PEMERINTAH KOTA MATARAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM Jl. Bung Karno Karno Pagutan Pagutan Mataram Mataram Telp. Telp. (0370) 640774 640774 Fax. Fax. (0370)646928
Prosedur Pendaftaran Pasien 1. Pendaftaran Pasien IGD a. Pendaf Pendaftar taran an Pasie Pasien n Baru IGD IGD ) Penge engert rt!a !an. n. Tata Tata "ara pener!maan pen#a$taran pen#a$taran pa%!en &ang 'aru pertama al! #atang e *+, Kota Mataram untu 'ero'at #! -n%tala%! a/at ,arurat. 2) Tuua uuan. n. *e'aga! *e'aga! a"uan a"uan untu untu menerap menerapan an langa1 langa1lang langa1 a1 pener!maa pener!maan n pen#a$t pen#a$taran aran pa%!en 'aru ga/at #arurat. 3) Ke'! e'!a aan an.. *K ,!ret ,!retur ur uma1 uma1 *a!t *a!t +mum +mum ,aera ,aera1 1 Kota Matar Mataram am o. o. 55 5555 5555 555.. 5.. tertanggal555555555 4) Pro%e# o%e#u ur a) Petuga Petuga% % oet oet -, mener!ma penga pengantar ntar pa%!en pa%!en %am'!l menan&aa menan&aan n epa#a pengantar Pa%!en paa1 %u#a1 perna1 'erunung ('ero'at) e *+, Kota Mataram. J!a 'elum perna1 ') Petuga Petuga% % oet oet -, menan&aa menan&aan n KTP *-M BPJ* BPJ* -:; -:;T: untu eperluan eperluan !#ent!ta% pa%!en &ang 'er!%! () ama Pa%!en Pa%!en (2) Jen!% Kelam! Kelam!n n (3) Tempat tanggal la1!r (4) (4) +mur +mur (<) gama gama (6) lamat +tama +tama Pa%!en Pa%!en (7) omor Telpon Telpon #an :P (8) Jen!% pa%!e pa%!en n (9) Peru%a1aan Peru%a1aan Penanggung Penanggung %uran%! (0 0)) Penan enang ggun gung Ja/a Ja/a' ' #a #an () Pen#!#!an ") Petug etuga% a% o oet et -, -, #) Petuga% Petuga% oet oet -, meng!%! meng!%! #ata ter%e'ut ter%e'ut pa#a pl!a%! pl!a%! *-M * e) Petuga% Petuga% oet oet -, men"eta 'era% ream me#!% pa%!en pa%!en $) Petuga Petuga% % oet oet -, mem'uatan mem'uatan #an mem'er! mem'er!an an artu artu pengunung pengunung epa# epa#a a pengantar pa%!en %erta meng!ngatan meng!ngatan agar mem'a/an&a apa'!la 'ero'at e *+, Kota Mataram g) Bera Bera% % rea ream m me#!% me#!% &ang &ang %u#a1 %u#a1 a#! a#! #!'er #!'er! !an an epa epa#a #a pengan pengantar tar pa%!en pa%!en untu #!%era1an epa#a ,oter Pera/at <) +n!t +n!t Tera!t era!t a) Pera/ era/at at -, -, ') Ka%! a%!r -, -,
PEMERINTAH KOTA MATARAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM Jl. Bung Karno Karno Pagutan Pagutan Mataram Mataram Telp. Telp. (0370) 640774 640774 Fax. Fax. (0370)646928
b. Pendaftara Pendaftaran n Pasien Pasien a!a IGD ) Penge engert rt!a !an. n. Tata Tata "ara pener!maan pen#a$taran pa%!en lama #atang e *+, Kota Mataram untu 'ero'at #! -n%tala%! a/at ,arurat. 2) Tuua uuan. n. *e'aga! *e'aga! a"uan a"uan untu untu menerap menerapan an langa1 langa1lang langa1 a1 pener!maa pener!maan n pen#a$t pen#a$taran aran pa%!en lama ga/at #arurat. 3) Ke'! e'!a aan an.. *K ,!ret ,!retur ur uma1 uma1 *a!t *a!t +mum +mum ,aera ,aera1 1 Kota Matar Mataram am o. o. 55 5555 5555 555.. 5.. tertanggal555555555 4) Pro%e# o%e#u ur a) Petuga Petuga% % oet oet -, mener!ma penga pengantar ntar pa%!en pa%!en %am'!l menan&aa menan&aan n epa#a pengantar Pa%!en paa1 %u#a1 perna1 'erunung ('ero'at) e *+, Kota Mataram. J!a perna1 a) Petug etuga% a% o oet -, -, mene mener! r!ma ma peng pengan anta tarr pa%! pa%!en en #an #an mena menan& n&a aan an Kart Kartu u Berunung pa%!en ') Petuga Petuga% % oet -, meng!% meng!%!! #ata ter%e'ut ter%e'ut pa#a pl!a%! pl!a%! *-M * 'er#a%ar 'er#a%aran an o. eam Me#!% atau 'er#a%aran nama pa%!en ') Petuga% Petuga% oet oet -, men"eta men"eta 'era% 'era% ream ream me#!% pa%!en ") Bera Bera% % rea ream m me#!% me#!% &ang &ang %u#a1 %u#a1 a#! #!'er! #!'er!an an epa epa#a #a pengan pengantar tar pa%!en pa%!en untu #!%era1an epa#a ,oter Pera/at <) +n!t +n!t Tera!t era!t a) Pera/ era/at at -, -, ') Ka%! a%!r -, -,
". Pendaf Pendaftar taran an Pasi Pasien en Ra#at Ra#at Ina$ Ina$ ) Pen#a$ Pen#a$tara taran n pa%!en pa%!en 'aru 'aru ra/at ra/at !nap a) Penge engert rt!a !an. n. Tata Tata "ara pener!maan pen#a$taran pen#a$taran pa%!en &ang #atang e *+, Kota Kota Mataram untu ra/at !nap. ') Tuua uuan. n. *e'aga! a"uan untu menerapan langa1langa1 pener!maan pen#a$taran pa%!en 'aru ra/at !nap. ") Ke'! e'!a aan an *K ,!retur uma1 *a!t +mum ,aera1 Kota Mataram o. 5555555.. tertanggal555555. #) Pro%e# o%e#ur ur () Mener!ma pa%!en #an menan&a menan&aan an %urat pengantar ra/at !nap #ar! #oter &ang mera/at (2) Melauan Melauan on=rma%! on=rma%! e ruang pera/atan (3) Meng!%! !#ent!ta% pa%!en pa%!en pa#a apl!a%! apl!a%! *-M * (4) Mem'er!an %urat per%etuuan per%etuuan ra/at !nap epa#a pa%!en untu #!!%!
PEMERINTAH KOTA MATARAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM Jl. Bung Karno Karno Pagutan Pagutan Mataram Mataram Telp. Telp. (0370) 640774 640774 Fax. Fax. (0370)646928 (<) Menul! Menul!% %an an !#ent !#ent!ta !ta% % pa%!en pa%!en #an mema% mema%u uan an $ormul $ormul!r !r ra/at ra/at !nap !nap e #alam 'era% ream me#!% (6) Mem'uat artu pengunung pengunung #an mem'er!ann&a mem'er!ann&a epa#a pa%!en (7) Mengantaran Mengantaran #an mem'a/a pa%!en %erta 'era% ream me#!% e e ruang pera/atan e) +n!t Tera!t. era!t. -n%tala -n%tala%! %! ra/at ra/at !nap 2) Pen#a$ Pen#a$tara taran n pa%!en pa%!en lama ra/at ra/at !nap !nap a) Penge engert rt!a !an. n. Tata Tata "ara pener!maan pen#a$taran pen#a$taran pa%!en &ang #atang e *+, Kota Kota Mataram untu ra/at !nap. ') Tuua uuan. n. *e'aga! a"uan untu menerapan langa1langa1 pener!maan pen#a$taran pa%!en lama ra/at !nap. ") Ke'! e'!a aan an *K ,!retur uma1 *a!t +mum ,aera1 Kota Mataram o. 5555555.. tertanggal555555.
#) Pro%e# o%e#ur ur () Mener!ma pa%!en pa%!en #an menan&aan menan&aan (a) *urat perm!ntaan perm!ntaan ma%u ma%u ra/at !nap &ang lengap lengap #ar! #ar! pol!l!n! pol!l!n! atau -, &ang 'er!%! !. Tangga nggall per perm!nt m!ntaa aan n !!. % %a al per perm! m!nt nta aan !!!. !!!. ama ama pa%! pa%!en en !>. +mur >. lamat >!. >!. Jen! Jen!% % Kel Kelam am!n !n >!!. ,!agno%a ,!agno%a %ementar %ementara a >!!!. Terap! #an #!et (!ntru%! pengo'atan pengo'atan #an t!n#aan) t!n#aan) !x. Tan#a tangan tangan #oter #oter pemer!% pemer!%a a x. KTP Kar Kartu tu BPJ* BPJ* atau atau art artu u a%ur a%uran% an%!! la!n la!n (2) Petug Petuga% a% mema% mema%u uan an #ata #ata pa%!e pa%!en n ra/at ra/at !nap !nap pa#a pa#a apl! apl!a%! a%! *-M * mem'er!an %urat pern&ataan per%etuuan a/at -nap pa#a pa%!en atau eluarga pa%!en untu #! !%! &a!tu (a) ama (') umur #an #an alamat alamat penanggu penanggung ng a/a' a/a' '!a&a (") uang ra/at ra/at !nap !nap &ang &ang #!!ng! #!!ng!na nan n (#) ?ara pem'a&ar pem'a&aran an +mum +mum atau atau BPJ* BPJ* (e) Tan#a tangan penanggung a/a' pem'a&aran pem'a&aran atau pa%!en pa%!en lang%ung ($) Bag! pe%erta pe%erta BPJ* BPJ* atau %uran%! %uran%! la!n la!n petuga% petuga% mem'er!an mem'er!an etera eterangan ngan mengen mengena! a! %el!%! %el!%!1 1 &ang &ang 1aru% 1aru% #!'a& #!'a&ar aran an 1aru% #!penu1!.
#an %&arat %&arat%&a %&ara ratt &ang &ang
PEMERINTAH KOTA MATARAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM Jl. Bung Karno Karno Pagutan Pagutan Mataram Mataram Telp. Telp. (0370) 640774 640774 Fax. Fax. (0370)646928 (g) (g) Bag! ag!
pa% pa%!en
atau tau
elua eluarrga
pa%!en !en
&ang &ang
'uta uta
1uru$ uru$
petu petuga ga% %
mem'a"aan menan&aan #an meng!%! %urat pern&ataan #!ra/at. (3) Petuga% mengam'!l mengam'!l #oumen ream ream me#!% ra/at !nap &ang tela1 #!%u%un %e%ua! urutann&a (4) Petuga% Petuga% pen#a$t pen#a$taran aran men&era1 men&era1an an #oumen #oumen ream ream me#!% e pera/at pera/at pengantar untu #!antar e ruang pera/atan 'e%erta pa%!en &ang aan opname. (<) Petug Petuga% a% pen#a$ pen#a$tar taran an meng!n meng!ngat gata an n epa# epa#a a elua eluarg rga a pa%!en pa%!en tentan tentang g artu unungan unungan ruma1 %a!t t!#a 'ole1 1!langru%a #an 'erlau %eumur 1!#up %erta 1aru% #!'a/a %et!ap al! aan 'ero'at e *+, Kota Mataram.
e) +n!t +n!t Tera!t era!t.. () -n%tala%! ra/at !nap (2) -n%tala% -n%tala%!! -, (3) -n%tala%! ra/at alan alan
PEMERINTAH KOTA MATARAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM Jl. Bung Karno Karno Pagutan Pagutan Mataram Mataram Telp. Telp. (0370) 640774 640774 Fax. Fax. (0370)646928
%. Pendaftaran Pasien Pasien Po&i'&ini' Po&i'&ini' a. Pendaftaran Pa Pasien Baru Po Po&i'&ini' ) Pengert Pengert!an. !an. Tata Tata "ara pener!maan pen#a$taran pen#a$taran pa%!en &ang 'aru pertama al! #atang e *+, Kota Mataram untu 'ero'at #! Pol!l!n!. 2) Tuuan. *e'aga! *e'aga! a"uan a"uan untu untu menerap menerapan an langa1 langa1lang langa1 a1 pener!maa pener!maan n pen#a$t pen#a$taran aran pa%!en 'aru Pol!l!n!. 3) Ke'!a Ke'!aan an.. *K ,!ret ,!retur ur uma1 uma1 *a!t *a!t +mum +mum ,aera ,aera1 1 Kota Matar Mataram am o. o. 55 5555 5555 555.. 5.. tertanggal555555555 4) Pro%e# Pro%e#ur ur a) Petug etuga% a% o oet mene mener! r!ma ma peng pengan anta tarr pa%! pa%!en en %am' %am'!l !l mena menan& n&a aan an epa# epa#a a pengantar Pa%!en paa1 %u#a1 perna1 'erunung ('ero'at) e *+, Kota Mataram. J!a 'elum perna1 ') Petug etuga% a% o oet mena menan& n&a aan an KTP TP *-M *-M BP BPJ* J* -:; -:; T: T: untu untu eper eperlu luan an !#ent!ta% pa%!en &ang 'er!%! () ama ama Pa%!en a%!en (2) Jen!% Jen!% Kelam!n elam!n (3) Tempat empat tanggal tanggal la1!r la1!r (4) +mur (<) gama (6) lamat lamat +tam +tama a Pa%!e Pa%!en n (7) omor omor Telpon #an :P :P (8) (8) Jen! Jen!% % pa%! pa%!en en (9) Peru%a Peru%a1aan 1aan Penang Penanggung gung %uran%! %uran%! (0) (0) Penan enangg ggun ung g Ja/a Ja/a' ' #an #an () Pen#!#!an ") Petuga Petuga% % oet oet meng!%! meng!%! #ata ter%e'ut ter%e'ut pa#a pl!a% pl!a%!! *-M * #) Petuga Petuga% % oet oet men"eta men"eta 'er 'era% a% ream ream me#!% pa%!en pa%!en
PEMERINTAH KOTA MATARAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM Jl. Bung Karno Karno Pagutan Pagutan Mataram Mataram Telp. Telp. (0370) 640774 640774 Fax. Fax. (0370)646928 e) Petug etuga% a% o oet mem' mem'ua uat tan an #an #an mem'e mem'er! r!a an n art artu u peng pengun unu ung ng epa epa#a #a pengantar pa%!en %erta meng!ngatan agar mem'a/an&a apa'!la 'ero'at $)
e *+, Kota Mataram Bera Bera% % ream ream me#!% me#!% &ang %u#a1 %u#a1 a#! a#! #!'er! #!'er!an an epa#a epa#a tran%po tran%porte rterr untu #!%era1an e Pol!l!n! tuuan.
<) +n!t +n!t Ter era!t a!t () Pera/a Pera/att ,oter ,oter Pol! Pol!l!n! l!n! (2) Ka%!r Ka%!r Pol! Pol!l! l!n! n! b.
Pendaftaran Pasien a!a Po&i'&ini' ) Pengert Pengert!an. !an. Tata Tata "ara pener!maan pen#a$taran pa%!en lama #atang e *+, Kota Mataram untu 'ero'at #! Pol!l!n!. 2) Tuuan. *e'aga! *e'aga! a"uan a"uan untu untu menerap menerapan an langa1 langa1lang langa1 a1 pener!maa pener!maan n pen#a$t pen#a$taran aran pa%!en lama Pol!l!n!. 3) Ke'!a Ke'!aan an.. *K ,!ret ,!retur ur uma1 uma1 *a!t *a!t +mum +mum ,aera ,aera1 1 Kota Matar Mataram am o. o. 55 5555 5555 555.. 5.. tertanggal555555555 4) Pro%e# Pro%e#ur ur #) Petug etuga% a% o oet mene mener! r!ma ma peng pengan anta tarr pa%! pa%!en en %am' %am'!l !l mena menan& n&a aan an epa# epa#a a pengantar Pa%!en paa1 %u#a1 perna1 'erunung ('ero'at) e *+, Kota Mataram. J!a perna1 ") Petuga% oet mener!ma
pengantar
pa%!en
#an
menan&aan
Kartu
Berunung pa%!en #) Petuga Petuga% % oet meng!%! meng!%! #ata ter%e'ut ter%e'ut pa#a pl!a%! pl!a%! *-M * 'er#a%a 'er#a%ara ran n o. eam Me#!% atau 'er#a%aran nama pa%!en. e) Petuga Petuga% % oet oet men"eta men"eta 'era% 'era% ream ream me#!% pa%!en pa%!en $) Bera Bera% % ream ream me#!% me#!% &ang &ang %u#a1 %u#a1 a#! a#! #!'er #!'er! !an an epa#a epa#a tran%p tran%port orter er untu #!%era1an epa#a ,oter Pera/at <) +n!t Tera!t ") Pera/at era/at ,ote ,oterr Pol! Pol!l!n l!n! ! #) Ka%! Ka%!rr Pol! Pol!l!n l!n! !
".
Pendaftaran Pasien Ra#at Ina$ ) Pen#a$taran Pen#a$taran pa%!en 'aru ra/at !nap !nap a) Peng engert! ert!a an. Tata Tata "ara pener!maan pen#a$taran pen#a$taran pa%!en &ang #atang e *+, Kota Mataram untu ra/at !nap.
') Tuuan.
PEMERINTAH KOTA MATARAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM Jl. Bung Karno Karno Pagutan Pagutan Mataram Mataram Telp. Telp. (0370) 640774 640774 Fax. Fax. (0370)646928 *e'aga! a"uan untu menerapan langa1langa1 pener!maan pen#a$taran pa%!en 'aru ra/at !nap. ") Ke'!aan *K ,!retur uma1 *a!t +mum ,aera1 Kota Mataram o. 5555555.. tertanggal555555. #) Pro%e#ur () Mener! Mener!ma ma pa%!en pa%!en #an menan& menan&a aan an %urat %urat pengan pengantar tar ra/at ra/at !nap !nap #ar! #ar! (2) (3) (4) (<)
#oter &ang mera/at Melauan Melauan on=rma%! on=rma%! e ruang pera/atan Meng!%! Meng!%! !#ent!ta !#ent!ta% % pa%!en pa#a pa#a apl!a%! apl!a%! *-M * Mem'er!an %urat per%etuuan per%etuuan ra/at !nap !nap epa#a epa#a pa%!en untu untu #!!%! Menul! Menul!% %an an !#ent! !#ent!ta% ta% pa%!en pa%!en #an mema%u mema%ua an n $ormul $ormul!r !r ra/at ra/at !nap !nap e
#alam 'era% ream me#!% (6) Mem'uat artu artu pengunung pengunung #an #an mem'er!ann&a mem'er!ann&a epa#a epa#a pa%!en pa%!en (7) Petuga Petuga% % pen#a$ta pen#a$taran ran men&era1an men&era1an #oumen #oumen ream ream me#!% e pera/at pera/at pengantar untu #!antar e ruang pera/atan 'e%erta pa%!en &ang aan opname e) +n!t Tera!t. () -n%tala%! ra/at !nap !nap (2) -n%tala%! a/at Jalan 2) Pen#a$ Pen#a$tara taran n pa%!en pa%!en lama lama ra/at ra/at !nap a) Peng engert! ert!a an. Tata Tata "ara pener!maan pen#a$taran pen#a$taran pa%!en &ang #atang e *+, Kota Mataram untu ra/at !nap. ') Tuuan. *e'aga! a"uan untu menerapan langa1langa1 pener!maan pen#a$taran ")
pa%!en lama ra/at !nap. Ke'!aan *K ,!retur uma1 *a!t +mum ,aera1 Kota Mataram o. 5555555.. tertanggal555555.
#) Pro%e#ur () Mener!ma Mener!ma pa%!en pa%!en #an #an menan&a menan&aan an (a) *urat *urat perm!n perm!ntaa taan n ma%u ma%u ra/at ra/at !nap &ang 'er!%! !. !!. !!. !!!. !!!. !>. >.
Tangga nggall per perm!nta !ntaan an %al per perm! m!n ntaan taan ama ama pa%! pa%!en en +mur lamat
&ang &ang lenga lengap p #ar! #ar! pol!l!n pol!l!n! !
PEMERINTAH KOTA MATARAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM Jl. Bung Karno Karno Pagutan Pagutan Mataram Mataram Telp. Telp. (0370) 640774 640774 Fax. Fax. (0370)646928 >!. >!. Jen! Jen!% % Kel Kelam am!n !n >!!. ,!agno%a ,!agno%a %ementara %ementara >!!!. Terap! #an #!et (!ntru%! pengo'atan pengo'atan #an t!n#aan) !x. Tan#a tangan tangan #oter #oter pemer! pemer!%a %a x. KTP Kar Kartu tu BPJ* BPJ* atau atau art artu u a%ura a%uran%! n%! la! la!n n (') Petuga Petuga% % mema%ua mema%uan n #ata pa%!en ra/at !nap pa#a apl!a%! apl!a%! *-M * mem'er!an %urat pern&ataan per%etuuan a/at -nap pa#a pa%!en atau eluarga pa%!en untu #! !%! &a!tu !. ama !!. umur umur #an #an alama alamatt penang penanggun gung g a/a a/a' ' '!a&a '!a&a !!!. uang ra/at ra/at !nap !nap &ang &ang #!!ng!n #!!ng!nan an !>. !>. ?ara ?ara pem'a& pem'a&ar aran an +mum +mum atau atau BPJ* BPJ* >. Tan#a an#a tang tangan an pena penang nggu gung ng a/a a/a' ' pem' pem'a& a&ar aran an atau atau pa%! pa%!en en lang%ung >!. >!. Bag! Bag! pe%e pe%ert rta a BPJ* BPJ* atau atau % %ur uran an%! %! la!n la!n petu petuga ga% % mem' mem'er er! !an an eterangan eterangan mengena! %el!%!1 %el!%!1 &ang 1aru% 1aru% #!'a&aran #!'a&aran #an %&arat %&arat &ang 1aru% #!penu1!. >!!. >!!. Bag! Bag! pa%! pa%!en en atau atau elua eluarg rga a pa%! pa%!en en &ang &ang 'uta 'uta 1uru 1uru$ $ petu petuga ga% % mem' mem'a" a"a aan an
mena menan& n&a aan an
#an #an
meng meng!% !%!!
%ura %uratt
pern pern&a &ata taan an
#!ra/at. (") Petuga Petuga% % mengam'!l mengam'!l #oumen #oumen ream me#!% ra/at !nap &ang tela1 tela1 #!%u%un %e%ua! urutann&a (#) (#) Petug etuga% a% pen# pen#a$ a$ta tara ran n men& men&er era1 a1a an n
#o #oumen umen ream eam me#! me#!% %
e
pera/a pera/att pengan pengantar tar untu untu #!anta #!antarr e ruang ruang pera/ pera/ata atan n 'e%ert 'e%erta a pa%!en &ang aan opname.
(e) Petuga% Petuga% pen#a$taran meng!ngatan epa#a epa#a eluarga pa%!en tentang artu unungan ruma1 %a!t t!#a 'ole1 1!langru%a #an 'erlau %eumur 1!#up %erta 1aru% #!'a/a %et!ap al! aan 'ero'at e *+, Kota Mataram. e) +n!t +n!t Tera!t era!t.. () -n%tala%! ra/at !nap (2) -n%tala% -n%tala%!! -, (3) -n%tala%! ra/at alan
