PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DTP PETIR Jln. Raya Tunjung – Petir Km. 17 Kec. Petir Kab. Serang Telp. (0254) 8487100 / E-mail : pkm.petir pk m.petir @ g mail.com mail.c om
SURAT
PESANAN
( PENGADAAN LANSUNG BARANG )
Nomor : / PKM / PTR / V / 2017 Tanggal : 02 Mei 2017
DARI Kepala UPT Puskesmas DTP Petir SELAKU KPA / PPK
KEPADA PT. POLARITAS MULTITRANS TECHNOLOGY SELAKU PENYEDIA BARANG
Pekerjaan Belanja Sertifikasi (Kalibrasi Alat) Kode Rekening 5.2.2.03.08
Kegiatan Biaya Operasional UPTD
Nilai Pesanan Rp. 49.803.314,(Empat Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Tiga Ribu Tiga Ratus Empat Belas Rupiah)
SUMBER DANA BOP TAHUN 2017
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DTP PETIR Jln. Raya Tunjung – Petir Km. 17 Kec. Petir Kab. Serang Telp. (0254) 8487100 / E-mail : pkm.petir @ g mail.com
SURAT PESANAN ( SP )
Nomor :
/
/PKM TYS/V/2017
Yang Bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM Jabatan : Ka Puskesmas Tirtayasa Alamat : Jl. S.A. Tirtayasa Kec. Tirtayasa Kab. Serang Selanjutnya di sebut sebagai KPA/ PPK Dengan ini memesan Kepada : 2. Nama : Dadang Darmawan Jabatan : Direktur PT. Polaritas Multitrans Technology Alamat : Komp. Ruko BSD Sektor VII Blok RN No. 53 BSD City Tangerang Selatan 15417 Telp. 021-5373969 Untuk Menyediakan Bahan Sertifikasi (Kalibrasi Alat) dengan memperhatikan ketentuan ketentuan sebagai berikut : –
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Uraian
Jumlah
Tensimeter NIBP Timbangan Bayi Timbangan Dewasa Hematology Analizer Urine Analizer Microscope Lab Centrifuge Fetal Dopler Nebulizer ECG Suction Pump Pulse Oxymetri Dental Unit USG Sterilisator Light Curing Lampu Tindakan Infant Warmer Mikropippet Flowmeter/Regulator Oksigen CPAP Baby Incubator Kulkas Vaksin/ Refrigerator Lab
HPS satuan
Jumlah
10 4 3 4 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 4
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
411.320 411.320 746.200 768.040 4.004.000 4.004.000 556.920 611.520 582.400 686.140 644.280 525.980 766.800 684.320 1.004.640 1.456.000 678.600 678.600 849.940 840.840
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
4.113.200 1.645.280 2.238.600 3.072.160 4.004.000 4.004.000 1.113.840 611.520 1.164.800 686.140 644.280 525.980 1.533.600 684.320 1.004.640 2.912.000 678.600 1.357.200 849.940 3.363.360
1 1 1
Rp Rp Rp
786.240 748.020 1.064.700
Rp Rp Rp
786.240 748.020 1.064.700
1
Rp
1.203.020
Rp
1.203.020
Subtotal
Rp
40.009.440
PPN 10 %
Rp
4.000.944
PPH 1.5%
Rp
600.142
Jumlah
Rp
44.610.526
== Empat Puluh Empat Juta Enam Ratus Sepuluh Ribu Lima Ratus Dua Puluh Enam
Rupiah ==
1. 2. 3. 4.
Rincian Barang (terlampir) Waktu Penyelesaian 30 hari kerja, tanggal 02 Mei s/d 31 Mei 2017. Alamat Pekerjaan adalah Puskesmas Tirtayasa Jl. SA. Tirtayasa. Terhadap setiap keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan Denda Keterlambatan sesuai dengan ketentuan. 5. Terhadap keterlambatan penyelesaian pembayaran, PA/ PPK akan dikenakan sanksi menurut undang undang. 6. Pembayaran dilakukan setelah dana cair –
Yang Menerima Pesanan : Untuk dan Atas nama PT. POLARITAS MULTITRANS TECHNOLOGY Selaku Penyedia Barang
Dadang Darmawan Direktur
Serang, 02 Mei 2017 Yang Memesan Untuk dan Atas Nama Pemerintah Kab. Serang KPA/ PPK Puskesmas Tirtayasa
Hj. Betti Hariyanti, SKM NIP : 19630724198312 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG D I N AS K E S EH A T AN UPTD PUSKESMAS TIRTAYASA Jln S.A. Tirtayasa Jongjing Kec. Tirtayasa 42193
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / / V / 2017 Nomor : TENTANG PAKET PEKERJAAN BELANJA BAHAN BAKU BANGUNAN
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas telah diserahkan kepada : Nama NIP Jabatan
: Hj. Betti Hariyanti, SKM : 19630724198312 2 002 : PPK PKM Tirtayasa
Nama Jabatan
: Dadang Darmawan : Direktur
Dari :
Berupa barang : No Uraian 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah
HPS satuan
Jumlah Rp
Tensimeter
10
Rp
411.320
4.113.200 Rp
NIBP
4
Rp
411.320
1.645.280 Rp
Timbangan Bayi
3
Rp
746.200
2.238.600 Rp
Timbangan Dewasa
4
Rp
768.040
3.072.160 Rp
Hematology Analizer
1
Rp
4.004.000
4.004.000 Rp
Urine Analizer
1
Rp
4.004.000
4.004.000 Rp
Microscope Lab
2
Rp
556.920
1.113.840 Rp
Centrifuge
1
Rp
611.520
611.520 Rp
Fetal Dopler
2
Rp
582.400
1.164.800 Rp
Nebulizer
1
Rp
686.140
686.140 Rp
ECG
1
Rp
644.280
644.280 Rp
Suction Pump
1
Rp
525.980
525.980
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Rp Pulse Oxymetri
2
Rp
766.800
1.533.600 Rp
Dental Unit
1
USG
1
Sterilisator
2
Light Curing
1
Lampu Tindakan
2
Infant Warmer
1
Mikropippet
4
Flowmeter/Regulator Oksigen
1
CPAP
1
Baby Incubator
1
Kulkas Vaksin/ Refrigerator Lab
1
Rp
684.320
684.320
Rp
Rp
1.004.640
1.004.640
Rp
Rp
1.456.000
2.912.000
Rp
Rp
678.600
678.600
Rp
Rp
678.600
1.357.200
Rp
Rp
849.940
849.940
Rp
Rp
840.840
3.363.360
Rp
Rp
786.240
786.240
Rp
Rp
748.020
748.020
Rp
Rp
1.064.700
1.064.700
Rp
Rp
1.203.020
1.203.020
Subtotal
Rp
40.009.440
PPN 10 %
Rp
4.000.944
PPH 1.5%
Rp
600.142
Jumlah
Rp
44.610.526
== Empat Puluh Empat Juta Enam Ratus Sepuluh Ribu Lima Ratus Dua Puluh Enam Rupiah == (terlampir nota dan kuitansi pembelian)
Demikian berita acara ini dibuat, ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Yang Menerima, PPK PKM Tirtayasa
Hj. Betti Hariyanti, SKM NIP : 19630724198312 2 002
Yang Meyerahkan, PT. Polaritas Multitrans Technology
Dadang Darmawan
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS TIRTAYASA Jl. S A Tirtaysa Kec Tirtayasa
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN Nomor: / .................. / ....... / PKM TYS / 2017
Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Puskesmas Tirtayasa, kami yang bertandatangan dibawah ini : 1. Siti Aminah
: Pengelola Barang Infentaris Puskesmas Tirtayasa
Selanjutnya disebut PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN 1. Nama Jabatan Bertindak untuk dan
: DADANG DARMAWAN : Direktur
atas nama perusahaan : PT. POLARITAS MULTITRANS TECHNOLOGY Alamat
: Komp. Ruko BSD Sektor VII Blok RN No. 53
BSD No tlp
City Tangerang Selatan 15417 : 021-5373969
Selanjutnya disebut PENYEDIA Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Nomor.............................. tanggal............................, bersama-sama dengan PENYEDIA telah memeriksa barang/Pekerjaan dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh PENYEDIA, berdasarkan surat pesanan (SP) tentang Paket Pekerjaan BELANJA SERTIFIKASI (Kalibrasi Alat) Nomor: ......... / .................. /V/pkm-tys/2017 tanggal 02 Mei 2017, dengan kesimpulan : DAPAT DITERIMA sesuai daftar rincian terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang , .......................... 2017
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN TECHNOLOGY
SITI AMINAH NIP.19730201 200604 2 016
PENYEDIA PT. POLARITAS MULTITRANS
Dadang Darmawan Direktur
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN NOMOR
: Nomor:
Tanggal
: 31 Mei 2017
No .
/................/........./PKM- TYS/2017
Jenis Barang
Satuan
Kuantitas
Hasil Kalibrasi
1
Tensimeter
Buah
10
1 Tdk laik pakai
2
NIBP
Buah
4
2 Tdk laik pakai
3
Timbangan Bayi
Buah
3
Laik Pakai
4
Timbangan Dewasa
Buah
4
Laik Pakai
5
Hematology Analizer
Buah
1
Laik Pakai
6
Urine Analizer
Buah
1
Laik Pakai
7
Microscope Lab
Buah
2
1 Tdk laik pakai
8
Centrifuge
Buah
1
Laik Pakai
9
Fetal Dopler
Buah
2
Laik Pakai
10
Nebulizer
Buah
1
Laik Pakai
11
ECG
Buah
1
Laik Pakai
12
Suction Pump
Buah
1
Laik Pakai
13
Pulse Oxymetri
Buah
2
Laik Pakai
14
Dental Unit
Buah
1
Laik Pakai
15
USG
Buah
1
Laik Pakai
16
Sterilisator
Buah
2
Laik Pakai
17
Light Curing
Buah
1
Laik Pakai
18
Lampu Tindakan
Buah
2
Laik Pakai
19
Infant Warmer
Buah
1
Laik Pakai
20
Mikropippet
Buah
4
Laik Pakai
21
Flowmeter/Regulator Oksigen
Buah
22
CPAP
Buah
1
Laik Pakai
23
Baby Incubator
Buah
1
1 Tdk laik pakai
24
Kulkas Vaksin/ Refrigerator Lab
Buah
Laik Pakai 1
Laik Pakai 1
Serang, .......................... 2017 PEJABAT PENERIMA
PENYEDIA
HASIL PEKERJAAN TECHNOLOGY
PT. POLARITAS MULTITRANS
SITI AMINAH NIP.19730201 200604 2 016
DADANG DARMAWAN Direktur
Keterangan : *diisi oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS TIRTAYASA Jl. S A Tirtaysa Kec Tirtayasa
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN Nomor: ........... / .................... / ........ / PKM TYS / 2017
Pada Hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Puskesmas Tirtayasa Kab Serang, kami yang bertandatangan dibawah ini : •
Nama
: Dadang Darmawan
Jabatan
: Direktur
Bertindak untuk dan atas nama perusahaan Alamat BSD
: PT. Polaritas Multitrans Technology
: Komp. Ruko BSD Sektor VII Blok RN No. 53 City Tangerang Selatan 15417
No Telepon
: 021-5373969
Selanjutnya disebut PENYEDIA
•
Nama
: Hj. BETTI HARIYANTI SKM
Jabatan
: Kepala Puskesmas Tirtayasa Kab Serang
Alamat
: Jl. S A TirtayasaKec. Tirtayasa Kab serang
Untuk Selanjutnya Disebut KPA Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan BELANJA SERTIFIKASI (Kalibrasi Alat), Surat Pesanan (SP) Nomor: /........./V/pkm tys/2017 Tanggal 02 Mei 2017, diatur dalam ketentuan sebagai berikut : PASAL 1 Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor: / ................../V/PKM TYS/ 2017 tanggal ....................................... 2017 yang merupakan satu kesatuan dengan berita acara ini, Maka KPA menyatakan bahwa semua pekerjaan telah dilaksanakan dengan baik oleh Penyedia sesuai Spesifikasi Berdasarkan surat pesanan (SP) Nomor: /................../V/pkm tys /2017 Tanggal 02 Mei 2017
PASAL 2
Penyedia menyerahkan barang kepada KPA dan KPA menerima Hasil Pekerjaan dimaksud dari Penyedia, dengan perincian sebagai berikut :
No .
Jenis Barang
Satuan
Kuantitas
Hasil Kalibrasi
1
Tensimeter
Buah
10
1 Tdk laik pakai
2
NIBP
Buah
4
2 Tdk laik pakai
3
Timbangan Bayi
Buah
3
Laik Pakai
4
Timbangan Dewasa
Buah
4
Laik Pakai
5
Hematology Analizer
Buah
1
Laik Pakai
6
Urine Analizer
Buah
1
Laik Pakai
7
Microscope Lab
Buah
2
1 Tdk laik pakai
8
Centrifuge
Buah
1
Laik Pakai
9
Fetal Dopler
Buah
2
Laik Pakai
10
Nebulizer
Buah
1
Laik Pakai
11
ECG
Buah
1
Laik Pakai
12
Suction Pump
Buah
1
Laik Pakai
13
Pulse Oxymetri
Buah
2
Laik Pakai
14
Dental Unit
Buah
1
Laik Pakai
15
USG
Buah
1
Laik Pakai
16
Sterilisator
Buah
2
Laik Pakai
17
Light Curing
Buah
1
Laik Pakai
18
Lampu Tindakan
Buah
2
Laik Pakai
19
Infant Warmer
Buah
1
Laik Pakai
20
Mikropippet
Buah
4
Laik Pakai
21
Flowmeter/Regulator Oksigen
Buah
22
CPAP
Buah
1
Laik Pakai
23
Baby Incubator
Buah
1
1 Tdk laik pakai
24
Kulkas Vaksin/ Refrigerator Lab
Buah
Laik Pakai 1
Laik Pakai 1
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pejabat Pembuat Komitmen
Penyedia PT. POLARITAS MULTITRANS TECHNOLOGY
Hj BETTI HARIYANTI SKM NIP. 19630724 198312 2 002
DADANG DARMAWAN Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS TIRTAYASA Jl. S A Tirtaysa Kec Tirtayasa
BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor 810 / ................. / V / PKM TYS / 2017
Pada hari ini, ..................tanggal ....................... bulan ...................Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertandatangan dibawah ini : 2. Nama
: Hj BETTI HARIYANTI SKM
Jabatan
: Kepala Puskesmas Tirtayasa Kab Serang
Alamat
: Jl. S A TirtayasaKec. Tirtayasa Kab Serang
Untuk selanjutnya disebut PPK 3. Nama : Dadang Darmawan Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama perusahaan : PT POLARITAS MULTITRANS TECHNOLOGY Alamat : Komp. Ruko BSD Sektor VII Blok RN No. 53 BSD City Tangerang Selatan 15417 No tlp : 021-5373969 Selanjutnya disebut PENYEDIA Mengadakan kesepakatan Pembayaran Paket Pekerjaan BELANJA SERTIFIKASI (KALIBRASI ALAT) A. Berdasarkan : 1. Surat Pesanan (SP) 2. Berita Acara Pemeriksaan dan 2017 Penerimaan Hasil Pekerjaan
: Nomor 810 /............./v/pkm- tys/2017 Tanggal 02 Mei 2017 : Nomor 810 / ............ / V / pkm - tys / Tanggal 31 Mei 2017
3. Berita Acara Hasil Pekerjaan : Nomor 810 / ............ / V / pkm - tys / 2017 Tanggal 31 Mei 2017 B. PENYEDIA berhak menerima Pembayaran dari KPA sebesar total Nilai Kontrak Rp 44,610,526,- ( Empat Puluh Empat juta Enam Ratus Sepuluh Ribu Lima Ratus Dua Puluh Enam Rupiah)
C. PENYEDIA sepakat dibayarkan langsung melalui rekening Penyedia di Bank Mandiri Cabang Villa Melati Mas Tangerang No. Rekening 164 000 161 7796 atas nama PT POLARITAS MULTITRANS TECHNOLOGY. Demikian berita acara Pembayaran ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. POLARITAS MULTITRANS TECHNOLOGY Puskesmas Tirtayasa
Dadang Darmawan Direktur
Hj. BETTI HARIYANTI SKM. NIP. 19630724 198312 2 002