KELOMPOK TUTORIAL 2 SKENARIO 1 Blok XIII
Tutor : dr. Raihanah Susan Anggota : Rika Angelia Imelta Rizky marza Mulia O Nauli H Lestari Nurman Apri Rahmadani Melisa Ahmad Satria Praja Mutia hasmita Fitrah Ar Ardriyansyah Ardilla Rukmana K Siti Annisa Nurfathia
(G1A108002) (G1A108017) (G1A108005) (G1A108032) (G1A108033) (G1A108067) (G1A108054) (G1A108021) (G1A108011) (G1A108012) (G1A108013)
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Jambi 2009/2010
SKENARIO Ny. Sinta, 30 tahun datanng ke UGD RS Raden Mataher Jambi dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai dengan gelisah, nausea dan vomitus [±3x/hari, @1/4 gelas belimbing, muntah apa yang dimakan,darah (-)]. Ny. Sinta juga sering merasakan perut kembung dan sering bersendawa. Lima hari yang lalu Ny. Sinta berobat ke puskesmas, belum mengalami perbaikan. BAB berwarna hitam disangkal. Riwayat penurunan berat badan tidak ada. Sejak dua minggu terakhir, Ny. Sinta yang berprofesi sebagai akuntan, mengaku kelelahan akib akibat at seri sering ng lemb lembur ur di kant kantor orny nya. a. Ia juga juga jadi jadi seri sering ng minu minum m jamu jamu-j -jam amua uann untu untuk k meningkatkan stamina dan minum kopi untuk menghilangkan rasa kantuk. KU: tampak sakit sedang Kesadaran: komposmentis, kooperatif TD: 120/80 mmHg, N:92x/menit, RR: 16 x/menit, T: 37ºC Konjungtiv Konjungtivaa tidak anemis, sklera tidak ikterik, ikterik, tonsil normal, Abdomen: Abdomen: inspeksi inspeksi normal, auskultasi BU meningkat ringan, palpasi terdapat nyeri epigastrium, perkusi terdapat suara timpani. Pada pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium didapatkan: didapatkan: Hb 12,5; 12,5; leukosit leukosit 8500; 8500; eritrosit eritrosit 5,5; trombosit trombosit 235000.
KLARIFIKASI ISTILAHii 1. Nyeri ulu hati :: Perasaan tidak nyaman pada daerah ulu hati. 2. Gelisah :: Perasaan cemas, tidak tenang, tidak nyaman. 3. Nausea :: Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium (kuadran atas perut) dan abdomen, dengan kecenderungan kecenderungan untuk muntah. 4. Vomitus :: Muntah, bahan yang dimuntahkan. 5. Perut Ke Kembung :: Perut dalam keadaan menyebar atau membesar. 6. Sendawa :: Udara yang keluar dari perut melalui mulut. 7. Jamu-jamuan
:: 2
Ramuan dari rempah-remapah yang diseduh lalu diminum.
IDENTIFIKASI MASALAH 1. Ny. Sinta, 30 tahun datanng ke UGD RS Raden Mataher Jambi dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu. 2. Keluhan disertai dengan gelisah, nausea dan vomitus [±3x/hari, @1/4 gelas belimbing, muntah apa yang dimakan,darah (-)]. Ny. Sinta juga sering merasakan perut kembung dan sering bersendawa. 3. Lima hari yang lalu Ny. Sinta berobat ke puskesmas, belum mengalami perbaikan. 4. Sejak dua minggu terakhir, Ny. Sinta yang berprofesi sebagai akuntan, mengaku kelelahan akibat sering lembur di kantornya. 5. Ia juga jadi sering minum jamu-jamuan untuk meningkatkan stamina dan minum kopi untuk menghilangkan rasa kantuk. 6. KU: tampak sakit sedang Kesadaran: komposmentis, kooperatif TD: 120/80 mmHg, N:92x/menit, RR: 16 x/menit, T: 37ºC Palpasi abdomen nyeri epigastrium (+). Abdomen: inspeksi normal, auskultasi BU meningkat ringan, palpasi terdapat nyeri epigastrium, perkusi terdapat suara timpani. 7. Pemeriksaan darah rutin: Hb 12,5; leukosit 8500; eritrosit 5,5; trombosit 235000.
Tabel identifikasi masalah No
Objective
Expected
Concern
1
I
Senjang
√√√
2
II
Senjang
√√
3
III
Senjang
√√
4
IV
Sesuai
√
5
V
Senjang
√√
6
VI
Senjang
√
7
VII
Senjang
√√√√
3
ANALISIS MASALAH I 1. Bagaimana anatomi dari sistem digestivus? Jawab ::i
2. Bagaimana fisiologi dari sistem digestivus? Jawab ::i
4
3. Bagaimana histologi dari sistem digestivus? Jawab ::
Organ BIBIR
⊇
⊇
⊇
⊇
⊇
⊇
⊇
⊇
⊇
Ciri – ciri Pada permukaan bibir, epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk dengan jaringan dibawahnya yang merupakan jairngan agak padat. Pada inferior dermis terdapat jaringan subkutan yang berupa jaringan ikat longgar. Pada inferior dermis juga terdapat rambut dan folikel rambut, glandula sebasea dan glandula suderofera. Permukaan merah bibr dilapisi epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Jaringan dibawahnya disebut lamina propria yang membentuk papilla-papila yang menjorok kedalam epitel diatasnya Baynak kapiler yang dekat ke permukaan dan jernihnya epitel membuat bagian ini tampak merah Permukaan dalam bibir dilapisi epitel berlapis gepeg tanpa lapisan tanduk Dibawah epitel terdapat jaringan ikat longgar yang disebut lamina propria Didaerah pangkal bibir, didalam lamina propria terdapat kelenjarlabialis yang merupakan kelenjar mukosa dan 5
kelenjar campuran. LIDAH
1. Papilla Sirkumvalata Terdapat kelenjar liur serosa yang ada di bagian dalam • tengah lidah Permukaan papil, epitel gepeng berlapis tanpa lapisan • tanduk • Permukaan lapisan papilla terdapat banyak “ kuncup kecap”. 2. Papila filiformis Berbentuk mirip lembaran benang yang di ujung runcing Terdapat epitel berlapis gepeng yang ujungnya membentuk lapisan keratin. 3. Papila fungiformis Mirip jamur, terdapat epitel berlapis gepeng yang sering mempunyai lapisan keratin. Kadang-kadang ditemukan kuncup kecap, memiliki jaringan ikat sekunder.
GIGI
ESOFAGUS
Pembentukna gigi dipelajari organ email yang umumya ada dalam tingkat genta, Kadang-kadang berhumhubungan dengan lamina dentis, mempunyai tonjolan bakal gigi tetap. Permukaan organ luar organ email, dilapisi epitel kuboid. Dibawah epitel email di luar terdapat sel-sel berbentuk bintang yang membentuk lapisan reticulum stelata / lapisan bintang (sternum stelatum). 1.
2. 3.
4.
Terdapat 4 (empat) lapisan mukosa Tunika mukosa Dilapisi oleh epitel gepeng yang dilapisi keratin. Dibawah epitel terdapat lamina propria yang terdiri atas jaringan ikat longgar. Dibawah lamina propria terdapat lapisan otot mukosa yang membentuk tunika muskularis mukosa. Tunika submukosa Terdapat kelenjar campuran yang melapisinya, didalam lapisan ini dapat ditemukan pleksus saraf meisner. Tunika muskularis Sebelah dalam, dilapisi tunika muskularis sirkuler. Pada sebelah luar dilapisi tunika muskularis longitudinal. Diantara lapisan tersebut dapat ditemikan pleksus saraf averbach. Tunika adventisia Terdiri atas jaringan ikat longgar.
6
LAMBUNG
LAMBUNG DUODENUM
Tunika mukosa kubah lambung dilapis epitel selapis torak Terdapat sel mucus leher Terdapat sel HCl atau sel parietal Terdapat sel zimogen atau chief cell
-
–
•
•
•
•
•
DUODENUM
-
-
YEYUNUM
-
-
-
APENDIKS
•
•
Pada tunika mukosa terdapat epitel selapis silindris tanpa sel goblet sedangkan pada duodenum ditemukan banyak sel goblet Lamina propria pada pylorus terdapat kelenjar pylorus, sadengkan pada duodenum terdapat kriptus lieberkuhn. Tunika submukosa pada pylorus tidak mengandung kelenjar sedangkan dalam duodenum dipenuhi kelenjaar burner yang merupakan kelenjar tubulosa bercabang dan bersifat mukosa. Tunika muskularis pada pylorus, lapisan otot melingkar menebal, sedangkan pada duodenum biasa Tunika adventisia sama seprti pada lambung. Tunika mukosa Terdaapat epitel selpis torak yang mempunyai mikrovili Tunika submukosa Dipenuhi kelenjar brunner Tunika muskularis Terdiri atas lapisan sirkuler dan longitudinal, diantaranya terdapat pleksus saraf duerbach. Tunika adventisia Terdapat jaringan ikat longgar. Tunika mukosa Terdapat vilus intertinal yang langsing dan sel goblet yang lebih banyak Tunika submukosa Terdapat jaringan ikat longgar dengan pleksus meissner didalamnya Tunika muskularis Susunanya sama seperti duodenum Tunika serosa Terdapat jaringan ikat longgar Tunika mukosa Terdapat epitel selapis torak yang mempunyai sel goblet yang sangat banyak Tunika submukosa 7
•
COLON
-
Tedapat jaringan ikat longgar tanpa kelenjar dan terdapat banyak sebukan limfosit yang berasal dari lamina propria Tunika muskularis Membentuk dua lapisan seperti usus lainnya sekalipun diameter apendik lebih kecil. Tunika mukosa Dilapisi epitel selapis silindris Tunika submukosa tidak ada Tunika Muskularis Terdapat otot sirkuler dan longitudinal serta taenia coli Tunika serosa Terdapat jaringan ikat longgar dan banyak jaringan adiposa.
4. Apa penyebab nyeri ulu hati dan bagaimana mekanismenya? Jawab ::i
Bisa iritatif, inflammasi, atau overstimulan 1. Iritatif terjadi kerusakan mukus layer sehingga mudah terjadi metaplasia 2. Inflammasi, itasi yang lama akan menyebabkan terjadinya inflammasi 3. Overstimulan, kurang atau banyaknya konsumsi, jadinya gangguan kontraksi saluran pencernaan. 5. Organ terkena apa saja yang bisa menyebabkan nyeri ulu hati?
Jawab
::iii
Esofagus, gaster, duodenum, pankreas.
8
II 1. Mengapa Ny. Sinta mengalami gelisah? Jawab ::i
Karna adanya keluhan seperti nyeri ulu hati, mual dan muntah mengakibatkan Ny. Sinta gelisah. 2. Mengapa Ny. Sinta mengalami nausea? Jawab ::i
Mual :: rasa ingin muntah yang dapat di sebabkan oleh impuls iritasi yang datang dari traktus gastrointestinal, impuls yang berasal dari otak bawah yang berhubungan dengan motion sickness, maupun impuls yang berasal dari korteks serebri untuk memulai muntah. a. Jika di dalam tubuh kita terjadi peradangan lambung akibat kita makan-makanan yang mengandung alcohol, aspirin, steroid, dan kafein sehingga menyebabkan terjadi iritasi pada lambung dan menyebabkan peradangan di lambung yang diakibatkan oleh tingginya asam lambung . b. Setelah terjadi peradangan lambung maka tubuh akan merangsang pengeluaran zat yang di sebut vas aktif yang menyebabkan permeabilitas kapilier pembuluh daran naik. c. Sehingga menyebabkan lambung menjadi edema (bengkak) dan merangsang reseptor tegangan dan merangsang hypothalamus untuk mual. 3. Mengapa Ny. Sinta mengalami vomitus? Jawab ::i
Muntah :: pengeluaran isi lambung/perut melalui esophagus dan mulut karena terjadi kontraksi otot abdominal dan otot dada yang di sertai dengan penurunan diafragma dan di control oleh pusat muntah otak. Penyebab : infeksi virus, stress, kehamilan obat-obatan. a. Lambung memberikan sinyal ke zona kemoreseptor oleh system syaraf aferen dan s. simpatis sehingga menyebabkan kontraksi antiperistaltik dan menyebabkan makanan kembali ke duodenum dan lambung setelah masuk ke usus. b. Sehingga banyak terkumpul makanan di lambung dan mengganggu kerja lambung dan duodenum sehingga duodenum teregang. c. Akibat duodenum teregang mengakibatkan kontraksi kuat diafragma dan otot dinding abdominal sehingga menyebabkan tekanan di dalam lambung tinggi. d. Setelah itu kita menjadi bernafas dalam dan naiknya tulang lidah dan laring untuk menarik sfingter esophagus bagian atas supaya terbuka. Sfingter bagian bawah berelaksasi dan pengeluaran isi lambung melalui esophagus dan keluar. hal Ini disebut muntah. 4. Mengapa Ny. Sinta sering merasakan perut kembung dan bersendawa? Jawab ::i
9
stress kecemasan dan ↓ asupan makanan menelan udara (aerofagi) jumlah gas dalam traktus digestivus perut kembung sendawa. Faktor lain: Makan/minum terlalu cepat, minum-minuman berkarbonat, orang cemas, obat-obatan tertentu. 5. Jelaskan makna klinis dari vomitus [ muntah apa yang dimakan,darah (-)]? Jawab ::i
Muntah apa yang dimuntahkan artinya makanan yang dimakan belum sempat di cerna. Darah (-) : tidak terjadinya pendarahan pada mulut, esofagus dan gaster.
III 1. Mengapa setelah 5 hari yang lalu berobat ke Puskesmas belum mengalami perbaikan? Jawab ::
Karena belum adekuatnya pengobatan yang diberikan bisa karena salah dari diagnosis atau salah pemberian obatnya serta juga karena kepatuhan penderita yang masih kurang. 2. Apa maksud ditanyakannya warna BAB dan riwayat penurunan berat badan? Jawab ::
Untuk menyingkirkan diagnosa banding dan juga mengetahui apakah sudah terdapat tanda alarm dispepsia atau belum. Tanda-tanda Alarm Dispepsia :: a) Penurunan berat badan b) Pendarahan saluran cerna (hematemesis, melena, hematoschezia) c) Dehidrasi d) Anemia e) Disphagia 3. Mengapa BAB dapat berwarna hitam? Jawab ::iv
Inflamasi luka pada traktus digestivus atas makanan bercampur dengan darah darah/Hb teroksidasi selama sistem pencernaan feses berwarna hitam.
IV 1. Apa hubungan profesi Ny. Sinta dengan keluhan yang dialaminya? Jawa ::
Lembur lupa makanasam lambung meningkat mual muntah. Stress
10
V 1. Apa kandungan yang terdapat dalam jamu dan pengaruhnya dalam tubuh? Jawab ::i 1) Sibutramin Hidroklorida dapat meningkatkan tekanan darah (hipertensi),
denyut jantung, serta sulit tidur. Obat ini tidak boleh digunakan pada pasien dengan riwayat penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif, aritmia atau stroke. 2) Sildenafil Sitrat dapat menyebabkan sakit kepala, pusing, dispepsia, mual, nyeri perut, gangguan penglihatan, rinitis (radang hidung), infark miokard, nyeri dada, palpitasi (denyut jantung cepat), dan kematian. 3) Siproheptadin dapat menyebabkan mual, muntah, mulut kering, diare, anemia hemolitik, leucopenia, agranulositosis, dan trombositopenia. 4) Fenilbutason dapat menyebabkan mual, muntah, ruam kulit, retensi cairan dan elektrolit (edema), pendarahan lambung, nyeri lambung, dengan pendarahan atau perforasi, reaksi hipersensitivitas, hepatitis, nefritis, gagal ginjal, leukopenia, anemia aplastik, agranulositosis, dan lain-lain. 5) Asam Mefenamat dapat menyebabkan mengantuk, diare, ruam kulit, trombositopenia, anemia hemolitik dan kejang, serta dikontraindikasikan bagi penderita tukak lambung/usus, asma, dan ginjal. 6) Prednison dapat menyebabkan moon face ; gangguan saluran cerna seperti mual dan tukak lambung; gangguan muskuloskeletal seperti osteoporosis; gangguan endokrin seperti gangguan haid; gangguan neuropsikiatri seperti ketergantungan psikis, depresi, dan insomnia; gangguan penglihatan seperti glaukoma; dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. 7) Metampiron dapat menyebabkan gangguan saluran cerna seperti mual, pendarahan lambung, rasa terbakar, serta gangguan sistem saraf seperti tinitus (telinga berdenging) dan neuropati, gangguan darah, pembentukan sel darah dihambat (anemia aplastik), agranulositosis, gangguan ginjal, shock , kematian, dan lain-lain 8) Teofilin dapat menyebabkan takikardi, aritmia, palpitasi, mual, gangguan saluran cerna, sakit kepala, dan insomnia. 9) Parasetamol dalam penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan gangguan kerusakan hati.
2. Apa kandungan yang terdapat dalam kopi dan pengaruhnya dalam tubuh? Jawab ::i •
• • • • •
Kafein Kafein bekerja dalam tubuh dengan mengambil alih reseptor adenosin dalam sel syaraf yang akan memacu produksi hormon adrenalin. Di dalam kopi terkandung kafein, yang merupakan senyawa kimia alkaloid yang dikenal sebagai trimetilsantin dengan rumus molekul C8H10N4O2. Jumlah kandungan kafein dalam kopi adalah 1-1,5%, sedangkan pada teh 1-4,8%. Tambahan kak dila Trigoneline Protein dan Asam Amino Karbohidrat Asam Alifatik (asam karboksilat) Asam Klorogenat 11
• • • •
Lemak dan turunannya Glikosida Mineral Komponen Volatil
vi 1. Bagaimana makna klinis dari pemeriksaan fisik Ny. Sinta? Jawab ::
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4.
KU Kesadaran TD Nadi RR T
Vital Sign :: :: tampak sakit sedang :: Abnormal :: komposmentis, kooperatif :: Normal :: 120/80 mmHg :: Normal :: 92x/menit :: Normal :: 16x/menit :: Normal :: 37°C :: Normal
Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi
Pemeriksaan fisik abdomen :: Normal :: BU dan Peristaltik meningkat ringan. :: Nyeri epigastrik bagian atas. :: Timpani
::
Makna Klinis Pemeriksaan Fisik Abdomen :: ⊇
Nyeri tekan Epigastrium dan peristaltik ::i kopi dan jamu peningkatan asam lambung pola makan yang salah gerakan peristaltik menstimulasi saraf di artikan menjadi rasa nyeri.
2. Bagaimana cara pemeriksaan fisik abdomen? Jawab ::
1. Inspeksi Kesemetrisan abdomen, adanya pembesaran abdomen atau adanya massa, adakh counture abdomen, striktur, sider navi dan lainya. 2. Palpasi Palpasi Ginjal Kanan :: a. Tangan kiri pemeriksan berada di pinggang kanan pasien dan di bawah costa XII , dengan ujung jari mencapai CVA b. Tangan kanan pemeriksa berada di abdomon kuardran kanan atas, lateral-dextra dan pararel dengan M.Rectus Abdominalis c. Pasien diminta melakukan inspirasi d. Saat puncak inspirasi, tangan kanan menekan dengan kuat dan dalam di kuadran kanan atas, sekitar arkus kostarum 12
Palpasi Ginjal Kiri ::
a. Tangan kiri pemeriksa berada di pinggang kiri pasien, pararel di bawah costa XII, dengan ujung jari mencapai CVA b. Tangan kanan pemeriksa berada di kuadrat kiri atas pasien, lateral dan pararel dengan M.Rectus Abdominalis c. Pasien diminta melakukan inspirasi d. Saat puncak inspirasi, tangan kanan menekan dengan kuat dan dalam di kuadran kanan atas, sekitar arkus kostarum
Nyeri Tekan CVA ::
a. Pasien pada posisi duduk rileks dengan kaki diluruskan b. Pemeriksa melakukan tekanan pada CVA kanan dengan telapak kiri diletakkan pararel di CVA kanan kemudian pukul engan ulnar tangan kanan c. Lakukan tekanan pada CVA kiri, kemudian pukul dengan permukaan ulnar tangan kanan d. Tanyakan apakah ada rasa nyeri atau tidak e. Tenaga harus cukup kuat tapi tidak menimbulkan rasa sakit pada orang normal Ballonttement ::
a. Dilakukan bila adanya ascites b. Dilakukan untuk memperlihatkan adanya massa atau pembesaran organ yang tidak teridentifikasi melalui palpasi biasa 13
Undulasi
::
a. Untuk membedakan dilatasi usus, cairan, dan lemak b. Minta asisten/pasien untuk menekan garis tengah dengan pinggir tangan c. Letakkan salah satu tangan anda di pinggang dan ketuk pinggang yang berlawanan dengan jari tangan anda
3. Perkusi a. Nilai distribusi pekak dan timpani b. Perkusi bagian samping perut ke belakang di daerah pekak, kemudian lakukan pada sisi kiri c. Bunyi Timpani Adanya udara 4. Auskultasi a. Menilai peristaltik usus b. Menilai stenosis A.Renalis c. Menilai adanya aneurisma d. Menilai adanya sumbatan vaskular
Vii 1. Bagaimana makna klinis dari pemeriksaan penunjang? Jawab ::
a. HB b. HT
:: 12,5 ::35,1%
:: 12,0 – 16,0 g/dL :: 37 – 47 mL/dL 14
:: Normal :: Normal
c. d. e. f.
Leukosit Trombosit SGOT SGPT
:: 8500 u/l :: 23500 :: dbn :: dbn
:: 4.500-11.000/mm 3 :: 150.000-400.000/mm 3
:: Normal :: Normal
2. Pemeriksaan penunjang apa yang masih perlu dilakukan? Jawab ::iv
Pemeriksaan untuk penanganan dispepsia terbagi beberapa bagian, yaitu: 1. Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi hitung jenis sel darah yang lengkap dan pemeriksaan darah dalam tinja, dan urine. Dari hasil pemeriksaan darah bila ditemukan lekositosis berarti ada tanda-tanda infeksi. Pada pemeriksaan tinja, jika tampak cair berlendir atau banyak mengandung lemak berarti kemungkinan menderita malabsorpsi. Seseorang yang diduga menderita dispepsia tukak, sebaiknya diperiksa asam lambung (Hadi, 2002). Pada karsinoma saluran pencernaan perlu diperiksa petanda tumor, misalnya dugaan karsinoma kolon perlu diperiksa CEA, dugaan karsinoma pankreas perlu diperiksa CA 19-9( Vi l a n oet al, cit Hadi, 2002). 2. Barium enema untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus halus dapat dilakukan pada orang yang mengalami kesulitan menelan atau muntah, penurunan berat badan atau mengalami nyeri yang membaik atau memburuk bila penderita makan (Mansjoer, 2007). 3. Endoskopi bisa digunakan untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus kecil dan untuk mendapatkan contoh jaringan untuk biopsi dari lapisan lambung. Contoh tersebut kemudian diperiksa dibawah mikroskop untuk mengetahui apakah lambung terinfeksi oleh Helicobacter pylori. Endoskopi merupakan pemeriksaan baku emas, selain sebagai diagnostik sekaligus terapeutik. Pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan endoskopi adalah: a. CLO (rapid urea test) b. Patologi anatomi (PA) c.Kultur mikroorgsanisme (MO) jaringan d. PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian 4. Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan radiologi, yaitu OMD dengan kontras ganda, serologi Helicobacter pylori, dan urea breath test (belum tersedia di Indonesia) (Mansjoer, 2007). Pemeriksaan radiologis dilakukan terhadap saluran makan bagian atas dan sebaiknya dengan kontras ganda. Pada refluks gastroesofageal akan tampak peristaltik di esofagusnyang menurun terutama di bagian distal, tampak anti-peristaltik di antrum yang meninggi serta sering menutupnya pilorus, sehingga sedikit barium yang masuk ke intestin (Hadi, 2002). Pada tukak baik di lambung, maupun di duodenum akan terlihat gambar yang disebut niche, yaitu suatu kawah dari tukak yang terisi kontras media. Bentuk niche dari tukak yang jinak umumnya reguler, semisirkuler, dengan dasar licin (Vilano et al, cit Hadi, 2002). Kanker di lambung secara radiologis, akan tampak massa yang ireguler tidak terlihat peristaltik di daerah kanker, bentuk dari lambung berubah (Shirakabecit Hadi, 2002). Pankreatitis akuta perlu dibuat foto polos abdomen, yang akan terlihat tanda seperti terpotongnya usus besar (colon cut off sign), atau tampak dilatasi dari intestin terutama di jejunum yang disebutsentina l loops (Hadi, 2002). 15
5. Kadang dilakukan pemeriksaan lain, seperti pengukuran kontraksi kerongkongan atau respon kerongkongan terhadap asam. 3. Apa yang terjadi pada Ny. Sinta?
Jawab :: Ny. Sinta 30 tahun mengalami sindrom dispepsia fungsionam. 4. Apa saja diagnosis bandingnya? Jawab ::iii ⊇ ⊇ ⊇ ⊇
Dispepsia Fungsional Dispepsia Organik Gastritis Ulkus Peptikum
5. Apa definisinya? Jawab ::iv
Kumpulan gejala yang timbul akibat dari kelainan atau gangguan pada saluran pencernaan bagian atas. 6. Bagaimana klasifikasinya?
Jawab ::iii a. Dispepsia Organik Dispepsia yang terjadi bila sudah jelas penyakit penyebabnya. b. Dispepsia non-Organik (Fungsionam) Dispepsia fungsionam yaitu dispepsia yang tidak ada kelainan organik tapi merupakan kelainan fungsi dari saluran makanan itu sendiri. Biasanya dicetuskan oleh stres, kelainan psikis, dan faktor lingkungan. 7. Apa etiologinya? Jawab ::iii
a. Dismotilitas lambung :: perlambatan dari masa pengosongan lambung dan gangguan motilitas lain, seperti abnormalitas kontraksi, abnormalitas mioelektrik lambung, refluks gastroduodenal. b. Asam lambung :: dapat dijumpai kadarnya meninggi, normal atau hyposekresi c. Helikobakter pylori :: peran helikobakter pylori dalam menimbulkan berbagaipatologis saluran cerna bagian atas sudah banyak diteliti. Akan tetapi daribeberapa penelitian yang dilakukan, bahwa keberadaan helikobakter pyloripada pasien non dispepsia dengan dispepsia fungsional tidak berbeda. d. Psikis :: gangguan psikis, stress, dan faktor lingkungan dapat menimbulkandispepsia fungsional. Stress mengubah sekresi asam lambung, motilitas, danvaskularisasi saluran pencernaan.Pada beberapa penelitian menunjukkanbahwa pasien-pasien dispepsia fungsional lebih cemas atau depresidibandingkan dengan kontrol. 16
e. Penggunaan obat -obatan secara menetap seperti :: aspirin, steroid, obat antiinflamasi, makanan tertentu, kopi dan merokok dikatakan berhubungan dengandispepsia fungsional. Akan tetapi bukti secara ilmiah masih kurang. 8. Bagaimana epidemiologinya? Jawab ::iii
Pada dispepsia fungsional, umur penderita dijadikan pertimbangan, oleh karena 45 tahun ke atas sering ditemukan kasus keganasan, sedangkan dyspepsia fungsional diatas 20 tahun. Begitu pula wanita lebih sering dari pada laki-laki. 9. Bagaimana manifestasi klinisnya? Jawab ::iii
1. Dyspepsia dengan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala :: ♥ Nyeri epigastrium terlokalisasi ♥ Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid ♥ Nyeri saat lapar ♥ Nyeri episodik 2. Dyspepsia dengan gejala seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia), dengan gejala : ♥ Mudah kenyang ♥ Perut cepat terasa penuh saat makan ♥ Mual ♥ Muntah ♥ Upper abdominal bloating ♥ Rasa tak nyaman bertambah saat makan. Dyspepsia non spesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe di atas).
10. Bagaimana penegakan diagnosisnya? Jawab ::iv
a. b. c.
-
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium : hitung jenis sel darah yang lengkap dan pemeriksaan darah dalam tinja, dan urine. Endoskopi Foto saluran makan bagian atas Tes fungsi hati USG Bernstein test Monitoring pH Pemeriksaan motilitas Pemeriksaan Amilase
17
11. Bagaimana penatalaksanaannya? Jawab ::iv
Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu: 1. Antasid 20-150 ml/hari Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Antasid biasanya mengandung Na bikarbonat, Al(OH)3, Mg(OH)2, dan Mg triksilat. Pemberian antasid jangan terus-menerus, sifatnya hanya simtomatis, unutk mengurangi rasa nyeri. 2. Mg triksilat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2.2. 3. Antikolinergik Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan seksresi asama lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif. 4. Antagonis reseptor H2 Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis respetor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan famotidin. 5. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI. Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol, dan pantoprazol. 6. Sitoprotektif Prostoglandin sintetik seperti misoprostol (PGE1) dan enprostil (PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostoglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif (site protective), yang bersenyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA).6.Golongan Prokinetik Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, domperidon, dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance) 7. Psikoterapi dan psikofarmaka (obat antidepresi dan cemas) pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak jarang keluhan yang muncul berhubungan dengan faktor kejiwaan seperti cemas dan depresi. 12. Bagaimana pencegahannya? Jawab ::iv
1. Biasakan makan dengan teratur Makanan yang tidak dianjurkan :: Beras ketan, Jagung, Ubi, Talas, Singkong, Kacang merah, Sayuran mentah (lalapan), daun singkong, Kol, Sawi, Nanas, Durian, Nangka, Santan kental, minuman bersoda, Minuman beralkohol, Kopi, Cabe, Merica dan Cuka 18
2. Kunyah makanan dengan baik supaya enzim ptialin dalam kelenjar ludah dapat melakukan fungsinya dengan sempurna 3. Jangan makan terlalu banyak 4. Jangan berbaring setelah makan 5. Hindari waktu makan yang terlalu ber-dekatan supaya proses mencerna tidak terganggu (interval 2-3 jam) 6. Jangan makan sambil minum (setiap cairan yang dikonsumsi dengan makanan padat akan mengurangi aktivitas cairan pencernaan yang terlibat dalam proses pencernaan) 7. Tingkatkan konsumsi makanan sumber serat 8. Konsumsi makanan probiotik 9. Kurangi konsumsi makanan pembentuk asam (protein hewani dan karbohidrat sederhana) 10. Jangan makan makanan yang terlalu panas atau dingin (dapat mengiritasi lapisan dinding lambung) 11. Kurangi stress. 13. Apa saja komplikasinya?
Jawab ::iii Penderita sindroma dispepsia selama bertahun-tahun, dapat memicu adanya komplikasi, yaitu seperti :: a. Ulkus Peptikum b. Perdarahan Traktus Digestivus c. Kanker Lambung. 14. Bagaimana prognosisnya? Jawab ::
Quo ad vitam Quo ad fungsionam
:: Dubia ad bonam :: Dubia ad bonam
19
KERANGKA KONSEP Definisi Etiologi Epidemiologi Patofisiologi
Klasifika si
Faktor risiko, predisposisi dan presipitasi
Penegaka n diagnosa Penatalaksana an Medikamentosa Nonmedikamentosa
Organik Non Organik Gabungan
Manifestasi Klinis Dispepsia Diagnosis banding
Pencegah an
Prognosi s Komplika si
HIPOTESIS “Ny.Sinta (30 tahun) mengalami Sindrom Dispepsia”
Learning issue Problem 1. Sistem Digestiv 2.
What I Know
What I dont Know
Anatomi Histologi
Fisiologi
1. Definisi 2. Klasifikasi 3. Etiologi Dispepsia
1. Epidemiologi 2. Patofisiologi 3. Penegakan Diagnosa 4. Penatalasanaan 5. Pencegahan 6. Komplikasi 7. Prognosis
SINTESIS 20
What I Have to Prove
How Will I Learn
√
√
Text Book Jurnal Internet Tanya Pakar
Sindrome Dyspepsia Defenisiiii Sindrom Dyspepsia Fungsional yang
merupakan Dyspepsia yang tidak ada kelainan organik tetapi merupakan kelainan fungsi dari saluran makanan. Dispepsia fungsional adalah dispepsia yang tidak jelas penyebabnya atau dispepsia yang tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan gastroenterohepatologi konvensional. Klasifikasii 1. Dispepsia tipe refluks ::
Adanya rasa terbakar pada epigastrium, dada atau regurgitasi dengan gejala perasaan asam di mulut. 2. Dispepsia tipe dismotilitas ::
Nyeri epigastrium yang bertambah sakit setelah makan, disertai kembung, cepat kenyang , rasa penuh setelah makan, mual atau muntah, bersendawa dan banyak flatus. 3. Dispepsia tipe ulkus ::
Nyeri epigastrium yang mereda bila makan atau minum antasid dan nyeri biasanya terjadi sebelum makan dan tengah malam. 4. Dispepsia non-spesifik ::
Dispepsia yang tidak bisa digolongkan dalam satu kategori di atas. E tiologiiv 1. Penyakit :: Gastritis, tukak lambung, keganasan (maligna), hepatitis, kolesistitis, pankrestitis, disfungsi sfingter odii, 2. Obat2an :: NSAID, alkohol, aspirin 3. Infeksi H. Pylori 4. Gangguan metabolisme (DM, uremia, hiperkalsemia) 5. Menelan udara (aerofagi) 6. Intoleransi laktosa 7. Psikologis (stress) Epidemiologiiii Pada dispepsia fungsional, umur penderita dijadikan pertimbangan, oleh karena 45 tahun ke atas sering ditemukan kasus keganasan, sedangkan dyspepsia fungsional diatas 20 tahun. Begitu pula wanita lebih sering dari pada laki-laki. Manifestasi Klin isiii Dispepsia merupakan kumpulan gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang disertai keluhan lain, perasaan panas didada daerah jantung (heart burn), 21
regurgitasi, kembung, perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah dan beberapa keluhan lainnya. Didasarkan atas keluhan/gejala yang dominan, membagi dyspepsia menjadi tiga tipe :: 3. Dyspepsia dengan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala :: ♥ Nyeri epigastrium terlokalisasi ♥ Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid ♥ Nyeri saat lapar ♥ Nyeri episodik 4. Dyspepsia dengan gejala seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia), dengan gejala : ♥ Mudah kenyang ♥ Perut cepat terasa penuh saat makan ♥ Mual ♥ Muntah ♥ Upper abdominal bloating ♥ Rasa tak nyaman bertambah saat makan. 5. Dyspepsia non spesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe di atas). Patofisilogi
(Gambar 4)
22
Penegakan Diagnosa iv 23
Anamnesis Pemeriksaan Fisik :: Untuk mengidentifikasi kelainan intra abdomen atau intra lumen yang padat (misalnya tumor), organomegali, atau nyeri tekan yang sesuai dengan adanya rangsang peritoneal/peritonitis. Pemeriksaan Penunjang :: 1. Laboratorium :: Lebih banyak ditekankan untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti antara lain pankreatitis kronis, diabetes mellitus, dan lainnya. Pada dyspepsia biasanya hasil laboratorium dalam batas normal. 2. Pemeriksaan radiologi yaitu :: OMD dengan kontras ganda, serologi helicobacter pylori, dan Urea Breath Test (belum tersedia di Indonesia). Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi kelainan struktural dinding/mukosa saluran cerna bagian atas seperti adanya tukak atau gambaran kearah tumor. Pemeriksaan ini terutama blermanfaat pada kelainan yang bersifat penyempitan/ stenotik/ obstruktif dimana skop endoskopi tidak dapat melewatinya. 3. Endoskopi merupakan pemeriksaan baku emas, selain sebagai diagnostik sekaligus terapeutik. Pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan endoskopi adalah :: ♥ CLO (Rapid urea test) ♥ Patologi Anatomi (PA) ♥ Kultur mikroorganisme (MO) jaringan ♥ PCR (Polymerase Chain Reaction), hanya dalam rangka penelitian. Pemeriksaan ini sangat dianjurkan untuk dikerjakan bila dispepsia tersebut disertai oleh keadaan yang disebut alarm symptoms yaitu adanya penurunan berat badan, anemia, muntah hebat dengan dugaan adanya obstruksi, mutah darah, melena, atau keluhan sudah berlangsung lama dan terjadi pada usia lebih dari 45 tahun. Keadaan ini sangat mengarah pada gangguan organik, terutama keganasan, sehingga memerlukan eksplorasi diagnosis secepatnya. Tehnik pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi dengan akurat adanya kelainan struktural atau organik intra lumen saluran cerna bagian atas seperti adanya tukak/ulkus, tumor dsb, serta dapat disertai pengambilan contoh jaringan (biopsi) dari jaringan yang dicurigai untuk memperoleh gambaran histopatologiknya atau untuk keperluan lain seperti mengidentifikasi adanya kuman helicobacter pylori. Pen atalaksanaan iii Medikamentosa :: 1. Obat golongan penekan asam lambung :: ( Antasida, H2blocker , dan Proton Pump Inhibitor ) 2. Obat golongan sitoproteksi ::Sukralfat,Rebamipid 3. Antibiotika :: Infeksi Helicobacter pylori ( Amoksisilin,Claritromisin, dan Metronidazol )
24
Non Medikamentosa :: 1. Modifikasi gaya hidup & menghindari obat penyebab ulcer (aspirin & NSAIDs lain, bisphosphonat oral, KCl, pengobatan imunosupresan) 2. Menghindari stress 3. Stop merokok & alkohol 4. Stop kafein (stimulan asam lambung) 5. Menghindari makanan dan minuman soda 6. Menghindari makan malam.
Prognosis Quo ad vitam :: Dubia ad bonam Quo ad fungsionam :: Dubia ad bonam.
25
DAFTAR PUSTAKA i
A.Price, Sylvia. 2005. Buku Ajar Patofisiologi Konsep Klinis Proses – proses penyakit. Edisi ke – 9. Volume 2. Jakarta : EGC.
ii
Dorlan,W.A.Newman ; alih bahasa , Huriawati, Hartanto, dkk ;editor edisi bahasa indonesia, Huriawati, Hartanto, dkk; 2002: Kamus Kedokteran Dorland , Edisi 29,Jakarta, EGC
iii
Hadi, Sujono. 2002. Gastroenterologi. Penerbit P.T. Alumni. Bandung. 156 – 177
iv
Prasetya wijaya Ika. 2006. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK UI.
26
