BAB I PENDAHULUAN
I.
LATAR BELAKANG
Kasus Snake Bite atau kasus gigitan ular temasuk kasus yang sering dijumpai di Unit Gawat Darurat. Tidak ada data tentang berapa kasus gigitan ular di Indonesia karena masih banyak yang dibawa ke pengobatan pengobatan tradisional tradisional bukan ke pelayanan pelayanan medis.
Sebagai
perbandingan, perbandingan, antara tahun 1999 sampai tahun 2001terdapat 2001terdapat 19.335 kedatangan kedatangan ke rumah sakit di Malaysia karena bisa gigitan binatang. Sebagian besar diantaranuya disebabkan oleh gigitan ular.1 Gigitan ular biasa terjadi karena berhubungan dengan tempat pekerjaan, atau dari ular yang masuk ke rumah karena mencari mangsa berupa tikus, katak, atau kadal. Tulisan ini ditujukan agar dapat mengenali berbagai jenis ular beracun yang biasa ditemukan dan tata cara penanganan gigitan ular berbisa berdasarkan ketentuan WHO.
II.
TUJUAN
Tujuan dari pembuatan laporan kasus besar ini adalah untuk memenuhi tugas kepan kepanit iter eraan aan kompr komprehe ehensi nsiff di RSU RSU RA Kart Kartini ini Jepar Jeparaa agar agar dokte dokterr muda muda dapat dapat mengeta mengetahui hui cara menega menegakkan kkan diagnosi diagnosis, s, melakuk melakukan an pengelo pengelolaan laan terhadap terhadap penderi penderita ta gigitan ular berbisa dan tindakan pengobatan serta pencegahan yang dianjurkan sesuai dengan kepustakaan atau prosedur yang ada.
III.
MANFAAT
Penulis Penulisan an laporan laporan ini diharap diharapkan kan dapat dapat membant membantu u mahasi mahasiswa swa kedokter kedokteran an untuk belajar menegakkan diagnosis dan memberikan terapi dan edukasi secara tepat pada pendertia pendertia gigitan gigitan ular berbisa berbisa sesuai dengan dengan kepustakaa kepustakaan n atau prosedur prosedur yang ada.
1
BAB II PENYAJIAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: An. A B
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 13 1 3 tahun
Alamat
: Menganti 8/2
Agama
: Is Islam
Suku
: Jawa
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: siswa
No. CM
: 472782
Masuk Ru Rumah Sa Sakit kit
: 12 Ag Agustus 20 2012
I.
DATA DASAR
Anamnesis
Autoanamnesa dilakukan tanggal 15 Agustus 2012, pukul 10.00 WIB. Keluhan Utama
: Digigit ular
Riwayat Penyakit Sekarang : + 3 hari hari sebelu sebelum m masuk masuk Rumah Rumah Sakit Sakit penderi penderita ta tergig tergigit it ular ular berwar berwarna na hijau hijau dan bentuk kepala segitiga segitiga saat sedang bermain bermain di sekitar sekitar rumah, Telunjuk tangan kanan saat mencoba memegang kepala ular. Mual (-), muntah (-), perdarahan di tempat gigi gigita tan n (+) (+) aktif aktif,, bengk bengkak ak (+), (+), pembe pembesa sara ran n nnll nnll keti ketiak ak (+), (+), berd berdeb ebar ar-de -debar bar (-), (-), gringgingen (-), lemah anggota tubuh (-), kencing berwarna merah atau hitam (-), gusi berdarah berdarah (-), perdarahan perdarahan konjungtiva (-), (-), kelumpuhan otot-otot otot-otot mata (-), kaku otot (-), (-), kemudian os dibawa ke RS Kartini.
2
Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya belum pernah tergigit ular seperti ini Riwayat imunisasi DPT dan TT lengkap.
Riwayat Sosial Ekonomi : Penderita adalah siswa SMP yang seluruh pembiayaannya ditanggung oleh orang tua sendiri. Kesan : Sosial ekonomi cukup
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Agustus 2012, pukul 10.00. Keadaan Umum
: Sadar, aktif, tampak kesakitan.
Tanda Vital
:
Tensi
: 110/50, reguler, tekanan dan isi cukup
Nadi
: 90 x/menit
RR
: 20 kali permenit
Suhu
: 37 o C
Berat badan : 30 kg Kulit
: Turgor kembali cepat.
Kepala
: Mesosefal.
Mata
: Konjungtiva palpebra anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-) Pupil isokor Ө /3 mm, reflek cahaya (+)N/(+)N, perdarahan konjungtiva (-/-), ptosis (-/-), oftalmoplegi (-/-),
Hidung
: Nafas cuping (-), discharge (-), deviasi septum (-), luka laserasi (+), nafas cuping hidung (-).
Telinga
: Discharge (-)/(-)
Mulut
: Bibir pucat (-), bibir sianosis(-).
Leher
: Simetris, pembesaran kel. Limfe (-), trakea di tengah
3
Dada
:
* Paru-paru
:
Inspeksi
: Simetris, statis, dinamis
Palpasi
: Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi
: Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi
: Suara dasar vesikuler Suara tambahan (-)
* Jantung
:
Inspeksi
: Ictus cordis tak tampak
Palpasi
: Ictus teraba di SIC V, linea midklavikularis kiri
Perkusi
: Batas jantung kiri SIC V linea midklavikularis
Auskultasi
: Suara jantung murni, Bising (-), Gallop (-)
Abdomen
:
Inspeksi
: Datar, Venektasi (-)
Palpasi
: Lien tak teraba, hepar tak teraba
Perkusi
: Timpani (+)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Genitalia
: Laki-laki.
Ekstremitas
:
Sianosis Capillary refill
Superior -/>2”/<2”
Inferior -/<2”/<2”
Udem
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Jejas
+/-
-/-
Reflek fisiologis
+N/+N
+N/+N
Reflek patologis
-/-
-/-
Kekuatan otot
5 /5
5/5
Tonus
cukup
cukup
Pembesaran nnll
+/-
-/-
4
Status Lokalis •
:
Regio manus dextra:
Inspeksi
: Tampak pada phallang distal digiti II manus dextra jejas (+),
dua buah bekas insisi berbentuk tanda silang, warna kehitaman, Jaringan nekrotik (+) warna kuku pucat, tampak edema sampai pergelangan tangan kanan. Palpasi
: Nyeri (+), Capillary refill >2”
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.
Pemeriksaan darah Golongan darah : O rhesus positif Hb : 12,5 g / dl
b.
Ht
:
36,9 %
Leukosit
:
5.300 /mm3
Trombosit
:
343.000 / mm3
Pemeriksaan Kimia Darah Urea
:
18 mg / dl
Kreatinin
:
0,6 mg / dl
5
c. EKG
6
Kesan: HR 98x/menit Normo sinus rithm Normo axis Zona transisi V3-V4 P mitral (-) P pulmonal (-)
DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif 1 Post crossed incision
Tanggal 15/Agustus/2012
No
Masalah Pasif
Tanggal
vulnus ictum e.c gigitan ular curiga ular berbisa
IV.
INITIAL PLAN
Post crossed incision vulnus ictum e.c gigitan ular curiga ular berbisa Assessment : Mencegah efek bisa ular Mencegah infeksi Dx Subjektif : Tanda nekrosis jaringan Objektif : Pemeriksaan darah rutin, ureum, kreatinin serial, EKG Tx
: Infus RL 20 tpm Injeksi Anti bisa ular intra lesi ½ ampul (skin test) Injeksi Anti bisa ular 2 ampul dalam D5% habis dalam 24 jam ATS 1 ampul (skin test) Injeksi Cefotaxim 2 x 750 mg Injeksi Ranitidin 3 x 25 mg Asam mefenamat 3 x 250 mg Edema bekas gigitan ditandai dengan garis Nekrotomi, debridement luka. Pasang DC Tutup luka dengan kasa steril.
Mx
: Pengawasan keadaaan umum, tanda vital Cek darah rutin, balance cairan, tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda 7
nekrosis. Ex
: Menjelaskan tentang penanganan luka pada keluarga penderita, dan kompilkasi yang mungkin terjadi. Menjelaskan mungkin dapat terjadi kerusakan jaringan sehingga memerlukan tindakan amputasi pada jari pasien.
8
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
I. PENDAHULUAN
Kasus Snake Bite atau kasus gigitan ular temasuk kasus yang sering dijumpai di Unit Gawat Darurat. Tidak ada data tentang berapa kasus gigitan ular di Indonesia. Sebagai perbandingan, antara tahun 1999 sampai tahun 2001terdapat 19.335 kedatangan ke rumah sakit di Malaysia karena bisa gigitan binatang. Sebagian besar diantaranuya disebabkan oleh gigitan ular.1 Tidak semua gigitan ular berbisa. Terdapat sekitar 40 spesies dari ular berbisa yang terbagi dalam dua famili : 1. Elapidae-bertubuh pendek, gigi taring depan yang kuat. Yang termasuk dalam spesies ini adalah ular kobra, ular karang dan ular laut.
Gambar 1 : Ular Elapidae
2. Viperidae-kepala segitiga dan panjang. 9
Gambar 2 : Ular viperidae
Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. Beberapa spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun, beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.2
Gambar 3. Bekas gigitanan ular. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring, (B) Ular berbisa dengan bekas taring.
10
Bisa ular terdiri dari lebih 20 bahan berbeda terutama protein, termasuk enzim dan toksin polypeptide. Enzim prokoagulan menyebabkan koagulopati konsumsi. Haemorrhagin (zinc metalloproteinase) yang merusak lapisan endotel pembuluh darah sehingga terjadi perdarahan sistemik. Sitolitik atau nekrotik toksin yang mengandung hydrolase (proteolitik enzim dan phospholipase A), toksin polypeptide dan factor lain yang meningkatkan permeabilitas yang menyebabkan pembengkakan local. Yang juga merusak sel dan jaringan. Hemolitik dan miolitik phospholipase A2, enzim yang merusak membrane sel , endotel, otot lurik, saraf dan sel darah merah. Pre sinaptik neurotoksin (biasanya pada elapidae dan beberapa viperidae) merupakan phospholipase A2 yang merusak nerve ending yang mempengaruhi pelepasan asetilkolin. Neurotoksin post sinaptik (terutama pada elapidae) polipeptida yang berkompetisi dengan asetilkolin pada reseptor asetilkolin di neuromuscular junction yang menyebabkan paralisis mirip efek curare. 3
III. 1 GAMBARAN KLINIK
1.Elapidae - Cobra biasanya menyebabkan nyeri dan bengkak pada daerah yang digigit yang berlanjut menjadi gejala neurologik seperti ptosis, ophtalmoplegia, disfagi, afasia dan paralisa pernapasan.
Gambar 3 : Nekrosis dari gigitan ular cobra
Gambar 4 : reaksi lambat dari gigitan cobra
Gambar 5 : Ptosis karena gigitan cobra
12
- Ular laut dapat menyebabkan efek lokal yang minimal gejala muskuloskeletal Seperti myalgia, kaku kuduk, dan paresis yang akan berlanjut menjadi myoglobinuria dan gagal ginjal.
2.Viperidae Enzim prokoagulan viperidae dapat menstimulasi penjendalan darah namun menyebabkan penurunan koagulasi darah. Contohnya racun Russell viper mengandung beberapa prokoagulan yang mengaktifasi kaskade pembekuan darah. Hasilnya menyebabkan pembentukan fibrin dalam darah. Yang kemudian didegradasi oleh system fibrinolitik tubuh, sehingga system fibrinolitik tubuh jumlahnya berkurang karena konsumsi tersebut atau consumption coagulopathy. Efek racun viper yang lain menyebabkan efek lokal yang hebat seperti nyeri, bengkak, bula, bengkak, nekrosis dan kecenderungan perdarahan sistemik.3
Gambar 6 : Bula dan multiple bula haemoraghic karena gigitan ular viper
13
Gambar 7 : Bilateral Conjunctival Oedema (chemosis) setelah gigitan ular viper
Gambar 8 : Perdarahan sulkus ginggiva setelah gigitan ular viper
Gambar 9 : Perdarahan subkonjungtiva karena gigitan ular viper III.2 Sifat Bisa, Gejala, dan Tanda Gigitan Ular
Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa, bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah; bisa
14
neurotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak; dan bisa sitotoksik yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala menjadi pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan tandatanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring ( fang marks), nyeri lokal, pendarahan lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening, radang, melepuh, infeksi lokal, dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae).
III.3 TATA LAKSANA
1. PERTOLONGAN PERTAMA Tujuan dari pertolongan pertama ini adalah untuk mengurangi penyerapan racun (bisa ular), bantuan hidup dasar, dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Hal-hal yang harus dilakukan antara lain : a. Tenangkan korban, karena panik akan membuat racun lebih cepat terserap b. Imobilisasi ekstremitas yang terkena gigitan dengan bidai atau ikat dengan kain (untuk memperlambat penyerapan racun) c. Gunakan balut yang kuat, hal tersebut akan mengurangi penyerapan racun yang bersifat neurotoksin, namun jangan gunakan pada gigitan yang menyebabkan nekrosis d. Jangan melakukan intervensi apapun pada luka, termasuk menginsisi, kompres dengan es, ataupun pemberian obat apapun e.
Tidak direkomendasikan untuk mengikat arteri (pembuluh darah di proksimal lesi)
f. Selalu utamakan keselamatan diri. Jangan mencoba membunuh ular yang
menggigit. Bila sudah mati, bawa ular ke RS untuk identifikasi 3
15
Gambar 10. Imobilisasi pada gigitan ular.
2. PERAWATAN DI RUMAH SAKIT Hal-hal yang harus dilakukan di RS antara lain : a. Lakukan pemeriksaan klinis secara cepat dan resusitasi termasuk ABC (airway, breathing, circulation), penilaian kesadaran, dan monitoring tanda vital b. Buat akses intravena, beri oksigen dan resusitasi lain jika diperlukan c. Lakukan anamnesa yang meliputi bagian tubuh mana yang tergigit, waktu terjadinya gigitan dan jenis ular d. Lakukan pemeriksaan fisik :
-
Bagian yang digigit untuk mencari bekas gigitan (fang marks), walaupun terkadang bekas tersebut tidak tampak, bengkak ataupun nekrosis
-
Palpasi arteri di distal lesi (untuk mengetahui ada tidaknya kompartemen sindrom)
-
Cari tanda-tanda perdarahan (gusi berdarah, perdarahan konjungtiva, perdarahan di tempat gigitan)
-
Cari tanda-tanda neurotoksisitas seperti ptosis, oftalmoplegi, paralisis bulbar, hingga paralisis dari otot-otot pernapasan
16
-
Khusus untuk ular laut terdapat tanda rigiditas pada otot
-
Pemeriksaan urin untuk mioglobinuri
e. Lakukan pemeriksaan darah yang meliputi pemeriksaan darah rutin, tes fungsi ginjal, PPT/PTTK, tes golongan darah dan cross match f. Anamnesa ulang mengenai riwayat imunisasi, beri anti tetanus toksoid jika merupakan indikasi g. Rawat inap paling tidak selama 24 jam (kecuali jika ular yang menggigit adalah jenis ular yang tidak berbisa) 3. TERAPI DENGAN ANTI VENOM Satu satunya terapi spesifik terhadap bisa ular adalah dengan anti venom. Pemberian seawal mungkin akan memberikan hasil yang lebih baik. Terapi ini dapat diberikan jika tanda tanda penyebaran bisa secara sistemik ada. Untuk efek lokal, anti venom biasanya tidak efektif jika diberikan lebih dari 1 jam. Indikasi pemberian anti venom antara lain : a. Abnormalitas
hemostatik,
misalnya
perdarahan
sistemik
spontan
dan
trombositopeni (<100000) b. Neurotoksisitas c. Gangguang kardiovaskuler (hipotensi atau syok) d. Rhabdomiolisis generalisata (rasa nyeri pada otot) e. Gagal ginjal akut f. Efek lokal yang signifikan, seperti misalnya pembengkakan lokal lebih dari setengah besar ekstremitas yang terkena, nekrosis atau hematom yang luas, atau bengkak yang membesar dengan cepat g. Temuan laboratorium seperti anemia, trombositopeni, leukositosis, peningkatan
enzim hepar, hiperkalemia, dan mioglobinuri3
4. PILIHAN ANTI VENOM a. Jika jenis ular diketahui, usahakan pemberian anti venom yang spesifik (monovalen) karena akan lebih efektif dan efek samping yang lebih sedikit b. Jika jenis ular tidak diketahui, manifestasi klinis mungkin dapat digunakan untuk memperkirakan jenis ular :
17
-
Pembengkakan
local
dengan
tanda
kelainan
neurologis
=
ular
kobra/elapidae
-
Pembengkakan local yang ekstensif dengan perdarahan
= ular tanah/
viperidae c. Anti venom polivalen jika belum jelas 5. DOSIS DAN CARA PEMBERIAN Jumlah pemberian biasanya berdasar empirik. Rekomendasi pemberian dari pabrik yang ada biasanya berdasarkan uji pada binatang a. Ulang pemberian anti venom hingga tanda tandanya hilang b. Pemberian melalui rute intra vena. Larutkan anti venom pada cairan isotonic (510 ml/kgBB, pada anak yang lebih besar atau orang dewasa larutkan dalam 500 ml) dan infus seluruhnya dalam 1 jam c. Infus dapat dihentikan bila gejala menghilang walaupun dosis yang direkomendasikan belum habis d. Jangan lakukan uji sensitivitas e. Jangan lakukan injeksi di tempat lesi f. Persiapkan adrenalin, kortikosteroid, antihistamin, dan peralatan resusitasi jika terjadi reaksi alergi 6. REAKSI ANTI VENOM Terdapat 3 tipe reaksi terhadap pemberian anti venom yang mungkin terjadi : a. Reaksi anafilaktik tipe cepat
-
Terjadi 10-180 menit setelah pemberian anti venom
-
Gejala meliputi : gatal, urtikaria, nausea, muntah, dan palpitasi hingga reaksi anafilaktik yang berat seperti hipotensi, bronkospasme dan udema laring
-
Jika terjadi hal seperti itu, hentikan pemberian anti venom, berikan adrenalin IM (0,01 ml/kgBB), antihistamin (misal klorfeniramin 0,2 mg/kg), dan cairan resusitasi
-
Jika reaksinya ringan, pemberian anti venom dapat dilanjutkan namun dengan dosis dan kecepatan yang lebih rendah
18
b. Reaksi pirogenik
-
Terjadi 1-2 jam setelah pemberian, dikarenakan endotoksin dalam anti venom
-
Gejala meliputi demam, kaku, muntah, takikardia dan hipotensi
-
Tatalaksana seperti pada kasus diatas
-
Bila demam dapat diberikan parasetamol
c. Reaksi tipe lambat
-
Terjadi kurang lebih seminggu kemudian
-
Gejala serum like illness : demam, atralgia, limfadenopati
-
Atasi dengan pemberian antihistamin (klorfeniramin 0,2 mg/kgBB/hari dibagi dalam 5 dosis
-
Jika berat, beri prednisolon oral (0,7-1 mg/kgBB/hari) selam 5-7 hari
III. 4 TERAPI SUPORTIF a. Bersihkan luka dengan antiseptic
b. Analgesic c. Antibiotik bila luka terkontaminasi atau nekrosis d. Awasi kejadian kompartemen syndrome—nyeri, bengkak, perabaan distal dingin, dan paresis e. Buang jaringan nekrosis f. Atasi keadaan gagal ginjal akut
III. 5 KESALAHAN DALAM PENATALAKSANAAN a. Memberikan anti venom pada semua kasus gigitan ular
Tidak semua gigitan ular membutuhkan anti venom, kira-kira 30% dari gigitan ular kobra, dan 50% karena ular tanah tidak memerlukan anti venom. Selain mahal, anti venom dapat menyebabkan reaksi anafilaktik yang serius pada pasien. Sebaiknya anti venom hanya diberikan pada pasien dimana manfaatnya lebih besar dari pada resikonya
b. Menunda memberikan anti venom
19
Anti bisa ular harus diberikan sesegera mungkin, bahkan pada pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama sebelum dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap c. Pemberian anti venom polivalen pada semua jenis gigitan ular Anti bisa ular yang polivalen tidak dapat mencakup semua jenis ular. Selalu perhatikan label dari pabrik saat hendak menggunakan d. Pemberian dosis yang lebih kecil pada anak-anak Dosis berdasarkan jumlah racun yang masuk, bukan berdasarkan berat badan e. Pemberian terapi pendahuluan dengan kortikosteroid atau antihistamin Terapi ini diberikan pada meraka yang mendapat terapi anti bisa ular, karena gigitan ular tidak menyebabkan reaksi alergi.
BAB IV PEMBAHASAN
Pasien datang dengan keluhan digigit ular + 1 jam sebelum masuk
20
Rumah Sakit penderita tergigit ular berwarna hijau dan bentuk kepala segitiga saat sedang bermain di sekitar rumah, Telunjuk tangan kanan saat mencoba memegang kepala ular. Mual (-), muntah (-), perdarahan di tempat gigitan (+) aktif, bengkak (+), pembesaran nnll ketiak (+), berdebar-debar (-), gringgingen (-), lemah anggota tubuh (-), kencing berwarna merah atau hitam (-), gusi berdarah (-), perdarahan konjungtiva (-), kelumpuhan otot-otot mata (-), kaku otot (-), kemudian os dibawa ke RS Kartini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan status internus dalam batas normal, kemudian status lokalis Regio manus dextra: Inspeksi
: Tampak pada phallang distal digiti II manus dextra jejas (+), dua buah bekas insisi berbentuk tanda silang, warna kehitaman, Jaringan nekrotik (+) warna kuku pucat, tampak edema sampai pergelangan tangan kanan.
Palpasi
: Nyeri (+), Capillary refill >2”
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan pemeriksaan hematologis dalam batas normal, pemeriksaan fungsi ginjal dalam batas normal, dan pemeriksaan EKG tidak didapatkan kelainan. Pada pasien diberikan terapi pemberian cairan maintenance, pemberian anti bisa ular, intra lesi dan drip, pemberian ATS untuk mencegah timbulnya tetanus , antibiotik berupa cefotaxim untuk mencegah terjadi infeksi pada jaringan, Ranitidin untuk mengurangi stress ulcer, asam mefenamat untuk mengurangi rasa nyeri, edema yang timbul akibat gigitan ditandai dengan garis agar untuk mengetahui penyebaran racun tersebut. Pada jaringan yang nekrosis disarankan untuk amputasi namun keluarga pasien menolak. Pemasangan DC dilakukan agar dapat memonitoring balance cairan dan mewaspadai adanya komplikasi pada ginjal.
DAFTAR PUSTAKA
21
1. Suchai Suteparuk MD. Bites and Stings in Thailand. Divison of Toxicology Chulalongkorn University 2. Guidelines for the Clinical Management of Snakes bites in the South-East Asia Region, World Health Organization, 2005. 3. Venomous Snake Bite. University of Florida
22
