Sepsis & Syok Septik
Pendahuluan Se Sepsi psis s tant tantang angan an dalam dalam pen penan anggg gggulan ulangan gan infek infeksi si bera beratt Da Dapa patt be berk rkem emba bang ng me menj njad adii sy syok ok se sept ptik ik Sy Syok ok se sept ptik ik : pe peny nyeb ebab ab kem kemat atia ian n ters terser erin ing g di di lua luarr ICU ICU In Insid siden en sep sepsis sis da dan n syok syok sep septik tik ter terus us men menin ingka gkatt : ± 400.00 400.000 0 kasus kasus sepsis sepsis dan 200.0 200.000 00 syok syok septik septik terjadi terjadi pertahunnya di Amerika Serikat dan mengakibatkan 20-30% kematian.
Terap Terapii opti optima mall untuk untuk pe pende nderit rita a syok syok septi septik k menc mencaku akup p penganganan sesegera mungkin disertai pemantauan yang intensif di ICU
2
Pendahuluan Se Sepsi psis s tant tantang angan an dalam dalam pen penan anggg gggulan ulangan gan infek infeksi si bera beratt Da Dapa patt be berk rkem emba bang ng me menj njad adii sy syok ok se sept ptik ik Sy Syok ok se sept ptik ik : pe peny nyeb ebab ab kem kemat atia ian n ters terser erin ing g di di lua luarr ICU ICU In Insid siden en sep sepsis sis da dan n syok syok sep septik tik ter terus us men menin ingka gkatt : ± 400.00 400.000 0 kasus kasus sepsis sepsis dan 200.0 200.000 00 syok syok septik septik terjadi terjadi pertahunnya di Amerika Serikat dan mengakibatkan 20-30% kematian.
Terap Terapii opti optima mall untuk untuk pe pende nderit rita a syok syok septi septik k menc mencaku akup p penganganan sesegera mungkin disertai pemantauan yang intensif di ICU
2
3
Kriteria berbagai tahapan sindroma sepsis ( ACCP/SCCN Consensus Conference Committee, 1992) Infeksi
Respon
inflamatorik atas adanya invasi mikroorganisme ke dalam jaringan pejamu yang dalam keadaan normal steril
Bakteremia
Didapatkan bakteri hidup dalam darah
Sindroma Respon Inflamasi Sistemik
Respon
Sepsis
Respon
Sepsis Berat
Sepsis yang disertai disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi termasuk asidosis laktat, oliguria dan penurunan kesadaran
Sepsis dengan hipotensi
Sepsis dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik > 40 mmHg dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya
Syok Septik
Sepsis dengan hipotensi walaupun telah dilakukan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ
Sindroma Gagal Multiorgan
Gangguan fungsi beberapa organ yang menunjukkan kegagalan hemostasis
tubuh terhadap inflamasi sistemik yang ditandai minimal 2 (dua) dari keadaan di bawah ini : 1.suhu badan > 38 0C atau < 360C 2.frekuensi denyut jantung > 90 x/menit 3.Frekuansi pernafasan > 20 x/menit atau PaCO2 < 32 mmHg 4.lekosit > 12.000 sel/mm3, < 4.000 sel/mm3, atau > 10% bentuk imatur (batang) inflamasi sistemik yang disebabkan oleh infeksi
4
5
6
Sepsis : Perjalanan Penyakit SIRS
Sepsis
u 2: Demam atau hipotermia takikardia (>90) takipnea (>20) o/ WBC atau u10% bands
Bone
et al. Chest. 1992;101:1644;
Wheeler and Ber nar d. N . N Engl J Med . 1999;340:207.
SIRS + infeksi
Sepsis Berat Sepsis + hipotensi atau hipoperfusi Sepsis with u1 sign of organ failure Cardiovascular (refractory hypotension) Renal Respiratory Hepatic Hematologic CNS Metabolic acidosis
Syok Septik Severe sepsis + hipoperfusi + hipotensi setelah resusitasi cairan
7
Sepsis: Penyakit yang Kompleks
Sepsis tidak hanya disebabkan oleh bakteriemia, tetapi juga oleh sebab-sebab lain.
Kerusakan dan disfungsi organ dapat disebabkan oleh respon tubuh terhadap infeksi dan kondisi lain pada sindrom sepsis
Pada keadaan normal, respon ini dapat diadaptasi, tapi pada sepsis respons tersebut menjadi berbahaya.
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med . 2000;28:S81-2.
8
Banyak sekali mediator yang belakangan ini ditemukan berperan dalam patogenesis sepsis dengan efek yang berbeda-beda.
9
Etiologi Penyebab tersering adalah infeksi bakteri. Sepsis sering timbul sebagai akibat infeksi nosokomial oleh bakteri gram negatif. Faktor risiko pejamu (rentan):
Usia tua lanjut
Penyakit kronis (DM, GGK, CH)
Keganasan
AIDS/Imunodefisiensi
Terapi imunosupresif & kemoterapi sitostatik
Kateter urine, kateter vena sentral
Perawatan ICU : intubasi 10
Patogenesis
Sepsis : respons inflamasi sistemik yang dapat dicetuskan tidak hanya oleh infeksi, tapi juga oleh kelainan noninfeksi (trauma dan pankreatitis).
Mediator yang berperan dalam patogenesis sepsis: TNF- (T umor Necrosis Faktor alpha), interleukin 1-6, PAF (Platelet activating Factor), tromboxane A2, dan aktivator untuk kaskade komplemen, disamping neutrofil. Substrat lain yang juga berperan : kinin, trombin, MDF (myocardial depresant factor ) dan -endhorphin.
Masing-masing substrat mempunyai peran tersendiri, substrat mana yang berperan sentral, belum diketahui dengan jelas, tapi diduga adalah TNF-.
Mediator-mediator sepsis ini akan saling berinteraksi, mungkin sinergis dan mungkin juga berlawanan.
Sepsis merupakan akibat dari rentetan proses dengan mediatornya masing-masing
Secara klinik sepsis dengan kegagalan multi-organ mempunyai prognosis yang buruk.
11
Patofisiologi sepsis
Perubahan sistemik terjadi ketika LPS binding protein mulai terikat pada struktur dari petogen dan dipresentasikan pada tempat pengikatan di monosit dan makrofag yang dapat melepaskan sitokin primer (TNF-, IL-1, IL-6 dan IL-8)
Mediator primer merangsang pelepasan mediator sekunder : PGE2, TxA2, PAF, peptida vasoaktif (bradikinin & angiotensin), intestinal vasoaktif (histamin & serotonin) dan zat yang berasal dari sistem komplemen
Sitokin semestinya : ± mempercepat penyembuhan luka dan penetralan patogen ± berangsur-angsur diregulasi shg efeknya dihentikan
LPS langsung mempengaruhi F-XII dan memicu pengaktifan sistem koagulasi DIC dan fibrinolisis menyebabkan MOF
Aktivasi netrofil oleh LPS maupun sistem komplemen kerusakan endotel
Pelepasan bradikinin bersama NO yang meningkat akibat hipoksemia hipotensi
12
13
14
«Patofisiologi
sepsis
LPS dapat : aktivasi sistem komplemen kebocoran kapiler dan migrasi/akumulasi/aktivasi netrofil
Disfungsi endotel menyebabkan peran proteksi endotel akan hilang secara lokal, adesi dan agregasi trombosit diikuti vasokonstriksi
Di jaringan dapat terjadi pelepasan zat yang mendepresi miokard sehingga menurunkan EF
Endotoksin dan sitokin (khususnya IL-1, IFN-, dan TNF-) menyebabkan aktivasi reseptor endotel yang menginduksi influx kalsium ke dalam sitoplasma sel endotel, kemudian setelah berinteraksi dengan kalmodulin akan mengaktifkan Nitric Oxide Synthase (NOS) yang berperan dalam pembentukan NO dan melepaskan Endothelium Derived Hyperpolarizing Factor (EDHF)
Peningkatan NO relaksasi otot polos dan mengaktifkan sintesis c-GMP dari GTP
EDHF menyebabkan hiperpolarisasi dan relaksasi otot polos dan menyebabkan vasodilatasi yang diduga hipotensi 15
