Skenario D. Demensia Vaskular

SKENARIO D BLOK 16 TAHUN 2011

Tn.A, 65 tahun, datang ke UGD RSMH karena seringkali lupa jalan pulang ke rumah (kesasar) sejak 2 bulan yang lalu. Akhir-akhir ini pasien juga lupa mandi dan tidak mengenali anggota keluarganya lagi. Tiga  bulan sebelumnya penderita pernah menderita stroke. Saat ini penderita masih mengalami kelemahan separuh tubuh sebelah kanan. Sebelum menderita stroke penderita sudah sering lupa apa yang telah dikerjakannya. Pemeriksaan klinis: GCS: 15, TD: 170/100 mmHg, N: 80x/mnt, T: 36,7 0C Fungsi Motorik: Hemiparese dextra spastik (Kekuatan 4) Laboratorium: Kolestrol Total: 265 mg%, LDL: 180 mg%,, HDL 40mg%, Trigliseri da: 200 mg% Hasil Neuropsikiatrik tes: MMSE : 23 CT Scan Kepala: Infark di basal ganglia sinistra

I.

Klarifikasi Istilah

1.

Stroke

: serangan mendadak.1

2.

Lupa

: kehilangan memori atau ingatan.

3.

Kelemahan

: kekuatan otot berkurang dari normal

4.

Hemipharese

: kelemahan separuh tubuh.

5.

GCS

: Glasgow Coma Scale, skala yang menentukan tingkat kesadaran seseorang

6.

MMSE

: Mini :  Mini Mental State Examination, tes praktis untuk melacak   bagaimana keadaan kognitif pasien berubah dengan berjalannya waktu.2

7.

Infark

: daerah nekrosis iskemik terbatas yang disebabkan oleh oklusi suplai arteri atau aliran vena pada bagian tersebut.1

II.

Identifikasi Masalah:

1.

Tn.A, 65 tahun, mengeluh seringkali lupa jalan pulang ke rumah (kesasar) sejak 2  bulan yang lalu.

2.

Saat ini pasien juga lupa mandi dan tidak mengenali anggota keluarganya lagi. 1

3.

Tiga bulan yang lalu, Tn.A pernah menderita stroke, dan saat ini penderita masih mengalami kelemahan separuh tubuh sebelah kanan.

4.

Sebelum menderita stroke pun penderita sudah sering lupa apa yang telah dikerjakannya.

5.

Hasil Pemeriksaan Fisik: GCS: 15, TD: 170/100 mmHg, N: 80x/mnt, T: 36,7 0C Fungsi Motorik: Hemiparese dextra spastik (Kekuatan 4)

6.

Hasil pemeriksaan tambahan: Kolestrol Total: 265 mg%, LDL: LDL: 180 mg%,, HDL 40mg%, 40mg%, Trigliserida: 200 mg% Tes: MMSE: 23. CT Scan Kepala: Infark di basal ganglia sinistra

III.

Analis Masalah

1. Apa saja penyebab umum gangguan memori (lupa) terutama pada lansia? 2. Apa penyebab Tuan A seringkali lupa jalan pulang dan tidak mengenali anggota keluarganya? 3. Apa hubungan usia, jenis kelamin dengan keluhan Tuan A? 4. Bagaimana penjelasan perjalanan/ progresivitas keluhan Tuan A? 5. Bagaimana hubungan stroke tiga bulan yang lalu dengan gangguan memori pada Tuan A? 6. Mengapa sampai saat ini Tuan A masih mengalami kelemahan separuh tubuh sebelah kanan? 7. Apakah ada hubungan pelupa sebelum stroke dengan kondisi s ekarang? 8. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik? 9. Bagaimana interpretasi pemeriksaan tambahan? 10. Bagaimana differential diagnosis kasus ini? 11. Bagaimana diagnosis multiaksial, dan diagnosis kerja kasus? 12. Bagaimana cara diagnosis dan pemeriksaan tambahan yang diperlukan? 13. Apa saja etiologi dan faktor resiko kasus ini? 14. Bagaimana epidemiologi kasus? 15. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi kasus ini? 16. Apa saja manifestasi klinis yang timbul? 17. Bagaimana tatalaksana, terapi, dan upaya preventif kasus ini? 18. Apa prognosis pada kasus? 19. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi? 20. Apa KDU kasus? 2

IV.

Hipotesis

Tuan A, 65 tahun, hipertensi, dislipidemia, dan hemiparese dextra spastik menderita gangguan kognitif akibat demensia vaskular tipe subkortikal.

V.

Kerangka Konsep

Tn.A 65 Hipertensi, Dislipidemia

Proses degeneratif 

MCI Stroke Demensia Vaskular 

VI.

Sintesis A. Etiologi Umum Lupa

Kebanyakan gangguan fungsi ingatan disebabkan oleh: 3 1. Penyakit degeneratif, terutama Alzheimer dan Huntington 2. Penyalahgunaan alkohol, menimbulkan sindrom Korsakoff. 4 3. Trauma kepala 4. Gangguan lobus temporal cerebrum dan sistem limbik  5. Ensefalitis, atau inflamasi

otak, misalnya akibat infeksi virus herpes dan

 beberapa jenis.5 6. Gangguan

vaskularisasi

cerebrum,

termasuk

diantaranya

pendarahan

subarachnoid 7. Kekurangan oksigen, misalnya akibat infark miokard, keracunan CO, dan henti nafas 8. Tumor kepala 9. Drug induced: obat-obat analgesik (NSAID), sedatif (benzodiazepine), antidepresan, dll. 6 10. Metabolik/endokrin tuitarisme: hipotiroidi, defisiensi vit B12.

3

B. Interpretasi Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Tambahan 1. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Nilai Tuan A ialah 15. Interpretasi skor Glasgow skor Glasgow Coma Scale: Scale : Skor 14-15 14-15 : compos compos mentis Skor 12-13 : apatis Skor 11-12 : somnolen Skor 8-10

: stupor 

Cara Pemeriksaan Opening ning, E) Respon buka mata ( Eye Ope a. Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang)  b. Respon terhadap suara (suruh buka mata) c. Respon terhadap nyeri (dicubit) d. Tidak ada respon (meski dicubit) Respon verbal (V) a. Berorientasi baik   b. Berbicara mengacau (bingung) c. Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan substansi tidak   jelas dan non-kalimat, non-kalimat, misalnya, “aduh… bapak..”) d. Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang) e. Tidak ada suara Respon motorik terbaik (M) a. Ikut perintah  b. Melokalisir nyeri n yeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) c. Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) d. Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang ran gsang nyeri) e. Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) f. Tidak ada (flasid) Tabel 1. Cara Penilaian GCS 

2. Tekanan Darah 170/100 mmHg Interpretasi: Hipertensi Derajat 2 Kategori  Normal  Normal Tinggi Hipertensi Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4

Sistolik (mmHg) < 130 130 –  130 – 139 139

Diastolik (mmHg) < 85 85 –  85 – 89 89

140 –  140 – 159 159 160 –  160 – 179 179 180 –  180 – 209 209 > 210

90 –  90 – 99 99 100 –  100 – 109 109 110 –  110 – 119 119 > 120

4

Nilai

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2

1

3.  Nadi 80x/mnt  Normal

: 60-100 x/menit.

Interpretasi : Normal 4. Suhu 36,7 0C  Normal

: 36,5 -37,2 0C

Interpretasi : Normal 5. Fungsi Motorik: Hemiparese dextra spastik (Kekuatan 4) Cara Pemeriksaan: a. Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan  pemeriksa menahan gerakan ini.  b. Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia disuruh menahan.  Nilai: 0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot; lumpuh total 1 = terdapat sedikit kontraksi otot namun tidak didapatkan gerakan pada  persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut 2 = didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi) 3 = dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat 4 = di samping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatakan sedikit tahanan yang diberikan 5 = tidak ada kelumpuhan (normal) 6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

7.

Pemeriksaan Nilai Normal Kolestrol Total < 200 mg/dl LDL < 150 mg/dl HDL > 65 mg/dl Trigliserida s/d 150 mg/dl Hasil Neuropsikiatrik tes MMSE: 23

HAsil 265 mg% 180 mg% 40 mg% 200 mg%

Interpretasi Tinggi Tinggi Rendah Tinggi

 Mini Mental State Examination (MMSE) adalah suatu instrumen singkat yang disusun untuk menilai secara kasar fungsi kognitif. MMSE termasuk bagian dari pemeriksaan status mental pada bagian sensorium dan kognisi. Bagian pemeriksaan status mental ini mencar i petunjuk fungsi organik  dan intelegensia pasien, kapasitas untuk berpikir abstrak, dan tingkatan tilikan

5

dan pertimbangan. MMSE digunakan secara luas untuk mencari kemungkinan defisit kognitif.  Nilai tertinggi dari MMSE adalah 30. Metode Single Cutoff Range

Pendidikan

Keparahan

Skor < 24 < 21 > 25

Interpretasi Abnormal Meningkatkan kemungkinan menderita demensia Menurunkan kemungkinan menderita demensia 21 Abnormal untuk pendidikan kelas 8 < 23 Abnormal untuk pendidikan SMA < 24 Abnormal untuk pendidikan kuliah 24 – 30 Tidak ada pelemahan kognitif  18 – 23 Pelemahan kognitif ringan 0 – 17 Pelemahan kognitif berat Tabel 2: Interpretasi Skor MMSE 

Skor di bawah 24 biasanya mengindikasikan adanya hendaya kognitif. a. 25-30 (normal)  b. 21-24 (gangguan ringan) c. 10-20 (gangguan sedang) d. < 9 (gangguan berat) Pasien dinilai secara kuantitatif pada fungsi-fungsi tersebut. Nilai sempurna (normal) adalah 30. Nilai yang kurang dari 24 mengarahkan adanya suatu gangguan. Sedangkan nilai yang kurang dari 20 menyatakan adanya suatu gangguan yang pasti. Pada kasus, skor MMSE Tuan.A adalah 23, artinya kondisi Tuan.A mengarahkan adanya suatu gangguan. Tetapi sensitivitas MMSE tergolong rendah, jadi tidak dapat langsung didiagnosis MCI ataupun dementia. FORM MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)

 Nama Pasien Umur Pekerjaan/ Jabatan Pendidikan Terakhir Riwayat Penyakit Alasan Diperiksa Item 1 2 3

: Tuan.A (laki-laki / perempuan) : 65 tahun ::: O Stroke O DM O HT O Jantung O Lainnya....... :

Tes ORIENTASI Sekarang : tahun, bulan, hari, tanggal, musim  berapa/apa? Kita berada dimana? Negara, Provinsi, Kota, RS, Lantai REGISTRASI Sebutkan nama 3 benda (apel-meja-koin), tiap benda 1 6

Standar 5 5 3

Pasien

4

5

6 7 8

9

detik. Pasien disuruh menyebutkan nama benda tersebut.  Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Ulangi sampai  pasien dapat menyebutkan ketiganya dengan benar, catat  berapa kali pengulangannya. ATENSI dan KALKULASI Kurangi 100 dengan 7 sampai 5 kali pengurangan. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Atau disuruh mengeja terbalik kata “WAHYU”, nilai 1 untuk setiap urutan  benarnya. MENGINGAT KEMBALI Pasien disuruh menyebut ulang ke 3 nama ad 3. Nilai 1 setiap yang benar. BAHASA Pasien disuruh menyebutkan 2 nama benda yang ditunjukkan ke dia. Pasien disuruh mengulang kata : namun – tanpa – bila. Pasien disuruh melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan kanan anda  –  Lipat menjadi 2  –  dan letakkan di lantai!” Pasien disuruh baca dan melakukan perintah tertulis: “ Pejamkan mata anda!” Pasien disuruh menulis satu kalimat lengkap yang berarti. Pasien disuruh mengkopi bentuk gambar dibawah ini:

5

3

2 1 3

1

10

1

11

1

TOTAL Tanggal Pemeriksaan : Januari 2012  Nama Pemeriksa : (.........................................)

30 Score : 24 – 30 Normal O 17 – 23 Probable O 0 – 16 Definitif O

Tabel 3. Penilaian MMSE  8. CT Scan Kepala: Infark di basal ganglia sinistra Menunjukkan

telah terjadi kematian sel di daerah basal ganglia

sinistra. Hasil ini membantu penegakan diagnosis menuju demensia vaskuler. Ganglia basalis terletak di subkortikal, merupakan white matter dari substansia alba, sehingga diagnosis demensia vaskular subkortikal dapat ditegakkan. Ganglia basalis memiliki peran utama dalam mengatur system motor extrapiramidal dan fungsi kognitif sehingga pada kasus tampak  hemiparese dextra spastik dan gangguan fungsi memori.

7

C. Diagnosis Banding Gejala klinik

Demensia Vaskular Sering lupa sebelum stroke + Lupa jalan ke rumah, lupa mandi, tidak  + mengenali anggota keluarga Riwayat penyakit stroke + Hipertensi + Hiperkolestrolemia + Onset Mendadak + Progresivitas bertahap + Hemiparese dextra spastik +  Neuroimaging infark ganglia basalis + MMSE 23 + Skor iskemik Hachinski ≥7 Pemeriksaan neurologi Defisit neurologi Demensia Vaskular Lebih banyak mengenai pria Awitan akut dengan perburukan mendadak  kinerja kognitif atau adanya episode hemiparesis Memburuk seperti anak tangga (stepwise) Gejala neurologik fokal menonjol

Demensia Alzheimer + +

+ + ≤4 Normal

Demensia Alzheimer Lebih banyak mengenai wanita Awitan lambat, menyelinap

Memburuk secara bertahap progresif  Tidak terdapat tanda neurologik fokal sampai tahap lanjut Perubahan afek, misal imbalans emosi, Afek tumpul depresi, kecemasan Kepribadian biasanya tetap baik Perubahan kepribadian Penilaian diri tetap baik Penilaian terhadap diri sendiri (insight) hilang secara dini Keluhan somatik sering Keluhan somatik jarang Bukti adanya penyakit ateromatosa Bukti adanya penyakit ateromatosa menyeluruh sering ada menyeluruh kecil Hipertensi dan kejang lebih sering Hipertensi dan kejang jarang Skor iskemik Hachinsky >7 Skor iskemik Hachinsky <4 Tidak terdapat Terdapat plak senilis dan kekusutan neurofibriler  Tidak terdapat kerusakan spesifik pada Defisiensi beberapa sistem neurotransmitter  neurotransmitter, terutama pada sistem neurotransmitter kolinergik  CT-scan menunjukkan perubahan lokal, CT-scan menunjukkan dilatasi terutama regio temporal ventrikuler sedang PET scan menunjukkan penurunan PET scan menunjukkan pengurangan  penggunaan oksigen bercak (patchy) umum dari penggunaan oksigen

8

D. Diagnosis Multiaksial

Aksis I

: F.01.2 Demensia Vaskular Subkortikal

Aksis II

: Z 03.2 : tidak ada diagnosis Aksis II

Aksis III

: I00 - I99 (penyakit sistem sirkulasi: stroke, hipertensi, dislipidemia, hemiparese dextra)

Aksis IV

: Tidak ada stresssor 

Aksis V

: GAF Scale 50-41: gejala berat, disabilitas berat.

E. Timeline Kasus Tuan A 3 bulan lalu Sering lupa apa yang dikerjakan

MCI

Stroke

Akibat hipertensi dan dislipidemia  infark  ganglia basalis sinistra

2 bulan lalu

1 bulan lalu

Mulai lupa jalan pulang

Demensia vaskular: Tingkat Keparahan Derajat 4

Sekarang Keluhan: - Sering lupa jalan  pulang - tidak mengenali keluarga, lupa mandi - Hemiparese dextra Demensia vaskular: Tingkat Keparahan Derajat 6

F. Anatomi Neurobehaviour Function

Sistem saraf pusat terdiri dari otak dan medula spinalis. Sistem saraf perifer  terdiri dari saraf kranial, saraf spinal dan ganglia perifer. Sistem saraf otonom dibagi dibagi menjadi komponen simpatik dan parasimpatik. Terdapat tiga sistem utama yang terutama berhubungan dengan psikiatri yaitu kortikal-talamik, limbik-hipotalamik, dan ganglia basalis. Anatomi lobus korteks serebral adalah lobus frontalis, temporalis, parietalis, dan osipitalis serta sistem limbik sebagai lobus kelima dari korteks serebral. Banyak  ahli neuroanatomi telah mengembangkan sistem klasifikasi untuk area kortikal spesifik didasarkan pada susunan area kortikal yang berbeda. Sistem yang paling  banyak dipakai adalah yang dianjurkan oleh Broadmann. Sistem Broadmann didasarkan pada perbedaan daerah kortikal, sistem lain mengklasifikasi area substansia abu-abu didasarkan pada kemiripan diantara daerah substitusi abu-abu.

9

Daerah substansia abu-abu Kortikoid Allokortikal

Hipotalamus Hipotalamus

Paralimbik

Area limbik

Korteks homotipik  Idiotipik

Daerah anatomis

Fungsi Regulasi keadaan internal seseorang, misalnya daya ingat, belajar, modulasi dorongan,  pewarnaan afektif pada pengalaman, regulasi hormonal, fungsi autonomik  Fungsi jembatan antara area kortikal yang kurang kompleks dan lebih kompleks Menginterpretasikan lingkungan eksternal

asosiasi Korteks asosiasi

Korteks motorik dan Menerima informasi sensorik primer  sensorik primer  Tabel 4 Klasifikasi Daerah Substansia Abu-abu

Fungsi kortikal Motorik primer Sensorik primer  Visual Auditorius Somatosensoris Asosiasi unimodal

Area Broadmann 4

Lokasi Anterior terhadap sulkus sentralis di girus  prasentralis

17

Kutup osipitalis dan disepanjang kalkarina di lobus osipitalis Girus Heschl di lobus temporalis Girus postcentral dari lobus parietalis

41,42 1,2,3

Assosiasi motorik  6 Anterior terhadap korteks motorik primer  Asosiasi visual 18-21, 37 Lobus osipitalis dan temporalis Asosiasi auditoris 22 Area Wernicke Asosiasi somatosensoris 5 Korteks parietalis Assosiasi heteromodal (kemungkinan fungsi) Penilaian sensorik, bahasa Banyak  Lobus parietalis, temporalis dan osipitalis Perencanaan kognitif dan Banyak  Korteks prafrontalis aktivitas motorik  Daya ingat dan emosi Banyak  Area limbik  Tabel 5. Klasifikasi Korteks Serebral dengan Modalitas 1. Korteks frontalis

Secara anatomis, girus frontalis superior, medial, dan inferior  membentuk aspek lateral dari lobus frontalis. Secara fungsional, korteks motorik, korteks pramotorik, dan korteks asosiasi prafrontalis adalah bagian yang utama. Korteks motorik terlibat dalam pergerakan otot spesifik; korteks  pramotorik terlibat dalam gerakan terkoordinasi berbagai otot, dan korteks asosiasi terlibat dalam integrasi informasi sensoris yang diproses oleh korteks sensorik primer. Dari aspek medial korteks frontalis, girus singulat membungkus disekeliling korpus kalosum.

10

fisura

Fungsi utama korteks frontalis adalah aktivasi motorik, intelektual,  perencanaan konseptual, aspek kepribadian, dan aspek produksi bahasa. Dua  prosedur psikologis yang sering digunakan untuk menguji fungsi korteks  prafrontalis adalah Wisconsin Card Sorting Test dan Continuous Performance Test. Kedua pengujian tersebut telah digunakan sebagai tes provokasi dari  berbagai jenis pemeriksaan pencitraan otak. Efek gangguan lobus frontalis, antara lain: a. Perubahan aktivitas motorik  1) Tidak adanya spontanitas 2) Penurunan kecepatan dan jumlah aktivitas mental dan fisik  3) Mutisme akinetik   b. Gangguan intelektual 1) Konsentrasi yang buruk  2) Ketidakmampuan melalukan rencana 3) Defisit daya perhatian 4) Gangguan mengurutkan tugas 5) Perlambatan proses mental c. Perubahan kepribadian 1) Flasiditas 2) Tidak adanya perhatian terhadap akibat tindakan 3) Ketidakacuhan sosial, khususnya mandi, berpakaian, kontrol usus dan kandung kemih 4) Kegembiraan kekanak-kanakan (moria) 5) Gurauan, kata-kata yang tidak sesuai (witzelsucht) d. Emosi yang tidak stabil dan superfisial 1) Disfungsi bahasa 2) Afasia broca 3) Mutisme 2. Korteks temporalis

Girus superior, medial, dan inferior membentuk aspek lateral dari lobus temporalis. Fungsi utama dari korteks temporalis adalah bahasa, ingatan, dan emosi. Manifestasi psikiatrik penyakit lobus temporalis, antara lain : a. Lesi lobus temporalis unilateral-lobus temporalis dominan 1) Afasia Wernicke : sering keliru perubahan psikotik dengan neologisme 11

2) Disfungsi daya ingat 3) Amusia : kecacatan dalam kemampuan memahami musik   b. Lobus temporalis nondominan 1) Agnosia untuk suara 2) Disprosodi : gangguan irama suara pada pembicaraan lisan c. Lesi lobus temporalis bilateral 1) Amnesia korsakoff  2) Sindrom Kluver-Bucy dengan agnosia visual; apati dan flasiditas; gangguan fungsi seksual; demensia, afasia, amnesia d. Fenomena iktal 1) Psikosensorik: halusinasi (visual, auditoris, olfaktorius); ilusi (visual, auditoris) 2) Gejala afektif  3) Gejala kognitif (deja vu, jamais vu, pikiran paksa) 4) Gangguan kesadaran 5) Automatisme 3. Korteks parietalis

Lobus parietalis superior dan lobus parietalis inferior membentuk lobus  parietal. Korteks asosiasi untuk input visual, taktil, dan auditorius terkandung dalam lobus parietalis. Lobus parietalis kiri mempunyai peranan istimewa dalam proses verbal; lobus parietalis kanan mempunyai peranan yang lebih  besar dalam proses visual-spasial. Efek penyakit lobus parietalis, antara lain: a. Penyakit lobus parietalis dominan (biasanya kiri) 1) Aleksia dengan agrafia, dengan atau tanpa anomia 2) Kesulitan konstruksional 3) Sindrom Gerstmann (disorientasi kanan-kiri, ketidakmampuan untuk  melokalisasi jari, agrafia, akalkulia) 4) Astereognosis (ketidakmampuan mengenali benda-benda di tangan) 5) Asimbolia nyeri 6) Apraksia ideomotorik  7) Afasia fasih  b. Penyakit lobus parietalis nondominan (biasanya kanan) 1) Apraksia konstruksional 2) Apraksia berpakaian 12

3) Disorientasi geografik  4) Astereognosis sisi kiri 5) Kesulitan menghitung atau menulis 6) Penyangkalan atau penelantaran ruang kontralateral (anosognosia) 4. Korteks osipitalis

Lobus osipitalis termasuk girus superior dan inferior dan girus kuneus dan lingual. Lobus osipitalis merupakan korteks sensoris utama untuk input visual dan lesi pada lobus tersebut menyebabkan berbagai gejala visual. Efek  gangguan lobus osipitalis, antara lain: a. Sindrom Anton: penyangkalan kebutaan  b. Sindrom Balint c. Agnosia visual : penglihatan normal tanpa arti d. Prosopagnosia: ketidakmampuan mengenali wajah e. Agnosia warna : ketidakmampuan membedakan warna f.

Aleksia : ketidakmampuan membaca

g. Halusinasi 5. Talamus

Talamus adalah struktur otak yang dalam yang berlokasi diatas hipotalamus. Banyak nukleus talamus dapat dibagi menjadi enam kelompok: nukleus anterior, medial, lateral, retikulari, inralaminar, dan garis tengah. Tiga  jalur utama yang melalui talamus adalah sistem sensorik, motorik, dan asosiasi talamokortikal. Jalur sensorik menerima input dari sistem sensorik perifer; selanjutnya menyambungkan informasi ke korteks. Jalur motorik pergi ke arah  berlawanan dan menyambungkan informasi motorik kortikal ke batang otak  dan medula spinalis. Jalur asosiasi menyambungkan informasi baik secara dorsal atau ventral dan selajutnya terlibat dalam memproses informasi asosiasi. 6. Sistem limbik 

Sistem limbik awalnya diajukan sebagai suatu substrat emosional untuk  emosi. Selanjutnya, menjadi jelas bahwa ingatan adalah fungsi utama dari sistem limbik. 7. Talamus dan hipofisis

Hipotalamus dan hipofisis berikatan erat dan berhubungan dengan sistem limbik; hipotalamus dan hipofisis merupakan mekanisme efektor utama, terutama melalui pelepasan hormonal, untuk output sistem limbik. Hubungan 13

antara hipotalamus dan hipofisis adalah suatu pengaturan timbal balik. Hipotalamus mengirimkan faktor pelepasan dan faktor penghambat pelepasan ke hipofisis, yang biasanya mempengaruhi kelenjar endokrin perifer. Hipotalamus dan hipofisis terlibat dalam pengaturan tidur, nafsu makan, dan aktivitas seksual, di samping merupakan regulator endokrin utama di dalam tubuh, talamus dan hipofisis mempunyai pengaruh penting pada sistem kekebalan dan sistem saraf otonomik. 8. Ganglia basalis

Ganglia basalis adalah suatu kelompok nukleus dalam di dalam hemisfer otak. Mereka telah merupakan bagian penting neurologis klasik  tentang pergerakan normal dan pergerakan abnormal. Secara spesifik, ganglia  basalis terlibat dalam pengaturan umpan balik  (feedback regulation) dari  pergerakan  – yaitu, ganglia basalis memeriksa dan memperbaiki pergerakan saat terjadinya.2 Komponen ganglia basalis ialah korpus striatum: striatum (nucleus caudatus dan putamen) dan globus palidus dimana keduanya disebut nucleus lentiformis. Substansia nigra, nukleus subtalamik, substansia inominata, nukleus basalis Meynerti, dan nukleus akumbens. Bagian ganlia  basalis yang terlibat dalam fungsi kognitif ialah globus palidus.7

G.

Fungsi Kognitif  1. Pengertian Fungsi Kognitif 

Manusia dibedakan dengan makhluk lain oleh adanya fungsi luhur. Otak manusia jauh berbeda dengan otak binatang, karena adanya kortek  asosiasi yang menduduki daerah antar berbagai kortek perseptif primer. Memahami perubahan behavior yang terjadi pasien dengan penyakit, sangat penting mengetahui anatomi dan fisiologi dari bagian-bagian otak yang menghasilkan dan memelihara behavior yang normal. Terdapat empat tingkatan  behavior, yaitu a. Kesadaran atau basic arousal.  b. Kebutuhan dasar (basic drivers) dan insting hidup (survival instinct), yang terdiri antara lain makan, tidur, mempertahankan diri, dan prokreasi. c. Fungsi intelektual, yaitu suatu komplek dari kualitas manusia t ingkat tinggi yang terdiri dari proses tingkat tinggi dari kalkulasi, berpikir abstrak, membangun bahasa dan persepsi. 14

d. Perilaku sosial dan personality, suatu komplek behavior yang merupakan interaksi dari semua tingkatan behavior dan integrasi dari semua sistem di otak. Membahas anatomi fungsi kortikal luhur, terdapat 3 sistem yang  penting yaitu sistem kesadaran, sistem limbik, dan kortek. Pengertian mengenai kognitif menurut Benson FD, Cognition is the  process by which information (internal and external) is manipulated in the brain. Pendapat lain menurut Kaplan dan Sadock (1975), Cognition is mental   process of knowing and becoming aware. Pengertian yang lebih lebih sesuai dengan behavior neurology dan neuropsikologi: kognitif adalah suatu proses dimana semua masukan sensoris (taktil, visual dan auditorik) akan diubah, diolah, disimpan dan selanjutnya digunakan untuk hubungan interneuron secara sempurna sehingga individu mampu melakukan penalaran terhadap masukan sensoris tersebut. Fungsi kognitif mempunyai empat item utama yang dapat dianalogikan dengan kerja dari komputer, yaitu : a. Fungsi reseptif.  b. Fungsi memori dan belajar. c. Fungsi berpikir adalah mengenai organisasi dan reorganisasi informasi. d. Fungsi ekspresif. 2. Manifestasi Gangguan

Manifestasi gangguan fungsi kognitif dapat meliputi gangguan pada aspek bahasa, memori, emosi, visuospasial dan kognisi. a. Gangguan bahasa Menurut Critchley (1959) yang dikutip dari Sidarta (1989) gangguan  bahasa yang terjadi pada demensia terutama tampak pada kemiskinan kosa kata. Pasien tak dapat menyebutkan nama benda atau gambar yang ditunjukkan padanya (confrontation naming), tetapi lebih sulit lagi menyebutkan nama benda dalam satu kategori (category naming), misalnya disuruh menyebutkan nama buah atau hewan dalam satu kategori. Sering adanya diskrepansi antara penamaan konfrontasi dan  penamaan kategori dipakai

untuk mencurigai adanya demensia dini.

Misalnya orang dengan cepat dapat menyebutkan nama benda dalam satu kategori, ini didasarkan karena adanya abstraksinya mulai menurun 15

 b. Gangguan memori Sering merupakan gejala yang pertama timbul pada demensia dini. Tahap awal terganggu adalah memori baru, yakni cepat lupa apa yang baru saja dikerjakan, lambat laun memori lama juga dapat terganggu. Fungsi memori dibagi dalam tiga tingkatan bergantung lamanya rentang waktu antara stimulus dan recall, yaitu: 1) Memori segera (immediate memory), rentang waktu antara stimulus dan recall hanya beberapa detik. Di sini hanya dibutuhkan pemusatan  perhatian untuk mengingat (attention). 2) Memori baru (recent memory), rentang waktu lebih lama yaitu  beberapa menit, jam, bulan bahkan tahun. 3) Memori lama (remote memory), rentang waktunya bertahun-tahun  bahkan seusia hidup. c. Gangguan emosi : Gangguan ini sering timbul pada penderita stroke. Sekitar 15% pasien mengalami kesulitan kontrol terhadap ekspresi dari emosi. Tanda lain adalah menangis dengan tiba-tiba atau tidak dapat mengendalikan tawa. Efek langsung yang paling umum dari penyakit pada otak pada personality adalah emosi yang tumpul, disinhibition, kecemasan yang berkurang atau euforia ringan, dan menurunnya sensitifitas sosial. Dapat juga terjadi kecemasan yang berlebihan, depresi dan hipersensit if. d. Gangguan visuospasial : Sering timbul dini pada demensia. Pasien banyak  lupa waktu, tidak tahu kapan siang dan malam, lupa wajah teman dan sering tidak tahu tempat sehingga sering tersesat (disorientasi waktu, tempat dan orang). Secara obyektif gangguan visuospasial ini dapat ditentukan dengan meminta pasien mengkopi gambar atau menyusun  balok-balok sesuai bentuk tertentu. e. Gangguan kognisi (cognition) : Fungsi ini yang paling sering terganggu  pada pasien demensia, terutama daya abstraksinya. Ia selalu berpikir  konkret, sehingga sukar sekali memberi makna peribahasa. Juga daya  persamaan (similarities) mengalami penurunan.

3. Faktor-faktor Yang Menimbulkan Gangguan Kognitif 

Beberapa penyakit atau kelainan pada otak dapat mengakibatkan kelainan atau gangguan fungsi kognitif, antara lain: 16

a. Cedera kepala  b. Obat-obat Toksik  c. Infeksi Susunan Saraf Pusat d. Epilepsi e. Penyakit Serebrovaskular  f. Tumor otak  g. Degenerasi

H. Tahapan Penurunan Fungsi Kognitif 

Terdapat tiga tahapan penurunan fungsi kognitif pada usia lanjut, mulai dari yang masih dianggap normal sampai patologik dan pola ini berujud sebagai spektrum mulai dari yang sangat ringan sampai berat (demensia), yaitu : (a) mudah lupa (forgetfulness), (b) Mild Cognitive Impairment (MCI), (b) Demensia. a. Mudah lupa (Forgetfulness) Mudah lupa masih dianggap normal dan gangguan ini sering dialami subyek usia lanjut. Frekuensinya meningkat sesuai peningkatan usia. Lebih kurang 39% pada usia 50-60 tahun dan angka ini menjadi 85% pada usia di atas 80 tahun. Istilah yang sering digunakan dalam kelompok ini adalah Benign Senescent Forgetfulness (BSF) atau Age Associated Memory Impairment (AAMI). Ciri-ciri kognitifnya adalah proses berfikir melambat; kurang menggunakan strategi memori yang tepat; kesulitan memusatkan perhatian; mudah beralih pada hal yang kurang perlu; memerlukan waktu yang lebih lama untuk belajar sesuatu yang baru; memerlukan lebih banyak petunjuk / isyarat (cue) untuk mengingat kembali. Kriteria mudah lupa adalah : a. Mudah lupa nama benda, nama orang.  b. Memanggil kembali memori (recall) terganggu. c. Mengingat kembali memori (retrieval) terganggu. d. Bila diberi petunjuk (cue) bisa mengenal kembali. e. Lebih sering menjabarkan fungsi atau bentuk daripada menyebutkan f. namanya.  b. Mild Cognitive Impairment (MCI) Mild Cognitive Impairment merupakan gejala perantara antara gangguan memori atau kognitif terkait usia (Age Associated Memori 17

Impairment/ AAMI) dan demensia. Sebagian besar pasien dengan MCI menyadari akan adanya defisit memori. Keluhan pada umumnya berupa frustasi, lambat dalam menemukan benda atau mengingat nama orang, atau kurang mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari yang kompleks, sehingga mempengaruhi kualitas hidupnya. Penelitian menunjukkan bahwa lebih dari separuh (50-80%) orang yang mengalami MCI akan menderita demensia dalam waktu 5-7 tahun mendatang. Itulah sebabnya diperlukan penanganan dini untuk  mencegah menurunnya fungsi kognitif. Prevalensi MCI di berbagai negara berkisar antara 6,5 30% pada golongan

usia di atas 60 tahun. Kriteria diagnostik MCI adalah adanya

gangguan daya ingat (memori) yang tidak sesuai dengan usianya namun belum demensia. Fungsi kognitif secara umum relatif normal, demikian juga aktivitas hidup sehari-hari. Bila dibandingkan dengan orang-orang yang usianya sebaya serta orang-orang dengan pendidikan yang setara, maka terdapat gangguan yang jelas pada proses belajar (learning) dan delayed recall. Bila diukur dengan Clinical Dementia Rating (CDR), diperoleh hasil 0,5. Bilamana dalam praktek  ditemukan seorang pasien yang mengalami gangguan memori berupa gangguan memori tunda (delayed recall) atau mengalami kesulitan mengingat kembali sebuah informasi walaupun telah diberikan bantuan isyarat padahal fungsi kognitif secara umum masih normal, maka perlu dipikirkan diagnosis MCI. Pada umumnya pasien MCI mengalami kemunduran dalam memori  baru. Namun diagnosis MCI tidak boleh diterapkan pada individu- individu yang mempunyai gangguan psikiatrik, kesadaran yang berkabut atau minum obat-obatan yang mempengaruhi sistem saraf pusat . c. Demensia Definisi menurut ICD-10, DSM IV, NINCDS-ARDA, demensia adalah suatu sindroma penurunan kemampuan intelektual progresif menyebabkan deteriorasi kognitif dan fungsional, sehingga mengakibatkan gangguan fungsi sosial, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari. Terjadi

kemunduran

seperti

hilang

kemampuan

memahami

 pembicaraan yang cepat, percakapan yang komplek atau abstrak, humor yang sarkastis atau sindiran. Bahasa dan bicara terjadi kemunduran pula yaitu kehilangan ide apa yang sedang dibicarakan, kehilangan kemampuan  pemrosesan bahasa secara cepat, kehilangan kemampuan penamaan (naming) 18

dengan cepat. Gangguan kemampuan tetap berbicara dalam suatu topik, mudah tersinggung, marah, pembicaraan bisa menjadi kasar dan terkesan tidak sopan. Demensia vaskular adalah demensia yang disebabkan oleh infark pada  pembuluh darah kecil dan besar, misalnya multi-infarct dementia. Konsep terbaru menyatakan bahwa demensia vaskular juga sangat erat berhubungan dengan berbagai mekanisme vaskular dan perubahan-perubahan dalam otak,  berbagai faktor pada individu dan manifestasi klinis. Berlainan dengan demensia Alzheimer, setelah terdiagnosa penyakit akan berjalan terus secara progresif sehingga dalam beberapa tahun (7-10 tahun) pasien biasanya sudah mencapai taraf terminal dan meninggal, demensia vaskular mempunyai perjalanan yang fluktuatif, pasien bisa mengalami masa dimana gejala relatif stabil, sampai terkena serangan perburukan vaskular yang  berikut. a. Demensia Pasca Stroke Frekuensi demensia pasca stroke cukup tinggi yaitu berkisar 2532% pada 3 bulan setelah onset stroke. Dikelompokan menjadi: d. Strategic infartc dementia Disebabkan lesi infark terisolir di regio spesifik di serebral; thalamus, nukleus caudatus, genu kapsula interna, girus angularis, atau hipokampus. Ditandai onset mendadak perubahan behavior dan gangguan kognitif. Lesi hipokampus bilateral ditandai oleh amnesia, infark thalamus bilateral terdapat kondisi apatis/ gangguan pemusatan  perhatian. e. Demensia multi infark (Multy infarct dementia/ MID) Disebut juga demensia vaskular subkortikal ditandai dengan episode/ kejadian TIA atau stroke erat hubungannya secara waktu dengan onset demensia. Dan CT Scan kepala atau MRI terdapat infark multipel terutama daerah kortikal-subkortikal. Keadaan ini dihubungkan dengan stroke aterotrombosis, stroke kardiak embolik dan gangguan hemodinamik

lain.

Terdapat

defisit

fokal

neurologik

seperti

hemiparesis, hemiparestesia, gangguan kognitif bertahap (stepwise) dan afasia. f.

Perdarahan/ hemoragik intraserebral

19

Perdarahan intraserebral biasanya multipel, disebabkan cedera otak  yang luas yang menyebabkan demensia. Biasanya terdapat hipertensi kronis.  b. Demensia Vaskular Subkortikal Lesi pada serebral berupa infark lakuner dan lesi substansia alba disertai

demilienasi

dan

hilangnya

akson,

menurunnya

jumlah

oligidendrosit, astrositosis reaktif daerah subkortikal. Penderita dengan demensia vaskular subkortikal sering didapatkan riwayat gangguan vaskular multipel seperti hipertensi arterial, diabetes dan penyakit jantung iskemik. Dengan gejala klinik bertahap (stepwise), berkelanjutan dan  progresif lambat. Gejala behavior dan psikiatrik berupa depresi, perubahan kepribadian, emosi labil, mental lamban. Sindrom tersebut diatas dikenal sindrom subkortikal atau sindrom frontosubkortikal. Sindrom kognitif   pada demensia subkortikal terjadi akibat lesi pada sirkuit prefrontalsubkortikal yang dikenal dengan sindrom diseksekutif, terdiri dari gangguan proses informasi, goal formulation, initation, planning, organizing, executing, abstracting, sedangkan defisit memori yang terjadi ringan dan bukan gejala utama yang mencolok. Penderita dengan demensia vaskular alami gangguan memori ringan biasanya diawali dengan disfungsi eksekutif. Fungsi eksekutif diperantarai oleh sirkuit kortikosubkortikal yang berhubungan dengan kortek prefrontal, striatum-palidum dan talamus melalui lintasan talamo-kortikal. Hingga adanya lesi vaskular  dapat memutus lintasan tersebut yang dapat mempengaruhi atau memutuskan lintasan tersebut. Pemeriksaan penunjang berupa imaging serebral lebih jelas dengan MRI terutama flair, adanya iskemia substansia alba/ white matter change lesion dan infark lakuner daerah substansia grisea sisi dalam.

20

I. Stroke, Hipertensi, Dislipidemia 1. Patofisiologi Stroke Iskemik 

2. Hubungan Antara Stroke dan Gangguan Fungsi Kognitif 

Otak bekerja secara keseluruhannya dengan menggunakan fungsi dari seluruh bagian. Proses mental manusia merupakan sistem fungsional komplek  dan tidak dapat dialokasikan secara sempit menurut bagian otak terbatas, tetapi  berlangsung melalui partisipasi semua struktur otak. Sehingga kerusakan pada sel otak yang diakibatkan oleh suatu keadaan atau penyakit dapat mengakibatkan gangguan pada proses mental tersebut. Baik stroke iskemik maupun hemoragik dapat mengakibatkan kerusakan bahkan sampai kematian sel otak. Akibat dari keadaan tersebut dapat timbul suatu kelainan klinis sebagai akibat dari kerusakan sel otak pada  bagian tertentu tetapi juga dapat berakibat terganggunya proses aktivitas mental atau fungsi kortikal luhur termasuk fungsi kognitif. Fungsi kognitif yang terganggu akibat penyakit vaskular disebut Rockwood (1997) sebagai gangguan kognitif vaskular yang dipengaruhi oleh faktor risiko vaskular. Gangguan kognitif ini dapat menjadi awal dari

21

terjadinya demensia vaskular, sehingga dapat dicegah dari kemunduran lebih lanjut. Demensia vaskular termasuk demensia yang dapat dicegah, sehingga sangat penting mengetahui faktor risiko dan faktor-faktor lain yang mempengaruhinya. Banyak penelitian yang telah dilakukan mengenai gangguan kognitif  dan demensia pasca stroke. Zhu dkk (1998) dalam penelitiannya mengatakan  bahwa stroke selain berhubungan dengan disability (ketidakmampuan) juga  berhubungan dengan perkembangan demensia. Tipe stroke silent merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya gangguan kognitif. Dari hasil  penelitiannya dikatakan bahwa stroke juga berhubungan dengan terjadinya gangguan kognitif tanpa adanya demensia. Pasien stroke iskemik yang dirawat mempunyai risiko paling sedikit lima kali untuk terjadinya demensia. Mekanisme yang mendasari hubungan tersebut ada beberapa. Pertama stroke secara langsung atau sebagian penyebab utama demensia, ang secara umum diklasifikasikan sebagai demensia multi infark atau demensia vaskular. Kedua adanya stroke memacu onset terjadinya demensia Alzheimers. Lesi vaskular   pada otak termasuk perubahan pada substansi alba, lesi degenerasi Alzheimer’s dan usia sendiri berpengaruh pada perkembangan dari demensia. Kuller dkk (1998) mengatakan bahwa hubungan antara penyakit vaskular dan demensia telah berkembang dengan peningkatan penggunaan MRI dan CT, yang menunjukkan bahwa patologi vaskular subklinik di otak  seperti infark silent dan perubahan substansia alba adalah kemungkinan  penyebab vaskular yang dihubungkan dengan penurunan kognitif dan demensia. Pohjasvaara dkk (1998) mengatakan bahwa faktor risiko demensia yang dihubungkan dengan stroke belum diketahui secara lengkap, berbagai faktor  gambaran stroke (dysphasia, sindrom stroke dominan), karakteristik penderita (tingkat pendidikan) dan penyakit kardiovaskular yang mendahului berperan terhadap risiko tersebut. Pohjasvaara dkk (1998) dalam penelitian lainnya mengatakan bahwa penurunan kognitif dan demensia sering terjadi pada pasien stroke iskemik, dan frekuensinya meningkat dengan meningkatnya usia. Hasil penelitian Pohjasvaara didapatkan penurunan fungsi kognitif yang terjadi tiga bulan pasca stroke adalah 56,7% untuk paling sedikit 1 kategori, 31,8% untuk penurunan 2 atau 3 kategori, dan penurunan lebih dari 4 kategori 22

ada 26,8%. Gangguan kognitif vaskular dipengaruhi oleh faktor risiko vaskular, sehingga memungkinkan untuk dilakukan pencegahan. Dari  penelitian Desmond dkk (1993) dikatakan bahwa faktor risiko spesifik   penyakit serebrovaskular berhubungan dengan disfungsi kognitif. Dari analisa regresi logistik didapatkan antara lain bahwa diabetes berhubungan dengan visuospasial, sedangkan hiperkolesterolemi berhubungan kuat dengan disfungsi memori. Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa stroke menimbulkan gangguan fungsi kognitif dari yang sangat ringan sampai dengan yang berat, atau sampai keadaan demensia. Untuk melihat adanya gangguan fungsi kognitif dapat diperiksa dengan Tes Mini Mental (TMM) atau MMSE (MiniMental State Examination), di mana dapat ditemukan skor yang menurun pada satu dominan atau lebih. Sedang untuk keadaan demensia, harus ditegakkan dengan kriteria demensia dari DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of  Mental Disorders IV) dari American Ps ychiatric Association tahun 1994.

3. Hipertensi

Berdasarkan etiologi dari hipertensi, dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik dan hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang disebabkan oleh penyakit lain. Hipertensi primer lebih kurang 90% dari seluruh pasien hipertensi dan 10 % lainnya disebabkan hipertensi sekunder. Hanya 50% dari golongan hipertensi sekunder yang dapat diketahui sebabnya. Klasifikasi hipertensi yang digunakan saat ini mengacu kepada Joint National Committee VII. Hipertensi merupakan faktor risiko utama pada stroke. Hipertensi sangat berpengaruh pada peredaran darah otak, karena menyebabkan terjadinya  penebalan dan remodeling pembuluh darah hingga memperkecil diameternya. Perubahan

ini

menaikkan

tahanan

vaskular

dan

memicu

terjadinya

arterosklerosis. Saat volume atau aliran darah melalui ginjal berubah maka selsel di ginjal mendeteksi perubahan itu akan melepas renin. Ini akan merubah atau mengkonversi Angoitensinogen menjadi Angiotensin I dibantu oleh Angiotensin Converting Enzym (ACE) menjadi Angiotensin II. ACE ini 90 % ada di jaringan dan 10 % ada di plasma. ACE di plasma  berespon terhadap tekanan darah. ACE yang di jaringan akan mengkonversi AI 23

menjadi A II yang berperan pada struktur pembuluh darah di sistem saraf   pusat. Perubahan jangka panjang pada tonus vaskular yang disebabkan oleh Sistim Renin Angiotensin jaringan akan menyebabkan perubahan pada struktur  dan fungsi vaskular. Bila ACE jaringan berlebihan maka akan menyebabkan terjadinya mekanisme yang akan mempercepat aterosklerosis. Angiotensin II dalam tubuh, akan berikatan dengan reseptor, termasuk  reseptor AT1 dan AT2. Ikatan Angiotensin II dengan AT1 mendisosiasi subunit guanine- nucleoted-binding protein (Gq/11), kemudian mengaktifkan fosfolipase G menjadi diacyl glycerol dan inositol trifosfat. Inositol trifosfat akan melepascan Ca++ ke dalam sel melalui membran sel. Kalsium dan diacyl glycerol mengaktifkan enzym protein kinase C dan calciumcalmodulin kinase yang mengkatalisasi protein fosforilase dan akan menyebabkan regulasi fungsi sel. Hal ini secara klinis akan menyebabkan vasokonstriksi, retensi natrium, retensi air, supresi renin (negative feed back), stimulasi formasi superanoksie, aktivasi sistem saraf simpatis, peningkatan sekresi endotelin dan proliferasi sel yang pada akhirnya menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah.. Melalui ikatan dengan AT1 Angiotensin juga menstimulasi transkripsi protein seperti Activator Protein 1 (AP-1) dan NF-kB yang terbentuk akibat stres oksidatif  yang melepaskan oksigen radikal. Reaksi ini akan meningkatkan aktifitas MCP1, TNF-α dan IL6 yang merupakan sitokin penyebab inflamasi Berlawanan dengan stimulasi yang disebabkan ikatan Angiotensin II dengan

reseptor

AT1,

ikatan

Angiotensin

II

dengan

reseptor

AT2

menyebabkan antiproliferasi atau menghambat pertumbuhan, diferensiasi sel,  perbaikan jaringan,dan apoptosis. Disamping itu stimulasi

AT2 juga

menyebabkan terbentuknya nitric oxid dan prostaglandin (PGE2) yang bersifat vasodilator. Angiotensin II yang terdapat pada monosit berpotensi menstimulasi  NAD(P)H

oxidase

yang

kemudian

akan

menstimulasi

superoxide.

Superoxidase dan Reaktif Oksigen Spesies lain dapat menginaktifkan Nitric Oxide (NO) sehingga bioviabilitasnya turun. Hal ini menyebabkan terjadi disfungsi endotel. 1. Hubungan Hipertensi Dengan Gangguan Kognitif  Mekanisme pasti terjadinya gangguan kognitif pada hipertensi  belum sepenuhnya dipahami. Suatu hipertensi menyebabkan percepatan 24

terjadinya arterosklerosis pada jaringan otak yang berimplikasi pada gangguan kognitif, yang mana pada penelitian sebelumnya ditunjukan adanya hubungan bermakna antara derajat retinopati hipertensi sebagai akibat hipertensi lama yang mana selain proses terjadinya vasokontriksi  pada pembuluh darah retina sendiri juga peristiwa arterosklerosis. Kapiler dan arteriola jaringan otak akan mengalami penebalan dinding oleh karena terjadi deposisi hyalin dan proliferasi tunika intima yang akan menyebabkan penyempitan diameter lumen dan peningkatan resistensi pembuluh darah. Hal tersebut memicu terjadinya gangguan  perfusi serebral, memungkinkan terjadinya iskemia berkelanjutan pada gangguan aliran pembuluh darah yang kecil hingga timbul suatu infark  lakuner. Hipertensi kronik dapat menyebabkan gangguan fungsi sawar  otak yang menyebabkan peningkatan permeabilitas sawar otak. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak khususnya substansi alba menjadi lebih mudah mengalami kerusakan akibat adanya stimulus dari luar. Hipertensi tak terkontrol yang menetap berhubungan dengan kerusakan WMH (White Matter Hyperintensities) yang lebih besar. Tingkat tekanan darah tampaknya juga berperan, dengan nilai tekanan darah yang lebih tinggi berhubungan dengan derajat WMH yang lebih tinggi. WMH dan silent infarct dianggap sebagai penanda iskemi serebral kronik yang disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah serebral kecil. Peningkatan tekanan darah sistolik mepengaruhi fungsi kognitif terutama pada usia lanjut, dimana terjadinya gangguan mikrosirkulasi dan disfungsi endotel  juga

berperan

pada

gangguan

fungsi

kognitif

pada

hipertensi.

Penatalaksanaan efektif hipertensi dapat mempertahankan fungsi kognitif,  beberapa penelitian menunjukkan bahwa tingkat tekanan darah tertentu, terutama tekanan darah sistolik sebesar setidaknya 130 mmHg penting dalam mempertahankan fungsi kognitif pada lansia.

25

VII. Demensia Vaskular 1. Definisi

Demensia vaskular adalah penurunan kognitif dan kemunduran fungsional yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler, biasanya stroke hemoragik dan iskemik, juga disebabkan oleh penyakit substansia alba iskemik atau sekuale dari hipotensi atau hipoksia.7,8 Baru-baru ini terdapat kontroversi dalam diagnosis demensia vaskuler. Pada abad ke 20, demensia pada orang lanjut usia diduga berasal dari vaskular tetapi  penelitian autopsi dan neuroimaging modern menunjukkan banyak kasus demensia  pada orang lanjut usia di Eropa dan Amerika Utara adalah dampak dari penyakit Alzheimer. Walaupun begitu, beberapa individu mengalami gangguan kognitif  sebagai akibat dari stroke. Kebanyakan dari pasien ini menunjukkan tanda klinis seperti afasia atau disfungsi visual dan defisit neurologis ini jarang dikelirukan dengan penurunan kognitif karena demensia. 7 Banyak orang lanjut usia dengan penurunan kognitif yang progresif  mempunyai vaskular yang patologi dan perubahan yang berhubungan dengan Alzheimer secara bersamaan. Pada pasien ini, terdapat kombinasi patologi penyakit Alzheimer dan vaskular sehingga sukar untuk menentukan penyebab prinsip dari demensia.7

2. Klasifikasi

Demensia berhubungan dengan beberapa jenis penyakit. a. Penyakit yang berhubungan dengan Sindrom Medik: Hal ini meliputi hipotiroidisme, penyakit Cushing, defisiensi nutrisi, kompleks demensia AIDS, dan sebagainya.  b. Penyakit yang berhubungan dengan Sindrom Neurologi: Kelompok ini meliputi korea Huntington, penyakit Schilder, dan proses demielinasi lainnya;  penyakit Creutzfeldt-Jakob; tumor otak; trauma otak; infeksi otak dan meningeal; dan sejenisnya. c. Penyakit dengan demensia sebagai satu-satunya tanda atau tanda yang mencolok: Penyakit Alzheimer dan penyakit Pick adalah termasuk dalam kategori ini.

26

Demensia dari segi anatomi dibedakan antara demensia kortikal dan demensia subkortikal. Dari etiologi dan perjalanan penyakit dibedakan antara demensia yang reversibel dan irreversibel (tabel). Ciri Penampilan Aktivitas Sikap Cara berjalan

Demensia Kortikal Siaga, sehat Normal Lurus, tegak Normal

Demensia Subkortikal Abnormal, lemah Lamban Bongkok, distonik  Ataksia, festinasi, seolah  berdansa Gerakan Normal Tremor, khorea, diskinesia Output verbal Normal Disatria, hipofonik, volum suara lemah Berbahasa Abnormal, parafasia, anomia Normal Kognisi Abnormal (tidak mampu Tak terpelihara memanipulasi pengetahuan) (dilapidated ) Memori Abnormal (gangguan belajar) Pelupa (gangguan retrieval ) Kemampuan visuo- Abnormal (gangguan Tidak cekatan (gangguan spasial konstruksi) gerakan) Keadaan emosi Abnormal (tak memperdulikan, Abnormal (kurang tak menyadari) dorongan drive) Contoh Penyakit Alzheimer, Pick   Progressive Supranuclear   Palsy, Parkinson, Penyakit Wilson, Huntington. Tabel 6. Perbedaan demensia kortikal dan subkortikal   Dikutip dari Guberman A. Clinical Neurology. Little Brown and Coy, Boston, 1994, 69.

Primer degeneratif  - Penyakit Alzheimer  - Penyakit Pick  - Penyakit Huntington - Penyakit Parkinson - Degenerasi olivopontocerebellar  -  Progressive Supranuclear Palsy - Degenerasi cortical-basal ganglionic Infeksi - Penyakit Creutzfeldt-Jakob - Sub-acute sclerosing panencephalitis - Progressive multifocal leukoencephalopathy Metabolik  - Metachromatic leukodyntrophy - Penyakit Kuf  - Gangliosidoses Tabel 7. Beberapa penyebab demensia pada dewasa yang belum dapat diobati/ ir reversibel.  Dikutip dari Guberman A. Clinical Neurology. Little Brown and Coy, Boston, 1994, 67.

27

Obat-obatan

anti-kolinergik (mis. Atropin dan sejenisnya); anti-konvulsan (mis. Phenytoin, Barbiturat); anti-hipertensi (Clonidine, Methyldopa, Propanolol); psikotropik (Haloperidol, Phenothiazine); dll (mis. Quinidine, Bromide, Disulfiram). Metabolik-gangguan gangguan elektrolit atau asam-basa; hipo-hiperglikemia; sistemik  anemia berat; polisitemia vera; hiperlipidemia; gagal hepar; uremia; insufisiensi pulmonal; hypopituitarism; disfungsi tiroid, adrenal, atau paratiroid; disfungsi kardiak; degenerasi hepatolenticular. Gangguan intracranial insufisiensi cerebrovascular; meningitis atau encephalitis chronic, neurosyphilis, epilepsy, tumor, abscess, hematoma subdural, multiple sclerosis, normal pressure hydrocephalus. Keadaan defisiensi vitamin B12, defisiensi folat, pellagra (niacin). Gangguan collagen-vascular   systemic lupus erythematosus, temporal arteritis, sarcoidosis, syndrome Behcet. Intoksikasi eksogen alcohol, carbon monoxide, organophosphates, toluene, trichloroethylene, carbon disulfide, timbal, mercury, arsenic, thallium, manganese, nitrobenzene, anilines, bromide, hydrocarbons. Tabel 8. Beberapa penyebab demensia yang dapat diobati/ revers ibel.  Dikutip dari Gilroy J. Basic Neurology. Pergamon press, New York, 1992, 195.

3. Cara Diagnosis 12

Anamnesis

Masalah apa yang dilaporkan? Siapa yang melaporkannya: pasien, kerabat, teman, atau profesional lain? -

Pernakah ada kesulitan ingatan, disorientasi, konsentrasi, dan apatis? Adakah akibat fungsional atau sosial (pengucilan, malnutrisi, dan sebagainya)?

-

Adakah pemicu yang jelas, seperti cedera kepala?

-

Adakah kemunduran mendadak? Adakah pemicunya (misalnya perubahan obat,  penyakit lain, atau perubahan lingkungan)?

-

Adakah perubahan gradual atau bertahap?

-

Adakah tanda-tanda depresi? (hati-hati terhadap pseudodemensia.)

-

Adakah tanda-tanda hipotiroidisme?

-

Adakah tanda yang menunjukkan penyakit fisik?

-

Adakah tanda neurologis yang tidak biasa (misalnya ataksia, kelemahan, mioklonus, nyeri kepala, atau gejala neuropati)?

Riwayat penyakit dahulu

28

-

Adakah riwayat penyakit lain sebelumnya, khususnya penyakit ateromatosa dan faktor risikonya?

-

Adakah riwayat kondisi neurologis lain sebelumnya? Obat-obatan

-

Apakah pasien mengkonsumsi obat, khususnya obat penenang, sedatif, dan sebagainya?

-

Apakah pasien sedang menjalani terapi untuk demensia (misalnya inhibitor  kolinesterase)?

-

Adakah tanda-tanda penyalahgunaan alkohol? Riwayat keluarga dan sosial

-

Adakah riwayat demensia dalam keluarga (pertimbangkan penyebab turunan yang jarang ditemukan seperti penyakit Huntington)?

-

Tentukan deskripsi lengkap dari situasi sosial, orang yang merawat, dukungan, dan keluarga. 12

Pemeriksaan fisik 

-

Lakukan pemeriksaan fisik lengkap

-

Pertimbangkan secara khusus hipotiroidisme, penyakit lain, dan sebab potensial keadaan bingung akut

-

Lakukan pemeriksaan neurologis lengkap

-

Cari refleks primitif: refleks menggenggam, mencucu, dan palmo-mental. Pada demensia, daerah motorik, piramidal dan ekstrapiramidal ikut terlibat

secara difus maka hemiparesis atau monoparesis dan diplegia dapat melengkapkan sindrom demensia. Apabila manifestasi gangguan korteks piramidal dan ekstrapiramidal tidak nyata, tanda-tanda lesi organik yang mencerminkan gangguan pada korteks premotorik atau prefrontal dapat membangkitkan refleksrefleks. Refleks tersebut merupakan petanda keadaan regresi atau kemunduran kualitas fungsi.12 a. Refleks memegang ( grasp reflex). Jari telunjuk dan tengah si pemeriksa diletakkan pada telapak tangan si penderita. Refleks memegang adalah positif  apabila jari si pemeriksa dipegang oleh tangan penderita

29

 b. Refleks glabela. Orang dengan demensia akan memejamkan matanya tiap kali glabelanya diketuk. Pada orang sehat,  pemejaman mata pada ketukan berkalikali pada glabela hanya timbul dua tiga kali saja dan selanjutnya tidak akan memejam lagi c. Refleks palmomental. Goresan pada kulit tenar membangkitkan kontraksi otot mentalis ipsilateral pada penderita dengan demensia d. Refleks korneomandibular. Goresan kornea pada pasien dengan demensia membangkitkan pemejaman mata ipsilateral yang disertai oleh gerakan mandibula ke sisi kontralateral e. Snout reflex. Pada penderita dengan demensia setiap kali bibir atas atau bawah diketuk m. orbikularis oris berkontraksi

f.

Refleks menetek ( suck reflex). Refleks menetek adalah positif apabila bibir   penderita dicucurkan secara reflektorik seolah-olah mau menetek jika bibirnya tersentuh oleh sesuatu misalnya sebatang pensil

30

g. Refleks kaki tonik. Pada demensia, penggoresan pada telapak kaki membangkitkan kontraksi tonik dari kaki berikut jari-jarinya. -

Periksa fungsi mental luhur. a. Periksa orientasi  b. Periksa bahasa

MMSE

c. Periksa ingatan d. Periksa pemahaman e. Mood: nilai mood pasien dan cari tanda-tanda penyakit psikiatrik, khususnya depresi. 12

4. Kriteria Diagnosis

Terdapat beberapa kriteria diagnostik yang melibatkan tes kognitif dan neurofisiologi pasien yang digunakan untuk diagnosis demensia vaskular. Diantaranya adalah: a. Kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR) 10,8

Kriteria ini mempunyai sensitiviti yang baik tetapi spesifitas yang rendah. Rumusan dari kriteria diagnostik DSM-IV-TR adalah seperti berikut: Perkembangan defisit kognitif multipel terdiri dari: 

Gangguan

memori

(gangguan

kemampuan

dalam

mempelajari

informasi baru atau mengingat informasi yang sudah dipelajari) 

Salah satu atau lebih gangguan kognitif berikut: -

Afasia (gangguan berbahasa)

-

Apraksia (gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas motorik dalam keadaan fungsi otot yang normal)

-

Agnosia (kegagalan untuk mengenali atau menamai objek)

-

Gangguan fungsi berfikir abstrak (eg merencanakan,  berorganisasi)

Gangguan kognitif di atas menyebabkan gangguan yang berat pada fungsi sosial dan pekerjaan penderita Kelainan ini ditandai dengan proses yang bertahap dan penurunan fungsi kognitif yang berkelanjutan Gangguan kognitif di atas tidak disebabkan oleh hal-hal berikut:

31



Kelainan SSP lain yang menyebabkan gangguan memori yang  progresif (misalnya gangguan peredaran darah otak, Parkinson dan tumor otak)



Kelainan sistemik yang dapat menyebabkan demensia (misalnya hipotiroidisme, defisiensi vitamin B dan asam folat, defisiensi niasin, hiperkalemi, neurosifilis dan infeksi HIV)

Kelainan pasien tidak disebabkan oleh delirium Kelainan tidak disebabkan oleh kelainan aksis 1 (misalnya gangguan depresi dan skizofrenia) b. Skor iskemik Hachinski

Skor Iskemik Hachinski adalah seperti berikut: Riwayat dan gejala Awitan mendadak Deteriorasi bertahap Perjalanan klinis fluktuatif Kebingungan malam hari Kepribadian relatif terganggu Depresi Keluhan somatik Emosi labil Riwayat hipertensi Riwayat penyakit serebrovaskuler Arteriosklerosis penyerta Keluhan neurologi fokal Gajala neurologi fokal

Skor  2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2

Skor ini berguna untuk membedakan demensia Alzheimer dengan demensia vaskular. Bila skor ≥7: demensia vaskular. Skor ≤4: penyakit Alzheimer. c. Kriteria the National Institute of Neurological Disorders and Stroke-

Association International pour

la Recherché at L'Enseignement en

Neurosciences (NINDS-AIREN). 1) Kriteria untuk diagnosis probable vascular dementia: a) Demensia Didefinisikan dengan penurunan kognitif dan dimanifestasikan dengan kemunduran memori dan dua atau lebih domain kognitif  (orientasi, atensi, bahasa, fungsi visuospasial, fungsi eksekutif, kontrol motor,

praksis),

ditemukan

dengan

pemeriksaan

klinis

dan

tes

neuropsikologi, defisit harus cukup berat sehingga mengganggu aktivitas

32

harian dan tidak disebablan oleh efek stroke saja. Kriteria eksklusi: kasus dengan penurunan kesadaran, delirium, psikosis, aphasia berat atau kemunduran sensorimotor major. Juga gangguan sistemik / penyakit lain yang menyebabkan defisit memori dan kognisi.  b) Penyakit serebrovaskular  Adanya

tanda

fokal

pada

pemeriksaan

neurologi

seperti

hemiparesis, kelemahan fasial bawah, tanda Babinski, defisit sensori, hemianopia, dan disartria yang konsisten dengan stroke (dengan atau tanpa riwayat stroke) dan bukti penyakit serebrovaskular yang relevan dengan pencitraan otak (CT Scan atau MRI) seperti infark pembuluh darah multipel atau infark strategi single (girus angular, thalamus, basal forebrain), lakuna ganglia basal multipel dan substansia alba atau lesi substansia alba periventrikular yang ekstensif, atau kombinasi dari yang di atas. c) Hubungan antara dua kelainan di atas -

Awitan demensia 3 bulan pasca stroke

-

Deteriorasi fungsi kognitif mendadak atau progresi defisit kognitif  yang fluktuasi atau stepwise

d. Diagnosis

Berdasarkan

PPDGJ

(Pedoman

Penggolongan

Diagnosis

14

Gangguan Jiwa)

Pedoman Diagnostik Demensia Vaskular (F01) : -

Terdapatnya gejala demensia

-

Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata (mungkin terdapat hilangnya daya ingat, gangguan daya pikir, gejala neurologis fokal). Daya tilik diri (insight) dan daya nilai (judgment) secara relatif tetap baik.

-

Suatu onset yang mendadak atau deteriorasi yang bertahap, disertai adanya gejala neurologis fokal, meningkatkan kemungkinan diagnosis vaskuler. Pada beberapa kasus penetapan hanya dapat dilakukan dengan pemeriksaan CT-Scan atau pemeriksaan neuropatologis

1) F01.0 Demensia Vaskular Onset Akut Biasanya terjadi secara cepat sesudah serangkaian episode iskemik minor  yang menimbulkan akumulasi dari infark parenkim otak. 2) F01.1 Demensia Multi-infark 

33

Onsetmya lebih lambat, biasanya setelah serangkaian episode iskemik minor  yang menimbulkan akumulasi dari infark pada parenkim otak  3) F01.2 Demensia Vaskular Subkortikal Fokus kerusakan akibat iskemia pada substansia alba di hemisfere serebral, yang dapat diduga secara klinis dan dibuktikan dengan CT-Scan. Korteks serebri biasanya tetap baik, walaupun demikian gambaran klinis masih mirip dengan demensia pada penyakit Alzheimer. 4) F01.3 Demensia Vaskular Campuran Kortikal dan Subkortika; Komponen campuran kortikal dan subkorikal dapat diduga dari gambaran klinis, hasil pemeriksaan (terasuk autopsi) atau keduanya 5) F01.8 Demensia Vaskular Lainnya 6) F01.9 Demensia Vaskular YTT

5. Pemeriksaan penunjang

a. Pencitraan Dengan adanya fasilitas pemeriksaan CT scan otak atau MRI dapat dipastikan adanya perdarahan atau infark (tunggal atau multipel), besar serta lokasinya. Juga dapat disingkirkan kemungkinan gangguan struktur lain yang dapat memberikan gambaran mirip dengan DVa, misalnya neoplasma. Magnetic resonance imaging  (MRI) otak merupakan pemeriksaan penunjang yang lebih akurat untuk menunjukkan adanya lakunar terutama di daerah batang otak  (pons).Single photon emission computed

tomography (SPECT ) untuk 

mendteksi pola metabolism otak pada berbagai tipe demensia. Pencitraan SPECT mungkin akan segera membantu diagnosis banding klinis demensia.  b. Laboratorium Digunakan untuk menentukan penyebab atau faktor risiko yang

timbulnya

stroke dan demensia. Pemeriksaan darah tepi, laju endap darah (LED), elektrolit, ureum/kreatinin, fungsi hati, TPHA-VDRI, kadar obat-alkohol dalam darah, hormon tiroid, B12, kadar glukosa,  glycosylated Hb, tes serologi untuk  sifilis, HIV, kolesterol, trigliserida, profil koagulasi, kadar asam urat, lupu antikoagulan, antibodi antikardiolipin dan lain sebagain ya yang dianggap perlu.

34

6. Etiologi

Demensia mempunyai banyak penyebab, tetapi demensia tipe Alzheimer  dan demensia vaskular sama-sama berjumlah 75 persen dari semua kasus. Penyebab demensia lainnya yang disebutkan dalam DSM-IV adalah penyakit Pick, penyakit Creutzfeldt-Jakob, penyakit Parkinson, Human Immunodeficiency Virus (HIV), dan trauma kepala.  b. Demensia Vaskular  Penyebab utama dari demensia vaskular dianggap adalah penyakit vaskular serebral yang multipel, yang menyebabkan suatu pola gejala demensia. Gangguan dulu disebut sebagai demensia multi-infark dalam  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi ketiga yang di revisi (DSM-III-R). Demensia vaskular paling sering pada laki-laki, khususnya  pada mereka dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya atau faktor risiko kardiovaskular lainnya. Gangguan terutama mengenai pembuluh darah serebral  berukuran kecil dan sedang, yang mengalami infark menghasilkan lesi  parenkim multipel yang menyebar pada daerah otak yang luas. Penyebab infark  mungkin termasuk oklusi pembuluh darah oleh plak arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat asal yang jauh (sebagai contohnya katup jantung). Suatu pemeriksaan pasien dapat menemukan bruit karotis, kelainan funduskopi, atau pembesaran kamar jantung. Baru –   baru ini diketahui, bahwa demesia vaskuler bukan hanya disebabkan oleh discret infark (multi-infark demensia), tapi juga oleh keadaan serebrovaskuler. c. Demensia tipe Alzheimer  Alois Alzheimer pertama kali menggambarkan suatu kondisi yang selanjutnya diberi nama dengan namanya dalam tahun 1907, saat ia menggambarkan seorang wanita berusia 51 tahun dengan perjalanan demensia  progresif selama empat setengah tahun. Diagnosis akhir penyakit Alzheimer  didasarkan pada pemeriksaan neuropatologi otak; namun demikian, demensia tipe Alzheimer biasanya didiagnosis dalam lingkungan klinis setelah penyebab demensia lainnya telah disingkirkan dari pertimbangan diagnostik. Penyakit Alzheimer adalah suatu jenis demensia umum yang tidak  diketahui penyebabnya. Penelitian otopsi mengungkapkan bahwa lebih dari setengah penderita yang meninggal karena demensia senil mengalami penyakit 35

 jenis Alzheimer ini. Pada kebanyakan penderita, berat kasar otak pada saat otopsi jauh lebih rendah dan ventrikel dan sulkus jauh lebih besar dibandingkan yang normal untuk seukuran usia tersebut. Demielinasi dan peningkatan kandungan air pada jaringan otak ditemukan berdekatan dengan ventrikel lateral dan dalam beberapa daerah lain di bagian dalam hemisfer serebrum pada  penderita manula, khususnya mereka yang menderita penyakit Alzheimer. Pada penderita dengan demensia senil jenis Alzheimer terdapat  peningkatan dramatis (dibandingkan dengan penderita manula normal) dalam  jumlah kekusutan neurofibril dan plak neuritik dan juga penurunan 60-90  persen dalam kadar kolin asetiltransferase (enzim yang menghasilkan sintesis asetilkolin) di korteks. Neuropatologi. Observasi makroskopis neuro-anatomik klasik pada

otak dari seorang pasien dengan penyakit Alzheimer adalah atrofi difus dengan  pendataran sulkus kortikal dan pembesaran ventrikel serebral. Temuan mikroskopis klasik dan patognomonik adalah bercak-bercak senilis, kekusutan neurofibriler, hilangnya neuronal (kemungkinan sebanyak 50 persen di korteks), dan degenerasi granulovaskular pada neuron. Kekusutan neurofibriler   bercampur dengan elemen sitoskeletal, terutama protein berfosforilasi, walaupun protein sitoskeletal lainnya juga ditemukan. Kekusutan neurofibriler  adalah tidak unik pada penyakit Alzheimer, karena keadaan tersebut juga ditemukan pada sindroma Down, demensia pugilistic ( punch-drunk syndrome), kompleks demensia Parkinson dari Guam, penyakit Hallervorden-Spatz, dan otak orang lanjut usia yang normal. Kekacauan neurofibriler biasanya ditemukan di korteks, hipokampus, substansia nigra, dan lokus sereleus.Plak  senilis juga dikenal sebagai plak amiloid, adalah jauh lebih indikatif untuk   penyakit Alzheimer, walaupun keadaan tersebut j uga ditemukan pada sindroma Down dan sampai derajat tertentu, pada penuaan normal. 2 Protein prekursor amiloid. Gen untuk protein prekursor amiloid

adalah pada lengan panjang kromosom 21. Melalui proses penyambungan diferensial, sesungguhnya terdapat empat bentuk protein prekursor amiloid. Protein beta/A4, yang merupakan kandungan utama dari plak senilis, adalah suatu peptida dengan 42 asam amino yang merupakan produk penghancuran  protein prekursor amiloid. Pada sindroma Down (trisomi 21), terdapat tiga cetakan protein prekursor amiloid, dan pada penyakit dimana terjadi mutasi 36

 pada kodon 717 dalam gen protein prekursor amiloid, suatu proses patologis menghasilkan deposisi protein beta/A4 yang berlebihan. Pertanyaan apakah  proses pada protein prekursor amiloid yang abnormal adalah penyebab utama yang penting pada penyakit Alzheimer masih belum terjawab. Tetapi, banyak  kelompok peneliti secara aktif mempelajari proses metabolik normal dari  protein prekursor amiloid dan prosesnya pada pasien dengan demensia tipe Alzheimer dalam usaha untuk menjawab pertanyaan tersebut. 2 Kelainan neurotransmiter.  Neurotransmiter yang paling berperan

dalam

patofisiologis

adalah

asetilkolin

dan

norepinefrin,

keduanya

dihipotesiskan menjadi hipoaktif pada penyakit Alzheimer. Beberapa penelitian telah melaporkan data yang konsisten dengan hipotesis bahwa suatu degenerasi spesifik pada neuron kolinergik ditemukan pada nukleus basalis Meynerti pada  pasien dengan penyakit Alzheimer. Data lain yang mendukung adanya defisit kolinergik pada penyakit Alzheimer adalah penurunan konsentrasi asetilkolin dan kolin asetiltransferase di dalam otak. Kolin asetiltransferase adalah enzim kunci

untuk

sintesis

asetilkolin,

dan

penurunan

konsentrasi

kolin

asetiltransferase menyatakan penurunan jumlah neuron kolinergik yang ada. Dukungan tambahan untuk hipotesis defisit kolinergik berasal dari observasi  bahwa antagonis kolinergik, seperti skopolamin dan atropin mengganggu kemampuan kognitif, sedangkan agonis kolinergik, seperti physostigmin dan arecolin, telah dilaporkan meningkatkan kemampuan kognitif. Penuaian aktivitas norepinefrin pada penyakit Alzheimer diperkirakan dari penurunan neuron yang mengandung norepinefrin didalam lokus sareleus yang telah ditemukan  penyakit

pada beberapa pemeriksaan patologis otak dari pasien dengan Alzheimer.

Dua

neurotransmiter

lain

yang berperan

dalam

 patofisiologi penyakit Alzheimer adalah dua peptida neuroaktif, somatostatin dan kortikotropin, keduanya telah dilaporkan menurun pada penyakit Alzheimer.2 Penyebab potensial lainnya. Teori kausatif lainnya telah diajukan

untuk menjelaskan perkembangan penyakit Alzheimer. Satu teori adalah bahwa kelainan dalam pengaturan metabolisme fosfolipid membran menyebabkan membran yang kekurangan cairan yaitu lebih kaku dibandingkan normal. Beberapa peneliti telah menggunakan pencitraan spektroskopik resonansi molekular (molecular resonance spectroscopic: MRS) untuk memeriksa 37

hipotesis tersebut pada pasien dengan demensia tipe Alzheimer. Toksisitas aluminium juga telah dihipotesiskan sebagai faktor kausatif, karena kadar  aluminium yang tinggi telah ditemukan dalam otak beberapa pasien dengan  penyakit Alzheimer. Suatu gen (E4) telah dihubungkan dalam etiologi penyakit Alzheimer. Orang dengan satu salinan gen menderita penyakit Alzheimer tiga kali lebih sering daripada orang tanpa gen E4. Orang dengan dua gen E4 mempunyai kemungkinan menderita penyakit delapan kali lebih sering daripada orang tanpa gen E4. 2

7. Epidemiologi

Insidensi dan prevalensi VaD yang dilaporkan berbeda-beda menurut  populasi studi, metode pendeteksian, kriteria diagnosa yang dipakai dan periode waktu pengamatan. Diperkirakan demensia vaskuler memberi kontribusi 10 % - 20 % dari semua kasus demensia. Data dari negara-negara Eropa dilaporkan prevalensi 1,6% pada kelompok usia lebih dari 65 tahun dengan insidensi 3,4 tiap 1000 orang  per tahun. Penelitian di Lundby di Swedia memperlihatkan angka resiko terkena VaD sepanjang hidup 34,5% pada pria dan 19.4% pada wanita bila semua tingkatan gangguan kognisi dimasukkan dalam perhitungan. Sudah lama diketahui bahwa defisit

kognisi

dapat

terjadi

setelah

serangan

stroke.

Penelitian

terakhir 

memperlihatkan bahwa demensia terjadi pada rata-rata seperempat hingga sepertiga dari kasus-kasus stroke.8 Prevalensi dari semua bentuk demensia termasuk demesia vaskuler, naik  seiring dengan bertambahnya usia. Di Eropa, prevalensi demensia vaskuler  diperkirakan sekitar 1,5-4,8 % pada individu berusia antara 70 hingga 80 tahun. 9

Hubungan dengan jenis kelamin, usia

Faktor-faktor resiko telah diteliti oleh beberapa ilmuwan dalam 4 tahun terakhir ini. Mereka membagi faktor-faktor resiko itu dalam 4 kategori :  b. Faktor demografi, termasuk diantaranya adalah usia lanjut, ras dan etnis(Asia, Africo-American), jenis kelamin (pria), pendidikan yang rendah, daerah rural. c. Faktor aterogenik, termasuk diantaranya adalah hipertensi, merokok cigaret,  penyakit jantung, diabetes, hiperlipidemia, bising karotis, menopause tanpa terapi penggantian estrogen dan gambaran EKG yang abnomal.

38

d. Faktor non-aterogenik, termasuk diantaranya adalah genetik, perubahan pada hemostatis, konsumsi alkohol yang tinggi, penggunaan aspirin, stres  psikologik, paparan zat yang berhubungan dengan pekerjaan (pestisida, herbisida, plastik), sosial ekonomi. e. Faktor yang berhubungan dengan stroke yang termasuk diantaranya adalah volume kehilangan jaringan otak, serta jumlah dan lokasi infark 10. Jenis kelamin merupakan faktor yang masih kontroversial, dan beberapa  penelitian menemukan bahwa tidak ada perbedaaan dalam jenis kelamin. Semuanya dapat terkena dalam perbandingan yang sama. Genetik juga merupakan faktor yang berpengaruh. Arteriopati cerebral autosomal dominan dengan infark  subkortikal dan leukoencepalopati (CADASIL) adalah suatu penyakit genetik yang melibatkan mutasi Notch 3, menyebabkan infark subkortikal dan demensia pada 90% pasien yang terkena yang akhirnya meninggal dengan kondisi ini. Riwayat dari stroke terdahulu adalah faktor resiko yang penting pada demensia vaskuler. Tidak hanya berhubungan dengan luas dan jumlah infark, tetapi juga lokasi dan  bahkan lesi tunggal yang strategis sudah dapat menyebabkan demensia.11 Depresi merupakan suatu sindroma premonitor untuk VaD pada pasien pasien stroke dan juga merupakan suatu penanda yang penting bagi kerusakan pada otak. Hubungan antara VaD dan alel 4 dari APOE telah diteliti pada beberapa  penelitian dan ditemukan bahwa adanya alel ini bukan hanya merupakan suatu  penanda spesifik bagi Alzheimer Disease, tapi juga dihubungkan dengan proses  perbaikan pada sistem saraf. Frison et. al menghipotesiskan bahwa APOE memainkan peran pada metabolisme otak normal dan terdapatnya alel €4 dalam  jumlah besar menandakan adanya kerusakan pada otak baik degeneratif atau vaskuler. Bagaimanapun juga, semenjak diagnosis VaD ditetapkan dengan menggunakan kriteria NINDS-AIREN, maka konkurensi dengan Alzheimer  Disease adalah mungkin dan menjelaskan hubungan dengan APOE2. 10 Resiko yang berhubungan dengan paparan pestisida dan pupuk telah dikonfirmasikan pada berbagai penelitian terdahulu dan menjelaskan hubungan dengan daerah rural. Tingginya insidensi VaD di daerah rural juga dilaporkan Liu et.al, dan hubungan antara zat ini juga terdapat pada Alzheimer Disease dan Parkinson.10

39

8. Manifestasi Klinis Lainnya Hemiparese dextra

Ganglia basalis merupakan suatu kelompok nukleus dalam di hemisfere otak. Ganglia basalis merupakan bagian penting neurologis klasik tentang  pergerakan normal dan pergerakan abnormal. Secara spesifik, ganglia basalis terlibat dalam pengaturan umpan balik (feed-back regulation) dari pergerakan. 2 Ganglia basalis terletak di subkortikal dan terlibat dalam pengaturan gerakan motorik kompleks pada traktus extrapiramidalis. Pada cerebri terdapat area motorik primer dan sekunder. Area motorik   primer memiliki hubungan langsung dengan otot-otot spesifik untuk menimbulkan gerakan otot tertentu. Area sekunder, mengartikan sensasi dari sinyal area primer. Area premotorik dan area suplementer bersama dengan korteks motorik primer dan ganglia basalis menyediakan “pola” aktivitas motorik. 3 Apabila terdapat infark di ganglia basalis seperti terjadi pada Tuan A, maka gerakan motoriknya akan terganggu. Pengaturan motorik anggota gerak di persarafi oleh jaras kortikospinalis (piramidalis). Jaras ini akan menyilang ke kontralateral pada decussatio piramidalis di medulla oblongata. Sehingga lesi di salah satu hemisfer akan menimbulkan efek   pada sisi kontralateralnya. Jaras piramidalis saat melewati crus posterior kapsula interna akan berdampingan dengan saraf afferent (sensorik). Sehingga jika terjadi infark atau lesi di sinistra, maka akan terjadi hemiparese kontralateral.

9. Patogenesis

Penelitian akhir-akhir ini juga membuktikan adanya hubungan antara suatu faktor genetik apolipoprotein E4 dengan kerusakan vaskuler dan juga penyakit serebrovaskuler. DeCarli et.al menemukan bahwa peningkatan ApoE4 pada pasien pasien

kardiovaskuler

dan juga pada pasien-pasien

stroke.

ApoE4 akan

menyebabkan perubahan level kolesterol serum dan LDL. ApoE4 ini juga memainkan peran dalam pembentukan arterosklerosis 13. ApoE4 akan membantu hemostasis dari kolesterol dan ini merupakan komponen dari kilomikron, VLDL dan produk degradasi mereka. Beberapa reseptor di hati mengenali ApoE, termasuk  reseptor LDL, reseptor LDL yang terikat protein dan reseptor VLDL 9. Penelitian yang dilakukan oleh DeLeewu et.al menyimpulkan bahwa pasien dengan  ApoE4 adalah beresiko tinggi terhadap lesi di substansia alba apabila ia juga menderita 40

hipertensi. Dalam penelitian terbaru yang dilakukan Kokobu et al, melaporkan adanya hubungan antara ApoE4 dengan perdarahan subarachnoid. Hal ini membuat dugaan bahwa ApoE4 memainkan peran dalam respon terhadap trauma sistem saraf   pusat.10 Patologi dari penyakit vaskuler dan perubahan-perubahan kognisi telah diteliti. Berbagai perubahan makroskopik dan mikroskopik diobservasi. Beberapa  penelitian telah berhasil menunjukkan lokasi dari kecenderungan lesi patologis, yaitu bilateral dan melibatkan pembuluh-pembuluh darah besar (arteri serebri anterior dan arteri serebri posterior). Penelitian-penelitian lain mendemonstrasikan keberadaan lakuna-lakuna di otak misalnya di bagian anterolateral dan medial thalamus, yang dihubungkan dengan defisit neuropsikologi yang berat. Beberapa lokasi strategis termasuk substansia alba bagian frontal atau basal dari forebrain,  basal ganglia, genu dari kapsula interna hippocampus, mamillary bodies, otak  tengah dan pons. Pada analisis mikroskopik perubahan-perubahan tipe Alzheimer  (neurofibrillary tangles dan plak senile) didapatkan juga sehingga akan merumitkan gambaran. Istilah demensia campuran digunakan ketika baik perubahan vaskuler  dan degenerasi memberikan kontribusi pada penurunan kognisi.11 Mekanisme patoisiologi dimana patologi vaskuler menyebabkan kerusakan kognisi adalah belum jelas. Hal ini dapat dijelaskan bahwa dalam kenyataannya  beberapa patologi vaskuler yang berbeda dapat menyebabkan kerusakan kognisi, termasuk trombosis otak emboli jantung dan perdarahan. Peran dari abnormalitas substansia alba sebagai penyebab disfungsi kognisi telah diketahui. Suatu penelitian terbaru tentang patologi substansia alba pada 40 kasus dengan demensia vaskuler  menunjukkan adanya : a. Patologi fokal meliputi daerah infark luas dan sempit pada substansia alba  b. Patologi difus substansia alba yang melibatkan rarefaction perifokal yang dikelilingi infark dan substansia alba tanpa infark. 11

10. Tatalaksana Pengobatan Hipertensi Pengobatan Dislipidemia Pengobatan Hemisphere Dextra Spastik  Pengobatan Demensia Vaskular:

Tujuan penatalaksanaan demensia vaskular adalah: 10,13 41

-

Mencegah terjadinya serangan stroke baru

-

Menjaga dan memaksimalkan fungsi saat ini

-

Mengurangi gangguan tingkah laku

-

Meringankan beban pengasuh

-

Menunda progresifitas ke tingkat selanjutnya

Penatalaksanaan terdiri dari non-medikamentosa dan medikamentosa: a. Non-Medikamentosa Memperbaiki memori

The Heart and Stroke Foundation of Canada mengusulkan beberapa cara untuk  mengatasi defisit memori dengan lebih baik  

Membawa nota untuk mencatat nama, tanggal, dan tugas yang perlu dilakukan. Dengan ini stres dapat dikurangkan.



Melatih otak dengan mengingat kembali acara sepanjang hari sebelum tidur. Ini dapat membina kapasiti memori



Menjauhi distraksi seperti televisyen atau radio ketika coba memahami mesej atau instruksi panjang.



Tidak tergesa-gesa mengerjakan sesuatu hal baru. Coba merencana sebelum melakukannya.



Banyak besabar. Marah hanya akan menyebabkan pasien lebih sukar untuk  mengingat sesuatu. Belajar teknik relaksasi juga berkesan.

b. Diet

Penelitian di Rotterdam mendapati terdapat peningkatan resiko demensia vaskular berhubungan dengan konsumsi lemak total. Tingkat folat, vitamin B6 dan vitamin B12 yang rendah juga berhubungan dengan peningkatan homosisteine yang merupakan faktor resiko stroke. c. Medikamentosa 13

1) Mencegah demensia vaskular memburuk 

Progresifitas demensia vaskular dapat diperlambat jika faktor resiko vaskular seperti hipertensi, hiperkolesterolemia dan diabetes diobati. Agen anti platlet berguna untuk mencegah stroke berulang. Pada demensia vaskular, aspirin mempunyai efek positif pada defisit kognitif. Agen antiplatelet yang lain adalah tioclodipine dan clopidogrel.

42

Aspirin: mencegah platelet-aggregating thromboxane A2 dengan



memblokir aksi prostaglandin sintetase seterusnya mencegah sintesis  prostaglandin Tioclodipine: digunakan untuk pasien yang tidak toleransi terhadap



terapi aspirin atau gagal dengan terapi aspirin. Clopidogrel bisulfate: obat antiplatlet yang menginhibisi ikatan ADP



ke reseptor platlet secara direk. Agen

hemorheologik

meningkatkan

kualiti

darah

dengan

menurunkan viskositi, meningkatkan fleksibiliti eritrosit, menginhibisi agregasi platlet dan formasi trombus serta supresi adhesi leukosit. Pentoxifylline dan ergoid mesylate (Hydergine) dapat meningkatkan



aliran darah otak. Dalam satu penelitian yang melibatkan 29 pusat di Eropa, perbaikan intelektual dan fungsi kognitif dalam waktu 9 bulan didapatkan. Di European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study,  pengobatan dengan pentoxifylline didapati berguna untuk pasien demensia multi-infark. 2) Memperbaiki fungsi kognitif dan simptom perilaku

Obat untuk penyakit Alzheimer yang memperbaiki fungsi kognitif  dan gejala perilaku dapat juga digunakan untuk pasien demensia vaskular. Obat-obat demensia adalah seperti berikut:  Nama obat

Golongan

Indikasi

Dosis

Donepezil

Penghambat kolinesterase

Demensia ringansedang

Dosis awal 5 mg/hr, setelah 4-6 minggu menjadi 10 mg/hr 

Galantamine

Penghambat kolinesterase

Demensia ringansedang

Rivastigmine

Penghambat kolinesterase

Demensia ringansedang

Dosis awal 8 mg/hr, setiap bulan dinaikkan 8 mg/hr sehingga dosis maksimal 24 mg/hr  Dosis awal 2 x 1.5 mg/hr. Setiap bulan dinaikkan 2 x 1.5 mg/hr hingga maksimal 2 x6mg/hr 

Memantine

Penghambat reseptor   NMDA

Demensia sedang berat

43

Dosis awal 5 mg/hr, stelah 1 minggu dosis dinaikkan menjadi 2x5 mg/hr hingga maksimal 2 x 10 mg/hr 

Efek  samping Mual, muntah, diare, insomnia Mual, muntah, diare, anoreksia Mual, muntah,  pusing, diare, anoreksia Pusing, nyeri kepala, konstipasi

Obat-obat untuk gangguan psikiatrik dan perilaku pada demensia adalah: Gangguan  perilaku Depresi

 Nama obat Sitalopram Esitalopram Sertralin

Agitasi, ansietas,  perilaku obsesif 

Quetiapin Olanzapin Risperidon

Insomnia

Zolpidem Trazodon

Dosis

Efek samping

10-40 mg/hr

Mual, mengantuk, nyeri kepala, tremor  5-20 mg/hr Insomnia, diare, mual, mulut kering, mengantuk  25-100 mg/hr Mual, diare, mengantuk, mulut kering, disfungsi seksual 25-300 mg/hr Mengantuk, pusing, mulut kering, dispepsia 2,5-10 mg/hr Meningkat berat badan, mulut kering, pusing, tremor  0,5-1 mg, 3x/hr Mengantuk, tremor, insomnia, pandangan kabur, nyeri kepala 5-10 mg Diare, mengantuk  malam hari 25-100 mg Pusing, nyeri kepala, mulut malam hari kering, konstipasi

d. Follow Up 7) Rawat Inap

Jika pasien yang depresi tidak menunjukkan respon terhadap pengobatan atau depresi berat (seperti mencoba untuk membunuh diri), terapi elektrokonvulsif diindikasikan. Pada demensia yang terus berlanjut, perubahan perilaku yang lebih berat seperti agitasi, agresi, berjalan tanpa arah jelas, gangguan tidur dan  perilaku seksual yang abnormal diobservasi. Sebaiknya pasien ditempatkan di institusi khusus apabila masalah perilaku tidak terkawal, aktivitas harian sangat memerlukan bantuan atau penjaga tidak lagi mampu menjaga  pasien. 8) Rawat Jalan

Follow up yang reguler setiap 4-6 bulan direkomendasikan untuk menilai kondisi umum pasien dan gejala kognitif. Pengobatan faktor resiko seperti hipertensi, hiperkolesterolemia dan diabetes melitus juga memerlukan  perhatian khusus.

44

11. Prognosis

Vitam Fungsionam Dubia Ad Malam -

Prognosis demensia vaskular lebih bervariasi dari penyakit Alzheimer 

-

Beberapa pasien dapat mengalami beberapa siri stroke dan kemudian bebas stroke selama beberapa tahun jika diterapi untuk modifikasi faktor resiko dari stroke.

-

Berdasarkan beberapa penelitian, demensia vaskular dapat memperpendek   jangka hayat sebanyak 50% pada lelaki, individu dengan tingkat edukasi yang rendah dan pada individu dengan hasil uji neurologi yang memburuk 

-

Penyebab kematian adalah komplikasi dari demensia, penyakit kardiovaskular  dan berbagai lagi faktor seperti keganasan.

12. Komplikasi -

Behavioural problems, including wandering, delusions, hallucinations, and  poor judgement.

-

Depression.

-

Falls and gait abnormality.

-

Aspiration pneumonia.

-

Decubitus ulcers.

-

Caregiver burden and stress: this should be considered a complication of any dementia, including vascular dementia (VaD). This can lead to increased  psychiatric and medical morbidity in the caregiver.

13. KDU : 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan  pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya. 15

45