BAB 1 PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN PADA SISTEM PERSYARAFAN
1.1 Pengertian Pemeriksaan Fisik Persyarafan Persyarafan
Tubuh manusia akan berada dalam kondisi sehat jika mampu berespon dengan tepat terha terhada dap p perub perubah ahanan-pe peru ruba baha han n lingk lingkun unga gan n secar secaraa terko terkoor ordi dinas nasi. i. Tubu Tubuh h meme memerlu rluka kan n koordi koordinas nasii yang yang baik. baik. Salah Salah satu satu sistem sistem komun komunikas ikasii dalam dalam tubuh tubuh adalah adalah sistem sistem saraf. saraf. Pengk Pengkajia ajian n system system persara persarafan fan merupa merupakan kan salah salah satu aspek aspek yang yang sangat sangat penting penting untuk untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan perawatan yang sesuai. sesuai. Pada akhirnya akhirnya perawat dapat mempertahanka mempertahankan n dan meningkatkan meningkatkan status kesehatan klien. Pemerik Pemeriksaa saan n persara persarafan fan terdiri terdiri dari dua tahapan tahapan penting penting yaitu yaitu pengk pengkajia ajian n yang berupa wawancara wawancara yang berhubungan berhubungan dengan dengan riwayat kesehatan kesehatan klien yang berhubungan berhubungan dengan system persarafan seperti riwayat hipertensi, stroke, radang otak, atau selaput otak, penggunaan penggunaan obat-obatan obat-obatan dan alcohol, alcohol, dan penggunaan penggunaan obat yang diminum diminum secara teratur. Taha Tahapa pan n selan selanju jutn tnya ya adala adalah h pemer pemeriks iksaa aan n fisik fisik melip meliput utii peme pemerik riksa saan an statu statuss menta mental, l, pemeriksaan pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan pemeriksaan motorik, motorik, pemeriksaan pemeriksaan sensorik, sensorik, dan pemeriksaan pemeriksaan reflex. reflex. Dalam Dalam melaku melakukan kan pemerik pemeriksaan saan fisik fisik diperh diperhatik atikan an prinsip prinsip-pri -prinsip nsip head head to toe, chepalocaudal dan proximodistal. Harus pula diperhatikan keamanan klien dan privacy klien.
1.2 Tujuan Pemeriksaan Fisik Persyarafan Persyarafan
Pada Pada pemerik pemeriksaa saan n fisik fisik klien klien denga dengan n gangg gangguan uan sistem sistem persaraf persarafan an secara secara umum umum biasanya biasanya menggunak menggunakan an teknik pengkajian pengkajian persistem persistem sama seperti pemeriksaan pemeriksaan medikal bedah lainnya. Pemeriksaan fisik ini dilakukan dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya dan bertujuan bertujuan untuk mengev mengevaluasi aluasi keadaan keadaan fisik klien secara secara umum dan dan juga menilai menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan neurologis. Dalam melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan seorang perawat memerlukan pengetahuan tentang anatomi, fisiologi, dan patofisiologi patofisiologi dari sistem persyarafan. persyarafan. Pengalaman Pengalaman dan keterampilan keterampilan perawat diperlukan diperlukan dalam pengkajian dasar kemampuan kemampuan fungsional sampai manuver manuver pemeriksaan pemeriksaan diagnostik diagnostik cangih yang dapat menegakkan diagnosis kelainan pada sistem persyarafan.
1
1.3 Persiapan Alat Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik Persyarafan 1.3.1 Siapkan peralatan yang diperlukan
1. Refle efleks ks hamm hammeer 2. Garputala 3. Kapas apas dan lid lidi 4. Penl Penlig ight ht atau atau sente senterr kecil kecil 5. Optha pthalm lmos osko kop p 6. Jarum rum ster teril 7. Spate patell tong tongue ue 8. 2 tabun tabung g beris berisii air hangat hangat dan air dingi dingin n 9. Objek Objek yang yang dapat dapat disentu disentuh h seperti seperti peniti peniti atau uang uang receh receh 10. Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi, vanilla atau parfum 11. Bahan-bahan yang berasa asin, manis atau asam seperti garam, gula, atau cuka
12. Baju Baju periks periksaa 13. Sarung Sarung tang tangan an 1.3. 1.3.2 2
Unt Untuk Pemer emerik iksa sa
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan, sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan keadaan umum klien, klien, mulaila mulailah h pemerik pemeriksaa saan n fisik fisik sejak sejak awal awal kontak kontak dengan dengan klien klien dan gunakan general precaution, metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal.
1.4 Prosedur Pemeriksaan Fisik Persyarafan Persyarafan
Atur Atur posi posisi si klien klien,, mint mintala alah h klien klien untu untuk k dudu duduk k disis disisii temp tempat at tidur tidur.. Amati Amati cara cara berpakaian berpakaian klien, postur tubuh klien, ekspresi wajah dan kemampuan kemampuan bicara, intonasi, keras lembut, pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. Nilai kesadara dengan menggunakan patokan Glasgow Coma Scale (GCS). Tanyakan waktu, tanggal, tempat dan alasan berkunjung, kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana. Kaji kemampuan klien untuk berfikir abstrak. 1.4.1
Saraf Kra Kranial ial
1. Fungs Fungsii saraf saraf krani kranial al I (N (N Olvak Olvaktori torius) us) Pasti Pastika kan n rong rongga ga hidu hidung ng tidak tidak tersu tersumb mbat at oleh oleh apap apapun un dan dan cuku cukup p bers bersih. ih. Laku Lakuka kan n pemeriksaan pemeriksaan dengan dengan menutup menutup sebelah sebelah lubang hidung klien dan dekatkan dekatkan bau-bauan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya. 2
2. Fungs Fungsii saraf saraf krani kranial al II II (N. (N. Optik Optikus) us) a. Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Periksa
ketajaman dengan membaca, perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh. Periksaa lapang lapang pandang pandang:: Klien Klien berhad berhadapan apan dengan dengan pemerik pemeriksa sa 60-10 60-100 0 cm, minta minta b. Periks untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta , mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. Ulangi pemeriksaan pemeriksaan yang sama dengan dengan mata yang sebelahnya. sebelahnya. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk) 3. Fungsi saraf kranial III, IV, VI (N. Okulomotoris, Troklear dan Abdusen) a. Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra, hiperemi konjungtiva, dan ptosis
kelopak mata b. Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya, ukuran pupil, dan adanya perdarahan
pupil c. Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu
latera lateral, l, latera laterall ke atas, atas, media mediall atas, atas, media mediall bawah bawah latera laterall bawa bawah. h. Mint Mintaa klie klien n mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya 4. Fungs Fungsii saraf saraf krani kranial al V (N. Trigem Trigeminus inus)) a. Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla, mandibula
dan dan fronta frontall deng dengan an meng menggu guan anaka akan n kapa kapas. s. Mint Mintaa klie klien n meng menguc ucap apka kan n ya bila bila merasakan sentuhan, lakukan kanan dan kiri. b. Dengan Dengan menggunakan menggunakan sensori nyeri menggunaka menggunakan n ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul. c. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area
wajah tersebut. Minta klien menyebabkanutkan area mana yang merasakan sentuhan. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan. d. Deng Dengan an rasa rasa getar getar dapat dapat pukla pukla dila dilaku kuka kan n deng dengan an meng menggu gunak nakan an garp garput utala ala yang yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak
3
e. Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan,
dekatkan dekatkan gulungan kapas kecil dari samping samping kea rah mata dan lihat refleks menutup menutup mata. f. Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot
mase masete terr dan dan temp tempor orali aliss kiri kiri dan dan kanan kanan perik periksa sa keku kekuata atan n otot ototny nya, a, minta minta klie klien n melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula. 5. Fungs Fungsii saraf saraf krani kranial al VII VII (N. (N. Fasial Fasialis) is) a. Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung
lidah, minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam b. Fungsi motorik dengan meminta klien tersenyum, bersiul, mengangkat kedua al;is
berbarengan, berbarengan, menggembu menggembungkan ngkan pipi. Lihat kesimetrisan kesimetrisan kanan dan kiri. Periksa Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah, minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya, minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. 6. Fungs Fungsii saraf saraf kranial kranial VIII VIII (N. Vest Vestibul ibuloko okoklea klear) r) a. cabang cabang vestibulo vestibulo dengan dengan mengguna menggunakan kan test pendenga pendengaran ran mengguana mengguanakan kan weber weber test test dan rhinne test b. Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak,
kedua kaki rapat, kedua lengan disisi tubuh, lalu observasi adanya ayunan tubuh, mint mintaa klien klien menu menutu tup p mata mata tanp tanpaa meng mengub ubah ah posi posisi si,, lihat lihat apak apakah ah klie klien n dapa dapatt mempertahankan posisi 7. Fungsi Fungsi saraf saraf kranial IX dan dan X (N. Glosov Glosovaringeu aringeuss dan Vagus) Vagus) a. Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum, normal bila uvula
terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. b. Periksa Periksa gag refleks dengan dengan menyentuh menyentuh bagian bagian dinding belakang belakang faring faring menggunaka menggunakan n aplikator dan observasi gerakan faring. c. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel;an air sedikit, observasi
gerak gerakan an meel meelan an dan dan kesu kesulit litan an mene menelan lan.. Perik Periksa sa getar getaran an pita pita suara suara saat saat klien klien berbicara. berbicara. 8. Fungs Fungsii saraf saraf krani kranial al XI(N. XI(N. Asesor Asesoris) is) a. Periks Periksaa fungsi fungsi trapezius trapezius dengan dengan meminta meminta klien klien mengg menggerak erakkan kan kedua kedua bahu secara secara bersamaan bersamaan dan observasi observasi kesimetrisa kesimetrisan n gerakan. gerakan.
4
b. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan
dan ke kiri, minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi Periksaa kekuat kekuatanot anotottr ottrape apezius zius dengan dengan menaha menahan n kedua kedua bahu bahu klien klien dengan dengan kedua kedua c. Periks telapak tangan danminta danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya sekuat-kuatnya ke atas, perhatikan kekuatan daya dorong. Periksa kekuatan kekuatan otot sternocleidoma sternocleidomastoide stoideus us dengan meminta klien untuk menoleh menoleh d. Periksa kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa, perhatikan kekuatan daya dorong 9. Fugsi Fugsi saraf saraf kran kranial ial XII XII (N. (N. Hipog Hipoglos losus) us) a. Periks Periksaa perger pergerakan akan lidah, lidah, mengg menggerak erakkan kan lidah lidah kekiri kekiri dan ke kanan, kanan, observ observasi asi
kesimetrisan gerakan lidah b. Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan
ujung lidah, dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah, dorong kedua pipi dengan kedua jari, observasi kekuatan lidah, ulangi pemeriksaan sisi yang lain 1.4. 1.4.2 2
Fun Fungsi Motori torik k
Sistem motorik sangat kompleks, berasal dari daerah motorik di corteks cerebri, impuls berjalan ke kapsula interna, bersilangan di batang traktus pyramidal medulla spinalis dan bersinaps dengan lower motor neuron. Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan pemeriksaan kekuatan. 1. Massa otot : hypertropi, normal dan atropi
2. Tonu Tonuss otot otot : Dapat Dapat dikaji dikaji deng dengan an jalan jalan meng mengge gerak rakka kan n anggo anggota ta gerak gerak pada berba berbaga gaii persendian persendian secara pasif. Bila tangan / tungkai tungkai klien ditekuk ditekuk secara berganti-ganti berganti-ganti dan berulang berulang dapat dirasakan dirasakan oleh pemeriksa pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan menahan pergerakan pergerakan pasif sehingg sehinggaa tenaga itu mencermink mencerminkan an tonus tonus otot. otot. a. Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. Keadaan otot disebut kaku.
Bila kekuatan kekuatan otot otot klien klien tidak tidak dapat dapat beruba berubah, h, melaink melainkan an tetap tetap sama. sama. Pada Pada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi extremitas klien. Sementara ara pender penderita ita dalam dalam keadaan keadaan rileks, rileks, lakuka lakukan n test test untuk untuk menguj mengujii tahanan tahanan b. Sement terhadap fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan sendi pergelangan tangan. c. Normal, Normal, terhadap terhadap tahanan tahanan pasif pasif yang ringan / minimal minimal dan halus. halus.
3. Keku ekuatan atan otot tot : 5
Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Klien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5) 0
= tidak ada kontraksi sama sekali.
1
= gerakan kontraksi.
2
= kema kemamp mpua uan n untuk untuk bergera bergerak, k, tetapi tetapi tidak tidak kuat kuat kalau kalau melaw melawan an tahana tahanan n atau atau gravitasi.
3
= cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4
= cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5
= kekuatan kontraksi yang penuh.
1.4. 1.4.3 3
Fun Fungsi Senso ensori rik k
Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan sistem sistem persara persarafan fan yang yang lain, lain, karena karena sangat sangat subyek subyektif tif sekali. sekali. Oleh Oleh sebab sebab itu sebaik sebaiknya nya dilakuk dilakukan an paling paling akhir akhir dan perlu diulang diulang pada kesempat kesempatan an yang lain (tetapi (tetapi ada yang menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih bisa konsent konsentrasi rasi dengan dengan baik). baik). Pemerik Pemeriksaa saan n ini bertuju bertujuan an untuk untuk menge mengevalu valuasi asi respon respon klien klien terhada terhadap p bebera beberapa pa stimulus. Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli (tingling), mati rasa (numbless), rasa terbakar/panas (burning), rasa dingin (coldness) atau perasaan-perasaa perasaan-perasaan n abnormal abnormal yang lain. Bahkan Bahkan tidak jarang keluhan keluhan motorik (kelemahan (kelemahan otot, twitching / kedutan, miotonia, cramp dan sebagainya) disajikan oleh klien sebagai keluhan sensorik. Bahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi: 1. Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan
refleks hammer), untuk rasa nyeri superfisial. 2. Kapa Kapass unt untuk uk ras rasaa raba raba.. 3. Botol berisi air hangat / panas dan air dingin, untuk rasa suhu. 4. Garpu tala, untuk rasa getar.
5. Lain-lain Lain-lain (untuk (untuk pemeriksa pemeriksaan an fungsi fungsi sensorik sensorik diskriminatif) diskriminatif) seperti seperti : a. Jangka, untuk 2 (two) point tactile dyscrimination. b. Bend Benda-b a-ben enda da berbe berbentu ntuk k (kun (kunci, ci, uang uang loga logam, m, boto botol, l, dan dan seba sebaga gainy inya), a), untu untuk k
pemeriksaan pemeriksaan stereogno stereognosis sis 6
c. Pen / pensil, untuk graphesthesia.
1.4. 1.4.4 4
Fun Fungsi Refle efleks ks
Pemerik Pemeriksaa saan n aktifita aktifitass refleks refleks dengan dengan ketuka ketukan n pada pada tendon tendon mengg menggunak unakan an refleks refleks hammer. Skala untuk peringkat refleks yaitu : 0 = tidak ada respon 1 = hypoactive / penurunan respon, kelemahan (+) 2 = normal (++) 3 = lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal (+++) 4 = hyperaktif, dengan klonus (++++) Refleks-refleks yang diperiksa adalah : 1. Refle efleks ks pate patell llaa Pasien Pasien berbari berbaring ng terlentan terlentang, g, lutut lutut diangka diangkatt ke atas sampai sampai fleksi fleksi kurang kurang lebih lebih 300. 300. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut. 2. Refle efleks ks bice biceps ps Lenga Lengan n difleks difleksikan ikan terhada terhadap p siku siku denga dengan n sudut sudut 900 900 , supinas supinasii dan lengan lengan bawah bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), siku), kemudia kemudian n dipukul dipukul dengan dengan refleks refleks hammer. hammer. Normal Normal jika timbul kontraksi otot biceps, biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu. 3. Refle efleks ks tric tricep epss Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 , tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebabkanar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara. 4. Refle efleks ks ach achil ille less Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral. Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. 5. Refl Reflek ekss abdo abdom minal inal 7
Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores. 6. Refl Reflek ekss Babi Babins nski ki Merupa Merupakan kan refleks refleks yang yang paling paling penting penting . Ia hanya hanya dijumpa dijumpaii pada pada penyak penyakit it traktus traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki. Pemeriksaan khusus sistem persarafan, untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan : 1. Kaku ku kuduk Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada, dada, kaku kaku kuduk kuduk positif positif (+). 2. Tand Tandaa Bru Brudz dzin insk skii I Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut. 3. Tand Tandaa Bru Brudz dzin insk skii II Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. 4. Tanda Ke Kernig nig Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, Normal, bila tungkai tungkai bawah bawah memben membentuk tuk sudut sudut 1350 1350 terhadap terhadap tungkai tungkai atas. Kernig (+) bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. 5. Test Lase aseque Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus. Mengkaji abnormal postur dengan mengobservasi :
8
1. Decorticate posturing, terjadi jika ada lesi pada traktus corticospinal.
Nampak Nampak kedua kedua lengan lengan atas menutup menutup kesamping, kedua siku, kedua pergelangan pergelangan tangan dan jari fleksi, kedua kaki ekstensi dengan memutar kedalam dan kaki plantar fleksi. 2. Decerebrate posturing, terjadi jika ada lesi pada midbrain, pons atau diencephalon.
Leher ekstensi, dengan rahang mengepal, kedua lengan pronasi, ekstensi dan menutup kesamping, kedua kaki lurus keluar dan kaki plantar fleksi.
1.5 Indikasi Pemeriksaan Pemeriksaan GCS dan dan Refleks Refleks
Tingk Tingkat at kesadar kesadaran an adalah adalah ukuran ukuran dari dari kesada kesadaran ran dan respon respon seseor seseorang ang terhada terhadap p rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.. Apatis, yaitu yaitu keadaa keadaan n kesada kesadaran ran yang yang segan segan untuk untuk berhub berhubung ungan an denga dengan n sekitar sekitarnya, nya, 2. Apatis, sikapnya acuh tak acuh. 3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-
teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. Somnolen len (Obtun (Obtundas dasi, i, Letargi Letargi), ), yaitu yaitu kesadar kesadaran an menuru menurun, n, respon respon psiko psikomot motor or yang yang 4. Somno lamb lambat, at, muda mudah h terti tertidu dur, r, namun namun kesa kesada daran ran dapa dapatt pulih pulih bila bila diran dirangs gsan ang g (mud (mudah ah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap
nyeri. 6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan
apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). Peruba Perubahan han tingkat tingkat kesada kesadaran ran dapat dapat diakibat diakibatkan kan dari dari berbag berbagai ai faktor, faktor, termasu termasuk k perubahan perubahan dalam lingkungan lingkungan kimia otak seperti seperti keracunan, keracunan, kekurangan kekurangan oksigen oksigen karena berkurangnya berkurangnya aliran darah darah ke otak, otak, dan tekanan berlebihan berlebihan di dalam dalam rongga rongga tulang tulang kepala. kepala. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem sistem aktivit aktivitas as reticul reticular ar mengal mengalami ami injuri. injuri. Penuru Penurunan nan tingkat tingkat kesadar kesadaran an berhub berhubung ungan an dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian).
1.6 Tujuan Pemeriksaan GCS dan Refleks
Pemeriksaan GCS dan Refleks ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign. 9
1.6. 1.6.1 1
Peny Penyeb ebab ab Pen Penur urun unan an Kesa Kesada dara ran n
Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah darah (sepert (sepertii pada pada keadaan keadaan syok); syok); penyak penyakit it metabo metabolic lic seperti seperti diabete diabetess mellitu mellituss (koma (koma ketoas ketoasido idosis sis)) ; pada pada keadaa keadaan n hipo hipo atau hipernat hipernatrem remia ia ; dehidra dehidrasi; si; asidosis, asidosis, alkalo alkalosis; sis; pengaruh pengaruh obat-obatan, obat-obatan, alkohol, alkohol, keracunan: keracunan: hipertermia, hipertermia, hipotermia; hipotermia; peningkatan peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi. 1.6. 1.6.2 2
Meng Menguk ukur ur Tin Tingk gkat at Kes Kesad adar aran an
Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS dipakai untuk menentukan derajat cider cideraa kepal kepala. a. Refle Reflek k memb membuk ukaa mata, mata, resp respon on verba verbal, l, dan dan moto motorik rik diuku diukurr dan dan hasil hasil pengukuran pengukuran dijumlahkan dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dikatakan seseorang seseorang mengalami mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal), hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon berespon baik verbal maupun maupun diberi diberi rangsang rangsang nyeri nyeri (unresponsiv (unresponsive). e). Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya, yaitu skala ACDU, pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness), bingung / kacau (confusion), mudah tertidur (drowsiness), dan tidak ada respon (unresponsiveness).
1.7 Persiapan Alat Alat Pemeriksaan GCS dan Refleks
1. Taha Tahap p Pra Pra Inte Intera raks ksii a. Melaku Melakukan kan verifika verifikasi si data data sebe sebelum lumnya nya bila ada b. Mencuci Mencuci tangan tangan c. Menemp Menempatk atkan an alat alat di deka dekatt pasien pasien deng dengan an benar benar 2. Tahap ahap Ori Orieentas ntasii a. Memberi Memberikan kan salam salam sebaga sebagaii pendeka pendekatan tan terape terapeutik utik b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
c. Menany Menanyakan akan kesiap kesiapan an klien klien sebelum sebelum kegiatan kegiatan dilaku dilakukan kan d. Tahap hap Kerja rja e. Meng Mengatu aturr posis posisii pasien pasien:: supina supinasi si f. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
10
g. GCS GCS (Glas (Glasgo gow w Com Comaa Scal Scale) e) h. Memerik Memeriksa sa reflex reflex memb membuka uka mata mata denga dengan n benar benar i.
Meme Memerik riksa sa refl reflex ex verb verbal al den denga gan n bena benar r
j.
Memeriksa Memeriksa reflex reflex motorik motorik dengan dengan benar benar
k. Menil Menilai ai has hasil il pem pemer eriks iksaa aan n 3. Tahap ahap Ter Termi mina nasi si a. Melak Melakuk ukan an eval evalua uasi si tind tindak akan an b. Berpamitan Berpamitan dengan dengan klien klien c. Memb Member eres eska kan n alat alat-al -alat at d. Mencu encuci ci tang tangan an e. Mencata Mencatatt kegiata kegiatan n dalam dalam lemba lembarr catatan catatan perawa perawatan tan
1.8 Prosedur Prosedur Pemeriksa Pemeriksaan an GCS
GCS (Glasgow (Glasgow Coma Coma Scale) Scale) yaitu yaitu skala skala yang yang diguna digunakan kan untuk untuk menilai menilai tingkat tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan rangsangan yang yang diberikan. diberikan. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata, bicara dan motorik. motorik. Hasil pemeriksaan pemeriksaan dinyatakan dinyatakan dalam derajat (score) dengan dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya. Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS, rea pengkajian meliputi : respon mata, respon motorik dan respon respon verbal. Total pengkajian bernilai 15, kondisi kondisi koma apabila bernilai kurang dari 7 Kriteria Eye
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.
1. 2.
Spontan Terhadap stimulus verbal Terhadap stimulus nyeri Tidak ada respon Verbal Orientasi waktu, tempat, dan orang baik Berbicara dengan bingung Be Berkata-kata dengan tidak jelas Bergumam Tidak ada respon Motorik Mengikuti perintah Dapat melokalisasi nyeri
Nilai
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 11
3. Fleksi (menarik) 4. Postur dekortikasi; bahu abduksi dan Rotasi interna, fleksi pergelangan Tangan dan tinju mengepal 5. Postur deserabrasi; bahu abduksi dan Rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal 6. Tidak idak bere beresp spon on
4 3 2 1
12
BAB 2 KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KEGAWATAN SISTEM PERSYARAFAN
2.1 Cedera Kulit Kepala
Kulit kepala mengandung mengandung banyak vaskularisasi/pembu vaskularisasi/pembuluh luh darah. Bila mengalami mengalami trauma kecil saja akan mengeluarkan darah. Trauma akan menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi, avulsi. Penanganan: irigasi, keluarkan benda asing, heacting, tutup luka.
2.2 Cedera Cedera Kepala Kepala
Yaitu Yaitu traum traumaa yang yang melip meliput utii kulit kulit kepa kepala, la, teng tengko korak rak dan otak otak,, meng mengak akib ibatk atkan an penyakit penyakit neurologik neurologik yang yang serius serius
2.3 Fraktur Tulang Tengkorak Tengkorak
Tulang Tulang tengkorak tengkorak terdiri terdiri dari dari Os calvaria calvaria dan Os basis basis cranii. cranii. Fraktu Frakturr Tulang Tulang tengkorak adalah rusaknya kontinuitas Tulang tengkorak diseb oleh trauma, dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak 1. Fraktur Fraktur os calvaria berbentuk berbentuk garis garis (linier): (linier): impresi impresi dan non impresi impresi 2. Fraktur terbuka : mengakibatkan kerusakan duramater, harus lgsg dilakukan pembedahan 3. Fraktur basis cranii : fraktur di sinus paranasalis pada Tulang frontal dan atau lokasi
tengah telinga di Tulang temporal. Menimbulkan hemoraghi dari hidung, faring atau telinga dan perdarahan dibawah konjun konjungti gtiva. va. Waspad Waspadaa pemasa pemasanga ngan n NGT, NGT, pender penderita ita tidak tidak sadar sadar (obstru (obstruksi ksi jalan jalan nafas). nafas). Fraktur Fraktur basis basis cranii cranii dicurig dicurigai ai saat saat CSS keluar keluar dari telinga telinga (otorea cerebrospinalis cerebrospinalis)) dan hidung (rhinorea (rhinorea cerebrospinalis cerebrospinalis))
2.4 Cedera Otak
Cedera minor dapat menyebabkan kerusaan bermakna. Otak tidak dapat menyimpan nutrisi (Glukosa dan O 2). Sel-sel cerebral membutuhkan suplai darah terus menerus untuk regenerasi. Kerusakan otak bersifat ireversibel, cedera otak serius dapat terjadi dengan atau tanp tanpaa frakt fraktur ur teng tengko korak rak.. Cede Cedera ra otak otak dapat dapat terjad terjadii sete setelah lah meng mengala alami mi traum traumaa yang yang menimb menimbulk ulkan an kontus kontusio, io, laseras laserasi, i, dan hemorag hemoragii otak. otak. Cedera Cedera
otak otak
akibat akibat
trauma trauma
dapat dapat
disebabkan:
13
1. Cede Cedera ra lang langsu sung ng (prim (primer er): ): kont kontus usio io cereb cerebri, ri, laser laseras asii cereb cerebri, ri, perda perdarah rahan an karen karenaa
terputisnya pembuluh darah 2. Cedera tidak langsung (sekunder)
Cedera sekunder dapat disebabkan oleh: a. Hipovolemia : aliran darah ke otak berkurang, yang dapat menyebabkan iskemik otak
bahkan bahkan infark otak b. Hipoksia Hipoksia c. Hipe Hiperka rkarb rbia ia dan dan hipok hipokarb arbia. ia. Pengar Pengaruh uh CO2 sang sangat at penti penting ng pada pada traum traumaa capiti capitis. s. CO2 dapat menyebabkan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak, iskemia dan infark sebaliknya jika CO 2 menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak, yang akan menyebabkan edema cerebri Normal Normal kadar CO CO2 darah pada trauma capitis 26-32mmHg
2.5 Komosio Cerebri
Komosio cerebri setelah cedera kepala adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur, meliputi periode tidak sadarkan diri selama beberapa detik-menit atau komplet sewaktu (< 15 menit). Jika trauma melibatkan lobus frontal dan temporal pasien akan menunju menunjukkan kkan perilaku perilaku irasional irasional yang aneh, amnesia amnesia atau atau disorientas disorientasii Observ rvas asii adan adanya ya saki sakitt kepal kepala, a, pusi pusing ng,, peka peka rangs rangsan ang, g, ansi ansieta etass (sind (sindro roma ma pasca pasca 1. Obse komosio) 2. Inte Interve rvens nsi: i: beri beri penje penjelas lasan, an, infor informa masi si dan dan duku dukung ngan an sehin sehingg ggaa dapa dapatt meng mengur uran angi gi
syndroma pasca komosio, lakukan aktivitas fisik dengan lmbt 3. Keluarga dianjurkan untuk mengobservasi adanya; Sukar bangun, sukar bicara, konfusi,
sakit kepala berat, muntah, kelemahan salah satu sisi tubuh, kembali ke RS
2.6 Kontusio Cerebri
Meru Merupa paka kan n
cede cedera ra
kepa kepala la bera beratt
dima dimana na otak otak meng mengal alam amii
mema memarr
bahk bahkan an
dimungkinkan terjadi hemoraghi. Kehilangan kesadaran lebih lama, dikenal dengan DAI (difuse axonal injury), memiliki prognosis yang lebih buruk. Tanda gejala: penurunan kesadaran, nadi lemah, pernapasan dangkal, kulit dingin dan pucat, sering tdapat defekasi defekasi dan miksi tanpa disadari. disadari. Umumnya Umumnya mengalami mengalami cedera luas, fungsi motorik abnormal, peningkatan TIK, pemulihan lambat
14
2.7 Hemoragi Hemoragi Intrakranial (Perdarahan Intrakranial (Perdarahan di Dalam Otak)
1. Klasi asifik fikasi : a. Epidural Epidural hematom hematom (perdarahan (perdarahan terletak terletak diantara diantara tengkorak tengkorak dan duramate duramater) r) b. Subdural Subdural hematom hematom (perdarahan (perdarahan diantara duramate duramaterr dan dasar dasar otak) otak) c. Intracer Intracerebra ebrall hematom hematom (perdara (perdarahan han didalam didalam jaring jaringan an otak) otak) 2. Manifestasi klinis
a. Gang Ganggu guan an kesa kesada dara ran n
h. Sakit akit kepal pala
b. Konfusi Konfusi
i.
Vertigo
c. Abno Abnorm rmal alit itas as pupi pupill
j.
Gangguan Gangguan pergerakan pergerakan
d. Defi Defisi sitt neu neuro rolo logi gik k
k. Kejang
e. Peru erub tan tanda da vital ital
l.
f. Disfu isfung ngsi si sens sensor orii
m. Tanda Tanda later laterali alisa sasi si
g. Kejan jang otot
n. Anisokor
Syok hipo hipov volum lumik
3. Penatalaksanaan a. Selalu waspada terhadap adanya fraktur cervical, traksi ringan pada kepala dengan
neck collar/colar cervical b. Airway dan breathing. Semua trauma capitis dapat menyebabkan gangguan ventilasi,
hipoksia dan hiperkarbia. Circulation. ion. Cedera Cedera kepala kepala pasti pasti menyeb menyebabk abkan an gangg gangguan uan perfus perfusii darah darah ke otak. otak. c. Circulat Kontrol hemorhagi, perbaiki hipovolemia. d. Disability, dilakukan dengan penilaian GCS, pupil dan tanda lateralisasi.patau ketat
terhadap PTIK (oksigenasi adekuat, peningkatan kepala tt), pemberian manitol untuk meng mengura urang ngii edem edemaa cereb cerebral ral dan dan dehid dehidras rasii osmo osmotik tik.. Penu Penuru runa nan n GCS GCS > 1sge 1sgera ra konsultasi Dr SpBs. Semu Semuaa terap terapii adala adalah h untu untukm kmem empe perta rtaha hanka nkan n home homeos ostas tasis is otak otak dan dan mencegah kerusakan otak sekunder.
2.8 Penuruna Penurunan n tingkat tingkat kesadaran kesadaran 2.8. 2.8.1 1
Gang Ganggu guan an Kesa Kesada dara ran n Neuro Neurolo logi giss
1. Gangg Gangguan uan kesadar kesadaran an dalam dalam dan menetap menetap 2. Gerak Gerakan an bola bola mata mata fixed fixed 3. Moto Motori rik k late latera rali lisa sasi si 4. Refle Reflek k patho patholo logi giss unila unilater teral al 15
5. Perja Perjalan lanan an peny penyaki akitt menda mendada dak k 2.8.2 Gangguan Kesadaran Non Neurologis 1. Gangguan kesadaran delirium dan berubah(-)ubah
2. Gerak Gerakan an bola bola mata mata berge bergerak rak teru teruss 3. Motori torik k sim simetri etriss 4. Refle Reflek k patho patholo logi giss bilat bilatera erall 5. Perjalanan penyakit perlahan(-)lahan 2.8.3 Yang perlu diperhatikan gangguan kesadaran 1. Perhatikan T, N, RR 2. Riwayat penyakit dahulu seperti DM, ginjal paru dan febris 3. Cyto lab gula darah, ureum (–), kreatinin
4. Pasang in infus fus 5. Pasan asang g kate katete ter r 6. Pasan asang g mag mag slan slang g 2.8.4 Tatalaksana Penurunan Kesadaran
Prinsip pengobatan pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat, akurat, pengobatan pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu umum dan khusus. 1. Umum
a. Tidurk Tidurkan an pasien pasien dengan dengan posisi posisi lateral lateral dekubit dekubitus us dengan dengan leher sedikit sedikit ekstensi ekstensi bila tidak tidak ada kontrai kontraindi ndikas kasii sepert sepertii fraktur fraktur servik servikal al dan tekanan tekanan intrakra intrakranial nial yang yang meningkat. b. Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial, pastikan
jalan nafas lapang, keluarkan keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan lakukan suction di daer daerah ah nasofaring jika diduga ada cairan. c. Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan
kebutuhan bersamaan dengan sampel darah. d. Pasa asang
monito itorin ring
jan jantun tung
jik jika
ters terseedia
bersa rsamaan
dengan
melakukan
elektrokardiogram (EKG). e. Pasang nasogastric tube, tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi,
lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv, berikan destros destrosan an 100 mg/kgb mg/kgbb. b. Jika Jika dicurig dicurigai ai adanya adanya overdos overdosis is opium/ opium/ morfin, morfin, berika berikan n nalokson 0, 01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih (maksimal 2 mg). 16
2. Khusus
a. Pada ada he hernias iasi 1) Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO 2: 25- 30 mmHg. 2) Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20
menit kemudian dilanjutkan 0, 25-0, 5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam. 3) Edema Edema serebri serebri karena karena tumor tumor atau abses dapat dapat diberikan diberikan deksam deksametas etason on 10 mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam. 4) Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti epidural
hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi. b. Pengobatan Pengobatan khusus khusus tanpa herniasi herniasi 1) Ulang Ulang pemerik pemeriksaan saan neuro neurolog logii yang lebih lebih teliti. teliti. 2) Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan, lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi
lumbal (LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan antibiotik yang sesuai. Jika LP positif positif adanya adanya perdarah perdarahan an terapi terapi sesuai sesuai dengan dengan pengob pengobatan atan perdarah perdarahan an subarakhnoid.
2.9 Kejang / Seizures
2.9.1
Caveats
1. Peny Penyeb ebab ab umum umum kejan kejang g: a. Epil Epilep epsi si idio idiopa pati tik k b. Epilepsi Epilepsi Jaringan Jaringan parut/scar parut/scar (sekunde (sekunderr akibat stroke stroke sebelum sebelumnya nya atau trauma kepala) kepala) c. Menin Meningi gitis tis atau atau ense ensefal faliti itiss d. Tumor Tumor otak otak (prim (primer er atau sekund sekunder) er) e. Ketidakseimbangan elektrolit seperti hipoglikemi, hipokalemi, hipomagnesemia
f. Obat Obat-o -oba bata tan n atau atau alc alcoh ohol ol g. Convulsive syncope karena disritmia jantung (ventricular fibrilasi/takikardi, torsades
de pointes) h. Kejang demam (pada anak anak kecil kecil usia 6 bulan bulan sampai sampai 5 tahun) 2. Riwayat Riwayat yang didapat dari saksi saksi sangat sangat penting untuk diagnosa diagnosa 3. Tanya Tanya riwayat riwayat medikasi medikasi bila bila pasien pasien telah diketahui diketahui memiliki memiliki epilepsy epilepsy 2.9.2
Manajemen
1. Isolated Isolated Seizure Seizure pada pada sebu sebuah ah keadaa keadaan n Epileptik Epileptik a. Ambil darah untuk mengetahui kadar antikonvulsan
17
1) Jika rendah, berikan obat dengan dosis dua kali lipat 2) Jika pasien ‘non-compliance, maka buat keadaan menjadi ‘compliance’. 3) Jika keadaan pasien telah compliance terhadap obat, maka tingkatkan dosis jika
dosis maksimum belum tercapai. 4) Jika dosis maksimum telah tercapai, maka konsul neurologist untuk pemeberian
antikonvulsan yang lain. b. Penempatan Penempatan : Observasi Observasi di ED selama 2-3 jam; KRS bila sudah tidak ada kejang. Rujuk ke klinik neurology. 2. Kejang Kejang pertama pertama pada pada pasien yang yang tidak diketah diketahui ui memiliki memiliki riwayat riwayat epilepsy epilepsy
Catatan Catatan : kejang kejang dengan dengan tidak tidak adanya adanya pulsas pulsasii utama utama harus harus diasum diasumsika sikan n disebab disebabkan kan karena ventricular fibrilasi sampai terbukti bukan. a. Dengan demam 1) Periks iksa GD GDA 2) Lab: FBC/urea/elektrolit/kreatinin, ion kalsium, magnesium
3) Penem enempa pata tan n: a) Mening ingitis itis b) Ensefalitis Ensefalitis c) Abses ses ser sereb ebra rall d) Suba Subarac rachn hnoi oid d hemor hemorrh rhage age b. Tanpa demam : eksklusi eksklusi penyebab penyebab yang mungk mungkin: in: 1) Cek GD GDA 2) Lab : urea/elektrolit/kreatinin, ion kalsium, magnesium
3) EKG pada pasien pasien tua tua untuk mencari tanda iskemik iskemik atau disritmia disritmia 4) Pertimbangk Pertimbangkan an foto polos kepala jika terdapat terdapat riwayat riwayat trauma trauma 5) Penem enempa pata tan n: Observ rvas asii pada pada ED sela selama ma 2-3 2-3 jam. jam. Jika Jika pasi pasien en baik baik,, dan dan tida tidak k ada ada a) Obse abnormalitas pada hasil laboratorium, KRS-kan pasien untuk control ke poli neurology. b) Tidak perlu perlu untuk untuk memulai memulai pemberian pemberian antiepilep antiepilepsi si Peringatk atkan an pasien pasien agar agar tidak tidak mengem mengemudi udi,, mengen mengendara daraii sepeda sepeda,, minum minum c) Pering alcohol, berenang atau kegiatan memanjat. d) MRS MRS jika (1) penyeb penyebab ab ditemuk ditemukan, an, contoh contoh : factor factor resiko resiko positif positif untuk untuk
abnormalitas intra cranial seperti trauma, alkoholisme, malignansi, shunts, 18
HIV positif, CVA lama; (2) ada abnormalitas neurologik; (3) pasien tidak bisa melakukan melakukan control control untuk follow up; atau (4) pasien pasien atau keluarga pasien memaksa untuk dirawat. 3. Stat Status us epile epilept ptik ikus us
Didefinisikan Didefinisikan sebagai sebagai kejang ≥ 2 kali tanpa pemulihan pemulihan kesadaran diantara serangan atau kejang yang terus-menerus ≥ 30 menit. Status Status epilepti epileptikus kus ialah ialah suatu suatu bangki bangkitan tan kejang kejang yang berlang berlangsun sung g cukup cukup lama lama atau berulang berulang dengan dengan antara cukup cukup pendek, pendek, tanpa diselingi diselingi keadaan keadaan sadar, bisa bisa bersifat umum umum atau fokal. Status epileptikus merupakan keadaan darurat dan memerlukan tindakan segera sebab bila berlangsung berlangsung lama akan menyebabkan menyebabkan kerusakan kerusakan neuron dan dapat berakibat berakibat kematian. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada pada anak-anak a. Perawatan 1) Jalan Jalan nafas nafas harus harus dijaga dijaga supay supayaa tetap beba bebas. s. 2) Antara kedua rahang diletakkan diletakkan karet karet agar agar lidah jangan tergigit. 3) Baju Baju yang yang ketat ketat haru haruss dilon dilongg ggark arkan an 4) Penderita Penderita ditempatka ditempatkan n sedemikian sedemikian agar jangan jangan terjadi cedera. b. Membrantas Membrantas kejang kejang secepatnya secepatnya 1) Diberi Diberi diazepam diazepam (valium) (valium) i.v. perlahan-lahan perlahan-lahan dengan dengan dosis: dosis: Berat badan sampai 10 kg : 0,5 – 0,75mg/kg BB, minimal 2,5 mg Berat badan 10 – 20 kg : 0,5 mg/kg BB, minimal 7,5 mg Berat badan lebih dari 20 kg : 0,5 mg/kg BB. Bila dalam 20 menit setelah suntikan kedua masih kejang, dilakukan suntikan ketiga dengan dosis yang sama i.m. penyuntikan diazepam i.v adalah perlahanlahan dalam 2-3 menit dan apabila sebelum obat habis penderita sudah sadar kembali maka suntikan dihentikan. Karena masa kerja diazepam singkat, maka perlu diberi diberi obat obat anti konvuls konvulsan an lain, misalnya misalnya fenobarbital fenobarbital (Luminal (Luminal)) i.m. Fenobarbital diberikan langsung setelah kejang berhenti i.m., dengan dosis awal, yaitu : -
Neonatus
: 30 mg
-
1 bulan-1 tahun
: 50 mg
-
Diatas 1 tahun
: 75 mg 19
Selanjutnya Selanjutnya fenobarbital fenobarbital diberikan diberikan
sebagai sebagai dosis penunjang penunjang yaitu untuk untuk hari
pertama dan kedua kedua 8-10 8-10 mg / BB/tamhari BB/tamhari yang terbagi terbagi dalam 2 dosis. dosis. Pemberian obat antikonvulsan secara suntikan sampai keadaan anak membaik dan anak bisa makan per oral. 2) Bila Bila tidak tidak ada diazepa diazepam m dapat diberika diberikan n fenobarbit fenobarbitali. ali.m m atau i.v dengan dengan dosis dosis 5 mg/kg mg/kg BB atau dibawah dibawah 1 tahun diberi 50mg 50mg dan diatas 1 tahun diberi 75 mg. bila dalam 15 menit menit setelah pemberian pemberian tersebut tersebut kejang tidak dapat dapat berhenti dapat dapat diulang lagi i.m / i.v dengan dosis 3 mg dan diatas 1 tahun diberi 50 mg. Harus diperhatikan apakah ada depresi dari fungsi vital. c. Peng Pengob obat atan an pen penun unja jang ng Fenobarbital dengan dosis 3-5 mg/kg BB/hari i.m. oral, atau difenilhidantoin dengan dosis 5-10mg/kg/BB/hari i.m/i.v./oral. Pengobatan penunjang diteruskan, sedikitnya selama masih ada kenaikan suhu. d. Peng Pengob obat atan an tamb tambah ahan an 1) Terhadap Terhadap penderita penderita dengan dengan kesadaran kesadaran menurun, menurun, diberikan diberikan cairan cairan intravena intravena yaitu 2A-KCl 2A-KCl dalam kebutuhan penunjang sesuai dengan dengan prinsip-prinsip prinsip-prinsip rehidrasi. Sebaiknya dengan monitoring dari elektrolit darah. 2) Terhad Terhadap ap infeksi infeksi diberi diberi antibio antibiotik tik yang yang sesuai. sesuai. Untuk menceg mencegah ah terjadiny terjadinyaa odem odem otak otak diberik diberikan an kortiko kortikostre streroid roid,, sebaikn sebaiknya ya 3) Untuk glukokortikoid, misalnya dexametason ½ - 1 ampul setiap 6 jam sampai keadaan membaik. Kortison dapat juga diberikan dengan dosis 20-30 mg/kg/BB/hari yang terbagi dalam 3 dosis. 4) Bila Bila suhu suhu meningg meninggii dilakuk dilakukan an hibernasi hibernasi dengan dengan kompres kompres es atau alkohol alkohol.. ObatObatobatan untuk hibernasi ialah prometazin 4-6 mg/kg BB/hari. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada orang orang dewasa dewasa : Prinsip penatalaksaan adalah sama pada anak, hanya ada perbedaan dosis obat, yaitu : a. Diaze Diazepam pam diberik diberikan an 10-20 10-20 mg i.v. i.v. perla perlaha han-l n-lah ahan. an. Bila kejan kejang g masi masih h timbu timbul, l, dosis dosis terse tersebu butt dapat dapat diul diulan ang g samp sampai ai 3 kali kali setel setelah ah 30-60 30-60 menit menit sunti suntika kan n sebelumnya. Bila Bila tidak tidak ada diazepa diazepam, m, dapat dapat diberik diberikan an dapat dapat diberik diberikan an fenobarb fenobarbital ital i.m. sebanyak 100mg dan dapat diulang 2-3 kali.
20
b. Untuk hibernas hibernasii diberi klorpromazin klorpromazin (Largactil) (Largactil) dengan dengan dosis dosis 50-100 50-100 mg i.m i.v., i.v., atau perinfus sebagai LyticCoctail (50mg Largactil 75mg pethidin dan 40mg phenergan) phenergan) dalam dalam larutan larutan glukosa glukosa 5% 5% sebanyak sebanyak 500cc. 500cc.
2.10
Stroke
2.10.1 Infark cerebri
1. Tand anda dan dan gejal ejalaa a. Gangguan kesadaran (-)/ sedikit menurun b. Sakit kepala (–) c. Muntah (–) d. Kejang (–) e. Kaku kuduk (–)
f. Tekanan Tekanan darah darah meni meningk ngkat/ at/ menuru menurun/ n/ normal normal g. Lateralisasi (+)
h. Akti Aktiv vitas itas pas pasif if 2. Penat enatal alak aksa sana naan an a. Perhatikan T, N, RR b. Infus larutan 2 A (dekstrosa 2, 5 % , Na Cl 0, 45 %) 15 tetes/menit
c. Nich Nichol olin in 2 x 250 250 mg mg iv iv d. Trental drips 2 x 300 mg 30 tetes/ menit e. Tekanan darah sistole > 200 mm Hg baru bisa diturunkan sampai sistole 180 – 200
mm Hg tanda/ gejala gejala herniasi herniasi otak berika berikan n manitol manitol 20 %, awas awas kontra kontra indikasi indikasi f. Bila ada tanda/ pemberian pemberian manitol manitol yaitu yaitu gangguan gangguan fungsi fungsi ginjal, ginjal, gagal gagal jantung jantung g. Cara Cara Pem Pembe beria rian n Man Manito itoll 20 % 1) Diguyur 200 cc stop tunggu 6 jam 2) Diguyur 150 cc stop tunggu 6 jam 3) Diguyur 150 cc stop tunggu 6 jam 4) Diguyur 200 cc stop tunggu 6 jam dan seterusnya
21
2.10.2 Perdarahan Intraserebral
1. Tand anda dan dan gejal ejalaa a. Gangguan kesadaran (+) b. Sakit kepala (+) c. Muntah (+) d. Kejang (+) e. Kaku kuduk (+)
f. Tekanan Tekanan darah darah meni meningk ngkat/ at/ menuru menurun/ n/ normal normal g. Lateraliasi (–)
h. Akti Aktiv vitas itas akti aktif f 2. Penat enatal alak aksa sana naan an a. Perhatikan T, N, RR
b. Infus larutan larutan 2 A 15 tetes/ menit menit c. Lasik asik 1x1 am ampul pul iv iv d. Vita Vitami min n K 1 x 2 amp ampul ul im e. Cyclo Cyclocap capro ron n 3 x 500 500 mg iv Nimotop drips dengan dengan nimotop nimotop pump pump 2, 5 cc/ jam f. Nimotop g. Bila ada tanda dan gejala herniasi otak berikan manitol 20 %
2.10.3 2.10.3 Perdaraha Perdarahan n Sub Arachnoid Arachnoid
1. Tand anda dan dan gejal ejalaa a. Gangguan kesadaran (+) b. Sakit kepala (+) c. Muntah (+)/(-) d. Kejang (+) e. Kaku kuduk (+)
f. Teka Tekana nan n dara darah h norm normal al g. Latera terallisa isasi h. Akti Aktiv vitas itas akti aktif f 2. Penat enatal alak aksa sana naan an a. Nimo imotop top drip b. Cyclocapron Cyclocapron 3 x 500 mg iv c. Mefen Mefenam amic ic acid acid 3 x 500 500 mg mg pero peross d. Code Codein in 2 x 20 20 mg mg per peros os 22
e. Laxadin 3 x c
2.11
Akut Polineuropathy (Gulian Bare Syndrome)
Adalah tetraparese flaksid / LMN (lower motor neuron) . Sensorik subyektif rasa baal (Kurang merasa/ rasa tebal/ numbness) pada tangan dan kaki 1. Didahului infeksi viral 1(-)2 hari
Perhatikan komplikasi komplikasi yang fatal yaitu : takikardi takikardi dengan dengan denyut nadi lebih 120 kali/ 2. Perhatikan menit, miokarditis, paralise otot pernafasan 3. Kalm Kalmet etha haso son n 4 x 1 ampu ampull IV 4. Alin Alinam amin in F 1x 1x 1 amp ampul ul 5. Takikardi inderal 2 x 10 mg 6. Paralise otot pernafasan pasang respirator
2.12
Tetanus
2.12 2.12.1 .1 Defi Defini nisi si
Tetan Tetanus us meru merupak pakan an peny penyak akit it akut akut yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh ekso eksoto toks ksin in kuma kuman n clostridium tetani yang sifatnya neurotropik. Setiap defek tubuh yang dapat menimbulkan keadaan anerobik akan menjadi tempat masuknya kuman, misalnya luka tusuk, luka bakar, patah tulang tulang terbuka, terbuka, otitis media media akut, akut, luka tali pusat. pusat. Faktor-faktor yang memperburuk prognosa ialah : 1. Stad Stadiu ium m yan yang g tin tingg ggii 2. Masa Masa tunas tunas yang yang pend pendek ek 3. Usia Usia neon neonatu atuss dan dan usia usia lanj lanjut ut 4. Kena Kenaika ikan n suhu suhu yang yang tingg tinggii 5. Peng Pengob obat atan an yang yang lamba lambatt 6. Adanya Adanya komplikasi komplikasi : status status konvulsiv konvulsivus, us, pneumoni pneumoni,, dekompensas dekompensasii jantung. jantung. 2.12.2 2.12.2 Gej Gejala ala Dan Tanda Tanda
Gejala khas yaitu kejang tanpa disertai penurunan kesadaran dan kekakuan otot skelet. Terdapat kejang rangsang maupun kejang spontan yang sifatnya tonik dan umum. Kekakuan otot skelet dapat berupa trismus, risus sardonikus, kaku kuduk, opistotonus, perut papan. Berdasarkan Berdasarkan gejala gejala klinik tersebut, tersebut, tetanus dibagi dibagi menjadi beberapa beberapa stadium, stadium, yaitu :
23
Pada anak-anak : 1. Stadium Stadium I
: trismus (3cm) tanpa adanya kejang rangsang rangsang ataupun kejang spontan spontan
2. Stad Stadium ium II
: tris trismu muss (3c (3cm m leb lebih) ih) deng dengan an keja kejang ng toni tonik k umu umum m bila bila diran dirangs gsan ang g
3. Stad Stadiu ium m III III
: tris trismu muss den deng gan kej kejan ang g toni tonik k umum umum spo spontan ntan
Pada orang dewasa : 1. Stadium I
: trismus
2. Stadium II
: opistotonus
3. Stadium III: kejang rangsang 4. Stadium IV: kejang spontan
2.12.3 2.12.3 Penat Penatala alaksa ksanaa naan n
1. Perawatan a. Isolasi Isolasi pada ruang ruang tenang dengan dengan mengura mengurangi ngi sebanya sebanyak k mungk mungkin in rangsang rangsang cahaya, cahaya, suara dan tindakan. b. Posisi Posisi kepala sebaik sebaiknya nya miring miring untuk untuk menghind menghindari ari aspirasi aspirasi c. Bila Bila pend pender erit itaa keja kejang ng-k -kej ejan ang g teru terus, s, temp tempat atka kan n kare karett atau atau tong tongue ue spat spatel el yang yang dibungkus kasa diantara kedua rahang untuk mencegah tergigitnya lidah. d. Bila perlu perlu berikan oksigen, oksigen, pernafasan pernafasan buatan buatan atau trakeostomi. trakeostomi. e. Pemb Pember erian ian makan makanan an dise disesu suaik aikan an deng dengan an hebat hebatny nyaa trism trismus us.. Bila Bila perlu perlu pemb pemberi erian an sonde atau perinfus. Hati-hati pada pemberian personde karena dapat merupakan rangsangan timbulnya kejang. f. Pada luka dilakukan eksisi dengan anastesi local, kemudian dibersihkan larutan H 2O2
dan kompres juga dengan H 2O2 2. Pengobatan suntikan 0,1ml cairan serum 1/10 intrakutan. Tunggu Tunggu 15 menit. Reaksi a. Skin test : suntikan positif bila terjadi terjadi infiltrat dengan dengan diameter lebih lebih dari dari 10 mm. mm. b. Eye test : 1 tetes cairan serum diatas diteteskan pada mata. Tunggu 15 menit. Reaksi
positif bila mata mata menjadi menjadi merah dan bengkak bengkak.. c. Bila skin skin dan / atau atau eye test test positif, positif, penyuntikan penyuntikan serum harus menurut menurut cara Besredka, Besredka, yaitu 0,1 ml serum dalam 1 ml cairan garam fisiologik secara subkutan. Tunggu ½ jam. Kemudian Kemudian sisa serum serum disuntikk disuntikkan an secara secara i.m. d. Cara Cara Besr Besred edka ka bera berart rtii dese desens nsit itis isas asii yang yang bert bertah ahan an 2-3 2-3 ming minggu gu.. Jadi Jadi bila bila hari hari berikutnya berikutnya setelah penyuntikan penyuntikan diatas masih juga dibutuhkan, dibutuhkan, maka cara besredka besredka tidak perlu diulang. 24
2.13 2.13
Frak Fraktu turr Dan Dan Disl Dislok okas asii Tula Tulang ng Be Bela laka kang ng
2.13.1 2.13.1 Daera Daerah h servik servikal al
Ttrauma di daerah servikal biasanya merupakan trauma ekstensi-fleksi yaitu keadaan dimana kepala tiba-tiba bergerak ke belakang, kenudian fleksi ke depan ataupun sebaliknya. Gejala dan Tanda : 1. Timbul Timbul nyeri nyeri di daerah daerah tengkuk tengkuk.. Dapat Dapat disertai disertai tatrapleg tatraplegii yaitu yaitu kelumpuh kelumpuhan an keempat keempat anggota gerak. 2. Foto Foto Ro daerah servika servikall dibuat dibuat antero antero posterior posterior dan lateral, lateral, foto lateral lateral untuk melihat melihat adanya kompresi korpus vertebra. Penatalaksanaan : 1. Pada Pada saat saat mengan mengangka gkatt atau meminda memindahka hkan n pender penderita, ita, diusah diusahaka akan n agar agar tidak tidak banyak banyak
dilakukan gerakan, sebab dapat memperberat trauma pada sumsum tulang belakang. Usahakan supaya kepala tidak berputar dan dipertahankan dalam posisi lurus terhadap tulang belakang atau lebih baik penderita dibaringkan telungkup diusungan. Penderita dibaringkan pada alas yang datar dan keras. Hal serupa dilakukan pula pada saat dibuat foto Ro. gipskraag atau kerah kapur 2. terhadap fraktur yang tidak memerlukan reposisi, dipasang gipskraag atau tahu untuk fiksasi. 3. Terhad Terhadap ap fraktur fraktur yang yang perlu reposisi, reposisi, dilakuk dilakukan an traksi traksi pada pada kepala mulai dengan dengan beban beban 5kg bila lesi pada atas, dan selanjutnya untuk tiap sesi di korpus vertebra dibawahnya diberi tambahan beban 2 kg. 4. pengobatan pengobatan untuk untuk mengu mengurangi rangi edem edem dengan dengan menggu menggunakan nakan kortikos kortikosteroid. teroid. 2.13.2 2.13.2 Daera Daerah h Toraka Torakall
Fraktu Frakturr di daerah daerah torakal torakal biasany biasanyaa terjadi terjadi dalam dalam sikap sikap pender penderita ita membun membungk gkuk uk kedepan sehingga bagian vetebra kopus vertebra diatas dan dibawahnya. Gejala dan tanda dapat timbul paraplegia, yaitu kelumpuhan kedua tungkai. Penatalaksanaan dengan istirahat ditempat tidur dalam sikap hiperekstensi selama +/8 minggu. 2.13.3 2.13.3 Daera Daerah h Lumbos Lumbosakr akral al
Fraktur di daerah lumbosakral biasanya terjadi akibat jatuh dari tempat yang tinggi. Pada kerusakan cauda equina dijumpai gejala-gejala kerusakan saraf spinal segmen lumbal I ke bawah. Gangguan motorik berupa kelumpuhan perifer satu atau kedua tungkai. Gangguan sensorik berupa daerah hipestesi atau anastesi sesuai dengan distribusi saraf yang 25
tergangg terganggu. u. Gejala-g Gejala-gejal ejalaa pada pada tungka tungkaii biasany biasanyaa tidak tidak setangk setangkup. up. Pada Pada kerusa kerusakan kan konus konus medularis medularis dijumpai dijumpai gejala-gejala gejala-gejala kerusakan kerusakan segmen segmen sacral kebawah. Timbul vesika urinaria otonom (outonomik bladder) yaitu keadaan dimana urine menetes keluar tetapi tidak dapat keluar secara keseluruhan. Juga terdapat anastesi di daerah sekitar anus dan paha bagian dalam, mungkin pula terdapat gangguan ereksi penis. Penatalaksanaan dengan berbaring lurus di tempat tidur yang datar. Jika terdapat fraktur di daerah lumbal dipasang korset gips.
26
BAB 3 KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KEGAWATANDARURATAN BEDAH SISTEM SARAF PUSAT
3.1 Peninggian Tekanan Intrakranial dan Iskemi Otak
3.1.1
Pengertian
Pening Peninggian gian tekanan tekanan intrakra intrakranial nial merupa merupakan kan penyeb penyebab ab kematia kematian n terserin tersering g pasien pasien bedah saraf. Peninggian Peninggian tekanan intrakranial intrakranial menyebabkan menyebabkan iskemia otak dan sebaliknya. sebaliknya. Iskemia otak bisa juga sebagai kelainan primer seperti pada pada trombosis pembuluh darah otak. 3.1. 3.1.2 2
Pat Patofisi fisio ologi logi
Kraniu Kranium m merupa merupakan kan kompart komparteme emen n yang yang kaku kaku kecuali kecuali pada pada bayi, bayi, hingga hingga setiap setiap penambahan penambahan massa didalamnya didalamnya akan berakibat berakibat peningkatan peningkatan tekanan intrakranial intrakranial bila kema kemamp mpua uan n komp kompen ensa sasi si suda sudah h terla terlamp mpau aui. i. Dida Didalam lamnya nya beris berisii jaring jaringan an otak otak,, cairan cairan serebrospinal serta darah yang masing-masing tidak dapat diperas. Terdapat satu lubang utama yaitu foramen magnum, hingga bila terjadi peingkatan tekanan intrakranial jaringan otak akan mencari jalan keluar melalui lubang ini. Disamping itu pada tentorium yang memisahkan otak besar dan otak kecil terdapat lubang yang disebut hiatus yang mana disana terletak batang otak, sehingga apabila terjadi peninggian tekanan intrakranial pada daerah otak besar, besar, akan akan terjadi terjadi pergese pergeseran ran jaringan jaringan otak besar besar kedalam kedalam hiatus ini hingg hinggaa akan akan menekan batang otak yang merupakan pusat dari fungsi vital. Untuk Untuk memaha memahami mi patofis patofisiolo iologi gi pening peninggia gian n tekanan tekanan intrakra intrakranial nial,, harus harus difaham difahamii perubahan perubahan yang yang terjadi terjadi pada : 1. Sirk Sirkul ulasi asi caira cairan n sereb serebro rosp spina inall : CSS bersirkulasi pada sistema ventrikel dan ruang subarakhnoid. Produksinya (sekitar 500 500 ml sehar sehari) i) seba seband nding ing deng dengan an reso resorb rbsi sinya nya.. Volu Volume menya nya sekit sekitar ar 100-1 100-150 50 ml. ml. Produksinya berkurang pada peninggian tekanan intrakranial. 2. Volum olumee dar darah ah otak otak : Paling labil disaat peninggian tekanan intrakranial. Volumenya sekitar 100 ml dan 70% merupakan darah vena. Volume bertambah pada dilatasi arteria atau pada obstruksi vena. Pada hipotermia terjadi vasokonstriksi hingga menurunkan tekanan intrakranial. Arteriola sangat reaktif terhadap perubahan CO2 dimana setiap peninggian 1 mmHg PCO2 berakibat peningkatan aliran darah sebesar 2-4% yang berakibat bertambahnya 27
volume darah otak. Sebaliknya aliran darah akan bertambah pada pengurangan PaO 2 (<50 mmHg). 3. Volume ot otak : Berat otak sekitar 2% berat badan, 1400 gram, dan 70-80% merupakan air. 4. Sawa Sawarr dar darah ah otak otak : Berbeda dengan kapiler dibagian lain tubuh, kapiler dijaringan otak sangat selektif dalam pertukaran pertukaran zat dan cairan, dimana dimana zat larut lemak lemak lebih bebas bebas melalui kapiler, kapiler, sedangkan sedangkan zat yang larut air sangat terbatas. Asam amino dan gula memerlukan zat pembawa untuk bisa melewati melewati kapiler. kapiler. Na Na / K / air memerlukan memerlukan ATP-ase ATP-ase untuk untuk bisa menembus menembus kapiler. kapiler. Sawar ini dapat dirusak atau dibuka secara mekanik dan oleh zat-zat hipertonik. 5. Auto uto reg regul ulas asii : Gunanya mempertahankan aliran darah otak konstan bila sistol diantara 50-160 mmHg (pada orang yang normotensif). Karenanya keadaan hipertensi dan syok harus dicegah. Untuk memahami patologi peninggian tekanan intrakranial harus difahami : 1. Hubun Hubungan gan Volume Volume dan tekanan tekanan otak otak : Bila salah satu komponen dalam rongga tengkorak bertambah volumenya, maka akan terjadi peninggian tekanan intrakranial kecuali bila pada saat yang bersamaan terjadi reduksi sejumlah yang sama dari komponen lainnya. TIK normal sekitar 10 mmHg (130 mmH2O) dan dikatakan meningkat bila > 20 mmHg, dan meningkat berat bila > 40 mmHg. 2. Dokt Doktrin rin Monr Monro-K o-Kel ellie lie : Pada tahap terkompensasi : V. otak + V. CSS + V. darah + V. massa = Konstan (TIK normal). 3. Hubun Hubungan gan TIK TIK denga dengan n kegaga kegagalan lan fungs fungsii otak : TIK akan akan mempen mempengar garuhi uhi aliran aliran darah darah keotak. keotak. Dengan Dengan sendir sendirinya inya bila aliran aliran darah darah terganggu, fungsi otakpun akan terganggu. Disamping itu adanya massa pada satu bagian otak otak akan akan berakib berakibat at berges bergeserny ernyaa daerah daerah tsb. tsb. kearah kearah jaringan jaringan yang yang tekanan tekanannya nya lebih lebih rendah dengan segala akibat yang ditimbulkannya seperti penekanan jaringan tertentu atau putusnya pembuluh darah. 4. Hubun Hubungan gan TIK dengan dengan aliran aliran darah darah otak otak : Adanya daerah dengan TIK tinggi akibat adanya massa akan menyebabkan penekanan terhadap arteri atau vena hingga akan merusak daerah yang bersangkutan. Akibat lain adala adalah h pereg peregang angan an atau atau perob perobek ekan an arter arteria ia atau atau vena vena batan batang g otak otak yang yang berak berakiba ibatt 28
mematik mematikan. an. Gangg Gangguan uan pada pada aliran aliran darah darah tentu tentu akan akan mempen mempengar garuhi uhi tingkat tingkat perfus perfusii jaringan jaringan otak. Ingat bahwa jaringan otak yang hanya 2% dari berat tubuh tubuh mengambil mengambil 15% dari curah jantung dan 20% dari kebutuhan gula tubuh. Total aliran darah otak adalah konstan 40 ml/100 gr jaringan otak dan tergantung tekanan arterial sistemik, tekanan sinus sagittal dan tahanan serebrovaskuler. 5. Hubun Hubungan gan alira aliran n darah darah dan dan metabo metabolism lismee otak : Aliran darah otak tergantung tekanan darah arterial sistemik, TIK, autoregulasi, stimulasi metabolik metabolik serta adanya distorsi atau kompresi kompresi pembuluh darah oleh massa atau herniasi jaringan jaringan otak. 6. Hubun Hubungan gan TIK TIK denga dengan n pergese pergeseran ran / hernias herniasii otak : a. Transtentorial lateral, dengan gejala midriasis pupil ipsilateral, hemiparesis kontra
lateral dan gangguan lapang pandang. b. Transtentorial sentral, dengan gejala serupa dengan yang lateral, tapi bilateral disertai
gangguan melirik keatas dan ptosis bilateral. Tonsiler, er, denga dengan n gejala gejala gangg gangguan uan respira respirasi si mendah mendahulu uluii penuru penurunan nan kesada kesadaran. ran. c. Tonsil Biasanya tahap akhir dari proses pada otak besar atau karena adanya massa pada otak kecil Subfalsin, in, dengan dengan gejala gejala kelump kelumpuha uhan n ekstre ekstremita mitass kontral kontralater ateral. al. Jarang Jarang berdiri berdiri d. Subfals sendiri. 7. Hubun Hubungan gan perbe perbedaan daan teka tekanan nan deng dengan an hernias herniasii : Dalam keadaan normal, CSS bebas sehingga tekanan ekual pada semua tempat. Bila ada bagian bagian yang tersumbat, tersumbat, akan terjadi perbedaan perbedaan tekanan tekanan antar kompartemen kompartemen sehingga sehingga terjadi herniasi. 8. Edema otak tak : Iskemi Iskemiaa menye menyebab babkan kan terjadi terjadinya nya edema edema otak. otak. Sebalik Sebaliknya nya edema edema otak menyeb menyebabk abkan an iskemia. Akumulasi air menyebabkan tahanan serebrovaskuler meningkat dengan akibat penurunan penurunan aliran darah otak regional. regional. Efek massanya massanya sendiri berakibat berakibat penambahan penambahan distorsi atau pergeseran jaringan. 3.1. 3.1.3 3
Gam Gambara baran n klin klinis is
Trias edema papil, nyeri kepala dan muntah. muntah. Ketiga hal ini hanya dijumpai dijumpai pada 2/3 penderita, penderita, sedang sisanya hanya memiliki memiliki 2 gejala. Edema papil tidak dijumpai dijumpai pada usia ekstrim sangat muda atau sangat tua.
29
Nyeri kepala sifatnya sifatnya tumpul tumpul dan tidak terlalu parah dan diperberat diperberat oleh kegiatan kegiatan yang yang mening meninggik gikan an TIK. TIK. Terjad Terjadii pada pada pagi pagi hari. hari. Muntah Muntah merupa merupakan kan gejala gejala yang timbul timbul lambat kecuali pada anak-anak dengan tumor sekitar pusat saraf vagus. Juga terjadi saat bangun bangun tidur tidur pagi. Gejal Gejalaa lain lain yang yang khas khas adala adalah h bradi bradika kard rdia, ia, hiper hiperte tens nsii dan dan gang ganggu guan an resp respira irasi. si. Gangguan kesadaran dinilai dengan GCS. 3.1. 3.1.4 4
Peng Pengen enda dali lian an TIK TIK yan yang g ting tinggi gi
Bila dilakuk dilakukan an dini, dini, dapat dapat menceg mencegah ah pening peninggian gian tekanan tekanan intrakr intrakrania aniall yang yang tidak tidak terkontrol pada peninggian tekanan intrakranial sedang. Pada fase akut cedera kepala dan stroke, stroke, harus harus diangg dianggap ap pening peninggia gian n tekanan tekanan intrakr intrakrania aniall sampai sampai terbuk terbukti ti tidak. tidak. Hindar Hindarii tindakan yang meninggikan TIK dan gunakan barbiturat aksi pendek secara berulang bila akan melakukan tindakan yang akan meninggikan TIK. Tindakan primer bila telah atau akan terjadi peninggian tekanan intrakranial adalah dengan dengan mening meninggik gikan an kepala kepala 20-30 20-30° dengan dengan menceg mencegah ah tegang teganggun gunya ya perfus perfusi, i, menceg mencegah ah konstriksi leher, normotermia serta pembunuh nyeri. Tindakan aktif bila diperkirakan adanya lessi massa (perdarahan, tumor, abses dll.), peningkatan peningkatan volume volume darah otak, otak, edema edema otak serta bertambah bertambahnya nya CSS. CSS. Hiperventilasi dengan menjaga PCO 2 tidak kurang dari 25 mmHg. Efeknya akan berakhir berakhir dalam 8-20 jam. Drainase CSS dilakukan dilakukan pada daerah yang tidak dengan dengan ancaman pergeseran pergeseran garis tengah. Manitol Manitol 20% hanya diberikan diberikan dalam usaha mengulur mengulur waktu saat memper mempersiap siapkan kan tindakan tindakan operasi operasi,, diberik diberikan an bersam bersamaa denga dengan n furosem furosemid. id. Steroid Steroid tidak tidak diberikan pada trauma kecuali mungkin metil prednisolon yang masih dalam penelitian. Barbiturat diberikan untuk mengurangi tingkat metabolisme jaringan otak hingga secara tidak langsung mengurangi aliran darah otak hingga tekanan intrakranial berkurang, disamping disamping efek vasokonstrik vasokonstriksinya sinya yang juga akan mengurangi mengurangi volume darah otak sehingga sehingga tekanan intrakranial juga berkurang. Hati-hati efek hipotensi dan gagal nafas yang bisa ditimbulkannya. Salin hioertonik, 5 mmol/ml, mengurangi tekanan intrakranial tanpa diuresis. Bila diberikan setelah manitol akan memperbaiki sodium serum dan volume darah. 3.1. 3.1.5 5
Peng Pengel elol olaa aan n TIK TIK ting tinggi gi
Mulai bila simptomatik atau bila TIK 25 mmHg. Periksa jalan nafas dan posisi kepala. Berikan oksigen atau respirator bila ada indikasi. Jaga tekanan darah normotensif kecuali pada kasus hipertensi jangan tergesa-gesa menurunkan tekanan darah. 30
1. Tera Terapi pi jal jalur ur per perta tama ma : Hiperve Hiperventil ntilasi, asi, drainas drainasee CSS, CSS, manitol manitol dan furosem furosemid id saat saat memper mempersiap siapkan kan operasi operasi,, periksa periksa gas darah darah arterial arterial dan pikirkan pikirkan CT ulang. ulang.
2. Tera Terapi pi jalu jalurr ked kedua ua : Hiperventilasi manual, barbiturat, salin hipertonik.
3.2 Cedera Cedera Kepala Kepala 3.2.1 Survei primer sistem saraf
D = Disability : Penilaian neurologis cepat : 1. Tingka Tingkatt kesad kesadaran aran cara AVPU AVPU / GCS GCS : A = alert. V = respon terhadap rangsangan verbal. P = respon terhadap rangsangan nyeri. U = tidak ada respon. 2. Pupil : a. Ukuran. b. Reaksi Reaksi cahaya. 3.2.2
Resusitasi
1. Atur Atur posisi kepala kepala / rahang rahang sambil sambil mengontro mengontroll posisi posisi tulang tulang belakang belakang leher. leher. Bersihkan Bersihkan jalan nafas. nafas. Pasang Pasang kanul kanul naso / orofaring. orofaring. Intubasi Intubasi bila bila GCS 8 atau kurang. kurang. 2. Oksigen ± 10 L/menit melalui masker O 2. Kontrol respirator bila GCS 8 atau kurang. 3. Kontrol tekanan darah / perfusi. Monitor EKG. Kontrol tekanan vena sentral.
4. Pemeliha Pemeliharaan raan kebutu kebutuhan han metabo metabolik lik otak otak : a. Hb b. PO2 : Pertahankan > 80 mmHg.
c. Tekanan Tekanan darah darah siste sistemik mik sesuai sesuai kasus. kasus. d. PaCO2 : 26 - 28 mmHg.
5. Cega Cegah h / atas atasii penin peningg ggian ian TIK TIK : a. Induksi hipokapnia : Hiperventilasi hingga PCO 2 = 26 -28 mmHg. b. Kontrol cairan : NaCl 0.9%. Cegah overhidrasi. c. Diur Diuret etik ik : Pasa Pasang ng kate kateter ter urin. urin. Berik Berikan an saat saat pers persiap iapan an oper operas asii : Manit Manitol ol 20%, 20%,
1gr/kgBB/IV guyur. Furosemid 40 -80 mg/IV 31
d. (dewas (dewasa). a). Awasi Awasi tekana tekanan n darah. darah. Ganti Ganti volum volumee urin. urin. 6. Bila kesadaran memburuk, segera nilai lagi :
a. Ventilasi. b. Oksigenisasi. Oksigenisasi. c. Perfu Perfusi si / hipo hipote tens nsii relat relatif. if. 3.2.3 Survei Sekunder
1. Ambil mbil riw riwayat ayat.. neurologis : GCS, pupil, motorik, motorik, dll. 2. Pemeriksaan neurologis 3. Peme Pemeri riks ksaa aan n khus khusus us : a. CT semua kasus tersangka atau GCS
≤
13 atau disertai komplikasi.
b. Angiografi Angiografi cerebral cerebral bila CT CT negatif negatif pada PSA. PSA. c. Lab, foto torax.
4. Tentuk Tentukan an jenis jenis CVD CVD / cedera cedera kepala kepala dll. dll. 5. Tentuk Tentukan an jenis jenis spes spesifik ifik CVD CVD / ceder cederaa kepala kepala dll. dll. 3.2.4
Tindakan Definitif atau Rujukan
Filosofi pengelolaan pasien PIS pertama harus ditujukan pada tindakan medik gawatdarurat dan diikuti kemudian dengan keputusan keputusan apakah hematoma hematoma atau massa akan dirawat konservatif atau akan dibuang secara bedah. Dua hal utama yang menentukan bahwa operasi akan bermanfaat bagi pasien : 1. Effek Effek massa massa dari hematom hematomaa menga mengancam ncam jiwa. jiwa. 2. Kehidupan jaringan sekeliling massa dapat dipertahankan.
3.3 Perdarahan Perdarahan Intraserebral Intraserebral Nontraumatika Nontraumatika (Stroke Hemorrhagic)
3.3. 3.3.1 1
Prot Protok okol ol gaw gawat at dar darur urat at
1. Ventrikulostomi bila GCS ≤ 8 : Drainase CSS.
2. Tent Tentuk ukan an etio etiolo logi gi.. 3. Hipertensif : Sistol 160 mmHg pada pasien sadar, 180 mmHg pada pasien tidak sadar.
Nifedipin sl, hidralazi hidralazin n iv, labetalol labetalol iv, iv, nitroprusid nitroprusid iv. 4. Nifedipin 5. Kela Kelaina inan n vasku vaskule lerr : angiog angiograf rafi. i. 3.3. 3.3.2 2
Cega Cegah h perd perdar arah ahan an ula ulang ng
1. Ruptur aneurisma : Sistol 10-20% diatas normotensif.
2. Kelaina Kelainan n koagul koagulasi asi bawaa bawaan n / didapat didapat : kore koreksi ksi..
32
3.3.3 Kurangi efek massa / TIK = Protokol
1. Retriks Retriksii cairan cairan : 75% rumata rumatan. n. Koloid Koloid bila perlu perlu.. 2. Tekanan Tekanan perfusi perfusi minimal minimal : 70 mmHg. mmHg. Dopamin Dopamin atau fenilefrin. 3. Deksametason tidak dianjurkan, kecuali perdarahan berasal dari tumor disertai edema
berat. Perawatan umum
Nimodipin (?) hanya pada perdarahan perdarahan aneurismal aneurismal (?) : 1-2 mg/jam/ infus atau 60 mg/4 1. Nimodipin jam/po. 2. Status cairan, elektro;it, ginjal, paru-paru, nutrisi.
3. Terap Terapii fisi fisik k dan dan bida bidaii dini dini.. 4. Anti kejang :perdarahan otak besar, kecuali terbatas talamus atau ganglia basal. a. Fenitoin : 1 gr IV (50 mg /), LALU 300 mg/HARI /
b. Fenobarbital Fenobarbital : 2 X 60 mg PO / c. Karb Karbam amaz azepi epin n : 3-4 3-4 X 200 200 mg mg PO. PO. 5. Tentu Tentuka kan n indi indika kasi si ope operas rasi. i. 3.3. 3.3.4 4
Perb Perbur uruk ukan an neur neurol olog ogis is seku sekund nder er
1. Edem Edemaa jari jaring ngan an sekit sekitar. ar. 2. Nekros Nekrosis is iskemik iskemik jaringan jaringan sekitar sekitar.. 3. Hidro idrose sefa falu lus. s. 3.3. 3.3.5 5
Indi Indika kasi si op opera erasi
1. Diameter massa ≥ 3 cm. 2. Pergeseran garis tengah ≥ 5 mm.
3. Perb Perbur uruk ukan an neur neurol olog ogis. is. 4. Ventrikulost Ventrikulostomi omi bila hidrose hidrosefalus falus atau perdarahan perdarahan ventrikuler. ventrikuler.
3.4 Perdara Perdarahan han Subarakh Subarakhnoid. noid. 3.4. 3.4.1 1
Prot Protok okol ol gaw gawat at dar darur urat at
1. Sistol Sistolee ±150 ±150 : Nitro Nitropru pruida ida 1-6/k 1-6/kg/m g/menit enit.. 2. LP bila bila CT nega negati tif. f. 3. Hidros Hidrosefal efalus us akut akut : Ventrik Ventrikulo ulosto stomi mi segera. segera. 4. Angi Angiog ogra rafi fi 4 pemb pembul uluh. uh. 5. Operasi dalam 24 jam. Bila vasospasme, tunda 10-12 hari.
33
3.4. 3.4.2 2
Pera Perawa wata tan n inte intens nsif if
Perawat Perawatan an intensif intensif pada pada SAH berper berperan an lebih lebih penting penting diband dibanding ing semua semua kelaina kelainan n bedah saraf lain. lain. 1. Ekspansi volume : Albumin 5%, 4 X 250 ml. 2. Dilantin 1000 mg. Lanjutkan 300 mg / hari.
Nimodipin (?) (?) 1-2 mg/jam/in mg/jam/infus fus atau atau 60 mg mg / PO / 4jam. 3. Nimodipin 4. Pema Pemant ntau auan an klin klinis is.. 5. Pema Pemanta ntaua uan n fisiol fisiolog ogis. is. 3.4.3 Pemantauan fisiologis
1. Tekana kanan n dar darah ah.. 2. Teka Tekana nan n vena vena sen sentr tral al.. 3. T.I.K. T.I.K. : Bila Bila ventrik ventrikulo ulosto stomi mi terpas terpasang ang.. 4. Dople oplerr tran transk skra rani nial al.. 5. Alir Aliran an dar darah ah ser sereb ebra ral. l. 3.4.4
Vasospasme sme
Terapi triple ‘H’ : 1. Hiper ipervo vole lem mi : a. ALBUMIN 5%, 4x250 ml. CVP 10 mmHg.
b. PCWP 15 mmHg. mmHg. 2. Hemo Hemodi dilu lusi si : HT 33 - 37 37 %. %. 3. Hiperte Hipertensi nsi : Sistol Sistol 170 170 - 220 mmHg. mmHg. Gagal : Angioplasti transluminal.
3.5 Kelainan Serebrovaskuler Oklusif (Stroke Trombo-Embolik) Trombo-Embolik) 1. Euvolemik : Hidrasi dengan NaCl 0.9 / 0.45%.
2. ObatObat-ob obat at prot protekt ektif if sereb serebral ral : a. Nimod Nimodipin ipin dan pember pembersih sih radik radikal al bebas bebas lain. lain. b. Ketamin. Ketamin. 3. Tindak Tindakan an bedah bedah : Sebelu Sebelum m 4-6 jam jam sejak sejak serang serangan an : a. Serebral Medial : Pintas A. Temporal superfisial, atau Embolektomi.
b. PICA/AICA/S PICA/AICA/SCA/PC CA/PCA A : Pintas Pintas A. Oksipital. Oksipital. c. A. Karotis Karotis : Enda Endarter rterekt ektomi omi Karotid Karotid.. d. Arteria Arteria lain lain : tPA : 10mg/2' 10mg/2'-30 -30mg mg/60 /60'-40 '-40mg/ mg/120 120'' IV. 34
3.6 Pengelolaan Gawat Gawat Darurat Darurat Cedera Cedera Kepala Kepala 3.6.1
Kejang
1. Saat Saat atau segera segera post post traum traumaa : tanpa tanpa terap terapi. i. 2. Keja Kejang ng lam lamaa atau atau beru berulan lang g: a. Diazepam 10 mg/bolus/IV. Bila kejang lagi, ulang satu kali.
b. Fenitoin Fenitoin diberikan diberikan sesegera sesegera mungkin mungkin : 1 gr/IV (50 mg/menit) mg/menit) dengan monitor monitor tekanan darah dan EKG. c. Bila gagal gagal : Fenoba Fenobarbit rbital al atau atau anes anestetik tetik.. d. Dosi Dosiss anakanak-ana anak k sesu sesuaik aikan. an. 3.6.2
Gelisah
1. Cari Cari dan atasi atasi hipoksi hipoksiaa dan sumber sumber nyer nyeri. i. 2. Klorpromazin 10 - 25 mg/IV. Awasi hipotensi.
3.6.3
Hipertermia
Menggigil : berikan Klorpromazine. 3.6.4
Luka skalp
1. Perdarahan : Hemostat, ligasi, ban elastik.
2. Ins Inspeks peksii luk lukaa : a. Penglihatan langsung. b. Tidak boleh eksplorasi dengan alat atau jari.
c. Cari CSF. 3.6. 3.6.5 5
Pera erawatan tan luka luka
1. Irig Irigas asii de debris bris.. 2. Jang Jangan an ang angka katt fragm fragmen en tula tulang ng.. 3.6.6 Tindakan bedah definitif
Tidak berlaku bila mati batang otak 1. Interv Interval al lucid lucid (Bila (Bila CT CT tak tersed tersedia ia segera) segera).. 2. Hernias Herniasii Unkal Unkal (pupil (pupil / motor motor tidak tidak ekual ekual). ). 3. Frak Fraktu tura ra dep depres resss terb terbuk uka. a. 4. Fraktu Fraktura ra depres depresss tertutu tertutup p > 1 tabu tabula/1 la/1 cm. 5. Massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah 5 mm. 6. Massa ekstra aksial 5 mm, uni / bilateral. 7. Massa lobus temporal 30 ml.
35
3.7 Cedera Medulla Spinal Spinal dan Tulang Belakang Belakang 3.7. 3.7.1 1
Surv Su rvei ei Pri Prime merr dan dan Res Resus usit itas asii
1. Sesu Sesuai ai protok protokol ol traum trauma. a. 2. Hipote Hipotensi nsi atasi atasi denga dengan n : Dopamin Dopamin atau atau nimod nimodipin ipin 3. Hati-hat Hati-hatii ekspa ekspansi nsi caira cairan n bila bila syok syok spina spinal. l. 4. Kateter indwelling hanya sampai sirkulasi stabil (1 - 2 hari). Selanjutnya intermitten.
3.7. 3.7.2 2
Surrvei Seku Su ekunder der
1. Ambil mbil riw riway ayat at tra traum uma. a. 2. Pemeriksaan : CS, pupil, motorik, sensorik, sacral sparing, refleks.
3. Tentuk Tentukan an level level cedera cedera kord kord spinal. spinal. 4. Pemerik Pemeriksaan saan khusu khususs pada pada level level cede cedera ra : a. X-ray X-ray tul tulang ang bel belak akang ang : AP/l AP/late ateral ral.. b. Bila indikasi indikasi operasi operasi : Myelografi Myelografi AP/lateral AP/lateral atau CT-MM. CT-MM. 5. Tent Tentuk ukan an jen jenis is ced ceder eraa : a. Cedera tulang stabil, defisit neurologis (-). b. Cedera tulang stabil, defisit neurologis (+). c. Cedera tulang tidak stabil, defisit neurologis (-). d. Cedera tulang tidak stabil, defisit neurologis (+).
3.7.3
Tindakan
1. Semua Semua kasus kasus dengan dengan defisit defisit neur neurolo ologis gis : Berikan Metilprednisolon : 30 mg/kg dalam 15 menit. 45 menit kemudian : 5.4 mg/kg/jam untuk 23 jam selanjutnya. 2. Kaliper Gardner-Wells/Crutchfields untuk cedera tulang belakang
3. leher. 4. Operas Operasii deko dekompr mpresi esi gawat gawat darurat. darurat. 3.7.4 Indikasi pemasangan kaliper pada cedera tulang leher
1. Immobi Immobilisa lisasi si fraktur fraktur tidak tidak stabil. stabil. 2. Reduks Reduksii dislo dislokas kasii atau atau subl subluks uksasi. asi. 3. Distraksi Distraksi foramina foramina interverte intervertebral bral pada kompressi kompressi radikuler. radikuler. 4. Mengu Mengurang rangii nyeri nyeri akibat akibat cedera cedera jaringan jaringan lunak lunak leher. leher.
36
3.7.5 3.7.5
Indika Indikasi si oper operasi asi deko dekomp mpres resii gawa gawatt darura daruratt
Mielografi atau CT-MM : Kompressi kord spinal oleh sebab apapun dan pada level manapun disertai : 1. Defis Defisit it neuro neurolo logi giss progr progres esif. if. 2. Cedera Cedera kord kord spinal spinal (defisit (defisit neuro neurolog logis) is) tidak tidak total. total.
37
DAFTAR PUSTAKA
Hendarto, S.K. & Ismael, S. 1979. Kejang Pada Anak.Jakarta : Yayasan Dharma Graha. Jevon Philip, dkk. 2008. Pemantauan Pasien Kritis. Edisi : 2. Jakarta : Erlangga. Oen, L.H. dkk. 1978. Simposium Ilmu Kedokteran Darurat. Surabaya : Bina Pustaka Purwanto Agus. 2000. Kedaruratan Medik. Jakarta. Bina Rupa Aksara. Saifuddin, A.B. & Hudono,S.T. 1976. Konsep Baru Mengenai Gangguan Serebrovaskular. Jakarta : KPPIK-IX .FKUI.
38