Definisi Stretching adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan setiap
manuver terapi yang dirancang untuk meningkatkan pemanjangan jaringan lunak, dengan demikian meningkatkan fleksibilitas dengan memperpanjang struktur yang adaptif diperpendek dan telah menjadi hypomobile dari waktu ke waktu. Hanya melalui pemeriksaan, evaluasi, dan diagnosis sistematis dari suatu masalah pasien, seorang terapis dapat menentukan apa yang membatasi gerak struktur dan jika, kapan, dan apa jenis prosedur stretching ditunjukkan. Pada awalnya proses rehabilitasi manual stretching dan mobilisasi sendi, yang melibatkan secara langsung intervensi oleh seorang
praktisi, mungkin teknik yang paling tepat. Selanjutnya, latihan self-stretching dilakukan secara independen oleh pasien setelah diberi instruksi dan pengawasan yang ketat mungkin intervensi yang lebih cocok. Dalam beberapa kondisi penggunaan perangkat mechanical stretching dilakukan, terutama ketika terapi manual telah efektif.
Patofisiologi
Secara histologis sebuah otot terdiri atas banyak serabut otot. Sebuah serabut otot tersusun oleh banyak myofibril dan di dalam myofibril terdapat banyak sarcomer yang terletak berjajar. Sarcomer adalah unit kontraktil dalam myofibril dan terdiri atas actin dan myosin yang saling tumpang tindih ( overlapping crossbrige ). Sarcomer berperan dalam
kontraksi dan relaksasi otot. Ketika otot berkontraksi, filamen actin dan myosin saling berimpitan dan otot memendek. Ketika otot relaksasi, tumpang tindih ini akan melebar dan otot menjadi memanjang dan relaks (Kisner, 1996). Ketika otot mendapatkan penguluran pasif, maka pemanjangan juga terjadi pada komponen komponen yang elastis yang lain. Setelah itu ada semacam kerusakan mekanik antara crossbridge filamen (actin dan myosin) seperti ada jarak antara filamen-filamen tersebut dan perpanjangan pada sarcomer terjadi. Ketika penambahan regangan dihilangkan, sarcomer tetap pada posisi memanjang. Kecenderungan Kecenderungan otot untuk tetap memanjang setelah diregangkan tersebut disebut elastisitas. Setelah imobilisasi yang lama otot mengalami penurunan protein dan mitokondria akibatnya otot menjadi atropi dan lemah. Jika otot diimobilisasi pada posisi memanjang pada waktu yang lama, maka jumlah sarcomer akan meningkat sehingga timbul bentuk pemanjangan yang permanen. Otot akan beradaptasi dan gerakan fungsional akan terpelihara. Otot yang
mendapatkan imobilisasi dalam posisi memendek maka yang meningkat adalah jaringan penghubung yang akan menjadi semacam tahanan ketika otot diulur. Dengan demikian berarti ada penurunan jumlah sarcomer . Bila sarcomer beradaptasi pada posisi netral (tidak memanjang dan tidak memendek) maka akibatnya otot akan mempunyai panjang yang normal setelah imobilisasi. Penurunan kelenturan otot yang terjadi pada keadaan ini disebabkan oleh penurunan fleksibilitas jaringan ikat penyangga otot. Fleksibilitas otot dapat diketahui dengan pemeriksaan tentang gerak otot tersebut, yaitu dengan mengukur gerakan sendi yang digerakkan oleh otot yang bersangkutan. Otot punggung yang termasuk otot postural sering mengalami ketegangan atau pemendekan. Ketegangan otot biasanya ditandai dengan adanya spasme otot dan rasa nyeri pada otot saat dipalpasi. Nyeri dan spasme terjadi sepanjang otot para vertebrae. Nyeri yang terjadi akan membuat seseorang tidak melakukan gerakan yang melibatkan otot tersebut. Bila hal ini berlangsung lama maka pemendekan otot akan terjadi, sehingga ketika otot tersebut diregang akan terasa nyeri. Pemendekan otot ditandai dengan adanya gangguan gerak pada sendi-sendi vertebrae. Dimana pada gerakan pasif akan terasa nyeri, begitu juga dengan gerakan pasif pasca kontraksi. Selain itu gerakan aktif fleksi-ekstensi lateral fleksi dan rotasi juga akan terbatas. Fleksibilitas tubuh perlu dikembangkan untuk menghindari keterbatasan gerak atau cedera. Latihan untuk mengembangkan fleksibilitas harus dilakukan secara teratur, sistematis dan kontinyu. Latihan yang dapat dilakukan adalah latihan peregangan aktif ( active stretching ), statis (static Stretching ), dinamis (dynamic stretching), PNF (Proprioceptif Neuromuscular Neuromuscular Facilitation Facilitation), maupun pasif ( passive stretching ) (Alter, 1999).
Kategori
Ada empat kategori luas dari latihan peregangan, static stretching, cyclic stretching, ballistic stretching, dan teknik-teknik stretching berdasarkan prinsip-prinsip fasilitasi
neuromuskuler proprioseptif. Masing-masing pendekatan untuk stretching dapat dilakukan dalam berbagai cara seperti, secara manual atau mekanis, pasif atau aktif, dan oleh terapis atau secara mandiri oleh pasien. Static Stretching
Adalah metode yang umum digunakan pada stretching di mana jaringan lunak diperpanjang hanya melewati titik resistensi jaringan dan kemudian di posisi yang
mendapatkan imobilisasi dalam posisi memendek maka yang meningkat adalah jaringan penghubung yang akan menjadi semacam tahanan ketika otot diulur. Dengan demikian berarti ada penurunan jumlah sarcomer . Bila sarcomer beradaptasi pada posisi netral (tidak memanjang dan tidak memendek) maka akibatnya otot akan mempunyai panjang yang normal setelah imobilisasi. Penurunan kelenturan otot yang terjadi pada keadaan ini disebabkan oleh penurunan fleksibilitas jaringan ikat penyangga otot. Fleksibilitas otot dapat diketahui dengan pemeriksaan tentang gerak otot tersebut, yaitu dengan mengukur gerakan sendi yang digerakkan oleh otot yang bersangkutan. Otot punggung yang termasuk otot postural sering mengalami ketegangan atau pemendekan. Ketegangan otot biasanya ditandai dengan adanya spasme otot dan rasa nyeri pada otot saat dipalpasi. Nyeri dan spasme terjadi sepanjang otot para vertebrae. Nyeri yang terjadi akan membuat seseorang tidak melakukan gerakan yang melibatkan otot tersebut. Bila hal ini berlangsung lama maka pemendekan otot akan terjadi, sehingga ketika otot tersebut diregang akan terasa nyeri. Pemendekan otot ditandai dengan adanya gangguan gerak pada sendi-sendi vertebrae. Dimana pada gerakan pasif akan terasa nyeri, begitu juga dengan gerakan pasif pasca kontraksi. Selain itu gerakan aktif fleksi-ekstensi lateral fleksi dan rotasi juga akan terbatas. Fleksibilitas tubuh perlu dikembangkan untuk menghindari keterbatasan gerak atau cedera. Latihan untuk mengembangkan fleksibilitas harus dilakukan secara teratur, sistematis dan kontinyu. Latihan yang dapat dilakukan adalah latihan peregangan aktif ( active stretching ), statis (static Stretching ), dinamis (dynamic stretching), PNF (Proprioceptif Neuromuscular Neuromuscular Facilitation Facilitation), maupun pasif ( passive stretching ) (Alter, 1999).
Kategori
Ada empat kategori luas dari latihan peregangan, static stretching, cyclic stretching, ballistic stretching, dan teknik-teknik stretching berdasarkan prinsip-prinsip fasilitasi
neuromuskuler proprioseptif. Masing-masing pendekatan untuk stretching dapat dilakukan dalam berbagai cara seperti, secara manual atau mekanis, pasif atau aktif, dan oleh terapis atau secara mandiri oleh pasien. Static Stretching
Adalah metode yang umum digunakan pada stretching di mana jaringan lunak diperpanjang hanya melewati titik resistensi jaringan dan kemudian di posisi yang
diperpanjang dengan kekuatan peregangan berkelanjutan selama suatu periode waktu. Istilah lain yang digunakan adalah stretching
yang berkelanjutan, terpelihara, atau yang
berkepanjangan. berkepanjangan. Durasi static stretching ditentukan sebelum stretching atau didasarkan pada toleransi dan respon pasien selama prosedur stretching . Dalam studi penelitian istilah "peregangan statis" telah dikaitkan dengan jangka waktu siklus peregangan tunggal mulai dari 5 detik sampai 5 menit per pengulangan saat manual atau prosedur peregangan-peregangan diri digunakan. Jika perangkat mekanik memberikan peregangan statis, kerangka waktu dapat berkisar dari hampir satu jam untuk beberapa hari atau minggu. Dalam review sistematis literatur (28 penelitian) pada peregangan hamstring, 30 detik manual atau prosedur self-stretching dilakukan untuk satu atau lebih pengulangan adalah durasi yang paling sering digunakan per pengulangan dari peregangan dalam program static stretching . Sebuah hamparan 30-detik per pengulangan juga diidentifikasi sebagai durasi
median dari peregangan dalam tinjauan literatur penelitian tentang peregangan otot betis. Peregangan statis diterima dengan baik sebagai bentuk efektif peregangan untuk meningkatkan fleksibilitas dan telah dianggap sebagai bentuk yang lebih aman peregangan dari peregangan balistik (dijelaskan pada bagian berikutnya pada kecepatan peregangan) selama bertahun-tahun. Penelitian telah menunjukkan bahwa ketegangan yang diciptakan di otot selama peregangan statis adalah sekitar setengah dibuat selama peregangan balistik. Hal ini konsisten dengan pemahaman kita tentang sifat viskoelastik jaringan ikat, yang terletak di dan sekitar otot, serta sifat neurofisiologis elemen kontraktil otot. Sebagaimana dibahas dalam bagian sebelumnya dari bab ini, jaringan lunak noncontractile dikenal untuk menghasilkan lebih mudah ke intensitas rendah, kekuatan peregangan terus menerus diterapkan, seperti yang digunakan dalam peregangan statis. Selain itu, selama peregangan statis diperkirakan bahwa GTO, yang memonitor ketegangan yang diciptakan oleh bentangan unit tendon otot, dapat menyebabkan pemanjangan otot dengan menimpa setiap impuls dari serabut aferen fasilitatif utama dari spindle otot (IA serat aferen) dan dapat memberikan kontribusi untuk relaksasi otot dengan ketegangan menghambat dalam unit kontraktil dari otot yang sedang diregangkan. Untuk alasan-alasan ini dokter percaya bahwa static stretching , jika diterapkan pada intensitas rendah, menghasilkan trauma jaringan yang kurang dan nyeri otot yang kurang postexercise dibanding peregangan balistik.
Cyclic (Intermittent) Stretching Sebuah gaya peregangan yang durasi relatif pendek yang berulang kali namun secara bertahap diterapkan, dirilis, dan kemudian diterapkan kembali digambarkan sebagai suatu cyclic (intermittent) stretch . Cyclic stretching , sifatnya, diterapkan untuk beberapa
pengulangan (siklus peregangan) selama sesi pengobatan tunggal. Dengan Cyclic stretching range akhir peregangan diterapkan pada kecepatan lambat, dengan cara yang terkontrol, dan intensitas relatif rendah. Untuk alasan ini, cyclic stretching bukanlah identik dengan balistic stretching yang ditandai dengan kecepatan tinggi gerakan.
Perbedaan antara peregangan siklik dan peregangan statis berdasarkan durasi setiap peregangan diterapkan tidak didefinisikan secara jelas dalam literatur. Menurut beberapa penulis, untuk cyclic stretching setiap siklus peregangan diadakan antara 5 dan 10 detik. Namun, dalam studi lain mengacu pada peregangan yang melibatkan 5 - dan 10 - siklus peregangan kedua sebagai peregangan statis. Ada juga ada konsensus pada jumlah optimal pengulangan siklik peregangan selama sesi pengobatan. Sebaliknya, penentuan ini sering didasarkan pada respon pasien terhadap peregangan. Berdasarkan pengalaman klinis, beberapa terapis memegang pendapat bahwa tepat diterapkan, akhir-range siklik peregangan adalah sebagai efektif dan lebih nyaman untuk pasien dari hamparan statis intensitas sebanding, terutama jika peregangan statis appled terusmenerus selama lebih dari 30 detik. Ada beberapa bukti untuk mendukung pendapat ini. Meskipun ada beberapa studi pada peregangan siklik atau intermiten (selain dari mereka pada peregangan balistik), siklik loading telah terbukti meningkatkan fleksibilitas atau lebih efektif daripada peregangan statis. Dalam sebuah penelitian orang dewasa muda non-impaired , 60 detik peregangan siklik otot betis yang disebabkan jaringan untuk menghasilkan beban sedikit lebih rendah dari satu 60-detik, dua 30-detik, atau empat peregangan statis 15 detik, mungkin karena otot menurun stiffness.108 Dalam studi lain bahwa dibandingkan peregangan siklik dan statis, penulis berspekulasi bahwa produksi panas dapat terjadi k arena gerakan yang melekat dalam siklus peregangan dan menyebabkan jaringan lunak untuk menghasilkan lebih mudah untuk meregangkan. Para penulis dari studi terakhir juga menyimpulkan bahwa peregangan siklik lebih nyaman daripada peregangan statis berkepanjangan.
Ballistic Stretching Peregangan yang cepat, intermiten kuat, peregangan kecepatan tinggi dan intensitas tinggi umumnya disebut peregangan balistik. Hal ini ditandai dengan penggunaan cepat, gerakan memantul yang menciptakan momentum untuk membawa segmen tubuh melalui ROM untuk meregangkan struktur dipersingkat. Meskipun kedua peregangan statis dan balistik peregangan telah terbukti untuk meningkatkan fleksibilitas sama, peregangan balistik diduga menyebabkan trauma jaringan yang lebih besar untuk membentang dan lebih besar nyeri otot sisa dari peregangan statis. Akibatnya, meskipun peregangan balistik telah terbukti meningkatkan ROM aman di subjek sehat usia muda yang berpartisipasi dalam program pengkondisian, sebagian besar tidak dianjurkan bagi individu tua atau menetap atau pasien dengan patologi muskuloskeletal atau
kontraktur
•Jaringan,
melemah
kronis. oleh
Alasan imobilisasi
untuk atau
tidak
rekomendasi
ini
adalah:
digunakan,
mudah
terluka.
•Jaringan ikat padat ditemukan dalam kontraktur kronis tidak menghasilkan mudah dengan intensitas tinggi, peregangan durasi pendek, menjadi lebih rapuh dan lebih mudah robek.
Manual Stretching
Selama peregangan manual seorang terapis atau dokter terlatih lainnya atau pengasuh berlaku kekuatan eksternal untuk memindahkan segmen tubuh yang terlibat sedikit di luar titik resistensi jaringan dan ROM yang tersedia. Terapis secara manual mengatur situs stabilisasi serta arah, kecepatan, intensitas, dan durasi peregangan. Seperti dengan latihan ROM, peregangan manual dapat dilakukan secara pasif, dengan bantuan dari pasien, atau bahkan secara mandiri oleh pasien. Ingat, peregangan dan latihan ROM bukan istilah sinonim. Peregangan memerlukan struktur jaringan lunak yang tersedia di luar panjang mereka untuk meningkatkan ROM. Latihan ROM tetap dalam batas-batas jaringan diperpanjang untuk mempertahankan panjang tjaringan yang tersedia. Peregangan manual biasanya terkendalikan, statis, peregangan progresif diterapkan pada intensitas sesuai dengan tingkat kenyamanan pasien, yang dilakukan selama 15 sampai 60 detik dan diulangi setidaknya beberapa pengulangan. Bila dibandingkan dengan
peregangan mekanik, manual peregangan bisa dikategorikan sebagai intensitas tinggi, peregangan durasi pendek. Meskipun digunakan secara luas dalam pengaturan klinis, efektivitas pasif manual peregangan untuk meningkatkan diperpanjang rentang-membatasi otot-tendon unit masih bisa diperdebatkan. Beberapa peneliti telah menemukan bahwa manual pasif peregangan otot dan meningkatkan panjang dalam mata pelajaran nonimpaired ROM. Namun, durasi singkat peregangan yang biasanya terjadi dengan manual peregangan mungkin mengapa peneliti lain telah melaporkan bahwa efek dari program peregangan pasif manual diabaikan, terutama di hadapan
panjang
berdiri
kontraktur
berhubungan
dengan
jaringan
patologi.
Berikut ini adalah hal yang perlu diperhatikan tentang penggunaan manual peregangan. • Manual peregangan mungkin paling tepat dalam tahap awal program peregangan ketika seorang terapis ingin menentukan bagaimana pasien merespon intensitas bervariasi atau jangka waktu peregangan dan ketika stabilisasi optimal adalah yang paling penting. • Manual peregangan dilakukan secara pasif adalah pilihan yang tepat untuk seorang terapis atau pengasuh jika pasien tidak dapat melakukan self-peregangan karena kurangnya kontrol neuromuskular dari segmen tubuh menjadi melar. • Jika pasien memiliki kontrol dari segmen tubuh menjadi melar, sering membantu untuk meminta pasien untuk membantu terapis dengan manuver peregangan manual, terutama jika pasien memprihatinkan dan mengalami kesulitan santai. Misalnya, jika pasien konsentris kontrak otot yang berlawanan dengan otot pendek dan membantu dengan gerakan sendi, otot cenderung membatasi rentang-untuk bersantai refleksif, sehingga menurunkan ketegangan otot mengganggu pemanjangan. Ini adalah salah satu dari beberapa prosedur peregangan berdasarkan teknik fasilitasi proprioseptif neuromuskuler yang dibahas kemudian dalam bab ini.
Self-Stretching Self-stretching (juga disebut sebagai latihan fleksibilitas atau peregangan aktif) adalah
jenis prosedur peregangan di mana pasien melakukan secara mandiri setelah instruksi hatihati dan praktek diawasi. Self-stretching memungkinkan pasien untuk mempertahankan atau meningkatkan ROM yang diperoleh sebagai hasil dari intervensi langsung oleh terapis.
Bentuk peregangan sering merupakan komponen integral dari program latihan di rumah dan diperlukan untuk manajemen diri jangka panjang dari gangguan muskuloskeletal dan neuromuskuler. Pengajaran pasien untuk melakukan prosedur self-stretching dengan benar dan aman merupakan dasar untuk mencegah disfungsi reinjury di masa depan. Keselarasan yang tepat dari segmen tubuh atau badan adalah penting untuk diri sendiri yang efektif peregangan. Stabilisasi cukup baik lampiran proksimal atau distal dari otot diperpendek itu perlu tetapi bisa sulit dicapai dengan diri peregangan. Setiap upaya harus dibuat untuk melihat bahwa struktur terbatas yang meregang secara khusus dan bahwa struktur yang berdekatan tidak kewalahan. Pedoman untuk intensitas, kecepatan, durasi, dan frekuensi peregangan yang berlaku untuk pengguna peregangan juga cocok untuk prosedur self-stretching . Peregangan statis dengan 30 - untuk 60-detik durasi per pengulangan dianggap jenis yang paling aman peregangan untuk program diri peregangan. Self-stretching dapat dilakukan dalam beberapa cara. • Menggunakan posisi untuk diri-ROM latihan yang dijelaskan dalam Bab 3, pasien pasif dapat memindahkan segmen distal sendi dibatasi dengan satu atau kedua tangan untuk memanjang otot diperpendek sementara menstabilkan segmen proksimal (Gambar 4.11A).
• Jika lampiran distal otot dipersingkat tetap (stabil) pada permukaan dukungan, berat badan dapat digunakan sebagai sumber kekuatan peregangan memanjang unit tendon ototdipersingkat (Gambar 4.11B).
• Penghambatan neuromuskular, menggunakan teknik peregangan PNF, dapat diintegrasikan ke dalam diri peregangan prosedur untuk mempromosikan relaksasi pada otot yang sedang memanjang. • Intensitas rendah peregangan aktif (disebut oleh beberapa orang sebagai dinamis ROM6), menggunakan ulang, durasi pendek, endrange kontraksi otot aktif dari otot yang berlawanan otot
diperpendek
adalah
bentuk
lain
dari
latihan
peregangan
diri.
Mechanical Stretching Ada banyak cara untuk menggunakan peralatan untuk meregangkan jaringan diperpendek dan meningkatkan ROM. Peralatan dapat yang sederhana seperti berat badan atau berat-manset sistem katrol atau canggih karena beberapa orthoses disesuaikan atau mesin otomatis. Perangkat-perangkat mechanical stretching ini menyediakan baik beban konstan dengan perpindahan variabel atau perpindahan konstan dengan beban variabel. Studi tentang efisiensi dari dua kategori perangkat peregangan mekanik dasar efektivitas mereka pada sifat jaringan lunak baik creep atau stres-relaksasi, yang terjadi dalam waktu singkat, serta deformasi plastik, yang terjadi selama jangka waktu.
Hal ini sering menjadi tanggung jawab seorang terapis untuk merekomendasikan jenis perangkat peregangan yang paling cocok dan mengajarkan pasien cara aman untuk menggunakan peralatan dan memantau penggunaannya dalam pengaturan rumah. Seorang terapis
juga
mungkin
terlibat
dalam
pembuatan
gips
serial
atau
splints.
Perangkat peregangan mekanik menerapkan kekuatan peregangan lowintensity sangat (beban rendah) selama jangka waktu lama untuk membuat relatif permanen pemanjangan jaringan lunak, mungkin karena deformasi plastik. Berhati-hatilah terhadap studi atau informasi produk yang melaporkan "permanen" memperpanjang sebagai hasil dari penggunaan perangkat peregangan mekanik. Permanen dapat berarti bahwa kenaikan panjang dipertahankan untuk sesedikit beberapa hari atau seminggu setelah penggunaan perangkat peregangan telah dihentikan. Jangka panjang tindak lanjut mungkin menunjukkan bahwa jaringan telah kembali ke negara mereka dipersingkat jika gerakan baru diperoleh belum digunakan secara teratur dalam kegiatan sehari-hari. Masing-masing bentuk berikut mekanik peregangan telah terbukti efektif, khususnya dalam mengurangi lama kontraktur. • Sebuah beban peregangan yang efektif diterapkan dengan berat manset (Gambar 4.12) dapat serendah beberapa kilogram.
• Beberapa perangkat, seperti Sistem Aktif Bersama orthosis ™ disesuaikan (Gambar 4.13), memungkinkan pasien untuk mengontrol dan menyesuaikan beban (gaya peregangan) selama sesi peregangan.
• Dengan perangkat lain beban preset sebelum penerapan belat, dan beban tetap konstan sementara belat di tempat. Teknik peregangan melibatkan durasi lebih panjang keseluruhan peregangan daripada yang praktis dengan latihan peregangan manual atau self-stretching. Durasi peregangan mekanik dilaporkan dalam literatur berkisar dari 15 sampai 30 menit untuk selama 8 sampai 10 jam pada suatu waktu atau terus-menerus sepanjang hari kecuali waktu dari perangkat untuk kebersihan dan olahraga. Gips Serial dipakai selama beberapa hari atau minggu pada suatu waktu sebelum dihapus dan kemudian diterapkan kembali. Kerangka waktu tergantung pada jenis perangkat yang digunakan, penyebab dan tingkat keparahan gangguan, dan toleransi pasien. Durasi lama peregangan yang diperlukan untuk pasien dengan kontraktur kronis sebagai akibat dari gangguan neurologis atau muskuloskeletal daripada subjek yang sehat dengan hanya hypomobility ringan. Light, dkk mempelajari penghuni panti jompo tua dengan lama kontraktur fleksi lutut bilateral dan membandingkan efek mekanik dan manual peregangan. Selama periode 4 minggu sesi twicedaily peregangan terjadi 5 hari per minggu. Intensitas rendah, berkepanjangan mekanik peregangan (5 - sampai 12-lb kekuatan poundstretch diterapkan oleh sistem katrol berat badan selama 1 jam setiap sesi) diaplikasikan pada satu lutut, dan pasif manual peregangan diaplikasikan pada lutut yang lain oleh terapis ( tiga pengulangan 1 menit peregangan peregangan statis per sesi). Pada akhir penelitian, prosedur peregangan mekanik ditemukan menjadi jauh lebih efektif daripada prosedur manual untuk peregangan lutut ekstensi meningkat. Para pasien juga melaporkan bahwa peregangan mekanik
berkepanjangan lebih nyaman daripada peregangan prosedur manual, yang cenderung diterapkan pada intensitas yang lebih tinggi. Para peneliti mengakui bahwa total durasi peregangan mekanik (40 jam) secara substansial lagi selama studi dari durasi total peregangan manual (2 jam) tapi percaya bahwa sesi peregangan manual yang khas dan praktis dalam pengaturan klinis.
Teknik Peregangan Fasilitasi Neuromuskuler proprioseptif Teknik peregangan fasilitasi neuromuskuler proprioseptif yang digunakan untuk peregangan (PNF Stretching ), juga disebut sebagai peregangan aktif atau fasilitatif peregangan, kontraksi otot aktif mengintegrasikan ke peregangan manuver konon untuk memfasilitasi atau menghambat aktivasi otot dan untuk meningkatkan kemungkinan bahwa otot untuk diperpanjang tetap serileks mungkin saat diregangkan. Hal ini diyakini bahwa ketika serat otot refleks dihambat melalui penghambatan otogenik atau timbal balik, ada resistensi kurang untuk perpanjangan oleh elemen-elemen kontraktil otot. Namun, teknik inhibisi dirancang untuk bersantai hanya struktur kontraktil otot, bukan jaringan ikat di dalam dan sekitar otot dipersingkat. Teknik peregangan PNF yang dijelaskan dalam bagian ini memerlukan persarafan normal dan kontrol sukarela baik otot dipersingkat atau otot pada sisi berlawanan dari sendi. Dengan demikian, teknik ini tidak dapat digunakan secara efektif pada pasien dengan kelumpuhan atau kelenturan yang dihasilkan dari penyakit neuromuskuler atau cedera. Selanjutnya, karena PNF prosedur peregangan dirancang untuk mempengaruhi elemen kontraktil otot, jaringan ikat tidak noncontractile, mereka lebih tepat ketika kejang otot batas gerak dan kurang tepat untuk peregangan kontraktur fibrotik. Teknik peregangan PNF, sebagian besar yang telah diadaptasi dari teknik PNF awalnya digambarkan oleh Knott dan Voss, telah digunakan selama bertahun-tahun dalam pengaturan klinis sebagai tambahan untuk peregangan manual atau diri peregangan. Meskipun efektivitas dari prinsip-prinsip neurofisiologis yang didirikan PNF telah datang ke pertanyaan, hasil dari banyak penelitian telah menunjukkan bahwa teknik PNF berbagai peregangan efektif meningkatkan fleksibilitas dan ROM. Namun, tidak ada konsensus pada apakah salah satu teknik PNF secara konsisten unggul dari yang lain atau apakah PNF peregangan lebih, kurang, atau sama-sama efektif sebagai statis peregangan.
Ada beberapa jenis prosedur PNF peregangan. Mereka termasuk:
Hold – relax (HR) or contract – relax (CR)
Agonist contraction (AC)
Hold – relax with agonist contraction (HR-AC). Dengan PNF klasik, teknik ini dilakukan dengan kelompok otot dikombinasikan
bertindak dalam pola diagonal, tetapi telah dimodifikasi dalam sejumlah studi dan sumber daya oleh peregangan pada pesawat anatomi atau sebaliknya garis tarikan kelompok otot tertentu. Dengan prosedur Hold – relax (HR), batasan otot pertama diperpanjang ke titik pembatasan atau sejauh yang nyaman bagi pasien. Pasien kemudian melakukan prestretch, akhir-range, kontraksi isometrik (selama 5 sampai 10 detik) diikuti relaksasi yang sukarela dari otot ketat. Ekstremitas tersebut kemudian pasif pindah ke kisaran baru sebagai rentangmembatasi otot yang memanjang. Sebuah urutan untuk menggunakan teknik HR untuk meregangkan otot-otot utama diperpendek pektoralis bilateral dan meningkatkan abduksi horizontal dari bahu diilustrasikan pada Gambar 4.14.
Praktisi dalam pengaturan pelatihan klinis dan atletik telah melaporkan bahwa teknik HR dan CR muncul untuk membuat pemanjangan pasif otot lebih nyaman untuk pasien dari manual pasif peregangan. Telah diasumsikan bahwa kontraksi, berkelanjutan prestretch diikuti oleh relaksasi refleksif disertai dengan penurunan elektromiografi (EMG) aktivitas di kisaran otot-membatasi, mungkin sebagai hasil dari penghambatan otogenik. Asumsi ini telah ditantang dalam satu studi, tetapi didukung dalam studi selanjutnya. Dalam studi sebelumnya, debit postcontraction sensorik (EMG peningkatan aktivitas) diidentifikasi dalam otot untuk meregang, menunjukkan bahwa ada ketegangan di otot berlama-lama setelah kontraksi isometrik prestretch dan bahwa otot untuk meregang tidak efektif santai. Dalam studi kemudian, tidak ada elevasi postcontraction dalam aktivitas EMG ditemukan dengan penggunaan HR atau teknik CR. Akibatnya, dokter harus mengevaluasi efektivitas HR dan teknik CR dan menentukan efektivitas mereka dengan pasien individu. Teknik peregangan PNF lain adalah prosedur Agonis Contraction (AC). Istilah ini telah digunakan oleh beberapa penulis, tetapi dapat disalahpahami. The "agonis" mengacu pada otot yang berlawanan dengan otot-membatasi jangkauan. "Antagonis," Oleh karena itu, mengacu pada otot-membatasi jangkauan. Anggap saja sebagai otot pendek (antagonis) mencegah gerakan penuh dari penggerak utama (agonis tersebut). Rentang dinamis gerak (Drom) dan aktif peregangan adalah istilah yang telah digunakan untuk menggambarkan prosedur AC. Untuk melakukan prosedur AC kontrak konsentris pasien (lebih pendek) otot yang berlawanan dengan otot rangelimiting dan kemudian memegang posisi akhir-range untuk setidaknya beberapa gerakan seconds.The ekstremitas secara independen dikendalikan oleh pasien dan hati-hati dan lambat, tidak balistik. Dalam kebanyakan kasus kontraksi pemendekan dilakukan tanpa penambahan perlawanan. Sebagai contoh, jika fleksor pinggul yang ketat, pasien dapat melakukan akhir-marah, angkat kaki rawan oleh tertular ekstensor pinggul konsentris; kontraksi akhir-range diselenggarakan untuk sejumlah detik. Setelah waktu istirahat singkat, paten mengulangi prosedur. Telah disarankan bahwa ketika agonis diaktifkan dan kontrak konsentris, antagonis (otot-membatasi rentang) adalah timbal balik terhambat, memungkinkan untuk bersantai dan memperpanjang lebih mudah. Namun, mekanisme inhibisi receiprocal teoritis telah dibuktikan hanya dalam studi hewan, tidak dalam studi manusia.
Beberapa penelitian telah dievaluasi efektivitas prosedur kontraksi agonis untuk meningkatkan fleksibilitas dan ROM. Dua penelitian membandingkan efek dari prosedur AC, disebut sebagai Drom, untuk peregangan statis dari paha belakang subjek sehat yang berpartisipasi dalam program 6-minggu peregangan. Dalam satu studi Drom ditemukan seefektif peregangan statis, tetapi dalam studi lain satu pengulangan harian bentangan 30 detik statis hampir tiga kali lebih efektif dalam meningkatkan fleksibilitas hamstring enam pengulangan setiap hari (dengan 5-detik, endrange tahan) dari Drom. Dalam sebuah penelitian orang dewasa muda dengan fleksor pinggul dan n yeri lumbal hypomobile atau lebih rendah kuartal periodik, peneliti membandingkan "aktif peregangan" menggunakan prosedur AC untuk pasif peregangan statis. Kedua teknik menghasilkan ekstensi pinggul meningkat dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok peregangan aktif dan pasif. Selain hasil penelitian pada prosedur A, dokter telah mengamati berikut. • Teknik AC tampaknya sangat efektif ketika otot signifikan membatasi menjaga otot memanjang dan gerakan sendi dan kurang efektif dalam mengurangi kontraktur kronis. • Teknik ini juga berguna ketika pasien tidak dapat menghasilkan, yang kuat bebas rasa sakit kontraksi dari otot-range membatasi, yang harus dilakukan selama prosedur HR. • Teknik ini juga berguna untuk memulai kontrol neuromuskular dalam kisaran yang baru diperoleh untuk mendirikan kembali fleksibilitas dinamis. • Teknik AC paling tidak efektif jika pasien telah dekat dengan fleksibilitas yang normal.
Pedoman Prosedural Intuk Aplikasi Intervensi Stretching
Pedoman berikut ini adalah pusat untuk pengembangan dan pelaksanaan intervensi peregangan. Hasil pemeriksaan dan evaluasi status pasien menentukan kebutuhan dan jenis peregangan prosedur yang akan paling efektif dalam rencana pasien perawatan. Bagian ini mengidentifikasi pedoman umum yang harus diatasi sebelum, selama, dan setelah peregangan prosedur serta pedoman khusus untuk aplikasi peregangan manual.
Pemeriksaan dan Evaluasi Pasien
•Hati-hati meninjau sejarah pasien dan melakukan review menyeluruh sistem. •Pilih dan melakukan tes yang sesuai dan pengukuran. •Tentukan ROM tersedia di sendi yang terlibat dan yang berdekatan dan jika mobilitas baik aktif atau pasif terganggu. •Menentukan apakah hypomobility terkait dengan gangguan lain dan jika itu yang menyebabkan keterbatasan fungsional atau cacat. • Memastikan apakah, dan jika demikian, jaringan lunak yang merupakan sumber dari gangguan mobilitas. Secara khusus, membedakan antara kapsul sendi, jaringan noncontractile periartikular, dan pembatasan panjang otot sebagai penyebab ROM terbatas. Pastikan untuk menilai bermain bersama dan mobilitas fasia. • Mengevaluasi iritabilitas dari jaringan yang terlibat dan menentukan panggung mereka penyembuhan. Ketika bergerak ekstremitas pasien atau tulang belakang, memperhatikan reaksi pasien terhadap gerakan. Hal ini tidak hanya membantu mengidentifikasi tahap penyembuhan jaringan yang terlibat, itu membantu menentukan dosis kemungkinan (seperti intensitas dan durasi) dari peregangan yang tetap dalam jangkauan kenyamanan pasien. • Menilai kekuatan otot yang mendasari di mana ada pembatasan gerak dan realistis mempertimbangkan nilai peregangan kisaran-membatasi struktur. Seorang individu harus memiliki kemampuan mengembangkan kekuatan yang memadai untuk mengontrol dan aman menggunakan ROM baru. • Pastikan untuk menentukan apa tujuan hasil (yaitu, perbaikan fungsional) pasien berusaha untuk mencapai sebagai hasil dari program intervensi dan menentukan apakah tujuan-tujuan yang realistis. • Menganalisis dampak dari setiap faktor yang dapat mempengaruhi hasil proyeksi program peregangan.
Persiapan untuk Stretching • Review tujuan dan hasil yang diinginkan dari program peregangan dengan pasien. Memperoleh persetujuan pasien untuk memulai pengobatan.
• Pilih teknik peregangan yang akan paling efektif dan efisien. • Pemanasan jaringan lunak akan membentang oleh aplikasi panas lokal atau dengan aktif, latihan intensitas rendah. • Pemanasan struktur ketat dapat meningkatkan diperpanjang dan dapat menurunkan resiko cedera akibat peregangan. • Apakah pasien dalam posisi yang nyaman dan stabil yang memungkinkan pesawat benar gerak untuk prosedur peregangan. Arah peregangan adalah persis berlawanan arah pembatasan sendi atau otot. • Menjelaskan prosedur untuk pasien dan memastikan dia mengerti. • Free area yang akan membentang dari setiap pakaian ketat, perban, atau splints. • Jelaskan kepada pasien bahwa penting untuk sesantai mungkin atau membantu bila diminta. Juga menjelaskan bahwa prosedur peregangan dirancang untuk tingkat toleransi nya.
Penerapan Prosedur Manual Stretching • Pindahkan ekstremitas perlahan melalui rentang bebas ke titik pembatasan jaringan. • Pegang daerah proksimal dan distal sendi di mana gerakan terjadi. Pegang harus tegas tapi tidak nyaman bagi pasien. Menggunakan padding, jika perlu, di daerah dengan jaringan subkutan minimal, mengurangi sen-personalisasi, atau di atas permukaan tulang. Gunakan permukaan luas dari tangan Anda untuk menerapkan semua kekuatan. • Tegas menstabilkan segmen proksimal (secara manual atau dengan peralatan) dan memindahkan segmen distal. • Untuk meregangkan otot multijoint, menstabilkan baik segmen pr oksimal atau distal yang membatasi rentang-otot menempel. Meregangkan otot lebih dari satu sendi pada satu waktu dan kemudian seluruh sendi secara bersamaan sampai panjang optimal jaringan lunak dicapai. Untuk meminimalkan kekuatan tekan pada sendi kecil, meregangkan sendi distal pertama dan melanjutkan proksimal.
• Pertimbangkan menggabungkan prestretch, kontraksi isometrik dari otot-membatasi rentang (prosedur
terus-santai)
untuk
bersantai
otot
refleks
sebelum
peregangan.
• Untuk menghindari kompresi bersama selama prosedur peregangan, berlaku lembut (kelas I) gangguan pada sendi bergerak. • Terapkan hamparan intensitas rendah secara lambat, berkelanjutan. Ingat, arah gerakan peregangan secara langsung berlawanan garis tarikan otot-membatasi jangkauan. Minta pasien untuk membantu Anda dengan peregangan atau menerapkan peregangan pasif untuk memperpanjang jaringan. Ambil jaringan lunak hypomobile ke titik resistensi perusahaan jaringan dan kemudian bergerak hanya melampaui titik itu. Memaksa harus cukup untuk menempatkan ketegangan pada struktur jaringan lunak tetapi tidak begitu besar untuk menyebabkan rasa sakit atau melukai struktur. Pasien harus mengalami sensasi menarik, tapi tidak sakit, dalam struktur sedang diregangkan. Ketika peregangan adhesi sebuah tendon dalam
sarungnya,
pasien
mungkin
mengalami
"menyengat"
sensasi.
• Mempertahankan posisi membentang selama 30 detik atau lebih. Selama waktu ini, ketegangan di jaringan perlahan-lahan harus menurun. Ketika ketegangan berkurang, memindahkan atau sendi ekstremitas sedikit lebih jauh untuk semakin memperpanjang jaringan hypomobile. • Secara bertahap melepaskan kekuatan peregangan dan memungkinkan pasien dan terapis untuk beristirahat sejenak sambil mempertahankan kisaran yang membatasi jaringan dalam posisi nyaman memanjang. Kemudian ulangi urutan beberapa kali. • Jika pasien tampaknya tidak mentolerir peregangan berkelanjutan, menggunakan beberapa sangat lambat, lembut, membentang intermiten dengan otot dalam posisi diperpanjang. • Jika dianggap tepat, menerapkan prosedur dipilih mobilisasi jaringan lunak, seperti pijat fasia atau pijat crossfiber gesekan, pada atau dekat lokasi adhesi selama manuver peregangan.
Setelah Stretching • Terapkan dingin untuk jaringan lunak yang telah membentang dan memungkinkan struktur ini untuk mendinginkan dalam posisi diperpanjang. Dingin dapat meminimalkan nyeri otot poststretch yang dapat terjadi sebagai hasil dari microtrauma selama peregangan. Ketika jaringan lunak didinginkan dalam posisi diperpanjang, kenaikan ROM lebih mudah dipertahankan.
• Terlepas dari jenis intervensi peregangan digunakan, memiliki pasien melakukan ROM aktif dan latihan penguatan melalui rentang diperoleh segera setelah peregangan. Dengan pengawasan dan umpan balik, memiliki pasien menggunakan rentang diperoleh dengan melakukan pola gerakan simulasi fungsional yang merupakan bagian dari hidup sehari-hari, pekerjaan, atau tugas rekreasi. • Mengembangkan keseimbangan dalam kekuatan pada otot antagonis dalam kisaran baru sehingga ada kontrol neuromuskular memadai dan stabilitas sebagai meningkatkan fleksibilitas.
Definition Stretching is a general term used to describe any therapeutic maneuver designed to increase the extensibility of soft tissues, thereby improving flexibility by elongating
(lengthening) structures that have adaptively shortened and have become hypomobile over time. Only through a systematic examination, evaluation, and diagnosis of a patient’s presenting problems can a therapist determine what structures are restricting motion and if, when, and what types of stretching procedures are indicated. Early in the rehabilitation process manual stretching and joint mobilization, which involve direct, ―hands-on‖ intervention by a practitioner, may be the most appropriate techniques. Later, self-stretching exercises performed independently by a patient after careful instruction and close supervision may be a more suitable intervention. In some situations the use of mechanical stretching devices are indicated, particularly when manual therapies have been ineffective. Regardless of the types of stretching procedures selected for an exercise program, if the gain in ROM is to become permanent it must be complemented by an appropriate level of strength and endurance and used on a regular basis in functional activities.
Pathophysiology Histology of a muscle consists of many muscle fibers. A muscle fiber is composed by many within the myofibril myofibril and there are many sarcomer located in a row. Sarcomer in the myofibril is the contractile unit and consists of actin and myosin overlap (overlapping crossbrige). Sarcomer role in muscle contraction and relaxation. When muscles contract, actin and myosin filaments huddled together and the muscles shorten. When muscle relaxation, this overlap will dilate and the muscles become elongated and relaxed (Kisner, 1996) .
When muscles get passive stretching, the elongation also occurs in the elastic component of the other components. After that there is a kind of mechanical damage between crossbridge filaments (actin and myosin) as there is distance between the filaments and the extension of the sarcomer happen.
When the addition of the strain is removed, sarcomer remain in position lengthwise. Tendency
to
remain
elongate
the
muscle
after
being
stretched
is
called
elasticity.
After a long immobilization decreased muscle mitochondrial protein and consequently becomes muscle atrophy and weakness. If the muscles are immobilized on the elongated position for a long time, then the number will rise sarcomer causing a permanent elongation. The muscles will adapt and functional movements will be maintained. Gain muscle immobilization in a shortened position
then that increases the connective tissue that will become a kind of resistance when a muscle is stretched. Thus means that there is decrease in the number sarcomer. When sarcomer adapt to the neutral position (not elongated and not to short) then the result will have the muscle to normal length after immobilization. Decreased muscle tone that occurs in this situation is caused by a decrease in flexibility of the connective tissue supporting the muscle.
Muscle flexibility can be determined by examination of muscle movement, namely by measuring joint motion moved by the muscles concerned. Back muscles which include postural muscles often experience tension or shortening. Muscle tension is usually marked by a muscle spasm and pain in muscles when palpated. Pain and muscle spasm occur along the vertebrae. Pain that occurs will make the person does not perform movements involving the muscles. If it lasts longer then the shortening of the muscle will occur, so that when a muscle is stretched will feel pain. Muscle shortening is characterized by movement disorders in the joints of the vertebrae. Where the passive movement will feel pain, as well as passive movement of post-contraction. Also active flexion-extension movements of lateral flexion and rotation will also be limited.
Flexibility of the body should be developed to avoid the limitations of motion or injury. Exercises to develop flexibility should be done regularly, systematically and continuously. Exercises that can be done is active stretching exercises (active stretching), static (static stretching), dynamic (dynamic stretching), PNF (Proprioceptif Neuromuscular Facilitation), or passively (passive stretching) (Alter, 1999).
Category There are four broad categories of stretching exercises: static stretching, cyclic stretching, ballistic stretching, and stretching techniques based on the principles of
proprioceptive neuromuscular facilitation. Each of these approaches to stretching can be carried out in various manners — that is, manually or mechanically, passively or actively, and by a therapist or independently by a patient — giving rise to many terms that are used in the literature to describe stretching interventions.
Static Stretching Static stretching is a commonly used method of stretching in which soft tissues are elongated
just past the point of tissue resistance and then held in the lengthened position with a sustained stretch force over a period of time. Other terms used interchangeably are sustained, maintained, or prolonged stretching. The duration of static stretch is predetermined prior to stretching or is based on the patient’s tolerance and response during the stretching procedure.
In research studies the term ―static stretching‖ has been linked to durations of a single stretch cycle ranging from as few as 5 seconds to 5 minutes per repetition when either a manual stretch or self-stretching procedure is employed. If a mechanical device provides the static stretch, the time frame can range from almost an hour to several days or weeks. In a systematic review of the literature (28 studies) on hamstring stretching,35 a 30second manual or selfstretching procedure performed for one or more repetitions was the most frequently used duration per repetition of stretch in static stretching programs. A 30second stretch per repetition was also identified as the median duration of stretch in a review of the literature of studies on calf muscle stretching. Static stretching is well accepted as an effective form of stretching to increase flexibility and has been considered a safer form of stretching than ballistic stretching (described in the next section on speed of stretch) for many years. Research has shown that tension created in muscle during static stretching is approximately half that created during ballistic stretching. This is consistent with our understanding of the viscoelastic properties of connective tissue, which lies in and around muscles, as well as the neurophysiological properties of the contractile elements of muscle. As discussed in the previous section of this chapter, noncontractile soft tissues are known to yield more readily to a low-intensity, continuously applied stretch force, as used in static stretching. Furthermore, during static stretching it is thought that the GTO, which monitors tension created by stretch of a muscle-tendon unit, may contribute to muscle elongation by overriding any facilitative impulses from the primary afferents of the muscle spindle (Ia afferent fibers) and may contribute to muscle relaxation by inhibiting tension in the contractile units of the muscle being stretched. For these reasons clinicians believe that static stretching, if applied at a low intensity, generates less tissue trauma and less postexercise muscle soreness than ballistic stretching.
Cyclic (Intermittent) Stretching
A relatively short-duration stretch force that is repeatedly but gradually applied, released, and then reapplied is described as a cyclic (intermittent) stretch. Cyclic stretching, by its very nature, is applied for multiple repetitions (stretch cycles) during a single treatment session. With cyclic stretching the end-range stretch force is applied at a slow velocity, in a controlled manner, and atrelatively low intensity. For these reasons, cyclic stretching is not synonymous with ballistic stretching, which is characterized by high-velocity movements.
The differentiation between cyclic stretching and static stretching based on the duration that each stretch is applied is not clearly defined in the literature. According to some authors, for cyclic stretching each cycle of stretch is held between 5 and 10 seconds. However, investigtors in other studies refer to stretching that involves 5- and 10- second stretch cycles as static stretching. There is also no consensus on the optimal number of repetitions of cyclic stretching during a treatment session. Rather, this determination is often based on the patient’s response to stretching. Based on clinical experience, some therapists hold the opinion that appropriately applied, end-range cyclic stretching is as effective and more comfortable for a patient than a static stretch of comparable intensity, particularly if the static stretch is appled continuously for more than 30 seconds. There is some evidence to support this opinion. Although there have been few studies on cyclic or intermittent stretching (aside from those on ballistic stretching), cyclic loading has been shown to increase flexibility as or more effectively than static stretching. In a study of nonimpaired young adults, 60 seconds of cyclic stretching of calf muscles caused tissues to yield atslightly lower loads than one 60-second, two 30-second, or four 15-second static stretches, possibly due to decreased muscle stiffness.108 In another study that compared cyclic and static stretching, the authors speculated that heat production might occur because of the movement inherent in cyclic stretching and cause soft tissues to yield more readily to stretch. The authors of the latter study also concluded that cyclic stretching was more comfortable than a prolonged static stretch.
Ballistic Stretching
A rapid, forceful intermittent stretch — that is, a high-speed and high-intensity stretch — is commonly called ballistic stretching . It is characterized by the use of quick, bouncing movements that create momentum to carry the body segment through the ROM to stretch shortened structures. Although both static stretching and ballistic stretching have been shown to improve flexibility equally, ballistic stretching is thought to cause greater trauma to stretched tissues and greater residual muscle soreness than static stretching. Consequently, although ballistic stretching has been shown to increase ROM safely in young, healthy subjects participating in a conditioning program, it is, for the most part, not recommended for elderly or sedentary individuals or patients with musculoskeletal pathology or chronic contractures. The rationale for this recommendation is:
Tissues, weakened by immobilization or disuse, are easily injured.
Dense connective tissue found in chronic contractures does not yield easily with highintensity, short-duration stretch; rather, it becomes more brittle and tears more readily.
Manual Stretching
During manual stretching a therapist or other trained practitioner or caregiver applies an external force to move the involved body segment slightly beyond the point of tissue resistance and available ROM. The therapist manually controls the site of stabilization as well as the direction, speed, intensity, and duration of stretch. As with ROM exercises, manual stretching can be performed passively, with assistance from the patient, or even independently by the patient.
Manual stretching usually employs a controlled, endrange, static, progressive stretch applied at an intensity consistent with the patient’s comfort level, held for 15 to 60 seconds and repeated for at least several repetitions. When compared to mechanical stretching, manual stretching could be categorized as a high-intensity, short-duration stretch. Despite widespread use in the clinical setting, the effectiveness of manual passive stretching for increasing the extensibility of range-limiting muscle-tendon units is debatable. Some investigators have found that manual passive stretching increases muscle length and ROM in nonimpaired subjects. However, the short duration of stretch that typically occurs with manual stretching may be why other investigators have reported that the effect of a manual passive stretching program is negligible, especially in the presence of long-standing contractures associated with tissue pathology. The following are points to consider about the use of manual stretching.
Manual stretching may be most appropriate in the early stages of a stretching program when a therapist wants to determine how a patient responds to varying intensities or durations of stretch and when optimal stabilization is most critical.
Manual stretching performed passively is an appropriate choice for a therapist or caregiver if a patient cannot perform self-stretching owing to a lack of neuromuscular control of the body segment to be stretched.
If a patient has control of the body segment to be stretched, it is often helpful to ask the patient to assist the therapist with the manual stretching maneuver, particularly if the patient is apprehensive and is having difficulty relaxing. For example, if the patient concentrically contracts the muscle opposite the short muscle and assists with joint movement, the range-limiting muscle tends to relax reflexively, thus decreasing
muscle tension interfering with elongation. This is one of several stretching procedures based on proprioceptive neuromuscular facilitation techniques that are discussed later in this chapter.
Using procedures and hand placements similar to those described for self-ROM exercises, a patient can also independently lengthen range-limiting muscles and periarticular tissues with manual stretching. As such, this form of stretching is usually referred to as self-stretching and is discussed in more detail as the next topic in this section.
Self-Stretching
Self-stretching (also referred to as flexibility exercises or active stretching ) is a type of stretching procedure a patient carries out independently after careful instruction and supervised practice. Self-stretching enables a patient to maintain or increase the ROM gained as the result of direct intervention by a therapist. This form of stretching is often an integral component of a home exercise program and is necessary for long-term self-management of many musculoskeletal and neuromuscular disorders. Teaching a patient to carry out self-stretching procedures correctly and safely is fundamental for preventing reinjury or future dysfunction. Proper alignment of the body or body segments is critical for effective self-stretching. Sufficient stabilization of either the proximal or distal attachment of a shortened muscle is necessary but can be difficult to achieve with self-stretching. Every effort should be made to see that restricted structures are stretched specifically and that adjacent structures are not overstretched. The guidelines for the intensity, speed, duration, and frequency of stretch that apply to manual stretching are also appropriate for self-stretching procedures. Static stretching with a 30- to 60-second duration per repetition is considered the safest type of stretching for a selfstretching program. Self-stretching exercises can be carried out in several wa ys.
Using positions for self-ROM exercises, a patient can passively move the distal segment of a restricted joint with one or both hands to elongate a shortened muscle while stabilizing the proximal segment (Fig. 4.11A).
If the distal attachment of a shortened muscle is fixed (stabilized) on a support surface, body weight can be used as the source of the stretch force to elongate the shortened muscle-tendon unit (Fig. 4.11B).
Neuromuscular inhibition, using PNF stretching techniques, can be integrated into self-stretching procedures to promote relaxation in the muscle that is being elongated.
Low-intensity acitve stretching (referred to by some as dynamic ROM 6), using repeated, short-duration, endrange active muscle contractions of the muscle opposite the shortened muscle is another form of self-stretching exercise.
Mechanical Stretching
There are many ways to use equipment to stretch shortened tissues and increase ROM. The equipment can be as simple as a cuff weight or weight-pulley system or as sophisticated as some adjustable orthoses or automated stretching machines. These mechanical stretching devices provide either a constant load with variable displacement or constant displacement with variable loads. Studies about the efficacy of these two categories of mechanical stretching devices base their effectiveness on the soft tissue properties of either creep or stress-relaxation, which occur within a short period of time, as well as plastic deformation, which occurs over an extended period of time. It is often the responsibility of a therapist to recommend the type of stretching device that is most suitable and teach a patient how to safely use the equipment and monitor its use in the home setting. A therapist may also be involved in the fabrication of serial casts or splints. Mechanical stretching devices apply a very lowintensity stretch force (low load) over a prolonged period of time to create relatively permanent lengthening of soft tissues, presumably due to plastic deformation. Be cautious of studies or product information that report ―permanent‖ lengthening as the result of use of mechanical stretching devices. Permanent may mean that length increases were maintained for as little as a few days or a week after use of a stretching device has been discontinued. Long-term follow-up may indicate that tissues have returned to their shortened state if the newly gained motion has not been used regularly in daily activities. Each of the following forms of mechanical stretching has been shown to be effective, particularly in reducing long-standing contractures.
An effective stretch load applied with a cuff weight (Fig. 4.12) can be as low as a few pounds.
Some devices, such as the Joint Active Systems™ adjustable orthosis (Fig. 4.13), allow a patient to control and adjust the load (stretch force) during a stretching session.
With other devices the load is preset prior to the application of the splint, and the load remains constant while the splint is in place.
Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching Techniques
Proprioceptive neuromuscular facilitation techniques used for stretching ( PNF stretching ), also referred to as active stretching or facilitative stretching, integrate active
muscle contractions into stretching maneuvers purportedly to facilitate or inhibit muscle activation and to increase the likelihood that the muscle to be lengthened remains as relaxed as posssible as it is stretched. It is believed that when muscle fibers are reflexively inhibited through autogenic or reciprocal inhibition, there is less resistance to elongation by the contractile elements of the muscle. However, inhibition techniques are designed to relax only the contractile structures of muscle, not the connective tissue in and around shortened muscles. The PNF stretching techniques described in this section require normal innervation and voluntary control of either the shortened muscle or t he muscle on the opposite side of the joint. As such, these techniques cannot be used effectively in patients with paralysis or spasticity resulting from neuromuscular diseases or injury. Furthermore, because PNF stretching procedures are designed to affect the contractile elements of muscle, not noncontractile connective tissues, they are more appropriate when muscle spasm limits motion and less appropriate for stretching fibrotic contractures. The PNF stretching techniques, most of which have been adapted from the PNF techniques originally described by Knott and Voss, have been used for many years in the clinical setting as an adjunct to manual stretching or self-stretching. Although the efficacy of the neurophysiological principles on which PNF was founded has come into question, the results of numerous studies have demonstrated that the various PNF stretching techniques effectively increase flexibility and ROM. However, there is no consensus on whether one PNF technique is consistently superior to another or whether PNF stretching is more, less, or equally effective as static stretching. There are several types of PNF stretching procedures. They include:
Hold – relax (HR) or contract – relax (CR)
Agonist contraction (AC)
Hold – relax with agonist contraction (HR-AC). With classic PNF, these techniques are performed with combined muscle groups
acting in diagonal patterns but have been modified in a number of studies and resources by stretching in anatomical planes or opposite the line of pull of a specific muscle group. With the hold – relax (HR) procedure, the rangelimiting muscle is first lengthened to the point of limitation or to the extent that is comfortable for the patient. The patient then performs a prestretch, end-range, isometric contraction (for 5 to 10 seconds) followed by voluntary relaxation of the tight muscle. The limb is then passively moved into the new range
as the range-limiting muscle is elongated. A sequence for using the HR technique to stretch shortened pectoralis major muscles bilaterally and increase horizontal abduction of the shoulders is illustrated in Figure 4.14.
In the clinical setting and in a number of investigations the terms contract – relax (CR) and hold – relax (HR) are often used interchangably. However, it should be noted that for classic PNF the techniques are not identical. Although both techniques are performed in diagonal patterms, for the CR technique the rotators of the limb are allowed to contract concentrically whereas all other muscle groups contract isometrically during the prestretch contraction of the restricting muscles. For the HR technique, the prestretch contraction is isometric in all muscles of the diagonal pattern. Another PNF stretching technique is the agonist contraction (AC) procedure. This term has been used by several authors but can be misunderstood. The ―agonist‖ refers to the muscle opposite the range-limiting muscle. ―Antagonist,‖ therefore, refers to the rangelimiting muscle. Think of it as the short muscle (the antagonist) preventing the full movement of the prime mover (the agonist). Dynamic range of motion (DROM) and active stretching are terms that have been used to describe the AC procedure. To perform the AC procedure the patient concentrically contracts (shortens) the muscle opposite the rangelimiting muscle and then holds the end-range position for at least
several seconds.The movement of the limb is independently controlled by the patient and is deliberate and slow, not ballistic. In most instances the shortening contraction is performed without the addition of resistance. For example, if the hip flexors are tight, the patient can perform end-rage, prone leg lifts by contracting the hip extensors concentrically; the endrange contraction is held for a number of seconds. After a brief rest period, the patent repeats the procedure. It has been suggested that when the agonist is activated and contracts concentrically, the antagonist (the range- limiting muscle) is reciprocally inhibited, allowing it to relax and lengthen more easily. However, the theoretical mechanism of receiprocal inhibition has been substantiated only in animal studies, not in studies of humans. Several studies have evaluated the effectiveness of the agonist contraction procedure for improving flexibility and ROM. Two studies compared the effect of the AC procedure, referred to as DROM, to static stretching of the hamstrings of healthy subjects who participated in 6-week stretching programs. In one study DROM was found to be as effective as static stretching, but in the other study one daily repetition of a 30-second static stretch was almost three times as effective in increasing hamstring flexibility as six repetitions daily (with a 5-second, endrange hold) of DROM. In a study of young adults with hypomobile hip flexors and periodic lumbar or lowerquarter pain, investigators compared ―active stretching‖ using the AC procedure to static passive stretching. Both techniques resulted in increased hip extension with no significant difference between the active and passive stretching groups. In addition to the results of studies on the the AC stretching procedure, clinicians have observed the following.
The AC technique seems to be especially effective when significant muscle guarding restricts muscle lengthening and joint movement and is less effective in reducing chronic contractures.
This technique is also useful when a patient cannot generate a strong, pain-free contraction of the range-limiting muscle, which must be done during the HR procedure.
This technique is also useful for initiating neuromuscular control in the newly gained range to re-establish dynamic flexibility.
The AC technique is least effective if a patient has close to normal flexibility.
PROCEDURAL
GUIDELINES
FOR
APPLICATION
OF
STRETCHING
INTERVENTIONS
The following guidelines are central to the development and implementation of stretching interventions. The results of an examination and evaluation of a patient’s status determine the need for and types of stretching procedures that will be most effective in a patient’s plan of care. This section identifies general guidelines to be addressed before, during, and after stretching procedures as well as guidelines specific to the application of manual stretching.
Examination and Evaluation of the Patient
Carefully review the patient’s history and perform a thorough systems review.
Select and perform appropriate tests and measurements.
Determine the ROM available in involved and adjacent joints and if either active or passive mobility is impaired.
Determine if hypomobility is related to other impairments and if it is causing functional limitations or disability.
Ascertain if, and if so, which soft tissues are the source of the impaired mobility. In particular, differentiate between joint capsule, periarticular noncontractile tissue, and muscle length restrictions as the cause of limited ROM. Be sure to assess joint play and fascial mobility.
Evaluate the irritability of the involved tissues and determine their stage of healing. When moving the patient’s extremities or spine, pay close attention to the patient’s reaction to movements. This not only helps identify the stage of healing of involved tissues, it helps determine the probable dosage (such as intensity and duration) of stretch that stays within the patient’s comfort range.
Assess the underlying strength of muscles in which there is limitation of motion and realistically consider the value of stretching the range-limiting structures. An individual must have the capability of developing adequate strength to control and safely use the new ROM.
Be sure to determine what outcome goals (i.e., functional improvements) the patient is seeking to achieve as the result of the intervention program and determine if those goals are realistic.
Analyze the impact of any factors that could adversely affect the projected outcomes of the stretching program.
Preparation for Stretching
Review the goals and desired outcomes of the stretching program with the patient. Obtain the patient’s consent to initiate treatment.
Select the stretching techniques that will be most effective and efficient.
Warm up the soft tissues to be stretched by the application of local heat or by active, low-intensity exercises.
Warming up tight structures may increase their extensibility and may decrease the risk of injury from stretching.
Have the patient asssume a comfortable, stable position that allows the correct plane of motion for the stretching procedure. The direction of stretch is exactly opposite the direction of the joint or muscle restriction.
Explain the procedure to the patient and be certain he or she understands.
Free the area to be stretched of any restrictive clothing, bandages, or splints.
Explain to the patient that it is important to be as relaxed as possible or assist when requested. Also explain that the stretching procedures are geared to his or her tolerance level.
Application of Manual Stretching Procedures
Move the extremity slowly through the free range to the point of tissue restriction.
Grasp the areas proximal and distal to the joint in which motion i s to occur. The grasp should be firm but not uncomfortable for the patient. Use padding, if necessary, in areas with minimal subcutaneous tissue, reduced sen-sation, or over a bony surface. Use the broad surfaces of your hands to apply all forces.
Firmly stabilize the proximal segment (manually or with equipment) and move the distal segment.
To stretch a multijoint muscle, stabilize either the proximal or distal segment to which the range-limiting muscle attaches. Stretch the muscle over one joint at a time and then over all joints simultaneously until the optimal length of soft tissues is achieved. To minimize compressive forces in small joints, stretch the distal joints first and proceed proximally.
Consider incorporating a prestretch, isometric contraction of the range-limiting muscle (the hold – relax procedure) to relax the muscle reflexively prior to stretching it.
To avoid joint compression during the stretching procedure, apply gentle (grade I) distraction to the moving joint.
Apply a low-intensity stretch in a slow, sustained manner. Remember, the direction of the stretching movement is directly opposite the line of pull of the range-limiting muscle. Ask the patient to assist you with the stretch or apply a passive stretch to lengthen the tissues. Take the hypomobile soft tissues to the point of firm tissue resistance and then move just beyond that point. The force must be enough to place tension on soft tissue structures but not so great as to cause pain or injure the structures. The patient should experience a pulling sensation, but not pain, in the structures being stretched. When stretching adhesions of a tendon within its sheath, the patient may experience a ―stinging‖ sensation.
Maintain the stretched position for 30 seconds or longer. During this time, the tension in the tissues should slowly decrease. When tension decreases, move the extremity or joint a little farther to progressively lengthen the hypomobile tissues.
Gradually release the stretch force and allow the patient and therapist to rest momentarily while maintaining the range-limiting tissues in a comfortably elongated position. Then repeat the sequence several times.
If the patient does not seem to tolerate a sustained stretch, use several very slow, gentle, intermittent stretches with the muscle in a lengthened position.
If deemed appropriate, apply selected soft tissue mobilization procedures, such as fascial massage or crossfiber friction massage, at or near the sites of adhesion during the stretching maneuver.
After Stretching
Apply cold to the soft tissues that have been stretched and allow these structures to cool in a lengthened position. Cold may minimize poststretch muscle soreness that can occur as the result of microtrauma during stretching. When soft tissues are cooled in a lengthened position, increases in ROM are more readily maintained.
Regardless of the type of stretching intervention used, have the patient perform active ROM and strengthening exercises through the gained range immediately after
