SINDROMUL MEDIASTINAL Mediastinul este definit ca partea
anterior de stern; posterior de coloana veterbrală şi de şanţurile paravertebrale; latera rall de pleu pleura ra medi medias asti tina nală lă,, ce acop acoper erăă feţe feţele le inte intern rnee ale ale late plămânilor; superior, comunică cu gâtul prin orificiul superior al toracelui, iar în jos este mărginit de diafragm. Din punct de vedere topografic, mediastinul poate fi împărţit prin două planuri frontale în trei părţi: situat înaintea inimii inimii şi traheei; traheei; mediastinul anterior, situat mediastin mediastinul ul mijl mijlociu, ociu, corespunz corespunzător ător planului planului treheei treheei şi bronhiil bronhiilor or principale; medi medias asti tinu null post poster erio ior, r, situ situat at înap înapoi oi treh trehee eei, i, până până la colo coloan anaa vertebrală. Două planuri orizontale împart pe fiecare dintre părţile amintite în trei etaje, respectiv: etajul superior, situat deasupra crosei aortei; etajul mijlociu, corespunzător bifurcaţiei traheale; etajul inferior, cuprins între bifurcarea traheei şi diafragm. La nive nivelu lull medi medias asti tinu nulu luii se găse găsesc sc orga organe ne foar foarte te im impo port rtan ante te,, repartizate în funcţie de regiunile amintite astfel: a) mediastinul superior cuprinde: arcul aortic şi ramurile sale mari; vena vena cavă cavă superi superioar oară, ă, trunch trunchiur iurile ile brahio brahiocef cefali alice ce venoase; timusul; traheea, esofagul; canalul toracic; nerv nervul ul vag, vag, nerv nervii ii fren frenic ici,i, nerv nervul ul lari laring ngia iann stân stâng, g, nervii simpatici; ganglioni limfatici. b) mediastinul anterior cuprinde: ganglionii mediastinali anteriori şi ţesutul adipos. c) mediastinul mijlociu cuprinde: inima, pericardul;
centrală a toracelui, delimitată:
• •
• • • •
•
•
•
aorta ascendentă; venele cave şi venele nenumite; nervii frenici, segmentele superioare ale nervilor vagi; traheea la bifurcaţie şi bronşiile principale; ganglionii parabronşici mediastinali; arterele şi venele pulmonare. d) mediastin mediastinul ul posterior posterior (reg (regiu iune neaa mi mijl jloc ocie ie şi infe inferi rioa oară ră)) cuprinde: aorta descendentă; canalul toracic; venele azigos şi hemiazigos; lanţurile simpatice; segmen segmentel telee infer inferioa ioare re ale nervil nervilor or vagi, vagi, gangli ganglioni oniii mediastinali posteriori. • • •
• • •
• • • • •
ansa ansamb mblu lull mani manife fest stăr ăril ilor or radioclinice, ce traduc dezvoltarea în spaţiul mediastinal a unor procese patol patologi ogice ce de etiolo etiologie gie variat variată, ă, care care au drept drept trăsăt trăsături uri comune comune mărire mărireaa umbrei radiologice a mediastinului şi/sau perturbări de natură compresivă sau invazivă la nivelul căilor aeriene, vaselor, nervilor şi diverselor organe toracice. Sin Sindr drom omul ul
medi medias asti tina nal l cupr cuprin inde de
principalelor lelor simptome simptome întâlnite în Caractere Caracterele le semeiolog semeiologice ice ale principa sindromul mediastinal sunt:
A. Durerea:
simptomul cel mai frecvent şi mai precoce; o impresionează prin sediul fix şi tenacitate; o intensitate varabilă. sunt prof profun unde de,, retr retros oste tern rnal ale, e, Durer Durerile ile „medi „mediast astina inale” le” sunt determinând senzaţie de apăsare sau jenă profundă. Uneori au irad iradie iere re asce ascend nden entă tă,, putâ putând nd fi conf confun unda date te cu dure dureri rile le anginoase. Pot fi declanşate de anumite poziţii, mişcări (tuse, râs) sau de puseele evolutive ale proceselor tumorale sau inflam inflamato atorii rii.. Se datore datorează ază int intere eresăr sării ii nervil nervilor or senzit senzitivi ivi din mediastin; apar prin prin feno fenome mene ne de irit iritaţ aţie ie Durer Durerile ile de tip nevral nevralgic gic apar dato datora rate te comp compre resi siei ei sau sau inva invazi ziei ei dife diferi rite telo lorr trun trunch chiu iuri ri nervoase. Sunt urmate tardiv de fenomene de paralizie. Pot o
2
apărea nevralgii intercostale, nevralgie frenică şi nevralgie cervico-brahială; Durerile osoase, datorate erodării formaţiunilor osoase vecine (vertebre, coaste) sau metastazelor de la nivelul lor. Sunt dureri intense, permanente, care nu cedează la analgeticele uzuale.
B. Dispneea se datorează interesării traheei şi bronhiilor. În funcţie de
mecanismele de producere, poate fi: paroxistică , declan declanşat şatăă de efort, efort, pseudo pseudoast astmat matică ică.. Este Este de cauză reflexă, prin iritarea vagului şi/sau recurentului: hiperparas hiperparasimpa impaticot ticotonia onia determină determină bronhospa bronhospasm sm şi crize asmatiforme; pareza de coardă vocală stângă determină accese de sufocare. permanentă , agravâ agravându ndu-se -se la efort, efort, cu caract caracter er inspir inspirato ator, r, înso însoţi ţită tă de corn cornaj aj şi ti tira rajj supr supraa- sau sau subs subste tern rnal al.. Când Când se însoţeşte de wheez-ing, traduce o stenoză bronşică. Apare prin compresie traheobronşică. traheobronşică. •
•
C. Tuse Tusea a
este este uneo uneori ri seac seacă, ă, irit iritat ativ ivă, ă, rebe rebelă lă la trat tratam amen ent.t. Po Poat atee fi declanşată de anumite poziţii sau mişcări, particularitate a „tusei de compresiune ”; alteori este lătrătoare, chintoasă sau bitonală; expectoraţia, dacă este prezentă, nu are caractere specifice.
D. Hemoptiziile po pot apă apărea rea în func funcţi ţiee de cau cauza sind indrom romului ului
mediastinal.
E. Disfonia este este prod produs usăă prin prin comp compre resi siaa nerv nervul ului ui recu recure rent nt.. Se
mani manife fest stăă ca o răgu răguşe şeal alăă pers persis iste tent ntăă sau sau ca voce voce bito bitona nală lă (caracteristic).
F. Disfagia, determinată de un proces patologic esofagian sau de o
comp compre resi siun unee extr extrin inse secă că,, este este iniţ iniţia iall inte interm rmit iten entă tă,, ulte ulteri rior or permanentă. Este mai exprimată pentru solide decât pentru lichide.
G. Sughiţul apare în iritaţia frenicului.
3
Semnele Semnele fizice fizice, care traduc compresia sau invadarea formaţiunilor
mediastinale:
A. Semnele venoase prezintă aspecte diferite în funcţie de trunchiul
venos afectat:
Sindromul de venă cavă superioară:
cel mai frecvent întâlnit; etiologie tumorală în peste 50% dintre cazuri; cianoza apare de la început, localizată la cap, gât şi porţiunea superioară a toracelui. Se accentuează la efort şi tuse; edemul precede apariţia circulaţiei colaterale. La început, este este preze ezentă ntă doar doar o uşoar şoarăă tume umefier fieree a feţ feţei şi a pleoapelor. Mai târziu, apare edemul propriu-zis, dur, cian cianot otic ic,, loca locali liza zatt la faţă faţă,, baza baza gâtu gâtulu luii şi regi regiun unea ea anterosuperioară a toracelui. Edemul cerebral de stază produce cefalee, tulburări vizuale, ameţeli şi somnolenţă; circul ulaţ aţia ia veno venoas asă ă cola colate tera rală lă şi staz staza a veno venoas asă ă se circ manifestă prin dilatarea venelor gâtului, bazei limbii şi apariţia unei reţele venoase de tip toracoabdominal şi tor toraco acobra brahia hial, din din cau cauza comp compre ressiei iei venei enei cave cave superioare. Asigură derivarea sângelui din sistemul cav supe superi rior or în cel cel infe inferi rior or,, prin prin vene venele le azyg azygos os,, mama mamare re interne, intercostale şi epigastrice. Intensitatea poate fi: - discretă – tele teleng ngie iect ctaz azii ii veno venoas asee vari varico coas ase, e, localizate la baza toracelui; - evidentă – reţea venoasă superficială, cu traiect descendent.
Sindromul venei cave inferioare
se manifestă prin:
hepatomegalie sensibilă; edeme ale membrelor inferioare; ascită; circ circul ulaţ aţie ie cola colate tera rală lă loca locali liza zată tă late latero roab abdo domi mina nall laterotoracic inferior.
şi
rar, determină dilatarea şi staza la nivelul venelor intercostale cu:
Sindromul Sindromul venei azygos, azygos,
4
edem de perete toracic; revărsat pleural drept; incizuri costale; dureri rahidiene.
Sindromul venelor pulmonare :
staza pulmonară; hidrotorax; dispnee, cianoză, uneori hemoptizii; în timp, apare hipertrofie ventriculară dreaptă, urmată de insuficienţă cardiacă.
B. Semnele arteriale – determinate de compresia aortei şi a ramurilor
ei, se manifestă prin: pulsaţii suprasternale şi supraclaviculare; suflu sistolic la baza inimii; inegalitatea pulsului radial şi/sau carotidian; hipotensiunea arterială.
C. Sindromul canalului toracic:
apare pleurezie chiloasă; mai rar, sindrom Ménétrier; pleurezie bilaterală; ascită chiloasă; edeme ale membrelor inferioare; hipe iperest restez ezia ia pere perete telu luii abdom bdomin inal al,, membrului superior stâng.
hem hemit itoorac racelu elui
şi
D. Semnele nervoase diferă în funcţie de trunchiurile nervoase: nervul recurent – paralizia corzii vocale stângi, observată la
examenul laringoscopic; pareză sau parali paralizie zie a hemidi hemidiafr afragm agmulu uluii nervul nervul frenic frenic – pareză corespunzător, cu ascensiunea cupolei diafragmatice; nervul nervul vag – tahicardie tahicardie,, hipertensi hipertensiune une arterială, arterială, sialoree, sialoree, tulburări respiratorii (bronhospasm), vărsături; nervii nervii intercost intercostali ali – tulburări de sensibilitate cutanată şi reflexe pilomotorii şi cutanate cu topografie radiculară; lanţul simpatic (ganglioni simpatici şi ramuri comunicante):
5
semne oculare – inegalitate pupilară (semnul Raque) din cauza midriazei sau miozei; sindromul sindromul Claude-Be Claude-Bernard rnard--Horner Horner, prin paralizia paralizia simp simpat atic icul ului ui,, prez prezin intă tă mi mioz oză, ă, enof enofta talm lmie ie,, ptoz ptozăă palpebrală ± roşeaţa unilaterală a feţei; sind sindro romu mull Po Pour urfo four ur du Peti Petitt (de (de exci excita taţi ţie) e) are are caractere inverse celui precedent. plexul brahial – umăr dureros, brahialgii, paralizii şi atrofii ale membrului superior; leziuni de compresiune medulară , când tumora se dezvoltă în găurile de conjugare. o
o
o
Etiologia sindromului mediastinal , foarte variată, cuprinde:
tumori primitive sau metastatice; adenopatii benigne sau maligne; un grup heterogen de afecţiuni, ce cuprinde bolile inflamatorii (mediastinită), unele afecţiuni ale marilor vaase (anevrisme) sau esofag esofagulu uluii (mega (megaeso esofag fag,, divert diverticu iculi) li),, emfize emfizemul mul şi hernii herniile le mediastinale.
Paraclinic
diagnostic:
1. Examenul radiologic
este cel mai important mijloc de
apreciază apreciază mobilita mobilitatea, tea, pulsatilit pulsatilitatea atea şi expansiun expansiunea ea sistolică a opacităţii; radiografia a pulmonar pulmonară ă , în poziţi radiografi poziţiee poster posteroan oanter terioa ioară, ră, latera laterală lă şi oblică, este esenţială pentru localizarea şi aprecierea caracterelor pro proce cesu sulu luii pato patolo logi gicc (for (forma ma,, volu volumu mul,l, cont contur urul ul şi stru struct ctur uraa anomaliei radiologice); tehnicile de opacifiere sunt utile pentru stabilirea modificărilor de poz poziţ iţie ie,, form formăă şi perm permea eabi bili lita tate te ale ale orga organe nelo lorr expl explor orat ate: e: esofag esofagogr ografi afiaa barita baritată, tă, bronho bronhogr grafi afia, a, angiog angiograf rafia, ia, cavogr cavografi afiaa superioară şi azigografia.
radioscopia
– metoda metoda de elecţi elecţiee pentru analiza morfologiei normale şi patologice a mediastinului. 2. Tomografia Tomografia computeriz computerizată ată (CT)
6
Rezon onan anţa ţa 3. Rez
magn ma gnet etic ică ă nucle nuclear ară ă (RMN) (RMN) – meto metodă dă
complementară, uneori alternativă, a CT: este inferioară CT, sub aspectul delimitării spaţiale a structurilor mediastinale; avantaje: o absenţa iradierii; o este metoda de elecţie elecţie în examenul examenul aortei aortei şi al marilor marilor vase mediastinale (oferă informaţii asupra anomaliilor peretelui şi lumenului vascular şi a fluxului sanguin). 4. Examene endoscopice: Bronhoscopia este indicată când apar semne de interesare a traheei
şi bronhiilor mari, precizează diagnosticul şi permite biopsie. Laringoscopia evidenţiază paralizia corzilor vocale. Esofagoscopia – în caz de stenoze esofagiene. 5. Examene scintigrafice: scintigrafia pulmonară; scintigrafia tiroidiană. 6. Procedee biopsice: biopsia prescalenică (Daniels); biopsiile mediastinoscopice; puncţiile biopsice cu ac fin. 7. Tora Toraco coto tomi miee
cartilagiilor costale 2 sau 3.
mini minimă mă
expl explor orat ator orie ie
–
la
nivelul
8. Alte examene:
hemoleucograma; medulograma; examenul sputei, citologic şi bacteriologic, inclusiv pentru bacilul Koch; examen serologic pentru lues; IDR la PPD.
7
INSUFICIENŢA RESPIRATORIE
Insu Insufi fici cien enţa ţa resp respir irat ator orie ie (IR) (IR) este este un sind sindro rom m care care rezu rezult ltăă din din incapacitatea aparatului respirator de a-şi îndeplini funcţia sa principală care constă în asigurarea schimburilor gazoase adecvate între aerul alveolar şi capilarele pulmonare, în repaus şi la efort. IR este un sindrom cu o componentă umorală (de laborator) şi una clinică. Component caracteri erizea zează ză prin prin scăder scăderea ea presiu presiunii nii Componenta a umorală umorală se caract arteriale parţiale a oxigenului (PaO 2) sub 60 mmHg, cu sau fără creşterea presiunii arteriale parţiale a bioxidului de carbon (PaCO 2) peste 46 mmHg. Etiologie I.
Unele boli afectează primitiv ventilaţia determinând în special dezechilibre ale VA/Q şi hipoventilaţie alveolară. Aceste boli sunt în cea mai mare parte boli extrapulmonare cu plamâni normali (boli extratoracice, boli ale căilor respiratorii superioare, ale toracelui şi pleurei).
Boli extrapulmonare care produc IR: La nivelul creierului (disfuncţie de centrii respiratori) :
a. Medicament Medicamente, e, droguri droguri (anestezice, (anestezice, barbitur barbiturice, ice, sedative, sedative, alcool); alcool); b. Tulburări metabolice (hiposodemie, hipocalcemie, hipoglicemie, mixedem, alcaloza severă); c. Neop Neopla lasm smee cereb cerebra rale le;; d. Infecţii Infecţii (meningite (meningite,, encefalite, encefalite, poliomelită poliomelită bulbară, bulbară, abces cerebral) cerebral);; e. Trau Trauma mati tism sme; e; f. Hipert Hipertens ensiun iunee int intrac racran ranian iană; ă; g. Hipoventil Hipoventilaţie aţie alveolară alveolară centrală centrală.. Apnee centrală centrală sau obstructivă obstructivă în timpul somnului. La nivelul măduvei spinării (întreruperea impulsurilor eferente) : a. Po Poli liom omie ieli lită tă;; b. Sclero Scleroză ză laterală laterală amiotr amiotrofi ofică; că; c. Sin Sindro drom m Guilla Guillainin-Bar Barre; re; d. Traumatism Traumatisme, e, neoplasm neoplasme, e, hemorag hemoragii ii medular medulare. e. La nivelul nervilor şi muşchilor respiratori:
8
a. Medi Medica came ment ntee şi toxi toxice ce (cur (curar arif ifor orme me,, arse arseni nic, c, amin aminog ogli lico cozi zide de,, hipercalcemie); b. Tulburări Tulburări metabolice metabolice (hipofos (hipofosfatem fatemie, ie, hipomagnezie hipomagneziemie) mie);; c. Sin Sindro droame ame parane paraneopl oplazi azice; ce; d. Infecţ Infecţii ii (botul (botulism ism,, tetanos) tetanos);; e. Trau Trauma mati tism sme; e; f. Alte boli: boli: miaste miastenie, nie, polim polimiozit iozităă (distrof (distrofie ie muscula musculară). ră). La nivelul căilor aeriene superioare : a. Tumori Tumori benigne şi maligne maligne (polipi (polipi nazali, nazali, hipertro hipertrofie fie amigdalian amigdaliană, ă, guşă); b. Infecţii Infecţii (epigl (epiglotită otită acută, acută, larin laringităgită-crup crup); ); c. Trau Trauma mati tism sme; e; d. Alte Alte cauz cauze: e: para parali lizi ziee de corz corzii voca vocale le bila bilate tera rale le,, trah traheo eoma mala laci cie, e, stenoz stenozăă trahe traheală ală,, artrit artrităă cricocrico-ari ariten tenoid oidian iană, ă, hemora hemoragie gie retro retro-laringeală, edem laringian, compresiuni traheale. La nivelul toracelui şi pleurei: a. Toraco Toracopla plasti stie, e, traum traumati atisme sme;; b. Scolioză şi cifoză; c. Scleroder Sclerodermie, mie, spondilit spondilităă anchiloza anchilozantă; ntă; d. Pleură Pleură (fibro (fibroză, ză, tumor tumoră, ă, lichid, lichid, aer); aer); e. Alte Alte cauze cauze:: obezit obezitate ate,, ascit ascită. ă. II.
Alte afecţiuni dereglează schimburile gazoase alveolo-capilare prin tulburarea raportului VA/Q, a difuziunii sau prin şunturi intrapulmonare dreapta-stânga. Aceste boli afectează diferitele structuri pulmonare (căi aeriene mari şi mici, parenchim şi vase pulmonare).
Boli pulmonare care produc IR: La nivelul căilor respiratorii intrapulmonare : a. Bronşită;
b. b. Bron Bronşi şiol olit ită; ă; c. Bron Bronşi şiec ecta tazi zie; e; d. Neop Neopla lasm sm bro bronş nşic ic;; e. BPOC. La nivelul parenchimului: a. Abce Abcess pulm pulmon onar ar;; b. b. Neop Neopla lasm sm pulmo pulmona nar; r; c. Atel Atelec ecta tazi zie; e;
9
d. Fib Fibroz rozăă int inters erstiţ tiţial ială. ă. La nivelul vaselor : a. Embo Emboli liii pul pulmo mona nare re;; b. Insufi Insuficie cienţă nţă cardia cardiacă. că. Alte boli pulmonare: a. Fibr Fibroz ozăă chis chisti tică că;; b. b. Emfi Emfize zem m pulmo pulmona nar; r; c. Sin Sindro drom m de detres detresăă respira respirator torie. ie. Clasificarea şi fiziopatologia insuficienţei respiratorii Insufi fici cien enţa ţa resp respir irat ator orie ie fără fără hipe hiperc rcap apni niee – Insu caract caracteri erizat zatăă numai numai prin prin hipoxe hipoxemie mie,, PaCO PaCO2 fiind normală sau scăzută. PaO2 normală este de 95-96 mmHg, la o presiune parţială a oxigenulu oxigenuluii alveolar alveolar (PaO2) de 98 mmHg. La această presiune parţială parţială a oxigen oxigenului, ului, saturaţia saturaţia hemoglob hemoglobinei inei circulant circulantee (SaO2) este normală, adică 96%, pH-ul sanguin este 7,42, iar presiunea arterială pulmonară medie (PAP m) = 15 mmHg. Hipoxemia se cuantifică în 3 grade: hipoxemie uşoară (PaO 2 95-6 95-600 mmHg mmHg), ), hipo hipoxe xemi miee mode modera rată tă (PaO (PaO2 60-4 60-455 mmHg mmHg)) şi hipoxemie severă (PaO 2 sub 45 mmHg). Vorbim practic de IR atunci când PaO 2 ‹ 60 mmHg, adică hipoxemia este moderată sau severă.
A. Tipul
I.
Tipul II. B. Tip
Insuficie cienţa nţa respir respirato atorie rie cu hiperc hipercapn apnie ie se – Insufi caracterizezază prin hipoxemie şi hipercapnie. PaCO 2 normală este de 40-45 mmHg. Hipercapnia se cuantifică în 3 grade: hipercapnie uşoară (PaCO2 = 46-50 mmHg), medie (PaCO 2 = 50-70 mmHg) şi gravă (PaCO2 › 70 mmHg). Mecan ecanis ism mul prin rincip cipal de produ roduccere ere a hipe hiperrcap capnie niei este este hipoventilaţia alveolară. La aceasta se pot adăuga tulburări VA/Q. catego gori riii după după Bolnavii cu IR de tipul II se împart în 2 cate mecanismul de producere: 1) Bolnav Bolnavii ii cu plămân plămânii
normal normali,i, dar cu hipove hipoventi ntilaţ laţie ie. În această categorie, mai importante sunt: Depr Deprim imar area ea cent centru rulu luii resp respir irat ator or (bol (bolii ale ale SNC, SNC, tra traumat umatis ism me cere erebra brale, le, accid cciden ente te vascu ascula larre
10
cerebrale, supradozarea unor droguri sau medicamente); Boli Boli medu medula lare re şi neur neurom omus uscu cula lare re (pol (polio iomi miel elit ită, ă, miastenia gravis, sindromul Guillain-Barré); Traumatisme ale toracelui. 2) Bolnavi cu pneumopatii diverse care produc tulburări ale ventilaţiei şi ale raportului VA/Q. Bronşita cronică construcivă, emfizemul pulmonar, fibroza chistică, BPCO. Bron Bronşi şita ta acut acutăă seve severă ră,, bron bronşi şiol olit itaa acut acută, ă, astm astmul ul bronşic. După pH-ul sanguin, IR se împarte în două categorii: 1) IR compensată , în care hipoxemia este de obicei moderată (PaO2 = 60-50 mmHg), saturaţia hemoglobinei este moderat scăzută (Sa = 90-85%), iar pH-ul sanguin normal sau la limita inferioară a normalului (pH=7,40). Acest tablou se asociază de obicei cu o PaPm de 20mmHg. 2) IR deco decomp mpen ensa sată tă este este IR cara caract cter eriz izat atăă prin prin acid acidoz ozăă respiratorie. Bolnavii au de obicei hipoxemia moderată sau severă (PaO2 ‹ 50 mmHg), hipercapnie medie sau gravă (PaCO2 › 60-70 mmHg) şi pH sanguin sub 7,35 (acidemie). Acest tablou se asociază cu o PaP m ≥ 25mmHg. Manifestări clinice
Manifestările clinice, relativ puţin specifice, ale IR sunt produse de hipoxemie, hipercapnie şi acidoza respiratorie. A.
pro produ duce ce,, în func funcţi ţiee de grad gradul ul de seve severi rita tate te şi rapiditate a instalării, următoarele tulburări: Tulburări respirator respiratorii ii: dispne 1. Tulburări dispnee, e, tahipn tahipnee, ee, efort efort respir respirato ator r crescut. 2. Tulbur tahicar icardi diee, alte alte ari aritmi miii car cardia diace, ce, Tulburări ări cardia cardiace ce: tah hipe hipert rten ensi siun unee arte arteri rial alăă sau sau hipo hipote tens nsiu iune ne,, hipe hipert rten ensi siun unee pulmonară şi cord pulmonar. 3. Tulburări neuro-psihice : cefalee, apatie, lentoarea ideaţiei, tulb ulbură urări de conce oncenntra trare şi de memo emorie rie, pierd ierder ereea raţi raţion onam amen entu tulu lui,i, tulb tulbur urăr ării de pers person onal alit itat ate, e, para parano noia ia,, instabilitate motorie şi alterarea stării de conştienţă.
Hipoxemia
11
constau în dispepsie (dureri abdominale, balonări, senzaţie de plenitudine gastrică).
4. Tulburări digestive
5. Poliglobulie 6. Tulburările generale constau în astenia fizică şi scăderea
ponderală.
Hipoxemia acută produce dispnee cu tahipnee şi tahicardie
cu hipert hipertens ensiun iunee arteri arterială ală.. Hipoxe Hipoxemia mia severă severă instal instalată ată rapid rapid poate duce la bradicardie, deprimarea miocardului miocardului şi şoc. Tulbur Tulburări ările le neurol neurologi ogice ce din hipoxemia acută sunt asemăn asemănăto ătoare are cu sindro sindromul mul de alcool alcoolism ism acut: acut: instab instabili ilitat tatee motorie, alterarea ideaţiei, deprimarea centrilor medulari. Indicatorul cel mai specific de hipoxemie acută este cianoza buzelor, mucoaselor şi a unghiilor. Mecanismul de producere al cianozei constă în creşterea hemoglobinei reduse (de obicei peste 5g%) şi scăderea fluxului sanguin la nivelul tegumentelor şi mucoaselor. La examenul fizic detectarea cianozei comportă un grad de subiectivism în sensul că presiunea parţială (PaO2) la care un observator găseşte cianoza este variabilă (PaO 2 ‹ 40-50 mmHg). Hipoxemia cronică produce un tablou clinic care asociază
modificări neurologice, cardio-vasculare şi hematologice. Acuzele sunt în principal secundare tulburărilor sistemului nervos nervos central central (SNC): (SNC): somnol somnolenţ enţă, ă, lip lipsa sa de atenţi atenţie, e, apatie apatie,, oboseală, lungirea timpului de reacţie, schimbarea personalităţii, paranoia. Modificări Modificările le cardio-vas cardio-vascula culare re cons consta tauu în hipe hipert rten ensi siun unee pulmonară şi cord pulmonar. HTP crit ritică ică este ste de 25 mmHg. mHg. La acea aceast stăă ten tensiu siune pulmonară sau la o depăşire a acestei cifre, apar modificări ECG şi alte semne de cord pulmonar. Hipoxemia cronică asociată cu hipercapnia cresc reabsorbţia renală a bicarbonatului de sodiu şi produce edeme în absenţa insuficienţei cardiace drepte. Indica Indicator torii ii cei mai specif specifici ici pentru pentru hipoxe hipoxemia mia arter arterial ialăă cronică sunt poliglobulia şi hipocratismul digital. Stimularea hematopoezei în cursul unei hipoxemii cronice se traduce prin creşterea hematocritului, a volumului sanguin şi a debitului sanguin pulmonar.
12
B.
Semnel Semnelee asocia asociate te cu hipercapnia se corele corelează ază cu presiu presiunea nea parţială a CO2 şi, mai ales, cu rapiditatea instalării hipercapniei sau a creşterii PaCO2. Simptomatologia Simpto matologia hipercapniei hipercap niei : Sindrom neurologic: o Hipercapnie acută : - encefalopatie hipercapnică (PaCO 2 › 70 mmHg); - comă comă sau sau „nar „narco coză ză”” prin rin CO2 (PaCO2 › 50
mmHg).
Hipercapnie cronică:
o
- hipe hipert rten ensi siun unee intrac intracra rani nian anăă croni cronică că;; - FO cu vase vase tor tortu tuoa oase se şi ede edem m pap papil ilar ar..
Efecte cardiovasculare: o Hipercapnie acută :
- tahica tahicardi rdiee (simpa (simpatic ticoto otonie nie), ), aritmi aritmii; i; - vasodilataţie cerebrală (hipertensiune intracraniană); - extrem extremită ităţi ţi cald calde, e, umed umedee (vaso (vasodil dilata ataţie ţie loca locală) lă);; - TA sistemică variabilă (hipertensiune sau hipotensiune tardiv); Hipercapnie cronică:
o
-
valori mari ale PaCO 2 pot fi tolerate bine de bolnavi dacă s-au instalat lent şi dacă bolnavul primeşte oxigenoterapie continuă în concentraţie mică.
Efecte respiratorii: o Hipercapnie acută : - tahipnee sau senzaţie de dispnee „tocită” la valori
mari ale PaCO2; Hipercapnie cronică:
o
-
valori mari ale PaCO 2 pot fi tolerate bine de bolnavi dacă s-au instalat lent şi dacă bolnavul primeşte oxigenoterapie continuă în concentraţie mică.
Explorarea de laborator
13
1) Diagno Diagnostic sticul ul poziti pozitiv v al IR, eviden evidenţier ţierea ea tipulu tipuluii de IR şi apreci apreciere erea a severi severităţ tăţii ii hipoxe hipoxemie mieii şi hiper hipercap capnie nieii . Acest cest
obiect obiectiv iv se realiz realizeaz eazăă prin prin dozare dozareaa presi presiuni unilor lor parţia parţiale le ale gazelor sanguine (PaO2 şi PaCO2) şi determinarea saturaţiei hemoglobinei în O2 (SaO2). 2) Diagnosticul acidozei respiratorii sau a altor tulburări acido bazice electrolitice asociate se face prin: dozarea HCO3- seric (echipament Astrup); determinarea pH-ului sanguin, dozarea principalilor electroliţi serici. 3) Explorare Explorarea a ventilaţiei ventilaţiei pulmonar pulmonaree oferă oferă inform informaţi aţiii asupra asupra mecanismelor patogenice ale IR şi asupra gravităţii disfuncţiei ventilatorii. Se folosesc spirometre portabile şi debitmetre. Se măso măsoar arăă debi debitu tull expi expira rato torr inst instan anta tane neuu de vârf vârf (PER (PERF) F),, capaci capacitat tatea ea vit vitală ală (CV) (CV) şi capaci capacitat tatea ea vit vitală ală forţat forţatăă (CVF), (CVF), ventilaţia pe minut. 4) Examenul radiologic are următoarele indicaţii: în cadrul examinării complete a oricărui bolnav cu IR; pentr truu urmă urmări rire reaa evol evoluţ uţie ieii boli boliii pleu pleuro ro-p -pul ulmo mona nare re pen asociate cu IR; pen pentr truu pozi oziţi ţion onar areea cate atetere terelo lorr, a tubu tubula latu turrii şi electrozilor necesari pentru monitorizare şi tratamentul bolnavului. 5) Bronhoscopia are următoarele indicaţii: diagnosticul şi tratamentul atelectaziei; aspiraţia de corp străin; diagnosticul hemoptiziei; cole olectar ctarea ea de mater ateria iall pent pentru ru exa examenu menull bacteriologic şi histologic; tratament (intubare). 6) EKG este este o expl explor orar aree care care ofer oferăă info inform rmaţ aţii ii indi indire rect ctee dar dar deosebit de utile despre evoluţia sindromului de IR.
14
