STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN STEMI
A. DEFINISI
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan en z im ja nt un g d an S T e le v as i p ad a pe m er i ks aa n E KG . In fa r k mi o ka rd i um menunjukan suatu daerah nekrosis miokardium akibat iskemia total. MI akut yang terkenal sebagai “Serangan jantung”, merupakan pe n ye b ab tu n gg al t e rs e ri n g k em at ia n di i n ds tr i d an me ru p ak a n s al a h sa tu diagnosis rawat inap tersering di Negara maju (Kumar, 2007). Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada otot jantung yang diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner (Doengos, 2003).
A. ETIOLOGI
1. Faktor penyebab a. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor : 1) Faktor pembuluh darah a) Aterosklerosis. b) Spasme c) Arteritis 2) Faktor sirkulasi a) Hipotensi b) Stenosos aurta c) Insufisiensi 3) Faktor darah a) Anemia b) Hipoksemia c) Polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat. 1) Aktifitas berlebihan 2) Emosi 3) Makan terlalu banyak 4) Hypertiroidisme c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada : 1) Kerusakan miocard 2) Hypertropimiocard 3) Hypertensi diastolic
2. Faktor predisposisi a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah 1) Usia lebih dari 40 tahun 2) Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause 3) Hereditas 4) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam. b. Faktor resiko yang dapat diubah : 1) Mayor a) Hyperlipidemia b) Hipertensi c) Merokok d) Diabetes e) Obesitas f) Diet tinggi lemak jenuh, kalori 2) Minor a) Inaktifitas fisik b) Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif). c) Stress psikologis berlebihan (Kasuari, 2002).
B. MANIFESTASI KLINIS
Nyeri dada penderita infark miokard serupa dengan d engan nyeri angina an gina tetapi lebih intensif dan berlangsung lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin (Irmalita, 1996). Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan lemas. Pasien terus menerus mengubah posisinya di tempat tidur. Hal ini dilakukan untuk menemukan posisi yang dapat mengurangi rasa sakit, namun tidak berhasil. Kulit terlihat pucat dan berkeringat, serta ektremitas biasanya terasa dingin (Antman, 2005). Dari ausklutasi prekordium jantung, ditemukan suara jantung yang melemah. Pulsasinya juga sulit dipalpasi. Pada infark daerah anterior, terdengar pulsasi sistolik abnormal yang disebabkan oleh diskinesis otot-otot jantung. Penemuan suara jantung tambahan (S3 dan S4), penurunan intensitas suara jantung dan paradoxal dan paradoxal splitting suara jantung S2 merupakan pertanda disfungsi ventrikel jantung. Jika didengar dengan seksama, dapat terdengar suara friction rub perikard, umumnya pada pasien infark miokard transmural tipe STEMI (Antman, 2005).
C. PATOFISIOLOGI
STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak arterosklerosik yang sudah ada sebelumnya. Stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara lambat biasanya tidak memicu STEMI karena berkembangnya banyak kolateral sepanjang sepan jang waktu. wakt u. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injury vaskular, dimana injury ini di cetuskan oleh faktor-faktor seperti merokok,hipertensi dan akumulasi lipid. Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak arterosklerosis mengalami fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu trombogenesis, sehingga terjadi trombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkan oklusi arteri koroner. Penelitian histologis menunjukkan plak koroner cenderung mengalami ruptur jika mempunyai fibrous fibrous cap yang tipis dan inti kaya lipid (lipid rich core). core). Pada STEMI gambaran patologis klasik terdiri dari fibrin rich red trombus, yang dipercaya menjadi dasar sehingga STEMI memberikan respon terhadap terapi trombolitik.
Selanjutnya pada lokasi ruptur plak, berbagai agonis (kolagen, ADP, efinefrin, serotonin) memicu aktivasi trombosit, yang selanjutnya akan memproduks i dan melepaskan tromboxan trombosit
memicu
A2 (vasokontriktor lokal lokal yang poten). Selain perubahan
konformasi
reseptor
glikoprotein
aktivasi IIb/IIIa. IIb/IIIa.
Setelah mengalami konversi fungsinya, reseptor mempunyai afinitas tinggi terhadap sekuen asam amino pada protein adhesi ad hesi yang larut (integrin) seperti sepert i faktor von Willebrand (vWF) dan fibrinogen, dimana keduanya adalah molekul multivalen yang dapat mengikat 2 platelet yang berbeda secara simultan, menghasilkan ikatan silang platelets dan agregasi. Kaskade koagulasi di aktivasi oleh pajanan tissue factor pada factor pada sel endotel yang rusak. Faktor VII dan X di aktivasi, mengakibatkan konversi protrombin menjadi trombin, yang kemudian mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin. Arteri koroner yang terlibat kemudian akan mengalami oklusi oleh trombus yang terdiri agregat trombosit dan fibrin. Pada kondisi yang jarang, STEMI dapat juga disebabkan oleh emboli koroner, abnormalitas kongenital, spasme koroner dan berbagai penyakit inflamasi sistemik. sistemik. (Alwi, 2006) 200 6)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung : a) CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali k embali normal dalam 36-48 jam (3-5 hari). b) CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali normal pada 48-72 jam c) LDH (laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24 jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal d) AST (/SGOT : Meningkat e) Elektrokardiogram (EKG) Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik elektrik jantung. Melalui aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama jantung, besarnya jantung, dan kondisi otot jantung, kondisi otot jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan PJK. f) Tes Treadmill Atau Exercise Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan bebean) g) Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita penyakit jantung dan juga untuk menstratifikasi berat berat ringannya penyakit jantung. Selain itu tes treadmill treadmill
juga dapat dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lainlain. h) Echocardiography (Ekokardiografi) Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi jantung. i) Angiografi korener Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikan kedalam arteri koroner koroner melalui kateter untuk melihat adanya penyempitan diarteri koroner. j) Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT) CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh detektor yang mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer untuk diolah menjadi tampilan irisan organ-organ tubuh. k) Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI) Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran, yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan gelombang radiofrekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk menghasilkan tampilan penampang (irisan) tubuh. l) Radionuclear Medicine Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien, kemudian dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera positron, sehingga pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ yang memancarkan sinar gamma (Kabo, 2008).
E. PENATALAKSANAAN
1. Medis Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil kerusakan jantung sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi. Kerusakan jantung diperkecil dengan cara segera mengembalikan keseimbangan antara kebutuhan dan
suplai oksigen jantung. Terapi obat-obatan ,pemberian O2, tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2 digunakan untuk meningkatkan suplay O2, sementara tirah baring digunakan untuk mengurangi kebutuhan O2. Hilangnya nyeri merupakan indicator utama bahwa kebutuhan dan suplai O2 telah mencapai keseimbangan. Dan dengan penghentian aktifitas fisik untuk mengurangi beben kerja jantung memb atasi luas kerusakan. 2. Farmakologi Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen : Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung, missal : NTG (nitrogliserin). Anti koagulan Missal : heparin (untuk mempertahankan integritas jantung) Trombolitik Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam tubuh) (Smeltzer & Bare,2006).
F. ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN
Pada anamnesis perlu ditanyakan dengan lengkap bagaimana kriteria nyeri dada yang di alami pasien, sifat nyeri dada pada pasien STEMI merupakan nyeri dada tipikal (angina). Faktor resiko seperti hipertensi,diabetes melitus, dislipidemia, merokok, serta riwayat penyakit jantung koroner di keluarga (Alwi, 2006). Pada hampir setengah kasus, terdapat faktor pencetus sebelum terjadi STEMI, seperti aktivitas fisik berat, stress, emosi, atau penyakit medis lain yang menyertai. Walaupun STEMI
bisa terjadi sepanjang sepa njang
hari atau
malam, malam,
tetapi variasi
sirkadian di laporkan dapat terjadi pada pagi hari dalam beberapa jam setelah bangun tidur. Pada pemeriksaan fisik di dapati pasien gelisah dan tidak bisa istirahat. Seringkali ektremitas pucat di sertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal > 30 menit dan banyak keringat di curigai kuat adanya STEMI. Tanda fisis lain pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik sistolik apikal yang bersifat sementara (Alwi, 2006). Selain itu diagnosis STEMI ditegakan melalui gambaran EKG adanya elevasi ST kurang lebih 2mm, minimal pada dua sadapan prekordial yang
berdampingan atau kurang lebih 1mm pada 2 sadapan ektremitas. Pemeriksaan enzim jantung terutama troponin T yang mengikat, memperlua, memperkuat diagnosis. (Alwi, 2006).
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung strokevolume, pre load dan afterload, kontraktiltas jantung. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan dalam aktivitas. 4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi (Herdman, 2012).
G. INTERVENSI 1. Nyeri akut Diagnosa
Rencana keperawatan
Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi
Hasil
Nyeri akut
NOC :
Intervensi
NIC :
berhubungan dengan: Level,
Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi,
control,
komprehensif
kimia, fisik,
fort level
karakteristik,
termasuk durasi,
lokasi, frekuensi,
psikologis),
Setelah dilakukan tinfakan kualitas dan faktor presipitasi
kerusakan jaringan
keperawatan
miokard
Pasien
selama
tidak
….
mengalami ketidaknyamanan
nyeri, dengan kriteria hasil: DS:
Observasi reaksi nonverbal dari
Bantu pasien dan keluarga untuk
Mampu mengontrol nyeri mencari dan menemukan dukungan
Laporan secara
(tahu
verbal
mampu
DO:
tehnik
penyebab
nyeri,
Kontrol lingkungan yang dapat
menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu nonfarmakologi ruangan,
pencahayaan
dan
Posisi untuk menahan untuk mengurangi nyeri, kebisingan nyeri Tingkah laku berhatihati
Kurangi faktor presipitasi nyeri
mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
dengan menentukan intervensi
Gangguan tidur (mata menggunakan manajemen
Ajarkan
tentang
teknik
non
sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
nyeri
farmakologi: napas dala, relaksasi,
Mampu mengenali nyeri distraksi, kompres hangat/ dingin
kacau, menyeringai)
(skala, intensitas, frekuensi Berikan analgetik untuk mengurangi
Terfokus pada diri
dan tanda nyeri)
sendiri
nyeri: ……...
Menyatakan rasa nyaman Tingkatkan istirahat
Fokus menyempit
setelah nyeri berkurang
(penurunan persepsi
Tanda vital dalam rentang seperti penyebab nyeri, berapa lama
waktu, kerusakan
normal
proses berpikir,
mengalami ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan gangguan tidur sesudah pemberian analgesik
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh :
Berikan informasi tentang nyeri
nyeri akan berkurang dan antisipasi
Tidak
pertama kali
gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
2. Penurunan curah jantung Diagnosa
Rencana keperawatan
Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi
Hasil
Intervensi
Penurunan curah
NOC :
NIC :
jantung b/d
Cardiac Pump
Evaluasi adanya nyeri dada
gangguan irama
effectiveness
Catat adanya disritmia jantung
jantung, stroke
Circulation Status
volume, pre load dan
Vital Sign Status
afterload,
Tissue perfusion: perifer
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status pernafasan yang
kontraktilitas jantung.
Setelah dilakukan asuhan menandakan gagal jantung Monitor balance cairan selama………penurunan
DO/DS:
kardiak
Aritmia, takikardia,
teratasi
bradikardia Palpitasi, oedem Kelelahan
output dengan
hasil:
Monitor respon pasien terhadap
kriteria efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat
Tanda Vital dalam rentang
untuk menghindari kelelahan
normal (Tekanan darah,
Monitor toleransi aktivitas pasien
Nadi, respirasi)
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
Peningkatan/penurun Dapat mentoleransi an JVP aktivitas, tidak ada Distensi vena
klien
tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
jugularis
kelelahan
Monitor VS saat pasien berbaring,
Kulit dingin dan
Tidak ada edema paru,
lembab
perifer, dan tidak ada asites Auskultasi TD pada kedua lengan
Penurunan denyut
Tidak ada penurunan
nadi perifer
kesadaran
duduk, atau berdiri
dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
Oliguria, kaplari
AGD dalam batas normal
selama, dan setelah aktivitas
refill lambat
Tidak ada distensi vena
Monitor jumlah, bunyi dan irama
Nafas pendek/ sesak nafas
leher Warna kulit normal
jantung Monitor
frekuensi
dan
irama
Perubahan warna
pernapasan
kulit
Monitor pola pernapasan abnormal
Batuk, bunyi jantung S3/S4 Kecemasan
Monitor
suhu,
warna,
dan
kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor (tekanan
adanya nadi
cushing yang
triad
melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi
penyebab
dari
perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan
informasi
untuk
mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin
dan
vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola
pemberian
antikoagulan
untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan
3. Intoleransi aktifitas Diagnosa
Rencana keperawatan
Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi
Hasil
Intoleransi aktivitas
NOC :
Berhubungan dengan Self Care : ADLs : ketidakseimbangan
Toleransi aktivitas
antara suplai dan
Konservasi eneergi
kebutuhan oksigen.
Setelah dilakukan tindakan
DS:
keperawatan selama ….
Melaporkan secara
Pasien bertoleransi
verbal adanya
terhadap aktivitas dengan
kelelahan atau
Kriteria Hasil :
kelemahan. Adanya dyspneu
Berpartisipasi dalam
Intervensi
NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
aktivitas fisik tanpa disertai Monitor respon kardivaskuler
atau
peningkatan tekanan darah,
terhadap aktivitas (takikardi,
ketidaknyamanan
nadi dan RR
disritmia, sesak nafas, diaporesis,
saat beraktivitas. DO :
Mampu melakukan aktivitas pucat, perubahan hemodinamik) sehari hari (ADLs) secara mandiri
Respon abnormal dari tekanan darah
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Keseimbangan aktivitas dan Kolaborasikan dengan Tenaga istirahat
Rehabilitasi Medik dalam
atau nadi terhadap
merencanakan progran terapi yang
aktifitas
tepat.
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
4. Gangguan pertukaran Gas Diagnosa
Rencana keperawatan
Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi
Hasil
Intervensi
Gangguan
NOC:
Pertukaran gas
Respiratory Status : Gas
Berhubungan
exchange
memaksimalkan ventilasi
dengan:
Keseimbangan asam Basa,
Pasang mayo bila perlu
ketidakseimbangan
Elektrolit
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
perfusi ventilasi
NIC :
Respiratory
Status
:
perubahan
ventilation
membran kapiler-
Vital Sign Status
alveolar
Setelah dilakukan tindakan
DS:
keperawatan
sakit
kepala ketika
bangun Dyspnoe
selama
….
pertukaran
teratasi
dengan
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
DO:
oksigenasi yang adekuat CO2
Takikardi Hiperkapnia Keletihan
Memelihara
kebersihan
paru paru dan bebas dari tanda
tanda
distress
nafas,
catat
adanya suara tambahan Berikan bronkodilator ; -…………………. -………………….
Atur
Iritabilitas
Mendemonstrasikan batuk
Hypoxia
efektif
kebingungan
yang
sianosis
sianosis
suara
bersih, dan
tidak
nafas ada
dyspneu
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat
pergerakan
kesimetrisan, tambahan,
pernafasan
dan
suara
Barikan pelembab udara
penglihatan
Penurunan
untuk
Keluarkan sekret dengan batuk atau
Auskultasi
kriteria hasi:
Gangguan
pasien
suction
Gangguan pasien
Posisikan
dada,amati
penggunaan
otot
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal Monitor
suara
nafas,
seperti
dengkur Monitor pola nafas : bradipena,
(pucat, kehitaman)
mengeluarkan takipenia, kussmaul, hiperventilasi, sputum, mampu bernafas cheyne stokes, biot
Hipoksemia
dengan mudah, tidak ada
warna kulit abnormal
(mampu
Auskultasi suara nafas, catat area
hiperkarbia AGD pH
abnormal
arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
pursed lips)
penurunan / tidak adanya ventilasi
Tanda tanda vital dalam dan suara tambahan rentang normal AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi
sianosis
khususnya
membran mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan
tindakan
dan
tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC. Kasuari. (2002). Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology, Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang. PSIK Magelang. Irmalita, 1996. Infark Miokard . Dalam: Dalam: Rilantono, L.I., Baraas, F., Karo Karo, S., Roebiono, P.S., ed., Buku ed., Buku Ajar Kardiologi. Kardiologi. Jakarta: FK UI, 173-174. Antman, E.M., Braunwald, E., 2005. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Infarction. In: Kasper. D.L., Fauci, A.S., Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J. L., eds. Harrison’s Principles of Internal Internal Medicine. Medicine. 16 th ed. USA: McGraw-Hill 1449-1450 Alwi Idrus, 2006. Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST. Dalam: Sudoyo AW, Setiohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata MK, Setiati Siti, 2006. Ilmu 2006. Ilmu penyakit dalam : Edisi ke 4. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta Kabo, P. 2008. Penyakit jantung koroner. Jakarta : Gramedia Smeltzer. C.S & Bare.B (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC. Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar, editor bahasa Indonesia Monica Ester. Jakarta : EGC.
