SEPSIS PADA NEONATUS
Oleh: RUGAS PRIBAWA PRIBAWA NIM : FAA 111 0013
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA RSUD dr DORIS SYLVANUS/PSPD-UNPAR PALANGKA RAYA 01!
SEPSIS PADA NEONATUS
A" D#$# D#$#%& %&'& '& S#(' S#('&' &'
Sepsis adalah respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah dan jaringan lain. Tubuh mengadakan respon inflamasi secara luas terhadap infeksi yang dapat terjadi secara berlebihan diluar kendali dan meningkatkan risiko bahaya. Sepsis merupakan suatu keadaan yang sangat serius. Bahkan walaupun sepsis telah diket diketahu ahuii dan dan dira dirawa watt dini dini,, seps sepsis is dapat dapat meny menyeba ebabka bkan n syok syok,, keru kerusa saka kan n orga organ, n, cacat cacat permanen atau kematian. Pemahaman mengenai terminologi merupakan hal yang penting untuk dapat mengerti terjadinya sepsis. Selama ini definisi umum mengenai sepsis telah ada untuk pasien dewasa, namun belum pada pasien anak. Perlu modifikasi banyak ariabel dari pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk menjelaskan systemic menjelaskan systemic inflammatory response syndrome !S"#S$ syndrome !S"#S$ dan disfungsi organ dalam perjalanan dan tingkatan sepsis pada anak. %ariabel klinis yang digunakan untuk menjelaskan S"#S atau disfungsi organ sangat dipengaruhi oleh perubahan fisik normal yang terjadi sesuai umur anak. Oleh karena itu, definisi sepsis pada anak didasarkan pada nilai normal tanda ital dan nilai laboratorium yang spesifik menurut umur. Pembagian menurut umur dapat dilihat di tabel & : Tabel 1. Pembagian umur anak untuk defnisi & ' ) * + -
Bayi baru lahir (eonatus Bayi Balit lita da dan Pra Prase seko kollah nak usi usia sekolah #ema emaja dan dan dew dewaasa muda muda
severe
sepsis2
hari sampai & minggu & minggu sampai & bulan & bulan sampai & tahun ' / + tahun - / &' tahun &) sampai 0&1 tahun
Bayi baru lahir, neonatus, balita dan usia prasekolah, usia sekolah, remaja dan dewasa muda. Pada tabel tersebut bayi baru lahir berumur / 2 hari. "ni tidak termasuk bayi prematur karena biasanya biasanya perawatannya perawatannya dilakukan dilakukan di neonatal intensive care units units !("34$. Pembagian
menurut umur ini didapat dari kombinasi risiko yang spesifik terhadap umur untuk terjadinya infeksi inasif, rekomendasi pengobatan dengan antibiotik yang spesifik terhadap umur, dan perubahan fisiologis kardiorespiratory. 5ata 6anak7 meliputi semua kelompok umur ini. 8enurut merican 3ollege of 3hest Physicians and Society of 3ritical 3are, S"#S merupakan istilah yang dipakai untuk menjelaskan proses inflamasi nonspesifik yang terjadi pada pasien dewasa setelah trauma, infeksi, luka bakar, pankreatitis, atau penyakit lain. Sepsis diartikan sebagai S"#S yang behubungan dengan infeksi. 5riteria S"#S dibuat untuk dewasa, dan memuat sejumlah gejala klinik dan laboratorium yang nilainya spesifik untuk dewasa. Beberapa modifikasi dari kriteria untuk anak9anak bisa didapatkan di literatur. 5onsensus definisi S"#S pada anak dapat dilihat pada tabel ', perbedaan dengan S"#S pada dewasa adalah yang dicetak tebal. Perbedaan utama definisi S"#S pada dewasa dan anak adalah pada diagnosis S"#S pada anak harus didapatkan abnormalitas suhu dan leukosit. umlah normal untuk tiap kriteria harus disesuaikan dengan umur anak. Bradikardia dapat merupakan tanda sepsis pada bayi baru lahir, namun hal ini tidak berlaku untuk anak yang lebih besar. nak dengan suhu tubuh ; )1o3 dapat dikatakan demam. Perlu dilakukan pengukuran suhu dari rektum, kandung kemih, atau kateter sentral, karena pengukuran dari telinga, tumit, atau aksila kurang akurat.
T)*#+ D#$&%&'& SIRS, &%$#'&, '#('&', severe '#('&' d)% '. '#(&
S"#S danya ' dari * kriteria berikut, salah satunya harus suhu abnormal atau jumlah leukosit abnormal : •
Suhu badan ; )1,+o3 atau 0)-o3 Takikardi, yaitu denyut jantung rata9rata diatas ' S< normal sesuai umur, tanpa stimulus eksternal, pengobatan lama, atau stimulus nyeri atau kenaikan persisten yang tidak diketahui sebabnya selama periode ) menit sampai * jam ATAU % )%) 2 1 )% : *r)d&)rd&, .)& d#%. 4)%%5 r))-r)) d&*)6) (#r'#%&+ 10 '#')& 7r )%() '&7+' 8)5)+, *) 9-*+#r, )) (#%.)& 4)%%5 %5#%&)+, )) (#%r%)% (#r'&'#% .)%5 &d) d&#)& '#*)*%.) '#+)7) +#*& d)r& 30 7#%&"
•
>rekuensi nafas rata9rata diatas 'S< normal sesuai umur atau entilasi mekanik yang tidak berhubungan dengan penyakit neuromuskular sebelumnya atau sedang menerima anestesi umum
•
Penurunan atau peningkatan jumlah leukosit sesuai umur !bukan akibat sekunder karena leukopenia yang diinduksi kemoterapi$ atau ; &? neutrofil immatur
"nfeksi
T)*#+ Kr&#r&) d&'$%5'& r5)%
°
Penurunan tekanan darah 0 + persentil sesuai umur atau tekanan darah sistolik 0' S< dibawah normal sesuai usia
°
T4 8emerlukan obat asoaktif untuk mempertahankan tekanan darah dalam batas normal !dopamin ;+µAkgAmnt atau dobutamin, epinefrin atau epinefrin dalam dosis lain$
°
' dari kriteria berikut : sidosis metabolik tanpa sebab jelas, defisit basa ;+, mCAD Peningkatan laktat arterial ;' kali batas atas normal Oliguria : urin output 0 ,+ mlAkgBBAhari Pengisian kapiler memanjang ;' detik Selisih suhu tubuh rektal dan perifer !aksiler$ ; ) o3
Pernafasan °
PaO' A >" O' 0) tanpa penyakit jantung sianotik atau penyakit paru sebelumnya T4
°
Pa3O' ; -+ Torr atau ' mm=g diatas garis dasar Pa3O ' T4
°
"O' untuk mempertahankan saturasi O ' ;E'? T4
°
8emerlukan entilasi mekanik inasif atau noninasif yang nonelektif d
(eurologis °
F3S 0 &&
°
Perubahan akut status mental dengan penurunan F3S ; ) dari batas dasar abnormal
=ematologi °
umlah trombosit 0 1Amm) atau penurunan trombosit +? dari nilai tertinggi yang dihitung setelah ) hari !untuk pasien hematologi A onkologi yang kronik$ T4
°
#asio international normalized ;'
Finjal °
Serum kreatinin ;' kali diatas batas normal sesuai umur, atau kenaikan dua kali dari batas dasar kreatinin
=epar °
Bilirubin total ;* mgAdD !tidak dapat dipakai untuk newborn$ T4
°
DT naik ' kali diatas batas normal
septik
masih
diperdebatkan. 5arena biasanya anak9anak
dapat
mempertahankan tekanan darahnya sampai penyakitnya parah, tidak perlu adanya hipotensi untuk mendiagnosis syok septik seperti halnya pada dewasa. Pada anak9anak, syok dapat terjadi lama sebelum terjadi hipotensi. 3arcillo dkk mendefinisikan syok septik pada anak adalah takikardia !yang dapat tidak ada pada pasien hipotermi$ dengan tanda penurunan perfusi, termasuk melemahnya nadi perifer, perubahan kesadaran, capillary refill 0 ' detik, mottled skin atau dingin pada ekstremitas, atau penurunan ekskresi urin. =ipotensi adalah gejala lanjut dari syok atau syok yang terkompensasi pada anak, meskipun tidak diperlukan pada definisi, namun hal ini membantu meyakinkan adanya syok pada anak yang diduga mengalami infeksi. B" E(&d#7&+5&
ngka kejadian sepsis neonatorum di dunia diperkirakan &9& kasus per & kelahiran hidup dan & per '+ kelahiran prematur.ngka kejadian sepsis neonatorum di negara maju &9* per & kelahiran, di sia Tenggara berkisar ',&9&- per & kelahiran hidup. Sedangkan untuk angka kejadian sepsis neonatorum di beberapa rumah sakit rujukan di "ndonesia berkisar antara &,+?9),2'? dengan angka kematian mencapai )2,E?91?E,& 5eragaman angka kejadian pada masing9masing rumah sakit dapat dihubungkan dengan angka prematuritas, perawatan prenatal, pelaksanaan persalinan, dan kondisi lingkungan di ruang perawatan. ngka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi dengan berat badan lahir rendah dan bila ada faktor risiko ibu !obstetrik$ atau tanda9tanda korioamnionitis seperti ketuban pecah lama !;&1 jam$, demam intrapartum ibu!;)2,+G3$, leukositosis ibu !;&1.$, pelunakan uterus, dan takikardia janin !;&1 kaliAmenit$. Sedangkan faktor risiko host untuk sepsis neonatorum adalah jenis kelamin laki9laki, cacat imun didapat atau kongenital, galaktosemia ! Escherichia coli$, pemberian besi intramuskular, anomali kongenital !saluran kencing, asplenia,
myelomeningokel, saluran sinus$, omfalitis, dan kembar !terutama kembar kedua dari janin yang terinfeksi$. Prematuritas merupakan faktor risiko baik pada S(< maupun S(D.
C. Etiologi dan Predisposisi
Berbagai macam kuman seperti bakteri, irus, parasit, atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah ke terjadinya sepsis. Sepsis pada bayi hampir selalu disebabkan oleh bakteri ',*,1,E. Bakteri seperti Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Sterptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipe b, Salmonella, dan Streptococcus grup B merupakan penyebab paling sering terjadinya sepsis pada bayi berusia sampai dengan ) bulan. Streptococcus grup B merupakan penyebab sepsis paling sering pada neonatus. Selain itu juga dapat disebabkan oleh Klebsiella, Enterobacter, roteus, seudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, seudomonas aeruginosa, !andida albicans" 5uman patogen tersebut dapat masuk dari berbagai tempat, dan tempat tersebut behubungan dengan jenis kuman yang menyebabkan sepsis. Berikut tabel tempat yang dapat menjadi sumber sepsis. Pada berbagai kasus sepsis neonatorum, organisme memasuki tubuh bayi melalui ibu selama kehamilan atau proses kelahiran. Beberapa komplikasi kehamilan yang dapat meningkatkan resiko terjadinya sepsis pada neonatus, an tara lain: •
Perdarahan
•
•
"nfeksi pada uterus atau plasenta
•
5etuban pecah dini !sebelum )2 minggu kehamilan$
•
5etuban pecah terlalu cepat saat melahirkan !&1 jam atau lebih sebelum melahirkan$
•
Proses kelahiran yang lama dan sulit.
Streptococcus grup B dapat masuk ke dalam tubuh bayi selama proses kelahiran. 8enurut !enters for #iseases !ontrol and revention !3<3$ merika, paling tidak terdapat bakteria pada agina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil, yang dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan. Bayi prematur yang menjalani perawatan intensif rentan terhadap sepsis karena sistem imun mereka yang belum berkembang dan mereka biasanya menjalani prosedur9 prosedur inasif seperti infus jangka panjang, pemasangan sejumlah kateter, dan bernafas melalui selang yang dihubungkan dengan entilator. Organisme yang normalnya hidup di permukaan kulit dapat masuk ke dalam tubuh kemudian ke dalam aliran darah melalui alat9alat seperti yang telah disebut di atas . Bayi berusia ) bulan sampai ) tahun beresiko mengalami bakteriemia tersamar, yang bila tidak segera dirawat, kadang9kadang dapat mengarah ke sepsis. Bakteriemia tersamar artinya bahwa bakteri telah memasuki aliran darah, tapi tidak ada sumber infeksi yang jelas. Tanda paling umum terjadinya bakteriemia tersamar adalah demam. =ampir satu per tiga dari semua bayi pada rentang usia ini mengalami demam tanpa adanya alasan yang jelas 9 dan penelitian menunjukkan bahwa *? dari mereka akhirnya akan mengalami infeksi bakterial di dalam darah. Streptococcus pneumoniae ! pneumococcus$ menyebabkan sekitar 1+? dari semua kasus bakteriemia tersamar pada bayi berusia ) bulan sampai ) tahun. T)*#+ S7*#r S#('&' Suspected Source o Sepsis Lung #a$or Streptococcus !ommuni pneumoniae t Haemophilus Ac%uired infuenzae Pat&ogen Legionella sp. s Chlamydia pneumoniae
Abdomen
Skin/Sot Tissue
Escherichia coli Streptococcus Bacteroides pyogenes ragilis Staphylococcus aureus Clostridium sp.
Urinar Tract
!"S
Escherichia coli Streptococcus Klebsiella sp. pneumoniae Enterobacter eiserria sp. meningitidis Proteus sp. Listeria monocytogene s Polmicrobial Escherichia inections coli Aerobic gram Haemophilus negative bacilli infuenzae Pseudomonas aeruginosa Anaerobes
Staphylococcus sp. Pseudomonas #a$or aeruginosa Aerobic gram Staphylococcus Aerobic gram "osocomi Escherichia Aerobic gram negative bacilli aureus negative bacilli al coli negative bacilli Anaerobes Aerobic gram Enterococcus pat&ogen Klebsiella sp. Candida sp. negative bacilli sp. s Staphylococcu s sp
D" K+)'&$&)'&
Berdasarkan waktu terjadinya, sepsis neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini !early$onset neonatal sepsis$ dan sepsis neonatorum awitan lambat !late$onset neonatal sepsis$. Sepsis neonatorum awitan dini !S(<$ merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode postnatal !kurang dari 2' jam$ dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero.
Patofisiologi sepsis bayi baru lahir merupakan interaksi respon kompleks antara mikroorganisme patogen dan pejamu. 5eadaan hiperinflamasi yang terjadi pada sepsis
melibatkan beberapa komponen, yaitu : bakteri, sitokin, komplemen, sel netrofil, sel endotel, dan mediator lipid. >aktor inflamasi, koagulasi dan gangguan fibrinolisis memegang peran penting dalam patofisiologi sepsis. 8eskipun manifestasi klinisnya sama, proses molecular dan seluler untuk menimbulkan respons sepsis tergantung mikroorganisme penyebab, sedangkan tahapan9 tahapan pada respons sepsis sama dan tidak tergantung penyebab. #espons inflamasi terhadap bakteri gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida !DPS$, suatu endotoksin dari dinding sel yang dilepaskan pada saat lisis, yang kemudian mengaktifasi sel imun non spesifik !innate immunity$ yang didominasi oleh sel fagosit mononuklear. DPS terikat pada protein pengikat DPS saat di sirkulasi 5ompleks ini mengikat reseptor 3<* makrofag dan monosit yang bersirkulasi. 5ompleks lipopolisakarida berinteraksi dengan kelompok molekul yang disebut toll like receptor !TD#$. #eseptor TD# menterjemahkan sinyal ke dalam sel dan terjadi aktifasi regulasi protein !nuclear factor kappa ' A(>kB$. Organisme gram positif, jamur dan irus memulai respons inflamasi dengan pelepasan eksotoksin A superantigen dan komponen antigen sel. ksotoksin bakteri gram positif juga dapat merangsang proses yang sama. 8olekul TD#' leukosit berperan terhadap pengenalan bakteri gram positif dan TD#* untuk pengenalan endotoksin bakteri gram negatif. Sitokin proinflamasi primer yang diproduksi adalah tumour necrosis factor !T(>$ K, interleukin !"D$&, -, 1, &' dan interferon !">($ L. Peningkatan "D9- dan "D91 mencapai kadar puncak ' jam setelah masuknya endotoksin. Sitokin ini dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau tidak langsung melalui mediator sekunder !nitrico(ide, tromboksan, leukotrien, platelet activating factor !P>$, prostaglandin$, dan komplemen. 8ediator proinflamasi ini mengaktifasi berbagai tipe sel, memulai kaskade sepsis dan menghasilkan kerusakan endotel "munoglobulin pertama yang dibentuk fetus sebagai respons infeksi bakteri intrauterin adalah "g 8 dan "g . "g 8 dibentuk pada usia kehamilan & minggu yang kadarnya rendah saat lahir dan meningkat saat terpapar infeksi selama kehamilan. Peningkatan kadar "g8 merupakan indikasi adanya infeksi fetal. da ) mekanisme terjadinya infeksi neonatus yaitu saat bayi dalam kandungan A pranatal, saat persalinan A intranatal, atau setelah lahir A pascanatal.
G)7*)r I%#r)'& $)r &%&'&)'& d)% 7#d&)r (r&%$+)7)'& ' ;< d)% )%& &%$+)7)'& -< ()d) &%$#'& d)% (r'#' #r4)d&%.) SIRS d)% '. '#('&'
Paparan infeksi pranatal terjadi secara hematogen dari ibu yang menderita penyakit tertentu, antara lain infeksi irus atau parasit seperti )o(oplasma,*ubella, !ytomegalovirus, Herpes !infeksi TO#3=$, ditansmisikan secara hematogen melewati plasental ke fetus. "nfeksi transplasenta dapat terjadi setiap waktu selama kehamilan. "nfeksi dapat menyebabkan aborsi spontan lahir mati, penyakit akut selama masa neonatal atau infeksi persisten dengan sekuele. "nfeksi bakteri lebih sering di dapat saat intranatal atau pascanatal. Selama dalam kandungan janin terlindung dari bakteri ibu karena adanya cairan dan lapisan amnion. Bila terjadi kerusakan lapisan amnion, janin berisiko menderita infeksi melalui amnionitis. (eonatus terinfeksi saat persalinan dapat disebabkan oleh aspirasi cairan amnion yang mengandung lekosit maternal dan debris seluler mikroorganisme, berakibat pneumonia. Paparan bayi terhadap bakteri terjadi pertama kali saat ketuban pecah atau dapat pula saat bayi melalui jalan lahir. Pada saat ketuban pecah, bakteri dari agina akan menjalar ke atas sehingga kemungkinan infeksi dapat terjadi pada janin !infeksi transmisi ertikal$. Paparan infeksi yang terjadi saat kehamilan, proses persalinan dimasukkan ke dalam kelompok infeksi paparan dini !early onset of neonatal sepsis$ dengan gejala klinis sepsis, terlihat dalam )92 hari pertama setelah lahir. "nfeksi yang terjadi setelah proses kelahiran biasanya berasal dari lingkungan sekitarnya. Bakteri masuk ke dalam tubuh melalui udara pernapasan, saluran cerna, atau melalui kulit yang terinfeksi. Bentuk sepsis semacam ini dikenal dengan sepsis paparan lambat !late onset of neonatal sepsis$. Selain perbedaan dalam waktu paparan kuman, kedua bentuk infeksi ini !early onset dan late onset $ sering berbeda dalam jenis kuman penyebab infeksi. Malaupun demikian patogenesis, gejala klinik, dan tata laksana dari kedua bentuk sepsis tersebut tidak banyak berbeda.
G)7*)r P)$&'&+5& S#('&' N#%)r7
>aktor risiko terjadinya sepsis pada neonatus dapat berasal dari faktor ibu, bayi dan faktor lain. • >aktor risiko ibu: &. 5etuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari &1 jam. Bila ketuban pecah lebih dari '* jam maka kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar &? dan bila disertai korioamnionitis maka kejadian sepsis meningkat menjadi * kali. '. "nfeksi dan demam !; )1G3$ pada masa peripartum akibat korioamnionitis, infeksi saluran kemih, kolonisasi agina oleh Streptokokus grup B !group B streptococi N FBS$, kolonisasi perineal oleh . 3oli, dan komplikasi obstetric lainnya. ). 3airan ketuban hijau keruh dan berbau *. 5ehamilan multipel. • >aktor risiko pada bayi:
&. '.
Prematuritas dan berat lahir rendah. #esusitasi pada saat kelahiran misal pada bayi yang mengalami fetal distress, dan trauma
). *.
pada proses persalinan. Prosedur inasif seperti intubasi endotrakeal, kateter, infus, pembedahan. Bayi dengan galaktosemia !predisposisi untuk sepsis oleh .coli$, defek imun atau
+. -. 2. 1. E. •
asplenia. sfiksia neonatorum 3acat bawaan. Tanpa rawat gabung. Pemberian nutrisi parenteral. Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama. >aktor risiko lain: Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum lebih sering terjadi pada
bayi laki9laki daripada bayi perempuan, lebih sering pada bayi kulit hitam daripada bayi kulit putih, lebih sering pada bayi dengan status sosial ekonomi yang rendah, dan sering terjadi akibat prosedur cuci tangan yang tidak benar pada tenaga kesehatan maupun an ggota keluarga pasien. F" M)%&$#')'& K+&%&' Tanda klinis sepsis neonatorum tidak spesifik, berhubungan dengan karakteristik kuman
penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman. (eonatus dengan sepsis hipertermia, distres pernapasan, apnea, sianosis, kuning, hepatomegali, hipotermia, anoreksia, letargi, kesulitan minum, muntah, distensi abdomen, dan diare. T)*#+ M)%&$#')'& +&%&' '#('&' %#%)r7"
5eadaan umum
Sistem Fastointestinal
Perut kembung, hepatomegali
Sistem Pernapasan
pnea, dispnea, takipnea, retraksi, grunting, sianosis
Sistem Saraf Pusat
"ritabilitas, lesu, tremor, kejang, hiporefleksia, hipotonia, refleks 8oro abnormal, pernapasan tidak teratur, fontanela menonjol, tangisan nada tinggi
Sistem 5ardioaskuler
Pucat, mottling, dingin,kulit lembab,
muntah,
diare,
takikardi, hipotensi, bradikardi Sistem =ematologi
"kterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahan
Sistem Finjal
Oliguria
(eonatus dengan sepsis bakterialis dapat disertai dengan gejala9gejala nonspesifik atau tanda9tanda fokal infeksi antara lain temperatur yang tidak stabil, hipotensi, perfusi buruk !pucat dan atau berbercak9bercak$, asidosis metabolik, takikardi atau bradikadi, apnoe, distres pernafasan, merintih, sianosis, irritable, letargi, kejang, intoleransi makanan, distensi abdomen, ikterus, petechiae, purpura, dan perdarahan. 8anifestasi awal biasanya terbatas pada gejala pada satu sistem organ saja seperti apnoe saja atau takipnu dengan retraksi atau takikardi. Tetapi dapat pula langsung bermanifestasi berat dengan disfungsi multiorgan. Bayi harus dire9ealuasi secara berkala untuk menilai apakah gejala telah berkembang dari ringan menjadi berat. 5omplikasi lanjut dari sepsis meliputi gagal nafas, hipertensi pulmonal, gagal jantung, syok, gagal ginjal, disfungsi hepar, udem serebral atau trombosis, perdarahan atau insufisiensi adrenal, disfungsi sum9sum tulang !neutropenia, trombositopenia, anemia$, dan <"3. G" D&)5%'&'
Seorang bayi memiliki risiko sepsis bila memenuhi dua kriteria mayor atau satu kriteria mayor ditambah dua kriteria minor. 5riteria tersebut yaitu: T)*#+ F)r R&'& S#('&' FAKTOR RISIKO MAYOR
5etuban pecah dini ;&1 jam
FAKTOR RISIKO MINOR
5etuban pecah dini ;&'jam
Sepsis neonatorum didiagnosis berdasarkan manifestasi klinis dan disertai dengan pemeriksaan penunjang berupa: )" 1"
L)*r)r&7 D)r) r&%
ika jumlah skor lebih atau sama dengan ) maka kemungkinan besar sepsis. "
K+r
4ntuk membuktikan adanya sepsis bakterial, organisme harus diisolasi dari kultur darah atau cairan tubuh steril seperti cairan cerebrospinal, cairan sendi, cairan peritoneal dan pleura. 5ultur darah merupakan gold standard dalam diagnosis sepsis. 3airan lumbal diperiksa pada neonatus sakit kritis dengan kultur darah positif, gambaran klinik septikemia, sebab meningitis ditemukan pada & dari * sepsis neonatorum. =asil kultur positif merupakan tanda definitif terdapatnya bakteri patogen, hasil biakan baru diperoleh minimal )9+ hari. 5ultur dapat negatif disebabkan oleh bakteremia transien, spesimen darah kurang, proses spesimen yang tidak optimal dan antibiotik diberikan intrapartum. ).
C-Reaktif Protein =RP<
Pada proses inflamasi sintesis 3#P meningkat dalam waktu *9- jam dengan puncaknya )-9+ jam. 5adar 3#P cepat menurun setelah sumber infeksi tereliminasi. 5adar normal 3#P bayi cukup bulan dan prematur '9+ mgAD, kadar ;& mgAD berhubungan dengan infeksi9sepsis. 5arena protein ini meningkat pada berbagai kerusakan jaringan tubuh maka pemeriksaan ini
tidak dapat dipakai sebagai indikator tunggal dalam menegakkan diagnosis sepsis neonatal. (ilainya bermakna apabila dilakukan pemeriksaan serial karena dapat mengealuasi respon antibiotik, menentukan lamanya pengobatan dan kekambuhan. >"
Pr)+'&%&%
Prokalsitonin dikatakan lebih superior daripada protein fase akut lainnya termasuk 3#P, dengan sensitiitas dan spesifisitas berkisar dari 129&?. Selain itu prokalsitonoin juga berguna untuk mengindikasikan keparahan infeksi, memantau kemajuan pengobatan dan memperkirakan hasil keluaran. Pengukuran kuantitatif dilakukan dengan menggunakan immunoluminometric assay !"D8$ dengan ' antibodi monoklonal. !"
I%#r+#&%
"nterleukin 9- !"D9-$ adalah sitokin pleiotropic yang terlibat dalam berbagai aspek dari sistem imunitas. "D9- disintesis oleh berbagai macam sel seperti monosit, sel endotel, dan fibroblas, setelah stimulasi T(> dan "D9&. Petanda ini mengindukasi sintesis protein fase akut hepatik termasuk 3#P dan fibrinogen. Pada sebagian besar kasus sepsis neonatorum, interleukin9 - meningkat secara cepat. Peningkatan terjadi beberapa jam sebelum peningkatan konsentrasi 3#P dan akan menurun sampai kadar tidak terdeteksi dalam '* jam. *"
G)%55)% $%5'& r5)%
danya proses inflamasi sistemik akan mengakibatkan gangguan fungsi organ yang selanjutnya menimbulkan gangguan koagulasi, hipotensi, gangguan perfusi jaringan, dan akhirnya kegagalan fungsi organ serta kematian. 8anifestasi klinis gangguan fungsi paru berupa takipnu, hipoksemia, dan alkalosis respiratorik. ika keadaan berat terjadi #
5eterlibatan sistem hematologi ditandai dengan adanya anemia, leukopenia dan trombositopenia. #iseminated .nntravascular !oagulophaty !<"3$ menyebabkan terjadinya konsumsi
trombosit
yang
berlebihan.
kibat
adanya
pembentukan
formasi
trombus
mikroaskular dan inhibisi dari fibrinolisis menyebabkan semakin banyaknya pelepasan sitokin, molekul adhesi dari sel proinflamasi dari kaskade sepsis. Petanda yang dapat dijumpai adalah kenaikan rothrombin )ime, artial )hromboplastine )ime, #$#imer dan produk9produk pemecahan fibrinogen. H" P#%))+)')%))%
Pemberian ampisilin profilaksis intrapartum dapat menurunkan insidensi sepsis neonatorum SFB secara drastis, namun di sisi lain akan meningkatkan insidens sepsis yang disebabkan oleh bakteri Fram negatif dan yang resisten terhadap ampisilin. mpisilin dan sefalosporin generasi ketiga !sefotaksim, seftriakson, seftaJidim$ dilaporkan dapat menyebabkan organisme Fram negatif memproduksi ES&L yang selanjutnya menimbulkan masalah resistensi. Oleh karena itu, terapi kombinasi antibiotik betalaktam dan aminoglikosida sangat dianjurkan untuk mencegah resistensi tersebut. 5arbapenem digunakan di laboratorium untuk menginduksi organisme pembawa gen beta9laktamase yang terekspresi agar mengekspresikan gen dan memproduksi beta9laktamase. adi, penggunaan imipenem dan meropenem secara berlebihan justru akan menyebabkan organisme memproduksi beta9laktamase. Oleh karena itu, karbapenem tidak boleh digunakan secara luas di unit perawatan intensif neonatus !4P"($, dan penggunaannya harus dibatasi hanya pada kasus berat, yakni pada organisme yang memproduksi ES&L dan sefalosporinase. ntibiotik tidak boleh digunakan sebagai terapi profilaksis !pada bayi dengan intubasi, memakai kateter askular sentral, chest drain$ karena terbukti tidak efektif untuk pencegahan sepsis. Bila bakteri tumbuh pada pipa endotrakeal, hal itu berarti telah terjadi kolonisasi dan pengobatan profilaksis tidak akan mengurangi kolonisasi !kultur pipa endotrakeal akan tetap positif$ serta tidak akan mencegah sepsis, tetapi justru meningkatkan resistensi terhadap antibiotik.&',') )" P#7&+&)% )%&*&& % '#('&' %#%)r7 )6&)% d&%&
Pada bayi dengan S(<, terapi empirik harus meliputi SFB, E" coli, dan Listeria monocytogenes. 5ombinasi penisilin atau ampisilin ditambah aminoglikosida mempunyai aktiitas antimikroba lebih luas dan umumnya efektif terhadap semua organisme penyebab S(<. 5ombinasi ini sangat dianjurkan karena akan meningkatkan aktiitas antibakteri.
*" P#7&+&)% )%&*&& % '#('&' %#%)r7 )6&)% +)7*)
5ombinasi penisilin atau ampisilin dengan aminoglikosida dapat juga digunakan untuk terapi awal S(D. Pada beberapa rumah sakit, strain penyebab infeksi nosokomial telah mengalami perubahan selama ' tahun terakhir ini karena telah terjadi peningkatan resistensi terhadap kanamisin, gentamisin, dan tobramisin. Oleh karena itu, pada infeksi nosokomial lebih dipilih pemakaian netilmisin atau amikasin. mikasin resisten terhadap proses degradasi yang dilakukan oleh sebagian besar enJim bakteri yang diperantarai plasmid, begitu juga yang dapat menginaktifkan aminoglikosida lain Pada kasus risiko infeksi Staphylococcus !pemasangan kateter askular$, obat anti stafilokokus yaitu ankomisin ditambah aminoglikosida dapat digunakan sebagai terapi awal. Pada kasus endemik /*S0 dipilih ankomisin. Pada kasus dengan risiko infeksi seudomonas !terdapat lesi kulit tipikal$ dapat diberikan piperasilin atau aJlosilin !golongan penisilin spektrum luas$ atau sefoperaJon dan seftaJidim !sefalosporin generasi ketiga$. Secara in vitro, seftaJidim lebih aktif terhadap seudomonas dibandingkan sefoperaJon atau piperasilin.
dan metisilin$. Pemberian antibiotik pada S(< dan SD di negara9negara berkembang tidak bisa meniru seperti yang dilakukan di negara maju. Pemberian antibiotik hendaknya disesuaikan dengan pola kuman yang ada pada masing9masing unit perawatan neonatus. Oleh karena itu, studi mikrobiologi dan uji resistensi harus dilakukan secara rutin untuk memudahkan para dokter dalam memilih antibiotik. ?" T#r)(& '(r&$ (adjuvant) &. "mmunoglobulin intraena "munoglobulin intraena saat ini belum dianjurkan untuk pemberian rutin sebagai
profilaksis maupun terapi S(<. Banyak penelitian mengenai hal ini menggunakan jumlah sampel yang kecil dan belum ada sediaan imunoglobulin yang spesifik, beberapa efek samping dan komplikasi telah dilaporkan seperti infeksi, hemolisis, dan supresi kekebalan tubuh pada pemberian imunoglobulin hiperimun. Pada kondisi tertentu seperti sepsis berat atau infeksi berulang pada neonatus kurang bulan, ada penelitian yang menganjurkan pemberian imunoglobulin intraena dengan dosis +9& mgAkgAkali setiap dua minggu. '. Transfusi fresh frozen plasma !>>P$ 1resh frozen plasma !>>P$ mengandung antibodi, komplemen, dan protein lain seperti !$ *eactive rotein dan fibronektin. ntibodi bayi baaru lahir terbatas pada spesifikasi yang dihasilkan oleh ibunya, tidak termasuk antibodi protektif terhadap patogen patogen tertentu. >>P mengandung antibodi protektif, namun dalam dosis & mlAkg, jumlah antibodi tidak adekuat untuk mencapai kadar proteksi pada tubuh bayi. Pada pemberian secara kontinu !seperti & mlAkg setiap &' jam$, kadar proteksi dapat tercapai. ). Transfusi sel darah putih Transfusi sel darah putih sebagai terapi ajuan pada S(< dan infeksi neonatus umumnya masih dalam tahap uji coba dan belum dianjurkan penggunaannya. =anya beberapa pusat kesehatan di merika Serikat yang mampu mengisolasi granulosit untuk sediaan transfusi. Transfusi granulosit juga potensial mempunyai komplikasi seperti infeksi dan reaksi transfusi di samping biaya yang tinggi dan teknik pembuatannya yang sulit. *. Pemberian F93S> dan F893S> Saat ini, banyak peneliti yang mempelajari tentang colony$stimulating factors, yaitu suatu protein spesifik yang penting untuk proliferasi dan diferensiasi progenitor granulosit serta mempengaruhi fungsi granulosit matang. Saat ini terdapat ' jenis protein tersebut yang banyak diteliti berkaitan dengan infeksi neonatus yaitu granulocyte$colony stimulating factor !F93S>$ dan granulocyte macrophage$colony stimulating factor !F893S>$. Suatu penelitian melaporkan
peningkatan jumlah neutrofil absolut, eosinofil, monosit, limfosit, dan trombosit dengan pemberian F893S> rekombinan pada neonatus yang sepsis. (amun masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui efektifitas terapi ini. +. Transfusi tukar Secara teoretis, transfusi tukar menggunakan whole blood segar pada sepsis neonatorum bertujuan: &$ mengeluarkanAmengurangi toksin atau produk bakteri serta mediator9mediator penyebab sepsis, '$ memperbaiki perfusi perifer dan pulmonal dengan meningkatkan kapasitas oksigen dalam darah, dan )$ memperbaiki sistem imun dengan adanya tambahn neutrofil dan berbagai antibodi yang mungkin terkandung dalam darah donor. Transfusi tukar juga memiliki beberapa kelemahan seperti kesulitan teknik pelaksanaan, potensial terjadinya infeksi,
dan
reaksi transfusi. -. 5ortikosteroid Terapi kortikosteroid intraena pada sepsis neonatorum masih kontroersial. Malaupun kortikosteroid pernah digunakan sebagai terapi sepsis, namun kemanjurannya masih diragukan, karena pemberiannya berlangsung setelah kaskade mediator inflamasi dimulai.
DAFTAR PUSTAKA
&. Stae 5ohl, Darry P, '. Nelson )e(tbook of ediatrics ilid ' &-th dition : 4S : Saunders 3ompany. =al. 1*-91+2 '. Brahm
Foldstein,8<.et
al.'+. .nternational
ediatric
Sepsis
!onsensus
conference 2 #efinitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatrics 3ritical 3are 8ed '+ %ol.- (o.& ). ugusto Sola, 8<, et al.''. *udolph 1undamentals of ediatrics )rd dition: )he erinatal eriod 3hapter *. 4S : 8c Fraw9=ill 3ompany. =al &*E9&+& *. Dinda D Bellig, #(.Sepsis. www.emedicine.comApedAtopic'-).htm
+. Sri #eJeki =.=.,. &EE2. Sepsis dan /eningitis pada Neonatus. (askah Dengkap Pendidikan 5edokteran Berkelanjutan %""". akarta : Balai Penerbit >54". =al &)&9&*1 -. bdurachman Sukadi, dr dkk.'. Perinatologi :Sepsis ada Neonatus. Bandung : >5 4(P<. =al &* / &E 3" 8ajalah Simposia 8aret '+. Sepsis2 /enyelamatkan Nyawa si Kecil di .!4" 1. Behrman, 5liegman, rin. Nelson )e(tbook of ediatrics, "lmu 5esehatan nak, edisi ke &1. Sepsis dan 8eningitis (eonatus. akarta : F3, '*, hal -+)9--). E. 5osim Sholeh et al. Buku jar (eonatologi, edisi pertama, cetakan kedua. Sepsis Pada Bayi Baru Dahir. akarta : "katan ebruary ')rd, &&. #udolph 8, =offman ", #udolph 3<. *udolph 5s ediatrics, Buku jar Pediatri #udolph, edisi ke '. Sepsis dan 8eningitis Pada (eonatus. akarta : F3, '-, hal -&9-&.