Bondan Rahmawati FK YARSI 1102007063 Moderator: dr. dr. Herman Sp.S S p.S
Kepaniteraan Klinik Departemen Neurologi RSPAD RSP AD Gatot Soebroto So ebroto Jakarta 2011
Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Status Pernikahan Suku Bangsa Tanggal Masuk Dirawat yang ke Tanggal Pe Pemeriksaan
y y y y y y y y y y
: Tn. S : 38 tahun : Laki-laki : TNI : Islam : Menikah : Jawa : 03 Desember 2011 :1 : 16 Desember 2011
Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Status Pernikahan Suku Bangsa Tanggal Masuk Dirawat yang ke Tanggal Pe Pemeriksaan
y y y y y y y y y y
: Tn. S : 38 tahun : Laki-laki : TNI : Islam : Menikah : Jawa : 03 Desember 2011 :1 : 16 Desember 2011
Anamnesa Autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 16 Desember 2011, pukul 14.00 WIB.
Kel eluh uhaan Utama : Nyer Ny erii kep epal alaa men enda dada dak k se seja jak k1 har arii SM SMR RS
RPS Pasie Pa sien n dat datang ang ke IGD RSP RSPAD AD Gat Gatot ot Soe Soebr broto oto den dengan gan kelu eluhan han ny nyeri eri ke kepal palaa heba he batt ya yang ng timb timbul ul se seca carra me mend ndad adak ak se seja jak k 1 hari SM SMRS RS.. Nyeri Nyeri kep epal alaa dira di rasak sakan an ter terusus-men meneru eruss sep sepert ertii dit ditusu usuk k-tu -tusuk suk pad padaa bag bagian ian seb sebela elah h kan kanan an kepa epala la hin hingga gga kebe ebelak lakang ang yan yang g dirasa dirasakan kan sem semaki akin n ber berat. at. Nyeri Nyeri ke kepal palaa dise di sert rtai ai ju juga ga de deng ngan an kel eluh uhan an mu mual al da dan n mu munt ntah ah.. Kel eluh uhan an te terj rjad adii ket etik ikaa pasi pa sien en se seda dang ng be bera rada da di ru ruma mah h da dan n se seda dang ng me mela laku kuka kan n ak akti tifit fitas as.. Se Sela lain in it itu u pasien pas ien jug jugaa mer merasa asakan kan bic bicar araa pel pelo o. Pa Pasie sien n men menya yang ngkal kal ada adany nyaa ke kejan jang, g, penurunan penu runan ke kesadar sadaran, an, kel kelemah emahan an angg anggota ota ge gerak rak,, rasa baal dan ke kesemut semutan, an, demam, dem am, ser serta ta gan ganggu gguan an BA BAB B dan dan BA BAK. K.
Pasien Pas ien men mengak gaku u pernah mengkonsumsi minuma min uman n alk alkohol ohol saat sa at re rema maja ja se sela lama ma kurang lebih 2 tahu ta hun n da dan n kemud ke mudian ian ber berhent hentii seja se jak k ta tahu hun n 19 1994 94.. Pasi Pa sien en ju juga ga merokok merok ok seban sebanyak yak 3-4 bat batang ang rok rokok ok per hari.
Pasien Pasie n men mengak gaku u kurran ku ang g le lebi bih h 3 bul bulan an SMRS kepalany kepalanyaa pernah perna h ter terbent bentur ur tembok te mbok cuk cukup up ke kera ras. s. Pasie Pa sien n mer merasa asakan kan ny nyeri eri pada pa da kep epal alan anya ya ta tapi pi pasien pasie n meny menyangka angkall kel eluh uhan an mu mual al da dan n muntah mun tah ser serta ta penurunan penu runan kesa kesadar daran. an. Pasie Pa sien n mem memili iliki ki riw riwaaya yatt hipert hip ertens ensii sej sejak ak 1 ta tahun hun tera te rakhir khir dan pas pasien ien ruti ru tin n mi minu num m ob obat at secara tera teratur tur..
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi Diabetes Melitus Sakit jantung Trauma kepala Sakit kepala sebelumnya Kegemukan
: ada, sejak 1 tahun terakhir dan rutin minum obat : disangkal : disangkal : ada, kurang lebih 3 bulan yang lalu : ada : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama yang dialami pasien RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN Tidak ada penyakit bermakna selama masa kelahiran, pertumbuhan dan perkembangan.
Status y y y y y y y y y y y y y y y
Keadaan Umum Gizi Tanda Vital Tekanan Darah Kanan Tekanan Darah Kiri Nadi Kanan Nadi Kiri Pernafasan Suhu Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas
Internus
: Tampak sakit sedang : Baik : 140/90 mmHg : 140/90 mmHg : 80 x/menit : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5° C : tidak teraba membesar : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) : Suara napas vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : akral hangat, tidak ada edema
STATUS y y y y y
Tingkah laku Perasaan hati Orientasi Jalan pikiran Daya ingat
PSIKIATRI
: wajar : baik : baik : baik : baik
STATUS NEUROLOGIS y y y y
Kesadaran : Compos mentis, GCS (E4M6 V 5) Sikap tubuh : berbaring terlentang Cara berjalan : baik Gerakan abnormal: tidak ada
y
y
Kepala Bentuk Simetris Pulsasi a. Temporalis Nyeri tekan
: normocephal : simetris : teraba : tidak ada
Leher Sikap Gerakan Vertebra Nyeri tekan Pulsasi a. Carotis
: normal : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak ada : teraba
TANDA RANGSANG
MENINGEAL
Kanan y y y y y
Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinsky I Brudzinski II
: : : : :
Kiri (-)
(-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-)
Nervus y
y y y y y
N I (Olfactorius) Daya penghidu :
Kranial
normosmia/normosmia
N II (Optikus) Ketajaman penglihatan Pengenalan warna Lapang pandang Fundus
: baik : baik/baik : Sama dengan pemeriksa : Tidak dilakukan
y
N III (Occulomotorius)/ N. IV (Trochlearis)/ N. VI (Abducens)
Ptosis Strabismus Nistagmus Exoptalmus Enophtalmus Gerakan bola mata Lateral Medial Atas lateral Atas medial Bawah lateral Bawah medial Atas Bawah Gaze
: : : : :
(-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-)
: :
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
y
: : : : : : :
y
Pupil Ukuran pupil : Ø 3 mm Ø 3 mm Bentuk pupil : bulat bulat Isokor/anisokor : isokor Posisi : ditengah ditengah Refleks cahaya langsung : (+) (+) Refleks cahaya tidak langsung : (+) (+) Refleks akomodasi/konvergensi : (+) (+)
y
N. V (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Atas Tengah Bawah
Reflek masseter Reflek zigomatikus Reflek kornea Reflek bersin
: : : :
baik simetris (+) (+) (+) (+)
:
(+)
(+)
: (+) (+) : (+) (+) : (+) (+) : tidak dilakukan
y
N. VII (Facialis)
Pasif Kerutan kulit dahi : Simetris Kedipan mata : Simetris Lipatan nasolabial : Simetris Sudut mulut : Simetris Aktif Mengerutkan dahi : Simetris Mengerutkan alis : Simetris Menutup mata : Simetris Meringis : Asimetris, tertinggal pada sisi kanan Menggembungkan pipi : Normal Normal Gerakan bersiul : Baik Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan Hiperlakrimasi : tidak ada Lidah kering : tidak ada
y
N. VIII (Vestibulocochlearis) Mendengarkan suara gesekan jari tangan: (+) Mendengar detik jam arloji : (+) Tes Rinne : (+) Tes weber : tidak ada lateralisasi Tes swabach : normal
(+) (+) (+)
N. IX (Glossopharyngeus) Arcus pharynx : simetris Posisi uvula : di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan Refleks muntah : tidak dilakukan
y
y
N. X (Vagus) Denyut nadi Arcus pharynx Bersuara
: teraba, regular : simetris : baik
y
N. XI (Accesorius) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu
N. XII (Hipoglossus) Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah
: normal : normal : normal
y
: tidak ada deviasi : normal : tidak ada : baik : tidak ada
normal normal
Motorik y y
y y
Gerakan Kekuatan
Tonus Trofi
: :
: :
bebas
bebas
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
normotonus normotonus eutrofi eutrofi
y y
y y
REFLEKS FISIOLOGIS Refleks Tendon Refleks biseps Refleks triseps Refleks patella Refleks Achilles Refleks periosteum Refleks permukaan Dinding perut Cremaster Sphincter ani
: (+)normal : (+)normal : (+)normal : (+)normal : tidak dilakukan :
(+)normal (+)normal (+)normal (+)normal
(+) : tidak dilakukan : tidak dilakukan
(+)
y
REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman Trommer : Babinski : Chaddock : Oppenheim : Gordon : Schaefer : Rosolimo : Mendel bechterew : Klonus paha : Klonus kaki :
Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
y
SENSIBILITAS Eksteroseptif Nyeri Suhu Taktil Propioseptif Posisi
: (+) : tidak dilakukan : (+)
: Vibrasi Tekanan dalam:
(+) : (+)
(+) (+) (+) (+) (+)
(+)
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes Romberg : (+) Tes Tandem : (+) Tes Fukuda : (+) Disdiadokokenesis : (-) Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-) Tes telunjuk hidung : (+) Tes telunjuk-telunjuk : (+) Tes tumit lutut : (+)
FUNGSI OTONOM Miksi Inkontinensia Retensi Anuria Defekasi Inkontinensia Retensi FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi
: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan
: baik : baik : baik : baik : baik
RESUME y
ANAMNESIS Pasien laki-laki umur 38 tahun, dengan keluhan nyeri kepala hebat yang timbul secara mendadak sejak 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan terus-menerus seperti ditusuk-tusuk pada bagian sebelah kanan kepala hingga kebelakang yang dirasakan semakin berat. Nyeri kepala disertai juga dengan keluhan mual dan muntah. Keluhan terjadi ketika pasien sedang berada di rumah dan sedang melakukan aktifitas. Selain itu pasien juga merasakan bicara pelo. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi minuman alkohol dan juga memiliki kebiasaan merokok. Pasien memiliki riwayat trauma pada kepala kurang lebih 3 bulan SMRS Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun terakhir dan pasien rutin minum obat secara teratur.
y
Pemeriksaan Status internus Keadaan umum Gizi Tekanan darah kanan Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu
: dalam batas normal : Tampak sakit sedang : baik : 140/90 mmHg : 140/90 mmHg : 80 x/menit : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5 °C
y
Status Neurologis Kesadaran : Compos mentis, GCS: 15 (E4M6 V 5) Tanda rangsang meningeal : (-) Tanda peningkatan TIK : (+) N. Cranialis : Parese N.VII sinistra sentral Motorik Gerakan : bebas bebas Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Tonus Trofi Refleks fisiologis Refleks patologis
5
5
5
5
5
5
5
: normotonus/normotonus : eutrofi/eutrofi : dalam batas normal : dalam batas normal
Diagnosa y y y
Diagnosa klinis : Cephalgia, parese N. VII sinistra sentral Diagnosa topis : pembuluh darah sistem carotis Diagnosa etiologi: Stroke hemoragik
TERAPI y
Penatalaksanaan Umum Breathing : perhatikan kelancaran jalan nafas, intubasi jika GCS < 8 Blood : pemantauan tekanan darah, pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan, kecuali pada TD sistolik > 180 mmHg, diastolik > 100 mmHg Brain : hindari peningkatan TIK dan suhu tubuh meningkat Bladder : hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan cairan input dan output. Bowel : perhatihan kebutuhan cairan dan kalori, hindari obstipasi.
y
y
Medikamentosa IVFD Manitol 20% 4 x 125 cc Transamin 3x500 mg iv Sitikolin 3x500 mg iv Tramadol HCL 1x50 mg iv Nonmedikamentosa Mobilisasi bertahap dan fisioterapi
PEMERIKSAAN PENUNJANG y
Hasil pemeriksaan Laboratorium Tanggal 05 Desember 2011 Hematokrit
39%
Leukosit
12300 /uL
HDL Cholesterol
23 mg/dL
LDL Cholesterol
141 mg/dL
Glukosa puasa
102 mg/dL
y
Foto Toraks
Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal
CT-Scan Kepala tanggal 03 Desember 2011
Kesan:Perdarahan intraparenchymal lobus parietalis kanan (volume ± 7,85 cc) dan intraventrikel lateralis kanan dan kirikornu posterior terutama kanan (volume ± 15cc)
y
CT-Scan Kepala tanggal 08Desember 2011
Kesan: perdarahan intraparenkim lobus temporooksipital kanan dan perdarahan lobus parietal densitas menurun, volume relative.
PROGNOSA y y y y
Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanam Ad Cosmeticum
: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ada bonam
ANALISA
KASUS
Diagnosis pada pasien ini adalah: Diagnosa klinis : cephalgia, parese N.VII sinistra sentral Diagnosa topis : pembuluh darah sistem karotis Diagnosa etiologi : Stroke hemoragik Faktor resiko : Hipertensi, kebiasaan merokok dan minum-minuman alkohol Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik yang didalamnya mencakup pemeriksaan neurologis maupun berdasarkan pemeriksaan enun an an telah dilakukan
y y
y
y
ANAMNESIS Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat yang timbul tibatiba dan bicara pelo. Keluhan terjadi ketika pasien sedang berada di rumah dan sedang melakukan aktifitas. Hal ini merupakan tanda adanya kasus-kasus neurologis dengan manifestasi klinis berupa serangan stroke. Pasien memiliki riwayat trauma pada kepala kurang lebih 3 bulan yang lalu, saat itu pasien merasakan nyeri pada kepala namun tidak adanya tanda peningkatan tekanan intrakranial ataupun defisit neurologis. Nyeri kepala yang dirasakan pun tidak semakin memberat dan dapat hilang dengan pengobatan biasa, sehingga trauma kepala yang terjadi saat itu bukan penyebab dari timbulnya serangan stroke. Selain itu pasien juga tidak ada keluhan deman sehingga penyebabnya bukan penyakit infeksi.
y
Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Iskemik Gejala klinis
PIS
PSA
Non Hemoragik
Defisit fokal
Berat
ringan
Berat/ringan
Onset
Menit/jam
1-2 menit
Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala
Hebat
Sangat hebat
Ringan
Muntah pada
Sering
Sering
Tidak, kec. Lesi di
Biasanya tidak
Sering kali
Ada
Ada
Tidak ada
Kaku kuduk
Jarang
Ada
Tidak ada
Hemiparesis
Sering dari awal
Permulaan tidak ada
Sering dari awal
Gangguan bicara
Bisa ada
Jarang
Sering
Likuor
Berdarah
Berdarah
Jernih
Paresis.gangguan
Tidak ada
Bisa ada
Tidak ada
awalnya Hipertensi Penurunan
Hampir
selalu
kesadaran
N. III
y y
Riwayat penyakit dahulu dan riwayat kebiasaan: Pasien memiliki riwayat hipertensi dan kebiasaan merokok serta minumminuman alkohol
Hipertensi, kebiasaan merokok, dan minum alkohol merupakan faktor paling penting meliputi sepertiga dari resiko stroke. Hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan berbagai organ seperti otak, jantung, ginjal, pembuluh darah perifer, aorta dan retina. Hipertensi berperan penting dalam terjadinya infark dan perdarahan otak yang terjadi pada pembuluh darah kecil. Hipertensi mempercepat aterosklerosis sehingga mudah terjadi oklusi atau emboli pada pembuluh darah besar. Hipertensi secara langsung dapat menyebabkan aterosklerosis obstruktif, lalu terjadi infark lakunar dan mikroaneurisma. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan intraserebral.
y
Faktor Resiko Stroke Faktor resiko
yang
dapat di kontrol
Gaya hidup yang
Faktor
dapat dikontrol
resiko yang
tidak dapat dikontrol
Hipertensi
Merokok
Usia
Atrial fibrilasi
Alkohol
Jenis kelamin
Kolesterol tinggi
Aktifitas
fisik
yang Ras
rendah Diabetes melitus Aterosklerosis
Obesitas
Riwayat keluarga Riwayat
stroke
sebelumnya atau TIA
y
PEMERIKS AAN F ISIK:
Status Internus Pada pemeriksaan pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis dan GCS 15 (E4M6 V 5). Tekanan darah pasien 140/90 yang termasuk dalam hipertensi derajat I (JNC V II).
y y
y
y y y
Status Neurologis Tanda rangsang meningeal negatif Kaku kuduk sering terjadi pada penderita stroke hemoragik subarachnoid daripada stroke infark dan stroke hemoragik intraserebral sehingga pada pasien ini di diagnosis lebih mengarah ke stroke hemoragik intraserebral. Pada pemeriksaan nervus kranialis didapatkan parese N. V II sinistra tipe UMN dimana apabila pasien melakukan gerakan tersenyum sudut bibir kanan akan terangkat ke atas. Hal ini disebabkan Reflek fisiologis dalam batas normal Reflek patologis tidak ada Pada pemeriksaan motorik pada pasien didapatkan gerakan pada kedua ekstremitas dalam batas normal. Baik ekstremitas atas maupun bawah dapat menahan tahanan yang diberikan pemeriksa. Tidak terdapat atrofi pada kedua ekstremitas.
Penentuan Jenis Stroke Berdasarkan Scoring y
ALGORITMA STR OKE GAJAH MADA Terdapat tiga kriteria, yaitu : 1. penurunan kesadaran 2. nyeri kepala dan 3. refleks babinski Berdasarkan klinis pasien memenuhi satu kriteria yitu nyeri kepala positif. Maka pasien ini masuk ke dalam kriteria stroke perdarahan intraserebral.
y
DJOENADI STR OKE SCORE - Didapatkan pasien permulaan serangan mendadak (6,5) Waktu serangan saat beraktifitas (6,5). - Terdapat sakit kepala hebat pada waktu serangan (7,5). Tekanan darah sistolik pada waktu masuk rumah sakit cukup tinggi yaitu 150/100 mmHg (1). - Pada pemeriksaan tanda rangsang meningeal tidak ada kaku kuduk (0). - Pupil tampak isokor (5). - Pemeriksaan fundus okuli tidak dilakukan.
Kesan yang didapat adalah stroke hemoragik.
SIRIR AJ STR OKE SCORE (SSS)
Kesadaran Muntah Nyeri kepala TD (diastolik) Ateroma
y y
: 1x25 = 2,5 : 0x2 =0 : 1x2 =2 : 100x10% = 10 : 1x(-3) = -3
Konstanta -12 Hasil SSS : 17,5 + (-12) = 5,5 SSS > 1 : Stroke hemoragik SSS < -1 : Stroke non hemoragik Stroke hemoragik Score 5,5
+
Pemeriksaan Penunjang y
Hasil pemeriksaan Laboratorium Tanggal 05 Desember 2011 Hematokrit
12300 /uL
HDL Cholesterol
23 mg/dL
LDL Cholesterol
141 mg/dL
Glukosa puasa
102 mg/dL
Leukosit
y
39%
Foto Toraks Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal
y
CT Scan kepala Tanggal 03 Desember 2011 Kesan:Perdarahan intraparenchymal lobus parietalis kanan (volume ± 7,85 cc) dan intraventrikel lateralis kanan dan kirikornu posterior terutama kanan (volume ± 15cc) Tanggal 08 Desember 2011 Kesan: perdarahan intraparenkim lobus temporooksipital kanan dan perdarahan lobus parietal densitas menurun, volume relative.
Diagnosis (Akhir) y y
y
Diagnosa klinis : Cephalgia, parese N. VII sinistra sentral Diagnosa topis : Lobus parietalis kanan, intraventrikel lateralis kanan dan kiri Diagnosa etiologi: Stroke hemoragik
TERAPI y
y
y
y
y
Breathing : perhatikan kelancaran jalan nafas, intubasi jika GCS < 8 Blood : pemantauan tekanan darah, pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan, kecuali pada TD sistolik > 180 mmHg, diastolik > 100 mmHg Brain : hindari peningkatan TIK dan suhu tubuh meningkat Bladder : hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan cairan input dan output. Bowel : perhatihan kebutuhan cairan dan kalori, hindari obstipasi.
Medikamentosa 1. Manitol 20% 4 x 125 cc Untuk mengatasi peningkatan tekanan intra ranial dan edema yang dilakukan secara bertahap. Hal ini juga harus diperhatikan fungsi ginjal pasien. Karena apanbila fungsi ginjal pasien tidak baik dapat memperburuk keadaan pasien. 2. Anti perdarahan: Transamin 3x500 mg iv Untuk mencegah lisisnya bekuan darah. 3. Proteksi neuronal: Sitikolin 3x500 mg iv Diberikan sebagai neuroproteksi. Mekanisme utama kerja sitikolin adalah meningkatkan choline dan menghambat pengrusakan phospathydilkolin. Pada metabolisme neuron meningkatkan ambilan glukosa, menurunkan pembentukan asam laktat, mempercepat pembentukan asetilkolin dan menghambat radikalisasi asam lemak dalam keadaan iskemi. Pada level vaskular meningkatkan aliran darah otak.
4. Analgesik non narkotik: Tramadol HCL 1x50 mg iv Untuk mengatasi nyeri kepala pada pasien 5. Anti hipertensi: captopril 2x12,5 mg p.o Diberikan sebagai penatalaksanaan hipertensi, dengan mekanisme kerja menghambat ACE pada sistem RAA sehingga dapat menurunkan tekanan darah sistemik.
Definisi Stroke y
y
Menurut definisi def inisi WHO, stroke adalah adalah suatu tanda klinis klini s yang berkembang b erkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab penyebab lain yang jelas jel as selain vaskular. Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak
Epidemiologi Stroke y
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecacatan.2 Sekitar 0,2% dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang sepertiganya sepertiganya akan meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan hidup dengan kecacatan, dan sepertiga sisanya dapat sembuh kembali seperti semula. Dari keseluruhan data di dunia, ternyata stroke sebagai penyebab kematian mencapai 9% (sekitar 4 juta) dari total kematian per tahunnya
Etiologi Stroke Hemoragik y y y y y
y y y y y
Perdarahan Perdarahan intraserebral intraserebral primer (hipertensif ) Ruptur kantung aneurisma Ruptur malformasi arteri arter i dan vena Trauma Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP, gangguan fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan, Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak. Septik embolisme, myotik aneurisma Penyakit Penyakit inflamasi inf lamasi pada arteri dan vena Amiloidosis arteri Obat vasopressor, vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri ecrotizing haemorr haemorr ha gic gic enceph cephalitis. vertebral, dan acute necrotizing
Faktor Resiko y y y y y y y y y y
y
Umur Hipertensi Seks Riwayat keluarga Diabetes mellitus Penyakit jantung Karotis bruits Merokok Peningkatan hematokrit Peningkatan tingkat fibrinogen dan kelainan system pembekuan Hemoglobinopathy
y y y y y
y y
y y y y
Penyalahgunaan obat Hiperlipidemia Kontrasepsi oral Diet Penyakit pembuluh darah perifer Infeksi Homosistinemia atau homosistinuria Migrain Suku bangsa Lokasi geografis Sirkadian dan faktor musim
Patofisiologi Stroke Hemoragik y
y
Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang irreversibel terjadi setelah tujuh hingga sepuluh menit. Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini adalah selalu defisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan juga menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya. 8 Dengan menambah Na+/K+-ATPase, defisiensi energi menyebabkan penimbunan Na+ dan Ca2+ di dalam sel, serta meningkatkan konsentrasi K+ ekstrasel sehingga menimbulkan depolarisasi. Depolarisasi menyebabkan penimbunan Cl- di dalam sel, pembengkakan sel, dan kematian sel. Depolarisasi juga meningkatkan pelepasan glutamat, yang mempercepat kematian sel melalui masuknya Na + dan Ca2+
y
y
Pembengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor, dan penyumbatan lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang-kadang mencegah reperfusi, meskipun pada kenyataannya penyebab primernya telah dihilangkan. Kematian sel menyebabkan inflamasi, yang juga merusak sel di tepi area iskemik (penumbra). Gejala ditentukan oleh tempat perfusi yang terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut. Penyumbatan pada arteri serebri media yang sering terjadi menyebabkan kelemahan otot dan spastisitas kontralateral, serta defisit sensorik (hemianestesia) akibat kerusakan girus lateral presentralis dan postsentralis. Akibat selanjutnya adalah deviasi okular, hemianopsia, gangguan bicara motorik dan sensorik, gangguan persepsi spasial, apraksia, dan hemineglect.
y
y
y
Penyumbatan arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan defisit sensorik kontralateral, kesulitan berbicara serta apraksia pada lengan kiri jika korpus kalosum anterior dan hubungan dari hemisfer dominan ke korteks motorik kanan terganggu. Penyumbatan bilateral pada arteri serebri anterior menyebabkan apatis karena kerusakan dari sistem limbik. Penyumbatan arteri serebri posterior menyebabkan hemianopsia kontralateral parsial dan kebutaan pada penyumbatan bilateral. Selain itu, akan terjadi kehilangan memori. Penyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat menyebabkan defisit di daerah yang disuplai oleh arteri serebri media dan anterior. Jika arteri koroid anterior tersumbat, ganglia basalis (hipokinesia), kapsula interna (hemiparesis), dan traktus optikus (hemianopsia) akan terkena. Penyumbatan pada cabang arteri komunikans posterior di talamus terutama akan menyebabkan defisit sensorik.
Gejala y
Klinis
Perdarahan Intraserebral
Sebuah perdarahan intraserebral dimulai tiba-tiba. Di sekitar setengah dari jumlah penderita, serangan dimulai dengan sakit kepala parah, sering selama aktivitas. Namun, pada orang tua, sakit kepala mungkin ringan atau tidak ada. Gejala disfungsi otak menggambarkan perkembangan yang terus memburuk sebagai perdarahan. Beberapa gejala, seperti kelemahan, kelumpuhan, hilangnya sensasi, dan mati rasa, sering hanya mempengaruhi satu sisi tubuh. Orang mungkin tidak dapat berbicara atau menjadi bingung. Visi dapat terganggu atau hilang. Mata dapat menunjukkan arah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Mual, muntah, kejang, dan hilangnya kesadaran yang umum dan dapat terjadi dalam beberapa detik untuk menit.
y
Perdarahan Subarachnoid
Sebelum robek, aneurisma yang biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali menekan pada saraf atau kebocoran sejumlah kecil darah, biasanya sebelum pecah besar (yang menyebabkan sakit kepala), menghasilkan tanda-tanda peringatan, seperti berikut: Sakit kepala luar biasa, tiba-tiba dan parah Sakit pada mata atau daerah fasial Penglihatan ganda Kehilangan penglihatan tepi
Dalam waktu 24 jam, darah dan cairan serebrospinal di sekitar otak mengiritasi lapisan jaringan yang menutupi otak (meninges), menyebabkan leher kaku serta sakit kepala terus, sering dengan muntah, pusing. Sekitar 25% dari orang yang mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan kerusakan pada bagian tertentu dari otak, seperti berikut: Kelemahan atau kelumpuhan pada satu sisi tubuh (paling umum) Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa
Diagnosis y
Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utama pasien. Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain: hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia. Vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara mendadak.
y
y y
Khusus untuk manifestasi perdarahan subaraknoid, pada banyak studi mengenai perdarahan subaraknoid ini dipakai sistem skoring untuk menentukan berat tidaknya keadaan perdarahan subaraknoid ini dan dihubungkan dengan keluaran pasien. 10 Sistem grading yang dipakai antara lain : H unt & H ess Grading of S ub- Arachnoid H emorr ha ge
y
W FNS
SAH grade
WFNS
GCS Score
grade
y
Major facal deficit
0 1
15
-
2
13-14
-
3
4
13-14 7-12
+ + or -
5
3-6
+ or -
M odified H ijdra score
y
F isher grade
Dari keempat grading tersebut yang dipakai dalam studi cedera kepala yaitu modified H ijdra score dan F isher grade. Sistem skoring pada no 1 dan 2 dipakai pada kasus SAH primer akibat rupturnya aneurisma
Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan: 1. Laboratorium : hitung darah lengkap, profil pembekuan darah, profil lipid, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa 2. CT Scan dan MRI 3. Elektrokardiogram (EKG) y
Penatalaksanaan A. Penatalaksanaan di R uang Gawat Darurat Terapi umum (suportif ) stabilisai jalan napas dan pernapasan stabilisasi hemodinamik/sirkulasi pemeriksaan awal fisik umum pengendalian peninggian TIK penanganan transformasi hemoragik pengendalian kejang pengendalian suhu tubuh pemeriksaan penunjang y y y y y y y y
Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS)
y
B.
y
Terapi medik pada PIS akut: a. Terapi hemostatik 1 Eptacog alfa (recombinant activated factor VII [rF VIIa]) adalah obat haemostasis yang dianjurkan untuk pasien hemofilia yang resisten terhadap pengobatan faktor VIII replacement dan juga bermanfaat untuk penderita dengan fungsi koagulasi yang normal. Aminocaproic acid terbuktitidak mempunyai efek menguntungkan. Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-signifikan tapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah lebih dari 3 jam. y
y
y
b. Reversal of anticoa gulation 1 Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya diberikan fresh frozen plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin K. Prothrombic-complex concentrates suatu konsentrat dari vitamin K dependent coagulation factor II, VII, IX, dan X, menormalkan INR lebih cepat dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah sehingga aman untuk jantung dan ginjal. Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90µg/kg pada pasien PIS yang memakai warfarin dapat menormalkan INR dalam beberapa menit. Pemberian obat ini harus tetap diikuti dengan coagulation-factor replacement dan vitamin K karena efeknya hanya beberapa jam. Pasien PIS akibat penggunaan unfractionated atau low moleculer weight heparin diberikan Protamine Sulfat, dan pasien dengan trombositopenia atau adanya gangguan fungsi platelet dapat diberikan dosis tunggal Desmopressin, transfusi platelet, atau keduanya. Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian obat dapat dimulai pada hari ke-7-14 setelah erjadinya perdarahan. y
y
y
y
y
c. Tindakan bedah pada PIS Tidak dioperasi bila: 1 Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis minimal. Pasien dengan GCS <4. Meskipun pasien GCS <4 dengan perdarahan intraserebral disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk life saving. Dioperasi bila: 1 Pasien dengan perdarahan serebelar >3cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus secepatnya dibedah. PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma malformasi AV atau angioma cavernosa dibedah jika mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi strukturnya terjangkau. Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang memburuk. Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia muda dengan perdarahan lobar yang luas (>50cm 3) masih menguntungkan. y
y
y
y
y
y
y
y
B.
Penatalaksanaan Perdarahan Sub Arakhnoid
a. Perdarahan dengan tanda-tanda Grade I atau II (H&H PSA): Identifikasi yang dini dari nyeri kepala hebat merupakan petunjuk untuk upaya menurunkan angka mortalitas dan morbiditas. Bed rest total dengan posisi kepala ditinggikan 30 dalam ruangan dengan lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu diberikan O2 2-3 L/menit. Hati-hati pemakaian obat-obat sedatif. Pasang infus IV di ruang gawat darurat dan monitor ketat kelainan-kelainan neurologi yang timbul. y
y
y y
r
b. Penderita dengan grade III, IV, atau V (H&H PSA), perawatan harus lebih intensif: 1 Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protocol pasien di ruang gawat darurat. Intubasi endotrakheal untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalang nafas yang adekuat. Bila ada tanda-tanda herniasi maka dilakukan intubasi. Hindari pemakaian sedatif yang berlebhan karena aan menyulitkan penilaian status neurologi. y
y
y y
2. Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah PSA Istirahat di tempat tidur secara teratur atau pengobatan dengan antihipertensi saja tidak direkomendasikan untuk mencegah perdarahan ulang setelah terjadi PSA. Terapi antifibrinolitik untuk mencegah perdarahan ulang direkomendasikan pada keadaan klinis tertentu Pengikatan karotis tidak bermanfaat pada pencegahan perdarahan ulang. Penggunaan koil intra luminal dan balon masih uji coba. y
y
y
y
3. Operasi pada aneurisma yang rupture y
y
Operasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan ulang setelah rupture aneurisma pada PSA. Aneurisma yang incompletely clipped mempunyai resiko yang tinggi untuk perdarahan ulang.
Komplikasi y
Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edem serebri sering mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama. Perdarahan awal juga berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan perluasan dari hematoma tersebut adalah penyebab paling sering deteorisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien yang dalam keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama. Kejang setelah stroke dapat muncul.
Prognosis y
Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi serta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. Apabila terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan dari volume hematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya juga sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi. Adanya darah dalam ventrikel bisa meningkatkan resiko kematian dua kali lipat.
Pencegahan y y y y y y
y y
Mengatur pola makan yang sehat Melakukan olah raga yang teratur Menghentikan rokok Menhindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat Memelihara berat badan yang layak Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi Penanganan stres dan beristirahat yang cukup Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal diet dan obat
Daftar y
y y y
y
y y
y
y
Pustaka
Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010. [diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview] Rohkamm, Reinhard. C olor Atlas of N eurolo gy. Edisi 2. BAB 3. Neurological Syndrome. George Thieme Verlag: German, 2003. Tsementzis, Sotirios. A Clinicians Pocket Guide: Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery. George Thieme Verlag: New York, 2000. Sjahrir, Hasan. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan, 2003 Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4. Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill: New York, 2005. Sotirios AT,. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New York. Thieme Stuttgart. 2000. Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta, 2007.