PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI Jalan Raya Tanjungsari Tanjungsari Nomor 11 Sura!aya " # 1 $ %& T'l() %*+%$,$
LEMBAR ANAMNESIS PASIEN BARU
Nama P'n-'ri.a
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NOMOR RM : Nama K'luarga /))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
J'nis 0'lamin
/ la0ila0i
P'nanggung Ja2a!
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Umur
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P'0'rjaan
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P'0'rjaan
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Alama.
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Alama.
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/ P'r'm(uan
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No) T' T'l()
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Do0.'r yang m'ra2a. / 1 )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))) 3 )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))) Masu0 Tgl 5 Jam
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K'luar / S'm!u6 5 A.as P'rmin.aan S'n-iri 5 Diruju0 5 M'ninggal) ANAMNESIS SAAT MASUK PKM
Tgl 5 Jam /
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8a0.u a0.u K'luar K'luar / ))))))) )))))))))) )))))) ))))))) ))))))) ))))))) ))))))) )))))) ))))))) ))))))) )))))) ))))))) )))) ))))))) )))))))))) ))))))) ))))))) )))))) ))))))) ))))))) )))))) ))))))) ))))))) )))))) )))))) ))) ))))))) )))))))))) )))))) ))))))) ))))))) ))))))) ))))))) )))))) ))))))) ))))))) )))))) ))))) )) KEADAAN PASIEN SAAT MASUK PKM KU
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K'sa K'sa-ar -aran an
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BB T79
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N / )))) )))))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) )))) ))
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TANDA TAN7AN DOKTER
S U R A T P E R N Y A T AA N R A W A T I N A P
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Yang !'r.an-a .angan -i !a2a6 ini/ Nama
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Umur 5 K'lamin
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Alama.
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No) T'l(
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Hu!ungan -'ng'n (asi'n
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1) D'ngan ini m'nya.a0an !a62a saya T'r6a-a( -iri saya s'n-iri 5 is.'ri 5 suami 5 ana0 5 aya6 5 i!u saya> -'ngan Nama
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Umur 5 K'lamin
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Alama.
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No) T'l(
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Biaya
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s'?ara ))))))))))))))))))))))))))))) "UMUM> BPJS> JAMKESDA> SKM> T*& D'mi0ian ('rnya.aan ('rs'.ujuan ini saya !ua. -'ngan ('nu6 0'sa-aran -an .an(a (a0saan
Sura!aya>))))))))))))))))))))))))))))))3#1 Yang m'm!'ri ('rjanjian P'ra2a. 5 Do0.'r
Yang M'm!ua. P'rnya.aan
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Sa0si
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/ Pili6 sala6 sa.u / Isi -angan .in-a0an m'-is yang a0an -ila0u0an
LEMBAR VISITE DOKTER
No5 T795
:ATATAN DOKTER
:ATATAN PERA8AT
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LEMBAR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
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NAMA 9EN7KAP PASIEN /) ))))))))))))))))))))))))) )))) NOMOR RM
-
-
PENEMPE9AN KETI7A PENEMPE9AN KEDUA PENEMPE9AN PERTAMA
LEMBAR GRAFIK OBSERVASI GRAFIK
NAMA
/
No) RM
/
UMUR
/
RUAN7AN /
Tanggal
P
Waktu Naa!
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HARI KE
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TENSI DAEFEK URINE Ju/la' U0#n1 )( 2a/ DIET 3ATATAN
PESANAN PASIEN PULANG
Nama
/
Umur
/
J'nis K'lamin / 9 5 P Tanggal MPKM / Tanggal KPKM / Bagian / Bagian / Di(ulang0an -ari PKM Tanjungsari -'ngan 0'a-aan / S'm!u6 Pulang (a0sa M'n'rus0an -'ngan o!a. jalan 9ari Pin-a6 0' RS M'ninggal Kon.rol /
-
*
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[email protected] -an Is.ira6a. / )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Hasil ('m'ri0saan yang -i!a2a6 (ulang "6asil la!ora.> o.o ron.g'n> E:7> -ll& / )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) 9ainlain / )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Sura!aya> ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) P'ra2a.5Bi-an
Pasi'n 5 K'luarga
"
&
"
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LEMBAR OBSERVASI
NAMA T79 MPKM INSTRUKSI DOKTER Jam #%/## #$/## #+/## 1#/## 11/##
Tgl
TD
N
/ / / S
NO) RM / UMUR / DIA7NOSIS / RR
7:S
3a#0an Masu0 (Intake) K'luar (Out Put)
Inj'0si> Oral> Su((osi.oria
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UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI Jalan Raya Tanjungsari Nomor 11 Sura!aya " # 1 $ %& T'l() %*+%$,$ 13/## 14/## 1*/## 1,/## 1/## 1%/## 1$/## 1+/## 3#/## 31/## 33/## 34/## 3*/## #1/## #3/## #4/## #*/## #,/## #/##
Ju/la'
FORMULIR PERMINTAAN RAWAT INAP
Menghadapkan pasien untuk rawat inap : No Rekam Medis
: .............................................................................................
Nama
: .............................................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
Tanggal Lahir/Umur
: ............................................... Umur ...................................
lamat
: .............................................................................................
sal Pasien
:
Poli
U!"
Kategori
:
%n&eksi
Non %n&eksi
"iagnosa
: .............................................................................................
d'is "okter
: .............................................................................................
.............................................................................................
P#N$"
.............................................................................................
.............................................................................................
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(ura)a*a+ .................................. "okter Pemeriksa
..................................
Petugas Pelaksana Tindakan Diagnosis Penerima Informasi Pem!eri "ersetujuan No #enis Informasi $ Diagnosis % Tata &ara Tindakan Medik ' Tujuan ( Alternatif ) Resiko * Resiko + Kom"likasi , Prognosis Dasar Diagnosis . Tindakan Kedokteran $/ Indikasi Tindakan $$ 0ain1lain
Isi Informasi
Petugas Puskesmas
677777777789 Pasien ;ali Pasien
67777777779 < Bila "asien tidak kom"eten atau tidak mau menerima informasi= maka "enerima informasi adala3 4ali atau keluarga terdekat ?ang !ertanda tangan di !a4a3 ini= sa2a @ Nama @ 77777777777777777777777777 >mur @ 7777 t3 Alamat @ 77777777777777777777777777 dengan ini men2atakan "ersetujuan untuk dilakukan tindakan 77777778 Ter3ada" sa2a 7777777777777 sa2a= Nama @ 77777777777777777777777777 >mur @ 7777 t3= 0aki1laki Perem"uan Alamat @ 77777777777777777777777777 No Kartu RM @ 77777777777777777777777777
PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI Jalan Raya Tanjungsari Nomor 11 Sura!aya " # 1 $ %& T'l() %*+%$,$ Sa2a mema3ami "erlun2a dan manfaat tindakan terse!ut se!agaimana dijelaskan se"erti di atas ke"ada sa2a= termasuk resiko dan kom"likasi 2ang mungkin terjadi8 Sura!a2a= 7777777777788 ?ang men2atakan=
Dokter Petugas Puskesmas
677777789 Nama Terang
67787777889 Nama Terang
Saksi $
Saksi %
677777789 Nama Terang
677777789 Nama Terang
LEMBAR PASIEN KONTROL
Nama Pasi'n
RESUME MEDIS / )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Tanggal 9a6ir
/ )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Umur
/ )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
J'nis K'lamin
/ )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Tanggal Masu0
/ )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Tanggal K'luar5M'ninggal
/ )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Ruangan
/ )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
No R'0am M'-is
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Ring0asan Ri2aya. P'nya0i./ P'm'ri0saan Cisi0/ P'm'ri0saan P'nunjang5 Diagnos.i0 .'r('n.ing / T'ra(i 5P'ngo!a.an s'lama Di Pus0'smas / Diagnosis U.ama /I:D Diagnosis 1 I:D Diagnosis 3 I:D 4 Tin-a0an / Pros'-ur / Di'. / KIE / Tanggal Kon.rol/
T'ra(i Pulang Nama O!a.
Jumla6
Dosis
Cr'0u'nsi
:ara ('m!'rian
Nama O!a.
Jumla6
Dosis
Cr'0u'nsi
:ara ('m!'rian
Sura!aya> ))))))))))))))))))))))))))))))))) Do0.'r P'nanggung Ja2a!
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