No. Reg. : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal MRS : Tanggal KRS : Bagian : Bagian : Dipulangkan dari RSUD Wlingi dengan keadaan: d. Pulang Paksa a. Sembuh b. Meneruskan dengan obat jalan e. Lari c. Pindah ke RS lain f. Meninggal A. Kontrol a. Waktu : b. Tempat : DISCHARGE PLANNING
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lainlain)
C. Aturan Diet/Nutrisi
D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya:
E. Aktivitas dan Istirahat :
Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lain):