Seqüências de pulso As seqüências de pulso são mecanismos pré-estabelecidos e selecionados durante a execução do exame de um determinado segmento, otimizando-se a aplicação de pulsos e gradientes. Como resultado final, observa-se a ponderação e a melhor qualidade de imagem. São várias as seqüências de pulso e cada uma delas destina-se a uma finalidade específica. Além do mais, os diferentes aparelhos produzidos por diferentes fabricantes podem ter diferentes designações para um mesmo pulso, mas, em geral, pode-se resumir as seqüências de pulso como seqüências Spin eco, Fast spin e co, Inversion recovery (recuperação da inversão), STIR, FLAIR, Gradiente eco, Precessão livre em estado de equilíbrio estável e Imagens ultra-rápidas. A seqüência de pulso spin echo constitue a maior parte das aquisições para obtenção de imagens, sendo usadas e m quase todos os exames. As imagens ponderadas em T1 fornecem nessa seqüência um excelente detalhamento anatômico e, as ponderadas em T2, reproduzem com grande fidelidade as condições patológicas, graças ao conteúdo hídrico das mesmas as quais se apresentam com sinais hiper-intensos. O spin eco, como já foi mencionado anteriormente, usa um pulso de excitação de 90º seguido de um ou mais pulsos de restituição de fase de 180º, para gerar um eco. Usando-se um TE e TR curtos (10-20 ms e 300-600 ms, respectivamente), obtém-se imagens ponderadas em T1. Com TE e TR longos (80 ms e 200 ms, respectivamente) obtém-se imagens ponderadas em T2. Uma das desvantagens da seqüência spin echo clássica ou convencional é o tempo de exame relativamente longo; em geral 4 a 6 minutos para as imagens ponderadas em T1 e de 7 a 10 minutos para as imagens ponderadas em T2. Atualmente, porém, com os novos equipamentos estes tempos melhoraram bastante, graças às seqüências fast spin echo (spin eco rápida). Na seqüência spin eco convencional a cada pulso é preenchida apenas uma linha do espaço K por TR, enquanto que na spin eco rápida (fast spin eco) são preenchidas várias linhas do espaço K, simultaneamente. Assim sendo, neste caso o espaço K é preenchido muito mais rapidamente e o tempo de exame é reduzido. Nas seqüências “fast spin echo” a ponderação T1 pode variar de 30 segundos a 2 minutos por aquisição e, a T2, 2 a 3 minutos. A recuperação de inversão (inversion recovery) é uma seqüência que se inicia por um pulso de inversão de 180º, isto é, do VME, até a saturação plena. Ao se neutralizar o pulso de inversão, o VME relaxa de volta ao eixo Bo, quando então um novo pulso de excitação de 90º é aplicado. A imagem obtida através desta seqüência é fortemente ponderada em T1 e ela demonstra com muita clareza a anatomia. A seqüência STIR (recuperação da inversão com T1 curto) é uma seqüência com ponderação T1 utilizada especialmente para a supressão
da gordura, graças ao seguinte mecanismo: ao se aplicar um pulso de excitação de 90º, o vetor do tecido adiposo passa dos 90º para 180º e à saturação plena. Desta maneira, o sinal do tecido adiposo é anulado, pois ele não dá nenhum sinal por não haver nenhum componente transverso de magnetização. Esta seqüência não deve ser utilizada após injeção endovenosa do contraste paramagnético, mas sempre antes, pois o contraste encurta os tempos T1, dos tecidos realçados de tal modo que ele se aproxima do tempo T1 do tecido adiposo. Na seqüência STIR, portanto, o sinal do tecido realçado pelo uso do contraste paramagnético pode ser anulado. Os parâmetros da seqüência STIR são: T1 curto de 150 - 175 ms; TE curto de 10 - 30 ms; TR longo 2000 ms ou mais. Esta seqüência pode também ser associada a seqüência spin eco rápidas, com um fator turbo e um TE longos. Neste caso, obtém-se uma ponderação T2 com supressão adiposo. Uma das seqüências mais sensíveis e úteis no dia-a-dia da ressonância magnética é a seqüência FLAIR (fluid liquid atenuation inversion recovery). Nesta seqüência, o sinal do líquido cefalorraquidiano (LCR) é anulado nas imagens ponderadas em T2 e densidade de prótons. Desta forma, as lesões parenquimatosas hiperintensas são vistas com mais clareza, pois elas não se confundem com as imagens hiperintensas do líquor observadas nas imagens ponderadas em T2 e densidade de prótons. Consegue-se obter este resultado aplicando-se um T1 correspondente ao tempo de recuperação do sinal do LCR de 180º para 90º, não havendo magnetização transversa, o sinal do LCR é anulado. Os parâmetros são: T1 longo 1700 - 2200 ms; TE, longo ou curto dependendo da ponderação necessária; TR longo 6000 ms ou mais.
Seqüências gradiente eco As seqüências de pulso GE já foram anteriormente discutidas, mas é importante lembrar que as seqüências gradiente eco usa ângulos de inclinação variáveis, de modo que se pode usar um TR bem curto e o tempo de exame pode ser reduzido, podendo-se usá-las em exames em apnéia, do tórax ou abdômen, bem como imagens dinâmicas contrastadas e imagens angiográficas. As seqüências de pulso GE podem ser usadas para aquisição de imagem com ponderação T1, T2 e densidade de prótons., Seus parâmetros são os seguintes: ponderação T1 - ângulo de inclinação de 70º a 110º; TE curto 5 - 10 ms; TR curto, menos de 50 ms. Ponderação T2 - ângulo de inclinação de 5º - 20º; TE longo 15 - 25 ms; TR curto, segundos a minutos. Outras seqüências utilizadas em RM, são o estado de equilíbrio estável (stady state) a magnetização transversa residual coerente, magnetização transversa residual incoerente (spoiled), a precessão livre em estado de equilíbrio estável (steady state free precession) e as
imagens ecoplanares. O leitor interessado poderá obter maiores informações sobre estas seqüências, em particular, nos livros textos que tratam do assunto.
Meios de contraste Como já foi comentado anteriormente, nas imagens ponderadas em T1 tecidos com tempo de relaxamento T1 curto, por exemplo tecido adiposo, aparecem hiperintensos e tecidos com tempo de relaxamento T1 longo, por exemplo a água, aparecem hipointensos. Nas imagens ponderadas em T2, tecidos com declínio T2 curto, no caso tecido adiposo, aparecem hipointensos e tecidos com declínio T2 longo, no caso a água, aparecem hiperintensos. Foi mencionado também que, pela presença da água na maioria das lesões e nos tecidos a elas circundantes, as ponderações T2 são excelentes para detectar os “sinais” da presença das lesões e que as ponderações T1 são ótimas para a definição anatômica das mesmas. Como em qualquer método de imagem em medicina, também para a RM foi desenvolvido um meio de contraste que pudesse realçar as lesões, e não os tecidos normais, que facilitasse sua localização, características e diagnósticos diferenciais. Os meios de contraste geralmente utilizados em RM, portanto, afetam seletivamente os tempos de relaxamento T1 dos diferentes tecidos, embora os tempos de recuperação T2 possam também ser alterados pela introdução de meios de contraste. Quando o efeito predominante é o encurtamento T1, as estruturas ou tecidos patológicos com relaxamento T1 reduzido aparece claro, isto é, hiperintensas. O meio de contraste mais usado em RM é o gadolínio. A água no corpo, como aquela encontrada nos tumores e processos inflamatórios, tem uma rotação muito mais rápida que a freqüência de Larmor provocando um relaxamento ineficiente que é demonstrado por longos tempos de relaxamento T1 e T2, aparecendo nas imagens por RM como áreas hipointensas e hiperintensas respectivamente. Ao colocar-se uma substância com grau de momento magnético, como o gadolínio que é uma substância paramagnética, na presença de prótons da água são criadas flutuações do campo magnético local que podem reduzir os tempos de relaxamento T1 do próton da água. Este fenômeno provoca uma maior intensidade de sinal destes prótons nas imagens ponderadas em T1, tornando-os hiperintensos. O gadolínio é, portanto, um meio de contraste T1. Os meios de contraste T2 não são usados rotineiramente no dia-a-dia dos serviços de imagem e fica por conta do leitor melhorar seus conhecimentos sobre os mesmos, através dos livros textos. O gadolínio é um oligoelemento metálico (lantanídeos) classificado dentro do grupo dos metais pesados e com afinidade para se acumular locais do corpo humano como membranas, proteínas de transporte, enzimas, matriz óssea e órgãos em geral. O gadolínio tem três elétrons livres, sendo, portanto, um íon metálico. Felizmente, existem
substâncias na medicina que graças à sua afinidade por íons metálicos são capazes de se ligar a eles, colaborando na sua distribuição, circulação e excreção, evitando a deposição dos mesmos por muito tempo nos tecidos humanos. Esta é a função dos quelantes (quelados). Os quelantes se fixam em alguns dos locais disponíveis do íon metálico, propiciando esta função importante. O quelante usado para o gadolínio é o DTPA ou ácido dietileno triaminopentacético. Portanto, o resultado é o Gd-DTPA (gadopentetato) que é um meio de contraste hidrossolúvel bastante seguro para utilização clínica, sendo raros seus efeitos colaterais. Os mais comuns são: um aumento pequeno e transitório da bilirrubina e do ferro plasmáticos, cefaléias leves e transitórias (9,8 % dos casos), náuseas (4,1 % dos casos), vômitos (2,0 %), hipotensão, irritação gastrintestinal e erupções cutâneas em menos de 1 %. Até o presente, foram relatados dois casos de óbitos relacionados aos milhões de usuários do Gd-DTPA em todo o mundo, sendo esta estatística bastante diferente daquelas para o uso do contraste iodado utilizado em outros métodos radiológicos (1 / 20.000 a 40.000). Aproximadamente, 80% do gadolínio utilizado em um exame são excretados pelos rins em três horas. Embora não haja contra-indicações específicas para o seu uso, deve-se avaliar com critérios muito rígidos a necessidade do seu uso em pacientes com distúrbios hematológicos, particularmente nas anemias hematolítica e falciforme, no caso de gravidez, mães em fase de amamentação, distúrbios respiratórios, particularmente na asma, e história de alergia anterior ao contraste. A dose eficaz do Gd-DTPA é de 0,1 mmol/Kg, equivalente a 0,2 ml/Kg de peso corporal, sendo sua administração por via endovenosa.
