STANDARD OPERATIONAL PROCEDURE (SOP)
DRAFT BERKAS SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO)
Dinas Bina Marga Provinsi Lampung | 2014
DAFTAR SIMAK KEGIATAN SERAH TERIMA AKHIR HASIL PEKERJAAN (FHO)
NO 1. 2.
3.
4.
5.
DAFTAR SURAT DAN AGENDA Surat Permohonan Kontraktor kepada PPK (Tembusan: PPTK) Surat PPK kepada Panitia FHO (Tembusan: PPTK, Kontraktor)
TANGGAL DAN NO. SURAT
PERIHAL Permohonan untuk Pengajuan FHO
Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) Undangan Panitia FHO kepada Seluruh Anggota dan Undangan Rapat Pertama dalam Unsur Kegiatan Rangka FHO (Tembusan: - ) Notulen Rapat Pertama + Daftar Hadir Pembagian Tugas Kelompok dan (Tertanda: Sekretaris Panitia FHO, dan Mengetahui: Penjelasan Prosedur Pemeriksaan Hasil Ketua Panitia FHO, PPK, Kontraktor) Pekerjaan Secara Visual dan (Tembusan: - ) Administrasi + Jadwal Kunjungan Lpgn
Kunjungan Akhir Lapangan Tim FHO dalam Rangka Pemeriksaan Akhir Hasil Pekerjaan
Berita Acara Hasil Kunjungan Akhir Lapangan, terdiri dari: Berita Acara Kelompok A + Lampiran Pemeriksaan (Catatan Cacat dan Rusak) (Tertanda: Ketua Kelompok A dan 4 Orang 6. Anggotanya, dan Mengetahui: Ketua FHO) (Tembusan: - ) Berita Acara Kelompok B + Lampiran Pemeriksaan (Daftar Kelengkapan Administrasi) (Tertanda: Ketua Kelompok B dan 3 Orang Anggotanya, dan Mengetahui: Ketua FHO) (Tembusan: - ) 7. Surat Panitia FHO kepada Kontraktor + Lampiran Hasil Pemeriksaan Kelompok A dan B (Tembusan: PPK dan PPTK) Surat Pernyataan Panitia FHO 8. (Tertanda: Seluruh Panitia FHO, Mengetahui: PPK) (Tembusan: - ) 9. Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) (Tertanda: PPK dan Kontraktor Mengetahui: PA) (Tembusan: - ) 10. Surat Permintaan Pengembalian Jaminan Pemeliharaan Kontraktor kepada PPK
Pemeriksaan Secara Visual
Pemeriksaan Secara Administrasi
Pemberitahuan Cacat/ Kerusakan, serta Grace Priode (7 hari) Menyatakan Bertanggungjawab atas Kebenaran dan Kelengkapan Hasil Pemeriksaan Pekerjaan
Permohonan Pengembalian Pemeliharaan
1
Jaminan
BAGAN ALIR SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO)
Mulai
Permohonan Serah Terima
Perintah Pelaksanaan
Kunjungan Akhir
TIDAK Bisa dilakukan Serah Terima Akhir Pekerjaan ?
Perbaikan Pekerjaan
YA
Laporan Hasil Penilaian
Penandatanganan Serah Terima Akhir
Permintaan Pengembalian Jaminan Pemeliharaan
Pengembalian Jaminan Pemeliharaan
Laporan Proyek Selesai
Rekap Laporan Proyek Selesai
Selesai
2
DRAFT SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FINAL HANDOVER/ FHO)
1.
Tujuan Memberikan panduan tentang tata cara pelaksanaan kegiatan Serah Terima Akhir Pekerjaan bagi para pihak yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan, untuk mendapatkan hasil pekerjaan yang sesuai dengan ketentuan dan dapat dipertanggungjawabkan secara teknis dan administrasi.
2.
Ruang Lingkup Ruang lingkup penerapan Petunjuk Pelaksanaan ini berlaku untuk Pelaksanaan Serah Terima Akhir Pekerjaan Fisik Jalan dan Jembatan di lingkungan Dinas Bina Marga Provinsi Lampung.
3.
Definisi a) Serah Terima Akhir Pekerjaan (Final Handover) adalah peristiwa penyerahan hasil akhir pekerjaan kontraktor secara menyeluruh sesuai kontrak dan amandemennya kepada pemilik/ direksi pekerjaan pada saat berakhirnya periode masa pemeliharaan pekerjaan yang ditandai dengan penandatanganan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan. b) Grace Period (waktu tenggang) adalah waktu yang diberikan kepada penyedia jasa untuk memperbaiki kerusakan dan cacat pada hasil pekerjaannya sampai batas waktu yang ditentukan.
4.
Ketentuan Umum a) Permintaan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) dapat diajukan oleh kontraktor setelah berakhirnya masa pemeliharaan pekerjaan. Kontraktor dapat mengajukan permintaan secara tertulis kepada PPK dengan menunjuk wakilnya untuk keperluan tersebut. b) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) mengevaluasi usulan dari kontraktor untuk Pemerikasaan Hasil Pekerjaan sebagai proses pendukung Serah Terima Akhir Pekerjaan c) PPK menerbitkan surat permintaan Pemeriksaan dan ditujukan kepada Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan. d) Panita Penerima Hasil Akhir Pekerjaan melakukan komunikasi dengan kontraktor mengenai kegiatan Pemeriksaan Akhir Pekerjaan. e) Penilaian hasil pekerjaan yang dilakukan oleh Panitia FHO, harus dibahas dalam rapat panitia yang meliputi: - Penilaian Visual - Penilaian Administrasi f) Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan dipimpin oleh Ketua Panitia merangkum keseluruhan hasil Pemeriksaan dan membuat Berita Acara Hasil Pemeriksaan, jika bila berdasarkan hasil pemeriksaan, pekerjaan belum bisa diterima karena terdapat cacat mutu atau kurang, maka dibuat Berita Acara Pemeriksaan yang menyatakan kekurangan disertai dengan waktu penyelesaian yang dibutuhkan oleh kontraktor, dan bila berdasarkan hasil Pemeriksaan, pekerjaan bisa diterima karena tidak terdapat cacat mutu atau kurang, maka dibuat Berita Acara hasil Pemeriksaan Akhir Pekerjaan yang menyatakan kesesuaian terhadap persyaratan dan pekerjaan dianggap selesai. g) Kontraktor memperbaiki Hasil Pemeliharaan yang dinilai kurang oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada masa Grace Period, dan jika telah selesai h) Mengirimkan laporan Hasil Perbaikan kepada Panitia. i) Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan membuat laporan dengan melampirkan Berita Acara hasil Pemeriksaan pekerjaan untuk Serah Terima Akhir Pekerjaan. j) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Laporan Hasil Pemeriksaan Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan membuat Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan, dan menandatangani Berita Acara bersama-sama dengan kontraktor. k) Kontraktor mengajukan permintaan pengembalian Jaminan Pemeliharaan yang ditujukan kepada PPK. l) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) mengirimkan Jaminan Pemeliharaan kepada kontraktor. m) Kemudian membuat Laporan Proyek Selesai dan mengirimkan kepada Kepala Dinas. 3
5.
Contoh Format Surat-surat Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
Surat Permohonan Kontraktor kepada PPK KOP PERUSAHAAN KONTRAKTOR Bandar Lampung, ............................. 2014 Nomor Lampiran
: :
Kepada Yth. Bapak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan………………………… Paket ......................................... di Bandar Lampung
Perihal
: Permohonan Pengajuan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
Dengan hormat, Sehubungan dengan telah selesainya masa pemeliharaan pekerjaan konstruksi kegiatan ......................, Paket .............................. sesuai dengan Kontrak Nomor ..............., dengan ini kami mohon dapat dilaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO), dan kami menugaskan sebagai Wakil Kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan tersebut adalah Saudara : 1. ................................ bertugas sebagai Pelaksana Lapangan, 2. ................................ bertugas sebagai Quality Control, 3. ................................ bertugas sebagai Quantity, 4. ................................ bertugas sebagai tenaga Administrasi Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami, Stampel dan Tanda tangan
(.................................) Direktur
Tembusan: 1. 2.
PPTK Kegiatan ........................ Arsip.
4
Surat PPK kepada Panitia PHO KOP DINAS BINA MARGA Bandar Lampung, ........................... 2014
Kepada Yth. Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil Akhir Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
Ketua Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Dinas Bina Marga Prov. Lampung Kegiatan .................. Paket ……………….
Berdasarkan dokumen: 1. 2. 2.
Kontrak Awal Nomor : ………….. tanggal ……………….. Kontrak Addendum Nomor : ………. tanggal ………….. *(bila ada) Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan Nomor : ………………. Tanggal ………….
3.
Surat Permohonan Kontraktor Nomor : …………. tanggal ……….
dinyatakan bahwa masa pemeliharaan pekerjaan Paket …………………………. telah berakhir. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini dimohonkan kepada Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Dinas Bina Marga Provinsi Lampung Paket ........................, agar dapat melakukan Pemeriksaan dan Penelitian terhadap Hasil Pelaksanaan Pemeliharaan Pekerjaan dimaksud dalam rangka Penyerahan Akhir Pekerjaan (FHO). Demikian dimohonkan untuk segera dilaksanakan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan .........................,
( ................................... ) NIP. …………………….
Tembusan: 1. 2.
PPTK Paket ............................... Kontraktor
5
Undangan Panitia PHO KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN Bandar Lampung, ............................ 2014
Nomor : Lampiran : Perihal : Undangan Rapat Pertama dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan Kepada Yth. 1. 2. 3. 4. di -
Para Anggota Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan Paket .............................. PPK Kegiatan ................... PPTK Paket ...................... Kontraktor Pelaksana PT./ CV. ......... Bandar Lampung
Menindaklanjuti surat Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ................... Dinas Bina Marga Provinsi Lampung Nomor : ............ tanggal ............ Perihal Permohonan Pemeriksaan Hasil Akhir Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO), bersama ini kami mengharap kedatangan Saudara-saudara pada rapat pertemuan pertama dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) yang akan diselenggarakan pada: Hari/ Tanggal Waktu Tempat Acara
: : : :
............................ ............................ ............................ Rapat Pertama Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Kegiatan .............. Paket ......................
Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadiran Saudara-saudara kami ucapkan terima kasih.
Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Paket ………………………………….. Ketua,
(...............................) NIP. ........................
6
Notulen Rapat Pertama KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN
NOTULEN RAPAT PERTAMA DALAM RANGKA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO) KEGIATAN ....................... PAKET .............................. TAHUN ANGGARAN ….… NOMOR KONTRAK : ........
Pada hari ini ........, tanggal ........... bulan .............. tahun ............, Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan bersama-sama dengan Pejabat Pembuat Komitmen dan Kontraktor PT./ CV. .................., seperti terdaftar dalam Daftar Hadir (terlampir) mengadakan Rapat Kunjungan Lapangan Pertama yang diselenggarakan pada tanggal ..... bulan .........tahun ...... bertempat di ........................ Setelah diadakan pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakat untuk mengambil keputusan sebagai berikut: Pasal 1 Untuk melaksanakan kegiatan pemeriksaan dan penelitian, dibentuk kelompok-kelompok kerja, sebagai berikut: KELOMPOK A : Untuk Pemeriksaan Secara Visual (Tugasnya memeriksa pekerjaan struktur, perkerasan, pekerjaan minor dan bangunan pelengkap) 1. Ketua : ................................. (Ketua Panitia FHO) 2. Anggota : ................................. (Sekretaris Dinas Bina Marga) 3. Anggota : ................................. (Kepala UPTD Laboratorium) 4. Anggota : ................................. (Kasi Bidang ......................) 5. Anggota :.................................. (Kasi Bidang ......................) KELOMPOK B : Untuk Pemeriksaan Kantor/ Administrasi dan Umum 1. Ketua : .................................. (Sekretaris FHO) 2. Anggota : .................................. (Kasubbag Perencanaan) 3. Anggota : .................................. (Sekretaris Kegiatan) 4. Anggota : .................................. (Penerima dan Penyimpan Barang)
Pasal 2 Rencana Kerja Pemeriksaan Serah Terima Akhir Pekerjaan ini ditetapkan sebagai berikut: a.
Kunjungan Lapangan 1. 2. 3. 4.
Rapat Pertama Pemeriksaan Visual Pemeriksaan Administrasi Rapat Kedua
tanggal .......... s.d. tanggal ............ tanggal .......... s.d. tanggal ............ tanggal .......... s.d. tanggal ............ tanggal .......... s.d. tanggal ............
7
Pasal 3 Risalah Rapat, Daftar Hadir dan Lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Notulen Rapat ini. Demikian Notulen Rapat ini dibuat dan ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas dan dibuat dalam rangkap .... (........), untuk dapat dipergunakan.
Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Penyerahan Pertama Sekretaris,
(.............................) NIP. ……………….
Mengetahui : 1. (..........................) Ketua Panitia
1. .............................
2. (..........................) PPK 3. (..........................) Kontraktor
2. ................................
3. .............................
8
Daftar Hadir Rapat Pertama DAFTAR HADIR
Hari/ Tanggal : ............../ .......... s.d. ............../ ................. Tempat : ........................................ Acara : Rapat Pertama dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) Paket Pekerjaan ........................
NO. A.
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN ……………..
1.
……………..
2. ……………..
3.
……………..
4. ……………..
5.
……………..
6. ……………..
7.
……………..
8. ……………..
9. B.
UNSUR KEGIATAN ……………..
1.
……………..
2. ……………..
3. C.
KONTRAKTOR ……………..
1.
……………..
2. ……………..
3.
9
Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kelompok A KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KELOMPOK A (PEMERIKSAAN SECARA VISUAL) Nomor : .................................
Kelompok A pada Panitia Penerimaan Hasil Akhir Pekerjaan Paket .................................................... secara bersama telah melakukan pemeriksaan hasil akhir pekerjaan dimaksud pada tanggal ......................., dan berdasarkan hasil pemeriksaan secara visual di lapangan terdapat beberapa kerusakan (Deficiencies) dan cacat (Defect) sebagaimana terlampir sebagai berikut: a. b.
Merekomendasikan hasil pemeriksaan untuk diperbaiki dan dipenuhi kerusakannya sesuai daftar terlampir. Memperbaiki kerusakan dan cacat dengan waktu tenggang (grace priode) selama ……..hari.
Panitia Kelompok A: 1.
(......................................) Ketua Kelompok
2.
(......................................) Anggota
3.
(......................................) Anggota
4.
(......................................) Anggota
5.
(......................................) Anggota
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ..............................
5. ..............................
Bandar Lampung, ………………2014
Mengetahui: Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Ketua,
(.................................) NIP. ..........................
10
Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kelompok A PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN (KELOMPOK A) KEGIATAN ................................ PAKET ......................................
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN (FISIK) ITEM PEKERJAAN : .............................. Tanggal Inspeksi : ....................................
NO
STATION / KA-T-KI
MACAM CACAT DAN KERUSAKAN
SARAN CARA PENANGANAN
KETERANGAN
KONTRAKTOR PT./ CV. ..............................
PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN KETUA
(...........................................) General Superintendent
(..................................) NIP. ........................... 11
Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kelompok B KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL AKHIR PEKERJAAN KELOMPOK B (PEMERIKSAAN SECARA ADMINISTRASI) Nomor : .................................
Kelompok B pada Panitia Penerimaan Hasil Akhir Pekerjaan Paket .......................................... secara bersama telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dimaksud pada tanggal ......................., dan telah melakukan pemeriksaan sebagaimana terlampir atas hal-hal sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Dokumen Rekaman Pelaksanaan Pekerjaan Ringkasan Pembayaran Sertifikat Bulanan (MC) Peralatan Personil Kontraktor Peralatan Laboraturium Foto Dokumentasi Dan lain-lain (Terlampir)
Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi/ kantor, dengan ini Kelompok B memberikan laporan bahwa pemeriksaan adalah baik/ cukup dan dapat diterima.
Panitia Kelompok B: 1.
(......................................) Ketua Kelompok
2.
(......................................) Anggota
3.
(......................................) Anggota
4.
(......................................) Anggota
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ..............................
Bandar Lampung, ………………2014
Mengetahui: Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Ketua,
(.................................) NIP. ..........................
12
Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kelompok B KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN LAMPIRAN DAFTAR DOKUMEN REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PAKET : ....................................................
NO.
URAIAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
BAB I. PRA KONTRAK Dokumen Lelang/ Penawaran Penawaran Laporan Evaluasi Lelang (LEL) Owner’s Estimate (OE) Pengumuman Pemenang Penunjukan Pemenang Kontrak Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
1. 2. 3. 4. 5. 6.
BAB II. UMUM Direksi Kit Kantor Kontraktor Buku Tamu/ Direksi/ Instruksi Data Cuaca Foto Dokumentasi Astek
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
BAB III. ADMINISTRASI PROYEK Buku Harian Standar Buku Laporan Bulanan Konsultan Job Mix Formula (JMF) Back Up Data Quantity/ Quality As-Built Drawing Addendum Kontrak/ CCO Sertifikat Bulanan (MC) Sertifikat Retensi
STATUS TIDAK ADA ADA
KETERANGAN
BAB IV. ADMINISTRASI KEUANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Buku Kas Bukti Pengambilan Uang Muka Laporan Bulanan Fisik dan Keuangan Laporan Triwulan SPP dan SPM Bid Bond Garansi Pelaksanaan Garansi Uang Muka
Bandar Lampung, ……………………. 2014 Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan (Kelompok B) Ketua (……………………..) NIP. ………………… Catatan : 1. 2.
Sekretaris Kegiatan, bertugas untuk me-inventarisir/ pengumpul dan penyimpan semua hal yang berkaitan dengan dokumen kontrak kegiatan. Penerima dan Penyimpan Barang, bertugas untuk menyimpan dokumen As-Built Drawing
13
Surat Panitia FHO kepada Kontraktor KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN Bandar Lampung, ............................. 2014 Nomor : Lampiran : Perihal : Hasil Pemeriksaan dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan
Kepada Yth. Kontraktor Pelaksana PT./ CV. ......... di Bandar Lampung
Menindaklanjuti hasil kunjungan akhir lapangan yang dituangkan dalam Berita Acara Hasil Akhir Pemeriksaan Kelompok A dan Kelompok B Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Paket ................... Nomor : ............ dan Nomor : ……………. tanggal ............, bersama ini diberitahukan bahwa terdapat cacat (Defect) dan kerusakan (Deficiencies) pada hasil pekerjaan Saudara sebagaimana terlampir. Sehubungan dengan itu, maka Saudara harus menyempurnakan semua cacat dan kerusakan dalam waktu tenggang (grace priode) maksimal ….. hari setelah pemberitahuan ini. Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan tindaklanjutnya kami ucapkan terima kasih.
Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Paket ....................... Ketua,
(...............................) NIP. .......................
Tembusan : 1. 2.
PPK Kegiatan ........................... PPTK Paket .....................
14
Lampiran Surat Panitia FHO
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN HASIL PEKERJAAN (KUNJUNGAN KE-I) KEGIATAN ................................ PAKET ...................................... Kontraktor
: ………………………..
No. / Tanggal Kontrak :
NO
………………………..
STATION / KA-T-KI
MACAM CACAT DAN KERUSAKAN
SARAN CARA PENANGANAN
KETERANGAN
PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN KETUA,
(..................................) NIP. ........................... 15
Surat Pernyataan Panitia FHO KOP DINAS BINA MARGA SURAT PERNYATAAN PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN PENYERAHAN AKHIR PEKERJAAN (FHO) NOMOR : ……………………. Pada hari ini, ……………. tanggal ………….. bulan …………… tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertandatangan di bawah ini Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan dengan data kegiatan sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Kegiatan Paket Nilai Kontrak Sumber Dana No. / Tanggal Kontrak No. / Tanggal Kontrak Addendum Kontraktor Pelaksana Lokasi
: : : : : : : :
................................. ................................. ................................. …………………… ................................. ................................. ................................. .................................
Dengan ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran hasil pemeriksaan dan kelengkapan pada pekerjaan paket dimaksud. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana fungsinya. Bandar Lampung, tanggal tersebut di atas, Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Pekerjaan:
1. (......................................) Ketua / Anggota 2. (......................................) Sekretaris / Anggota 3. (......................................) Anggota 4. (......................................) Anggota 5. (......................................) Anggota 6. (......................................) Anggota 7. (......................................) Anggota 8. (......................................) Anggota 9. (......................................) Anggota
1. .............................. 2. .............................. 3. .............................. 4. .............................. 5. .............................. 6. .............................. 7. .............................. 8. .............................. 9. ..............................
Mengetahui: PPK Kegiatan ……….
(...............................) NIP. ....................... 16
Berita Acara FHO KOP DINAS BINA MARGA
BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO) KEGIATAN ...................... PAKET ............................. TAHUN ANGGARAN 2014 NOMOR KONTRAK : .......
Pada hari ini ................. tanggal ............ bulan ............ tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertandatangan di bawah ini: 1.
Nama Jabatan Alamat
:..................................... : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ............... : .....................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.
Nama Jabatan Alamat
: ..................................... : Direktur PT./ CV. ............... : .....................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan dokumen: 1.
Kontrak Nomor .............., tanggal .............. dan Addendum Nomor ............. antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak Pekerjaan Kegiatan .................... Paket ........
2.
Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Nomor ……………… tanggal ………….
3.
Surat Permohonan FHO Kontraktor Nomor : …………. tanggal ……….
4.
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Akhir Pekerjaan Nomor : …….. tanggal ……….
5.
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Perbaikan Akhir Pekerjaan Nomor : … tanggal …
6.
Surat Pernyataan Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Nomor : ………… tanggal …………
7.
Pasal ...... Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan.
Menyatakan bahwa : 1. 2.
Pihak Kedua menyerahkan untuk terakhir kalinya, Hasil Pekerjaan Paket ............ kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut. Dengan ditanda tanganinya Berita Acara ini oleh kedua belah pihak, maka kewajiban memelihara pekerjaan selama periode Masa Pemeliharaan dari tanggal …………… sampai dengan tanggal ……………. Telah berakhir dan dikerjakan dengan baik sesuai ketentuan kontrak.
Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) ini dibuat dalam rangkap ..... (.......) untuk dapat dipergunakan sebagaimana fungsinya.
17
Yang menyerahkan, PIHAK KEDUA
Yang menerima, PIHAK PERTAMA
........................ Direktur
........................... NIP. ...................
Mengetahui : Kepala Dinas Bina Marga Prov. Lampung Selaku Pengguna Anggaran
(..............................) NIP. ………………..
18
Surat Permintaan Pengembalian Jaminan Pemeliharaan Kontraktor kepada PPK KOP PERUSAHAAN KONTRAKTOR Bandar Lampung, ............................. 2014 Nomor Lampiran
: :
Kepada Yth. Bapak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan………………………… Paket ......................................... di Bandar Lampung
Perihal
: Permohonan Pengembalian Jaminan Pemeliharaan
Dengan hormat, Sehubungan dengan telah selesainya semua proses pekerjaan konstruksi kegiatan ......................, Paket .............................. sesuai dengan Kontrak Nomor .................... tanggal ……………, dan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) Nomor………….... tanggal ……………. dengan ini kami mohon dapat dilakukan Pengembalian Jaminan Pemeliharaan dengan data-data sebagai berikut : 1. Nama Bank / Perusahaan Penjamin : ……………………… 2. Nomor Jaminan : ……………………… 3. Nama Pihak Terjamin : ……………………… 4. Nilai Jaminan : ……………………… Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami, Stampel dan Tanda tangan
(.................................) Direktur
Tembusan: 3. 4.
Pengguna Anggaran (Kepala Dinas Bina Marga prov. Lampung) Arsip.
19
Laporan Proyek Selesai Ketentuan Umum Pembuatan Laporan Proyek Selesai 1. Laporan Proyek Selesai dibuat oleh PPK sebagai laporan akhir pelaksanaan proyek setelah selesainya penandatanganan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO), berisi ringkasan informasi-informasi penting selama pelaksanaan proyek sampai selesai. 2. Laporan Proyek Selesai sekurang-kurangnya berisi hal-hal sebagai berikut : a. Pendahuluan b. Kondisi dan Konstruksi Existing Jalan/ Jembatan c. Data Umum Proyek d. Data Pra Kontrak (umum) e. Data Kontrak f. Lingkup proyek g. Revisi Konstruksi (Review Design) h. Rencana Fisik dan Keuangan i. Realisasi Fisik dan Keuangan j. Lampiran-lampiran, antara lain: Struktur Proyek Struktur Organisasi Proyek Struktur Organisasi Konsultan Peta Lokasi Proyek Gambar Desain Awal Gambar Desain Pelaksanaan (Review Design) Strip Map Pelaksanaan (Review Design) Grafik Gitar (Relisasi Pekerjaan) Revised Time Schedule Foto-foto Dokumentasi per STA 3. Laporan Proyek Selesai dibuat rangkap 3 (tiga) dengan format berbentuk Booklet dengan ukuran kertas A5 portrait.
20
