STENOZA MITRALA Introducere Morbiditatea si mortalitatea prin valvulopatii constituie o parte importanta a patologiei cardiovasculare. Spre deosebire de cardiopatia ischemica, unde modificarea factorilor de risc duce la influentarea importanta a curbei mortalitatii, in privinta valvulopatiilor degenerative nu se produc din acest punct de vedere modificari notabile. Definitie - stenoza mitrala reprezinta leziunea valvei mitrale ce produce un obstacol la trecerea fluxului sanguin din atriul stang (AS) in ventriculul stang (VS) avand drept consecinta dilatarea atriului stang, hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta. Etiologie La majoritatea cazurilor (peste 98%) obstacolul este produs de remanierile valvelor si aparatului subvalvular ca urmare a reumatismului articular acut (RAA) ce constituie inca o cauza de mortalitate si morbiditate in tarile in curs de dezvoltare. Stenoza mitrala reumatismala poate fi izolata sau asociata cu insuficienta mitrala. In cadrul etiologiei reumatismale pot fi afectate si celelalte valve, dar mai frecvent stenoza mitrala se asociaza cu insuficienta aortica sau stenoza tricuspidiana. La copii, stenoza mitrala poate fi congenitala, prin interesarea valvelor sau prin dezvoltarea unui inel fibros subvalvular. Stenoza mitrala reumatismala se poate asocia cu defectul septal atrial (sindrom Lutembacher). La pacintii in varsta calcificarea inelului aortic sau inelului mitral (apare la 50% din subiectii peste 75 ani) se poate prelungi in partea proximala si mijlocie a valvelor mitrale realizand treptat un grad de stenoza. Acest tip de stenoza numit si stenoza mitrala extrinseca poate aparea si in pericardita constrictiva calcara. Un tromb atrial pediculat, un mixom atrial si, mai rar, o mare vegetatie pot ocluziona inelul mitral si sa produca un aspect clinic de stenoza mitrala. Clasificare Aria normala a orificiului mitral este intre 3,5-6 cm 2, situatie in care fluxul sanguin din AS trece cu usurinta in diastola in ventriculul stang. Severitatea stenozei mitrale se poate aprecia din punct de vedere clinic prin impartirea bolnavilor in patru clase functionale in functie de severitatea dispneei (vezi semne si simptome). O apreciere obiectiva este bazata pe masuratori obtinute prin examenul ecocardiografic si examenul Doppler (sau prin cateterism cardiac). Prin aceste masuratoi stenoza mitrala se clasifica in trei categorii: - stenoza mitrala usoara - are aria orificiului mitral > 1,5 cm2 - stenoza mitrala forma moderata - orificiul mitral este de 1,4 - 1 cm2 - stenoza mitrala forma severa - are orificiul mitral <1 cm2. Debitul cardiac in stenoza mitrala usoara si moderata este normal la bolnavii in ritm sinusal in repaus. Daca apare fibrilatia atriala, modificarile hemodinamice produse de stenoza se accentueaza, iar debitul cardiac poate fi redus si in repaus.
Semne si simptome Anamneza - stenoza mitrala se observa cel mai frecvent la femei si boala poate ramane asimptomatica multi ani. Descoperirea se poate face la un examen clinic efectuat cu diverse ocazii, sau cand apar fenomenele subiective sau complicatiile. Un bolnav cu stenoza mitrala poate avea multiple acuze subiective, unele dintre acestea pot evoca diagnosticul cum ar fi aparitia unei embolii arteriale sau edem pulmonar acut la o femeie tanara; alte acuze se pot intalni si in alte afectiuni cardiovasculare si chiar la indivizii normali
. Principalele simptome sunt -dispneea, - hemoptiziile -emboliile arteriale. Dispneea este cel mai frecvent simptom in stenoza mitrala si se produce la diferite grade de efort, in functie de severitatea stenozei. In stenozele usoare dispneea apare la eforturi fizice mari. In stenozele mitrale medii si severe dispneea apare la eforturi mici, uneori si in repaus (ortopnee) sau ca dispnee paroxistica nocturna. Efortul creste frecventa cardiaca, scade perioada de umplere diastolica, creste presiunea in AS, ducand la congestia pulmonara. In acelasi timp bolnavii se plang de fatigabilitate (uneori simptomul dominant) datorita debitului cardiac scazut. Cand apare hipertrofia ventriculului drept apar edemele periferice. Dupa gradul dispneei, sau mai exact dupa intensitatea efortului la care apare dispneea, stenoza mitrala se clasifica in patru clase functionale: - clasa I: stenoza mitrala fara dispnee; - clasa functionala II: stenoza mitrala cu dispnee la eforturi moderate; - clasa functionala III: stenoza mitrala cu dispnee la eforturi obisnuite; - clasa functionala IV: stenoza mitrala cu dispnee in repaus. Dispneea poate fi provocata in afara efortului de stari emotionale, febra, infectii respiratorii, sarcina sau cresterea frecventei cardiace (cel mai adesea prin aparitia fibrilatiei atriale). Edemul pulmonar acut apare in stenoza mitrala in aceleasi imprejurari si se observa mai frecvent in primii ani de evolutie a bolii. Hemoptiziile se intalnesc la 10-20% dintre bolnavii cu stenoza mitrala; apar in orice moment al evolutiei, dar mai frecvent la inceputul evolutiei bolii. Uneori poate fi prima manifestare, situatie cand diagnosticul diferential se face cu tuberculoza pulmonara, bronsiectazia si neoplasmul pulmonar. Emboliile arteriale apar datorita migrarii trombilor din AS. Ca rezultat al unei embolii arteriale, bolnavii cu stenoza mitrala pot dezvolta brusc: 1) tulburari neurologice, produse de embolii in arterele cerebrale; 2) dureri abdominale sau in regiunea lombara, produse de embolia arterelor mezenterice sau renale; 3) sindrom de ischemie periferica acuta produsa de embolia in arterele membrelor; 4) mai rar dureri retrosternale si aparitia unui infarct miocardic, produs de embolie intr-o artera coronara. Alte simptome Tusea este frecventa si este exagerata de efort. Palpitatiile reprezinta un simptom obisnuit la bolnavii cu stenoza mitrala si indeosebi la cei cu fibrilatie atriala sau inainte de aparitia acesteia. Dureri toracice, in afara emboliei arterelor coronare, pot aparea frecvent in stenoza mitrala si pot fi de doua categorii: a) dureri difuze toracice nelegate de efort, de lunga durata si b) dureri de tip anginos, intalnite rar, apar la bolnavii mai in varsta, la care cauza durerii este o leziune stenozanta coronariana asociata. Vocea ragusita este un simptom intalnit rar. Poate fi intermitent, uneori progresiv pana la afonie. Examenul fizic Cel mai adesea boala afecteaza femeile, care au uneori un facies caracteristic, descris sub numele de “facies mitral”. “Faciesul mitral” consta in aspectul vinetiu al pometilor, buzelor si varful nasului. Palparea regiunii precordiale arata ca element principal prezenta freamatului diastolic la apex. Auscultatia este o etapa ce aduce elemente importante pentru aprecierea leziunii si gradul severitatii.
Explorari paraclinice Electrocardiograma - in stenozele mitrale largi electrocardiograma este normala. De obicei, este o buna relatie intre modificarile electrocardiografice ce arata hipertrofia ventriculara dreapta si severitatea leziunii. Daca stenoza mitrala se asociaza altor leziuni valvulare
electrocardiograma poate arata modificari nespecifice sau va arata modificarile leziunii dominante. Examenul radiologic - este util atat pentru daignosticul stenozei mitrale cat si pentru urmarirea evolutiei bolii. Rareori, se pot observa calcificarile valvelor si ale inelului mitral. Examenul radiologic este util in evolutia unei stenoze mitrale pentru aprecierea maririi cavitatilor in timp, pentru urmarirea circulatiei pulmonare si pentru evaluarea dupa interventii chirurgicale. Ecocardiografia si examenul Doppler - precizeaza existenta stenozei, gradul stenozei, starea aparatului subvalvular, consecintele anatomice, consecintele hemodinamice. Limitele acestor determinari apar la bolnavii cu insuficienta aortica severa (unde se subapreciaza gradul stenozei), la bolnavii cu insuficienta mitrala asociata (unde se supraapreciaza gradul stenozei) si in caz de debit cardiac scazut, unde se subapreciaza gradientul mediu si de varf.
Evolutie si complicatii Istoria naturala a stenozei mitrale documentata prin studii clinice arata progresie in general lenta pe o lunga perioada de timp, 10-20 ani, perioada in care unii bolnavi pot ramane practic asimptomatici iar altii au o evolutie rapida. Progresia stenozei se produce mai rapid la bolnavii cu gradient initial mai crescut si la cei cu scor ecocardiografic mai mare. Progresia stenozei se poate explica printr-un proces reumatic continuu subclinic, sau, mai probabil datorita modificarii anatomice a tesutului valvular produsa de stressul cronic al curgerii turbulente printr-o valva deformata. Complicatiile cele mai frecvente sunt fibrilatia atriala, emboliile arteriale ti endocardita infectioasa. Fibrilatia atriala este o complicatie frecventa, apare la 60-70% din bolnavii cu stenoza mitrala daca AS este mai mare de 45 mm. Aparitia fibrilatiei atriale poate precipita insuficienta cardiaca si favorizeaza dezvoltarea pe trombii in AS (riscul trombozei atriale si a emboliilor periferice este de 6-7 ori mai mare). Fibrilatia atriala poate fi paroxistica si cronica. Emboliile arteriale se produc cel mai adesea in arterele cerebrale (40-60%), dar se pot produce si in alte teritorii cum ar fi erterele membrelor inferioare, arterele renale, mezenterice. Emboliile arteriale sunt favorizate de fibrilatia atriala, 80% din bolnavii afectati de embolii sunt in fibrilatie atriala. Trombii din atriul stang sunt mici mase friabile atasate de pereti, dar pot fi si de dimensiuni mari. Mai rar trombii pot fi mobili in cavitatea atriala. Endocardita infectioasa este mai frecventa la bolnavii cu insuficienta mitrala, dar poate sa apara si la bolnavii cu stenoza mitrala. Profilaxia cu antibiotice se va face in orice imprejurare ce produce bacteriemie
Tratament medical Bolnavii cu stenoza mitrala asimptomatica in ritm sinusal nu necesita trataemnt, dar au indicatie de profilaxie a endocarditei infectioase in momentele cu risc crescut. La bolnavii asimptomatici restrictia de sare si diureticele pot fi utile. Daca apare fibrilatia atriala se va administra digoxin si daca este necesar pentru reducerea frecventei un betablocant (antenolol, sotalol, propranolol) sau un antagonist de calciu (diltiazem sau verapamil). Deoarece bolnavii cu stenoza mitrala si fibrilatie atriala au risc crescut pentru embolii arteriale, mai ales daca atriul stang este mai mare de 45 mm, tratamentul cu anticoagulante este inutil. Riscul de embolii este crescut imediat dupa aparitia fibrilatiei atriale, la cei care au mai avut o embolie si la cei cu trombi in atriul stang. Restabilirea ritmului sinusal prin mijloace farmacologice (chinidina, disopiramida, flecainida) sau prin soc electric se va avea in vedere mai ales daca situatia clinica s-a inrautatit. Pot beneficia de restabilirea ritmului sinusal urmatoarele categorii de bolnavi: a) cand fibrilatia atriala apare la un bolnav cu stenoza mitrala larga sau modereta si atriul stang este mai mic de 50 mm (ECO); b) cand fibrilatia atriala agraveaza mult fenomenele clinice si bolnavii nu pot fi operati;
c) cand fibrilatia persista dupa corectia leziunii; d) cand fibrilatia apare dupa corectia leziunii. In aceste situatii se va controla atent AS pentru prezenta trombilor prin ecografie transtoracica sau/si ecocardiografie transesofagiana si se va face tratament cu anticoagulante minim doua saptamani inainte de conversie si trei, patru saptamani dupa conversie. Se va intrerupe tratamentul cu digoxin cu cel putin trei zile inainte sau mai mult, daca sunt semne de toxicitate digitalica. Mentinerea in ritm sinusal dupa conversie se poate face cu chinidina, disopiramida, amiodarona, propafenona etc.
Corectarea leziunii Corectarea leziunii este indicata la bolnavii din clasa functionala III sau la cei care au avut embolii. Se va avea in vedere ocupatia bolnavului si daca stenoza mitrala il impiedica sa duca o viata normala. In ce priveste suprafata orificiului mitral nu se recomanda interventia la un orificiu de 1,5 cm2 fara simptome, dar se recomanda la 0,8 cm2 si clasa functionala II; se vor lua in calcultipul si riscul interventiei. Corectarea leziunii, ridicarea barajului mitral se poate face nonchirurgical prin valvuloplastie cu balon sau chirurgical (comisurotomie pe cord inchis, comisurotomie pe cord deschis sau inlocuire valvulara). Valvuloplastia cu balon a fost introdusa recent in tratamentul stenozei mitrale si consta in introducerea unui cateter cu un balon pana la nivelul valvei mitrale prin vena femurala - vena cava inferioara - atriul drept - septul interatrial - atriul stang - valva mitrala. Prin umflarea balonului pozitionat la nivelul valvei mitrale stenozate se dilata orificiul stenozat. Dilatarea se obtine pana la 80% din stenozele mitrale care au scor ecocardiografic mai mic de 8. Complicatiile tehnicii sunt insuficienta mitrala, defect septal atrial restant punctionarii septului interatrial, embolii periferice printr-un fragment de trombus atrial imobilizat de cateter. Complicatiile sunt mai frecvente la subiectii in varsta cu valve fibroase. Dilatarea cu balon este o alternativa mai buna la comisurotomia mitrala digitalica, pe cord inchis si este o solutie deosebit de buna pentru bolnavii care au contraindicatii pentru interventia chirurgicala, data de boli respiratorii avansate sau alte afectiuni. Tratamentul chirurgical consta in comisurotomie pe cord inchis, comisurotomie pe cord deschis sau inlocuirea valvulara. Comisurotomia pe cord inchis se face prin toracotomie si introducerea unui deget, de obicei degetul aratator, prin urechiusa stanga pana la orificiul mitral; se incearca ruperea comisurilor sudate sau cu ajutorul unui dilatator transventricular. Tehnica este buna la bolnavii cu scor ecocardiograficsub 8, fara trombi in atriu. Comisurotomia pe cord deschis se face „la vedere”, dupa oprirea cardiaca si by-pass cardiopulmonar. Se deschide atriul, se curata de eventuali trombi, se incizeaza valvele sudate si se fac separari de cordaje fuzionate, se debrideaza valvele de calciu si se fac eventuale corectii ale insuficientei mitrale.Dupa dilatarea cu balon sau comisurotomie urmeaza o perioada in care bolnavii au o evolutie buna, perioada ce poate merge pana la 10-20 ani.
