COMMON COLD No. Dokumen No. Revisi
SOP
Tgl. Terbit
01-07-2016
Halaman UPT PUSKESMAS KEC.PANCORAN MAS
drg. Kurnia Permitasari NIP. 19741202 200604 2013
PENGERTIAN
Peradangan pada mukosa hidung yang berlangsung akut (< 12 minggu)
TUJUAN KEBIJAKAN
disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, ataupun iritan Sebagai pedoman dalam penatalaksanaan pasien dengan Osteoartritis Surat keputusan kepala puskesmas pancoran mas nomor tentang pemberian
REFERENSI
layanan klinis Permenkes No.5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
PROSEDUR
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer 1. Perawat menerima rekam medis dari petugas pendaftaran . 2. Perawat memanggil pasien sesuai nomor urut. 3. Perawat mencocokkan identitas pasien dengan identitas dalam rekam medis pasien. 4. Bila tidak sesuai, perawat konfirmasi ulang ke bagian pendaftaran sampai terjadi kesesuaian. 5. Perawat melakukan anamnesa penyakit ( keluhan utama) 6. Perawat melakukan pemeriksaan vital sign yang diperlukan. 7. Perawat memberikan rekam medis ke meja periksa. 8. Dokter memanggil pasien ke meja periksa 9. Dokter melakukan anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi dan riwayat penyakit keluarga) : keluar ingus dari hidung (rinorea), hidung tersumbat disertai rasa panas dan gatal pada hidung. 10. Dokter mencari informasi ke pasien mengenai faktor risiko : Penurunan daya tahan tubuh. B. Paparan debu, asap atau gas yang bersifat iritatif 11. Dokter melakukan pemeriksaan fisik : demam, pada pemeriksaan rinoskopi anterior tampak kavum nasi sempit, terdapat sekret serous atau mukopurulen dan mukosa udem dan hiperemis, pada rhinitis difteri tampak ada ingus yang bercampur darah. Membran keabu-abuan tampak menutup konka inferior dan kavum nasi bagian bawah, membrannya lengket dan bila diangkat dapat terjadi perdarahan 12. Dokter menegakkan diagnosis dan atau diagnosis banding berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik 13. Dokter memberikan terapi medikamentosa : Antipiretik (parasetamol), dekongestan oral (pseudoefedrin, fenilpropanolamin, atau fenilefrin), antibiotik diberikan jika terdapat infeksi bakteri (amoxicillin, eritromisin, cefadroxil)
UNIT TERKAIT
14. Dokter menjelaskan komplikasi ke pasien : Otitis media akut, sinusitis paranasalis, infeksi traktus respiratorius bagian bawah (laringitis, tracheobronchitis, pneumonia) 15. Dokter memberikan edukasi ke pasien dan keluarga : Menjaga tubuh selalu dalam keadaan sehat, lebih sering mencuci tangan, terutama sebelum menyentuh wajah, memperkecil kontak dengan orang-orang yang telah terinfeksi, menutup mulut ketika batuk dan bersin, mengikuti program imunisasi lengkap, seperti vaksinasi influenza, vaksinasi MMR untuk mencegah terjadinya rhinitis eksantematous. 16. Dokter memberikan rujukan ke pasien : ada komplikasi rhinitis difteri 17. Dokter memberikan resep ke pasien untuk diserahkan ke unit farmasi 18. Dokter mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan, diagnosa, terapi dan rujukan yang telah dilakukan dalam rekam medis pasien 19. Dokter mendokumentasikan hasil pemeriksaan, diagnosa dan terapi yang sudah tercatat dalam rekam medis ke data Pcare. 20. Perawat mendokumentasikan hasil pemeriksaan, diagnosa dan terapi yang sudah tercatat dalam rekam medis ke data SIMPUS Bp-umum, bp-lansia, bp-mtbs, unit farmasi
Rekaman historis perubahan NO
ISI PERUBAHAN
TANGGAL MULAI DIBERLAKUKAN
COMMON COLD No. Dokumen
DAFTAR TILIK
No. Revisi Tgl. Terbit
01-07-2016
Halaman UPT PUSKESMAS KEC.PANCORAN MAS
drg. Kurnia Permitasari NIP. 19741202 200604 2013
NO 1
KEGIATAN Apakah
perawat
YA
memberikan salam, memperkenalkan diri, dan menerima rekam medis dan memanggil pasien berdasarkan
nomor
urut
dan
memeriksa
identitas pasien sesuai rekam medis 2
Apakah
perawat
melakukan anamnesis (keluhan utama)
3
Apakah
perawat
melakukan pemeriksaan vital sign
4
Apakah
perawat
melakukan pemeriksaan fisik yang sesuai
5
Apakah
perawat
memberikan rekam medis ke meja periksa
6
Apakah
dokter
memanggil pasien ke meja periksa
7
apakah
dokter
melakukan anamnesa yang terarah
8
apakah
dokter
mencari informasi ke pasien mengenai faktor risiko penyakitnya
9
apakah
dokter
melakukan pemeriksaan fisik yang sesuai
10
Apakah
dokter
menegakkan diagnosis dan atau diagnosis banding
berdasarkan
ananesis
dan
pemeriksaan fisik 11
Apakah
dokter
menjelaskan terapi yang akan diberikan ke pasien dan keluarga
12
Apakah
dokter
memberikan edukasi ke pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
TIDAK
KET
13
Apakah
dokter
menjelaskan mengenai komplikasi ke pasien
14
Apakah
dokter
memberikan rujukan ke rs (jika ada indikasi)
15
Apakah
dokter
memberikan resep obat ke pasien untuk diserahkan ke unit farmasi
16
Apakah
dokter
mencatat
hasil
anamnesis,
vital
sign,
pemeriksaan fisik, diagnosis, terapi ke rekam medis 17
Apakah
dokter
memasukkan hasil anamnesis, vital sign, pemeriksaan fisik, diagnosis, terapi
ke data
pcare 18
Apakah
dokter
memberikan rekam medis ke perawat untuk di simpus
19
Apakah
perawat
memdokumentasikan
hasil
pemeriksaan,
diagnosa, dan terapi ke data simpus CR =[ya / ( ya + tidak)] x 100% = ........% Depok,.............. Pelaksana/Auditor
(..................................)