SEPSIS

1

เอกสารประกอบการสัมมนาว มมนาวชาเภสั ชาเภสัชบ ชบาบั าบัดประย ดประยกต กต 3 ปฏบับัตตการ ก าร เภสัชกรรมอาย ชกรรมอายรศาสตร รศาสตร แหลงฝ งฝกปฏ กปฏบับัตตการ ก าร โรงพยาบาลพะเยา โดย นางสาวบษกร ษกร ศรวรก วรกล รหัสน สนสสต 53230206 ลาดั าดับท ท  31 Patient Profile

ผปปวยหญ วยหญงไทยค งไทยค  อาย อาย 76 ป น น าหนั าหนัก 52 ก โลกรัม สวนส วนสง 156 เซนตเมตร เมตร BMI 21.37 kg/m2 ภมมลลาเนา า เนา จังหวั งหวัดพะเยา ดพะเยา สทธ ทธ การรั การรักษา กษา สทธ ทธขขาราชการ าราชการ เขารั ารับการรั บการรักษาวั กษาวันท นท  13 ตลาคม ลาคม 2557 CC: ออนเพล อนเพลย ปวดหัว รสสกร กรอนท อนท ททายทอย า ยทอย ผปปวยร ว ยร สสกตั กตัวด วด HPI: สงร ง รวมกั วมกับป บปสสาวะออกน สสาวะออกนอย อย รสสกเว กเวยนศ ยนศรษะ รษะ ออนเพล อนเพลย ไม ไอ ไมปวดหลั ปวดหลัง ไมปวดท ปวดทอง อง ไมถถายเหลว 2 วัน PTA ม ไขส PMH:

Diabetes mellitus type 2 Hypertension Chronic heart failure Dyslipidemia

ALL:

ปฏเสธการแพ เสธการแพยา ยา

MED PTA:

ไม (ไมทราบวั ทราบวันท นท เรเร มใช มใชยา ยา) ไม (ไมทราบวั ทราบวันท นท เรเร มใช มใชยา ยา) ไม (ไมทราบวั ทราบวันท นท เรเร มใช มใชยา ยา) ไม (ไมทราบวั ทราบวันท นท เรเร มใช มใชยา ยา) ไม (ไมทราบวั ทราบวันท นท เรเร มใช มใชยา ยา) ไม (ไมทราบวั ทราบวันท นท เรเร มใช มใชยา ยา)

Human insulin (Gensulin M) 30/70 36-0-18 unit SC ac Folic acid 5 mg 1 tab od PO pc Losartan 50 mg 1 tab PO pc Spironolactone Spironolacton e 25 mg 1 tab PO pc Aspirin 300 mg 1 tab PO pc Simvastatin 40 mg ½ tab PO hs PE:

o

V/S (แรกรับ): Temp 36.7 C, RR 20 time/min, BP 107/62 mmHg, PR 90 bpms Gen:

good consciousness consciousness

HEENT: mild pale, no icteric sclera Heart: regular rhythm, no murmur Lung: clear Abd: Ext:

soft, not tender, CVA – pitting edema 1+

Lab (แรกรับ): 110 4.2

82.7 14.5

N = 92.0 %

52 -

2.9

8.4 22 900 900

220,000 25.9

DTX 285 mg%

L = 3.0 % E = 0.0 % M = 4.0 %

Urine analysis (14/10/57):

Color: yellow

Urobilinog: normal

Appearance: clear

BIL: negative

Specific: 1.015

RBC: negative

pH: 5.0

WBC: 0-1 cell/H

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.













2

Protein: negative

SQ-epi: 0-1 cell/H

Sugar: negative

Nitrate: negative

Ketone: negative Impression or diagnosis: Sepsis

การรักษาท กษาท  ไดรัรับจาก บจาก ER หรอแรกรั อแรกรับ (Med): 1.

Ceftriazone 2 g IV OD stat

2.

Human insulin (Gensulin M) 30/70 36-0-18 unit SC ac

3.

Simvastatin 40 mg ½ tab PO hs

4.

Spironolactone 25 mg 1 tab PO pc

5.

Losartan 50 mg 1 tab PO pc

6.

Aspirin 300 mg 1 tab PO pc

7.

Paracetamol Paracetamol 500 mg 2 tabs PO prn for fever q 4-6 hr

8.

Folic acid 5 mg 1 tab od PO pc

9.

Vitamin B 1-6-12 1 tab tid PO pc

10. Furosemide (Lasix) 40 mg 1 tab PO pc

ญญาณชพ (vital sign) ตารางท  1 สัญญาณช รายการ

วันท นท  13/10/57

14/10/57

Temp ( C)

36.7

36.8

BP (mmHg)

107/62

122/91

PR (bpms)

82

79

RR (time/min)

18

18

o

ตารางท  2 Intake and output balance รายการ Intake

Output

วันท นท  13/10/57

14/10/57

oral fluid

-

300

parenteral

-

600

stool

-

0

urine

-

1

องปฏบับัตตการ ก าร (Lab) ตารางท  3 ผลตรวจทางหองปฏ ผลทางหองปฏ องปฏบับัตตการ ก าร

วันท นท  13/10/57

14/10/57















3

Hb (11.6-16.3 g/dL)

8.4

Hct (36-47 %)

25.9

MCV (82-96 fL)

96.3

MCH (26-32 pg)

31.3

MCHC (30-36 g/dL)

32.5

RDW (12.2-14.7 %)

13.9

Platelet count (130-400 x 10

3

220,000

cells/µL) Neutrophil (43-65 %)

92.0

Lymphocyte (20-45 %)

3.0

Eosinophil (1-3 %)

0.0

Monocyte (5-10 %)

4.0

Chemistry

BUN (8-20 mg/dL)

52

Creatinine (0.7-1.1 mg/dL)

2.99

Sodium (136-146 mEq/L)

110

Potassium (3.5-5.1 mEq/L)

4.2

Chloride (98-106 mEq/L)

82.7

TCO2 (21-32 mEq/L)

14.5

ตารางท  4 Serum glucose 13/10/57 24.00

Serum glucose (mg/dL)

14/10/57

Serum glucose (mg/dL)

248

6.00 น.

188

น.

194

น.

12.00

ตารางท  5 รายการยาท  รายการยาท  ผผปป วยได วยไดรัรับขณะรั บขณะรักษาตั กษาตัวในโรงพยาบาล วในโรงพยาบาล รายการ

วันท นท  13/10/57

14/10/57

Order for one day

-




-

-




-

-




-

-




-

-




-















4

-




-

-

Furosemide (Lasix) 40 mg 1 tab PO pc



-

-

0.9 % NSS 1,000 ml IV rate 40 ml/hr



-

-

5 % D/NSS 1,000 ml IV rate 60 ml/hr



-

-






Order for continue

-

Ceftriazone 2 g IV OD





-

Paracetamol 500 mg 2 tabs PO q 6 hr





-






-






-






-






-






-






-






-






-

Fluoxetine 20 mg 1 tab PO pc





-

Omeprazole 20 mg 1 tab bid PO ac





-

Gabapentin 600 mg 1 tab PO hs





-

Alprazolam (Xanac) (Xanac) 0.5 mg 1 tab PO hs





-

Domperidone (Motilium) 1 tab tid PO ac

-



Hospital course

วันท นท  13 ตลาคม ลาคม 2557 เวลาประมาณ 19.00 น. ผปปวยหญ วยหญงไทยค งไทยค  อาย อาย 76 ป น น าหนั าหนัก 52 ก โลกรัม สวนส วนสง 156 เซนตเมตร เมตร BMI 21.37 kg/m2 เขารั ารับ การรักษาท กษาท โรงพยาบาลพะเยา  ดวยอาการอ วยอาการออนเพล อนเพลย ปวดหัว รสสกร กรอนท อนท ททายทอย า ยทอย โดยท  โดยท  ผผปป วยร วยร สสกตั กตัวด วด ผ ผปปวยแจ วยแจงว งวา 2 วันก นกอนหน อนหนา ม ไข สงร งรวมกั วมกับป บปสสาวะออกน สสาวะออกนอย อย รสสกเว กเวยนศ ยนศรษะ รษะ ออนเพล อนเพลย ไม ไอ ไมปวดหลั ปวดหลัง ไมปวดท ปวดทอง อง ไมถถายเหลว า ยเหลว o V/S (แรกรับ): Temp ): Temp 36.7 C, RR 20 time/min, BP 107/62 mmHg, PR 90 bpms Lab (แรกรับ): 110 4.2

82.7 14.5

52 -

2.9

8.4 22 900 900

220,000 25.9

แพทยททาการว าการวนนจฉั จฉัยว ยวาเป าเปน sepsis ใหการรั การรักษาด กษาดวย วย ceftriazone 2 g IV OD stat นอกจากน ยัยังให งใหยาอ ยาอ นๆส นๆสาหรั าหรับภาวะ บภาวะ แก paracetamol 500 mg, fluoxetine 20 mg, omeprazole 20 mg, alprazolam (Xanac) 0.5 mg และให human sepsis ไดแก















5

าหรับรั บรักษา กษา chronic heart failure, hypertension และให folic acid 5 mg, vitamin B 1-6-12 mg, losartan 50 mg สาหรั

สาหรั าหรับ

รักษา กษา anemia และให furosemide (Lasix) 40 mg สาหรั าหรับรั บรักษาภาวะ กษาภาวะ acute kidney injury แพทย ให 0.9 % NSS 1,000 ml IV rate 40 ml/hr, 5 % D/NSS 1,000 ml IV rate 60 ml/hr, 0.9 % NSS 1,000 ml IV าดับ เพ อแก อแก ไขความดันโลห นโลหตต ตต าจากภาวะ าจากภาวะ sepsis และลดอาการออนเพล อนเพลย rate 100 ml/hr ตามลาดั แพทยสั ส ังตรวจ งตรวจ CBC, BUN, Cr, Electrolyte, UA, CXR, H/C และใหตตดตาม ดตาม V/S, IO, DTX q 6 hr วันท นท  14 ตลาคม ลาคม 2557 เวลา 7.30 น. ผปปวยปวดท ว ยปวดทอง อง ปสสาวะไม สสาวะไมออก ออก พยาบาลจงใส งใส single catheter สวนปสสาวะออกมาได สสาวะออกมาได 800 ml ผปปวยร วยร สสกอ กอดอั ดอัดแน ดแนนท นทอง อง o

V/S: Temp V/S: Temp 36.8 C, RR 18 time/min, BP 122/91 mmHg, PR 79 bpms

ผลการทา UA พบวาผ า ผปปวยไม วยไม ไดตตดเช ด เช อในระบบทางเด อในระบบทางเดนป นปสสาวะ สสาวะ แตยัยังคงต งคงตองรอผล องรอผล H/C ตอไป อไป แพทยสั ส ังให งให ceftriazone 2 g IV OD เปนเวลา นเวลา 7 วัน แพทยสั ส ังเพ งเพ ม domperidone (Motilium) 1 tab tid PO ac และสั  และสั งให งให สังเกตอาการ งเกตอาการ hypoglycemia แพทย ให 0.9 0.9 % NSS 1,000 ml IV rate 100 ml/hr (วันท นท  14 ตลาคม ลาคม 2557) Problem list:

1. Sepsis With DRPs: Inappropriate drug from ceftriaxone With DRPs: Unnecessary drug therapy from omeprazole With DRPs: Unnecessary drug therapy from alprazolam With DRPs: Unnecessary drug therapy from domperidone 2. Acute kidney injury 3. Electrolyte imbalance from sodium and chloride 4. Hyperglycemia with DM type 2 With DRPs: Dosage too high from aspirin With DRPs: Inappropriate drug from gabapentin 5. Macrocytic normochromic anemia With DRPs: Unnecessary drug therapy from vitamin B 1-6-12 6. Metabolic acidosis 7. Chronic heart failure (non-active) 8. Hypertension (non-active) 9. Dyslipidemia (non-active) *************************************************************















6

Problem List 1: Sepsis with DRP DRPs: Inappropriate drug from ceftriaxone DRPs: Unnecessary drug therapy from omeprazole DRPs: Unnecessary drug therapy from alprazolam alprazolam DRPs: Unnecessary drug therapy from domperidone Subjective data:

ผปปวยหญ วยหญงไทยค งไทยค  อาย อาย 76 ป น น าหนั าหนัก 52 ก โลกรัม สวนส วนสง 156 เซนตเมตร เมตร BMI 21.37 kg/m2 ภมมลลาเนา า เนา จังหวั งหวัดพะเยา ดพะเยา สทธ ทธ  การรักษา กษา สทธ ทธขขาราชการ า ราชการ เขารั ารับการรั บการรักษาวั กษาวันท นท  13 ตลาคม ลาคม 2557 ดวยอาการอ วยอาการออนเพล อนเพลย ปวดหัว รสสกร ก รอนท อนท ททายทอย า ยทอย ผปปวยร ว ยร สสกตั กตัวด วด ผปปวยแจ วยแจงว งวา 2 วันก นกอนหน อนหนา ม ไขสสงร ง รวมกั วมกับป บปสสาวะออกน สสาวะออกนอย อย รสสกเว กเวยนศ ยนศรษะ รษะ ออนเพล อนเพลย ไม ไอ ไมปวดหลั ปวดหลัง ไมปวดท ปวดทอง อง ไมถถายเหลว า ยเหลว ผปปวยปฏ วยปฏเสธการแพ เสธการแพยา ยา Objective data: o

V/S (แรกรับ): Temp 36.7 C, RR 20 time/min, BP 107/62 mmHg, PR 90 bpms

PE:

Gen:


HEENT: mild pale, no icteric sclera Heart: regular rhythm, no murmur Lung: clear Abd: Ext:

soft, not tender, CVA – pitting edema 1+

Lab (แรกรับ): 110 4.2

82.7 14.5

N = 92.0 %

52 -

8.4 22 900 900

220,000

2.9

25.9

DTX 285 mg%

L = 3.0 % E = 0.0 % M = 4.0 %

Urine analysis (14/10/57):

Color: yellow

Urobilinog: normal

Appearance: clear

BIL: negative

Specific: 1.015

RBC: negative

pH: 5.0

WBC: 0-1 cell/H

Protein: negative

SQ-epi: 0-1 cell/H

Sugar: negative

Nitrate: negative

Ketone: negative Impression or diagnosis: Sepsis



2.


















7


วันท นท  13/10/57

14/10/57

Temp ( C)

36.7

36.8

BP (mmHg)

107/62

122/91

PR (bpms)

82

79

RR (time/min)

18

18

o


Output

วันท นท  13/10/57

14/10/57

oral fluid

-

300

parenteral

-

600

stool

-

0

urine

-

1

องปฏบับัตตการ ก าร (Lab) ตารางท  3 ผลตรวจทางหองปฏ ผลทางหองปฏ องปฏบับัตตการ ก าร

วันท นท  13/10/57

Hematology

WBC (4,800-10,800 (4,800-10,800 cells/µL) Platelet count (130-400 x 10

22,900 3

220,000

cells/µL) Neutrophil (43-65 %)

92.0

Lymphocyte (20-45 %)

3.0

Eosinophil (1-3 %)

0.0

Monocyte (5-10 %)

4.0

14/10/57

















8

รายการ

วันท นท  13/10/57

14/10/57

Order for one day

-




-

-




-

-




-

-




-

-






Order for continue

-

Ceftriazone 2 g IV OD





-

Paracetamol 500 mg 2 tabs PO q 6 hr





-

Fluoxetine 20 mg 1 tab PO pc





-

Omeprazole 20 mg 1 tab bid PO ac





-

Alprazolam (Xanac) (Xanac) 0.5 mg 1 tab PO hs





-

Domperidone (Motilium) 1 tab tid PO ac

-



Assessment:

ผปปวยหญ วยหญงไทยค งไทยค  อาย อาย 76 ป น น าหนั าหนัก 52 ก โลกรัม สวนส วนสง 156 เซนตเมตร เมตร BMI 21.37 kg/m2 เขารั ารับการรั บการรักษาวั กษาวันท นท  13 ตลาคม ลาคม 2557 ท โรงพยาบาลพะเยา  ดวยอาการอ วยอาการออนเพล อนเพลย ปวดหัว รสสกร กรอนท อนท ททายทอย ายทอย ผปปวยร ว ยร สสกตั กตัวด วด ผ ผปปวยแจ ว ยแจงว งวา 2 วันก นกอนหน อนหนา ม ไข สงร งรวมกั วมกับป บปสสาวะออกน สสาวะออกนอย อย รสสกเว กเวยนศ ยนศรษะ รษะ ออนเพล อนเพลย ไม ไอ ไมปวดหลั ปวดหลัง ไมปวดท ปวดทอง อง ไมถถายเหลว า ยเหลว จากการตรวจรางกายพบว างกายพบวาผ า ผปปวยม วยม ระดับ WBC สงและม งและมอาการท อาการท แสดงถ แสดงถงการตอบสนองของร งการตอบสนองของรางกายต างกายตอการอั อการอักเสบ กเสบ ทาให าให ผผปป วยได วยไดรัรับการว บการวนนจฉั จฉัยจากแพทย ยจากแพทยววาป าปวยเป วยเปน สงสัยการต ยการตดเช ดเช อท อท ระบบทางเด ระบบทางเดนป นปสสาวะ สสาวะ แพทยรัรักษาการต กษาการตดเช ดเช อด อดวยการให วยการให ceftriazone Sepsis และแพทยสงสั ceftriazone 2 g IV OD สาเหต1: สาเหตหลั หลักในการเก กในการเกดภาวะ ดภาวะ sepsis เกดจากการต ดจากการตดเช ดเช อแบคท อแบคทเรเรยแกรมบวก ยแกรมบวก เช อแบคท อแบคทเรเรยแกรมลบ ยแกรมลบ และเช อรา อรา คดเป ดเปนร นรอยละ อยละ าดับ โดยเช อท อท เป เปนสาเหต นสาเหต ไดแก แก 40, 38, 17 ตามลาดั อแบคทเรเรยแกรมบวก ยแกรมบวก เชน Staphylococcus aureus, aureus, Streptococcus pneumonia, pneumonia, Coagulase-negative Coagulase-negative 1. เช อแบคท Staphylococci, Enterococcus Enterococcus species



















9

7. 8.

ภาวะเมดเล ดเลอดขาวต อดขาวต าเป าเปนเวลานาน นเวลานาน โรคมะเรง

ความรนแรง นแรง: รนแรงมากเน นแรงมากเน องจากหากไม องจากหากไม ไดรัรับการรั บการรักษาอาจท กษาอาจทาให าใหการท การทางานของอวั างานของอวัยวะล ยวะลมเหลวและผ มเหลวและผ ปปวยอาจเส วยอาจเสยช ยชววตได ตได การประเมนการรั นการรักษาท กษาท  ผผปป วยได ว ยไดรับและ/หร บและ/หรอก อกาลั าลังจะได งจะไดรัรับ: จาก Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic 2 คาจ าจากั ากัดความของภาวะ ดความของภาวะ sepsis วาเป าเปนภาวะท นภาวะท มมการต ก ารตดเช ดเช อท อท บบงช ง ช ตตาแหน าแหนงได งได หร หรอสงสั อสงสัยว ยวาม ามการต การตดเช ดเช อ รวมกั วมกับกล บกล ม Shock: 2012 ใหค อาการท แสดงถ แสดงถงการตอบสนองของร งการตอบสนองของรางกายต างกายตอการอั อการอักเสบ กเสบ (systematic inflammatory งประกอบไป inflammatory response syndrome, SIRS) ซ งประกอบไป ดวย วย

















10

รปท ปท  2 รปภาพแสดงเกณฑ ปภาพแสดงเกณฑการว การวนนจฉั จ ฉัย severe sepsis ซ งในผ งในผ ปปวยรายน วยรายน ไม  ทราบ ทราบ serum lactate, Pao2 /Fio2, INR ไมทราบค ทราบคา baseline ของ creatinine, bilirubin และไม ไดมม การตดตาม ดตาม urine output อยางใกล างใกลชชด ดังนั  งนั นจ นจงไม งไมสามารถประเม สามารถประเมนได นไดววาผ า ผปปวยเก วยเกด severe sepsis หรอไม อไม ภาวะ septic shock หมายถง ภาวะความดันโลห นโลหตต ตต า (SBP <90 mmHg or MAP <70 mmHg or SBP drop >40 mmHg) ท เก เกดจาก ดจาก sepsis ซ งความดั งความดันโลห นโลหตยั ตยังคงต งคงต าอย าอยางต างตอเน อเน องถ องถงแม งแม ผผปป วยจะได วยจะไดรัรับสารน บสารน าอย าอยางเพ างเพยงพอแล ยงพอแลว การชวยช วยชววตผ ต ผปปวย ว ย septic shock เบ องต องตน ควรทาเม าเม อผ อ ผปปวยม วยมการแสดงออกของภาวะ การแสดงออกของภาวะ sepsis-induced hypoperfusion (ด ไดจากความดั จากความดันโลห นโลหตของผ ตของผ ปปวยยั วยยังคงต งคงต าอย าอยางต างตอเน อเน องถ องถงแม งแม ผผปปวยจะได ว ยจะไดรัรับสารน บสารน าอย าอยางเพ างเพยงพอแล ยงพอแลว หรอด อดจากระดั จากระดับ blood lactate concentraton ≥4 mmol/L) โดยตองให องใหการรั การรักษาทั กษาทันท นททท ตรวจพบภาวะน ต รวจพบภาวะน  ซ ซ งเป งเปาหมายในช าหมายในชวง วง 6 ชั วโมงแรกของการรั วโมงแรกของการรักษาค กษาคอ 1.

CVP 8-12 mmHg

2.

MAP ≥65 mmHg

3.

Urine output ≥0.5 mL·kg·hr

4.

Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) หรอ mixed venous oxygen saturation (Svo2) 70%

หรอ 65% ตามลาดั าดับ แตเน เน องจากในผ องจากในผ ปปวยรายน ว ยรายน ไม  เก เกดภาวะ ดภาวะ septic shock ดังนั  งนั นการรั นการรักษาภาวะ กษาภาวะ sepsis จงม งมสส งท ง ท ตตองปฏ อ งปฏบับัตตภายใน ภายใน 3 ชั วโมงแรก วโมงแรก ไดแก แก 1. 2. 3.

ตรวจวัดระดั ดระดับ lactate สงตรวจ งตรวจ blood culture ให broad spectrum antibiotics สารน



นต

















11

Drugs

4

Indication

5

Efficacy

Safety

5

Adherence

Cost

Piperacillin/

Empiric

E. coli

Diarrhea7-11%

IV 3.375 g q 6 hr

4.5 g/1 vial =

tazobactam

anti-

MIC50/90 = 2/16 mg/ml

Hypertension 2%

for 7-10 day

700 บาท

microbial

P. aeruginosa

Edema 1%

regimens

MIC50/90 = 16/>64 mg/ml

Rash 4%

in sepsis

Klebsiella spp.

Sepsis 2%

MIC50/90 = 0.25/0.5 mg/ml

Infection 2%

Enterobactor spp.

Anemia <1%

บาท / วัวัน 10,500 บาท / คอรส 2,100

MIC50/90 = 4/>64 mg/ml Ceftazidime

Imipenem

E. coli

Diarrhea1%

MIC50/90 = 0.25/1 mg/ml

Pain at injection site

34.5 บาท

P. aeruginosa

1%

207 บาท / วัวัน

MIC50/90 = 8/>16 mg/ml

Hypersensitivity

1,035

Klebsiella spp.

reaction 2%

คอรส

MIC50/90 = 1/>16 mg/ml

Angioedema, BUN

Enterobactor spp.

increased, creatinize

MIC50/90 = 0.5/>16 mg/ml

increased <1% Tachycardia <1% <1%

E. coli

MIC50/90 = 0.12/0.5 mg/ml

Rash <1%

P. aeruginosa

Oliguria/anuria <1%

MIC50/90 = 2/>8 mg/ml

Acute renal failure,

Klebsiella spp.

anemia,

MIC50/90 = 0.25/0.5 mg/ml

BUN/creatinine

Enterobactor spp.

increased <1%

IV 2 g q 8 hr

500 mg q 6 hr

1 g/1 vial =

บาท /

500 mg/1 vial

บาท 2,996 บาท / วัวัน 14,980 บาท/ คอรส = 749

MIC50/90 = 0.5/2 mg/ml Meropenem

E. coli

MIC

= <0.06/<0.06

Rash 2-3%

1.5-3 g daily

1 g/1 vial =

Hypoglycemia

divided q 8 hr

391 บาท



















12

Vancomycin

methicillin-

Erythematous Erythematous rash

15-20

500 mg/1 vial

resistant Staphylococcus

>10%

mg/kg/dose q

= 97 บาท

aureus (MRSA)

Hypotension

8-12 hr for 2-6

485 บาท / วัวัน

MIC50/90 = 1/2 mg/ml

accompanied by

wk depending

2,425

flushing >10%

on severity

คอรส

บาท/

DRESS, SJS <1%

จากการเปรยบเท ยบเทยบพบว ยบพบวายาท  ายาท ควรเล ควรเลอกใช อกใชคคอ ceftazidime เน องจากม องจากมประส ประสทธ ทธภาพในการรั ภาพในการรักษา กษา และในจังหวั งหวัดพะเยานั  ดพะเยานั นยา นยา มความไวต ความไวตอเช อเช อ Escherichia coli , P. aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobactor spp. คอนข อนขางส างสง การบรหารยาให หารยาใหทางหลอด ทางหลอด เลอดด อดดาวั าวันละ นละ 3 ครั  ครั ง และนอกจากน  และนอกจากน ราคาต ราคาตอคอร อคอรสของการรั สของการรักษาม กษามคคาน า นอยกว อยกวายาอ  ายาอ นๆท นๆท นนามาเปร ามาเปรยบเท ยบเทยบกั ยบกัน สวน วน vancomycin นั นั นจะ นจะ พจารณาให จารณาใหรรวมกั ว มกันหร นหรอไม อไม ใหกก ได  แต แตสสวนใหญ วนใหญมัมักม กมประส ประสทธ ทธภาพและใช ภาพและใช ในกรณเก เกดเช ดเช อด อด อยา อยา (Methicillin-Resistant Staphylococcus ผลขางเค างเคยงต ยงตอไตส อไตสง ดังนั  งนั นจ นจงควรสงวนการใช งควรสงวนการใช vancomycin ไวกกอน อน aureus.) ประกอบกับ vancomycin มผลข ตอมาค อมาคอการให อการใหสารน สารน า เน  เน องจากในช องจากในชวงแรกผ วงแรกผ ปปวยม ว ยมความดั ความดันค นคอนข อนขางต  างต า BP 107/62 mmHg มความเส ความเส ยงท ยงท ความดั ความดันจะต นจะต าลง าลง ไปอกและอาจเก กและอาจเกดอั ดอันตรายต นตรายตอช อชววตได ต ได ผ ผปปวยจ ว ยจงควรได งควรไดรัรับสารน บสารน าชน าชนด crystalloid ซ งได งไดแก แก D5W, 0.9% NSS, 0.45% NSS, D5/N/2, มาณ 30 mL/kg แตเน เน องจากผ องจากผ ปปวยม ว ยมระดั ระดับน บน าตาลในเล าตาลในเลอดส อดสง DTX 285 mg% จงควรหล งควรหลกเล กเล ยงการใช ยงการใชสารน สารน าท าท มม D5/0.2%NSS, LR ปรมาณ บสารน าท าท มม dextrose มักให กให free water มาก จะย งท งทาให าให ผผปปวยม ว ยมภาวะบวมน ภาวะบวมน าย าย งข งข น ดังนั  งนั นสารน นสารน าท าท สามารถ สามารถ dextrose ประกอบกับสารน เลอกใช อกใช ได ได ไดแก แก 0.9% NSS, 0.45% NSS, LR โดยปรมาณท มาณท ควรได ควรไดรัรับควรเป บควรเปน 1,560 ml แตแพทย แพทย ได ใหการรั การรักษาไปแล กษาไปแลวด วดวย วย 0.9 % NSS 1,000 ml IV rate 40 ml/hr , 5 % D/NSS 1,000 ml IV rate 60 ml/hr , 0.9 % NSS 1,000 ml IV rate 100 ml/hr ตามลาดั าดับ และพบวาผ า ผปปวยม วยม BP ท ดดขข น ตอมาในวั อมาในวันท นท  14 ตลาคม ลาคม 2557 แพทยสัส ังให งให 0.9 % NSS 1,000 ml IV rate 100 ml/hr แต ตามแนวทางการรักษาระบ กษาระบววาสารน าสารน าให าใหเฉพาะช เฉพาะชวงแรกเท วงแรกเทานั  านั นเพ นเพ อวั อวัตถ ตถประสงค ประสงค ในการเพ มความดั มความดันโลห นโลหต หากตองการให องการใหเพ เพ มต มตองประเม องประเมน สภาวะน าของผ าของผ ปปวย วย แตเน เน องจากผ องจากผ ปปวยม วยมภาวะน ภาวะน าเก าเกนร นรวมกั วมกับการม บการมภาวะ ภาวะ hypervolemic hypotonic hyponatremia ซ งต งตองรั องรักษาโดย กษาโดย

















13

และนอกจากน ยัยังพบการสั  งพบการสั งใช งใช domperidone (Motilium) งใชสสาหรั าหรับลดอาการคล บลดอาการคล นไส นไสอาเจ อาเจยน ยน แต (Motilium) 1 tab tid PO ac ซ งใช เน องจากผ องจากผ ปปวยไม วยไมมมอาการดั อ าการดังกล งกลาวจ าวจงไม งไมมมความจ ความจาเป าเปนต นตองใช องใชยา ยา domperidone Plan:

เปาหมาย าหมาย: 1. 2. 3.

กาจั าจัดเช ดเช อแบคท อแบคทเรเรยท ยท เป เปนสาเหต นสาเหตของโรค ของโรค ปองกั องกันการเก นการเกดภาวะแทรกซ ดภาวะแทรกซอน อน ชวยให วยใหการท การทางานของอวั างานของอวัยวะต ยวะตางๆของผ างๆของผ ปปวยกลั วยกลับมาท บมาทางานได างานไดตามปกต ตามปกต

แผนการรักษา กษา: ยน Ceftriazone 2 g IV OD เปน Ceftazidime 2 g IV q 8 hr 1. เปล ยน กการใหสารน สารน า 2. ยกเลกการให กการให Alprazolam (Xanac) 0.5 mg 1 tab PO hs 3. ยกเลกการให กการให Omeprazole 20 mg 1 tab bid PO ac 4. ยกเลกการให ยน Paracetamol 500 mg 2 tabs PO q 6 hr เปน Paracetamol 5. เปล ยน Paracetamol 500 mg 2 tabs PO prn for fever q 4-6 hr งคงให Fluoxetine 20 mg 1 tab PO pc 6. ยังคงให กการให domperidone (Motilium) 1 tab tid PO ac 7. ยกเลกการให ดตามอาการออนเพล อนเพลย ปวดหัว ตดตาม ดตาม V/S, WBC, Neutrophil Monitor efficacy: ตดตามอาการอ ดตามอาการแพยา ยา ceftazidime เน องจากอาจเก องจากอาจเกด hypersensitivity reaction ได ต ตดตามค ดตามคา BUN, creatinine Monitor safety: ตดตามอาการแพ ปปวยให วยใหทราบถ ทราบถงข งขอบ อบงใช งใชของการใช ของการใชยาและอาการไม ยาและอาการไมพพงประสงค งประสงคทท อาจเก อาจเกดข ดข น โดยเฉพาะการแพยา ยา หาก Patient education: บอกผ ผปปวยเก วยเกดอาการคั ดอาการคัน แนนหน นหนาอก าอก หายใจลาบาก าบาก หลังจากได งจากไดรัรับยาควรแจ บยาควรแจงให งใหแพทย แพทยทราบทั ทราบทันท นท Problem List 2: Acute kidney injury

















14

DTX 285 mg%



2.


3.



วันท นท  13/10/57

14/10/57

Temp ( C)

36.7

36.8

BP (mmHg)

107/62

122/91

PR (bpms)

82

79

RR (time/min)

18

18

o


Output

วันท นท  13/10/57

14/10/57

oral fluid

-

300

parenteral

-

600

stool

0

















15

-










Order for continue

-


Assessment:

ผปปวยหญ วยหญงไทยค งไทยค  อาย อาย 76 ป น น าหนั าหนัก 52 ก โลกรัม สวนส วนสง 156 เซนตเมตร เมตร BMI 21.37 kg/m2 เขารั ารับการรั บการรักษาวั กษาวันท นท  13 ตลาคม ลาคม 2557 ท โรงพยาบาลพะเยา  ดวยอาการอ วยอาการออนเพล อนเพลย ปวดหัว รสสกร กรอนท อนท ททายทอย ายทอย ผปปวยร ว ยร สสกตั กตัวด วด ผ ผปปวยได ว ยไดรัรับการว บการวนนจฉั จ ฉัยจากแพทย ยจากแพทย วาป าปวยเป วยเปน sepsis ผ ปปวยม วยม โรคประจาตั าตัว ไดแก แก hypertension, chronic heart failure นอกจากน  ผผปปวยยั วยยังเก งเกดภาวะ ดภาวะ acute kidney คา BUN และ creatinine เทากั ากับ 52 และ2.99 mg/dL ตามลาดั าดับ ซ งผ ง ผปปวยได วยไดรัรับการรั บการรักษาด กษาดวย วย furosemide (Lasix) 40 mg injury มค 1 tab PO pc

สาเหต1:

เกดจากภาวะ ดจากภาวะ sepsis ทาให าใหรรางกายพยายามตอบสนองทางระบบภ างกายพยายามตอบสนองทางระบบภมม คค มกั มกัน เกดการกระต ดการกระต นกระบวนการอั นกระบวนการอักเสบ กเสบ สงผลให งผลใหหลอด หลอด เลอดแดงส อดแดงสวนปลายเก วนปลายเกดการขยายตั ดการขยายตัว เกดการรั  ดการรั วของสารน วของสารน าออกนอกหลอดเล าออกนอกหลอดเลอด อด ทาให าใหปร ปรมาณเล มาณเลอดท อดท ไปไตลดลง  ปจจั จจัยเส ยเส ยง ยง6: มาก 1. อายมาก 2. เบาหวาน นโลหตส ตสง 3. ความดันโลห วใจลมเหลว มเหลว 4. โรคหัวใจล 5. โรคไต 6. โรคตับ ความรนแรง นแรง:

















16

งนั นปร นปรมาณสารน มาณสารน าท าท แนะน แนะนาจ าจงอ งอางอ างองจาก งจาก Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines sepsis ดังนั  Guidelines for Management of โดยสารน าท าท ให  ในชวงแรกจ วงแรกจงควรเป งควรเปน 30 mL/kg เทากั ากับ 1,560 mL แตแพทย แพทย ได ใหการ การ รักษาไปแล กษาไปแลวด วดวย วย 0.9 % NSS 1,000 ml IV rate 40 ml/hr, 5 % D/NSS 1,000 ml IV rate 60 ml/hr, 0.9 % NSS 1,000 ml IV าดับ และในวันท นท  14 ตลาคม ลาคม 2557 ผปปวยไม ว ยไมจจาเป าเปนต นตองได องไดสารน สารน าอ าอกเน กเน องจากผ องจากผ ปปวยม วยมภาวะน ภาวะน าเก าเกนร นรวมกั วมกับการม บการม rate 100 ml/hr ตามลาดั ภาวะ hypervolemia hypotonic hyponatremia การรักษาอั กษาอันดั นดับต บตอไปค อไปคอการให อการให vasopressor agents ซ ง Surviving Sepsis Campaign: International International Guidelines for 2 าวาจ าจาให าให vasopressor ตอเม อ เม อผ อ ผปปวยม วยม MAP <65 Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 แนะนาว vasopressor agents กต สาหรั าหรับผ บ ผปปวยรายน ว ยรายน ไม  มมความจ ความจาเป าเปนต นตองได องไดรัรับเน บเน องจาก องจาก ม MAP = 77 mmHg mmHg แตส จาก KDIGO Clinical Practice Guideline For ACUTE KIDNEY INJURY 20127 ไดกล กลาวถ าวถงการใช งการใช diuretics วาไม าไมแนะน แนะนา การใช diuretics ยกเวนผ น ผปปวยม วยมภาวะ ภาวะ volume overload โดยยาท  โดยยาท แนะน แนะนาให าให ใชคคอ furosemide ดังนั  งนั นผ น ผปปวยจ วยจงควรได งควรไดรัรับ ง ผปปวยได วยไดรัรับอย บอย กกอนแล อนแลวในขนาด วในขนาด 40 mg 1 tab PO pc furosemide ซ งผ 2

Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

Plan:

เปาหมาย าหมาย: 1. 2. 3.

รักษาผ กษาผ ปปวยให วยใหหายจากภาวะ หายจากภาวะ acute kidney injury โดยทาให าใหคคา BUN, creatinine กลับเข บเขาส าส ชชวงปกต ว งปกต ชะลอการเส  ชะลอการเส อมของไต อมของไต ปองกั องกันการเก นการเกดโรคหร ดโรคหรออาการแทรกซ ออาการแทรกซอน อน

แผนการรักษา กษา: กการใหสารน สารน า 1. ยกเลกการให งคงให Furosemide (Lasix) 40 mg 1 tab PO pc 2. ยังคงให Monitor efficacy: ตดตามระดั ดตามระดับ BUN, creatinine, pitting edema Monitor safety: ตดตามระดั ดตามระดับ BP, potassium, magnesium, uric, glucose, lipid profile เน องจาก องจาก furosemide ทาให าใหเก เกด



















17

Gen:


Heart: regular rhythm, no murmur Lung: clear Ext:

pitting edema 1+

Lab (แรกรับ): 110

82.7

52

4.2

14.5

2.9

8.4

-

22 900 900

220,000 25.9

DTX 285 mg%



ตารางท  1 สัญญาณช ญญาณชพ (vital sign) รายการ

วันท นท  13/10/57

14/10/57

















18

Order for one day

-




-

-




-

-




-

-










Order for continue

-


Assessment:

ผปปวยหญ วยหญงไทยค งไทยค  อาย อาย 76 ป น น าหนั าหนัก 52 ก โลกรัม สวนส วนสง 156 เซนตเมตร เมตร BMI 21.37 kg/m2 เขารั ารับการรั บการรักษาวั กษาวันท นท  13 ตลาคม ลาคม 2557 ท โรงพยาบาลพะเยา  ดวยอาการอ วยอาการออนเพล อนเพลย ปวดหัว รสสกร กรอนท อนท ททายทอย ายทอย ผปปวยร ว ยร สสกตั กตัวด วด ผ ผปปวยได ว ยไดรัรับการว บการวนนจฉั จ ฉัยจากแพทย ยจากแพทย วาป าปวยเป วยเปน sepsis ผ ปปวยม วยม โรคประจาตั าตัว ไดแก แก hypertension, chronic heart failure นอกจากน  ผผปปวยยั วยยังเก งเกดภาวะ ดภาวะ hyponatremia ระดับ sodium 110 mEq/L และเกดภาวะ ดภาวะ hypochloremia ระดับ chloride 82.7 mEq/L ซ งผ ง ผปปวยได วยไดรัรับการรั บการรักษาด กษาดวยการให วยการให 0.9% NSS และ Furosemide (Lasix) 40 mg 1 tab PO pc

















19

















20

Problem List 4: Hyperglycemia with DM type 2 with DRP DRPs: Dosage too high from aspirin DRPs: Inappropriate drug from gabapentin Subjective data:

ผปปวยหญ วยหญงไทยค งไทยค  อาย อาย 76 ป น น าหนั าหนัก 52 ก โลกรัม สวนส วนสง 156 เซนตเมตร เมตร BMI 21.37 kg/m2 ภมมลลาเนา า เนา จังหวั งหวัดพะเยา ดพะเยา สทธ ทธ  การรักษา กษา สทธ ทธขขาราชการ า ราชการ เขารั ารับการรั บการรักษาวั กษาวันท นท  13 ตลาคม ลาคม 2557 ดวยอาการอ วยอาการออนเพล อนเพลย รสสกร กรอนท อนท ททายทอย ายทอย ผปปวยร วยร สสกตั ก ตัวด วด ผ ผปปวยแจ ว ยแจง วา 2 วันก นกอนหน อนหนา รสสกเว กเวยนศ ยนศรษะ รษะ ออนเพล อนเพลย ผปปวยปฏ วยปฏเสธการแพ เสธการแพยา ยา Objective data: PMH:

Diabetes mellitus type 2 Hypertension Chronic heart failure Dyslipidemia

MED PTA:

















21

12.00

น.

194

รายการยาท  ผผปป วยได วยไดรัรับขณะรั บขณะรักษาตั กษาตัวในโรงพยาบาล วในโรงพยาบาล ตารางท  5 รายการยาท  รายการ

วันท นท  13/10/57

14/10/57

Order for one day

-




-

-




-

Order for continue

-






-






-

Gabapentin 600 mg 1 tab PO hs





Assessment:



















22

เปล ยนมาต ยนมาตดตามท ดตามทก 4 ชั วโมง วโมง ซ งจากแนวทางการรั งจากแนวทางการรักษาไม กษาไมแนะน แนะนาให าให ใชววธธ intensive insulin therapy เน องจากม องจากมการศ การศกษาแล กษาแลวพบว วพบวา ไมสามารถลดอั สามารถลดอัตราการตาย ตราการตาย แตเน เน องจากว องจากวาผ า ผปปวยตรวจพบระดั วยตรวจพบระดับน บน าตาลในเล าตาลในเลอดส อดสง 285 mg/dL ตั งแต งแตวัวันท นท  13 ตลาคม ลาคม 2557 และ แพทย ได ใหการรั การรักษาไปแล กษาไปแลวด วดวย วย human insulin (Gensulin M) 30/70 36-0-18 unit SC ac ซ งเป งเปนยาเด นยาเดมท มท  ผผปป วยได วยไดรัรับเป บเปนประจ นประจา และพบวาระดั าระดับน บน าตาลในเล าตาลในเลอดของผ อดของผ ปปวยลดลงและม วยลดลงและมแนวโน แนวโนมเข มเขาใกล าใกลระดั ระดับน บน าตาลเป าตาลเปาหมาย าหมาย ดังนั  งนั นจ นจงไม งไมจจาเป าเปนต นตองเปล องเปล ยนแปลงว ยนแปลงวธธการ ก าร รักษาแต กษาแตควรเพ ควรเพ มการต มการตดตามเป ดตามเปนท นทก 4 ชั  ชั วโมง วโมง เพ อป อปองกั องกันการเก นการเกดภาวะ ดภาวะ hyperglycemia หรอ hypoglycemia อก นอกจาก human insulin (Gensulin M) 30/70 36-0-18 unit SC ac แลว ยังพบว งพบวาผ า ผปปวยม ว ยมยาเด ยาเดมท มท สัสัมพั มพันธ นธกักับ โรคเบาหวานของผ ปปวย วย นั นั นค นคอ aspirin 300 mg 1 tab PO pc ซ งจาก งจาก American Diabetes Association 201412 ระบววาในผ า ในผ ปปวย วย เบาหวานท มม าวค ป หร หร ป และม และม ยเส  ข อไปน  ได ได ม

















23

ความแตกตางด างดาน าน ประสทธ ทธภาพ ภาพ

Hyperglycemia 1% Weight gain 2%

จากการเปรยบเท ยบเทยบประส ยบประสทธ ทธภาพในการรั ภาพในการรักษา กษา diabetic neuropathy พบวา pregabalin มประส ประสทธ ทธภาพส ภาพสงส งสด รองลงมาคอ งมประส ประสทธ ทธภาพเท ภาพเทากั ากัน แตราคาและผลข ราคาและผลขางเค างเคยงของ ยงของ pregabalin มมากกว มากกวายาตั ายาตัวอ วอ นๆ นๆ ดังนั  งนั นจ นจง gabapentin และ amitriptyline ซ งม ควรพจารณาเล จารณาเลอกระหว อกระหวาง าง gabapentin และ amitriptyline เม อพ อพจารณาทั  จารณาทั งผลข งผลขางเค างเคยง ยง วธธการบร ก ารบรหารยา หารยา พบวาไม าไมคคอยม อยมความ ความ  

















24

110 4.2

82.7 14.5

N = 92.0 %

52 -

8.4 22 900 900

2.9

220,000 25.9



2.


ญญาณชพ (vital sign) ตารางท  1 สัญญาณช 

L = 3.0 % E = 0.0 %

















25

Assessment:

ผปปวยหญ วยหญงไทยค งไทยค  อาย อาย 76 ป น น าหนั าหนัก 52 ก โลกรัม สวนส วนสง 156 เซนตเมตร เมตร BMI 21.37 kg/m2 เขารั ารับการรั บการรักษาวั กษาวันท นท  13 ตลาคม ลาคม 2557 ท โรงพยาบาลพะเยา  ดวยอาการอ วยอาการออนเพล อนเพลย ปวดหัว ผปปวยร วยร สสกตั กตัวด วด ผ ผปปวยแจ ว ยแจงว งวา 2 วันก นกอนหน อนหนา รสสกเว กเวยนศ ยนศรษะ รษะ ออนเพล อนเพลย ผปปวยได วยไดรัรับการว บการวนนจฉั จฉัยจากแพทย ยจากแพทยววาป าปวยเป วยเปน Sepsis นอกจากน ยัยังตรวจพบว งตรวจพบวาระดั าระดับ RBC, Hb, Hct ลงลง และพบระดับ งข น เกดภาวะ ดภาวะ macrocytic normochromic anemia ผปปวยได ว ยไดรัรับการรั บการรักษาด กษาดวย วย folic acid 5 mg 1 tab od PO pc และ MCV สงข vitamin B 1-6-12 1 tab tid PO pc 15

















26

คา MCV ท สสงนั  ง นั นเก นเกดได ดไดจาก จาก 2 สาเหต ค คอขาด อขาด folic acid หรอ vitamin B12 แต ในผ ปปวยรายน วยรายน ไม  ไดตรวจวั ตรวจวัด folate level หรอ vitamin B12 level จงท งทาให าให ไมทราบว ทราบวาแท าแทจร จรงแล งแลวผ ว ผปปวยเก วยเกด anemia จากการขาด folic acid หรอ vitamin B12 หากผ ปปวยขาด วยขาด folic acid สามารถรักษาด กษาดวยการให วยการให folic acid 0.4 mg/d แตหากผ หากผ ปปวยขาด ว ยขาด vitamin B12 จะตองท องทา อดววาเก า เกดจากการขาด ดจากการขาด vitamin B12 จรงหร งหรอขาด อขาด intrinsic factor ซ งทั งทั ง 2 ชนดรั ดรักษาโดยการให กษาโดยการให vitamin B12 ใน schilling test เพ อด ขนาดท แตกต แตกตางกั างกัน ในผ ปปวยรายน วยรายน ได  รัรับทั  บทั ง folic acid 5 mg 1 tab od PO pc และvitamin B 1-6-12 1 tab tid PO pc ซ ง folic acid นั นั น ผปปวยได วยไดรัรับอย บอย กกอนแล อนแลวเพ วเพ อป อปองกั องกันการเส  นการเส อมของระบบประสาท อมของระบบประสาท โดยความจรงแล งแลวขนาดท วขนาดท ควรได ควรไดรัรับค บคอ 4 mg/d แตเน เน องจากใน องจากใน โรงพยาบาลพะเยามเพ เพ จงต งตองให องให บประทานในขนาด เพ  นจ นจงควรให งควรให



















27

Gen:

good conscious

















28

4.

ตดแอลกอฮอล ดแอลกอฮอล

















29

เม อทราบแน อทราบแนชัชัดแล ดแลวว ววาผ า ผปปวยเก ว ยเกดภาวะ ดภาวะ metabolic acidosis จรง จะตองน องนา AG มาวเคราะห เคราะหหาสาเหต หาสาเหตทท เป เปนไปได นไปได ซ ซ งสาเหต งสาเหตทท 

















30

ญญาณชพ (vital sign) ตารางท  1 สัญญาณช

















31

3.

Fever

























































































SEPSIS

Recommend Documents