NOMOR SOP TANGGAL PEMBUATAN TANGGAL REVISI REVISI YANG KE TANGGAL EFEKTIF DISAHKAN OLEH
: : : : : :
Kepala Puskesmas Talun Kenas
Kabupaten deli Serdang dr. Herlina Sembiring Dinas Kesehatan NIP. 19780711 201001 2 009 Puskesmas Talun Kenas NAMA SOP : PELAYANAN KLINIS PENGERTIAN : Prosedur ini mengatur standar pelyanan klinis di Puskesmas. Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar profesi TUJUAN : Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai dengan standar profesi KEBIJAKAN : SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien PERALATAN SOP Standar profesi PROSEDUR : 1. Petugas dan masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan pasien 2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah ditetapkan 3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai standar profesi dan atau yang meliputi : Data sosial yang meliputi nama pasien, nama kepala keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada Data anamnesis (data subyektif) yang mencakup keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga dan riwayat alergi Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi, tinggi badan, berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien dan serta hasil pemerikssan laboratoriumyang menunjang kajian pasien Data diagnosis yang berupa diagnose klinis pasien beserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit Data terapi yang berupa jenis obat jumlah obat yang diberikan dan dan cara pemakaian obat Paraf dan nama petugas SOP TERKAIT SOP Standar profesi Rekam Medis
