skrining pasien

SEMINAR EMERGENCY SKRINING PASIEN UNIT EMERGENCY RSUD NGUDI WALUYO

Disusun Oleh : Kelompok 5 Program A

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2012

1

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Latar Belakan Belakang g

Rumah sakit seharusnya mempertimbangkan bahwa pelayanan di rumah sakit merupa merupakan kan bagian bagian dari dari suatu suatu sistem sistem pelay pelayanan anan yang yang terint terintegr egrasi asi dengan dengan para para profesional dibidang pelayanan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan mem membang bangun un

suat suatu u

kont kontin inui uita tass

pela pelay yanan anan..

Maks Maksud ud

dan dan

tuju tujuan anny nyaa

adal adalah ah

menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan kesehatan dengan pelayanan yang ang

ters tersed edia ia

di

ruma rumah h

saki sakit, t,

meng mengko koor ordi dina nasi sika kan n

pela pelay yanan anan,,

kemu kemudi dian an

merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk membuat keputusan yang benar tentang kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani dilayani rumah sakit, pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, dan transfer dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah atau ke palayanan lain. Menyesu Menyesuaik aikan an kebutu kebutuhan han pasien pasien dengan dengan misi misi dan sumber sumber daya daya rumah rumah sakit sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak kontak pertama. pertama. Skrining Skrining pada unit emergency dilaksanakan dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari dari pemerik pemeriksaa saan n fisik, fisik, psikol psikologi ogik, k, labora laborator torium ium klinik klinik atau atau diagno diagnosti stik k imajin imajing g sebelumnya. Skri Skrini ning ng dapa dapatt terjad terjadii disu disumb mber er ruju rujuka kan, n, pada pada saat saat pasi pasien en ditr ditran ansp spor orta tasi si emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skri skrini ning ng dan dan

eval evalua uasi si..

Hany Hanyaa

ruma rumah h

saki sakitt

yang ang

mempu empuny nyai ai

kema kemamp mpua uan n

menyed menyediaka iakan n pelay pelayanan anan yang yang dibutu dibutuhka hkan n dan konsis konsisten ten dengan dengan misiny misinyaa dapat dapat dipert dipertimb imbang angkan kan untuk untuk menerim menerimaa pasien pasien rawat rawat inap inap atau atau pasien pasien rawat rawat jalan jalan dan rujukan kepelayanan kesehatan lainnya yang memiliki fasilitas yang memadai sesuai kebutuhan pasien.

2

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Latar Belakan Belakang g

Rumah sakit seharusnya mempertimbangkan bahwa pelayanan di rumah sakit merupa merupakan kan bagian bagian dari dari suatu suatu sistem sistem pelay pelayanan anan yang yang terint terintegr egrasi asi dengan dengan para para profesional dibidang pelayanan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan mem membang bangun un

suat suatu u

kont kontin inui uita tass

pela pelay yanan anan..

Maks Maksud ud

dan dan

tuju tujuan anny nyaa

adal adalah ah

menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan kesehatan dengan pelayanan yang ang

ters tersed edia ia

di

ruma rumah h

saki sakit, t,

meng mengko koor ordi dina nasi sika kan n

pela pelay yanan anan,,

kemu kemudi dian an

merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk membuat keputusan yang benar tentang kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani dilayani rumah sakit, pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, dan transfer dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah atau ke palayanan lain. Menyesu Menyesuaik aikan an kebutu kebutuhan han pasien pasien dengan dengan misi misi dan sumber sumber daya daya rumah rumah sakit sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak kontak pertama. pertama. Skrining Skrining pada unit emergency dilaksanakan dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari dari pemerik pemeriksaa saan n fisik, fisik, psikol psikologi ogik, k, labora laborator torium ium klinik klinik atau atau diagno diagnosti stik k imajin imajing g sebelumnya. Skri Skrini ning ng dapa dapatt terjad terjadii disu disumb mber er ruju rujuka kan, n, pada pada saat saat pasi pasien en ditr ditran ansp spor orta tasi si emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skri skrini ning ng dan dan

eval evalua uasi si..

Hany Hanyaa

ruma rumah h

saki sakitt

yang ang

mempu empuny nyai ai

kema kemamp mpua uan n

menyed menyediaka iakan n pelay pelayanan anan yang yang dibutu dibutuhka hkan n dan konsis konsisten ten dengan dengan misiny misinyaa dapat dapat dipert dipertimb imbang angkan kan untuk untuk menerim menerimaa pasien pasien rawat rawat inap inap atau atau pasien pasien rawat rawat jalan jalan dan rujukan kepelayanan kesehatan lainnya yang memiliki fasilitas yang memadai sesuai kebutuhan pasien.

2

B. Ruang Ruang Lingk Lingkup up

Ruang lingkup pelayanan instalasi gawat darurat meliputi: 1. Pasien dengan dengan kasus kasus True True Emergency Emergency Yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya. 2. Pasien Pasien dengan dengan kasus kasus False False Emergency Emergency Yaitu pasien dengan: •

Keadaan Keadaan gawat gawat tetapi tetapi tidak tidak memerlu memerlukan kan tidak tidak memerlu memerlukan kan tindak tindakan an

darurat •

Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya

•

Keadaan tidak gawat dan tidak darurat

Berdas Berdasark arkan an Permen Permenkes kes RI Nomor Nomor 986/Me 986/Menke nkes/P s/Per/ er/11/ 11/199 1992 2 pelay pelayanan anan rumah rumah Departemen Kesehatan dan Pemerintah Daerah diklasifikasikan menjadi kelas/tipe A,B,C,D dan E (Azwar,1996): 1.

Rumah Rumah Sakit Sakit Umum Umum Kelas Kelas D adal adalah ah rumah rumah saki sakitt umum umum yang yang mempun mempunya yaii

fasilitas dan kemampuan sekurang-kurangnya pelayanan umum dan 2 (dua) pelayanan medik spesialis dasar. 2.

Rumah Rumah Sakit Sakit Umum Umum Kelas Kelas C adal adalah ah rumah rumah saki sakitt umum umum yang yang memp mempuny unyai ai

fasili fasilitas tas dan kemamp kemampuan uan sekura sekurangng-kur kurang angny nyaa pelaya pelayanan nan medik medik 4 (empat (empat)) spesialis dasar dan 4 (empat) pelayanan penunjang medik. 3.

Rumah Rumah Sakit Sakit Umum Umum Kelas Kelas B adal adalah ah rumah rumah saki sakitt umum umum yang yang memp mempuny unyai ai

fasili fasilitas tas dan kemamp kemampuan uan pelay pelayana anan n medik medik sekura sekurangng-kur kurang angny nyaa 4 (empat (empat)) spesi spesialis alis dasar, dasar, 4 (empat (empat)) spesia spesialis lis penunj penunjang ang medik, medik, 8 (delap (delapan) an) spesia spesialis lis lainny lainnyaa dan 2 (dua) (dua) subspe subspesia sialis lis dasar dasar serta serta dapat dapat menjad menjadii RS pendid pendidika ikan n apabila telah memenuhi persyaratan dan standar. 4.

Rumah Rumah Sakit Sakit Umum Umum Kelas Kelas A adal adalah ah rumah rumah saki sakitt umum umum yang yang mempun mempunya yaii

fasili fasilitas tas dan kemamp kemampuan uan pelay pelayana anan n medik medik sekura sekurangng-kur kurang angny nyaa 4 (empat (empat)) spesialis dasar, 5 (lima) spesialis penunjang medik, 12 (dua belas) spesialis lainnya dan 13 (tiga belas) subspesialis serta dapat menjadi RS pendidikan apabila telah memenuhi persyaratan dan standar. Skrining

3

Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama. Skrining pada unit emergency dila dilaks ksan anak akan an melal melalui ui krit kriteri eriaa tria triase se,, eval evalua uasi si visu visual al atau atau peng pengam amat atan an,, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan keputusan untuk mengobati, mengobati, mengirim mengirim atau merujuk hanya hanya dibuat dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi. adalah pelaya pelayanan nan medik medik spesi spesiali aliss Penya Penyakit kit Pelay Pelayana anan n Medik Medik Spe Spesia sialis lis Dasar Dasar adalah Dalam, Obstetri dan ginekologi, Bedah dan Kesehatan Anak. Pelayanan Spesialis Penunjang adalah pelayanan medik Radiologi, Patologi Klinik, Patologi Anatomi, Pelayanan n Medik Medik Spesialis Spesialis lain Anaest Anaestesi esi dan Reanim Reanimasi asi,, Rehabi Rehabilita litasi si Medik. Medik. Pelayana

adalah pelayanan medik spesialis Telinga Hidung dan Tenggorokan, Mata, Kulit dan Kelamin, Kedokteran Jiwa, Syaraf, Gigi dan Mulut, Jantung, Paru, Bedah Syaraf, Ortopedi. Pelayanan Medik Sub Spesialis adalah satu atau lebih pelayanan yang berkembang dari setiap cabang medik spesialis. Pelayanan Medik Sub Spesialis adalah pelaya pelayanan nan subspe subspesia sialis lis yang yang berkem berkemban bang g dari dari setiap setiap cabang cabang medik medik dasar adalah spesia spesialis lis 4 dasar. dasar. Dan Pelay pelayanan Pelayana anan n Medik Medik Sub Spe Spesia sialis lis lain lain adalah pelayanan subspesialis yang berkembang dari setiap cabang medik spesialis lainnya.

C. Batasan Batasan Operasional Operasional 1. Instal Instalasi asi gawat gawat darur darurat at Adalah unit pelayanan dirumah sakit yang memberikan pelayanan pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara terpadu dengan melibatkan berbagai multidisiplin. 2. Triag riagee Adal Adalah ah

peng pengel elom ompk pkan an

korb korban an

yang ang

berd berdas asar arka kan n

atas atas

bera beratt

ring ringan anny nyaa

trauma/pemnyakit serta kecepatan penanganan/ pemindahannya. 3. Prio Priori rita tass Adalah Adalah penetu penetuan an mana mana yang yang harus harus didahu didahuluk lukan an mengen mengenai ai penang penangana anan n dan pemindahan yang mengacu mengacu tingkat ancaman jiwa yang timbul 4. Surv Survey ey prim primer er 4

Adalah deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi ang mengancam jiwa 5. Survey Sekunder Adalah melengkapi survey primer dengan mencari perubahan –perubahan anatomi yang akan berkembang menjadi semakin parah dan memperberat perubahan fungsi vital yang ada berakhir dengan mengancam jiwa bila tidak segera diatasi. 6. Pasien gawat darurat Pasien yang tiba-tiba dalam keadaan gawt atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapatkan pertolongan secepatnya. 7. Pasien gawat tidak darurat Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat misalnya kanker stadium lanjut

8. Pasien darurat tidak gawat Pasien akibat musibah yang dating tiba-tiba tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya, misalnya luka sayat dangkal 9. Pasien tidak gawat tidak darurat Misalnya pasien dengan ulcus peptikum, tbc kulit 10. Kecelakaan ( Accident) Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor yang dating secara mendadak, tidak dikehendaki sehingga menimbulakan cedera fisik, mental, dan social. Kecelakaan dan cedera dapat diklasifikasikan menurut: 1) Tempat kejadian •

Kecelakaan lalu lintas

•

Kecelakaan dilingkungan rumah tangga

•

Kecelakaan dilingkungan pekerjaan

•

Kecelakaan di sekolah

•

Kecelakaan di tempat-tempat umum lein seperti halnya : tempat rekreasi, perbelanjaan, diarea olah raga dan lain-lain

2) Mekanisme kejadian Tertumbuk, jatuh, terpotong, tercekik oleh benda asing, tersengat, terbakar baik karena efek kimia, fisik maupun listrik atau radiasi. 5

3) Waktu kejadian a)

Waktu perjalanan (travelling/ transport time)

b)

Waktu bekerja, sekolah, waktu bermain dan lain-lain

11.

Bencana

Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan atau manusia yang mengakibatkan korban dan penderitaan manusia, kerugian harta benda, kerusakan lingkungan, kerusakan sarana dan prasarana umum serta menimbulkan gangguan terhadap tata kehiduapan masyarakat dan pembangunan nasional yang memerlukan pertolongan dan bantuan. Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dari salah satu system atau organ dibawah ini, yaitu: 1.

Susunan saraf pusat

2.

Pernafasan

3.

Kardiovaskuler

4.

Hati

5.

Ginjal

6.

Pancreas

Kegagalan system / organ tersebut dapat disebabkan oleh: 1.

Trauma/ cedera

2.

Infeksi

3.

Keracunan

4.

Degeneresasi (failure)

5.

Asfiksia

6.

Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah yang besar (excessive loss of water and electrolit)

7.

Dan lain-lain Kegagalan system susunan saraf pusat, kardiovaskuler, pernafasan dan

hipoglikemia dapat meyebabkan kematian dalam waktu yang singkat, sedangkan kegagalan system organ yang lain dapat meyebabkan kematian dalam waktu yang lama. Dengan demikian keberhasilan penanggulangan penderita gawat darurat (PPGD) dalam mencegah kematian dan cacat ditentukan oleh 1.

Kecepatan menemukan penderita gawat darurat

2.

Kecepatan meminta pertolongan 6

3.

Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan a.

Ditempat kejadian

b.

Dalam perjalanan ke rumah sakit

c.

Pertolongan selanjutnya secara mantap dirumah sakit

7

BAB II DEFINISI

Gawat darurat adalah suatu keadaan yang mana penderita memerlukan pemeriksaan medis segera, apabila tidak dilakukan akan berakibat fatal bagi penderita. Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah salah satu unit di rumah sakit yang harus dapat memberikan pelayanan darurat kepada masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan, sesuai dengan standar. IGD adalah suatu unit integral dalam satu rumah sakit dimana semua pengalaman pasien yang pernah datang ke IGD tersebut akan dapat menjadi pengaruh yang besar bagi masyarakat tentang bagaimana gambaran Rumah Sakit itu sebenarnya. Fungsinya adalah untuk menerima, menstabilkan dan mengatur pasien yang menunjukkan gejala yang bervariasi dan gawat serta juga kondisi-kondisi yang sifatnya tidak gawat. IGD juga menyediakan sarana penerimaan untuk penatalaksanaan pasien dalam keadaan bencana, hal ini merupakan bagian dari perannya di dalam membantu keadaan bencana yang terjadi di tiap daerah. Rumah sakit merupakan terminal terakhir dalam menanggulangi penderita gawat darurat oleh karena itu fasilitas rumah sakit, khususnya instalasi gawat darurat harus dilengkapi sedemikian rupa sehingga dapat menanggulang gawat darurat.

Pelayanan

keperawatan gawat darurat merupakan pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan metodologi keperawatan gawat darurat berbentuk Bio-Psiko-Sosio-Spiritual yang komprehensif ditujukan kepada klien atau pasien yang mempunyai masalah aktual atau potensial mengancam kehidupan tanpa atau terjadinya secara mendadak atau tidak di perkirakan tanpa atau disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat dikendalikan. Skrining

(screening)

merupakan

pemeriksaan

sekelompok

orang

untuk

memisahkan orang yang sehat dari orang yang mempunyai keadaan patologis yang tidak terdiagnosis atau mempunyai risiko tinggi. (Kamus Dorland ed. 25 : 974 ) . Menurut Rochjati P (2008), skrining merupakan pengenalan dini secara pro-aktif pada ibu hamil untuk menemukan adanya masalah atau faktor risiko. Sehingga skrining bisa dikatakan sebagai usaha untuk mengidentifikasi penyakit atau kelainan yang secara klinis belum jelas, dengan menggunakan tes, pemeriksaan atau prosedur tertentu yang dapat digunakan

8

secara cepat untuk membedakan orang yang terlihat sehat, atau benar – benar sehat tapi sesungguhnya menderita kelainan. Skrining pada unit emergency dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. 1. Tujuan Skrining Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas dari penyakit dengan pengobatan dini terhadap kasus-kasus yang ditentukan. Test skrining dapat dilakukan a) Pertanyaan/ Quesioner b) Pemeriksaan fisik c) Pemeriksaan laboratorium d) X-ray e) Diagnostik imaqina

9

BAB III Langkah- Langkah Skrining unit emergency

Penderita non trauma atau trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial assessment ( penilaian awal ). Penilaian awal meliputi: 1. Persiapan 2. Triase 3. Primary survey (ABCDE) 4. Resusitasi 5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi 6. Secondary survey 7. Tambahan terhadap secondary survey 8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan 9. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik

Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus. I.

PERSIAPAN A. Fase Pra-Rumah Sakit 1.

Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit

dan petugas lapangan 2.

Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah

sakit sebelum penderita mulai diangkut dari tempat kejadian. 3.

Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di

rumah sakit seperti waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita. B.

Fase Rumah Sakit 1. Perencanaan sebelum penderita tiba 2.

Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan 10

di tempat yang mudah dijangkau 3.

Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan

diletakkan pada tempat yang mudah dijangkau 4. Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-waktu dibutuhkan. 5. Pemakaian alat-alat proteksi diri

II. TRIASE Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Dua jenis triase :

A. Multiple Casualties Jumlah penderita dan beratnya trauma tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.

B. Mass Casualties Jumlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.

Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal : A.

Label hijau Penderita tidak luka . Ditempatkan di ruang tunggu untuk dipulangkan.

B.

Label kuning Penderita hanya luka ringan. Ditempatkan di kamar bedah minor UGD.

C.

Label merah Penderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD dan disiapkan dipindahkan ke kamar operasi mayor UGD apabila sewaktu-waktu akan dilakukan operasi

D.

Label biru Penderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD disiapkan untuk masuk intensive care unit atau masuk kamar operasi.

E.

Label hitam 11

Penderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar jenazah.

Gambar 1 Alur Skema Triase

Ukur Tanda Vital dan Tingkat Kesadaran

LANGKAH 1

GCS<14 atau  RR<10 atau >29 atau 

Tek. Darah Sistolik<90 atau  RTS<11 atau 

YA. Panggil tim trauma

LANGKAH 2

Flail chest Fraktur 1/lebih fraktur tulang Panjang  Amputasi proks. Wrist/ankle  Cedera Tembus kepala, leher, toraks abdomen, proksimal lutut/siku  Fr. Tengkorak, terbuka dan impresi

Paralisis ekstremitas Fraktur pelvis  Kombinasi trauma-luka bakar  Luka bakar luas









TIDAK . Nilai mekanisme cedera dan bukti benturan keras

Terlempar dari mobil Meninggal di mobil yang sama  Pejalan kaki terlempar/terlindas  Mobil kecepatan tinggi  Kecepatan >64 km/jam  Mobil penyok >50 cm 32 km/jam  Instruksi dalam kabin > 30 cm terpisah

Waktu ekstrikasi >20 menit Jatuh > 6 m  Mobil terbalik  Pejalan kaki X Mobil kecepatan > 8 km/jam  KLL motor kecepatan >









atau moto-pengendara

YA. Panggil tim trauma atau rujuk ke pusat trauma

LANGKAH 4

PTS<9

TIDAK . Nilai anatomi cedera


LANGKAH 3



TIDAK

Umur < 5 atau > 55 tahun Hamil  Imunosupresi 








Penyakit jantung-paru IDDM, Sirosis morbid obesity, koagulopati

TIDAK, Re evaluasi bersama control medik

rujuk ke pusat trauma

12

III. PRIMARY

SURVEY

A. Airway

dengan kontrol servikal

1. Penilaian Mengenal patensi

a.

airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi) b.

Penilaian

secara

cepat dan tepat akan adanya obstruksi 2.

Pengelolaan airway Lakukan chin lift

a.

dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi Bersihkan airway

b.

dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid -

c.

Pasang pipa

nasofaringeal atau orofaringeal Pasang airway definitif sesuai indikasi ( lihat tabel 1 )

-

3.

Fiksasi leher 4. Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula. 5. Evaluasi Tabel 1- Indikasi Airway Definitif Kebutuhan untuk perlindungan

Kebutuhan untuk ventilasi

airway

Tidak sadar

Apnea • Paralisis neuromuskuler

Fraktur maksilofasial

• Tidak sadar Usaha nafas yang tidak adekuat • Takipnea • Hipoksia • Hiperkarbia

Bahaya aspirasi

• Sianosis Cedera kepala tertutup berat yang

• Perdarahan

membutuhkan hiperventilasi singkat,

13

• Muntah - muntah Bahaya sumbatan

bila terjadi penurunan keadaan neurologis

• Hematoma leher • Cedera laring, trakea • Stridor

Gambar 2 Algoritme Airway

Keperluan Segera Airway Definitif

Kecurigaan cedera servikal

Oksigenasi/Ventilasi

Apneic

Bernafas

Intubasi orotrakeal

Intubasi Nasotrakeal

dengan imobilisasi

atau orotrakeal

servikal segaris

dengan imobilisasi servikal segaris* Cedera maksilofasial berat

Tidak dapat intubasi



Tambahan farmakologik

Intubasi orotrakeal 14


Airway Surgical

* Kerjakan sesuai pertimbangan klinis dan tingkat ketrampilan/pengalaman B. Breathing dan

Ventilasi-Oksigenasi

1. Penilaian Buka leher dan

a.

dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line

immobilisasi b.

Tentukan laju dan

dalamnya pernapasan Inspeksi

c.

dan

palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otototot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya. Perkusi

d.

thoraks

untuk menentukan redup atau hipersonor e.

Auskultasi

thoraks bilateral 2.

Pengelolaan Pemberian

a.

oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12 liter/menit) Ventilasi dengan

b.

Bag Valve Mask Menghilangkan

c.

tension pneumothorax Menutup

d.

open

pneumothorax Memasang pulse

e.

oxymeter 3. Evaluasi

15

C. Circulation dengan kontrol perdarahan

1. Penilaian a.

Mengetahui

sumber perdarahan eksternal yang fatal b.

Mengetahui

sumber perdarahan internal Periksa

c.

kecepatan,

kualitas,

keteraturan,

pulsus

nadi

paradoksus.

:

Tidak

diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera. d.

Periksa

warna

Periksa

tekanan

kulit, kenali tanda-tanda sianosis. e. darah 2. Pengelolaan Penekanan

a.

langsung pada sumber perdarahan eksternal Kenali perdarahan

b.

internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah. Pasang kateter IV

c.

2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA). Beri

d.

cairan

kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat. Pasang

e.

PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa. f.

Cegah hipotermia

3. Evaluasi D. Disability 16

1. 2.

Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi

tanda-tanda lateralisasi 3.

Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan

circulation . E. Exposure/Environment 1. Buka pakaian penderita 2.

Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada

ruangan yang cukup hangat.

IV. RESUSITASI A. Re-evaluasi ABCDE B.

Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada

dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat ( lihat tabel 2 ) C. Evaluasi resusitasi cairan 1.

Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal ( lihat

gambar 3, tabel 3 dan tabel 4 ) 2.

Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi

urin ) serta awasi tanda-tanda syok D. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal. 1. Respon cepat -

Pemberian

cairan

diperlambat

sampai

kecepatan

maintenance -

Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau

pemberian darah -

Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan

-

Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi

operatif mungkin masih diperlukan 2.

Respon Sementara -

Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan

pemberian darah -

Respon terhadap pemberian darah menentukan

tindakan operatif

17

-

Konsultasikan pada ahli bedah ( lihat tabel 5 ).

3. Tanpa respon -

Konsultasikan pada ahli bedah

-

Perlu tindakan operatif sangat segera

-

Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti

tamponade jantung atau kontusio miokard -

Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya

( lihat tabel 6 )

Gambar 3 a.

Rapid response

b.

Transient response

c.

No response

Tabel 2- Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah,

Berdasarkan Presentasi Penderita Semula

KELAS I Kehilangan Darah (mL) Sampai 750

Kelas II 750-1500

18

Kelas III 1500-2000

Kelas IV >2000

Kehilangan Darah (%

Sampai 15%

15%-30%

30%-40%

>40%

volume darah) Denyut Nadi Tekanan Darah Tekanan nadi

<100 Normal Normal atau

>100 Normal Menurun

>120 Menurun Menurun

>140 Menurun Menurun

(mm Hg) Frekuensi Pernafasan Produksi Urin

Naik 14-20 >30

20-30 20-30

30-40 5-15

>35 Tidak berarti

(mL/jam) CNS/ Status

Sedikit cemas Agak cemas Cemas,

Mental Penggantian Cairan

Kristaloid

Kristaloid

Bingung,lesu

bingung (lethargic) Kristaloid dan Kristaloid dan

(Hukum 3:1)

darah

darah

Table 3-Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok

KONDISI

PENILAIAN

PENGELOLAAN

Tension

(Pemeriksaan Fisik) • Deviasi Tracheal

• Needle decompression

Pneumothorax

• Distensi vena leher

• Tube thoracostomy

• Hipersonor Massive hemothorax

Cardiac tamponade

• Bising nafas (-) • ± Deviasi Tracheal

• Venous access

• Vena leher kolaps

• Perbaikan Volume

• Perkusi : dullness

• Konsultasi bedah

• Bising nafas (-) • Distensi vena leher

• Tube thoracostomy Pericardiocentesis

• Bunyi jantung jauh

• Venous access

• Ultrasound

• Perbaikan Volume • Pericardiotomy • Thoracotomy

Perdarahan Intraabdominal

Perdarahan Luar

• Distensi abdomen

• Venous access

• Uterine lift, bila hamil

• Perbaikan Volume

• DPL/ultrasonography

• Konsultasi bedah

• Pemeriksaan Vaginal

• Jauhkan uterus dari vena

• Kenali sumber perdarahan

cava Kontrol Perdarahan • Direct pressure

19

• Bidai / Splints • Luka Kulit kepala yang berdarah : Jahit Tabel 4-Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok KONDISI IMAGE FINDINGS SIGNIFICANCE INTERVENSI Fraktur Pelvic x-ray • Kehilangan darah kurang • Perbaikan Volume

Pelvis

• Fraktur Ramus

dibanding jenis lain

• Mungkin Transfuse

Pubic

• Mekanisme

• Hindari manipulasi

• Open book

Kompresi Lateral • Pelvic volume ↑

berlebih • Perbaikan Volume • Mungkin Transfusi • Pelvic volume • Rotasi Internal Panggul

• Vertical shear

• Sumber perdarahan banyak

• PASG • External fixator • Angiography • Traksi Skeletal

Cedera

CT scan

Organ Dalam • Perdarahan intraabdomimal

• Potensial kehilangan

• Konsultasi Ortopedi • Perbaikan Volume

darah

• Mungkin Transfusi

• Hanya dilakukan bila

• Konsultasi Bedah

hemodinamik stabil

20

Tabel 5-Transient Responder ETIOLOGI

PEM.FISIK

PEM.DIAGNOSTIK

Dugaan Jumlah

• Distensi Abdomen

TAMBAHAN • DPL atau

perdarahan kurang

• Fraktur Pelvis

ultrasonografi

atau

• Fraktur Pelvis

tamponade • Recurrent/

• Konsultasi Bedah • Perbaikan Volume • Mungkin Transfusi

Perdarahan Berlanjut • Perdarahan Luar Nonhemorrhagic • Distensi vena leher • Pericardiocentesis • Cardiac

INTERVENSI


• Pasang bidai • Reevaluasi toraks • Dekompresi jarum

• Ultrasound

Tube thoracostomy

•Bising nafas normal • Deviasi Tracheal

persistent tension •Distensi versa leher pneumothorax

• Hipersonor • Bising nafas (-) Tabel 6-Non responder

ETIOLOGI

PEM.FISIK

PEM.DIAGNOST

INTERVENSI

IK

Massive blood loss • Distensi (Class III atau IV)

TAMBAHAN • DPL/USG

Abdomen

• Intervensi segera (ahli bedah)

• Intraabdominal

•Perbaikan Volume

bleeding Nonhemorrhagic

• Distensi Vena

• Resusitasi Operatif • Chest Decompresion

• Tension

Leher

(Needle

pneumothorax

• Trachea tergeser

thoracocentesis

• Suara nafas

diteruskan

menghilang

dengan tube

• Hipersonor

thoracostomy) • Mungkin diperlukan penggunaan monitoring

Nonhemorrhagic

• Distensi vena

•Cardiac

leher

invasive •Pericardiocentesis • Nilai ulang ABCDE • Nilai ulang jantung

21

tamponade

• Bunyi jantung

• Pericardiocentesis

jauh • Ultrasound • Bising nafas • Cedera tumpul

normal • Nadi # teratur

• EKG : kelainan

• Persiapan OK

jantung

• Perfusi jelek

iskemik

• Invasive monitoring

• Transesophageal • Inotropic support echocardiography

• Pertimbangkan

• Ultrasonography operasi (pericardial)

V.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI A. Pasang EKG 1.

Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole

harus dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi 2.

Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia

B. Pasang kateter uretra 1.

Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi

pemasangan kateter urine 2.

Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur

uretra atau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi,

segera konsultasikan pada bagian bedah 3. Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine 4. Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan hemodinamik penderita 5. Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi C. Pasang kateter lambung 1.

Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma

maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric

tube, gunakan orogastric tube. 2. Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah. D. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium 22

Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah. E.

Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST 1.

Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral,

menggunakan mesin x-ray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen. 2.

Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai

menghambat proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey. 3.

Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus

dilakukan.

VI. SECONDARY SURVEY Anamnesis (khusus pasien trauma)

A.

Anamnesis yang harus diingat : S : Syndrome A : Alergi M : Mekanisme dan sebab trauma M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini) P : Past illness L : Last meal (makan minum terakhir) E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan. B.

Pemeriksaan Fisik ( lihat tabel 7 )

Tabel 7- Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey Hal yang dinilai Tingkat Kesadaran Pupil

Identifikasi/ Tentukan • Beratnya

Penemuan Klinis

Konfirmasi

8, cedera kepala berat

dengan • CT Scan

• 9 -12, cedera kepala sedang

• Ulangi tanpa

• Ukuran

• 13-15, cedera kepala ringan • "mass effect"

relaksasi Otot • CT Scan

• Bentuk

• Diffuse axional injury

• Luka pada

• Reaksi

• Perlukaan mata

mata • Luka pada

• Inspeksi

• Luka kulit kepala

• Skor GCS

trauma kapitis • Jenis cedera kepala

Kepala

Penilaian

•

23

≤

• CT Scan

kulit kepala

adanya

• Fraktur impresi

• Fraktur

luka dan

• Fraktur basis

tulang

fraktur

tengkorak

• Palpasi adanya

Maksilofas • Luka ial

jaringan lunak • Fraktur • Kerusakan

fraktur • Inspeksi :

• Fraktur tulang wajah

deformitas • Maloklusi

• Foto tulang wajah

• Cedera jaringan lunak

• Palpasi :

• CT Scan tulang

krepitus

wajah

syaraf • Luka dalam Leher

mulut/gigi • Cedera pada • Inspeksi faring • Fraktur

• Palpasi

• Deformitas faring

• Foto servikal

• Emfisema subkutan

• Angiografi/

• Auskultasi • Hematoma

servikal • Kerusakan vaskular

Doppler

• Murmur

• Esofagoskopi

• Tembusnya platisma

• Laringoskopi

• Nyeri, nyeri tekan C spine

• Cedera esofagus • Gangguan Toraks

neurologis • Perlukaan

• Inspeksi

• Jejas, deformitas, gerakan

• Foto toraks

dinding

• Palpasi

• Paradoksal

• CT Scan

toraks

• Auskultasi • Nyeri tekan dada, krepitus

• Emfisema subkutan • Pneumo/ hematotorak

• Angiografi

• Bising nafas berkurang

• Bronchoskopi


• Tube torakostomi

• Krepitasi mediastinum

• Perikardio

• Nyeri punggung hebat

sintesis

• Cedera

• USG Trans-

bronchus

Esofagus

• Kontusio paru 24

• Kerusakan aorta torakalis Tabel 7- Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey ( lanjutan ) Hal yang

Identifikasi/

Dinilai Abdomen/

tentukan • Perlukaan dd.

pinggang

Abdomen • Cedera intra peritoneal • Cedera

Penilaian

• Inspeksi • Palpasi

• Cedera Genitourinarius • Fraktur pelvis

• Nyeri, nyeri tekan abd.

dengan • DPL

• FAST

• Auskultasi

• Iritasi peritoneal

• CT Scan

• Tentukan arah

• Cedera organ

• Laparotomi

penetrasi

retroperitoneal Pelvis

Penemuan klinis

Konfirmasi

viseral • Cedera

retroperitoneal • Palpasi simfisis • Cedera Genito pubis untuk pelebaran • Nyeri tekan tulang elvis • Tentukan

• Foto dengan kontras • Angiografi • Foto pelvis

rinarius (hematuria) • Urogram • Fraktur pelvis

• Uretrogram

• Perlukaan

• Sistogram

perineum, rektum,

• IVP

vagina

• CT Scan dengan

instabilitas

kontras

pelvis (hanya satu kali) • Inspeksi perineum • Pem. Medula

• Trauma kapitis

spinalis

• Trauma medulla spinalis • Trauma syaraf

Kolumna

perifer • Fraktur

vertebralis

• lnstabilitas

Rektum/vagina • Pemeriksaan • "mass effect" motorik • Pemeriksaan sensorik • Respon verbal terhadap nyeri,

kolumna

tanda lateralisasi

Vertebralis

• Nyeri tekan 25

unilateral

• Foto polos • MRI

• Tetraparesis Paraparesis • Cedera radiks syaraf • Fraktur atau • Foto polos dislokasi

• CT Scan

• Kerusakan

• Deformitas

syaraf Ekstremitas • Cedera jaringan • Inspeksi lunak

• Jejas,

• Palpasi

• Fraktur

• Foto ronsen

pembengkakan,

• Doppler

pucat

• Pengukuran

• Kerusakan sendi

• Mal-alignment

tekanan

• Defisit neuro-

• Nyeri, nyeri tekan,

kompartemen

vascular

Krepitasi

• Angiografi

• Pulsasi hilang/ berkurang • Kompartemen • Defisit neurologis VII.

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY A.

Sebelum

dilakukan

pemeriksaan

tambahan,

periksa

keadaan

penderita dengan teliti dan pastikan hemodinamik stabil B.

Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena

pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain C. Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan : 1. CT scan kepala, abdomen 2. USG abdomen, transoesofagus 3. Foto ekstremitas 4. Foto vertebra tambahan 5. Urografi dengan kontras

VIII. RE-EVALUASI PENDERITA A.

Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan

setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi. B.

Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin

C. Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan

IX. TRANSFER KE PUSAT RUJUKAN YANG LEBIH BAIK Pasien dirujuk apabila rumah sakit

A.

tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk. 26

Tentukan

B.

prosedur

rujukan dan kebutuhan

indikasi

penderita selama

perjalanan

komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

BAB IV DOKUMENTASI

Tabel 1 Contoh Formulir Rujukan (Data yang dianjurkan untuk dibawa)

27

rujukan, serta

A. Data penderita

F. Pemeriksaan diagnostik

Nama

Data lab.: terlampir

Alamat

Foto ronsen : terlampir

Kota

EKG: terlampir

Umur

Sex

Beratbadan

Contoh darah, cairan LCS

Nama keluarga terdekat

terlampir

Alamat Kota

G. Terapi yang diberikan

No. telpon

Medikasi yang telah diberikan, jumlah, waktu Cairan yang diberikan: jenis,

B. Waktu

Tanggal :

jumlah

Tanggal cedera

Lain-lain

Waktu masuk UGD Waktu masuk kamar operasi

H. Keadaan penderita saat dirujuk

Waktu saat dirujuk I.

Pengelolaan selama transport

J.

Data rumah sakit yang merujuk

C. Riwayat SAMPLE :

Nama dokter Rumah Sakit No. Telpon D. Keadaan saat datang

Nadi

K. Data rumah sakit penerima rujukan

Tekanan darah

Nama dokter

Laju Pernafasan

Rumah Sakit

Suhu

No. Telpon

4.1 KLASIFIKASI PENETAPAN KELAS RUMAH SAKIT

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggrakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Klasifikasi Rumah Sakit adalah pengelompokan kelas Rumah Sakit berdasarkan fasilitas dan kemampuan pelayanan (PERMENKES BAB1 PASAL1). Rumah Sakit harus mempunyai kemampuan pelayanan sekurang-kurangnya pelayanan medic umum, gawat darurat, pelayanan keperawatan, rawat jalan, rawat inap, operasi/bedah, pelayanan medic, spesialis dasar, penunjang medic, farmasi, gizi, 28

sterilisasi, rekam medic, pelayanan administrasi dan manajemen, penyuluhan kesehatan masyarakat, pemulasaran jenazah, laundry, dan ambulance, pemeliharaan sarana rumah sakit, serta pengolahan limbah (PERMENKES REPUBLIK INDONESIA no 340/MENKES/PER/III/2010 BABII PENETAPAN KELAS pasal 3). Klasifikasi Rumah Sakit Umum ditetapkan berdasarkan pelayanan, Sumber Daya Manusia, peralatan, sarana dan prasarana, serta administrasi dan manajemen. 1.

RUMAH SAKIT UMUM KELAS A

Rumah Sakit Umum Kelas A harus mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik sekurang-kurangnya 4 (empat) spesialis dasar, 5 (lima) spesialis penunjang medik, 12 (dua belas) spesialis lainnya dan 13 (tiga belas) pelayanan medis subspesialis. Criteria, fasilitas dan kemampuan Rumah Sakit Umum Kelas A sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Pelayanan Medik Umum, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Medik Spesialis Dasar, Pelayanan Spesialis Penunjang Medik, Pelayanan Medik Spesialis Lain, Pelayanan Medis Spesialis Gigi Mulut, Pelayanan Medik Subspesialis, Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan, Pelayanan Penunjang Klinik dan Pelayanan Penunjang Non Klinik. ∼

Pelayanan Medik Umum terdiri dari Pelayanan Medik Dasar,

Pelayanan Medik Ggi Mulut dan Pelayanan Kesehatan Ibu Anak/Keluarga Berencana. ∼

Pelayanan Gawat Darurat harus dapat memberikan pelayanan

gawat darurat 24 jam dan 7 hari semingga dengan kemampuan melakukan pemeriksaan awal kasus-kasus gawat darurat, melakukan resusitasi dan stabilisasi sesuai dengan standar. ∼

Pelayanan Medik Spesialis Dasar terdiri dari Pelayanan Penyakit

Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obstetri dan Ginekologi. ∼

Pelayanan Spesialis Penunjang Medik terdiri dari Pelayanan

Anestesiologi, Radiologi, Rehabilitasi Medik, Patologi Klinik dan Patologi Anatomi. ∼

Pelayanan Medik Spesialis Lain sekurang-kurangnya terdiri dari

Pelayanan Mata, Telinga Hidung Tenggorokan, Syaraf, Jantung dan Pembulu Darah, Kulit dan Kelamin, Kedokteran Jiwa, Paru, Orthopedi, Urologi, Bedah Syaraf, Bedah Plastik dan Kedokteran Forensik.

29

∼

Bedah

Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut terdiri dari Pelayanan Mulut,

Konservasi/Endodonsi,

Periodonti,

Orthodonti,

Prosthodonti, Pedodonsi dan Penyakit Mulut. ∼

Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan terdiri dari pelyanan

asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan. ∼

Pelayanan Medik Subspesialis terdiri dari Subspesialis Bedah,

Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Obstetri dan Ginekologi, Mata, Telinga Hidung Tenggorokan, Syaraf, Jantung dan Pembuluh Darah, Kulit dan Kelamin, Jiwa, Paru, Orthopedi dan Gigi Mulut. ∼

Pelayanan Penunjang Klinik terdiri dari Perawatan Intensif,

Pelayanan Darah, Gizi, Farmasi, Sterilisasi Instrumen dan Rekam Medik. ∼

Pelayanan

Penunjang

Non

Klinik

terdiri

dari

pelayanan

Laundry/Linen, Jasa Boga/Dapur, Teknik dan Pemeliharaan Fasilitas, Pengelolaan Limbah, Gudang, Ambulance, Komunikasi, Peulasaran Jenazah, Pemadam Kebakaran, Pengelolaan Gas Medik dan Penampungan Air Bersih. Pada Pelayanan Medik Dasar minimal harus ada masing-masing minimal 6 orang dokter spesialis dengan masing-masing 2 orang dokter spesialis sebagai tenaga tetap. Pada Pelayanan Spesialis Penunjang Medik harus ada masingmasing minimal 3 orang dokter spesialis dengan masing-masing 1 orang dokter spesialis sebagai tenaga tetap. Pada Pelayanan Spesialis Lain harus ada masingmasing minimal 3 orang dokter spesialis dengan masing-masing 1 orang dokter spesialis sebagai tenaga tetap. Untuk Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut harus ada masing-masing minimal 1 orang dokter gigi spesialis sebagai tenaga tetap. Pada Pelayanan Medik Subspesialis harus ada masing-masing minimal 2 orang dokter subspesialis dengan masing-masing 1 orang dokter subspesialis sebagai tenaga tetap. Perbandingan tenaga keperawatan dan tempat tidur adalah 1:1 dengan kualifikasi tenaga keperawatan sesuai dengan pelayanan di Rumah Sakit. Sarana dan prasarana harus memenuhi standar yang telah ditetapkan oleh Menteri. Peralatan radilogi dan kedokteran nuklir harus memenuhi standar sesuai dengn ketentuan peraturan perundang-undangan. Jumlah tempat ridur minimal 40 (empat ratus) buah.

30

Administrasi dan manajemen terdiri daris truktur organisasi dan tatalaksana yang terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsure pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan oemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan. Tatalaksana yang dimaksud meliputi tatalaksaa organisasi standar pelayanan, standar operasional prosedur (SPO), system Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS), hospital by laws dan Medical Staff by laws.

2.

RUMAH SAKIT UMUM KELAS B

Rumah Sakit Umum Kelas B harus mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) Pelayanan Medik Spesialis Dasar, 4 (empat) Pelayanan Spesialis Penunjang Medik, 8 (delapan) Pelayanan Medik Spesialis Lainnya dan 2 (dua) Pelayanan Medik Subspesialis Dasar. Kriteria, fasilitas dan kemampuan Rumah Sakit Umum Kelas B sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Pelayanan Medik Umum, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Medik Spesialis Dasar, Pelayanan Spesialis Penunjang Medik, Pelayanan Medik Spesialis Lain, Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut, Pelayanan Medik Subspesialis, Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan, Pelayanan Penunjang Klinik dan Pelayanan Penunjang Non Klinik. ∼


Pelayanan Medik Gigi Mulut dan Pelayanan Kesehatan Ibu Anak /Keluarga Berencana. ∼


gawat darurat 24 (dua puluh empat) jam dan 7 (tujuh) hari seminggu dengan kemampuan melakukan pemeriksaan awal kasus-kasus gawat darurat, melakukan resusitasi dan stabilisasi sesuai dengan standar. ∼




Anestesiologi, Radiologi, Rehabilitasi Medik dan Patologi Klinik. ∼

dari

Pelayanan Medik Spesialis Lain sekurang-kurangnya 8 (delapan) 13 (tiga

belas)

pelayanan

meliputi

Mata,

Telinga

Hidung

Tenggorokan, Syaraf, Jantung dan Pembuluh Darah, Kulit dan Kelamin,

31

Kedokteran Jiwa, Paru, Orthopedi, Urologi, Bedah Syaraf, Bedah Plastik dan Kedokteran Forensik. ∼

Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut terdiri dari Pelayanan

Bedah Mulut, Konservasi/Endodonsi, dan Periodonti. ∼

Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan terdiri dari pelayanan


Pelayanan Medik Subspesialis 2 (dua) dari 4 (empat) subspesialis

dasar yang meliputi : Bedah, Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Obstetri dan Ginekologi. ∼

Pelayanan Penunjang Klinik terdiri dari Perawatan intensif,


Pelayanan

Penunjang

Non

Klinik

terdiri

dari

pelayanan

Laundry/Linen, Jasa Boga/Dapur, Teknik dan Pemeliharaan Fasilitas, Pengelolaan Limbah, Gudang, Ambulance, Komunikasi, Pemulasaraan Jenazah, Pemadam Kebakaran, Pengelolaan Gas Medik dan Penampungan Air Bersih. Pada Pelayanan Medik Dasar minimal harus ada 12 (dua belas) orang dokter umum dan 3 (tiga) orang dokter gigi sebagai tenaga tetap. Pada Pelayanan Medik Spesialis Dasar masing-masing minimal 3 (tiga) orang dokter spesialis dengan masing-masing 1 (satu) orang sebagai tenaga tetap. Pada Pelayanan Spesialis Penunjang Medik harus ada masing-masing minimal 2 (dua) orang dokter spesialis dengan masing-masing 1 (satu ) orang dokter spesialis sebagai tenaga tetap. Pada Pelayanan Medik Spesialis Lain harus ada masing-masing minimal 1 (satu) orang dokter spesialis setiap pelayanan dengan 4 orang dokter spesialis sebagai tenaga tetap pada pelayanan yang berbeda. Pada Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut harus ada masing-masing minimal 1 (satu) orang dokter gigi spesialis sebagai tenaga tetap. Pada Pelayanan Medik Subspesialis harus ada masing-masing minimal 1 (satu) orang dokter subspesialis dengan 1 (satu) orang dokter subspesialis sebagai tenaga tetap. Perbandingan tenaga keperawatan dan tempat tidur adalah 1:1 dengan kualifikasi tenaga keperawatan sesuai dengan pelayanan di Rumah Sakit.

32

Peralatan radiologi dan kedokteran nuklir harus memenuhi standar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jumlah tempat tidur minimal 200 (dua ratus) buah. Administrasi dan manajemen terdiri dari struktur organisasi dan tata laksana. Struktur organisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsure keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan. Tata laksana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tatalaksana organisasi, standar pelayanan, standar operasional prosedur (SPO), Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS), hospital by laws dan Medical Staff by laws.

3.

RUMAH SAKIT UMUM KELAS C

Rumah Sakit Umum Kelas C harus mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) Pelayanan Medik Spesialis Dasar dan 4 (empat) Pelayanan Spesialis Penunjang Medik. Kriteria, fasilitas dan kemampuan Rumah Sakit Umum Kelas C sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Pelayanan Medik Umum, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Medik Spesialis Dasar, Pelayanan Spesialis Penunjang Medik, Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut, Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan, Pelayanan Penunjang Klinik dan Pelayanan Penunjang Non Klinik. ∼




gawat darurat 24 (dua puluh) jam dan 7 (tujuh) hari seminggu dengan kemampuan melakukan pemeriksaan awal kasus-kasus gawat darurat, melakukan resusitasi dan stabilisasi sesuai dengan standar. ∼



Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut minimal 1 (satu) pelayanan. 33

∼


Anestesiologi, Radiologi, Rehabilitasi Medik dan Patologi Klinik. ∼



Pelayanan Penunjang Klinik terdiri dari Perawatan intensif,


Pelayanan

Penunjang

Non

Klinik

terdiri

dari

pelayanan

Laundry/Linen, Jasa Boga/Dapur, Teknik dan Pemeliharaan Fasilitas, Pengelolaan Limbah, Gudang, Ambulance, Komunikasi, Kamar Jenazah, Pemadam Kebakaran, Pengelolaan Gas Medik dan Penampungan Air Bersih. Pada Pelayanan Medik Dasar minimal harus ada 9 (sembilan) orang dokter umum dan 2 (dua) orang dokter gigi sebagai tenaga tetap. Pada Pelayanan Medik Spesialis Dasar harus ada masing-masing minimal 2 (dua) orang dokter spesialis setiap pelayanan dengan 2 (dua) orang dokter spesialis sebagai tenaga tetap pada pelayanan yang berbeda. Pada setiap Pelayanan Spesialis Penunjang Medik masing-masing minimal 1 (satu) orang dokter spesialis setiap pelayanan dengan 2 (dua) orang dokter spesialis sebagai tenaga tetap pada pelayanan yang berbeda. Perbandingan tenaga keperawatan dan tempat tidur adalah 2:3 dengan kualifikasi tenaga keperawatan sesuai dengan pelayanan di Rumah Sakit. Sarana prasarana Rumah Sakit harus memenuhi standar yang ditetapkan oleh Menteri. Peralatan radiologi harus memenuhi standar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jumlah tempat tidur minimal 100 (seratus) buah. Administrasi dan manajemen terdiri dari struktur organisasi dan tata laksana. Struktur organisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan. Tata laksana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tatalaksana organisasi, standar pelayanan, standar operasional prosedur (SPO), Sistem Informasi Manajemen Sakit (SIMS) dan hospital by laws dan Medical Staff by laws .

34

Rumah

4.

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

Rumah Sakit Umum Kelas D harus mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik paling sedikit 2 (dua) Pelayanan Medik Spesialis Dasar. Kriteria, fasilitas dan kemampuan Rumah Sakit Umum Kelas D sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Pelayanan Medik Umum, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Medik Spesialis Dasar, Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan, Pelayanan Penunjang Klinik dan Pelayanan Penunjang Non Klinik. ∼




gawat darurat 24 (duan puluh empat) jam dan 7 (tujuh) hari seminggu dengan kemampuan melakukan pemeriksaan awal kasus-kasus gawat darurat, melakukan resusitasi dan stabilisasi sesuai dengan standar. ∼

Pelayanan Medik Spesialis Dasar sekurang-kurangnya 2 (dua) dari

4 (empat) jenis pelayanan spesialis dasar meliputi Pelayanan Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obstetri dan Ginekologi. ∼

Pelayanan Spesialis Penunjang Medik yaitu laboratorium dan

Radiologi. ∼



Pelayanan Penunjang Klinik terdiri dari Perawatan High Care Unit,

Pelayanan Darah, Gizi, Farmasi, Sterilisasi Instrumen dan Rekam Medik ∼

Pelayanan

Penunjang

Non

Klinik

terdiri

dari

pelayanan

Laundry/Linen, Jasa Boga/Dapur, Teknik dan Pemeliharaan Fasilitas, Pengelolaan Limbah, Gudang, Ambulance, Komunikasi, Kamar Jenazah, Pemadam Kebakaran, Pengelolaan Gas Medik dan Penampungan Air Bersih. Pada Pelayanan Medik Dasar minimal harus ada 4 (empat) orang dokter umum dan 1 (satu) orang dokter gigi sebagai tenaga tetap. Pada Pelayanan Medik Spesialis Dasar harus ada masing-masing minimal 1 (satu) orang dokter spesialis dari 2 (dua) jenis pelayanan spesialis dasar dengan 1 (satu) orang dokter spesialis sebagai tenaga tetap.

35

Perbandingan tenaga keperawatan dan tempat tidur adalah 2:3 dengan kualifikasi tenaga keperawatan sesuai dengan pelayanan di Rumah Sakit. Peralatan radiologi harus memenuhi standar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jumlah tempat tidur minimal 50 (lima puluh) buah. Administrasi dan manajemen terdiri dari struktur organisasi dan tata laksana. Struktur organisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan. Tatakelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tatalaksana organisasi, standar pelayanan, standar operasional prosedur (SPO), Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMS), hospital by laws dan Medical Staff by laws .

Berdasarkan

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor:

340

340/MENKES/PER/III/2010 pada tanggal : 11 Maret 2010 ditetapkan Kriteria Klasifikasi Rumah Sakit Umum KRITERIA

I. PELAYANAN Pelayanan A. Umum 1. Dasar 2. gigi mulut 3. B.

Darurat 1.

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS

A

B

C

D

KETERANGAN

Medik

Pelayanan

Medik

+

+

+

+

Pelayanan

medic

+

+

+

+

Pelayanan KIA/KB Pelayanan Gawat

+

+

+

+

24 jam & 7 hari

+

+

+

+

+

+

+

+/-

seminggu C.

Dasar 1.

Pelayanan

Medik

Penyakit Dalam

36

Untuk

kelas

D

2. 3. 4.

Kesehatan Anak Bedah Obstetric &

+ + +

+ + +

+ + +

+/+/+/-

minimal

2

dari 4 Pelayanan Medik

Ginekologi

ada

Spesialis

Dasar D.

Pelayanan Spesialis

Penunjang Medik 1. Radiologi 2. Patologi Klinik 3. Anestesiologi 4. Rehabilitasi Medik 5. Patologi Anatomi Pelayanan Medik E. Spesialis Lain 1. Mata 2. Telinga Tenggorokan 3. Syaraf 4. Jantung

+ + + + +

+ + + + -

+ + + -

+ + -

Hidung

+ +

+/+/-

-

-

dan

+ +

+/+/-

-

-

+ + + + + + + +

+/+/+/+/+/+/+/+/-

-

-

+ +

+ +

+/+/-

-

+ + + + +

+ -

+/+/+/+/+/-

-

+ + + +

+/+/+/+/-

-

Pembuluh Darah 5. Kulit dan Kelamin 6. Kedokteran Jiwa 7. Paru 8. Orthopedic 9. Urologi 10. Bedah syaraf 11. Bedah plastic 12. Kedokteran

Untuk

kelas

B

minimal 8 dari 13 Pelayanan Medik Spesialis

forensic F.

Pelayanan

Medik

Spesialis Gigi Mulut 1. Bedah Mulut 2. Konservasi/endodo nsi 3. 4. 5. 6. 7. G.

Orthodonti Periodonti Prosthodonti Pedodonsi Penyakit Mulut Pelayanan Medik

Subspesialis 1. Bedah 2. Penyakit Dalam 3. Kesehatan Anak 4. Obstetric dan

37

Untuk minimal

kelas

C

ada

1

dari 7 Pelayanan Medik

Spesialis

Gigi Mulut

Untuk minimal

kelas

B

ada

2

dari 4 Pelayanan

Ginekologi 5. 6.

Subspesialis Mata Telinga

Hidung

+ +

-

-

dan

+ +

-

-

+ + + + +

-

-

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

Tenggorokan 7. Syaraf 8. Jantung

Pembuluh Darah 9. Kulit dan Kelamin 10. Jiwa 11. Paru 12. Orthopedic 13. Gigi Mulut Pelayanan H. keperawatan dan kebidanan 1. Asuhan keperawatan 2. I.

Asuhan kebidanan Pelayanan

penunjang klinik 1. Perawatan intensif

Dasar

Kelas D cukup HCU

2. 3. 4. 5.

Pelayanan darah Gizi Farmasi Sterilisasi

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

Rekam medic Pelayanan

+

+

+

+

penunjang non klinik 1. Laundry/linen 2. Jasa boga/dapur 3. Teknik dan

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

pemeliharaan fasilitas 4. Pengelolaan limbah 5. Gudang 6. Ambulance 7. Komunikasi 8. Kamar jenazah 9. Pemadam

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

kebakaran 10.

instrument 6. J.

Pengelolaan

gas

+

+

+

+

Penampungan

air

+

+

+

+

medic 11. bersih 38

II. SUMBER DAYA MANUSIA Pelayanan medic dasar, masing-masing minimal: A. + • 18 dokter umum &

-

Tenaga tetap

4 dokter gigi • 12 dokter umum &

-

+

-

-

Tenaga tetap

3 dokter gigi • 9 dokter umum & 2

-

-

+

-

Tenaga tetap

dokter gigi • 4 dokter umum & 1

-

-

-

+

Tenaga tetap

dokter gigi 4 pelayanan medic spesialis dasar, masing-masing minimal: B. Min. •6

•3

•2

•

dokter spesialis

dokter spesialis

dokter spesialis

1 dokter spesialis (2

dari 4 spesialis dasar) C.

+

-

-

+

-

-

-

-

-

-

+

-

-

-

-

+

dari24

tenaga Min. 4

tenaga

tetap

dari24

tenaga Min. 4

tenaga

tetap

dari24

tenaga Min. 2

tenaga

tetap

dari24

tenaga

12 pelayanan medic spesialis lain, masing-masing minimal: •3

•1

dokter spesialis

dokter spesialis (8

dari 12 spesialis dasar)

+

-

-

-

tetap

12

-

+

-

-

tetap

tenaga

dari

tenaga Min 8

36

tenaga

dari

12

tenaga

13 pelayanan medic sub spesialis, masing- masing minimal: Min •2

•1

dokter spesialis

+

-

-

-

tetap

13

-

+

-

-

dasar) Pelayanan medic spesialis penunjang, masing-masing minimal:

39

tenaga

dari

tenaga Min 2

dokters spesialis

(2 dari 4 sub spesialis E.

tenaga

tetap

Min

D.

8

26

tenaga

tetap dari 4 tenaga

•3

dokter spesialis

(dari 5 yan spes) •2

Min +

tetap

dokter spesialis

(3

dari

pelayanan spes) dokter •1 spesialis

(1

Min

7

tenaga

tetap Min

3

tenaga

1

tenaga

tetap Min

gigi

dari

tetap

+

7

pelayanan spes) Sumber Daya Manusia RS G. 1. Keperawatan 1:1 (perawat & bidan) 2. Kefarmasian + 3. Gizi + 4. Keterapian fisik + 5. Keteknisan medis + 6. Petugas rekam +

tenaga

tetap

+

7

15

tetap dari 8 tenaga Min 2 tenaga

+ (dari 2 yan spes) 7 pelayanan medic spesialis gigi mulut, masing-masing: F. dokter gigi •1 + spesialis dokter gigi •1 spesialis

tenaga

dari

tenaga Min 4

+

(dari 4 yan spes) • 1 dokter spesialis

5

1:1

2:3

2:3

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

medis 7. 8. limbah 9.

Petugas IPSRS Petugas pengelola

+ +

+ +

+ +

+ +

Petugas

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

+

+

+

+

kamar

jenazah III. PERALATAN 1. Peralatan medis di Instalasi Gawat Darurat 2. Peralatan medis di Instalasi Rawat Jalan 3. Peralatan medis di Instalasi Rawat Inap 4. Peralatan medis di Instalasi Rawat Intensif 5. Peralatan medis di

40

Kelas D cukup HCU

Instalasi Tindakan Operasi 6. Peralatan medis di

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

+

+

+

-

+

+

+

+

+

+

+

-

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

IV. SARANA & PRASARANA 1. Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Gawat Darurat 2. Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Rawat Jalan 3.

Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Rawat Inap 4.

Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Bedah 5.

Bangunan/Ruang

+

+

+

-

Rawat Intensif 6. Bangunan/Ruang

+

+

+

-

Isolasi 7.

Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Radiologi 8.

Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Laboratorium klinik 9. Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Farmasi 10.

+

+

+

+

Instalasi Persalinan 7. Peralatan medis di Instalasi Radiologi 8. Peralatan medis di Instalasi Anestesi 9. Peralatan

medis

Laboratorium klinik 10. Peralatan

medis

Farmasi 11.

Peralatan medis di

Instalasi Pelayanan Darah 12. Peralatan

medis

Rehabilitasi medic 13. Peralatan medis di Instalasi Gizi 14. Peralatan

medis

Kamar Jenazah

Bangunan/Ruang

41

Gizi 11.

Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Rehabilitasi Medik 12. Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Pemeliharaan Sarana Prasarana 13. Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Pengelolaan Limbah 14. Ruang Sterilisasi 15. Bangunan/Ruang

+ +

+ +

+ +

+ +

Laundry 16.

Kelas A&B harus CSSD

Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Pemulasaran Jenazah 17. Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Administrasi 18.

Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Gudang 19.

Bangunan/Ruang

+

+

+

+

Sanitasi 20.

Bangunan/Ruang

+

+

+

+

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +/-

+ -

+ -

Khusus

RS

-

Pendidikan Khusus

RS

Dinas Asrama 21. Ambulan 22. Ruang

komite

medis 23. 24.

Ruang PKMRS Ruang

Perpustakaan +

+/-

-

25.

Ruang jaga Ko Ass

26. 27.

Ruang pertemuan Bangunan/ruang

+ +

+ +/-

+ -

+ -

28. 29.

Ruang diskusi Skill lab dan Audio

+ +

+/-

-

-

Pendidikan

diklat

visual

Khusus Pendidikan

30.

System

31.

System

Informasi

+

+

+

+

+

-

-

-

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

RS dokumnetasi medis pendidikan 32. Listrik 33. Air 34. Gas medis 35. Limbah cair

42

RS

skrining pasien

Recommend Documents