SEMIOLOGIA NEUROLOGICA El cerebro del hombre pesa 90 g más que el de la mujer, y corresponde al 2% del peso corporal total. Es una gran máquina metabólica cuya principal actividad radica en la corteza cerebral, consume el 60% de la glucosa, un 20 % del O2 y un 20% del G.C. Se divide en hemisferios derecho e izquierdo, pero algunas personas prefieren decir que existe un cerebro anterior (organiza, planifica y piensa) y uno posterior posterior (nos muestra el mundo, visión visión y orientación). ANAMNESIS: - Muchos diagnósticos neurológicos son clínicos (por ej: Parkinson, Alzheimer) - Anamnesis completa - Sin inducir respuesta! - Muchos síntomas no son objetivables (si el paciente tiene parestesias yo tengo que creerlo no más mientras que si dice que esta pléjico ahí sí puedo objetivarlo. También cefalea, dolor neuropático… pero debemos creerle al paciente. ) - Debe completarse con interrogatorio a testigos (particularmente epilepsia, paciente en convulsión o confuso) - Agotar los síntomas - Establecer modo de inicio, evolución, etc. (especialmente en relación a cefalea, 40% de las consultas neurológicas son por cefalea. En servicio de urgencia son el 10%.) (Importante en accidentes vasculares cerebrales: compromiso de conciencia brusco, alguna debilidad neurológica, motora, sensitiva, del lenguaje, lenguaje, pero abrupto. En cambio sí un déficit déficit neurológico partió hace 2-3 semanas y aumenta progresivamente, generalmente es un tumor. Otro caso son cefaleas de inicio abrupto que alcanzan su pick en menos de 1 minuto, eso es hemorragia subaracnoidea (ruptura aneurisma) - Grado de incapacidad - Síntomas asociados Síntomas Neurológicos: - Trastorno de conciencia o vigilia - Cefalea o prosopalgia (dolor de cabeza o facial, neuralgia facial, del trigémino) - Convulsiones - Alteraciones visuales: pérdidas del campo visual (muchos son pacientes neurológicos más que oftálmicos) - Vértigo (sensación de giro, como carrusel, se le mueve todo) - Sordera unilateral - Náuseas y vómitos no explicados (signo prominente de hipertensión endocraneana) - Alteraciones del lenguaje (enredados para hablar, o afásicos, no entienden, no comprenden, no pueden hablar, no pueden nominar) - Alteraciones motoras o sensitivas (déficit motores, plejias o paresias, hipostesias, anestesias, parestesias) - Movimientos anormales (tic motor o verbal, temblores, atetosis, corea, mioclonía, etc) - Dolor neuropático (dolor que sigue el trayecto de un nervio y es quemante, lancinante, relampagueo. por ejemplo del nervio trigémino o neuralgia intercostal) - Alteraciones esfinterianas (Vejiga neurogénica, incontinencia vesical, incontinencia a nal).
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Alteraciones de memoria Alteraciones del juicio y conductuales
Lo que es importante es que ustedes nunca se pierden del diagnóstico sindromático, ubicarse primero globalmente respecto a que síndrome es. Después que hacemos el diagnostico sindromático lo ideal es saber a qué nivel esta la lesión y lo que es ideal: que causo la lesión? Diagnóstico: Diagnóstico Sindromático (es el más importante) Cuál es el sistema funcional comprometido : Piramidal, extrapiramidal, cerebeloso, sensitivo,..etc. o SNC ó SNP. o Diagnóstico Anatómico o topográfico. A qué nivel del SNC o SNP se encuentra el daño. Diagnóstico Etiológico. Varios aspectos que considerar: Perfil temporal (si no puedo mover el lado lado izquierdo y partió bruscamente, de la noche a la mañana cuando me levante, esto es vascular (Perfiles agudos son accidentes vasculares: hemorragia o infarto). Mientras que si paciente llega porque desde 3 semanas se siente cada vez más torpe de ese lado, lo más probable es que sea un tumor (perfil subagudo) y hay otras patologías que son francamente crónicas por ejemplo los deterioros de memoria de un paciente con Alzheimer) Patologías concomitantes: HTA, DM, FA, etc. Antecedentes familiares y personales: TEC, Epi, etc. Edad del paciente
Diagnostico neurológico: - Involucra conocimientos de : Neuroanatomía Semiología neurológica Fisiología neurológica - Clínica neurológica Examen neurológico: Consideraciones generales - Es extenso (puede ser agotador) - Requiere un ordenamiento (8 puntos ordenados para evitar olvidos) - No requiere ser minucioso respecto a lo normal (si un paciente viene por un deterioro cognitivo para que le voy a buscar tanto un examen sensitivo. Uno va adaptando el examen neurológico según la patología del paciente). - Concentrarse en lo alterado - Adaptarlo inteligentemente a la anamnesis - Observación de la conducta espontánea es fundamental (uno tiene que observar al paciente al momento que entra a la consulta. hay que fijarse en su actitud, como viene vestido, aseado, temeroso, sobrado, lento, caminando en forma adecuada, equilibrio, braceo, etc. Mientras se le entrevista me fijo en sus gestos, cara, aperturas de los ojos simétricas. si le pregunto que comió hoy día no me preocupa saber que comió sino si se recuerda. Cuando le pregunto dónde vive, no me importa en realidad pero estoy examinando como articula la palabra y si sabe dónde vive.
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Alteraciones de memoria Alteraciones del juicio y conductuales
Lo que es importante es que ustedes nunca se pierden del diagnóstico sindromático, ubicarse primero globalmente respecto a que síndrome es. Después que hacemos el diagnostico sindromático lo ideal es saber a qué nivel esta la lesión y lo que es ideal: que causo la lesión? Diagnóstico: Diagnóstico Sindromático (es el más importante) Cuál es el sistema funcional comprometido : Piramidal, extrapiramidal, cerebeloso, sensitivo,..etc. o SNC ó SNP. o Diagnóstico Anatómico o topográfico. A qué nivel del SNC o SNP se encuentra el daño. Diagnóstico Etiológico. Varios aspectos que considerar: Perfil temporal (si no puedo mover el lado lado izquierdo y partió bruscamente, de la noche a la mañana cuando me levante, esto es vascular (Perfiles agudos son accidentes vasculares: hemorragia o infarto). Mientras que si paciente llega porque desde 3 semanas se siente cada vez más torpe de ese lado, lo más probable es que sea un tumor (perfil subagudo) y hay otras patologías que son francamente crónicas por ejemplo los deterioros de memoria de un paciente con Alzheimer) Patologías concomitantes: HTA, DM, FA, etc. Antecedentes familiares y personales: TEC, Epi, etc. Edad del paciente
Diagnostico neurológico: - Involucra conocimientos de : Neuroanatomía Semiología neurológica Fisiología neurológica - Clínica neurológica Examen neurológico: Consideraciones generales - Es extenso (puede ser agotador) - Requiere un ordenamiento (8 puntos ordenados para evitar olvidos) - No requiere ser minucioso respecto a lo normal (si un paciente viene por un deterioro cognitivo para que le voy a buscar tanto un examen sensitivo. Uno va adaptando el examen neurológico según la patología del paciente). - Concentrarse en lo alterado - Adaptarlo inteligentemente a la anamnesis - Observación de la conducta espontánea es fundamental (uno tiene que observar al paciente al momento que entra a la consulta. hay que fijarse en su actitud, como viene vestido, aseado, temeroso, sobrado, lento, caminando en forma adecuada, equilibrio, braceo, etc. Mientras se le entrevista me fijo en sus gestos, cara, aperturas de los ojos simétricas. si le pregunto que comió hoy día no me preocupa saber que comió sino si se recuerda. Cuando le pregunto dónde vive, no me importa en realidad pero estoy examinando como articula la palabra y si sabe dónde vive.
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Luego viene el examen neurológico dirigido Examen se inicia desde que se toma contacto con el paciente Alteraciones motoras Actitud Animo Rostro Marcha Cuidado personal
La neurología es la reina de las simetrías, si hay alguna asimetría es patológico.
PASOS EXAMEN NEUROLOGICO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
FUNCIONES ENCEFALICAS SUPERIORES MARCHA EXAMEN MOTOR EXAMEN DE REFLEJOS EXAMEN SENSITIVO SIGNOS MENINGEOS Y RADICULARES PRUEBAS CEREBELOSAS NERVIOS CRANEALES
FMMRSMCC
1. FUNCIONES ENCEFÁLICAS SUPERIORES (Examen mental, funciones cerebrales superiores). Estas son las funciones que nos diferencian de los restos de los animales.
1) CONCIENCIA Claridad (estar o no despierto) Vigil o alerta o Atención o Orientación o Contenido (estar consciente ustedes mismos de lo que son, lo que hacen, que hacen aquí) Percepción o Afectividad o Amplitud (cualitativamente). Se refiere a estrechez de consciencia, solamente pendiente de un aspecto y el resto le da lo mismo lo que está pasando. Se da en algunos cuadros confusionales, epilepsias, y algunos trastornos psiquiátricos. La última es evaluada en examen psiquiátrico
Individuo conciente está: (en ficha ustedes ponen: paciente conciente) - Despierto y alerta - Orientado T-E-A - Reactivo a estímulos externos - Cooperador
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Pensamiento y lenguaje coherente Atingente
PROFUNDIDAD DE LA CONCIENCIA (CUANTITATIVA) OBNUBILACIÓN: Bradipsíquico, desatento, vigil, confuso, a/v tendencia al sueño (vigil pero lento para pensar, desatento, parcialmente o francamente desorientado, tendencia a quedarse dormido si lo dejo de estimular). CONFUSIÓN: Compromiso brusco de la conciencia en vigilia (Delirio). Desorientado · Incoherente · Trastornos de la percepción · Disminución o aumento de actividades motoras · Alteraciones ritmo sueño-vigilia · Sopor: pérdida de la vigilia: sueño Superficial (despierta al estímulo verbal) · Mediano (despierta al estímulo más intenso) · Profundo (despierta solo al dolor) · Coma: Pérdida de la vigilia Ausencia de respuesta al dolor (estímulo nociceptivo) Estímulos nociceptivos: nudillo fuerte en el esternón (el más utilizado), maniobra de Foix (2 índices abajo-detrás de la mandíbula y cargamos hacia adentro), apretar fuertemente el pezón. Tiene que ser fuerte porque puede marcar la diferencia con un paciente de muerte encefálica. Si el paciente hace una mínima mueca de dolor está en sopor profundo. Si está en coma podría votar una lágrima, acelerar su ritmo respiratorio, etc. Sin respuestas motoras voluntarias Coma Sinérgico o Reflejo Decorticación (daño diencefálico): si yo le aplico un estímulo doloroso fuerte, flecta en forma · patológica los brazos, y se pone con las piernas en Opistotonos. hiperextensión con hipertonía de las piernas. En ese caso el daño esta del tronco hacia arriba. Tronco esta indemne. Descerebración (daño mesencefálico): si yo le aplico un estímulo doloroso fuerte, y el paciente · hace una hiperextensión y pronación de las extremidades superiores y Opistotonos de las piernas. Las dos situaciones son graves pero siempre es peor que el paciente este en coma descerebrado que decorticado. A veces puede ocurrir que yo le aplico un dolor fuerte y el paciente puede estar descerebrado en un lado y en el otro lado decorticado, pero si yo lo voy a ver en una hora y le aplico el mismo estimulo ya el paciente va a estar descerebrado bilateral. Coma Resolutivo (no hace absolutamente nada. Prácticamente esta agónico o en muerte encefálica) “DETERIORO
ROSTRO-CAUDAL”: paciente cuyo deterioro evoluciona progresivamente, por ejemplo,
desde obnubilación, sopor, sopor medio a profundo y finalmente coma. Indica que progresivamente se va comprometiendo el encéfalo hacia su estructura más sensible que es el tronco cerebral. Esto se puede ver en tumores o hematomas o edemas cerebrales que compriman las estructuras cerebrales.
2) ORIENTACIÓN Espacial (dónde estamos? En q piso? Edificio? etc) Temporal (en qué mes estamos? Día? Año?) Autopsíquica (quien es el? Quien es su familia? Q hace? Orientado alopsíquicamente: orientado en tiempo y espacio
3) ATENCIÓN: Simple y Compleja Pruebas matemáticas (repita 1,2,3.. luego dígamelo de atrás hacia adelante) Encontrar letra o la palabra (nómbreme palabras que empiecen con “p”, o le dices que vas a decir varias palabras y cada vez que le dices palabras que empiezan con “a” que te detenga)
Pruebas de Head (Imitación. Se le dice al paciente que haga lo mismo que uno, y por ejemplo uno se toca la nariz y la oreja.) La atención compleja es cuando tú le pides dos elementos, por ejemplo le dices camine y valla nombrando animales que conozca. Inmediatamente se enlentece la marcha. Estado crepuscular : “oscurecimiento” Estrechez del campo de la conciencia Vigilia poco alterada Atención limitada Comportamiento y conducta alteradas Ej. Epilepsia Parcial Compleja (paciente durante sus crisis de epilepsia hace cosas raras, por ejemplo de repente tira el lápiz, se suelta la corbata, chupetea con los labios, y luego se sienta y la crisis pasó; si se le pregunta que pasó no tiene idea)
4) PERSONALIDAD Y HUMOR
Apatía Depresión Eufórico Exaltado Interés Iniciativa Aseo personal Verborrea Distancias sociales (el tipo que me empieza a tutear no está guardando las distancias) Apetito Deseo sexual Adecuación de las conductas a las situaciones (en enfermedades neurológicas, x ej de Pick, demencia frontal, paciente tiene severas alteraciones conductuales, llega a un cumpleaños y puede sentarse en la torta, o puede orinar en una planta del living de la vecina, etc) Megalomanía (delirios de grandeza)
5) ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN Ilusiones (ver un estímulo que existe pero deformado. Por ejemplo va enfermera a la pieza a hacerle exámenes, y ellos ven un monstruo) Alucinaciones (ver un estímulo que no existe. Ven por ejemplo gallinas arriba de la cama, o elefantes volando) Se dan muchas veces en los cuadros confusionales.
6) LENGUAJE Función cerebral compleja. Principalmente en el Hemisferio Izquierdo (en el 93% de los seres humanos, hay un 7% que tiene su centro de lenguaje en el hemisferio derecho) El hemisferio izquierdo hace (respecto del lenguaje): expresión (articulación de la palabra gracias al área de Broca que está en la base de la 3ra circunvolución frontal, AFASIA DE BROCA O EXPRESIVA), comprensión (gracias al área de Wernicke, AFASIA DE WERNIKE O COMPRENSIVA), repetición (gracias al ligamento arcuato que une el área de Broca con la de Wernicke, yo le digo: señora repita en el trigal había 5 perros y lo hace, si no lo hace tiene una AFASIA DE CONDUCCIÓN O ARCUATA.),
nomina (gracias a zonas poco definidas que están por debajo del ligamento arcuato, le digo cómo se llama esto? Corbata, si no lo hace tiene una AFASIA NOMINATIVA O ANÓMICA). AFASIA o DISFASIA: defecto del lenguaje de origen cortical. El hemisferio derecho se encarga de la entonación, prosodia, le da la connotación emotiva al lenguaje. Por ejemplo reírse con un buen chiste, saber cuándo hablar y cuando callar, interpretación de proverbios, saber ponerse en el lugar del otro a nivel lingüístico. Símbolos para comunicarse. Palabra oral y escrita. Gestos. Cantar. Recitar. Anartria (paciente anartrico: no habla nada) Disartria (Espástica, Hipofónica, Escandida) (paciente disartrico: habla enredado) Bradilalia (paciente bradilalico: habla lento) Dislalia (paciente dislálico: cambia algunas letras) Palilalia (paciente palilalico: tiende a repetir la última silaba) Disfonía (paciente disfonico: voz apagada) Hipofonía (paciente hipofonico: habla bajito. Ej paciente con Parkinson) Taquilalia (paciente taquilalico: habla rápido) Exploración del lenguaje: Expresión (fluidez, articulación, parafasias) · Comprensión · Repetición · Nominación (pídale que nomine cosas poco usual) · Prosodia (entonación) · Lectura · Escritura · Cuando tengo que explorar como está hablando la señora juanita, primero tengo que escucharla espontáneamente para ver como esta su lenguaje (si está expresando bien lo que me quiere decir), después le doy órdenes para saber cómo está la comprensión (no tienen que ser ordenes axiales por ejemplo sacar la lengua o cerrar los ojos, porque apenas el paciente escucha ojos tiende a cerrarlos, es mejor decirle señora juanita silbe y levante la mano izquierda). Afasia: Alteración del lenguaje de origen Cortical Motora o de Broca (expresión) · Sensitiva o de Comprensión ( Wernicke ) · Nominativa ó Anómica · Conducción ó Arcuata (repetición) · Transcortical Motora (paciente no puede expresar bien pero repite bien) · Transcortical Sensitiva (paciente no puede comprender bien pero repite bien) · Subcorticales (Talámica): alteraciones menores (no insignificantes).Tálamo tiene como 9 · funciones, es un centro de relevo importante de varias vías especialmente sensitivas y además influye sobre el lenguaje, especialmente el tálamo izquierdo. Entonces también hay afasias por lesiones del tálamo izquierdo. Pero quiero que se queden ustedes con el concepto que las afasias son por defectos corticales del hemisferio izquierdo.
Surco central: rolando Surco lateral: Silvio En Hemisferio Izquierdo: - Área de Broca (expresión): frontal anterior - Área Wernicke (de comprensión): parieto-occipital - Ligamento arcuato (conducción, repetición): entre ambos. Por lo tanto, cada una de estas afasias me está orientando a áreas específicas de lesión. La nominativa no tiene un lugar anatómico especifico, se supone que es cuando el paciente se está recuperando (viene regresando de afasia y al final queda con defectos nominativos)
7) MEMORIA (La gente asocia memoria a Alzheimer) Función compleja del cerebro, particularmente de los seres humanos (capacidad que tenemos de fijar acontecimientos, de poder evocarlo en el momento justo). Como interrogo al paciente respecto a su memoria? Memoria inmediata (repita 1, 2, 3 y dígalo después al revés; invertir palabra; como es su apellido? Deletréemelo, otra vez), memoria reciente (son las 4 de la tarde y le pide a la paciente que comió al almuerzo), memoria remota (donde estudio? En qué lugar nació? Como se llamaba su profesora básica? Esa es la que se conserva más. Esto se debe a que la memoria reciente se ubica en la 5° circunvolución temporal llamada hipocampo. Todo lo que hiciste en los últimos 4 años se quedan ahí y después del 4° año se va a anidar en el lóbulo frontal, en los casilleritos donde se guarda la memoria remota. De ahí que el abuelo que no se acuerda que comió se acuerda de una canción viejísima. Atrofia fundamental del paciente con Alzheimer: hipocampo, en fases muy avanzadas de la enfermedad se empieza a alterar el lóbulo frontal Función central de la capacidad intelectual Capacidad de fijar acontecimientos o conceptos y de evocarlos M. Inmediata: repetir e invertir cifras o palabras M. Reciente: Horas o días previos M. Remota: meses, años
M. Anterógrada: Anterógrada: Captar información nueva (por (por ejemplo le digo al paciente que le voy a nombrar 3 palabras, que no sean de uso habitual, y le voy a pedir que me las nombre en un minuto o 2 más, mientras lo distraigo preguntándole acerca de su cumpleaños y donde nació) Otra forma de examinar la memoria (la más importante): M. Declarativa: Declarativa: Episódica y Semántica La memoria episódica es lejos la memoria más significativa para ver cuando un paciente está iniciando un Alzheimer, porque la memoria episódica tiene que ver con sus hechos biográficos: que hizo ayer en la tarde? Que comió hace media hora? Que hizo en su último cumpleaños? Que hizo el fin de semana largo recién pasado? En cambio la semántica es aquella memoria aprendida (yo sé que la capital de argentina es buenos aires, yo sé que la cebra es blanco con negro, sé que los meses del año los puedo nombrar de adelante para atrás o viceversa). Esa permanece un poco más. M. Procedural (memoria que se automatizo a través del tiempo. Por ejemplo yo me puedo amarrar los zapatos sin mirar los cordones, me puedo hacer el nudo de la corbata sin mirarme en el espejo, puedo andar en bicicleta aunque haya hecho 20 años que no ando. Esa memoria radica en 3 zonas del cerebro: área motora suplementaria (cara medial del cerebro), ganglios de la base del cerebro y cerebelo. cerebelo. Por ejemplo ustedes pueden manejar un auto con cambios 10-20 cuadras conversando mil cosas con los compadres que van dentro del auto y nunca se dieron cuenta cómo van haciendo los cambios Anterógrada: Incapacidad retener nueva información Pasada: Inmediata - Remota
Memoria Declarativa Episódica Semántica Working Memory (es como la memoria ram del computador. Es la memoria inmediata. Yo por ejemplo no he planificado todas las cosas que voy a decir, me están surgiendo no más, lo mismo mis movimientos. Esta memoria falla mucho, y lleva a mucha gente a la consulta y no es significativa porque este working memory falla en todas las personas ansiosas y todas las personas que tienen trastornos de concentración . Entonces cuando ent raron a la pieza dicen “donde miercale deje las llaves?” y eso les preocupa a la gente porque piensan que están haciendo Alzheimer mientras que se debe a estrés, desconcentración. Entonces cuando yo me doy cuenta que la semántica está bien, la episódica está bien, procedural, pero que tiene falla de la working memory le doy ansiolíticos, le digo que se tranquilice; porque cuando la señora juanita dejo el lápiz en la mesa estaba pensando en los 1000 problemas que tiene entonces anda a recordarte después donde dejaste el lápiz. El working memory radica en áreas prefrontales. Memoria Procedural: Área motora suplementaria, ganglios basales, cerebelo.
Memoria Episódica
Todo lo azul es memoria episódica, especialmente hipocampo. Cuando falla esto digo este paciente va a estar iniciando un Alzheimer.
Memoria Semántica , Procedural y Working Memory
Todo lo que está en verde (cerebelo, ganglios de la base, área motora suplementaria) es procedural. Todo lo rojo (frontal) es working memory. Y todo lo celeste (temporal-lateral) es semántica.
8) CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN Y JUICIO Abstracción: Abstracción: (más del hemisferio derecho) capacidad de sacar conclusiones generales a partir de datos concretos. Para evaluar la abstracción se hace a través de la interpretación de un proverbio, entonces el paciente que tiene un daño cerebral empieza con concretismo, me dice lo mismo que el proverbio, no te pueden decir que significa. Juicio: Juicio: capacidad de evaluar situaciones +/- complejas y decidir vías de acción posibles. posibles. Por ejemplo le dices que usted anda caminando en la calle y se encuentra con un sobre cerrado con estampilla y listo para ser mandado, que es lo que hace? Lo lógico sería entregarlo en un buzón o un correo. Capacidad de Abstracción Prueba de semejanzas (que tiene en común un plátano y una uva por ejemplo) · Prueba de diferencias (qué diferencia hay entre un niño y un enano? O qué diferencia · hay entre un rio y un lago?) Interpretación de proverbios · Capacidad de Juicio Plantear situaciones ·
9) GNOSIAS Capacidad de Reconocimiento de estímulos. Función Cortical (que radica fundamentalmente en los lóbulos parietales) Si falla: Agnosia (paciente agnóstico: cuando no tiene capacidad de conocimiento) “Incapacidad de reconocer un estímulo o símbolo a través de un sentido indemne”.
Agnosia digital (desconoce sus dedos) Estereognosia (si no puede reconocer un objeto con el tacto) Prosopagnosia (no reconoce rostros, incluso le pones un espejo frente a él y no reconoce su propio rostro) Agnosia visual (desconoce imágenes) Agnosia auditiva (desconoce sonidos que él conocía) Anosognosia (desconoce su condición de enfermo. Por ejemplo el paciente es hemipléjico izquierdo pero no se da cuenta, uno le dice que levante el brazo derecho, lo levanta, luego le dice que levante el brazo izquierdo, lo levanto? Si, tiene algún problema? No. Esto se da especialmente en daño del parietal derecho. Y es tanto que desconocen su condición de enfermos que a veces su condición anímica esta discordante con su condición de enfermo (o sea si yo tengo hemiplejia es normal que este deprimido, pero ellos están contentos, están anosodiafóricos: tienen un estado de ánimo discordante con su condición). Alexia (agnosia letras y palabras): no pueden leer porque no reconocen los símbolos. Asomatognosia: desconoce parte de su cuerpo (por ejemplo no reconoce su codo) Son diferentes desconocimientos, pero tienen en común que el desconocimiento se produce por un defecto de la corteza, no de la vía sensitiva. Ella por ejemplo si no me hubiera reconocido el lápiz no es porque tenga perdida de la sensibilidad en la mano, eso es un requisito, yo me tengo que primero asegurar de que la sensibilidad en su mano este normal, sin embargo si no lo reconoce es por un defecto cortical. Por lo tanto, cada vez que ustedes vean un paciente con una agnosia es porque el defecto es cortical parietal.
10.- PRAXIAS Capacidad de realizar actos motores simples o complejos (secuencias). Son la Pantomima (gestos, movimientos) Función Cortical
Si falla: Apraxia (teniendo las vías motoras indemnes) Paciente apraxico no puede hacer actos motores secuenciales. Eso siempre y cuando sus vías motoras estén normales (porque obviamente si tiene hemiparesia no va a poder hacerlo) Apraxia ideomotora (gestos): Por ejemplo, yo le digo como se despide de lejos y el paciente no es capaz de hacerlo. Paciente falla en hacer un gesto simple. Apraxia ideatoria (pantomima): paciente falla en hacer actos secuenciales. Apraxia de contrucción: le dibujo una pirámide y no es capaz de dibujarla. Apraxia del vestir: se colocan la camisa como el pantalón, o se ponen el pantalón y arriba el calzoncillo. Eso es muy frecuente, los pacientes con Alzheimer en etapa 2 tienen apraxia del vestir, se ponen 2-3 chaquetones o la camisa del otro lado. Apraxia bucolingual: desconoce cómo llegar con la cuchara hasta la boca. Apraxia de la marcha: ellos pueden caminar porque no tienen defectos motores pero sin embargo “olvidaron” como caminar.
Cada vez que un paciente tiene afasia, apraxia o agnosia, ustedes me dicen altiro que los defectos son corticales.
1°circunvolucion = frontal ascendente (donde parte las vías motoras) y por delante está el centro de las praxias. Atrás de rolando esta la llegada de la vías sensitivas. Por detrás de esta zona está el área de las gnosias. Entonces parietales gnosias, frontales praxias. RESUMEN PRÁCTICO DEL EXAMEN ESTADO MENTAL Simplificación del examen neurológico en 5 puntos. Son 5 puntos porque los 5 son áreas neuroanatómicas (áreas cerebrales) distintas.
1) ATENCION: Atención simple: repita secuencia de números ó Pruebas de Head. Atención Sostenida: Test “A”. Atención Compleja: caminar y generar palabras. Evalúa: SARA, Tálamo y Corteza Frontal SARA: sistema activador reticular ascendente, del tronco del encéfalo. El que nos permite mantenernos despiertos. 2) MEMORIA: Examino más que nada hipocampo (especialmente para una falla episódica) Falla Mnésica : no guarda, no recupera, no reconoce (no recupera ni con pistas) Tracto Hipocampo y talámico medial Falla Recuperación : guarda ok, reconoce ok, no recupera (salvo con pistas) Sistema pre-frontal subcortical (esos son los viejos que olvidan, por ejemplo a mi abuelita le puedo preguntar cómo se llama el presidente que estaba antes de Ricardo lagos? No se va a acordar pero si le digo era bien narigón ahí me va a decir Frei. Ahí paciente tiene su hipocampo más o menos conservado en cambio paciente con alzheimer no). Exploración 3 palabras a recordar y que las reconozca en lista de selección múltiple. Fallas Mnésicas EA DCL
Fallas Recuperación EP DC Lewy D. Fronto-Temporal Depresión Envejecimiento Normal
3) LENGUAJE (hemisferio izquierdo): Lenguaje Espontáneo: contenido, pronunciación, velocidad. Nominación Comprensión de Ordenes (2-3 elementos) Repetición Leer, escribir, recitar, cantar. Relacionado con Lenguaje: Suma, resta, cálculo Praxias: “que venga”, “adiós”, “cepille dientes”, “martille” 4) HABILIDADES VISUO-ESPACIALES (hemisferio derecho) : Cuando evaluó habilidades visuo-espaciales estoy examinando el hemisferio derecho (como llego desde mi dormitorio al baño? Como llego desde mi dirección actual a la plaza de armas? Y Como puedo examinar eso? Pidiéndole al paciente que dibuje cubos, círculos, pirámides, rombos, o un reloj). Dibuje cubos, círculos, rombos. Dibuje Reloj Problemas de Orientación Espacial 5) HABILIDADES EJECUTIVAS: (ahí funciona todo el cerebro en su conjunto) 1. Generar lista de palabras Animales en 1 minuto
Palabras con “F” en 1 minuto
2. Abstracción
Proverbios Semejanzas, diferencias 3. Programación y estrategias motoras Dibuje reloj y ponga las 11:10 hrs. Dibuje figura compleja de Rey (se le pone la figura al lado del paciente y le da al paciente un cierto tiempo para copiarlo, pero tú le pasas lápices de colores en una secuencia que tú conoces anticipadamente y cada 1 minuto le vas c ambiando el color del lápiz. Por qué? Porque yo necesito saber la estrategia que uso el paciente para copiar este dibujo. Lo normal sería dibujar el cuadrado primero. Secuencias motoras (palma, borde, puño: con una mano y después con otra) Los movimientos alternantes son del cerebelo (ej: échale mantequilla al pan, afile un cuchillo en una hoja) pero si le digo secuencias motoras es lóbulo frontal.
4. Perseveración Copie
Evalúa: Sistemas Pre-Frontales Subcorticales Lo que yo le recomiendo (para simplificar) es cuando yo le digo haga un examen mental usted haga: prueba de atención, de memoria, habilidades visuo-espaciales, ver como habla, y una de esas pruebitas basta, con que le dibujen un reloj y le digan al paciente que lo ponga a 11:10. Y con eso tienen un excelente examen de funciones mentales y corto. Mini-Mental Test Buen examen que puntúa como está la mente del paciente, pero no contempla funciones ejecutivas. Por lo tanto si ustedes le hacen a un paciente un mini-mental y le agregan alguna prueba de función ejecutiva tienen un excelente examen. Identificación: Nombre: Edad: Fecha: Diagnóstico: Ficha:
Lateralidad: Escolaridad:
Puntos Orientación: ( /5) ¿Cuál es el año / estación / mes / fecha / día? ( /5) ¿Dónde estamos? País / región / comuna / lugar Registro (camello; árbol; reloj): ( /3) Nombre 3 objetos en 3 segundos: que los repita: 1 punto por cada uno. Repetírselos hasta que se los aprenda; anotar ensayos. Atención y cálculo: ( /5) Al número 100 réstele 7; continúe hasta hacer 5 restas; 1 punto cada respuesta correcta.(93,86,79;72;65) Evocación: ( /3) Preguntar por los objetos nombrados; 1 punto cada uno (camello, árbol, reloj) Lenguaje: ( /2) Denominar: lápiz, reloj. Un punto cada uno ( /1)Repetir: En un trigal había cinco perros ( /3) Orden: Tome papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y déjelo sobre sus rodillas. ( /1)Lea y obedezca: CIERRE LOS OJOS Interpretación: Total 30 ptos.
20 – 24 ptos. 15 – 20 ptos. < 15 ptos.
Sensibilidad 83% Especificidad 90%
Demencia Leve Demencia Moderada Demencia Severa
Hasta ahora ya he mirado al paciente, lo he visto con su ánimo, rostro, asimetría o simetría, animo o desanimo, ya he conversado con él y al conversar con él me he dado cuenta como están sus funciones encefálicas superiores, he visto como ha caminado, como esta su lenguaje, si me entiende o no las ordenes, etc.
2. MARCHA Interviene todo el cerebro para que una persona marche bien. Los abuelos como tienen atrofia cerebral casi todos caminan mal y se desestabilizan y tienen que ir necesariamente con las piernas un poco abiertas para no caerse. Prácticamente ningún abuelo puede caminar en tándem (caminar sobre un riel, caminar colocando un pie delante del otro en forma sucesiva). Entonces interviene casi todo el cerebro, si el paciente tiene atrofia, hidrocefalia o tiene lesiones cerebrales especialmente de lóbulo frontal no va a poder caminar bien. Uno le pide al paciente que camine normal, como si caminara en la calle y que nadie lo estuviese viendo, entonces tú ves como camina, como esta su equilibrio y como bracea. El braceo es una sincinesia, es un movimiento que acompaña el movimiento primordial. Fíjense ustedes en la calle que poca gente bracea, el braceo
es importante para mantener el equilibrio. Entonces ves cómo está su equilibrio, lo haces caminar normal, después le dices vengase caminando en la punta de los pies, camine en la punta de los talones, camine hacia atrás, camine hacia el lado, todas las formas de caminar, incluso si pudiera examinar camine en subida, camine en bajada, camine sobre un terreno liso, camine sobre un terreno irregular, porque son diferentes estructuras del cerebro que están funcionando en cada una de estas marchas. Como gira? muchas veces los pacientes de Parkinson tienen severos trastornos para girar, caen, pierden el equilibrio. Entonces hay diferentes formas de examinar la marcha y hay diferentes formas de marcha, uno puede alterar su marcha por alteraciones de coordinación, postura, motora, sensorial, sensitiva, etc. Tarea motora compleja, sincronizada , bilateral Control subcortical y ganglios basales, tronco y lóbulo frontal Información vestibular, cerebelosa, y reticuloespinal Caminar atrás, adelante, con ojos cerrados, en subida o bajada, en terreno disparejo, en escaleras, trotar, correr Alteraciones de la marcha: Por trastornos de coordinación Por trastornos de postura Por trastornos motor Por trastornos sensorial Por trastornos sensitivo Por trastornos de estabilidad y equilibrio Marcha espontánea M. Hemiparética o de Todd: paciente que ha tenido un accidente vascular, tiene una hemiparesia, siempre sacando la pierna por fuera. El paciente que quiere simular una hemiparesia va a venir arrastrando la pierna pero no por fuera. M. Parkinsoniana: marcha con las manitos en cuenta billetes, pasos cortos y rígidos, tronco inclinado hacia adelante, tienden a ir cayéndose hacia adelante, cara inexpresiva, manos con temblores siempre una más que otra. Viéndolos como caminan ustedes hacen al tiro el diagnostico, apenas entra el paciente yo pienso que puede tener un Parkinson, al ver como esta su cara y como camina nomas. M. Cerebelosa: es la marcha atáxica o estrellada. Es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante en forma de estrella, como lo que se puede apreciar en una persona ebria (alcohol es toxico para el cerebelo). Se encuentra en pacientes con síndrome cerebeloso. Es diferente de si el paciente se desequilibra siempre hacia un lado pues esto es vestibular, paciente tiende a caer hacia el lado del aparato vestibular dañado. M. Tabética: esa es del paciente con sífilis. Este paciente tiene una severa alteración propioceptiva, no sabe si está caminando en alto o bajo, entonces en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de compensar. Esta es una manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes. M. Estepante ó en esteppage: paciente va arrastrando la punta del pie, se debe a una lesión del nervio peroneo, con ello no puede hacer dorsiflexión del pie. M. Miopática: paciente se inclina hacia atrás, saca la guata hacia adelante, son respiradores bucales, cejas en V invertida, frente arrugada, no pueden abrir los parpados.
Entonces tú le pides que haga todo esto: - Marcha punta de pie - Marcha en talones
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Marcha en tandem (ojos abiertos y cerrados): los abuelos no pueden hacer marcha en tándem, esto es “patológico”, tu encuentras o atrofia o alteraciones de la circulación bilateral del cerebro. Los abuelos suelen tener atrofia cortical muy marcada, y producto de ello el sistema ventricular crece, esto se llama hidrocefalia ex vacuo. Y tercero si tu le haces una resonancia a los abuelos esto está lleno de pintas blancas con microangiopatia, o sea, tienen fenómenos vasculares aparte de la atrofia, todo esto redunda en que el viejo tenga severo desequilibrio. Movimientos asociados (braceo y sincinesia)
FACIE Observar: asimetrías, pliegues frontales, surco nasogeniano, apertura palpebral, comisura labial, parpadeo. F. Parkinsoniana: facie del jugador de poker, totalmente inexpresivo, no parpadea, no gesticula y toda su expresión es mínima. No tienen piel arrugada. Cada vez que ustedes vean un paciente que entra a la consulta con cara inexpresiva, hay un 80% de probabilidad que sea un parkinsoniano. F. Parálisis Facial Periférica: La parte afectada de la cara presenta una facies sin expresión, los pliegues naturales desaparecen, el ángulo bucal es traccionado hacia abajo. La parte afectada de la cara no se mueve durante la mímica voluntaria o involuntaria y al intentar el paciente el cierre del ojo, éste permanece parcialmente abierto y el globo ocular se proyecta hacia arriba dejando ver sólo la esclerótica blanca (signo de Bell). F. AVE (parálisis facial central): cara inferior se desvía hacia el lado sano. Se le llama también de fumador de pipa, porque se le escapa el aire de ese lado. movimiento de los músculos de la frente y los orbiculares se conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parálisis y desviación de la comisura bucal hacia el lado sano F. Miopática: muchas arrugas en la frente, cejas en V invertida, respirador bucal, semiptosis (limitación parcial de la elevación del párpado). F. Miasténica: es lo mismo que la facie Miopática, la única diferencia es que el miopatico esta todo el día así, mientras que el miastenico está así cuando se agota. La miastenia tiene fatiga fluctuante, a rato está bien y a ratos esta ptosico (cuando caen los parpados). A rato respira bien y a rato esta como respirador bucal. F. Pseudobulbar: síndrome en que el paciente tiene severos daños motores bilaterales producto de lesiones cerebrales, entonces son respiradores bucales que tienen risa y llanto espasmódico, o sea, de repente ríe de repente llora. POSTURA P. Piramidal: lado parético brazo flectado y el pulgar incluido. Accidente vascular secuelado. P. Parkinsoniana: inclinado hacia adelante, y temblores en cuenta billetes. Mientras más estresas al paciente más temblor, si está tranquilo casi nada. P. Meníngea (opistótonos) P. Atáxica: siempre con desequilibrio hacia todos los lados. P. Miopática: desequilibrio hacia adelante. P. Distónicas: distonía es una contractura muscular patológica que genera posiciones viciosas, por ejemplo tortícolis (distonía de cuello), retrocolis, anterocolis, laterocolis, distonía de tronco (síndrome de pisa), etc. Entonces la postura distonica es dependiendo de que distonía tiene, la más común probablemente es la distonía de cuello que se llama tortícolis. Hay distonias diferentes, distonias de la lengua, el paciente saca la lengua y después no la puede entrar, en ese caso hay que ponerle botox en los genioglosos. A veces la postura de la mano puede hacer diagnóstico, por ejemplo la mano parkinsoniana hace diagnóstico.
Postura de la Mano: Gota (radial): Parálisis radial. El tipo anoche llego muy curado a la casa, cayó botado en la cama con el brazo apretado, no se dio cuenta, despertó en la mañana siguiente y puede empuñar la mano pero no pueden levantarla. Están desesperados porque piensan en un accidente vascular. Y les pregunto a todos, que le paso? Casi el 99% es porque estaban curados (o cayó sobre la cama con el brazo doblado o se quedó dormido sobre el escritorio durmiendo encima de sus brazos). Kinesioterapia por 3 meses y se recuperan. Garra (cubital): lesión del nervio cubital. Mano en garra. Piramidal (pulgar incluido) Parkinsoniana: temblor de la mano.
3. EXAMEN MOTOR Función motora requiere integridad de: 2 vías motoras fundamentales Vía Piramidal: mov. voluntarios Vía Extrapiramidal: mov. involuntarios Automáticos y asociados Incluye: - Motilidad voluntaria: Potencia - Tono muscular - Trofismo muscular - Motilidad involuntaria anormal (disquinesias) MOTILIDAD VOLUNTARIA Corteza motora Vía piramidal (Primera neurona motora) Transmite impulso motor Inhibe actividad refleja y automática Segunda neurona motora Aparato efector Mov. Voluntarios: observar y comparar simétricamente Potencia muscular Grupos proximales Grupos distales Músculos aislados M0-M5 Músculo débil: Paresia (leve, moderada, severa) Ausencia de Movimiento: Plejia
Este es un corte coronal. Se ve la cisura media, ventrículos laterales, 3° ventrículo, cuerpo calloso, Silvio, lóbulo temporal, tentorio, mesencéfalo, protuberancia, bulbo, medula espinal, cerebelo. Células piramidales de Betz (1° neurona. circunvolución frontal ascendente del lado izquierdo) baja por la capsula interna, baja por el mesencéfalo, baja por la protuberancia llega al bulbo cruza se va por el cordón de la medula contralateral hasta el asta anterior de la medula y ahí termina. La 2°neurona nace del asta anterior sale por la raya anterior, nervio raquídeo y musculo. Por lo tanto la vía piramidal voluntaria tiene solamente 2 neuronas. Entonces la vía motora viene de la primera circunvolución frontal (de la ascendente), viene por delante de rolando. Todas las fibras vienen como abanico, se concentran a nivel de la capsula interna y bajan por el brazo posterior de la capsula interna, bajan, pasan por el mesencéfalo, protuberancia, bulbo y cruzan (decusación de las pirámides. Sobre el 90% de las fibras cruza. Hay alrededor de un 5% de las fibras que descienden por el haz piramidal directo, descienden ipsilateral pero al final igual no más se cruzan, es decir en el nervio raquídeo 100% de las fibras son del hemisferio contralateral) y van por el cordón de la medula contralateral (haz piramidal cruzado). La 2° sale por la raíz anterior, pasa por el nervio raquídeo y llega a musculo (unión o sinapsis neuromuscular). 2 neuronas miserables y entremedio acetil colina. Asta anterior es motora, asta posterior es sensitiva.
En cambio la VÍA EXTRAPIRAMIDAL es compleja. Esta representa actividad motora involuntaria. La conforma sustancia negra del mesencéfalo, tálamo, núcleo lenticular, núcleo caudado, y corteza. O sea, la vía extrapiramidal son todos los ganglios de la base del cerebro, donde intervienen muchos transmisores. En la vía motora piramidal voluntaria es uno solo, acetil colina; mientras que en la vía extrapiramidal son muchos neurotransmisores que interactúan entre ellos para ir coordinando o facilitando el movimiento principal. Cualquier afección que yo tenga en la vía piramidal (motora voluntaria) se va a traducir en perdida de la potencia muscular (paresia si es leve o plejia si es severa). Si yo tengo una lesión en un lado, voy a tener una paresia o plejia contralateral. En cambio sí tengo una lesión extrapiramidal (ganglios de la base del cerebro) se va a traducir o porque el movimiento se me apago (bradiquinesia de Parkinson) o porque apareció un movimiento adicional que el paciente no tenía (corea (de Huntington), atetosis, balismo, mioclonía (sacudidas musculares), distonías (tortícolis), etc.
Resumen: Afección de vía piramidal Perdida de fuerza Afección de vía motora involuntaria extrapiramidal bradiquinesia o disquinesia (aparición de movimientos anormales: tic, corea, balismo, distonías, mioclonías, atetosis, etc). Examen motor: se tiene que ver potencia (ver si paciente tiene fuerza o no. En el fondo es tiene o no paresia), tono y trofismo (si tiene o no atrofia). Esos son los 3 elementos esenciales del examen motor.
Si yo te pregunto cómo está la potencia de este paciente? Tú me tienes que decir plejico (M0), de M1 a M4 son paresias (leves, moderadas, severas) y M5 es la potencia muscular normal. Entonces para examinar cómo está la potencia de los músculos hay distintas formas: una forma seria los grupos proximales y distales por ejemplo. La paciente en la camilla, yo le pido que extienda los brazos y le aplico fuerza diciéndole que yo no te los baje (ahí estoy examinando grupos proximales), mientras que si le digo empuña fuertemente las manos que yo no pueda abrírtelas (ahí estoy examinando los grupos distales). Lo mismo para extremidades inferiores: si le pido que camine en punta de los pies hacia allá (examino grupos distales), si le pido que camine en la punta de los talones (grupos distales), y si le pido que levante un rodilla (grupos proximales). Otra forma es ver músculos aislados. Por ejemplo si quiero ver músculos dependientes del nervio mediano, entonces le digo la mano hacia arriba y que yo no te baje el pulgar (abductor corto del pulgar), si yo le digo tira para allá fuerte (estoy viendo bíceps, nervio musculocutáneo), si yo le digo estira fuerte el brazo que yo no te lo doble (estoy viendo tríceps, nervio radial), si yo le digo estira el brazo que yo no te la baje (estoy viendo extensor del carpo, netamente radial), si le digo estira fuerte los dedos que no te los doble yo (estoy viendo extensor propio de los dedos, radial). Hemiparesia (no mueve todo un lado. Ahora si no puede mover la cara, brazo, y la pierna simétricamente los tres, yo digo que esta es una hemiparesia armónica. En cambio si el paciente no puede mover la cara ni el brazo, pero mueve más o menos bien la pierna es una hemiparesia a predominio faciobraquial. Si el paciente mueve más o menos bien la cara pero no puede mover el brazo ni la pierna es una hemiparesia braquiocrural. Por lo tanto las hemiparesias a predominio tienen la lesión a nivel de la corteza porque si la lesión esta a nivel de la bajada de la vía descendente en el brazo posterior de la capsula interna van todas las fibras juntas por lo tanto el paciente va a tener una hemiparesia armónica) Monoparesia: si no puedo mover solamente una extremidad. Si es una hemicara es monoparesia facial. Diparesia ó Biparesia: si no puedo mover los dos brazos y muevo bien las dos piernas. Si es la cara completa es una diparesia o biparesia facial. Paraparesia: no puedo mover las dos piernas pero muevo bien los dos brazos. Tetraparesia: no puedo mover las 4 extremidades. En un servicio de urgencia yo tengo que ser más fino en determinar si el paciente tiene o no tiene hemiparesia, porque resulta que el paciente puede tener un AVE chiquitito que tenga una paresia muy pequeña (M4), si yo lo veo caminar me puedo engañar diciendo que no tiene paresia. Entonces tengo que buscar pruebas de pequeña paresia para estar seguro. Lo ideal es botar el paciente en una camilla también se puede hacer con el paciente sentado, y pedirle que extienda los brazos con las palmas hacia arriba con los dedos bien abiertos, le digo que cierre los ojos y lo observo por un minuto, basta con que de un poco vuelta la mano para saber que tiene una pequeña paresia. Lo mismo pasa con las piernas se levantan y flectan, durante 1 minuto tienen que mantenerlas ahí, con los ojos cerrados, sin juntarlas, si cae un talón un poquitito habría una paresia crural del lado donde bajo el talón (esta prueba se hace con el paciente en decúbito prono, y se llama Mingazzini). Esto se hace si el paciente presenta falta de fuerza, o presenta algún signo o déficit neurológico. Pruebas de pequeña paresia: P. de Barré: En decúbito prono le levanto las 2 piernas y las dejo caer, y cae 1ero la pierna parética. P. de Pronación forzada: paciente en decúbito supino, con brazos extendidos, las palmas de las manos hacia atrás, dedos abiertos y estirados, y ojos cerrados; se deja por 1 minuto. Si el paciente hace una pronación del brazo izquierdo tiene una hemiparesia del lado izquierdo. P. de Mingazzini: paciente en decúbito supino, piernas flectadas (90 grados) y separadas entre sí; se deja por 1 minuto. Si cae el talón derecho tiene una paresia derecha.
Se puede aumentar la dificultad empujándole las piernas al paciente y diciéndole que no deje que se las baje. P. de Flexión combinada de tronco: Maniobra destinada a revelar una parálisis ligera del miembro inferior. Cuando el paciente, acostado sobre el dorso con los brazos cruzados sobre el pecho, intenta sentarse, y levanta más la pierna paralizada que la otra entonces tiene hemiparesia, mientras que una persona normal levantaría un poco ambas piernas en igual “cantidad”.
TONO MUSCULAR: Estado de semicontracción muscular en reposo (tenemos un tono muscular basal, que nos permite en cualquier momento mover rápido una extremidad) Control medular espinal Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muñecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensión. En condiciones normales, los músculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo. Con la práctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los músculos del segmento que se está examinando. Una resistencia disminuida corresponde a una hipotonía. Al sacudir un brazo o una pierna hipotónica, los movimientos son más sueltos que en condiciones normales. Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertonía. Ahora hay 2 tipos (enfermedades totalmente distintas): una posibilidad es que esta espástica (la espasticidad se busca moviendo rápidamente una articulación, y la espástica pasa que esta como hoja de navaja, dura al principio y después suelta. Se debe a lesión de la primera neurona motora, ahora puede ser a nivel de la corteza, tronco o medula), en cambio, si al mover la articulación esta rígido de principio a fin (de pe a pa) eso son lesiones extrapiramidales por ejemplo Parkinson, en este caso hay que mover lentamente la articulación.
Centros facilitadores del tono: cerebelo, diencéfalo Lesión: hipotonía
Centros inhibitorios del tono: corteza, vía piramidal Lesión: hipertonía
Exploración: Movimientos pasivos: lentos o rápidos Palpación músculos Rangos articulares
Lesión piramidal Hiper-Aguda (2° neurona, SNP) : hipotonía Ejemplos de lesiones de nervios periféricos: Guillain-Barré, polineuropatía, etc. o Lesión piramidal establecida (1°neurona, SNC) : espasticidad (en hoja de navaja) Cualquier lesión que este en cerebro, tronco o médula. o Lesión extrapiramidal (afección de ganglios de la base): rigidez Rigidez en tubo de plomo: rigidez todo el tiempo (a diferencia de la hoja de navaja) o Rigidez en rueda dentada: rigidez acompañada de temblor (uno mueve la articulación y o es como si estuviera moviendo una rueda dentada)
Causas de Hipotonía: Lesión muscular (miopatía)
Lesión 2” neurona motora y nervios periféricos
Lesión Cerebelosa
Cuando el paciente esta hipotónico, esta lacio y los rangos articulares aumentan, y además al provocar un reflejo a veces se ponen pendulares. Por ejemplo en las lesiones Cerebelosas tú buscas los reflejos y se ponen pendulares por hipotonía. TROFISMO MUSCULAR: Como veo el trofismo? Inspeccionar masas musculares (mirando los músculos) Comparar Medición con huincha métrica Hay distrofias musculares que cursan con hipertrofia (los niñitos son inmensos pero no tienen fuerza porque el tejido noble se convirtió en tejido fibroso, por lo tanto pueden haber pseudohipertrofia o si está muy adelgazado se llama atrofia). Entonces el trofismo es ver y medir los músculos. Porque es importante esto? Porque en neurología todo musculo concederá atrofia es lesión de 2°neurona motora. Un musculo que este denervado (sin inervación) se atrofia prontamente. Por lo tanto si veo que un paciente no puede mover la pierna hace 1 semana y que su pierna está francamente atrófica, pienso en lesión de 2°neurona motora. Si un paciente me dice que perdió la fuerza en una mano y yo le miro y tiene una feroz atrofia, en que pienso? En SNC o Periférico? SNP. En cambio, si es porque no se puede parar en la punta de los pies y tiene gemelos súper grandes, eso es una pseudohipertrofia por distrofia muscular. Por lo tanto ver cómo está el trofismo también orienta a ciertos diagnósticos neurológicos. Lo ideal dicen los libros es que uno anduviera con una huinchita y midiera y comparara, pero en ese sentido no somos tan simétricos, porque por ejemplo si ustedes se comparan la eminencia tenar de la mano derecha de la izquierda siempre es un poquito más gordita la derecha porque esa mano es la que utilizamos más (bueno al revés para los zurdos). De modo que no hay una simetría absoluta. Fíjense en el brazo de los tenistas es hipertrófico pero porque se entrena, eso se tiene que preguntar porque el tener hipertrofia puede ser también por tener una pseudohipertrofia. Atrofia Por desuso Por impotencia funcional o lesiones centrales (lesión de 1°neurona motora. Ej: paciente o con hemiparesia producto de un AVE) Tardía, discretas, leve (poca cuantía) o Produce atrofia de grandes grupos musculares o Por denervación (musculo denervado, atrofia por 2° neurona motora severa) Atrofia precoz y abarca a los músculos inervados por el nervio (grupos pequeños o musculares), son severas. Ej: guillain-barré Por afección primaria del músculo: amiotrófica Hipertrofia: genuina ; pseudohipertrofia (distrofias)
Movimientos involuntarios anormales (trastornos del movimiento): Disquinesias Alteraciones del Sistema Extrapiramidal (ganglios de la base del cerebro) dan: Alteración del tono muscular (rigidez) Alteración de movimiento voluntarios (braceo o parpadeo) Lentitud de movimiento voluntarios : bradikinesia (ej: parkinson) Movimientos anormales : diskinesias La potencia esta normal.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Temblor Atetosis: movimientos reptantes de una articulación. Corea: del griego “baile inmotivado”, es como tener pulgas en la espalda si es en todo el cuerpo (corea generalizada), también puede presentarse como hemicorea (lesión de los ganglios basales contralaterales), mientras que un corea por fármaco (por ejemplo por neuroléptico) siempre es bilateral. Tics: hay motores y verbales. Los verbales son gritos, gruñidos desesperados, se dan en las peores circunstancias, por ejemplo en un velorio o en la iglesia en una ceremonia y salen con un garabato fuerte, un grito, un gruñido, un silbido, que no lo pueden controlar porque tienen la necesidad de expresarse, hay una convulsión, el paciente puede controlar su tic muy transitoriamente y le produce profundo desagrado, en cambio cuando libera el tic se siente bien. Los tics son propios de los adolescentes y en algunos adultos permanecen. Los motores son simples o compuestos. Gruñido, movimiento de hombro, estiramiento de la boca, parpadeos, sacudida, etc. Hay mucha gente que tiene tic. Los tics no tienen gravedad neurológica pero son molestos socialmente, por lo tanto hay que tratarlos. La mejor forma de tratar los tic es mezclar un inhibidor de la recaptación de la serotonina (anticonvulsivante, ISRS: sertralina, paroxetina, fluoxetina) + un NEUROLÉPTICO suave (Risperidona, Quetiapina, Haloperidol). El tic no es lo mismo que una muletilla. Mioclonías: sacudidas musculares. Todos tenemos algunas que son benignas, por ejemplo cuando nos estamos quedando dormido saltamos, o el hipo (mioclonía del diafragma). Pero hay malignas: hay epilepsias mioclónicas, hay mioclonías en encefalopatías metabólicas, mioclonías después de un paro cardiorrespiratorio por anoxia cerebral, mioclonías asociadas a demencia (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). Distonías: contracturas musculares patológicas que se contraen al mismo tiempo agonistas y antagonistas, entonces genera posiciones viciosas. Ej: tortícolis, retrocolis, laterocolis, distonía de tronco, blefaroespasmo (el paciente cierra los ojos y después no los puede abrir), distonía de la lengua (saca la lengua y después no la puede entrar) . Casi todas se vencen solamente con botox, la gran mayoría no responde a fármacos. Balismo: es como lanzar una piedra, es terrible es como un aumento descontrolado de una extremidad, puede generar verdaderas luxaciones, puede ser un hemibalismo (la mayoría, ello significa que hay algún daño de los ganglios de la base contralateral, hay que hacer a todos resonancia), parabalismo (lanza las dos piernas), bibalismo. Características de una lesión de 1° neurona (lesión piramidal, síndrome piramidal): lesión central No me dice a qué nivel esta la lesión puede ser medular, tronco, ganglios de la base, o corteza. Parálisis de grandes segmentos corporales. Espasticidad. Hiperreflexia Osteotendinosa. Clonus inagotable. Reflejos cremasteriano y abdominales abolidos. Reflejos patológicos: Babinski, Hoffman. Atrofia leve y tardía por desuso. Características de lesión de 2° neurona motora (lesión periférica, síndrome de 2°neurona motora): Parálisis puede afectar a pocos músculos o aislados. Hipotonía o flacidez. Atrofia muscular precoz y severa (por denervación) Hipo ó arreflexia O.T. (el reflejo no aparece) Fasciculaciones musculares. (le palpita los músculos debajo de la piel, por denervación del musculo. Puede darse que lo veo a simple vista sin estimular, o lo estímulo y aparece. Es
distinto de las miokimias, que son transitorias por ejemplo cuando te palpita el ojo. El 90% de las miokimias son producidas por el estrés). Reflejos cutáneos-abdominales normales. Ausencia de Reflejos Patológicos.
VÍA SENSITIVA DEL DOLOR (TAMBIÉN DE LA TEMPERATURA): VÍA TERMOALGESICA
Vía sensitiva: aferente (a diferencia de la vía motora que es eferente) Si yo me pincho, tengo una primera neurona (terminaciones dolorosas libres) y esa neurona entra por la raíz posterior que es sensitiva y ahí está el cuerpo de la neurona sensitiva, una neurona en T, en el asta posterior de la medula. La 2° neurona sensitiva se conecta con la anterior, cruza por delante del epéndimo (conducto central) y se ubica en el HAZ ESPINOTALÁMICO LATERAL y asciende hasta el tálamo. La 3°nerurona sensitiva viene del tálamo hasta la corteza parietal ascendente (1°circunvolucion parietal ascendente) y recién cuando llega aquí yo interpreto y siento el dolor y pego un grito. Y fíjense que esta vía termoalgesica es lenta, porque por ejemplo el nervio periférico amielinico es lento, transmite solamente a 2-3metros por segundo, sin embargo si yo me pincho siento al tiro. Mientras que los nervios motores transmiten a 50-60metros por segundo.
VÍA SENSITIVA PROPIOCEPTIVA CONCIENTE
Sus receptores periféricos están en tendones, ligamentos, articulaciones, huso muscular. La 1° neurona nace de ahí, entra por la raíz posterior se ubica al tiro en el cordón posterior y asciende ipsilateral hasta el bulbo, donde termina en los núcleos de Goll y Burdach. Es una inmensa neurona. La 2° neurona cruza y va hasta el tálamo. La 3° neurona va desde el tálamo hasta la corteza parietal, y cuando llega acá arriba yo me doy perfectamente cuenta si estoy parado, acostado, si puedo caminar, etc. Si estaría enferma esa neurona no sabría si estaría caminando alto o bajo (es como bajar una escalera con ojos cerrados). Ubicación a nivel de medula: Vía motora voluntaria: cordón lateral Sensibilidad termoalgésica: cordón lateral Vía propioceptiva conciente: cordón posterior
Acuérdense entonces que la vía motora voluntaria y la vía propioceptiva consciente, ambas cruzan en el bulbo; en cambio la vía termoalgesica va cruzando a nivel de cada uno de los metámeros de la medula a medida que entra a nivel del SNC. Fíjate que ya tome contacto con el paciente, y apenas entro a mi consulta le mire la cara, su actitud, como caminaba, como braseaba, su equilibrio, su ánimo y nitidez para conversar conmigo, se sentó frente a mí y le hice preguntas casi ridículas de repente aparte del nombre: qué edad tiene? En que trabaja usted? Que es lo que hace? Donde vive? Con quien vive? Cuantos hijos tiene? Fuma o no? Toma alcohol o no toma? Usa medicamento o no? Y de repente le pregunte como ha estado su apetito, bien, y que comió hoy día? No me interesaba saber lo que comió solamente quiero saber cómo está su memoria. Entonces en esta mini conversación que es un interrogatorio muy básico yo ya me di cuenta como estaba su función encefálica superior, su examen mental, porque vi cómo me atendía, si interpretaba bien lo que yo le estaba diciendo, si obedecía sus órdenes, como articulaba la palabra, como generaba su discurso, es decir, sin hacerle un examen mental formal ya me di cuenta en 2 minutos como estaban las pruebas encefálicas superiores. Y si yo quisiera profundizar sobre el punto tendría que buscar los 5 puntos básicos del examen mental: atención, memoria, lenguaje, habilidades visuoespaciales, y las pruebas ejecutivas. Porque la señora me viene a preguntar por una parálisis facial entonces para que voy a profundizar mucho más sobre eso. Es diferente si me dice doctor vengo preocupado porque hace como 1 año estoy perdiendo la memoria, ahí profundizo arto sobre eso y veo memoria declarativo, memoria episódica, memoria semántica, memoria procedural. Pero en el paciente rutinario en poquitos minutos yo sé cómo esta desde el punto de vista mental. Y me voy a la segunda parte que es su postura y su marcha, y veo si tiene alguna postura o marcha característica. Para ello lo hago caminar: imagínese que va a hacer un trámite apurado en concepción y tú lo miras, luego le dices camine para adelante, para atrás, camine en la punta de los pies, en talones, en tándem (caminar sobre una línea: eso es muy importante porque casi ningún abuelito puede hacerlo). El 3°punto es el examen motor. Y cuando yo les digo haga examen motor a la señora juanita, ustedes tienen que pensar al tiro en 3 cosas: potencia, tono y trofismo. Cuando yo digo potencia lo que quiero definir como neurólogo es si tiene paresia o no. Porque si esta normal tiene una potencia de M5, y si esta mas debilucho voy bajando hasta M0 en que no hay nada de movimiento (plejia), de M1 a M4 se llaman paresia. Si un paciente viene porque tiene poca fuerza de un lado, entonces ahí tienes que hacer las mejores pruebas de paresia (pequeñas pruebas de paresia) y las más importantes de estas son 2: Pronación forzada de las manos y el mingazzini. Ahora para distinguir entre M1-M2-M3-M4, es relativo, depende del tipo que está haciendo el examen. Pero si tú me dices doctor el paciente tiene un M3 y otro me dice no yo creo que es un M4 da la mismo. Si yo estoy haciendo un examen neurológico a una señora que viene por una posible neuropatía peronea, le voy a hacer las pruebas más groseras de extremidades superiores (observa fuerza distal y proximal del brazo y listo). Ahora respecto al tono muscular: si se enferma la 1°neurona motora el paciente esta espástico (duro y suelto), mientras que si se enferma la 2°neurona motora (lesión periférica) el paciente va a estar flácido, hipotónico. Si un paciente viene porque no puede mover la pierna derecha basta con que le tome el tono a veces para saber si es un problema central o periférico. Otro caso: paciente viene porque perdió la fuerza en las dos piernas (no las puede mover) hace algunas horas, mientras que del tronco para arriba está todo bien. Yo le tomo las piernas y le caen fuertemente, le tomo el tono y tiene espasticidad, lesión de medula (lesión central). En cambio si no tiene espasticidad y el tono está francamente hipotónico: Guillain Barré. Y solamente hice un diagnostico viendo cómo está el tono. La espasticidad es siempre lesión central, para buscar espasticidad hay que hacer movimientos rápidos de la articulación. Ahora si esta hipotónico puede ser por 3 cosas: daño de 2°neurona motora, lesión Cerebelosa o es alguna miopatía severa. En cambio si tú me dices esta hipertónico, puede estar espástico (lesión de 1°neurona motora) o rígido (duro en todo el movimiento. Lesión de ganglios de la base, circuito extrapiramidal motor involuntario, por ejemplo enfermedad de parkinson). El 3°punto es el trofismo. Si el paciente me dice que hace como una semana que no puedo andar bien y yo veo que la pierna ya está atrófica
precozmente y severa, eso es siempre lesión de 2°neurona motora. Las lesiones de 2°neurona cursan con atrofia severa y precoz por denervación. En cambio en las lesiones de 1°neurona motora la atrofia es leve y tardía por desuso. Por lo tanto cuando les digo veamos cómo está el trofismo, lo que les estoy preguntando es que grado de atrofia tiene? El trofismo yo lo puedo medir o mirando el musculo y comparando uno con otro, o midiéndolo con una huinchita (no lo hacemos nunca en realidad). Más que nada se mira. A veces uno se encuentra con hipertrofia muscular, ello puede ser porque o el tipo anda entrenando todos los días en el gimnasio, o pseudohipertrofia (tejido noble muscular se transforma en tejido fibroso, entonces el caballero tiene aspecto hercúleo pero no tiene fuerza, no puede ni levantar el brazo) se da en el contexto de las distrofias.
4. EXAMEN DE REFLEJOS Vía aferente Centro integrador: médula o tronco cerebral Vía eferente Hay reflejos que son normales y otros que son patológicos. Para eso necesitamos un martillo de reflejos (entre más pesadito y rígido el martillo mejor), aunque también se puede utilizar la mano. Cada vez que el reflejo está francamente exacerbado (hiperreflexia) siempre es lesión de 1°neurona motora. Por lo tanto un paciente hiperreflexico es lesión de sistema nervioso central. Ahora una persona puede estar nerviosa y tener los reflejos vivos, entonces hay que comparar, si ambos reflejos están aumentados no es patológico. En cambio si uno de los dos reflejos está viva y el otro no, es patológico. Por lo tanto siempre tengo que comparar.
OJO: Existen pacientes que tienen todos sus reflejos apagados, lo que se denomina “Hiporreflexia universal”; también algunos los tienen todos v ivos (“hiperreflexia universal”) Maniobra distractora de Jendrassik
REFLEJOS NORMALES Reflejos profundos u osteotendinosos (ROT) Tronco cerebral o - Maseterino ó Mentoniano (V): 5-5 Tú le dices al paciente que abra un poco la boca, pones tus dedos debajo de la mandíbula y percutes, normalmente no se produce mucha reacción. Este va como vía aferente por el 5°sensitivo y vuelve como vía eferente por el 5°motor (el 5° motor inerva a los maseterinos y a los pterigoideos). Reflejo 55. Si esta alterado este reflejo significa que hay un daño a nivel de la protuberancia (porque el reflejo maseterino se integra a nivel de la protuberancia o puente). Médula cervical o - Deltoídeo: C5 Tú pones el dedo índice en el deltoides, y percutes y el brazo hace una leve abducción. - Bicipital: C5-6 El brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. Golpe al tendón del bíceps. Respuesta: flexión del antebrazo.
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Estiloradial (supinador largo): C6-7 (C7-C8) Con la mano en posición intermedia entre la supinación y la pronación, la percusión de la apófisis estiloides del radio produce, como respuesta principal, la flexión del antebrazo sobre el brazo, y como respuestas secundarias, ligera supinación y flexión de la mano.
Cúbito-pronador (estilopronador): C8-D1 En la misma posición del anterior, se percute la apófisis estiloides del cubito, la respuesta es pronación del antebrazo con ligera aducción. Tricipital: C7 Se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendón por encima del codo. Se observa la contracción muscular y la extensión del codo.
Médula Dorsal : - Pectoral: D2-3 (T1-T2) Pongo mi dedo sobre el musculo pectoral, en pacientes normales no debería producirse nada, pero en pacientes patológicos se produce una aducción del brazo. Médula Lumbosacra : - Suprapatelar: L3
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Yo le hecho con mi dedo la rótula hacia abajo, y percuto oblicuamente, y se produce un tironcito. Patelar (rotuliano): L3-L4 Se evalúa con el paciente sentado al borde de la camilla con las piernas en suspensión o con una pierna cruzada sobre la otra. El estímulo es la percusión del tendón rotuliano, la respuesta es la extensión de la pierna. Ahora hay personas nerviosas que aunque yo se lo busque no va a tener movilidad porque está muy tensa. Para eso hay maniobras distractoras. La más utilizada es pedirle al paciente que tome sus manos y las tire, y por mientras tú le haces el reflejo y aparece mucho más fácilmente. O yo le digo coloque su manito ahí, cárguela fuerte hacia abajo y mientras la está cargando aparecen los reflejos. Aductores: L2-3 Pongo el dedo medio en el tendón de los aductores y percuto, y se contraen los aductores (musculo de la pierna que aduce). Aquiliano: S1-2 Existen 4 maneras distintas de evaluar este reflejo: 1. Paciente sentado al borde de la camilla o silla, se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tendón de Aquiles. 2. Paciente de rodillas con los pies fuera del borde de la camilla, se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendón. 3. En decúbito dorsal, se coloca el pie del miembro a evaluar sobre el opuesto, con una mano se toma la planta del pie llevándolo ligeramente a dorsiflexion y se realiza la percusión. 4. Paciente acostado; se lleva la región anterior de la planta logrando la dorsiflexion del pie, elongando de este modo el tendón aquiliano y se realiza la percusión. La respuesta a cualquiera de estas técnicas es la extensión o flexión plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajación lenta del músculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajación es sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal. Suprapúbico: L1 Lo normal es que no haya reacción. Si al percutir la sínfisis del pubis se produce una extensión, aducción y rotación interna de las piernas es patológico.
REFLEJOS SUPERFICIALES: estimulación superficial Tronco cerebral o - R. Corneal (V-VII) Yo tomo un pedacito de algodón, le abro el ojo y le toco la córnea. El paciente va a cerrar el ojo. Este reflejo va por el 5°sensitivo (trigémino inerva la córnea sensitivamente) pero va a cerrar el orbicular de los parpados que es del 7°. Entonces se llama reflejo 57. Si no tengo papelito, yo le soplo y el paciente también va a cerrar. Si desaparece el reflejo corneal hay problema a nivel de la protuberancia. - R. Faríngeo o nauseoso (IX-X) Se le dice al paciente que abra la boca y se saca una paleta de baja lengua, y con esta se toca los pilares de la faringe. Hay personas que tienen más apagado este reflejo, tú le puedes tocar la faringe y no va a tener mucha reacción de vomito o nauseosa. Sin embargo tendría que ser simétrico, puesto que si es de un solo lado seria patológico. Este reflejo va por el glosofaríngeo y vuelve por el vago. El 9 y el 10 son los que inervan todo el paladar blando y la faringe. Si tú me dices que curiosamente el paciente no tiene reflejo faríngeo, me estás diciendo que hay una disfunción bulbar (porque el 9 y el 10 son de bulbo raquídeo). Médula dorsal o
R. Cutáneo-abdominales: Consiste en estimular de fuera hacia adentro (lateral hacia el centro), y el ombligo viene hacia ti ósea el ombligo va hacia el lado que tu esas estimulando (porque lo normal es que en el lado estimulado los músculos abdominales se contraigan). Estos reflejos se integran a nivel del encéfalo y cuando existe una lesión de la vía piramidal se comprometen (desaparecen). Entonces en lesión de 1°neurona motora se exacerban los osteotendinosos y desaparecen los superficiales. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores, pierden significado. Superior (D8) (a nivel de la costilla D7) Medio (ombligo, D10) Inferior (D12) (sobre el pubis es L1) Médula lumbosacra - R. Cremasteriano (L1-2): solo en el Hombre Es el más común que nosotros buscamos. Consiste en que tú le haces una caricia en la cara interna del muslo, y asciende el testículo ipsilateral. - R. Gerther-Müller (L1-2): en la Mujer Consiste en que tú acaricias el borde interno del muslo y asciende el labio mayor ipsilateral. - R. Anal (S5) Se le pone un termómetro, un dedo con guante, una paleta, u otro y se contrae el esfínter del ano. Cuando hay que buscarlo? Cuando hay lesiones de cola de caballo, de raíces bajas. - R. Bulbo-cavernoso(S3) No se busca de rutina ni mucho menos. Consiste en que tú pellizcas el glande y se contrae el rafe anoescrotal. En la mujer se puede producir lo mismo si tú produces un pequeño pellizcamiento del glande del clítoris. - R. Cutáneo Plantar (L5-S1-2) Este es el reflejo más importante que tiene la neurología! Consiste en hacer una caricia (con un objeto romo) en la planta del pie en el borde externo (lateral) desde el talón hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesión de la vía piramidal (lesión de 1°neurona motora) el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexión del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separación como abanico. Esta alteración se conoce como signo de Babinski . Puede también ocurrir en otras condiciones como intoxicación medicamentosa o por alcohol, o después de una convulsión epiléptica. Se hace en cualquier paciente que me refiere que no puede mover un pie, que llego comprometido de consciencia (Por ejemplo en paciente en coma si aparece un feroz babinski bilateral yo al tiro pienso en hemorragia intracerebral masiva). En cualquier pie uno puede buscar el reflejo (da lo mismo el tejido adiposo). Para sensibilizar aún más el reflejo se hacía con un guantecito y adentro se ponía un hielo y con eso se buscaba el reflejo. -
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Reflejo articular: sólo examinamos uno: R. de Mayer: se le toma la mano al paciente y se flexiona fuerte (hiperflexión) el dedo anular, lo que hace que el pulgar se vaya hacia adentro. Es importante porque cuando hay lesión de la vía piramidal (primera neurona), se pierde el reflejo (pulgar queda flácido)
REFLEJOS PATOLÓGICOS Reflejos Patológicos de origen Piramidal: R. Hoffman y Trömner o
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Yo le digo al paciente que relaje su mano y yo me quedo con el dedo de al medio no más y si yo percuto a nivel de la uña se van a mover ligeramente los otros dedos. Puedo también pellizcar. Es patológico si se produce un gran movimiento. R. Babinski y sucedáneos Si le busco el Babinski con la planta del pie y quedo con duda, trato otras formas de buscarlo (sucedáneos). - Extensión primer ortejo - Completo - Chadock: buscar por el lado externo. - Oppenheim: se lo busco acariciando la tibia de arriba a abajo - Gordon: le apretó los gemelos fuertemente. - Schaeffer: si le apreto fuerte el tendón de Aquiles - Bing: le pincho en forma reiterada una aguja en la base del 5°dedo del pie.
Otras manifestaciones del Síndrome Piramidal (lesión de 1°neurona, afección central): Hiperreflexia osteotendinosa Aumento del área reflexógena Difusión (Caso muy patológico, severo, yo le puedo percutir la pierna derecha y se mueven las dos piernas) Policinesia (yo le percuto una articulación y se mueven varias articulaciones. Le busco un alquiliano por ejemplo y se me mueve toda la extremidad) Clonus no fatigable (si yo le muevo el pie haciendo una dorsiflexion fuerte y rápida y luego mantengo lo normal es que no pase nada. Ahora si el pie empieza a sacudirse es patológico. Lo mismo pasa con la mano, la rótula, etc.) Como es lesión de 1°neurona motora va a tener mucha atrofia o no? No, porque las atrofias son de 2°neurona.
Reflejos patológicos por alteración Frontal: (frontalización) R. Primitivos o arcaicos o Ustedes los pueden buscar en sus abuelos, si es que tienen abuelos viejos. Los reflejos primitivos aparecen cuando hay atrofia cerebral, especialmente en el lóbulo frontal. - Glabelar: Paciente mira al frente y yo le percuto la glabela, la reacción debe ser mínima en sus ojos, es patológico si ante cada percusión mía el paciente cierra fuerte los ojos. Ese es un reflejo que se ve en personas que tienen atrofia especialmente del lóbulo frontal o lesiones frontales, tumores frontales, meningiomas frontales, secuelas grandes de TEC frontal. Son reflejos que en ninguna persona sana deberían aparecer, siempre son patológicos. - Perioral: yo le percuto al paciente alrededor de la boca. Un abuelito va a hacer un hociqueo. Es Patológico cuando hay respuesta motora exagerada peribucal. - Palmomentoniano: tú le tomas la palma de la mano y con el martillo le haces una caricia, y tienes que estar viéndole el mentón, porque será patológico si el mentón ipsilateral sube (es común en demencias, atrofias cerebrales, ancianos mayores de 80 años). - Prehensión palmar: saludo al paciente y le tomo la mano, y lo normal es que no pase nada, pero en el caso patológico el paciente te engancha la mano (no te la suelta). - Enganche digital: tú te pones palma con palma con el paciente y el paciente patológico te engancha tus dedos (con solo un estímulo). - Succión: tú le pones un pedazo enrollado de toalla nova, un pedazo de la sabana de la cama, cerca de la boca y el paciente te lo chupetea.
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Mordida: lo mismo que el anterior pero el paciente intenta morder. Es más patológico aun. Imantación: pongo mi mano cerca de la mano del paciente pero sin tocársela y al mover mi mano él me sigue con su mano. Coleccionismo: le ofrezco cosas a la vista al paciente, y él las toma sin preguntar o pensar.
Tomar bien los reflejos en un servicio de urgencia te hace la diferencia entre un diagnóstico y otro. (En un tipo que no puede mover la pierna, te hace la diferencia entre una lesión central y una periférica). Por tanto el reflejo es una cuestión que nunca vamos a reemplazar ni por la mejor de la resonancia.
PUNTO 5: EXAMEN SENSITIVO Haz espinotalámico lateral (ETL) (cordón lateral): lleva el dolor y temperatura (termoalgésica) Haz espinotalámico anterior (ETA) (cordón anterior): sensibilidad protopática o difusa (por ej: acariciar, soplar sobre la piel). Todo lo que es cordón posterior (Goll y Burdach) lleva la sensibilidad propioceptiva conciente lo que nos permite que yo sepa que yo estoy parado aquí, que voy a dar un paso, etc. Entonces cuando uno explora la sensibilidad lo que tiene que explorar es la sensibilidad protopática o difusa, termoalgésica, y propioceptiva conciente, en esta última hay que incluir la sensibilidad que se llama epicrítica (que es el toque específico de un punto). Examen sensitivo un poco complicado porque depende de la persona a la cual estoy examinando. Si la persona viene nerviosa tratando de que yo a toda costa le haga un escáner, va a tratar siempre de confundirme o engañar con el examen sensitivo, no me puede engañar con los reflejos pero me puede engañar con el examen sensitivo porque dependo de la información que me está dando el paciente. Una persona con un trastorno psiquiátrico severo, con un fin ganancial severo es capaz de simular una anestesia, tú puedes tener personas que le puedes amputar una pierna sin anestesia y no sienten dolor, lo bloquean psiquiátricamente. Para ello existen trucos para que el paciente no te engañe. Por ejemplo si te dice sabe doctor vengo porque no siento este lado de la cara y viene con algún trastorno psiquiátrico, una necesidad que yo lo hospitalice, una necesidad de que yo le ponga atención, una necesidad que yo le haga un escáner, entonces en estos casos vamos a la frente pincho al paciente a 1mm de la mitad “dañada” y le pregunto si siente y él dice si, entonces me coro 1mm hacia la supuesta área “dañada” y ahora el paci ente no siente; y la cosa no es así, no es tan preciso siempre hay una zona como de trance. Entonces cuando está muy dimidiado desconfío. Para que el paciente no te confunda debes hacer un examen sensitivo rápido, porque si estas una hora preguntándole a la vieja siente o no siente, la estoy tocando o pinchando, esta se cabrea y a los 2 minutos te empieza a decir cualquier cosa, porque el paciente mayor se va a desconcentrar, se va a cansar y te va a decir cualquier cosa. Condiciones: 1) hacerlo rápido 2) comparando siempre derecha de izquierda 3) comparando siempre proximal de distal 4) ojala hacerlo solo con el paciente (si tú metes mucha gente, sobretodo familiares, el paciente te va a decir cualquier cosa!)
Función Sensitiva: Examinar 4 extremidades, comparar: proximal-distal e izquierdo-derecho. Se requiere la máxima cooperación del paciente. Se hace con ojos cerrados del paciente. No prolongarlo demasiado. Definir áreas alteradas desde el centro a la periferia. Especialmente difícil en pacientes ansiosos o fines gananciales, examen en grupos, etc...
Déficit “discordante” deben hacer sospechar trastornos no orgánico s.
Sensibilidad Táctil protopática o difusa. (examen con un algodón, papel o pincel, y preguntarle al paciente como lo siente). Sensibilidad Nociceptiva: dolor y temperatura. la reina de las sensibilidades, la puede buscar tanto con un alfiler como con un tubo de agua fría (10-15°C) y caliente (40-50°C). Sensibilidad Táctil Epicrítica. (cordón posterior) Sens. Propioceptiva conciente (Goll y Burdach) e inconciente (Gowers y Fleschig).
Nosotros exploramos la sensibilidad exteroceptiva y la propioceptiva. Lo que NO buscamos es la sensibilidad interoceptiva o visceral (más difuso, menos claro para diagnostico). Forman parte de la sensibilidad exteroceptiva: S. protopática, S. nociceptiva, y la S. epicrítica. Para buscar la sensibilidad nociceptiva: tengo que tener un alfiler para cada uno de los pacientes que voy a ver, porque de repente puede salir una gotita chica de sangre y si justo el paciente tiene sida, al pinchar otro poquito después puedo infectarlo. La aguja de jeringa no sirve, porque el bisel es demasiado aguzado y lo único que produce es sacar sangre. Lo ideal es un alfiler de cabeza. Y no es tocar, tengo que producir cierto dolor pero sin producir daño al paciente. Entonces el paciente con los ojos cerrados, tú le vas de repente pinchando con el alfiler y de repente solo lo tocas, entonces tienes que irle preguntando si estas tocando o pinchando. Cuando toco al paciente del cuello hacia abajo estoy explorando nervios raquídeos, mientras que en cabeza examino el trigémino. Sensibilidad Propioceptiva: (cordón posterior) Conciente (Goll y Burdach): cordón posterior, llegan a la corteza. Inconciente (Gowers y Fleschig): cordón lateral, llegan al cerebelo.
S. Profunda: S. Postural: posición articular (Esteatoestesia). Le tomo un dedo al paciente, este está o con los ojos cerrados y se lo voy moviendo y luego le pregunto para dónde está el dedo arriba o abajo. Es identificar con los ojos cerrados la posición articular. También se puede hacer con el primer ortejo del pie. Siempre tomen el dedo desde el lado. Su alteración se denomina Astatoestesia (no identifica la posición articular). S. Vibratoria: Palestesia (diapazón 128 cps). Siempre se pone en las eminencias óseas. Si o la vibración se siente baja se denomina Hipopalestesia, y si no siente la vibración tiene una Apalestesia. S. Batiestesia: presión músculo, tendones, nervios, testículos. Es la sensación de tacto o profundo o de peso. Si no identifica la sensación de profundidad se llama Abatiestesia. S. Discriminativa: Discriminación entre 2 puntos: compás de Weber. o Pulpejo dedo: 3-5mm Dorso mano: 2-3 cm Tronco: 10-15cm
Tú tocas al paciente, y el paciente te va diciendo si lo estás pinchando en uno o dos puntos al mismo tiempo, y fíjense que en diferentes partes del cuerpo va cambiando la distancia en que uno logra identificar los dos estímulos. Por ejemplo en el pulpejo del dedo basta con que tú lo toques en pocos mm e identifica dos toques, mientras que en la espalda hacen falta como 10-15cm para que el paciente identifique que lo estoy tocando en dos partes. Otras sensibilidades discriminativas: Topoestesia: localiza estímulo sensitivo cutáneo. Identificar que parte del cuerpo es o tocada. Grafoestesia: reconoce letra, N°, signo (como si lo mirara). Identificar alguna figura o sobre la piel con los ojos cerrados. Siempre se tiene que dibujar el objeto o la letra pensando en el cerebro del paciente (se dibuja en el sentido que ella lo podría ver). Esteroestesia: reconoce texturas. Identificar las cosas por el tacto, es lo que nos permite o por ejemplo en una pieza oscura sacar las llaves o unas monedas de un bolso.
Alteraciones de la Sensibilidad: 1. Dolor espontáneo: 1. Cefalalgia o cefalea: dolor de cabeza (cráneo y su contenido) 2. Neuralgia: dolor sigue el trayecto de un nervio 3. Radiculalgia: dolor que sigue una raíz especifica (por ejemplo el síndrome lumbociático) 4. Prosopalgia: dolor de cara (sinusitis, neuralgia del trigémino, disfunción de una articulación) 5. Raquialgia: dolor de la columna vertebral (ej: lumbalgia, cervicalgia) 2. Parestesia: percepción de sensaciones sin mediar estímulos: hormigueo, frio, calor, pinchazos, etc. 3. Hipoestesia ó hipoalgesia (sensibilidad al dolor disminuida), anestesia (no siente el dolor). 4. Hipopalestesia (siente poco la vibración) ó Apalestesia (no siente la vibración) 5. Hiperalgesia : exageración de dolor (umbral disminuido al dolor) 6. Alodinia: dolor ante estímulo no doloroso (le duele el roce de la piel por ejemplo al ponerse su ropa o si lo tapas con la sabana le duele el peso de esta). 7. Causalgia: lesión traumática de nervio (sensación quemante). 8. Hiperpatía: umbral aumentado al dolor, o sea, cuesta producir el dolor, pero superado el umbral el dolor es excesivo.
PUNTO 6: EXAMEN FUNCION CEREBELOSA Cerebelo está en la fosa posterior, envuelve al tronco, es una estructura infratentorial. El cerebelo tiene 3 funciones: 1) Principal función del Cerebelo: coordinación del mov. Voluntario (Neocerebelo: cerebelo más moderno) 2) Tono muscular (Paleocerebelo: cerebelo medio) 3) Equilibrio inconciente (estático y dinámico) (Arquicerebelo: cerebelo antiguo) La Propiocepción conciente llega al cerebro. EXAMEN: Como me doy cuenta que un paciente viene con una alteración cerebelosa? Primero el paciente va a entrar caminando con una ataxia de la marcha estrellada (ataxia cerebelosa).
Segundo el paciente va a entrar hablando con una disartria que se llama escandida (disartria del borracho, es arrastrada). Es diferente la disartria del daño piramidal porque en ese caso el paciente esta enredado para hablar. Están hipotónicos (rangos articulares exacerbados y si yo le busco por ejemplo el reflejo tricipital tiene reflejos pendulares por hipotonía). Pruebas de Rebote de Stewart-Holmes (+): se da únicamente en los pacientes cerebelosos. Consiste en indicar al paciente que flexione el antebrazo mientras el médico se opone a dicho movimiento. Al soltar bruscamente, la respuesta normal es el control de la flexión, que evita que el antebrazo golpee al propio paciente. Sin embargo en los pacientes cerebelosos, ese control no se da y se golpean. Pero lo más importante es que el paciente va a tener descoordinación de los movimientos (dismetría). Equilibrio de la marcha: Ataxia Cerebelosa: “marcha del ebrio” o estrellada. Desequilibrio hacia todos los lados. Equilibrio estático: estación de pie con y sin apoyo visual. Paciente cerebeloso: oscila, se desequilibra, abre piernas, pulsiones no sistematizadas. Prueba de Romberg: cae al cerrar los ojos; traduce alteración Propioceptiva (ataxia propioceptiva, daño de cordón posterior, ese es Romberg verdadero y siempre es lesión propioceptiva severa. El daño no tiene para que ser tan extenso para que se produzca, pero cualquier daño desmielinizante, o la carencia de vitamina B12 (anemia megaloblástica) que te desmieliniza todo el cordón posterior te van a dar Romberg positivo). Se describió mucho antiguamente en sífilis (porque la neurolúes desmieliniza también el cordón posterior). Romberg vestibular (inestable): no cae, se desequilibra hacia un lado (lateraliza hacia el lado del aparato vestibular dañado), pulsiones sistematizadas. Coordinación de los movimientos ó metría: Prueba índice Nariz: Prueba que examina el Neocerebelo. Prueba más importante que le tienen que pedir al paciente. Tú le dices al paciente que con su dedo se toque la punta de su nariz y luego mi dedo rápidamente, y que mire siempre mi dedo, porque a medida que lo hace yo voy cambiando la posición de mi dedo (se cambia la posición del dedo cuando el paciente va con su dedo de vuelta para tocar su nariz). El paciente va a presentar dismetría porque no va a tocarte ni aquí ni acá con precisión, y descomposición del movimiento porque no va a ir nunca por línea recta, sino siempre zigzagueando. Esta prueba se realiza con la mano derecha e izquierda del paciente, ya que si no funciona el lado derecho quiere decir que hay daño en cerebelo derecho. Lo anterior se explica porque la vía cerebelosa (vía cortico-pontocerebelo-dentotalamo-cortico-rubroespinal) es doblemente cruzada (alteración de cerebelo de un lado se traduce en alteración de la pruebas ipsilateralmente). Prueba talón-rodilla: Paciente acostado y le dices que con su talón izquierdo se toque la rodilla derecha y viceversa, cuando hay dismetría el paciente se golpea con el talón, o toca al lado. Temblor de acción: mientras más fino es el punto que yo le pido al paciente que toque, mayor será el temblor. Diferenciar: Temblor parkinsoniano (temblor de reposo, si yo le pido que levante la mano o desaparece). El Parkinson no produce temblor cefálico. Temblor esencial (no tiene causa conocida, se llama también temblor benigno. Se da o cuando adopto una postura. El temblor senil es una de las variantes del temblor esencial. El 50% de los pacientes que tienen temblor esencial tiene pariente con
temblor esencial. Generalmente este temblor se acompaña de temblor cefálico, el sísi o el no-no). Temblor de acción (cerebeloso, por ejemplo el temblor de la cuchara). o Dismetría y descomposición del movimiento: se traducen en alteración de las pruebas índicenariz y talón-rodilla. Otras alteraciones: Diadococinesia: facultad de ejercer rápida y sucesivamente ciertos movimientos. Adiadococinesia: Paciente con daño cerebeloso no puede hacer movimientos alternantes (dorso-palma de la mano, póngale mantequilla al pan, ponga una ampolleta en el techo, afile un cuchillo). Pruebas de Rebote de Stewart-Holmes: hipotonía. Los pacientes cerebelosos tienen hipotonía, por ende, si le digo al paciente que juguemos un gallito y yo lo suelto, él se pega en la cara. Reflejos pendulares: por la hipotonía (también tienen aumento de los rangos articulares) Disartria escandida o arrastrada (cerebelosa o atáxica): habla como borracho Nistagmo (central): movimiento involuntario del ojo que puede ser multidireccional (fase rápida para todos lados) o unidireccional (fase rápida hacia lado del cerebelo dañado). OJO en lesiones periféricas vestibulares el nistagmo tiene fase rápida co ntraria.
Resumen del cerebelo: Cuando me doy cuenta yo de que el paciente es cerebeloso? Cuando viene con disartria escandida; marcha francamente atáxica; dismetría; Adiadococinesia; hipotonía expresada por aumento de los rangos articulares, reflejos pendulares, y pruebas de rebote positivas (Stewart-Holmes) Cuando es dañado el hemisferio cerebeloso derecho: síndrome cerebeloso derecho. Si es el hemisferio cerebeloso izquierdo que está dañado: síndrome cerebeloso izquierdo. Si la lesión es axial por ejemplo una lesión del vermis, se expresa no tanto en estas pruebas de metría sino que se expresa más por la ataxia de la marcha, la disartria escandida, y un poquito de ataxia de tronco. El alcohol es toxico para el cerebelo. La Fenitoína también es toxico en dosis excesivas para el cerebelo.
PUNTO 7: SIGNOS MENÍNGEOS Y RADICULARES SIGNOS MENINGEOS: NUNCA se buscan en pacientes en coma o con TEC (lesión cervical. Puede tener una cervical inestable y lo terminan matando). Cada vez que ustedes pesquisen un signo meníngeo es grave, porque traduce 2 diagnósticos graves: meningitis (de cualquier tipo) o hemorragia subaracnoidea. Las 2 son urgencias neurológicas. Traducen irritación meníngea: Rigidez de nuca: signo meníngeo más habitual. Se busca tomando la cabeza del paciente con las 2 manos y se mueve suavemente primero lateralmente, se le habla para distraer al paciente (sobre todo para los pacientes nerviosos) y de repente se mueve bruscamente hacia adelante (si hay una irritación meníngea debería gritar). Otra opción es pedirle al paciente que se toque con su mentón el pecho (el esternón) y en esa posición se le dice que tosa, si le duele tiene rigidez de nuca (un tipo con irritación meníngea no aguanta un tosido en esa posición). Brudzinski: se realiza lo mismo que en el anterior (se le dobla la cabeza al paciente) pero yo observo la rodilla, cuando es patológico la rodilla sube (se produce un movimiento de flexión
de los muslos y piernas). Esa flexion de las piernas se explica ya que es como un reflejo del paciente para que no le duela tanto los distintos movimientos de la cabeza que el médico está haciendo. Paciente tiene que estar destapado (nunca con la frazada). Kernig: Hay dos formas de buscar el Kernig. Una es que yo le levanto la pierna flectada pasivamente y luego la estiro y al hacer esto le duele al paciente; la otra posibilidad es levantar las dos piernas estiradas y al llegar a un cierto punto el paciente por el dolor las flecta inmediatamente. Binda: yo le tomo la cabeza al paciente y se la giro hacia su izquierda, y el paciente por dolor baja y adelanta su hombro derecho; o viceversa. Basta que esté presente uno de estos signos para que tú digas que el paciente tiene signos meníngeos positivos y significa que tienes que necesariamente descartar meningitis o hemorragia subaracnoidea, ambos diagnósticos graves. Todos los libros dicen “meningitis: rigidez de nuca positiva” pero eso no es tan así porque si tu
examinas a la señora juanita que mide 1.20metros y pesa 120kg y no tiene cuello, tiene cabeza y tronco no más, que es nerviosa y te tiene la cama del hospital en forma de U es bastante difícil determinar si tiene rigidez porque puede aparecer rigidez de nuca sin realmente haber o viceversa. Hay 2 aspectos del examen neurológico que no sirven en un paciente en coma: signos cerebelosos y signos meníngeos (estos signos requieren que el paciente este consciente). Paciente con hemorragia subaracnoidea: llega con una intensa cefalea de aparición distal (parte brusca: 9-10/10, en 1 minuto alcanza el pick). El paciente puede llegar lucido o en coma. Entonces paciente que inicio una cefalea distal violenta y que llego más o menos comprometido de consciencia, es altamente probable que tenga una hemorragia subaracnoidea y si en ese paciente diagnostico algún signo de irritación meníngea es que el diagnostico está hecho. SIGNOS RADICULARES: Lassegüe: levantar la pierna y si le duele antes de 45º es patológico. Gowers: Lo mismo que el anterior pero se estimula la dorsiflexión de la pierna (duele más) Los 2 signos ya mencionados traducen: Tracción de raíces ciáticas L5-S1 O`Connell: tracción raíces L3-L4. En decúbito prono le levanto las piernas y si duele traduce “cruralgia” (lesión del nervio crural o femoral).
RECUERDO ANATOMICO DEL TRONCO:
Núcleo lenticular: parte externa (putamen), y parte interna (pálido) Entre el tálamo, caudado y el núcleo lenticular está el brazo posterior de la capsula interna. Núcleo caudado + putamen (anatómicamente distintos) desde el punto de vista funcional forman una sola estructura funcional que se llama cuerpo estriado (estriatum). Dependiente de la dopamina.
Tronco cerebral conformado por: mesencéfalo, protuberancia medular y bulbo raquídeo (medula oblongata).
Todas las funciones neurológicas pasan por el tronco y más aún están los centros cardioneumoenterico (te pegas un disparo ahí y mueres instantáneamente). Encima del mesencéfalo está el diencéfalo (conformado básicamente por: talamo, epitalamo, subtalamo.
El tronco en su conjunto esta abrazado desde atrás por el cerebelo, y entre el cerebelo y el tronco esta el 4°ventriculo. Trígono esta encima del tálamo, e inferior al cuerpo calloso.
I II III y IV V, VI y VII VIII, IX, X y XII XI
cintilla olfatoria Quiasma óptico Mesencéfalo Protuberancia Bulbar Bulbar y espinal
La parte coclear del VIII nace a nivel de la protuberancia, mientras que la parte vestibular nace del bulbo. El V recorre por dentro casi todo el tronco, pero es fundamentalmente de la protuberancia. Casi todos los nervios craneanos nacen del tronco cerebral: hacen excepción el 1°, 2° y el 11°.
El III va hacia adelante, y el IV va hacia atrás (envuelve a todo el mesencéfalo desde atrás hacia adelante, es el que más se lesiona en los TEC). Acueducto de Silvio comunica al 3°ventriculo con el 4° ventrículo. Lo que está por detrás del acueducto se llama lámina cuadrigémina o tectum del mesencéfalo (ahí están los tubérculos cuadrigéminos superiores e inferiores). Sustancia nigra: gruesa lamina de neuronas muy oscurecidas, produce la dopamina. Todo lo anterior son los pedúnculos del mesencéfalo donde pasan vías motoras voluntarias e involuntarias. Detrás de la sustancia nigra está el núcleo rojo (estación de relevo de vía cerebelosa y de vía extrapiramidal motora involuntaria).
Parte anterior de la protuberancia se llama pie de la protuberancia y es donde baja completamente la vía motora. Vía auditiva (coclear): nace en el órgano de Corti (oído interno, espesor del hueso temporal), recorre el conducto auditivo interno en el espesor del hueso temporal y sale a través del agujero auditivo interno, y entra en el tronco y termina en los núcleos cocleares anteriores y posteriores. Por lo tanto la primera neurona auditiva va desde el órgano de Corti hasta los núcleos cocleares (protuberancia). De ahí cruza hacia el otro lado y se ubica en el cuerpo trapezoide (lemnisco lateral) y de ahí asciende hasta los tubérculos cuadrigéminos inferiores (los superiores son de la visión). Y la 3°neurona va desde los tubérculos cuadrigéminos inferiores (mesencéfalo) hasta la corteza auditiva (primera circunvolución temporal). Tiene representación bilateral, ósea si te dañan un temporal no quedas sordo. Bulbo raquídeo: ahí cruza la vía motora. Hay 8 núcleos chiquititos (núcleos vestibulares), también hay un conglomerado nuclear del glosofaríngeo, y conglomerado nuclear del vago. También hay núcleos del trigémino en el bulbo. Se encuentran ahí también las olivas bulbares (estación de relevo de las vías Cerebelosas fundamentales). Pedúnculos cerebelosos inferiores unen el cerebelo al bulbo raquídeo. Síndrome bulbar: tiene afectado los nervios craneanos del bulbo.
9° y 10° (trabajan invariablemente juntos, se examinan juntos, si uno está enfermo están enfermo los dos): fonación y deglución. Infarto de wallenberg: infarto de la PICA (infarto cerebeloso) 12°: motilidad de la lengua
Carótida Interna genera la arteria cerebral media (silviana, la más importante, es la que más se daña, se infarta también porque es muy extensa). De las arterias vertebrales nace la PICA (arteria cerebelosa posteroinferior), arteria que irriga la mayor parte del cerebelo. AICA (arteria cerebelosa anteroinferior) y arteria cerebelosa superior nacen del tronco basilar. Estas dos irrigan pequeñas partes del cerebelo.
Cordón posterior (goll y burdach): sensibilidad propioceptiva consciente. Cordón lateral (entre las dos raíces): haz piramidal cruzado (vía motora voluntaria), haz espinotalámico lateral (dolor y temperatura). Aquí van otros como el retículoespinal, tectoespinal, bulboespinal, rubroespinal, vestibuloespinal (son núcleos chiquititos de la vía motora involuntaria). Haz anterior: van algunas fibras motoras voluntarias que no se cruzaron en el bulbo y el haz espinotalámico anterior que es para la sensibilidad protopática.
8. EXAMEN DE LOS NERVIOS CRANEANOS El único nervio craneano que nace de atrás es el IV (patético o troclear). Polígono de Willis El nervio ocular común (III) pasa entre: la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior, y al lado de la arteria comunicante posterior.
I.
OLFATORIO (no se evalúa casi nunca) Función: olfatoria
Se examina poco (en general se salta en el examen neurológico), salvo que el paciente consulte por alguna alteración puntual relacionado a la olfacción; o si se sospecha de alguna lesión frontal basal (cintillas y bulbos olfatorios) Enfermedad de Parkinson: antes de que aparezcan los síntomas motores del Parkinson, el paciente los meses previos tiene trastornos olfatorios. Cuidado entonces con paciente de 50-55 años que tiene trastorno olfatorio porque pueden estar iniciando un Parkinson. Sobre el 70% de los pacientes con Parkinson refieren trastornos olfatorios previos a los síntomas motores. Hiposmia (disminución de la olfacción) o Anosmia (no huele nada). CAUSAS: Congénitas o Rinitis o Fractura base de cráneo o Tumor craneal anterior (Meningioma que afecte la cintilla olfatoria), golpe que afecte o la base del frontal, en general cualquier cosa que afecte la base del frontal. Secuela de TEC. Secuela de meningitis o Enfermedad de Parkinson (Signo precoz, más del 70% de los pacientes lo presenta) o
Parosmia: (huelen distinto al olor original), se ve en Alteraciones corticales. Cacosmia (todo huele mal)
II.
Alucinaciones o alteraciones olfatorias: paciente refiere que durante menos de 1 min tiene una alteración olfatoria que después pasa pero que se repite en forma estereotipada. Eso son epilepsias de la base del frontal. Todo fenómeno neurológico que es breve pero que es repetitivo hay que pensar en epilepsia. Examen: le pido al paciente que huela café, tabaco, alcohol, etc.
ÓPTICO
Dependiendo de a qué nivel se ve afectada esta vía visual, se van dando diferentes fenómenos de compromiso del campo visual. EXAMEN: básicamente vemos campo visual, reflejo fotomotor y fondo de ojo. 1. Agudeza visual: (casi nunca se evalúa) Tabla de Snellen Cuenta-dedos (con un ojo tapado y después cambio de lado) También vemos con una linterna si identifica la luz o no Ambliopía o amaurosis: paciente ciego. 2. Percepción cromática (no se hace nunca) Oftalmólogos usan tablas especiales para saber cómo el paciente percibe lo distintos colores. 3. Campo visual (importante)
Por confrontación: (eso lo hacemos siempre) me pongo al frente del paciente y le
digo que mire mi nariz con sus 2 ojos abiertos, entonces yo pongo mis brazos a los lados a nivel de la línea de sus ojos y le pregunto de qué mano estoy moviendo los dedos (el movimiento tiene que ser sutil). Entonces primero me fijo en su campo horizontal para pesquisar si hay hemianopsia, si le quiero buscar vertical para buscar las cuadrantopsias no me puedo ir tan lejos porque tapan los parpados y las pestañas. La otra posibilidad es que yo cierro mi ojo izquierdo y le tape al paciente su
ojo derecho, y así comparo mi campo visual con el del paciente pero eso no se hace casi nunca. Amenaza: Se utiliza en pacientes que no colaboran (viejitos, sordo, afásico). Se acerca la mano de un lado violentamente y rápidamente, si la persona ve reaccionara cerrando el ojo o moviendo la cabeza, si no ve no pasara nada. Campímetro de Goldman ó Digital (es lo ideal)
Alteraciones:
o
o
o
o
Escotomas: lesión del nervio (no se detectan con estas pruebas, se requiere hacer campo visual formal para detectarlas). Son compromisos parciales del campo visual. Hemianopsia: muy frecuente, puede ser: homónima (paciente no ve la mitad nasal del ojo izquierdo con la mitad temporal del ojo derecho. Por ejemplo si yo tengo un infarto del occipital izquierdo voy a tener una feroz hemianopsia derecha, no voy a ver con el campo temporal del ojo izquierdo y con el campo nasal del ojo derecho) o heterónima (por ejemplo el paciente no ve con ambos campos temporales, eso se ve en lesiones quiasmaticas). Para ver los distintos campos de cada ojo se debe tapar el otro ojo. Inatención visual: consiste de que ante lesiones parietooccipitales derechas, aunque no tenga compromiso formal de las vías visuales puede que el paciente desatienda todo lo que pasa de la línea media hacia la izquierda. El lóbulo parietal derecho tiene que ver mucho con atención entonces el paciente desatiende lo que está ocurriendo en el lado izquierdo, y puede que este hemipléjico pero no sabe de su condición (por un problema atencional). Puede que camine y vaya tropezando con todas las cuestiones que se le cruzan del lado izquierdo porque no las ve. Tu le pones un plato y se come la mitad derecha del plato, y te puede decir sabe doctor tengo hambre y esta la mitad del plato con comida. Tu le dices dibuje este cubo, y te dibuja la mitad del cubo. En este caso es una inatención visual izquierda. La mayoría de las inatenciones visuales izquierdas son por lesiones parietooccipitales derechas pero a veces se han descrito incluso en lesiones frontales derechas. Mucho menos frecuentes son las inatenciones visuales derechas, y aún más raras son las bilaterales. Paciente con lesión derecha desatiende y colabora poco en la rehabilitación. Paciente con lesión izquierda se da cuenta de su déficit derecho, sufre, se deprime pero esta afásico (colabora pero está peor). Cuadrantopsias: lesiones parciales de radiaciones ópticas o bandeletas (cuadrantes afectados).
Es común ver lesiones del lóbulo occipital, si es derecha habrá hemianopsia izquierda, y si es izquierda habrá hemianopsia derecha. El oftalmólogo se encarga de las lesiones del quiasma y del nervio óptico. La única focalidad que ha uno se le puede pasar ferozmente es una hemianopsia. Por tanto se debe hacer un buen campo visual por confrontación antes de responder que el paciente no tiene ninguna focalidad. Paciente al tener hemianopsia puede presentar una hemorragia occipital o un infarto occipital. 4. Reflejos Fotomotores: Con una lucecita. El Nervio Óptico es la vía aferente del reflejo fotomotor (“reflejo 23”), se integra a nivel del mesencéfalo y vuelve por el nervio oculomotor común (III) y yo cierro mi pupila. Cuando éste reflejo está indemne traduce indemnidad del mesencéfalo; y si está alterado probablemente tiene una lesión mesencefálica. Reflejo esencial en la neurología para ver cómo está el mesencéfalo. Si yo tengo un paciente en coma y tiene buen fotomotor habitualmente el coma tiene mejor pronóstico porque tiene tronco sano (ej: casi todas las encefalopatías metabólicas), mientras
que si tiene alterado el reflejo fotomotor quiere decir que ya está afectado el mesencéfalo (por ejemplo un hematoma, tumor, quiste). 5. Fondo de ojo: Papiloscopía Termino siempre el examen del nervio óptico con fondo de ojo. Es parte fundamental del examen neurológico. Para ello se requiere el uso de un oftalmoscopio. Para examinar el ojo derecho del paciente tomo el oftalmo con mi mano derecha, y viceversa. Siempre se parte desde el lado y de ahí me voy acercando y centrando, porque si voy altiro de frente con la luz fuerte el paciente se va a molestar. Al neurólogo lo que le importa ver es la papila nervio óptica, no le importa ver la retina. NUNCA usar midriáticos porque se paraliza el reflejo fotomotor (paciente queda 8 horas pléjico de la pupila). El neurólogo tiene que acostumbrarse a hacer fondo de ojo en cualquier parte (toda condición de luz), incluso con pupilas mióticas tenemos que hacer fondo de ojo. La papila es lo que nos interesa porque es la expresión dentro de los ojos de cómo está el cerebro Lo que debo ver es la PAPILA (bordes y latido venoso): HT endocraneana (Pº endocraneana normal es hasta 20 cm H2O o 15 mmHg): Papila sin bordes, con edema, sin latido venoso (no se ve latido en las venas), no se ve la lámina cribosa (desaparece lo rosado de la papila). La hipertensión endocraneana es grave en neurología, y uno de los signos más o menos precoces es la aparición de un edema papilar. Edema papilar es sinónimo de Hipertensión endocraneana. Por lo tanto el examen de fondo de ojo es trascendental, y particularmente en un paciente con cefalea (porque si tiene cefalea y tiene un edema en una papila es una HT endocraneana, lo más probable es que tenga un tumor). Cada vez que vean latir una vena en el fondo de ojo: nunca hay HT endocraneana, porque es lo primero que desaparece cuando hay. Lo amarillo es la papila. Lo que interesa de la papila es que tenga los bordes netos, porque cuando hay edema papilar los bordes se difuminan. Si tiene los bordes difuminados significa HT endocraneana (se borran los bordes). Papila con bordes absolutamente marcados (netos) y media blanca (desaparece la lámina cribosa): atrofia papilar (ocurre cuando la HT endocraneana es muy prolongada).
III.
MOTOR OCULAR COMÚN
Nervio complejo Mesencefálico
Entra en seno cavernoso – hendidura esfenoidal y globo ocular Acción: tira el ojo para arriba, para abajo, para adentro, controla la abertura del parpado, y además controla el tamaño de la pupila por fibras parasimpáticas.
Inerva:
Recto superior: eleva el ojo (+ en abducción) Recto inferior: desciende el ojo (+en abducción) o Recto interno: aduce el ojo (para adentro) o Oblicuo menor: eleva ojo en aducción (arriba y adentro) o Elevador del párpado superior: eleva párpado (por lo tanto si hay lesión el paciente o tendrá ptosis) Fibras Parasimpáticas (parasimpáticomiosis): núcleo de Edinger-Westphal, inerva el músculo ciliar: contracción pupilar (controlan el tamaño de la pupila). o
Vía eferente del RFM (23): Traduce indemnidad del mesencéfalo.
Parálisis completa del III par:
1. Ptosis palpebral del mismo lado (parpado caído total, ptosis completa, porque si tú tienes compromiso solamente de la vía simpática tienes ptosis hasta la mitad: síndrome Claude Bernard Horner, compromiso de la vía simpática del cuello) 2. Al levantar el parpado se observa desviación del ojo hacia abajo y afuera (porque el VI par lo tira hacia allá) 3. Midriasis que no responde a la luz, Diplopía 4. Ausencia de RFM directo, conservando el consensual. Paciente consulta porque tiene parpado caído y ven doble (perdió el eje ocular). Entonces me tengo que fijar en el tamaño de la pupila. Pueden pasar 2 condiciones: ojo midriático (significa que el daño del 3°nervio del lado correspondiente es completo. Lesión del 3° nervio craneano derecho completo obedece a 2 diagnósticos (los dos son graves): si el paciente esta lucido es aneurisma de la comunicante posterior grave, y si está en coma es sinónimo de hernia del uncus del temporal). Por tanto cada vez que vean un 3° completo con midriasis significa que algo de afuera esta apretando al nervio, y ese algo es o un aneurisma (paciente lucido) o un tumor o un hernia del uncus (paciente en coma). Paciente con ptosis completa y reflejo fotomotor conservado tiene parálisis incompleta del III par. La gravedad es cuando es completo. Parálisis incompleta del III par: sinónimo de infarto del nervio en los diabéticos o hipertensos (muy frecuente), es una neuropatía isquémica del nervio, se infarto el nervio por dentro, no hay nada que lo esté comprimiendo. En ellos el reflejo fotomotor esta normal, porque las fibras que controlan el tamaño de la pupila van por fuera. En cambio si hay algo que me está comprimiendo el nervio de afuera hacia adentro siempre voy a tener una parálisis completa.
OJO: Las fibras del III par tienen una particularidad de que todas las fibras oculomotoras van por dentro, y las fibras que controlan el tamaño de la pupila van por fuera . Por lo tanto, si
tengo un tumor que comprime el nervio desde afuera hacia adentro aparecerá 1ero la midriasis paralítica (antes que el defecto oculomotor). En cambio si hay un paciente diabético que infartó el nervio por dentro (neuritis isquémica), cae 1ero la oculomotricidad (no mueve el ojo y está desviado hacia afuera) y nunca se perderá el RFM). Paciente consciente consulta por midriasis unilateral que no responde a la luz, debo pensar como 1er Dg en aneurisma de la arteria comunicante posterior (comprime fibras externas). Por otro lado, si un paciente en coma presenta lo mismo, debo pensar en hernia del uncus del temporal (5ta circunvolución temporal) que comprime III par ipsilateral (paciente se va a morir).
Fijarse que las dos hendiduras de los ojos estén simétricas. Sin embargo, un 10-20% de la población normal tiene “anisocoria fisiológica”, pero en ambos ojos el RFM es normal (lo importante es que no tienen otro compromiso).
Evaluar:
IV.
Hendiduras palpebrales (exo y enoftalmo) Ejes oculares (estrabismo, desconjugación) Asimetrías pupilares (miosis-midriasis-discorias) Ejemplos de alteraciones pulpilares: 1. Claude-Bernard-Horner: parálisis de la vía SNSimpatica, el paciente presenta semiptosis y miosis ipsilateral, RFM normal. 2. Argyl-Robertson: se ve en neurosífilis, neuropatía alcohólica, o diabetes. son daños de mesencéfalo. Las dos pupilas están iguales (isocoricas) pero no responden a la luz (RFM -). 3. Anisocoria Fisiológica: 10-20% de población, RFM (+) 4. Adie (pupila miotónica): rara, generalmente en mujeres, que presentan anisocoria franca (pupila midriática y la otra normal) sin trastornos motores ni de los párpados, la pupila midriática con RFM (-), pero que responde a la acomodación (al ver de cerca se achica). Es una alteración del ganglio ciliar que esta por detrás del globo ocular, luego de días o semanas se pasa. De causa desconocida.
TROCLEAR O PATÉTICO
VI.
Función: desciende e intuerce el ojo (abajo y adentro).
Fibras cruzadas: emergen por cara posterior del tronco. Nace del Mesencéfalo 100% motor Ingresa al seno cavernoso y hendidura esfenoidal Inerva al músculo oblicuo superior del ojo, por lo tanto lo lleva hacia abajo y adentro (mirarse la punta de la nariz) Daño del patético derecho: paciente tiende a ir con el hombro del mismo lado más bajo para compensar. Se afecta mucho en los TEC, entran con la cabeza inclinada porque como no pueden ver hacia abajo deben compensar, además presentan diplopía vertical.
MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS
Función: abduce el ojo.
100% motor Nace de protuberancia baja surco bulbo-protuberancial Largo trayecto intracraneano (antes de llegar al ojo): peñazco, pared externa del seno cavernoso y hendidura esfenoidal. Debido a este largo trayecto lo pueden afectar diversas patologías (tumores, quistes, aneurismas, HT endocraneana: puede producir parálisis del VI uni o bilateral: ”Falso signo localizador”) Inerva al músculo recto externo ó lateral (ojo hacia afuera, en abducción).
Parálisis de VI par:
Diplopía (ve doble) horizontal (uno al lado del otro) Ojo desviado hacia adentro o EXTRA: la visión es controlada por 2 centros: a) Anterior o Frontal (permite la visión rápida) b) Posterior u Occipital (permite los movimientos de seguimiento) o
EXÁMEN NEUROOFTALMOLÓGICO: Evaluar III, IV y VI pares craneales. Contempla Agudeza visual, Visión cromática, Campo visual (confrontación), Fondo de ojo (oftalmoscopio), RFM Oculomotilidad (lápiz).
V.
(luz) y
TRIGÉMINO (Mixto, esencialmente sensitivo)
Consta de un gran Núcleo Sensitivo en todo el tronco cerebral (lo recorre y se extiende hacia bulbo y mesencéfalo) y un núcleo Motor (pequeño) en la protuberancia. Es esencialmente un nervio sensitivo de la cara Raíz sensitiva (gruesa)-sale del tronco-- ganglio de Gasser (se apoya en la pared de la porción petrosa del temporal)-originando: 1. Rama oftálmica (frontoorbitaria) 2. Rama maxilar 3. Rama mandibular (incluye a la raíz motora) El trigémino de cada lado le da la sensitividad a toda la hemicara correspondiente, incluyendo la sensibilidad del ojo, de la fosa nasal, lengua, carie; o sea inerva todas las cavidades y la cara a excepción del angulito de la mandíbula (raíz C2). Raíz motora inerva los Músculos Masticatorios: maséteros (más importante), temporales y Pterigoideos (mueven mandíbula lateralmente). Exámen: 1. Sensitivo
Evaluar sensibilidad de la cara en cada modalidad (aguja en la cara, ¿toca o pincha?) El ángulo mandibular tiene inervación por raíz C2 (por lo tanto si hay parálisis derecha del trigémino, el paciente no siente nada en esa hemicara, pero SÍ siente en el ángulo de la mandíbula). Evaluar sensibilidad de cavidades: cavidad bucal y contenido (lengua y encías), cavidad nasal y 2/3 anteriores de la lengua (por delante de las papilas). Reflejo corneal (57): Uso algodón, confort o simplemente le soplo el ojo por el lado. Vía aferente: V nc o Vía eferente: VII nc o
2. Motor
Palpar contractura maseteriana (toco a nivel de ambos maséteros y le pido al paciente que muerda fuerte y normalmente yo debo sentir cómo se contraen estos músculos) Cerrar boca contra resistencia (pedir al paciente que abra la boca y decirle que no deje que yo se la cierre) Movilización lateral de la mandíbula (pterigoídeos) Reflejo maseterino (55: va por el V sensitivo y vuelve por el V motor): le pido al paciente que habrá un poco la boca pongo mi dedo sobre el mentón y percuto
sobre él, normalmente se cierra un poco la boca pero es patológico cuando se produce una gran mordida, y traduce lesión de la protuberancia.
VII.
FACIAL Su núcleo está en la protuberancia (pontino). Sus haces antes de salir del tronco hacen un asa al núcleo del VI nc (rodilla). Por lo tanto, si hay un infarto o una desmielinización dentro de la protuberancia lo más probable es que afecte a ambos nervios ipsilaterales. Sale del surco Bulbo-protuberancial junto a su rama sensorial: N. Intermediario de Wrisberg Luego, entra al conducto auditivo interno del hueso temporal, junto al VIII nc; lo recorre y Sale del cráneo por el agujero estilomastoídeo hacia la cara, atraviesa glándula parótida (ahí se bifurca pero no inerva esas glándulas, la parótida es inervada por el glosofaringeo) y se distribuye en los músculos de la hemicara. Función: o
o
o
o
o
Examen: o
Fibras motoras: se evalúa la mímica facial (frontal, orbicular de los párpados, buccinador, orbicular de los labios y platisma del cuello). Fibras parasimpáticas del núcleo salival superior: inerva glándulas lagrimales (lagrimacion), nasales, submaxilares y submentonianas (salivación), sublinguales. Fibras gustativas: gusto 2/3 anteriores de la lengua (de las papilas hacia adelante). La sensibilidad (dolor) es por el trigémino, el gusto es por el facial. F. Sensitivas: da la sensibilidad al 1/3 externo posterior del CAE (conducto auditivo externo). F. al músculo estapedio (estribo): Lo contrae para que el ruido no sea muy violento, lo protege (paciente con nervio dañado presentará ALGIACUSIA, es decir, dolor con los ruidos).
Fibras motoras: Para examinar los músculos de la cara (gesticulación de la cara) le pido al paciente que contraiga músculos de la cara (cierre los ojos, no deje que se los abra; suba las cejas; arrugue la nariz; muestre los dientes; ría; silbe; sople; sople con boca inflada; ríase; tire besos; hinche los cachetes; contraiga el platisma del cuello, (o sea tire los pliegues o bordes de la boca hacia abajo).
Semiología:
a) P. Facial central : daño a nivel del cerebro o las fibras motoras supranucleares antes que salga el nervio (SNC): P.F. Inferior (hay parálisis facial de hemicara inferior contralateral) La parálisis es en la hemicara inferior (zona inferior de nariz y toda la boca), por ende, sube ambas cejas y cierra ambos ojos. Cada vez que cae la hemicara inferior es un daño contralateral que está afectando el nervio facial pero es central (no te dice en que parte del recorrido es, pero es daño antes de llegar al núcleo de la vía facial). Te obliga a un escáner o resonancia, el periférico no porque es daño del nervio facial. Ej: infarto subcortical del lado derecho, se paralizará solo la hemicara inferior izquierda debido a que la región frontoorbitaria tiene representación cortical motora bilateral.
b) P. Facial periférica (es la más frecuente): daño exclusivo del núcleo ó nervio facial: P.F. completa (hay parálisis completa de la hemicara correspondiente, ipsilateral). Toda la hemicara correspondiente queda paralizada, por lo tanto en parálisis del VII izquierdo se paraliza la hemicara izquierda y el lado sano tira la boca hacia su lado, presenta en el ojo izquierdo lagoftalmo (cierra sólo el derecho), sólo hay arrugas en el lado derecho. Además, el paciente tiende a lagrimar del ojo izquierdo (epifora) y el gusto por los alimentos aparece distorsionado los 1eros días de la parálisis (desaparece al 3er o 4to día). Otra cosa (nunca ocurre en la parálisis central) es que como el nervio está inflamado en el interior del hueso temporal existirá dolor detrás de la apófisis mastoides del mismo lado del que está paralizado. Parálisis facial periférica de Bell: si la parálisis es pequeña puede que el paciente cierre un poco su ojo del lado afectado, pero al intentar abrírselo, lo voy a lograr pero además el ojo sube y queda a la vista mucha esclera “ojo blanco” (fenómeno de Bell).
VIII.
COCLEO-VESTIBULAR (nervio complejo: Mixto)
Nervio aferente (transmite de la periferia hacia los centros superiores). 1. N. Coclear o auditivo: prácticamente nosotros no lo exploramos. Origen en ganglio espiral y órgano de Corti (oído interno) luego al nervio auditivo. Hace relevo en los núcleos cocleares o auditivos anterior y posterior de la protuberancia, baja y atraviesa al otro lado de la protuberancia (Cuerpo Trapezoidal); ascienden por el Lemnisco Lateral hasta el mesencéfalo (Tubérculo Cuadrigémino Inferior) y Cuerpo Geniculado Interno; y llegan a la 1era Circunvolución Temporal de ambos lados (Corteza auditiva: donde se interpreta el sonido)
Estudio: (casi no se examina) o o
Audiometría (lo ideal) Lo que se hace: ver como escucha el paciente los sonidos musitados, chasquido de pelo al lado de la oreja o hacer vibrar un diapasón.
Alteraciones: (en general se derivan al otorrino) o o o
o
Hipoacusia: escucha poco. Anacusia o Sordera: no escucha. Tinitus: sensación de un ruido molesto, no tiene tratamiento. Se han inventado unos audífonos que emiten un sonido que contrarresta un poco el ruido del tinitus. Los pacientes se pueden hasta suicidar por el tinitus. El tinitus en general es por origen neurológico, eventualmente puede darse por lesión del timpano (fibrosado). Puede darse que uno tiene un falso tinitus, que el fremito de una malformación vascular se confunda con un tinitus. Alucinaciones auditivas transitorias (Paciente siente gritos o ruidos, es repetitivo y breve, dura menos de 1 min): pedir Electroencefalograma porque puede ser expresión de Epilepsias parciales (epilepsias del lóbulo temporal).
2. N. Vestibular: se relaciona al equilibrio. Origen en conductos semicirculares del utrículo y sáculo del oído interno (espesor del hueso temporal), se va por el conducto auditivo interno, sale por el agujero auditivo interno del hueso temporal y entra en el tronco a nivel del ángulo pontocerebeloso (entre el puente y el cerebelo) y termina la primera neurona en los 8 núcleos del bulbo.
1er relevo: Núcleos vestibulares del bulbo raquídeo (son 8): conexiones hacia cerebelo (a través del pedúnculo cerebeloso inferior, haz vestibulocerebeloso), medula espinal (haz vestibuloespinal), nervios cervicales, corteza temporal (haz vestibulocortical), núcleos oculomotores pontomesencefalicos (neurona vestíbulo oculomotora, va al VI y al III del tronco). El paciente comprometido va a tener vértigo y problemas del equilibrio.
Exámen:
a) Nistagmo Periférico: Movimiento involuntario de los ojos, es una sacudida lateral de ambos ojos. Generalmente es unidireccional y horizontal (daño a nivel del nervio vestibular), si fuese multidireccional y vertical el daño será central (Síndrome vestibular central: hay una alteración del equilibrio pero hay casi nada de vértigo. Requiere hospitalización y resonancia. Signos más apagados pero es mucho más grave que el nistagmo periférico). La dirección la da la fase rápida, que es la fase que uno ve (la fase tónica, lenta uno no la ve). El nistagmo central lo ve el neurólogo, el periférico lo ve el otorino Por lo general es congénito. Si existe daño del nervio vestibular y le buscamos intencionalmente el nistagmo moviendo violentamente la cabeza hacia un lado (ej: muevo al paciente desde posición sentado y lo boto), se puede observar que el nistagmo periférico tiene latencia (no aparece de inmediato) y es agotable (dura un ratito y termina). Generalmente, paciente consulta por vértigo, y puede presentar un nistagmo espontáneo; en el que basta con mirar el ojo del paciente y lo veremos que está batiendo hacia un lado, ya sea derecha o izquierda (siempre bate o tiene su fase rápida hacia el lado contrario del nervio que está dañado). Síndrome vestibular periférico: daño de nervio vestibular (puede ser neuronitis vestibular, vértigo paroxístico benigno, enfermedad de meniere, ototoxicidad por gentamicina) produce vértigo, lateralidad, nistagmo para un lado, barany para el otro. Además presenta mucho componente autonómico: sudoroso, pálido, vomito. Mareo: sensación de estar caminando inestable como en alto y bajo. El mareo es poco localizador, tu te puedes marear por causas neurológicas, cardiológicas, otorinologicas, mala circulación cerebral, etc. Vértigo: sensación que las cosas giran. Tiene que haber una sensación como cuando uno se sube a un carrusel. Ahora puede ser objetivo (uno ve que las cosas se le dan vuelta) o subjetivo (uno va dando vuelta). Vértigo siempre hay que referirlo al VIII nervio craneal.
Nistagmo pendular (derivar al oftalmólogo, frecuente en pacientes albinos o con cataratas) Nistagmo en sacudidas: Ng provocado (Ng optokinético, pruebas calóricas) Ng espontáneo (Ng central, Ng periférico) Determinar:
Dirección del Ng. Tipo (pendular ó sacudida) Grado (I-II-III)
b) Prueba de Barany: le pido al paciente que cierre los ojos y que deje los dedos estirados hacia adelante (ojalá paciente sentado en el borde de la camilla y con las piernas juntas), cuando existe daño del nervio vestibular izquierdo el paciente tiende a inclinar sus dedos hacia la izquierda (sistematizado). Signo de daño periférico. c) Romberg vestibular: le pido al paciente que cierre los ojos y se pare, tenderá a hacer lateropulsiones hacia el lado del nervio vestibular dañado. Ojo el paciente no se cae, si lo hace quiere decir que tiene daño propioceptivo grave de cordón posterior. d) Prueba de Untenberger: le pido al paciente que cierre los ojos y que camine parado sobre su posición (en su mismo puesto), y tenderá a inclinarse hacia el lado del nervio vestibular dañado.
Clínica- Vértigo
a) Sd. Vestibular periférico --- afección laberíntica: Daño del nervio periférico debido a muchas patologías periféricas (Sd. Vestibular súbito, neuronitis vestibular, enfermedad de Meniere, vértigo paroxístico benigno) Vg intenso, postural (basta con que el paciente mueva un poco la cabeza y todo le gira muy rápido) Fenómenos Autonómicos (sudoración fría, pilo erección, TCQ y a veces arritmias) Ng periférico (horizontal y unidireccional): derivar a otorrino. Desequilibrio sistematizado Exámen NG: normal (salvo el Ng.) Este síndrome corresponde al 70% de los Sd. Vestibulares; el 30% son neurológicos y el 70% otorrinológicos. b) Sd. Vestibular central --- alteraciones de tronco ó cerebelo : Vg moderado Sin fenómenos Autonómicos Ng central (multidireccional o vertical): derivar a neurólogo. Desequilibrio no sistematizado Exámen NG alterado.
IX.
GLOSOFARINGEO
El noveno y el décimo se examinan juntos, no se pueden separar porque ambos cumplen funciones similares que son: deglución y fonación EXAMEN IX Y X (SE HACEN JUNTOS): Veo como el paciente deglute y cómo hace la fonación (escucho como habla el paciente). La fonación se examina diciéndole al paciente que diga “KLM” (K: palatino, L: lingual, M: Labial), o haces que el paciente repita algún traba lengua por ejemplo tres tristes tigres o que repita camión cocacolero; además le pregunto al paciente si tiene problemas para hablar o deglutir. Las disfagias en neurología son ilógicas, lo que quiere decir que el paciente se atora más con el agua que con elementos sólidos. Los pacientes neurológicos tendrán la voz bitonal o nasalizada. Para ello tu sientas al paciente en la cama y le das una cucharada de agua y ves como anda, si tose es que no está en condiciones de recibir alimento por boca; ahora si anda bien con 3 cucharadas de agua,
después le doy papilla y normalmente va andar bien pero hay que tener la precaución siguiente: cucharada de papilla y luego trague saliva. Porque tienen alto riesgo de neumonía aspirativa. Si traga bien la papilla entonces se puede alimentar normalmente. Por lo tanto si un paciente tiene problemas de fonación y deglución juntos, hablaremos de un SÍNDROME BULBAR (porque ambos nervios emergen del bulbo). 1. Fibras aferentes: Sensitivas: parte posterior velo paladar, faringe y 1/3 post lengua. Gustativas: 1/3 posterior de la lengua (por delante de las papilas el facial, y por detrás el glosofaríngeo) Baro y Quimioreceptores vasculares (que obedecen a cambios de presión y de acidez de la sangre), regula frecuencia cardiaca y presión arterial. 2. Fibras eferentes: Motoras: a músculos Faríngeos: paladar blando y úvula (mueven la úvula y permite la deglución) 3. Fibras parasimpáticas: Del núcleo salival inferior: a glándula parótida. Función:
o o o o o
Exámen:
o
o
o o
X.
Sensibilidad faríngea, lengua y velo palatino (región posterior). Gusto 1/3 posterior de la lengua Deglución Secreción salival parotídea Control Frecuencia Cardíaca y Presión Arterial (por quimio y baroreceptores)
Movilidad de la úvula (abra la boca y diga “aaaa”), el movimiento es hacia atrás y debe ser simétrico. Reflejo faríngeo o nauseoso (IX-X): con un baja lengua o paletita le tocamos los pilares de la faringe para producir náuseas. En los niños está exacerbado. Hay personas que son muy sensibles y otras para nada. Reflejo seno carotideo: masaje del bulbo carotideo produce BCQ. Pruebas gustativas (1/3 posterior de la lengua): casi nunca se hace.
VAGO O NEUMOGÁSTRICO Recorrido extenso: inerva garganta, esófago, viseras torácicas y abdominales, conducto auditivo externo, etc. Función: o
o o o
Sensibilidad de faringe, laringe, tráquea, esófago, vísceras torácicas y abdominales, CAE (una parte el facial y otra parte el vago). Reflejo faríngeo (reflejo faríngeo, es la vía eferente) Deglución Fonación
o
o
XI.
Reflejo seno carotideo: cuando uno le acaricia el seno carotideo entonces baja un poco el pulso porque se estimula el parasimpático, entonces produce cierta bradicardia. Entonces en un paciente en reanimación que viene con taquicardia a veces con solo un masaje del seno carotideo se produce bradicardia y baja la frecuencia cardiaca por estimulación del vago, parasimpático. Hay que tener cuidado con los masajes del seno carotideo en los pacientes viejos, porque se pueden desprender placas ateromas y hacen embolias. Inervación parasimpática de vísceras tóraco-abdominales
ESPINAL
Exclusivamente motor. Rama bulbar y espinal
Función:
o o
Músculo ECM y trapecio (rama espinal) Músculos Intrínsecos de la laringe (rama bulbar)
Exámen:
o o
XII.
ECM: giro de la cabeza (dobla a izquierda y se contrae el ECM derecho) Trapecio: elevación de los hombros (no deje que se los baje, si hay daño de trapecio unilateral yo logro bajarle el brazo del lado dañado)
HIPOGLOSO
Nervio bulbar, exclusivamente motor Función: motilidad de la lengua
Examen:
Motilidad: lengua en reposo y protruída (abra la boca, saque la lengua y muévala) Trofismo: Se pide que saque la lengua y la mueva hacia los lados, para ver simetria. o Cuando hay daño del hipogloso se produce hemiatrofia de la lengua ipsilateral (al sacar la lengua una mitad está atrófica o chica y se va hacia el lado dañado) Potencia (lengua contra mejilla y yo se la empujo por fuera) o Fibrilaciones (signo de denervación de la lengua, daño grave del hipogloso) o Si un paciente tiene una denervación de la lengua (ambos hipoglosos están dañados) va a tener una atrofia bilateral y se va a observar fibrilaciones (único musculo del cuerpo en que se ve fibrilación porque esta denervado, en todos los otros músculos del cuerpo se va a ver fasciculaciones). Se va a ver como gusanitos. Puede darse por daño bulbar o también por daño motor supranuclear. o
Distonía lingual: Existe una contracción patológica de la lengua y el paciente saca la lengua y
después no la puede entrar (siente gran dolor por la gran contracción). Su único tratamiento es Botox (en ambos genioglosos). Para finalizar, todo examen neurológico bueno debería terminar siempre con la auscultación del bulbo carotideo (buscando soplo que traduce estenosis cardiaca) y una auscultación cardiaca (porque hay muchas patologías cardioembolicas, si tiene arritmia y está focalizado pienso en AVE embolico).
RESUMEN: PASOS DE UN BUEN EXÁMEN NEUROLÓGICO 1. Funciones encefálicas superiores Conciencia (ahí tengo que diferenciar en: consciente, obnubilado, sopor, coma) Atención Con la conciencia y la atención se examina SARA, tronco, talamo y corteza prefrontal Lenguaje: se examina Hemisferio Izquierdo Memoria: se examinan circuitos especiales de memoria (hipocampo, tálamo y corteza prefrontal) Hasta acá se evalúan conversando con el paciente: como se llama usted? Qué edad tiene? Que es lo que hace? Con quien vive? Ha sido sana en general? Ha tenido alguna enfermedad grave? Usa algún medicamento? Y anticonceptivo? Fuma? Toma alcohol? Usa drogas? Como es la calidad del sueño? Donde vive? Que comió hoy día? Junto con recabar información estoy principalmente investigando como habla (se expresa), si entiende mis órdenes, si está atenta, como es su ánimo, su gestualidad. Habilidades visuoespaciales: se examina hemisferio Derecho Funciones ejecutivas (lista palabras, semejanzas, interpretación proverbios, figura compleja de Rey, poner el reloj a las 11): se examina el encéfalo en su conjunto. 2. Marcha, postura y facie: intervienen ambos hemisferios, la parte motora, el equilibrio, la propiocepción y vista. Le pido al paciente que camine normal (como en la calle) y luego que vaya un poco más rápido. Con esto veo como camina, equilibra, cuanto abre las piernas, braseo, y como gira. Le pido después que camine para un lado en la punta de los pies, después para el otro lado en la punta de los talones, y finalmente como sobre un riel (un pie tras el otro). También se le pide que camine retrocediendo y que camine con los ojos cerrados. 3. EXAMEN MOTOR: potencia, tono y trofismo. Potencia: se examina fuerza muscular proximal (se le pide al paciente que extienda el brazo y que yo no se lo pueda bajar, y de extremidades inferiores: sube la pierna y que yo no te la baje) y distal (empuña fuerte la mano que yo no te la abra, ya lo evaluamos para extremidades inferiores al hacer caminar el paciente en punta de los pies o talones). Es decir por grupos musculares (groseramente). Después se puede evaluar finamente viendo la potencia por separado de distintos músculos (bíceps, tríceps, cervicales, etc). Pero la mejor forma de examinar es con pruebas de pequeña paresia. Son 2 las que se tienen que hacer: prueba de pronación forzada y mingazzini.
Tono: rígida, espástica, hipotónica o normal. Primero se trata de relajar al paciente (esto cuesta en los abuelos porque al pedirles que se relajen se ponen más tensos, hay que distraerlos). Si esta espástica esta dura y después suelta (lesión de 1°neurona motora,
mover la articulación rápido), y si esta rígida en tubo de plomo es lesión extrapiramidal (mover la articulación lento). Trofismo: comparando las masas musculares (mirando o tocando, o puede ser también midiendo).
4. EXAMEN DE REFLEJOS ROT: tricipital, deltoideo, bicipital, estiloradial, cubitopronador, suprapubico (L1, en este normalmente no debería haber respuesta porque si no es patológico), L2, L3, L4, aquiliano (S1), suprarotuliano (se empuja con un dedo la rotula hacia abajo pero no se percute hacia abajo), rotuliano, etc… Dedo por debajo de la ultima costilla (metamero D7, y se contrae un poco el recto), mama (D5), ombligo (D10) Superficiales: Tronco cervical (corneal y faríngeo); Tronco (Cutáneoabdominales y Otros: cremasteriano, perianal, bulbo cavernoso y el más importante que es el cutáneo Plantar (Babinsky) lateral y reforzando después hacia medial. Lo importante es que sea simétrico y que el 1° ortejo no haga extensión. 1°ortejo con extensión siempre es patológico, bueno en los niños hasta 1 año es normal) Articulares: Mayer: hiperflexión del dedo anular, el dedo pulgar debe meterse solo hacia adentro. Primitivos: son reflejo de atrofia y envejecimiento del cerebro con lesiones frontales (reflejos periorales, palmomentoniano, glabelar, succión, mordida, coleccionismo, imantación, enganche palmar)
Reflejos Patologicos
Es patológica la aparición de: disminución de los ROT, asimetrías, desaparición de un reflejo superficial, aparición de un babinsky, presencia de reflejo primitivo.
5. Examen Sensitivo (se realiza la exteroceptiva) S. Termo-Algesica: es 1 vía (vía espinotalámica). Con un alfiler se pincha o toca y se le va preguntando al paciente que sintió. También se puede hacer con frio-caliente.
S. Propioceptiva
Profunda
Esteatoestesia (posición articular) Vibración (palestesia) Batiestesia
Discriminativa Grafoestesia Estereoestesia (identificación con ojos cerrados) Toque 2 ptos Corren por el bulbo por los núcleos de Goll y Burdach: conciente! 6. EXAMEN CEREBELOSO
Equilibrio: Romberg Tono muscular Marcha ataxica Lenguaje: habla con disartria escandida
Metria Se le pide al paciente algunas pruebas del hemisferio cerebeloso: Prueba índice-nariz, talón-rodilla, movimientos alternantes rápidos (palma-borde-puño), prueba de rebote (antebrazo medio flectado, se le pide al paciente que aplique fuerza hacia arriba para flectar completamente mientras que yo le aplico fuerza hacia abajo, una vez que paro de hacerle fuerza un paciente con daño cerebeloso no es capaz de parar a tiempo su fuerza y se golpea). Al haber lesión hay: Prueba de Rebote positiva, hipotonía, dismetría, adiadococinecia (incapacidad de realizar movimientos alternantes rápidos), reflejos pendulares
7. Signos Meningeos y radiculares Buscas Rigidez de nuca pero para eso tienes que conversarle para que piense en otra cosa el paciente. La otra cosa es decirle: tóquese con el mentón el pecho, manténgase ahí y tosa, le dolió? No debería. Y al hacer esto le veo las rodillas porque si las flecta tiene Brudzinski. Para buscar Kernig tú levantas ambas piernas y al llegar a un cierto punto el paciente va a flectar las piernas, lo otro es que levantes una pierna flectada y al tratar de extenderla el paciente va a gritar. Y Binda yo le tomo la cabeza al paciente y se la giro hacia su izquierda, y el paciente por dolor baja y adelanta su hombro derecho; o viceversa. Junto con esto hago examen de las raíces, entonces busco Lassegue: levantar la pierna y si le duele antes de 45º es patológico. Gowers: Lo mismo que el anterior pero se estimula la dorsiflexión de la pierna (duele más). Con estos 2 signos veo la tracción de las raíces ciáticas L5S1. O`Connell: tracción raíces L3-L4. En decúbito prono le levanto las piernas y si duele traduce “cruralgia” (lesión del nervio crural o femoral).
8. Nervios Craneanos Olfatorio: se hace a veces no más. Consiste en que huela distintas cosas el paciente. 2°, 3°, 4° y 6°: examen neurooftalmologico. Entonces yo le pido: primero oculomotria (sigue mi dedo sin mover la cabeza). Le hago reflejo fotomotor; campos visuales (por confrontación); fondo de ojo (se observa con la mano del ojo que se está examinando). Trigemino (5°): estoy tocando o pinchando?; Reflejo corneal (trigémino sensitivo). Mueve la mandíbula lateralmente (pterigoideo), abre la boca y que yo no te la cierre, muerda y yo siento la contractura de los maseteros, reflejo maseterino (trigémino motor). El trigémino le da la sensibilidad de la conjuntiva, fosa nasal, encías, lengua, mucosa bucal, dientes. Facial (7°): Se examina la mímica facial (cierra fuerte los ojos, ríete, mira al frente, silba, tira un beso, sube las cejas muy arriba, arruga la nariz, hincha los cachetes, sopla, contractura del platisma. Se compara siempre un lado con el otro. 8°: Prueba de Barany: le pido al paciente que cierre los ojos y que deje los dedos estirados hacia adelante (ojalá paciente sentado en el borde de la camilla y con las piernas juntas), cuando existe daño del nervio vestibular izquierdo el paciente tiende a inclinar sus dedos hacia la izquierda (sistematizado). Signo de daño periférico.
Prueba de Untenberger: le pido al paciente que cierre los ojos y que camine parado sobre su posición (en su mismo puesto), y tenderá a inclinarse hacia el lado del nervio vestibular dañado. Para evaluar la parte coclear se ve si el paciente puede escuchar el chasquido de pelo al lado de la oreja o hacer vibrar un diapasón. 9° y 10°: Di una frase cualquiera. Le pregunto si tiene dificultad para tragar? Te atoras frecuentemente cuando tomas liquido por ejemplo? Repite “KLM”, o con una paletita le busco el
reflejo nauseoso o faríngeo (tocándole los pilares de la faringe). También se puede observar cómo se mueve la úvula. 11°: sube los hombros contra la fuerza que yo te hago, gira la cabeza para allá y que yo no te la endereza. 12°: saca la lengua para afuera. Con la lengua adentro de la boca empuja mi dedo que esta sobre tu mejilla.
Todo buen examen neurológico debe terminar con auscultación de carótida, corazón, presión Glóbulo ocular (dolor de cabeza y dureza ocular: glaucoma), palpar ATM (Sd. De Costen)
Arteria espinal anterior (constante): irriga los 2/3 de la medula. Cordón lateral: haz piramidal cruzado (95% de las fibras motoras voluntarias), haz piramidal directo (5% de las fibras motoras voluntarias), gowers y flechsig (sensibilidad propioceptiva inconsciente, porque llega solamente al cerebelo), núcleos que transmiten la actividad motora involuntaria extrapiramidal (rubroespinal, vestibuloespinal), haz espinotalamico lateral (dolor y temperatura), haz espinotalamico anterior (sensibilidad protopatica) 2 Arterias espinales posteriores (son inconstantes, puede ser una o ser un plexo): irriga el cordón posterior de la medula (goll y burdach: sensibilidad propioceptiva consciente, porque llega a la corteza consciente). Forman un circulo arterial perimedular. Si yo tengo una lesión que ocupe espacio (hematoma o tumor), me va a desplazar tejido y se generan hernias. Las hernias más conocidas son: hernia subfalcina (Corresponde a la protrución de parénquima cerebral frontal bajo la hoz del cerebro y por arriba del cuerpo calloso, y comprime el lóbulo frontal del otro lado. Su clínica es inespecífica, su complicación es la compresión de las arterias cerebrales anteriores, primero la ipsilateral y luego la contralateral, provocando un infarto (“infarto de la arteria cerebral anterior”) en sus territorios, en este caso, la clínica será un síndrome frontal).
Hernia central (todo el diencefalo se desplaza hacia el tronco) Hernia del uncus (más temida y conocida. El uncus con estas lesiones que ocupan espacio se desplaza y comprime el mesencéfalo, pero lo primero que comprime es el III nervio craneano del lado correspondiente, entonces el paciente aparece con ptosis del ojo y si le levanto el parpado, el tipo va a tener el ojo desplazado hacia afuera y va a tener una gran midriasis que no responde a la luz). Hernia cerebelosa superior (Poco frecuente. Lesión que ocupa espacio en el cerebelo y el cerebelo se desplaza hacia arriba, y parte del cerebelo puede comprimir el diencefalo). Hernia de las amígdalas cerebelosas: llamada “enclavamiento” (Frecuente. Muy grave. El nódulo floculo, la parte inferior del cerebelo, hace una hernia sobre el bulbo y el paciente
