Subiecte Rezolvate Anato Anul 2 Semestrul 1

SUBIECTE ANATOMIE ANUL 2 SEMESTRUL 1 UMF “CAROL DAVILA”

SEPTEMBER 10, 2017 Vladu Andreea

Subiecte examen – An II, sem. I

Cuprins I. ................................................................................................................................................................................................. 5 1. Tubul intestinal primitiv -formare, limite, derivate................................................................................................................ 5 2. Intestinul anterior -limite, evolutie, derivate......................................................................................................................... 5 3. Intestinul mijlociu –limite, evolutie, derivate ........................................................................................................................ 6 4. Intestinul posterior – limite, evolutie, derivate ..................................................................................................................... 6 5. Dezvoltarea diafragmului – malformatii ................................................................................................................................ 7 6.Dezvoltarea esofagului si a stomacului -malformatii. ............................................................................................................. 8 7.Formarea bursei omentale si a marelui epiplon ..................................................................................................................... 9 8. Dezvoltarea duodenului si a pancreasului – malformatii ..................................................................................................... 10 9. Dezvoltarea ficatului si cailor biliare - malformatii. ............................................................................................................. 12 10. Hernia fiziologica – malformatii ......................................................................................................................................... 14 11. Formarea colonului si rectului –malformatii...................................................................................................................... 15 12. Formarea cavitatilor seroase. Formarea si evolutia canalului pleuropericardo-peritoneal ............................................... 16 13. Caractere generale ale seroaselor. Implicatii clinice .......................................................................................................... 18 14. Mezodermul intermediar. Pronefrosul .............................................................................................................................. 18 15. Mezonefrosul ..................................................................................................................................................................... 19 16. Metanefrosul si malformatii in dezvoltarea aparatului urinar ........................................................................................... 20 17. Cloaca si evolutia sinusului urogenital ............................................................................................................................... 23 18. Stadiul indiferent in dezvoltarea cailor genitale ................................................................................................................ 24 19. Dezvoltarea cailor genitale masculine si a prostatei – malformatii ................................................................................... 24 20. Dezvoltarea cailor genitale feminine – malformatii ........................................................................................................... 26 21. Stadiul indiferent in dezvoltarea gonadelor....................................................................................................................... 27 22. Dezvoltarea testiculului. .................................................................................................................................................... 28 23. Dezvoltarea ovarului. ......................................................................................................................................................... 28 24. Procesul de descensus al gonadelor- malformatii ............................................................................................................. 29 25. Formarea organelor genitale externe -malformatii. .......................................................................................................... 30 26. Evolutia venelor viteline in dezvoltarea sistemului port .................................................................................................... 31 27. Formarea ligamentelor ficatului ........................................................................................................................................ 32 28. Anastomoza porto – cava esofagiana. Implicatii clinice..................................................................................................... 32 29. Anastomoze porto – cave parietale. Vene porte accesorii. Implicatii Clinice .................................................................... 33 30. Anastomoza porto-cava rectala. Plexuri hemoroidale. Implicatii Clinice ........................................................................... 34 31. Lanturile simpatice lombare si sacrale ............................................................................................................................... 35 32. Spatiul retroperitoneal - delimitare, continut .................................................................................................................... 36 33. Aorta abdominala - limite, raporturi, ramuri ..................................................................................................................... 36 34. Arterele iliace comune si externe. Artera iliaca interna - limite, raporturi, ramuri ........................................................... 38 35. Artera rusinoasa interna si nervul rusinos. ........................................................................................................................ 41 36. Plexul celiac si plexul aortic. Implicatii clinice .................................................................................................................... 42 37. Plexul hipogastric. Implicatii clinice ................................................................................................................................... 44

1

Subiecte examen – An II, sem. I 38. Vena cava inferioara: limite, raporturi, afluenti................................................................................................................. 45 39. Anatomia functionala a ficatului. Implicatii clinice ............................................................................................................ 47 40. Anatomia functionala a splinei. Implicatii clinice (pozitionarea organului fata de axul functional portal) ........................ 50 41. Anatomia functionala a pancreasului. Implicatii clinice ..................................................................................................... 51 II. .............................................................................................................................................................................................. 54 1. Cavitatea peritoneala – delimitare, impartire. Pozitia organelor fata de peritoneu- implicatii clinice. Plici și ligamente peritoneale. Fundul de sac Douglas- delimitare, palpari, implicatii clinice. ............................................................................. 54 2. Topografia peretelui abdominal. Granita toraco-abdominala: descriere,particularitati, implicatii clinice .......................... 56 3. Etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere,continut, ligamente, recesuri, comunicari ...................... 59 4. Etajul inframezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere,continut, recesuri, mezouri, comunicari........................... 59 5. Bursa omentala – delimitare, prelungiri, comunicari........................................................................................................... 60 6. Diafragma toraco – abdominala. Vedere frontala și sagitala. Descriere, situație, orificii, inervatie, actiune, limfatice. Paralizia. Capacitatea de separare toraco-abdominala. Implicatii clinice. ............................................................................... 61 7. Esofagul abdominal – descriere, raporturi, proiectie, situație, vascularizatie, inervatie. Modul de traversare a diafragmei. ................................................................................................................................................................................................. 64 8. Stomac – descriere, raporturi, proiectie, topografia gastrica și specificul structural și functional al fiecarei regiuni. ......... 65 9. Stomac – vascularizatie, inervatie........................................................................................................................................ 67 10. Stomac – structura generala a peretelui, tipuri de anastomoze vasculare intraparietale, implicatii clinice. .................... 69 11. Ligamentele stomacului- enumerare, descriere, conținut ................................................................................................. 70 12. Regiunea cardiei. Situație, descriere, proiectie, implicatii clinice. ..................................................................................... 71 13. Regiunea pilorica. Situație, descriere, proiectie, implicatii clinice ..................................................................................... 71 14. Duoden – pars superior. Descriere, situație, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie. Bulbul duodenal- definitie, situație, implicatii clinice.......................................................................................................................................................... 71 15. Duoden – pars descendens. Descriere, situație, raporturi, proiectie,................................................................................ 73 16. Duoden – pars orizontalis. Descriere, situație, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie ........................................... 74 17. Duoden – pars ascendens. Descriere, situație, raporturi, proiectie,vascularizatie, inervatie ............................................ 76 18. Vascularizatia duodenului .................................................................................................................................................. 77 19. Jejun și ileon – descriere, situație, diferentiere, raporturi,vascularizatie, structura generala ........................................... 78 20. Mezenterul. Descriere, situație, raporturi, proiectie, continut, vascularizatie, inervatie. ................................................. 80 21. Cecul și valvula ileocecala. Descriere, situație, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie ........................................... 81 22. Apendicele – Descriere, situație, raporturi, proiectie, puncte dureroase.......................................................................... 82 23. Apendicele – structura peretelui,vascularizatie, inervatie, bazele anatomice ale durerii apendiculare.Variabilitatea anatomica a apendicelui- dimensiuni, pozitii. ......................................................................................................................... 83 24. Colonul ascendent și flexura colica dreapta– limite, situație, descriere, raporturi, vascularizatie,limfatice, inervatie ..... 85 25. Colonul transvers – limite, situație, descriere, raporturi, vascularizatie,limfatice, inervatie ............................................. 86 26. Mezocolonul transvers-descriere, situație, raporturi, proiectie, vascularizatie, limfatice, inervatie ................................. 88 27. Colonul descendent și flexura colica stinga– limite, situație, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice, inervatie ..... 90 28. Colonul sigmoid – limite, situație, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice, inervatie .............................................. 92 29. Mezocolonul sigmoid. Descriere, limite, situatie, raporturi, continut ............................................................................... 94 30. Rectul – limite, parti, situatie,descriere, raporturi............................................................................................................. 94 31. Rectul – configuratie interna, vascularizatie (plexuri hemoroidale), conexiuni limfatice. Implicatii clinice. Tuseul rectal.95

2

Subiecte examen – An II, sem. I 32. Ficatul – situație, configurație externa, ligamente, recesuri- implicații clinice .................................................................. 97 33. Ficatul –proiecție, raporturi. Lobi și segmente hepatice.................................................................................................. 100 34. Lobulul hepatic. Descriere. Joncțiunea circulațiilor nutritivă și funcțională. Topografia lobulului. Implicații clinice ....... 102 35. Artera hepatica proprie și venele hepatice. Vascularizația funcțională și nutritivă a ficatului. Inervația ficatului. ......... 103 36. Vena porta – formare, raporturi, distribuție. implicații clinice ........................................................................................ 105 37. Axul vascular cardio- hepato- spleno- visceral. Descriere, implicații clinice. Principiul anastomozelor porto-cave și cavocave. Exemple. ....................................................................................................................................................................... 107 38. Vezicula biliara – descriere, limite, situație, proiecție, puncte dureroase, raporturi, structura peretelui, vascularizație109 39. Canalul cistic, canalul hepatic comun și canalul coledoc. Descriere, limite, situație, proiecție, raporturi, vascularizație110 40. Răspântia bilio- pancreatico- digestiva. Descriere, situație, implicații clinice. ................................................................. 112 41. Splina- Descriere, situație, raporturi, proiecție, vascularizație, inervație ........................................................................ 112 42. Splina – structura, considerații funcționale, implicații clinice. ......................................................................................... 115 43. Capul pancreasului – raporturi. implicații clinice ............................................................................................................. 115 44. Corpul și coada pancreasului – raporturi. Implicatii clinice ............................................................................................. 116 45. Vascularizatia și structura microscopica a pancreasului .................................................................................................. 117 46. Trunchiul celiac și ramurile sale– descriere, raporturi, plici peritoneale ......................................................................... 118 47. Artera mezenterica superioara – origine, traiect, raporturi, ramuri ................................................................................ 121 48. Artera mezenterica inferioara – origine, traiect, raporturi, ramuri ................................................................................. 122 49. Proiectiile viscerelor abdominale – ficat, vezica biliara, stomac, splina, pancreas, duoden, apendice, puncte ureterale ............................................................................................................................................................................................... 123 50. Granita toraco- abdominala. Suprapunerea regionala. Comunicari. ............................................................................... 125 III. ........................................................................................................................................................................................... 128 1. Rinichi – configuratie externa și structura generala .......................................................................................................... 128 2. Rinichiul drept – situație, raporturi, proiectie ................................................................................................................... 130 3. Rinichiul stang – situație, raporturi, proiectie .................................................................................................................... 131 4. Fascia renala. Sinusul renal și pediculul renal .................................................................................................................... 133 5. Arterele și venele renale .................................................................................................................................................... 135 6. Glanda suprarenala – raporturi, vascularizatie .................................................................................................................. 137 7. Calicele renale mici, mari și pelvisul renal ......................................................................................................................... 139 8. Ureterul – descriere, raporturi, proiectie, puncte dureroase ............................................................................................ 140 9. Vezica urinara la femeie –situație, configuratie interna și externa,raporturi. ................................................................... 144 10. Vezica urinara la barbat –situație, configuratie interna și externa, raporturi. ................................................................. 146 11. Vezica urinara – structura peretelui,vascularizatie și inervatie, sfincterele vezicale. ...................................................... 148 12. Uretra masculina. Situație, descriere, structura peretelui, traseu și raporturi. Sondajul uretral..................................... 150 13. Uretra feminina . Situație, descriere, structura peretelui, traseu și raporturi. Sondajul uretral...................................... 152 14. Testiculul – asezare, configuratie externa, raporturi, vascularizatie, inervatie. Palparea testiculului. ............................ 153 15. Epididimul - asezare, configuratie externa, raporturi,structura. Palpare ........................................................................ 155 16. Funiculul spermatic și canalul deferent. Palpari .............................................................................................................. 155 17. Scrotul – alcatuire, vascularizatie, inervatie. Vaginala testiculara. Implicatii clinice........................................................ 157 18. Prostata –Situație, configuratie externa, structura functionala. Implicatii clinice ........................................................... 159

3

Subiecte examen – An II, sem. I 19. Raporturile prostatei. Vezicula seminala și ductul ejaculator. Glandele bulbouretrale ................................................... 160 20. Palparea prostatei prin tuseu rectal. Bazele anatomice ale punctiei vezicii urinare........................................................ 161 21. Penisul -configuratie externa. Situație. Structura . Baza anatomica a erectiei ................................................................ 163 22. Ovarul – descriere, situație, structura generala, vascularizatie, inervatie. Palpari .......................................................... 165 23. Ovarul – raporturi, ligamente .......................................................................................................................................... 166 24. Tuba uterina – descriere, structura peretelui, raporturi, vascularizatie, inervatie .......................................................... 167 25. Artera ovariana. Origine, traseu, raporturi, ramuri. Raportul ovarului cu peritoneul. Variante anatomice de localizare a sarcinii extrauterine și semnificatia lor clinica ....................................................................................................................... 169 26. Uterul – descriere, asezare, raporturi, palpari ................................................................................................................. 170 27. Uterul – structura microscopica, vascularizatie, limfatice, inervatie ............................................................................... 171 28. Uterul – situație,pozitie normala, mijloace de sustinere și suspenșie ............................................................................. 172 29. Ligamentele late ale uterului- topografie, continut ......................................................................................................... 174 30. Vagina – situație, raporturi, vascularizatie, inervatie. Tuseul vaginal. Uretra feminina.Sondajul uretral ........................ 175 31. Artera uterina-origine, traseu, raporturi, ramuri ............................................................................................................. 177 32. Vulva-situație, descriere, structura componentelor ........................................................................................................ 179 33. Canalul inghinal – delimitare, pereti ................................................................................................................................ 180 34. Canalul inghinal – orificii, continut. Fosete inghinale ...................................................................................................... 181 35. Pelvisul osos – pelvimetrie interna și externa .................................................................................................................. 182 36. Perineul posterior. Definitie, descriere ............................................................................................................................ 184 37. Muschiul ridicator anal .................................................................................................................................................... 185 38. Perineul anterior la barbat. Definitie, descriere .............................................................................................................. 186 39. Perineul anterior la femeie. Definitie, descriere .............................................................................................................. 187 40. Fosa ischiorectala – situație, descriere, raporturi, prelungiri. Implicatii clinice ............................................................... 188 BIBLIOGRAFIE ......................................................................................................................................................................... 189

4


I. 1. Tubul intestinal primitiv -formare, limite, derivate Tubul intestinal primitiv se formeaza ca urmare a plierii cefalo-caudale si laterale a embrionului. Este un derivat de natura endodermala care se gaseste de-a lungul embrionului in partea lui ventrala legat de peretele posterior prin mezenter comun primitiv si care anterior este legat de vezicula vitelina prin canalul omfaloenteric. De asemenea intre intestinul terminal si peretele anterior al embrionului este canalul alantoidian care le uneste. Originea este deci ectodermala. Daca il privim in ansamblu, tubul primitiv intestinal este sub aspectul de fund de sac superior prin membrana orofaringiana si inchis inferior prin membrana cloacala. In evolutie cele 2 membrane se resorb, astfel membrana orofaringiana se resoarbe incepand cu S3, tubul intestinal comunicand astfel cu gura primitiva sau stomodeum, iar membrana cloacala se va resorbi in L3. Acestui capat terminal al intestinului adaugandu-i-se o formatiune ectodermala, care da nastere cloacei. (cloaca este comuna pentru tractul urogenital si digestiv, filogenetic se gaseste pana la pasari) Impartim tubul intestinal in urmatoarele : 1) Intestinul cefalic – partea de inceput a tubului din care se vor dezvolta cavitatea bucala si faringele. De o parte si de alta a acestora apar arcuri si pungi branhiale = arcuri viscerale. 2) Intestinul troncular cu 3 diviziuni a)Intestinul anterior – proenteron b)Intestinul mijlociu = mezenteron c) Intestinul posterior = terminal=metenteron a) Este cel care va da nastere esofagului, stomacului si partial duodenului . La acest nivel in jurul duodenului apar mugurii pancreatici ventral si dorsal b) Mezenteronul comunica anterior cu venele viteline si din el vor lua nastere restul duodenului, jejunul, ileonul , cecul cu apendicele , colonul ascendent si 2/3 din colonul transvers . Aceasta portiune se intalneste si sub denumirea de ansa ombilicala. c) Intestinul posterior din care iau nastere 1/3 stanga a col transvers, colonul descendent, colonul sigmoidian si partial rectul. De mentionat ca rectul are 2 origini, una in intestinul terminal , iar partea perineala a lui se va dezvolta din cloaca, origine ectodermala.

2. Intestinul anterior -limite, evolutie, derivate Este cel care va da nastere esofagului, stomacului si partial duodenului . La acest nivel in jurul duodenului apar mugurii pancreatici ventral si dorsal. Este situat caudal de intestinul cefalic si se extinde pana la primordiul hepatic. Esofagul deriva din proenteron fiind in continuarea intestinului cefalic si care initial este un conduct foarte scurt care incepe sa creasca rapid din L3 , ducand la schimbarea pozitiei organelor de sub el in speta stomacului. Stomacul este un segment fusiform al proenteronului care la sfarsitul S4 apare in pozitie inalta cervicala tot in contact cu nervul vag si care prin dezvoltarea plamanului si 5


cordului este impins in regiunea toracala I unde initial isi capata o pozitie sagitala ca apoi datorita dezvoltarii ficatului sa fie impins in abdomenul superior unde sufera o rotatie de 90 de grade, delimitand bursa omentala. Ansa duodenala este de origine din proenteron initial si mezenteron la final , ea face legatura intre stomac si ansa ombilicala definitiva, iar la jonctiunea proenteronului cu mezenteronul se formeaza mugurele hepatocistic. Marturie a originilor diferite va fi vascularizatia diferita a duodenului. Ceea ce deriva din proenteron este vascularizat de trunchiul celiac si ceea ce provine din mezenteron de artera mezenterica superioara.

3. Intestinul mijlociu –limite, evolutie, derivate Mezenteronul este cel care va da nastere restul duodenului, jejunul , ileonul , cecul cu apendicele, colonului ascendent si 2/3 din colonul transvers . Aceasta portiune se intalneste si sub denumirea de ansa ombilicala. Incepe caudal de primordiul hepatic si se continua pana in zona care corespunde la adult jonctiunii dintre cele 2/3 drepte cu 1/3 stanga a colonului transvers. Ansa duodenala este de origine din proenteron initial si mezenteron la final , ea face legatura intre stomac si ansa ombilicala definitiva, iar la jonctiunea proenteronului cu mezenteronul se formeaza mugurele hepatocistic. Marturie a originilor diferite va fi vascularizatia diferita a duodenului. Ceea ce deriva din proenteron este vascularizat de trunchiul celiac si ceea ce provine din mezenteron de artera mezenterica superioara. Din bratul ascendent al ansei ombilicale iau nastere partial duodenul in special flexura duodenojejunala, jejunul si ileonul intr-o parte mai mare. Din bratul descendent iau nastere o parte din ileon, cecul cu apendicele, colonul ascendent si 2/3 din colonul transvers. Ansa ombilicala are o dezvoltare mare si rapida, creste mult in lungime, paralel cu cresterea volumului hepatic si lasand in urma cavitatea abdominala. Astfel in S6 aceste elemente nu mai au loc in cavitatea abdominala, ies in spatiul extracelomic intr-un diverticul al celomului embrionar = hernia ombilicala fiziologica.

4. Intestinul posterior – limite, evolutie, derivate Metenteronul este ultima parte a tubului intestinal primitiv, din el se dezvolta 1/3 stanga a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoidian si partial rectul. Se pastreaza aceeasi regula in pozitie, metenteronul este initial sagital, urmeaza un proces de pozitionare datorita cresterii rapide a acestei portiuni de intestin primitiv, iar ansele intestinale imping frontal metenteronul spre flancul stang si fosa iliaca stanga a cavitatii abdominale. Colonul descendent va suferi un proces de retroperitonealizare ca si cel ascendent prin fascia de coalescenta TOLDT2 , iar colonul sigmoid isi pastreaza mezoul, dar datorita cresterii in lungime excesive se cudeaza, formand o bucla care ajunge pana in cavitatea pelvina.

6


Mezoul lui= radacina mezosigmoidului este ancorata de peretele posterior, fiind un element important cu tesut conjunctiv , vase si nervi pentru nutritia sigmoidului si portiunii superioare a rectului. Structural calendarul metenteronului sta astfel : In S6 apare musculatura circulara In S11 cea longitudinala, situandu-se sub forma unor coloane late continui numite tenii. Intre straturile musculare migreaza celule nervoase din crestele neurale, dand nastere plexului AUERBACH. Rectul Are o parte perineala care se dezvolta din cloaca, aceasta fiind septata prin septul urorectal. Restul rectului se dezvolta din sinusul anorectal. Cloaca reprezita portiunea principala terminala a intestinului posterior, care apare din S4, comunica retrograd cu intestinul posterior si cu alantoida. In portiunea terminala este inchisa prin membrana cloacala ( resorb L3) - Membrana cloacala este ectodermala Intre alantoida si intestinul terminal apare septul urorectal de natura mazenchimala. Evolutia acestuia merge spre 2 cai : a) progreseaza si se invagineaza in interiorul cloacei, ajunge pana la membrana cloacala si se imparte in 2 membrane, cea urogenitala si anorectala. b) formarea corpului perineal. Acesta este responsabil de dezvoltarea fasciilor si muschilor perineului . Membrana anorectala Este locul care da nastere proliferarii mezenchimului, rezultand o depresiune numita proctodeum, care va forma 1/3 inferioara a canalului anal. Viata membranei anorectale este pana la formarea canalului anal, datand 9 saptamani. Exista in structura rectului o marturie a originii diferite numita linie pectinata care desparte epiteliul pavimentos al rectului (parte terminala) de epiteliu columnar.

5. Dezvoltarea diafragmului – malformatii In dezvoltarea diafragmului intra septul transvers, membranele pleuro-peritoneale, mezoesofagul dorsal si peretele trunchiului. Fiecare dintre componente va da nastere unei portiuni a diafragmului astfel: − Septul transvers devine centrul tendinos − Membranele pleuro-peritoneale vor fuziona la partea posterioara a septului transvers si impreuna cu mezoesofagul dorsal vor da nastere portiunii intermediare a diafragmului definitiv. − Mezoesofagul dorsal va fi invadat de fibre musculare striate, acestea dand nastere portiunii mediane a diafragmului (pilierii diafragmatici, inelele musculare). − Mezodermul parietal, in portiunea lui mediala, va forma partea periferica a diafragmului, iar lateral va forma peretele definitiv al trunchiului. Ulterior apar recesurile costodiafragmatice care sunt responsabile de modelarea definitiva a diafragmului. 7


Coborarea diafragmului tine cont de dezvoltarea trunchiului. Astfel, peretele posterior al trunchiului, cu tot cu coloana vertebrala, se dezvolta mai repede decat cel anterior ceea ce explica coborarea diafragmei mai jos posterior decat anterior, pana in dreptul vertebrelor lombare. Odata coborata, din miotoamele cervicale migreaza mioblastii care se alatura celulelor mezenchimale proprii si miotoamelor toracale migrate, diafragma devenind astfel un organ muscular foarte important, sept intre cavitatea toracica si abdominala. Malformatii 1. Hernia diafragmatica congenitala: afectiune musculara a peretelui posterolateral al diafragmului, avand drept cauza lipsa coalescentei membranelor pleuro-peritoneale. Frecventa in partea stanga si unilateral. Consecinta: comunicarea intre cele 2 cavitati cu hernierea in torace a viscerelor abdominale. 2.

Hernia esofagiana : se datoreaza unui esofag scurt in care stomacul e partial sau total in torace.

3.

Hernia retrosternala: nedezvoltarea anterioara a diafragmului in care herniaza anse intestinale sau mezocolonul transvers

4.

Eventratia congenitala a diafragmului: se datoreaza lipsei congenitale de fibre musculare care nu au migrat din membranele pleuro-peritoneale si care e de obicei pe ½ de diafragm si care are ca urmare invadarea organelor din abdomenul superior in torace. Diafragmul este intreg dar subtire si nu are muschi.

5.

Paralizia muschiului diafragm: poate fi congenitala prin nedezvoltarea nervului frenic si dobandita( ex: traumatism la nastere, cand la extractia fatului plexul cervical este rupt sau intins). Duce la detresa respiratorie.

6.Dezvoltarea esofagului si a stomacului -malformatii. Esofagul deriva din proenteron fiind in continuarea intestinului cefalic si care initial este un conduct foarte scurt care incepe sa creasca rapid din L3 , ducand la schimbarea pozitiei organelor de sub el in speta stomacului. Datorita dezvoltarii putem imparti esofagul in 2 etaje : -etaj retrotraheal care drept origine provine din partea inferioara a faringelui, urmand un proces de alungire. Datorita pozitiei are raport cu nervii vagi, avand musculatura striata de origine din arcurile branhiale . -etaj infratraheal (de sub T4) este mai lung decat portiunea initiala, se numeste si portiune pregastrica si ia nastere prin proliferare celulara, avand in constitutie musculatura neteda cu origine in mezodermul intraembrionar splanhnocelular si care va fi servit dpdv al inervatiei de plexuri vegetative . Stomacul este un segment fusiform al proenteronului care la sfarsitul S4 apare in pozitie inalta cervicala tot in contact cu nervul vag si care prin dezvoltarea plamanului si cordului este impins in regiunea toracala I unde initial isi capata o pozitie sagitala ca apoi 8


datorita dezvoltarii ficatului sa fie impins in abdomenul superior unde sufera o rotatie de 90 de grade delimitand bursa omentala. Rotatia stomacului se face in jurul unui ax longitudinal, a.i. fata stanga devine fata anterioara, fata dreapta devine fata posterioara , marginea anterioara devine curbura mica spre dreapta si marginea posterioara devine curbura mare spre stanga. Aceasta torsiune a stomacului antreneaza si esofagul terminal, de aceea si nervii vagi , cel stang devine anterior si cel drept devine posterior. Atat esofagul cat si stomacul au prelungiri peritoneale embrionare. Astfel la esofag, mezoesofagul anterior devine mezocard posterior , iar mezogastrele ventral si dorsal vor deveni ligamente delimitand bursa omentala, astfel mezogastrul ventral devine oment mic si mezogastrul dorsal ligament gastrocolic. In ceea ce priveste calendarul struct al aparitiei elementelor esofagului si stomacului, la esofag in S7 apare musculatura circulara . In s10 apare musculatura longitudinala. In L5 epiteliul esofagului devine pluristratificat . In L9 se dezvolta glandele esofagienen superficiale si dupa nastere cele profunde. La stomac calendarul structural este urmatorul: S7- aparitia foveolelor gastrice si musculaturii circulare L2- apare sfincterul piloric L3- mucoasa gastrica s-a definitivat L3,5- se dezvolta glandele gastrice L4- cand se definitiveaza musculatura longitudinala, apare si motilitatea gastrica

7.Formarea bursei omentale si a marelui epiplon Peritoneul delimiteaza marea cavitate peritoneala si diverticulul acesteia: bursa omentala= cavitatea mica peritoneala. Bursa omentala este o prelungire situata posterior de omentul mic si de stomac. Este formata din portiunea principala a bursei omentale cu 3 prelungiri la adult si 4 la fat. Intrarea in bursa omentala se face prin hiatul lui Winslow sau foramen epiploicum. Delimitarea hiatusului, care este situat in plan frontal privind putin spre inferior, este: Anterior-pediculul hepatic Posterior- VCI Superior- lobul caudat hepatic Inferior- bulbul duodenal Portiunea principala a bursei omentale este delimitata de fata posterioara a stomacului si posterior de peritoneul parietal posterior care acopera corpul pancreasului insotit de vasele splenice, polul superior al rinichiului stang, glanda suprarenala stanga, partial splina si datorita flexibilitatii, prin intermediul mezocolonului transvers, colonul transvers. Peritoneul este seroasa abdomino-pelvina care se dezvolta si ia forma definitiva concomitent cu organele. Are 2 foite: parietala (ia nastere din somatopleura) si viscerala (ia nastere din splahnopleura), intre cele 2 existand cavitatea peritoneala. Omenturile sunt prelungiri peritoneale care leaga intre ele mai multe organe (ex. Omentul mic) sau aluneca liber la nivelul organelor acoperind viscerele subiacente (omentul mare). 9


Omentul mare este prelungirea ligamentului gastro-colic parand ca are insertie pe colonul transvers. La adult e o formatiune patrulatera avand roluri importante in fagocitoza si o functie plastica. Omentul mare difera in dezvoltare la fat si la adult. La fat este format din 4 foite peritoneale care se unesc ulterior ramanand 2, intre foite delimitandu-se prelungirea inferioara a bursei omentale. La adult, prin alipire inchide inferior bursa omentala. Ramanand 2 foite la adult, intre ele apare tesutul conjunctivo-adipos care ia aspect fenestrat si cu vase care nutresc omentul mare (ramuri ale arterelor gastro-epiploice ce formeaza un arc vascular la marginea libera a omentului mare)

8. Dezvoltarea duodenului si a pancreasului – malformatii Ansa duodenala este de origine din proenteron initial si mezenteron la final. Ea face legatura intre stomac si ansa ombilicala definitiva, iar la jonctiunea pro cu mezenteronul se formeaza mugurele hepatocistic. Marturie a originilor diferite va fi vascularizatia diferita a duodenului. Ceea ce deriva din proenteron este vascularizat de trunchiul celiac si ceea ce provine din mezenteron de artera mezenterica superioara. Initial duodenul este inclus in septul transvers. Peritoneul se comporta diferit fata de duoden, astfel in portiunea duodenului situata intre pilor si artera gastroduodenala ( bulbul duodenal) peritoneul imbraca duodenul, facand din bulb un organ intraperitoneal. Restul duodenului care sufera si el un proces de rotatie din pozitie sagitala in pozitie centrala, aceasta realizandu-se sub presiunea anselor intestinale, face ca restul duodenului sa se alipeasca prin mezoul lui posterior de peritoneul parietal posterior = aparitia fasciei de coalescenta TREITZ (retroduodenopancreatica), transformand duodenul in organ retroperitoneal secundar. Pozitia de frontalizare a duodenului se datoreaza pe langa presiunea anselor si cresterea lobului drept hepatic, initial in interiorul septului transvers si rotatiei stomacului, astfel se dezvolta 2 portiuni ale duodenului, un segment orizontal situat de la dreapta la stanga peste coloana vertebrala si un segment ascendent situat in stanga coloanei care vor da si denumirea duoden 3 si duoden 4. Pancreasul, glanda endo si exocrina, situata in cavitatea abdominala in spatiul retroperitoneal, dupa topografia glandei anterioara intraperitoneala, devine retroperitoneal printr-un proces de coalescenta. Ca dezvoltare pe treapta filogenetica, apare la vertebrate. Primordiul pancreatic dateaza din saptamana a 4-a de dezvoltare intrauterina, corespunzatoare unui embrion de 3-4mm. Se dezvolta din epiteliul endodermal de origine al ansei duodenale. Se situeaza in mezenterul duodenal, atat in cel ventral, cat si in cel dorsal, sub denumirea initiala de muguri pancreatici dorsal(in mezenterul dorsal) si ventral drept si stang(in mezenterul ventral duodenal), avand un punct comun de origine cu coledocul. Mugurii pancreatici ventrali, avand origine comuna cu diverticulul hepatic si cu coledocul cu care este unit la origine se gasesc situati in axul dintre caile biliare(comuna, canalul cistic si coledoc) si duoden. 10


De obicei, in evolutie, mugurele pancreatic ventral stang se atrofiaza, iar cel drept migreaza, de la dreapta spre stanga, posterior de duoden, pana in apropierea mugurelui dorsal. Acest mugure care migreaza(ventral drept) va da nastere portiunii inferioare a capului pancreatic si procesului uncinat, iar restul pancreasului(jumatatea capului, corpul si coada) provin din mugurele dorsal. Fiecare din acesti muguri vor dezvolta un canal propriu cu deschidere in duodenul descendent, iar ulterior, in saptamana 6-7, vor fuziona. Fuziunea se datoreaza rotatiei stomacului si ansei duodenale. Prin fuziune, canalele mugurilor pancreatici sufera si ele o transformare. Astfel, canalul mugurelui dorsal va fuziona transversal cu canalul mugurelui ventral si se vor deschide(fuzionate) in duodenul descendent in partea lui postero-mediala, loc in care vine si se deschide si ductul coledocian, formand o dilatatie numita ampula hepato-pancreatica, iar locul de deschidere se numeste papila duodenala mare, deoarece in acel moment, duodenul nu este tunelizat. Prin aceasta anastomoza, rezulta canalul principal Wirsung. La nivelul capului mugurelui dorsal, ramane o portiune din canalul initial, care se deschide tot in duodenul 2 printr-o portiune numita papila duodenala mica, superior de deschiderea canalului Wirsung, poarta numele de canal secundar pancreatic Santorinni. Odata cu formarea pancreasului, acesta isi cauta topografia: - Capul se situeaza in potcoava duodenala, ca urmare a rotatiei spre dreapta a duodenului, realizandu-se astfel intre capul pancreasului si duoden o unitate morfofunctionala si clinica. - Corpul si coada, situate in mezogastrul dorsal, merg paralel cu marginea posterioara a stomacului, care va deveni curbura mare si prin alipirea duodenului impreuna cu pancreasul de peretele posterior abdominal prin peritoneul parietal posterior apare fascia de coalescenta(TREIZ), care face din duoden si pancreas organe retroperitoneale secundare. Din punct de vedere structural, pancreasul incepe sa-si dezvolte mugurii sub forma cordoanelor celulare, care initial sunt netunelizate, dar din care ulterior, prin tunelizare, apar acinii si tubii ce dau nastere pancreasului exocrin. Acest lucru incepe din saptamana 8, ca putin mai tarziu, din luna a 3-a sa apara insulele Langerhans, ce apar de la coada pancreasului spre corp si cap si care se inmultesc progresiv, cu mentiunea ca aparitia tardiva a insulelor Langerhans va precede secretor pancreasul exocrin. Deci, intai se secreta insulina(din luna a 5-a) si apoi secretiile exocrine ce au aparut anatomic inainte. Malformatii: Duodenul - Stenoza duodenala este frecv la DD3, DD4 cu dilatarea compensatorie a DD1, DD2 ( poate fi cauzat de pancreasul inelar - Atrezia duodenala – obliterarea completa care apare in special la DD2, DD3 caudal de canalul coledoc. 11


-

Mezenterul comun cand DD isi pastreaza un mezou embrionar in continuarea mezenterului intestinului subtire - Duplicatie deDD - Megadolicoduoden Anomalii de pancreas - Pancreasul aberant = Tesut pancreatic situat la alte nivele decat organul respectiv, precum in peretii stomacului, in peretii duodenului, la nivelul diverticului Meckel, in apropierea splinei, ficatului sau vezicii biliare. Acest tesut aberant poate avea functie secretorie. - Pancreasul inelar -> Inel pancreatic complet in jurul duodenului, se datoreaza fuzionarii complete a mugurilor pancreatici, cand mugurele ventral nu a migrat cu implicatii grave asupra tubului digestiv, ducand la obstructie completa. Anomalie mai frecventa la barbati. - Migrarea mugurelui pancreatic si a mugurelui hepatic intr-o alta portiune a tubului digestiv, de obicei in zona colecisto-duodeno-pancreatica, cu implicatii clinice deosebite deoarece poate sa aiba caracter secretor.

9. Dezvoltarea ficatului si cailor biliare - malformatii. Dezvoltarea ficatului Dateaza din saptamana a 3-a prin aparitia unui diverticul ventral, numit hepatocistic, situat in partea caudala a intestinului cefalic, acolo unde, topografic este partea initiala a duodenului descendent. Acest diverticul hepato-cistic are 2 portiuni: - O portiune ce intra in septul transvers(pe fata inferioara a acestuia) - O portiune libera ce se divide in 2 muguri epiteliali plini, cranial = mugure hepatic; caudal = mugure biliar(pentru vezicula biliara si canalul cistic) Mugurele hepatic din interiorul septului transvers va prolifera dand nastere unor cordoane epiteliale. Caracteristic e ca sunt cordoane pline si se organizeaza in 2 regiuni(sau aglomerari) celulare, ce iau denumirea de lobi primitivi hepatici drept si respectiv stang. Acesti lobi primitivi au in componenta lor celule de origine endodermala ce iau denumirea de hepatocite. Printre aceste celule, patrund in interiorul lobilor primitivi celule mezodermale ale septului transvers, care sub influenta inductoare a hepatocitelor se vor diferentia in: - Celule Kupfer - Celule hematopoetice - Tesut conjunctiv - Celule conjunctive ale capsulei hepatice Glisson - Capilare sinusoide Sinusul transvers, care are inferior mugurele hepatic are superior sinusul cardiac, element in care se deschid venele cardinale, venele viteline si venele ombilicale.

12


Venele viteline se gasesc de o parte si de alta a peretelui duodenal si vor suferi un proces de incorporare de catre ficat, odata cu expansiunea acestuia. Ele se vor capilariza intrahepatic pana la nivel de sinusoide, ducand la fragmentarea cordoanelor celulare formate din hepatocite, astfel lobii primitivi se vor fragmenta in lobuli hepatici. Datorita vascularizatiei bogate hepatice in acest stadiu, ficatul se dezvolta rapid, mai ales lobul drept al sau, concomitent cu atrofia cornului stang al sinusului venos cardiac, sangele fiind preluat de o vena mare numita vena hepatica comuna din care ulterior, va lua nastere vena cava inferioara(la capatul distal al acesteia). Odata cu cresterea ficatului, peritoneul embrionar sufera si el transformari, luand nastere ligamentele ficatului, dupa cum urmeaza: Ficatul voluminos proemina in septul transvers, apoi proemina intre foitele mezogastrului ventral, ducand la formarea ligamentului falciform si ligamentului gastrohepatic. O parte a ficatului voluminos ramane in contact cu diafragmul prin aderenta la diafragm, aparand portiunea extraperitoneala a ficatului numita PARS AFFIXA sau Area nuda. Delimitarea acestei regiuni se face prin modificarea peritoneului primitiv in ligamentul coronar, care se reflecta prin doua foite: superioara si inferioara la extremitatile ligamentului coronar, aparand ligamentele triunghiulare(drept si stang) ce ancoreaza ficatul de diafragm, lasand si o portiune libera a lor spre cavitatea peritoneala. In ceea ce priveste lobul stang hepatic, acesta se dezvolta mai putin datorita presiunilor exercitate de organele ce revin in abdomen din hernia fiziologica, precum si datorita cresterii de volum a stomacului si torsiunii acestuia. In ceea ce priveste aparitia cailor biliare, dateaza din saptamanile 7-8 IU, cand celulele hepatice nediferentiate se aseaza in cordoane, care ulterior se tunelizeaza, capatand un invelis extern. Intre randurile de coloane celulare se schiteaza caile biliare intrahepatice, iar din luna a 3-a, incepe sa se secrete lichid biliar. Ulterior, lichidul biliar se pigmenteaza, pigmentii biliari apar in saptamanile 13-16, iar din luna a doua, canalul coledoc se pozitioneaza posterior de duoden, iar prin rotatia ansei duodenale, se deschide in duodenul 2. Lumenul vezicii biliare, a canalului cistic se va tuneliza in urma canalului hepatic principal si coledoc dupa luna a doua. Malformatii: Ficat - Persistenta unor fisuri suplimentare: intre lobul hepatic drept si lobul mijlociu(existent la mamifere) sau intre portiunile lobului caudat = fisura suplimentara caudata(in viata fetala imparte lobul caudat si il desparte de lobul hepatic drept) - Prezenta unui lob hepatic suplimentar -> Este lobul Riedel, ce este o prelungire a lobului drept hepatic sub coasta a X-a(o excrescenta).

13


Anomalii de cai biliare - Stenoza cailor biliare partiala sau totala -> Se datoreaza netunelizarii cailor biliare care normal incepe din luna a doua. - Atrezia de cai biliare -> Cai biliare pline, intra si extrahepatice, deci netunelizare totala. - Vezicula bilobata, avand in interior un sept complet sau incomplet - Vezicula dubla cu doua canale cistice - Atrezia de duct coledoc - Prezenta unor cai biliare accesorii

10. Hernia fiziologica – malformatii Ansa ombilicala are o dezvoltare mare si rapida, creste mult in lungime, paralel cu cresterea volumului hepatic si lasand in urma cavitatea abdominala. Astfel in S6 aceste elemente nu mai au loc in cavitatea abdominala, ies in spatiul extracelomic intr-un diverticul al celomului embrionar = hernia ombilicala fiziologica. Aceasta dureaza pana in S10 cand peretele abdominal a avut timp sa creasca, cand ficatul isi mai incetineste cresterea, cand are loc atrofia mezonefrosului. Astfel exista o repozitionare a ansei ombilicale in cavitatea abdominala. Primele care reintra in cavitatea abdominala sunt ansele jejunale care se pozitioneaza in stanga liniei mediene. Urmeaza ansele ileale care se pozitioneaza in dreapta liniei mediene, iar cecul si apendicele impreuna cu colonul ascendent cu topografie initiala subhepatica prin cresterea ficatului sunt impinse inferior. Astfel din pozitia subhepatica, cecul ajunge in fosa iliaca dreapta printr-un proces de descensus al cecului, iar la partea lui caudala apare un diverticul = apendicele vermiform. Mentionam ca cecul va ramane un organ intraperitoneal. Ramura descendenta a ansei ombilicale se alungeste si mai mult spre dreapta si intalnind peretele abdominal care s-a format se curbeaza spre fosa iliaca dreapta devenind colon ascendent cu mentiunea ca embrionar mezoul lui se alipeste de peritoneul posterior = fascie de coalescenta TOLDT1, facand din colonul ascendent organ retroperitoneal secundar. Malformatii: - Omfalocel – defect de perete abdominal – evolutie defectuoasa a structurilor mezodermale (musculare) si ectodermale ( piele) de la nivelul peretelui abdominal. Herniaza intestinul, ficatul si alte organe – ocazional. Mortalitate 25% Defectul apare in timpul gastrulatiei, de aceea pot fi asociate si alte malformatii: cardiovasculare, urogenitale, defecte de tub neural (40%) Sacul herniar este acoperit de epiteliul cordonului ombilical - Gastroschizis: in timpul S4 i.u., partile laterale ale discului embrionar se deplaseaza ventral si fuzioneaza pe linia mediana pentru a forma peretele anterior al abdomenului. Prin fuziunea incompleta apare acest defect, prin care pot hernia viscerele abdominale, nefiind implicat cordonul ombilical. Defectul este situat lateral de ombilic. Mai frecvent la sexul masculin.masc

14


-

Hernierea paraombilicala = laparoschizis cu cordon ombilical ok cu mentiunea ca se deosebeste de celelalte prin faptul ca elementele herniate nu au invelis amniotic. Prin asta si plasarea normala a cordului il deosebesc de omfalocel.

11. Formarea colonului si rectului –malformatii Din bratul ascendent al ansei ombilicale iau nastere partial duodenul in special flexura duodeno-jejunala, jejun si ileonul intr-o parte mai mare. Din bratul descend iau nastere o parte din ileon, cecul cu apend, colon ascend si 2/3 din colonul transvers. Ansa ombilicala are o dezvoltare mare si rapida, creste mult in lungime, paralel cu cresterea volumului hepatic si lasa in urma cavitatea abdominala. Astfel in S6 aceste elem nu mai au loc in cavitatea abdominala, ies in spatiul extracelomic intr-un divert al celomului embrionar = hernia ombilicala fiziologica. Ramura descendenta a ansei ombilicale se alungeste si mai mult spre dreapta si intalnind peretele abdominal care s-a format se curbeaza spre fosa iliaca dreapta devenind colon ascendent cu mentiunea ca embrionar mezoul lui se alipeste de perit posterior =fascie de coalescenta TOLDT1, facand din col ascend org retroperit secundar. Metenteronul Este ultima parte a tubului intestinal primitiv, din el se dezvolta 1/3 stanga a colonului transvers, colonul desc, colonul sigmoidian si partial rectul. Se pastreaza aceeasi regula in pozitie: metenteronul este initial sagital, urmeaza un proces de pozitionare datorita cresterii rapide a acest portiuni de intestin primitiv, iar ansele intestinale imping frontal metenteronul spre flancul stang si fosa iliaca stanga a cavitatii abdominale. Colonul descend va suferi un proces de retroperitonealizare ca si cel ascendent prin fascia de coalesc TOLDT2 , iar colonul sigmoid isi pastreaza mezoul, dar datorita cresterii in lungime excesive se cudeaza, formand o bucla care ajunge pana in cavitatea pelvina. Mezoul lui= radacina mezosigmoidului este ancorat de peretele posterior, fiind un element important cu tesut conjunctiv , vase si nervi pentru nutritia sigmoidului si portiunii superioare a rectului. Structural calendarul metenteronului sta astfel: In S6 apare musculatura circulara In S11 cea longitudinala, situandu-se sub forma unor coloane late continui numite tenii. Intre straturile musculare migreaza celule nervoase din crestele neurale, dand nastere plexului AUERBACH. Rectul Are o parte perineala care se dezvolta din cloaca, aceasta fiind septata prin septul urorectal. Restul rectului se dezvolta din sinusul anorectal. Cloaca reprezinta portiunea principala terminala a intestinului posterior, care apare din S4, comunica retrograd cu intestinul posterior si cu alantoida. In portiunea terminala este inchisa prin membrana cloacala ( resorbtie L3) - Membrana cloacala este ectodermala

15


Intre alantoida si intestinul terminal apare septul urorectal de natura mezanchimala. Evolutia acestuia merge spre 2 cai : a) progreseaza si se invagineaza in interiorul cloacei, ajunge pana la membrana cloacala si se imparte in 2 membrane, cea urogenitala si anorectala. b) formarea corpului perineal. Acesta este responsabil de dezvoltarea fasciilor si muschiilor perineului . Membrana anorectala Este locul care da nastere proliferarii mezenchimului, rezultand o depresiune numita proctodeum, care va forma 1/3 inferioara a canalului anal. Viata membranei anorectale este pana la formarea canalului anal, datand 9 saptamani. Exista in structura rectului o marturie a originii diferite numita linie pectinata care desparte epiteliul pavimentos al rectului (parte term) de epiteliu columnar. Malformatii: Colonul - Megacolonul congenital maladia HIRSCHPRUNG- dilatarea unei anse colice prin absenta plexului mienteric in portiunea subiacenta a segmentului dilatat. Celulele din creasta neurala nu au migrat. - Atrezia rectala - Imperforatia anala (frecvent) - Fistule rectovag, rectouretrale, rectovezicale

12. Formarea cavitatilor seroase. Formarea si evolutia canalului pleuropericardo-peritoneal Formarea cavitatilor seroase ale trunchiului Seroasele sunt reprezentate de pleura, pericard si peritoneu, toate avand un punct de plecare comun embriologic = celomul intraembrionar. Acesta reprezinta spatiul in care viscerele se misca. In jurul tubului intestinal care este de natura tub epitelial se gaseste mezodermul, care formeaza in jurul tubului o lama = splanhnopleura. De la nivelul acesteia se reflecta si se continua pe peretele trunchiului o alta lama mezodermica numita somatopleura. Aparitia tubului intestinal este anterior de tubul neural si notocord. Intre splanhno si somatopleura se gaseste celomul intraembrionar. Reflectarea anterioara a mezodermului(mezenchimului) poarta numele de mezenter ventral primitiv. Reflectarea posterioara a mezodermului se numeste mezenter dorsal primitiv. Mezenterul ventral primitiv este existent la nivelul esofagului terminal, stomacului si duodenului si partial pentru scurt timp la nivelul cloacei (din cloaca se dezvolta rectul si o parte din ap. urogenital). La nivelul toracelui, deoarece se interpune cordul, mezodermul ia denumirea de mezocard dorsal, iar la nivel abdominal, apare o formatiune numita sept transvers din care se vor dezvolta prin mugurii lor ficatul si caile biliare extrahepatice(deci apare mugurele 16


hepatic si biliar) -> Septul transvers va face parte ulterior din elementele care constituie diafragmul. Mezenterul dorsal primitiv, tot derivat mezenchimal, exista de data asta pe toata lungimea tubului digestiv, exceptand esofagul superior si faringele. In functie de locul in care se situeaza, avem: - Mezoesofag - Mezogastru - Mezoduoden - Mezenterul propriu-zis(pentru jejun si ileon) - Mezocolonul transvers - Partial(temporar) al colonului ascendent si descendent - Mezosigmoid - Mezorect Prezenta celor 2 foite mezenterice(ventral si dorsal) duce la diviziunea celomului intraembrionar. Se divizeaza in: 1) Cavitatea pericardica, cavitate unica, mare, situata in torace. 2) Canalele pleuroperitoneale. 3) Marea cavitate peritoneala, care ulterior isi dezvolta prin pozitionarea stomacului un diverticul = bursa omentala. Evolutia mezenterului ventral si formarea septului transvers La nivel abdominal, in portiunea incipienta sub esofag, mezenterul ventral este mai lat, cuprinzand in grosimea lui o masa mezenchimala = sept transvers. Acesta ocupa spatiul dintre cavitatea toracica si cavitatea abdominala, initial are aspect semilunar, avand extremitati dorsale ascutite ce realizeaza limitarea comunicarii dintre cavitatea pericardica si cavitatile pleuroperitoneale. Evolutia si traseul septului transvers Incepand din saptamana 3, septul transvers nu e complet posterior, lasand comunicante canalele pleuroperitoneale, fuziunea posterioara realizandu-se numai cand vor fuziona splanhnopleura cu somatopleura dand nastere mezocardurilor laterale. Initial septul transvers apare in pozitie inalta. Raportandu-l la somite, este in dreptul somitei occipitale 1. Dupa fuzionarea somato si splanhnopleurei, portiunea care vine in raport cu pericardul vor forma diafragmul si bureletul hepatic intre care se insinueaza un diverticul peritoneal, viitoarele ligamente falciform si coronar. Formarea canalelor pleuro-peritoneale are loc in urma inchiderii complete a trunchiului embrionar, datorita curbarii transversale. Concomitent, endoderumul se inchide formandu-se tubul intestinal primitiv. Trecerea de pe somatopleura spre splahnopleura din jurul intestinului primitiv se face prin mezouri: mezenter comun dorsal (pe toata lungimea intestinului primitiv) si mezenter ventral (mai scurt, se intinde pana la ½ ansei duodenale). Canalele se gasesc de o parte si de alta a intestinului primitiv si a mezourilor lui. 17


Cavitatea pericardica primitiva se formeaza din veziculele celomice cefalice de la nivelul mezodermului cardiogen. Aceste vezicule conflueaza, formand cavitatea pericardica primitiva ce inconjoara tubii si apoi tubul cardiac primitiv. Acesta va suferi un proces de coborare ajungand din pozitie craniana in pozitie ventrala. In aceasta etapa, cavitatea pericardica primitiva comunica larg cu canalul pleuroperitoneal.

13. Caractere generale ale seroaselor. Implicatii clinice Seroasele sunt membrane subtiri, lucioase, transparente care produc ser. Aceste membrane au cateva caracteristici ce le confera o mare specificitate si importanta prin: - denumirea de seroase vine de la caltatea lor de a fi semipermeabile. Ele permit trecerea unei lame fine de lichid care transudeaza (lichid fara proteine). Atunci cand, datorita unui proces inflamator, permeabilitatea membranei creste lichidul devine exudat care favorizeaza infectia si formarea aderentelor de fibrina. Pierderea luciului este primul semn care avertizeaza pe chirurgulexplorator asupra starii de boala a seroaselor. Urmeaza pierderea transparentei si apoi ingrosarea. - seroasele au chemotactism pozitiv, adica se misca spre focarul de inflamatie si tind sa-l izoleze. - manifesta plasticitate, adica pot produce fibrina care sta la baza formarii aderentelor. - sunt foarte bine inervate senzitiv. Lezarea, punctionarea, tractiunea sau orice fel de manipulare duce la declansarea unor reactii vegetative reflexe pe care le numim furtuna vegetativa: tulburari de ritm cardiac si respirator, sudori reci, hipotensiune. Lezarea seroaselor sta la baza declansarii unor reflexe regionale: • lezarea peritoneului va produce abdomenul de lemn si hiperestezia cutanata(reflex cutanat datorat iritatiei peritoneale) • seroasele pot permite absorbtia unor medicamente si pot permite dializa peritoaneala prin care se elimina excesul de uree prin circularea unor fluide prin cavitatea peritoneala. • mezourile si seroasele acumuleaza usor grasimile; dar nu la toata lumea se intampla

14. Mezodermul intermediar. Pronefrosul Pronefrosul are o pozitie inalta cervicala, pozitie care merge descendent si pe masura ce dispare portiunea cervicala, apare portiunea distala, apoi pronefrosul incepe sa regreseze in momentul in care mezonefrosul are dezvoltare maxima, coexistand cu schitarea sacrala a metanefrosului. Mezodermul se dezvolta somitic, lateral(cu somato si splanhnopleura), paraxial, intermediar. Mezodermul intermediar este nefrogen(da nastere aparatului urinar). Acesta se segmenteaza in sens craniocaudal. - In regiunea cervicala se segmenteaza in nefrotoame cervicale(C). - In regiunea toracolombara se segmenteaza in cordoane nefrogene(TL). - In regiunea sacrala se segmenteaza in blastem nefrogen(S). 18


Pronefrosul Se numeste intestin cefalic. El apare la embrionul cu 11 somite in dreptul somitelor 8-11 ale mezodermului. Acesta se grupeaza in 7 categorii de grupe celulare care se numesc nefrotoame. Ele sufera un proces de alungire transversala si capata lumen => Nefrocele. Fiecare nefrocel are 2 pereti: - Un perete lateral care se evagineaza(se dilata), acesta venind in raport cu cordoanele celulare subiacente si impreuna cu acestea se tunelizeaza, formand un canal longitudinal numit colector primar pronefrotic. Acesta se deschide in cloaca. - Un perete medial se invagineaza datorita prezentei unei anse capilare si va lua nastere glomerulul intern. Exista situatii in care peretele medial al nefrocelului se va deschide in cavitatea celomica, iar ansele capilare vor proemina in celomul intraembrionar in vecinatatea locului de deschidere a nefrocelului, ceea ce da nastere glomerulului extern. Dupa degradarea pronefrosului, ramane doar canalul pronefrotic colector in stadiul rudimentar, dar necesar in dezvoltarea ulterioara a rinichiului, avand rol inductor, restul dispare.

15. Mezonefrosul Mezonefrosul A doua etapa in dezvoltarea rinichiului, are rol in dezvoltarea metanefrosului si a aparatului genital. Dateaza din saptamana a 4-a IU, coexistand initial cu pronefrosul. In final din mezonefros la femeie dispare complet, iar la barbat da canalele excretoare ale testiculului. Origine: Tot in mezodermul intermediar in dreptul somitelor 9-26, unde mezonefrosul ia initial aspect de aglomerare celulara mezodermala. In portiunea superioara, mezonefrosul isi pastreaza metameria, astfel se dezvolta cate o singura vezicula mezonefrotica pentru fiecare nefrotom. In segmentele inferioare, metameria dispare, aparand mai multe vezicule pentru nefrotom, numarul veziculelor ajungand pana la 40. In aceasta etapa, apar si glomerulii interni. O vezicula mezonefrotica are urmatoarele caracteristici. Aspectul ei e ca o para, avand o parte laterala mai ingusta si care se uneste cu colectorul pronefrotic, rezultand ductul mezonefrotic al lui WOLF. Partea mediala a veziculei se largeste si este invaginata de un capilar glomerular, care provine prin angioformare locala si care, ulterior, intra in legatura cu aorta. La doua luni si jumatate IU, mezonefrosul e un organ voluminos situat pe peretele posterior al trunchiului, de o parte si de alta a mezenterului dorsal si proeminand in cavitatea celomica. La nivelul lui, se dezvolta un element foarte important: Creasta genitala, pe partea antero-mediala a mezonefrosului.

19


Ulterior, in luna a 4-a, involueaza, ramanand numai portiunea epigenitala participanta la formarea gonadelor.

16. Metanefrosul si malformatii in dezvoltarea aparatului urinar Metanefrosul Dateaza din saptamana a 9-a. Origine dubla: a. Caile excretorii se dezvolta din mugurele uretral, reprezentand cea mai mare parte a piramidelor renale Malpighi. b. Nefronii se dezvolta din blastemul metanefrogen. Caile excretorii Iau nastere prin evolutia mugurelui uretral. Acesta este un diverticul, la inceput plin, netunelizat pe fata postero-mediala a canalului WOLF langa deschiderea acestuia in sinusul urogenital(parte din cloaca). Acest mugure uretral creste mult in lungime, iar la extremitatea lui distala, apare o dilatatie = ampula = viitorul pelvis renal(Bazinet). Aceasta, vine in contact cu blastemul metanefrogen, care ii va forma o capsula cu 2 zone: - O zona interna, densa, care formeaza pars convoluta - O zona externa, cu tesut conjunctiv mai lax, care va da nastere tesutului conjunctiv renal si capsulei rinichiului Ampula(dilatarea) = pelvis renal primitiv. Se va divide in 2-3 ramuri = schita calicelor mari. Diviziunile se fac sub forma de T, specific rinichiului. Bratul lung al T-ului este trunchiul principal, iar bratul orizontal reprezinta ramurile. Diviziunea ajunge la rangul 15, ajungand pana in blastemul nefrogen. - In timpul acestei diviziuni, periferic, primele generatii de ramuri pana la ordinul 5 vor fi inglobate in sistemul cailor urinare, ducand la formarea calicelor mari si mici. - Generatiile restante in afara celor 5 vor deveni tubi colectori si tubi intermediari renali care se vor deschide cu extremitatea inferioara in calicele mici, iar cu extremitatea superioara se leaga de nefronii din corticala. Tubii colectori reprezinta elementul structural al piramidei renale Malpighi. De mentionat ca piramidele renale proemina prin baza la nivelul rinichiului fetal, dand aspectul fetal de rinichi poselat polichistic, ca ulterior prin dezvoltarea rinichiului, sa se umple spatiul dintre piramide. Evolutia blastemului metanefrogen(formarea nefronilor) In jurul fiecarei diviziuni uretrale se formeaza o capsula, care, prin dilatare devine vezicula, care se alungeste si se tunelizeaza luand aspect de ansa. Ansa are 2 extremitati: - O extremitate mediala, care se dilata si se invagineaza, formand capsula Bowman, care primeste in concavitatea ei un glomerul. - O extremitate laterala, care se uneste cu tubii colectori. Restul ansei va da nastere tubilor contorti renali distali si proximali si ansei Henle.

20


Astfel, la sfarsitul acestei faze, in fiecare rinichi se dezvolta 1.5milioane nefroni, care devin functionali din luna a 7-a IU. Ascensiunea si rotatia renala Metanefrosul este situat initial in pelvis, iar din luna a doua, incepe procesul de ascensiune, de fapt peretele toracal lombosacrat creste mai mult si mai rapid decat organele interne. Mugurele uretral are totusi o influenta de impingere a metanefrosului, ceea ce face ca acesta sa se pozitioneze laterovertebral, rotindu-se medial. Astfel, marginea concava devine mediala si marginea convexa laterala. Rinichi ptozat = Rinichi cazut(diferit de ectopic) -> Pediculul vasculonervos nu este dezvoltat conform pozitiei si ureterul este cazut(nu rectiliniu). Anomaliile si malformatiile aparatului renal 1. Agenezia renala bilaterala Este o malformatie rara, incompatibila cu viata. 2. Agenezia renala unilaterala Consta in absenta unilaterala a canalului mezonefrotic si a mugurelui uretral. Celalalt rinichi compenseaza daca nu exista boli pe parcursul vietii. Poate fi descoperita intamplator. 3. Ptoza renala Parasirea regiunii lombodiafragmatice a rinichiului, care initial, ocupa aceasta regiune, este insotita de ureter indemn(normal) dpdv functional, dar topografic prezinta o cudura(crosa) , ceea ce face pana in final, dificila evacuarea urinii. Spre deosebire de ectopie renala, in care rinichiul nu a putut sa-si ocupe pozitia finala in fosa lombodiafragmatica datorita unui defect de ascensiune cu ureter scurt. Uneori, rinichiul poate sa depaseasca linia mediana si sa ocupe un loc in regiunea opusa, poarta numele de ectopie incrucisata. In aceasta situatie, rinichiul ectopic poate fuza cu cel normal din regiunea opusa. 4. Ectopia renala(descrisa mai sus) 5. Rinichi unic cu bifiditate ureterala Destul de frecvent ca anomalie, poate da nastere la infectii urinare deoarece aceste uretere pot fuza undeva descendent, dar exista si particularitatea prin care se pot deschide separat in vezica urinara 6. Rinichi supranumerar Anomalie rara, ia nastere prin dublarea blastemului metanefrogen si a mugurelui uretral. 7. Rinichi in potcoava Situatia de fuziune intre cei 2 rinichi prin aceiasi poli. Poate fi cu deschidere inferior sau superior. 8. Rinichiul sigmoidian Prin unirea polilor opusi ai celor doi rinichi. 9. Rinichi inelari Fuziunea completa a polilor. 21


Dintre acestea(anomaliile prin fuziune), cel mai des e prin potcoava(1 la 600 de nasteri). 10. Rotatia anormala a rinichiului insotita de ectopie Face ca hilul sa priveasca dorsal. 11. Rinichiul polichistic congenital Este o malformatie complexa datorata lipsei de jonctiune a tubilor uriniferi cu canalele colectoare sau o anomalie a sistemului tubular renal in totalitate, anomalie care este insotita de dilatatii pe traseul acestor tubi, dand aspect chistic. Cand se asociaza tulburari in dezvoltarea nefronilor, boala devine incompatibila cu viata daca este bilaterala. N.B. Exista in aspectul rinichiului fetal o situatie tranzitorie absolut fiziologica cu aspect de rinichi polichistic 12. Existenta de vase renale multiple: Artere supranumerare = artere polare ce provin din viata embrionara si pot persista, deoarece stim ca rinichiul e un organ cu vascularizatie segmentara, iar in ascensiunea sa vine in raport cu vase diferite, uneori ramanand aceasta vascularizatie embrionara. Frecvent, arterele polare provin din aorta si suprarenale. Aceste vase pot comprima bazinetul/ureterul(astfel, poate fi un impediment). 13. Aplazia renala Se datoreaza prin lipsa de inductie a mugurelui uretral, rezultand un rinichi mic fara bazinet si uretere netunelizate. 14. Rinichi hipoplazic Prin nedivizarea completa a mugurelui uretral => un rinichi mic ce are o functie redusa. 15. Displazia renala Dezvoltarea anormala a structurii renale, in special a nefronilor, cand acestia raman in stadiul embrionar de nefroni primitivi. Exista o paralela intre aceste malformatii si alte malformatii: Prezenta la nivelul pavilionului urechii niste excrescente corelat cu (30%) malformatii renale tranzitorii/bine tolerate. 16. Hidronefroza congenitala Anomalie frecventa la nou-nascut, caracterizata prin cresterea diametrului rinichiului +- alterarea interna a structurii renale(poate fi de la gradul I la gradul IV), datorita faptului ca exista un obstacol de scurgere a urinii ce poate fi: - Stricturi ureterale - Bifiditate ureterala - Megaureter - Ureter implantat anormal - Deschiderea anormala a ureterului in vezica sau prezenta de valva ureterovezicala Pielectazia(dilatarea bazinetului) este tranzitorie; Este o etapa in dezvoltare.

22


17. Ureterul bifid Poate sa plece de la un rinichi sau de la doi rinichi situati in aceeasi loja si care, se continua pe toata lungimea ureterului, sau se anastomozeaza la deschidere. 18. Orificii ureterale ectopice Inseamna deschiderea ureterelor in alta parte decat in vezica, ca de exemplu, in uretra prostatica, in veziculele seminale sau jonctiune cu canalul deferent. Foarte rar. 19. Megaureterul congenital Prin defect de inervatie intrinseca a peretelui. 20. Agenezia/atrofia totala a ureterului

17. Cloaca si evolutia sinusului urogenital Cloaca reprezinta portiunea principala terminala a intestestinului posterior, care apare din S4, comunica retrograd cu intestinul posterior si cu alantoida. In portiunea terminala este inchisa prin membrana cloacala ( resorb L3) - Membrana cloacala este ectodermala Intre alantoida si intest terminal apare septul urorectal de natura mazanchimala. Evolutia acestuia merge spre 2 cai : a) progreseaza si se invagineaza in inter cloacei, ajunge pana la membrana cloacala si se imp in 2 membrane, cea urogenitala si anorectala. b) formarea corpului perineal. Acesta este responsabil de dezvoltarea fasciilor si mm perineului . Cloaca este un receptacul comun, situat la nivelul extremitatii caudale a embrionului, in care se deschid: canalul alantoidian (cranial si ventral), metenteronul (cranial si dorsal) si canalele mezonefrotice Wolff (pe partile laterale). Inferior, cloaca este inchisa de membrana cloacala. Sub actiunea inductorie a canalulul Wolff, intre peretele posterior al canalului alantoidian si peretele superior al cloacei , mezenchimul prolifereaza si impinge endodermul cloacal, cu care va forma septul urorectal, care se alungeste in sens caudal, compartimentand cloaca in: • Compartiment anterior= sinus urogenital • Compartiment posterior= canal anorectal In saptamana a 6-a, septul urorectal ajunge la membrana cloacala, pe care o imparte in membrana urogenitala ( ce inchide distal sinusul urogenital) si membrana anala ( ce inchide distal canalul anorectal). Cloaca se resoarbe in saptamana a 7-a. Practic, este vorba de resorbtia membranei urogenitale care are loc in saptamana a 7-a si resorbtia membranei anale care are loc in saptamana a 8-a, lasand ca vestigiu linia pectinata. La nivelul zonei de contact dintre septul urorectal si membrana cloacala, septul urorectal se ingroasa formand corpul perineal. Mezenchimul corpului perineal se diferentiaza, generand musculatura perineala, fasciile perineului si centrul tendinos al perineului. 23


Concomitent cu septarea cloacei, se produce si divizarea sfincterului cloacal: partea sa anterioara formeaza muschii stratului superficial al diafragmei pelvine si sfincterul uretral extern striat iar partea sa posterioara devine muschi sfincter anal extern.

18. Stadiul indiferent in dezvoltarea cailor genitale Atat embrionu masculin cat si cel feminim prezinta initial 2 perechi de ducte genitale: ductele mezonefrotice Wolff si paramezonefrotice Muller. Ductul paramezonefrotic • Apare sub forma unei invaginatii a epiteliului de pe suprafata antero-laterala a crestei urogenitale • La nivelul liniei mediane vine in contact strans cu cel de partea opusa, fiind separate initial de un sept, ulterior fuzionand dand nastere canalului uterin • Caudal, cele 2 ducte determina aparitia unei mici proeminente= tuberculul paramezonefrotic Muller Ductele mezonefrotice se deschid in sinusul urogenital de fiecare parte a tuberculului Muller. In cazul gametilor 44XY, cromozomul Y, prin gena Sry, determina la nivelul celulelor Sertoli sinteza factorului anti-Mullerian, ceea ce va duce la involutia ductului Muller, elementele dezvoltate din acesta ramanand ca vestigii: apendicele testicular si utriculul prostatic. In cazul cametilor 44XX, datorita faptului ca ductul mezonefrotic are o evolutie egala la ambele sexe, la sexul feminin se va diferentia in labii mari/mici, clitoris si partial in vagin.

19. Dezvoltarea cailor genitale masculine si a prostatei – malformatii Tesutul fetal elaboreaza o substanta nesteroida care va influenta cresterea si diferentierea canalelor mezonefrotic si paramezonefrotic in sensul evolutiei sau involutiei. La sexul masculin, sub influenta hormonilor androgeni, din canalul Wolff vor avea loc cresterea penisului, formarea uretrei peniene, fuzionarea tuberculilor scrotali, formarea prostatei si a glandelor seminale. Canalul paramezonefrotic, involuand, va ramane ca vestigii: apendicele testicular si utriculul prostatic. Dezvoltarea prostatei Glanda sexuala secundara masculina, importanta in fiziologia aparatului sexual masculin, se dezvolta din muguri ai epiteliului ce inveleste partea falica a sinusului urogenital, unde, cranial si caudal de locul de intrare a conductului ce va deveni uretra prostatica(cale comuna urogenitala). Prostata va fi alcatuita din: a. Tesut glandular b. Stroma conjunctivo-vasculara Tesutul glandular se dezvolta de timpuriu(saptamana 11). Initial apar multi(cca 60) de muguri epiteliali, care initial sunt dezordonati, apoi grupati in 5 mase distincte ce in dezvoltare vor da nastere lobilor prostatici. 24


Mugurii epiteliali sunt plini initial, apoi se tunelizeaza si dau nastere prima oara la 2 lobi laterali situati de o parte si de alta a canalelor deferente, apoi din populatia de muguri epiteliali se va organiza lobul intermediar situat in peretele rectal al sinusului urogenital, cranial de canalul deferent in raport cu trigonul vezical. Pe fata pelvina a septului urogenital se dezvolta un lobul mai mic, cu aspect de comisura anterioara, cu rol de a acoperi ventral uretra prostatica. Astfel, mugurii epiteliali organizati in lobi vor schita prostata care inglobeaza in totalitate uretra(calea comuna urogenitala). Dupa schitarea prostatei, glanda are o evolutie extrem de lenta, pana la pubertate cand evolueaza exploziv. Stroma glandulara ca tot ce inseamna tesut conjunctiv/stroma ia nastere din mezenchim. Mezenchimul va inconjura lobii si tubii prostatici, dand nastere unui tesut conjunctivo-muscular, care, structural, patrunde intre lobii prostatici. Prin dezvoltarea initial lenta, in final exploziva a mugurilor prostatici, acestia iau in cap(sau imping) tunica musculara circulara a sinusului urogenital, dand nastere periprostatic a capsulei acesteia. In interior, evolutiv, pana la pubertate se gaseste un tesut colagenos, care odata cu dezvoltarea exploziva a tesutului glandular in interiorul prostatei, regreseaza. Dupa 50 de ani, tesutul glandular si muscular este inlocuit din nou de tesut colagenos, care, este transformat apoi in tesut sclero-reticular, ce poate sa dea patologia prostatei = adenom sau tumori maligne. Malformatii: Testicul - Agenezia testiculara = lipsa testicului ce poate fi uni/bilaterala; Monorhidie(intr-o parte); Anorhidie(ambele parti) - Testicule multiple(poliorhidie). In general tot ce e in plus se poate maligniza - Testicule fuzionate(sinorhidie). - Ectopia testiculara(criptorhidia) -> Testicul necoborat(fiziologic) in primele luni de viata, patologic mai tarziu, deoarece devine nefunctional. Se poate deezvolta si in alta parte, precum la nivelul mm. Oblic extern, poate sa ajunga in trigonul femural, poate sa fie de partea opusa(ectopie incrucisata) sau in coborare sa se situeze dorsal de penis. Organe externe(barbat) - Epispadias = Penis rudimentar; Santul uretral si deschiderea uretrei pe fata dorsala a penisului insotita de extrofia de vezica urinara(sub piele). Putem intalni si la femeie asemanator cand uretra se deschide pe fata dorsala a clitorisului. - Hipospadias = Orificiul uretral se gaseste pe fata perineala si care poate fi de grade diferite: glandular(pe glandul penian), penian(pe lungimea penisului), peniscrotal(fata inferioara a penisului unde incepe rafeul scrotal) sau scrotal. In aceste situatii, penisul e curbat cu aspect de chordee. - Penisul bifid, cand cei 2 tuberculi genitali nu au fuzionat. - Micropenisul(dezvoltare insuficienta) 25


20. Dezvoltarea cailor genitale feminine – malformatii La sexul feminin, ductele paramezonefrotice dau nastere pricipalelor cai genitale. Initial, fiecare duct prezinta 3 portiuni: a. un segment cranial vertical, care comunica cu cavitatea abdominala b. un segment orizontal care se incruciseaza cu ductul mezonefrotic c. un segment caudal vertical care fuzioneaza cu segmentul omolog din partea opusa Dupa coborarea ovarului, primele 2 segmente formeaza trompa uterina iar segmentele caudale fuzionate formeaza canalul uterin. Atunci cand segmentele mijlocii ale ductelor paramezonefrotice se deplaseaza in directie medio-caudala, crestele urogenitale ajung treptat in plan transversal. Dupa ce ductele fuzioneaza pe linia mediana, se formeaza o plica pelviana transversala larga care se extinde intre fetele laterale ale ductelor paramezonefrotice fuzionate si peretii cavitatii pelviene si este denumita ligamentul larg al uterului. Trompele uterine sunt situate in marginile superioare ale acestui ligament, iar ovarul este localizat pe suprafata lui posterioara. Uterul si ligamentul larg impart cavitatea pelvina in recesul recto-uterin= fundul de sac Douglas si recesul utero-vezical. Ductele paramezonefrotice fuzionate dau nastere corpului uterin si colului uterin. Acestea sunt inconjurate de un strat de tesut mezenchimal care formeaza miometrul si perimetrul. La scurt timp dupa ce extremitatea compacta a ductelor paramezonefrotice ajunge la nivelul sinusului urogenital, din portiunea pelviana a sinusului incep sa se dezvolte 2 proeminente compacte denumite bulbii sino-vaginali. Acestia se dezvolta si formeaza o placa vaginala compacta. Proliferarea celulelor continua la capatul cranial al placii, astfel incat distanta dintre uter si sinusul urogenital creste. Prelungirile vaginale situate in jurul uterului, denumite fornixuri vaginale, au origine paramezonefrotica. Astfel, vaginul are origine dubla, portiunea superioara fiind derivata din canalul uterin si portiunea inferioara din sinusul urogenital. Lumenul vaginului ramane separat de lumenul sinusului urogenital printr-o lama tisulara subtire= himen care este alcatuita din celule vaginale. Malformatii: Duplicatiile uterine: cauzate de absenta fuziunii ductelor paramezonferotice intr-o anumita regiune sau pe intregul traiect al liniei mediane. In formele extreme, uterul este complet dedublat. Una dintre malformatiile relativ frecvente este uterul dublu, in care uterul prezinta 2 coluri uterine care patrund intr-un vagin comun. In cazurile cu atrezie completa sau partiala a unuia dintre ductele paramezonefrotice, ductul rudimentar apare sub forma unui apendice la nivelul structurii cu dezvoltare normala. Daca atrezia afecteaza ambele parti, atunci se produce atrezie de col uterin. Daca bulbii sino-vaginali nu fuzioneaza sau nu se dezvolta deloc, consecinta este un vagin dublu, respectiv atrezie vaginala.

26


21. Stadiul indiferent in dezvoltarea gonadelor Particularitatea dezvoltarii aparatului genital este etapa indiferenta in care sexul nu este evidentiat pana in saptamana 5-6 IU, cand putem sa-l diferentiem doar din punct de vedere genetic(cariotip). In aceste saptamani, embrionul poseda toate formatiunile necesare edificarii ambelor sexe, dar pana in etapa de care vorbim, embrionul nu si-a stabilit sensul diferentierii, care se stabileste in momentul in care glandele sexuale incep sa secrete hormoni. In saptamana 5-6, embrionul de 5-12mm prezinta in partea lui ventro-mediala acolo unde s-a asezat mezonefrosul doua proeminente longitudinale pe care le numim creste genitale. Ele sunt formate dintr-o aglomerare celulara mezenchimala delimitata de epiteliul celomic. Pe masura evolutiei, partea caudala se dezvolta in detrimentul portiunii craniale, care involueaza. Inca din ziua 24-25(S6 spre S7) in endodermul tavanului sacului vitelin secundar se diferentiaza celulele germinale primordiale. Aceste celule vor migra prin mezenterul dorsal al intestinului primitiv si formeaza cordoanele gonadale. De aici, iau nastere celulele suse(celulele cap de serie = ovogonii si spermatogonii) cu rol inductor in diferentierea gonadelor. Daca in migratie, aceste celule nu ajung la creasta gonadala, nu se vor mai forma gonadele. Aceasta fiind etapa indiferenta in care s-a vazut rolul inductor al celulelor suse si formarea schitei gonadale, se observa ca fiecare gonada primara va avea o corticala si o medulara. La embrionul cu formula 44XX corticala se va diferentia in ovar, iar medulara va degenera, pe cand la embrionul cu formula 44XY, medulara va forma testiculul, iar corticala degenereaza. Elementul inductor definitiv este cromozomul Y. El, imprima transformarea medularei gonadei in testicul si odata cu aceasta inductie, incep sa se formeze si tubii seminiferi. Daca inductia cromozomului Y nu exista, atunci diferentierea gonadei merge spre ovar. La barbat, gonada va determina si diferentierea tubilor organelor genitale interne, precum si diferentierea organelor genitale externe. La femeie, diferentierea gonadala nu depinde de estrogeni. Aceasta diferentiere necesitand prezenta ambilor cromozomi XX, lipsa = X0 fiind sindromul Turner. Dupa diferentierea gonadei primitive urmeaza separarea gonadei de mezonefros, separarea are loc prin prezenta a doua santuri longitudinale, peste care se reflecta seroasa care acopera mezonefrosul, rezultand mezoul genital.

27


22. Dezvoltarea testiculului. Diferentierea testiculului Incepe de timpuriu(S5) pana S12 si este sub influenta mesajului genetic purtat de cromozomul Y ce va influenta celule germinale, diferentiind creasta gonadala in testicul. Cordoanele gonadale primare din structura testiculului vor prolifera in zona medulara a gonadei, luand denumirea de cordoane testiculare definitive, din care se dezvolta tubii seminiferi. La nivelul tubilor seminiferi, apar si se dezvolta celulele Sertoli. Aceste celule realizeaza cordoane, care in saptamana a 7-a prin anastomoza in medulara organului va da nastere tubilor contorti si in profunzime, tubilor drepti testiculari. Mezenchimul are si el rol in dezvoltarea testiculului: Da nastere septurilor conjunctive dintre tubii testiculari, mediastinului testicular si albugineei testiculare(tunica externa) Toate aceste elemente mezenchimatoase duc la divizarea testiculului in lobuli. Pana la varsta de 7-8 ani, tubii seminiferi sunt plini, continand celule Sertoli si celule germinale. In interiorul gonadei apar din mezenchim, celule Leydig, care sunt de 2 feluri: - Primare(sau Leydig 1) -> Celule endocrine cu activitate secretorie(incepand cu saptamana a 9-a), functionand ca celule endocrine, inaintea aparitiei hipotalamusului sub influenta gonadotropinelor placentare. Aceste celule vor evolua intre saptamanile 8-24, pastrandu-si rolul morfogenetic. Odata cu aparitia secretiei endocrine(testosteronului), acesta va induce si diferentierea organelor genitale externe. - Leydig 2 -> apar la pubertate. Rolul lor este in dezvoltarea si maturarea caracterelor sexuale. De mentionat ca celulele Sertoli aparute de timpuriu, contin o proteina MIF(Factor inhibitor Mullerian) cu rol de involutie asupra canalului paramezonefrotic. Este admis ca rolul lor important ramane cel nutritiv, facilitand transportul substantelor nutritive si a hormonilor la nivelul celulelor germinale. Odata format, testicul sufera si el un proces de coborare(descensus testis).

23. Dezvoltarea ovarului. Dezvoltarea ovarului Diferentierea ovarului este mai tardiva fata de testicul(cam saptamana a 10-a pana in luna a 3-a) si incepand de la 8-9 saptamani are loc o proliferare celulara in: a. Cordoane celulare primare b. Cordoane celulare definitive(sau corticale) Prima categorie(a): Cordoanele celulare primare vor primi celulele germinative care le colonizeaza(gonocitele). Aceste cordoane celulare vor fi divizate apoi prin invazia mezenchimului si apar in corticala ovarului Rete Ovari rudimentara(reteaua ovariana

28


rudimentara). Este o schita a ovarului definitiv, dar dispare in evolutie, ramanand numai resturi celulare in hilul ovarului. Pentru ca mezenchimul care a invadat aceste creste este vascularizat, in evolutie, in locul acestor cordoane va aparea regiunea medulara a ovarului. Aceste cordoane, deci, vor da nastere unui tesut afunctional => medulara. A doua categorie(b): In luna a 3-a, epiteliul germinativ celomic progreseaza si formeaza cordoane celulare definitive(numite cordoane corticale ale lui Valentin-Phluge) in care vor ajunge celulele germinale numite gonocite. Aceste cordoane celulare corticale definitive, in saptamana 16 se vor fragmenta, astfel iau nastere foliculii primordiali, care se vor dezvolta initial ca apoi sa intre intr-o faza de asteptare si sa-si reia actiunea la pubertate. Initial, stimularea ovarului fetal este realizat de gonadotropinele materne placentare. Ovogoniile ca celule primordiale vor suferi si ele o evolutie pana la nastere, cand isi inceteaza actiunea, ramanand in asteptare aproximativ 2 milioane de ovogonii primare. Pubertatea va fi aceea care va reactiva procesul. Initial, ovarul se gaseste pe marginea superioara a pelvisului. Sta acolo pana la pubertate, urmand un proces de descensus in cavitatea pelvina. De asemenea, odata cu asezarea in pelvis, sufera un proces de rotatie in axul lung de 90 de grade, astfel: - Polul inferior se situeaza medial - Polul superior -> lateral = aproape transversal in cavuum retrouterin.

24. Procesul de descensus al gonadelor- malformatii Initial, ovarul se gaseste pe marginea superioara a pelvisului. Sta acolo pana la pubertate, urmand un proces de descensus in cavitatea pelvina. De asemenea, odata cu asezarea in pelvis, sufera un proces de rotatie in axul lung de 90 de grade, astfel: - Polul inferior se situeaza medial - Polul superior -> lateral = aproape transversal in cavuum retrouterin. Odata format, testicul sufera si el un proces de coborare(descensus testis). Acest proces are rol in 2 etape succesive: a. Etapa interna b. Etapa externa Etapa interna(a) are loc in cavitatea abdominala, cand, testiculul, organ ovoid, are polul superior subdiafragmatic. Datorita discrepantei dintre cresterea peretelui abdominal si cresterea lenta a testiculului, acesta coboara 10 segmente, iar la sfarsitul saptamanii 10 IU, este si el la limita dintre abdomen si pelvis, dar, spre deosebire de ovar, in contact cu peretele abdominal anterior. Etapa externa(b) la sfarsitul lunii a 6-a, testiculul se angajeaza in canalul inghinal pe care teoretic il strabate in 2-3 zile, astfel ca il gasim la sfarsitul saptamanii a 7-a, la orificiul inghinal superficial al canalului, de unde, coboara in scrot. La trecerea testiculului in canalul inghinal, trece si funiculul spermatic, initial la nastere, testiculul poate fi gasit la orificiul inghinal superficial fiind mobil, atarnat de 29


funiculul spermatic, care fuge la palpare = testicul flotant, ca ulterior sa coboare in scrot, unde in luna a 3-a ar trebui sa aiba o pozitie definitiva. Se admite ca pozitia definitiva se stabileste in primul an de viata. Daca este foarte mobil(flotant) se poate torsiona, ducand la necroza. Dupa trecerea prin canalul inghinal, ramane canalul peritoneo-vaginal, care face legatura intre 2 cavitati -> abdominala si scrotala. In mod normal, acest canal trebuie sa se oblitereze(astupe), obliterarea avand loc in 2 puncte: 1. La nivelul orificiului superficial al canalului(obliterare tardiva) 2. La nivelul portiunii superioare a testiculului – in scrot. Zona cuprinsa intre cele 2 puncte de obliterare = proces funicular al canalului peritoneo-vaginal. - Daca nu se inchide, este loc pentru herniile inghinale congenitale. - Daca se inchide la capatul dinspre testicul si la capatul din canalul inghinal, poate sa duca la aglomerarea de lichid, care poarta numele de chist de cordon. - Daca persista si spre partea superioara, spre abdomen, patrunde lichid din cavitatea abdominala, ceea ce poarta numele de hidrocel congenital. La nastere exista un hidrocel congenital, care poate sa dispara in primele 3 luni prin inchiderea acestui canal(el se vindeca spontan). Cauzele coborarii testiculului sunt hormonale(gonadotropinele si hh. Androgeni) In luna a 7-a, exista o formatiune numita gubernacul, care e o banda de tesut mezodermal ce leaga polul inferior al testiculului de scrot. Initial are o lungime de 10-15cm si se scurteaza pana la 3cm, tragand testiculul si fixandul de scrot. Acest gubernacul, degenereaza in tesut mucoid, dilata canalul peritoneovaginal, iar testiculul nu mai poate fi sustinut prin greutatea lui si cade in scrot, intervenind si presa abdominala. In concluzie, prezenta testiculului in scrot este fiziologica datorata factorilor locali(perete abdominal/gubernacul/hormoni). Ca sa devina functional(spermatogeneza) are nevoie de aceasta pozitie scrotala, unde temperatura este mai mica cu 2-3 grade decat cea abdominala. Ectopia testiculara prin ramanerea testiculului in cavitatea abdominala duce la pierderea functiei si malignizare.

25. Formarea organelor genitale externe -malformatii. La sexul masculin se realizeaza sub influenta hormonilor androgeni secretati de testiculele fetale si se caracterizeaza prin alungirea rapida a tuberculului genital= falus. Falusul tractioneaza plicile uretrale catre anterior astfel incat acestea formeaza peretii laterali ai santului uretral. Plicile urogenitale fuzioneaza dand nastere uretrei spongioase. Tuberculii labio-scrotali cresc caudal, se apropie unul de altul formand fiecare ½ din scrot, jumatati care fuzioneaza si raman despartite prin septul scrotal.

30


La nivelul varfului glandului o proliferare glandulara= placa glandulara patrunde in gland si intampina uretra peniana. Prin degenerarea acestei placi si fuzionarea cu uretra peniana, este completa uretra masculina. Epiteliul de suprafata de la nivelul glandului trimite un sept circular care va degenera separand glandul de preputiu. Corpii cavernosi si cel spongios se diferentiaza din mezenchimul glandului si penisului sub forma a 2 cordoane celulare, definitivandu-se prin dilatarea vaselor capilare din corpul penisului. La sexul feminin, initial tuberculul genital creste repede urmand ca acesta activitate sa scada repede, ceea ce duce la formarea clitorisului. Plicile urogenitale devenite labii mici, fuzioneaza posterior si dau nastere fraului labiilor mici in care se dezvolta bulbii vestibulari. Tuberculii labio-scrotali ce devin labii mari, fuzioneaza anterior si posterior formand comisura labiala posterioara si anterioara. Malformatii: Sindromul Klinefelter: indivizii afectati au cariotipul 47, XXY si prezinta infertilitate, ginecomastie, diferite grade de maturare sexuala incompleta si uneori hipoandrogenism. Cauza este reprezentata de obicei de non-disjunctia perechii XX de cromozomi omologi. Disgenezia gonadala: se constata absenta ovocitelor, iar ovarele nu sunt functionale. Indivizii sunt de sex feminin insa cariotipul este variabil si poate fi chiar XY. Hermafrodism: indivizii prezinta caracteristici ale ambelor sexe, avand atat tesut testicular cat si ovarian, tesututir care de obicei se asociaza si formeaza organe numite ovotestis. In majoritatea cazurilor, cariotipul este 46 XX iar uterul este prezent. Pseudohermafrodism: sexul genotipic este mascat de aspectul fenotipic care este similar sexului opus. Atunci cand individul prezinta testicule, este vorba despre pseudohermafrodism masculin iar cand sunt prezente ovarele, este vorba despre pseudohermafrodism feminin. Sindromul de feminizare testiculara: intalnit la pacientii cu cariotip 46 XY, insa care au fenotip caracteristic pentru o persoana normala de sex feminin. Aceasta anomalie se datoreaza absentei receptorilor pentru androgeni sau incapacitatii tesuturilor de a raspunde la actiunea complexelor receptor-dihidrotestosteron.

26. Evolutia venelor viteline in dezvoltarea sistemului port Venele viteline aduc sange la ficat(septul transvers cu mugurele hepatic). Ajungand la septul transvers, situate de o parte si de alta a duodenului(intestinului cefalic) dau ramuri mugurelui hepatic situat in septul transvers. In saptamana a 4-a, din aceste ramuri, ia nastere o retea de sinusoide intrahepatice, iar restul venelor viteline se atrofiaza supra si infrahepatic. Ulterior, lobul hepatic drept se dezvolta mai mult, ingloband venele viteline in structura sa, in detrimentul lobului hepatic stang care ramane in urma.

31


Prin regresia venelor viteline, in special a celor stangi, va urma si o regresie a sinusului cardiac, la nivelul cornului lui stang a sinusului cardiac. In final, TOT sangele hepatic, va fi drenat spre o vena comuna hepatica, care se situeaza in locul venei viteline drepte suprahepatice si care, se continua cu vena cava inferioara. Exista o etapa, in care, la embrionul de 5mm, venele viteline sunt anastomozate intre ele, si anume: - Prima anastomoza se numeste intrahepatica si preintestinala si se gaseste intre vasele viteline de ambele parti, anterior de duoden. - A doua anastomoza este imediat subhepatica si retrointestinala - A treia este subhepatica si preintestinala Restul se atrofiaza. Dintre aceste anastomoze raman si legaturi longitudinale, astfel, intre anastomoza I si II exista o legatura in partea dreapta; Intre II si III in stanga apare o alta legatura, iar restul dispar. De la prima anastomoza porneste un canal ce aduna sangele venos din capsula hepatica, tributar venei hepatice comune, deci sistemului venos cav inferior. Tot ce a ramas dintre aceste anastomoze(in forma de S) = Originea sistemului port. Astfel, prin deplasarea ansei ombilicale spre dreapta, originea sistemului port se va situa retroperitoneal. Din aceasta portiune de origine a venei porte, vor lua nastere: - Portiunea de vena porta situata in ligamentul gastro-hepatic(omentul mic, pedicul hepatic) - Portiunea din vena porta situata retroduodenal si retropancreatic - Portiunea trunchiului splenomezaraic, format prin unirea venei mezenterice inferioare cu vena splenica, de-a lungul fetei posterioare a pancreasului.

27. Formarea ligamentelor ficatului Odata cu cresterea ficatului, peritoneul embrionar sufera si el transformari, luand nastere ligamentele ficatului, dupa cum urmeaza: Ficatul voluminos proemina in septul transvers, apoi proemina intre foitele mezogastrului ventral, ducand la formarea ligamentului falciform si ligamentului gastrohepatic. O parte a ficatului voluminos ramane in contact cu diafragmul prin aderenta la diafragm, aparand portiunea extraperitoneala a ficatului numita PARS AFFIXA sau Area nuda. Delimitarea acestei regiuni se face prin modficarea peritoneului primitiv in ligamentul coronar, care se reflecta prin doua foite: superioara si inferioara la extremitatile ligamentului coronar, aparand ligamentele triunghiulare(drept si stang) ce ancoreaza ficatul de diafragm, lasand si o portiune libera a lor spre cavitatea peritoneala.

28. Anastomoza porto – cava esofagiana. Implicatii clinice Anastomoza porto-cava esofagiana 32


Este reprezentata de anastomoza sistuata la nivelul mucoasei portiunii superioae a esofagului abdominal. Plexurile venoase la nivelul esofagului se afla in special in submucoasa. De la nivelul esofagului toracic sangele dreneaza prin vv esofagiene->azygos-> vena cava superioara De la nivelul esofagului adbominal, sangele dreneaza spre v gastrica stanga -> v porta Intre ele exista o anastomoza( vv. In palisada) descrise de Canvalha, situate superficial de musculara mucoasei. In hipertensiune portala (produsa de ciroza hepatica), sangele va circula hepatofug spre v gastrica stanga->vv in palisada -> vv esofagiene ->v. azygos->vena cava superioara Aceste anastomoze cresc in volum si astefel apar varicele esofagiene Datorita trazitului alimentar si a rezistentei scazute a peretelui-> varicele se pot rupe => hemoragii importante,reprezentand 30-40% cauze de deces la pacientii cu ciroza hepatica Tratamentul consta in oprirea hemoragiei, bandarea sau scleroterapia varicelor esofagiene, realizarea unor snturi porto-cave(spleno-renal: dupa splenomegalie, sunt intrahepatic: intre vena porta si de obicei vena hepatica dreapta,), transplantul hepatic.

29. Anastomoze porto – cave parietale. Vene porte accesorii. Implicatii Clinice Anastomoze porto-cave parietale Vene porte accesorii-sunt vene care ajung la nivelul ficatului si se recapilarizeaza la acest nivel, unindu-se cu vena porta sau cu ramuri ale acesteia. Au fosst clasificate de Sappey in 5 categorii: paraombilical, ligamentul falciform, omentul mic, bilio-hepatic si aria nuda. Cele mai importante sunt venele paraombilicale si venele ligamentului falciform. Venele paraombilicale sunt vene care circula in jurul ligamentului rotund al ficatului si se intind de la peretele abdominal paraombilical pana la ramura stanga a venei porte. La nivelul peretelui abdominal se anastomozeaza cu ramuri din vena epigastrica superioara si afluenti ai venei epigastrice superficiale. In hipertensiunea portala sangele circula dinspre ficat prin aceste vene spre peretele abdominal, anastomozele se dilata si la nivelul tegumentului periombilical pot fi vizibile sub forma unor cordoane groase subcutanate cu directie radiala de la nivelul ombilicului (aspect “ de cap de meduza”). Venele ligamentului falciform sunt situate in grosimea acestuia si fac legatura intre diafragm si ramura stanga a venei porte. Ele sunt vena superioara a lui Sappey care aduce sangele din portiunea superioara a ligamentului falciform; la nivelul diaragmului se anastomozeaza cu vena epigastrica superioara si respectiv vena inferioara a lui Sappey care aduce sange din portiunea inferioara si anterioara a ligamentului falciform, apoi ocoleste ligamentul rotund si se anastomozeaza cu vena epigastrica inferioara.

33


In hipertensiunea portala, calibrul anastomozelor cu venele epigastrice creste dar datorita volumului mic de sange, implicatiile clinice sunt de obicei mai putin importante. In ceea ce priveste venele porte accesorii de la nivelul omentului mic( sangele circula intre stomac si ficat) precum si cele dintre vezica biliara si ficat sangele circula intre structuri ce dreneaza tot in sistemul port. Astfel, in cadrul hipertensiunii portale din ciroza hepatica nu apare o crestere de volum a acestor cai. Venele porte accesorii de la nivelul ariei nuda intra in categoria anastomozelor porto-cave retroperitoneale. In cadrul unui obstacol prehepatic la nivelul venei porte dar fara modificari la nivelul ficatului, prin aceste vene porte accesorii poate sa ajunga sange la ficat si sa asigure in continuare perfuzia acestuia, caz in care toate cele 5 categorii de vene porte accesorii se dilata.

30. Anastomoza porto-cava rectala. Plexuri hemoroidale. Implicatii Clinice Anastomoza porto-cava rectala Vascularizatia rectului provine din : artera rectala superioara- ramura terminala din artera mezenterica inferioara, artera rectala mijlocie si inferioara sunt ramuri din artera iliaca inerna. Drenajul venos se va realiza de 2 plexuri venoase principale:plexul rectal (hemoroidal) intern, situat in submucoasa rectului si plexul rectal extern situat in jurul sfincterului anal extern. Intre cele 2 sisteme exista anastomoze numeroase. Plexul venos hemoroidal intern este impartit de linia pectinata in: • Parte superioara, care dreneaza in vena mezenterica inferioara • Parte inferioara, care dreneaza in vena iliaca interna Continuitatea venelor din plexul hemoroidal intern realizeaza o anastomoza portocava viscerala, care in mod obisnuit, nu este eficienta hemodinamic. Plexul venos extern perimuscular dreneaza sangele spre vena rectala inferioara (afluent al venei rusinoase interne), spre vena rectala medie (afluent al venei iliace interne) si ascendent, spre vena rectala superioara. Intre portiunea subcutanata a sfincterului anal extern si pielea perianala exista o retea venoasa cu aspect plexiform numita plex venos hemeroidal superficial subcutanat. In hipertensiunea portala sangele din sistemul port are tendinta de a circula retrograd spre vena rectala superioara-> anastomoze-> venele rectala inferioara si mijlocie> vena cava inferioara. Cresterea de volum a a anastomozelor duce la aparitia varicelor rectale(diferit de hemeroizi care apar prin prolapsul plexurilor venoase). Varicele rectale la randul lor se pot rupe si poate sa apara hemoragie evidentiata ca rectoragie(eliminare de sange proaspat). Sunt mai putin periculoase decat in cazul rupturii varicelor esofagiene datorita sunt mai superficiale si mai usor de abordat, prezentarea este mai rapida, volumul anastomozelor este mai mare astfel ca este posibila suntarea circulatiei hepatice de catre o cantitate mai

34


mare de sange fara o dilatare atat de mare a acestor anastomoze. Tratamentul consta in oprirea sangerarii.

31. Lanturile simpatice lombare si sacrale Lantul simpatic paravertebral lombar Este in continuarea lantului simpatic toracal si se continua cu cel sacral. Se intinde de la diafragm pana la linia arbitrara ce trece prin promontoriu. La nivelul diafragmului se situeaza intre pilierul diafragmatic respectiv si arcada mm. Psoas sau ligamentul arcuat medial. Este o formatiune pereche cu traseu oblic, dinspre superior spre inferior. Fiind retroperitoneal primar, raporturile se fac cu organele retroperitoneale fara interpunerea peritoneului sau prin interpunerea acestuia. Astfel, lantul simpatic din dreapta vine in raport cu VCI prin intermediul peritoneului parietal posterior, care face aici un sant si in stanga cu aorta abdominala descendenta si cu vasele mezenterice inferioare. Ambele lanturi mai vin in raport cu vasele renale, suprarenale si gonadale. Fiecare lant simpatic se sprijina(raport posterior) pe procesele costiforme lombare si pe marginea mediala a mm. Psoas. Ca raporturi laterale mai la distanta sunt: - Ureterele in ambele parti - Marginea mediala a rinichilor - In stanga, arcul vascular al lui Treiz(incrucisarea retroperitoneala dintre artera colica stanga si vena mezenterica inferioara). Alcatuirea lantului simpatic Patru perechi de ganglioni uniti prin fibre interganglionare. Aferentele acestor ganglioni se numesc fibre preganglionare. Originea e in coarnele laterale ale maduvei spinarii toraco-lombare in coloana intermedio-laterala prin radacina anterioara a nervului spinal si mai departe prin ramura comunicanta alba. sinapsa se realizeaza in ganglionii paravertebrali. Eferentele sunt fibrele postganglionare, care au urmatoarele cai: - Nn. Splanhnici lombari, care vor deveni lombari ai plexului hipogastric ce se distribuie viscerelor pelvine - Ramuri vasculare cu rol vasomotor - Ramuri somatice ca ramuri comunicante cenusii cu traseu recurent in nervul spinal si care se alatura nervilor spinali lombari, asigurand inervatia vegetativa a membrului inferior. - Fibre cu rol pilomotor - Fibre cu rol secretor pentru glandele sebacee si sudoripare regionale

35


Lantul simpatic paravertebral sacral Continua in pelvis lantul simpatic lombar, este format si el din 4-5 ganglioni uniti prin fibre interganglionare, urmeaza traiectul descendent spre medial si se unesc cu cel de parte opusa precoccigian in ganglionul WALTER. Situatia este retroperitoneala pe fata pelvina a sacrului, medial de gaurile sacrale pelvine(sau anterioare) intre vasele sacrale laterale, ramuri din hipogastrica si vasele sacrale medii, ram din aorta, posterior de ampula rectala. Aferente: Fibrele preganglionare pornesc din maduva lombara L1-L2, coarne laterale, coloana intermedio-laterala pe calea fibrelor comunicante albe. Sinapsa in ganglionii paravertebrali sacrali Eferente: - Fibrele postganglionare pot deveni aferente ale plexului hipogastric cu distributie spre viscerele pelvine pentru organele perineale, erectile si pentru regiunea anorectala pe calea nervului rusinos. - Prin ramurile comunicante cenusii se alatura nervilor spinali sacrali asigurand inervatia vegetativa a regiunii fesiere si membrului inferior. - Fibre vasomotorii. - Fibre pilomotorii. - Fibre cu rol secretor pentru glandele sudoripare, sebacee regionale.

32. Spatiul retroperitoneal - delimitare, continut Spatiul retroperitoneal este curpins intre peretele posterior al abdomenului si peritoneul parietal posterior. In acest spatiu se afla organele: - Primitiv retroperitoneale: rinichii, glandele suprarenale, ureterele, aorta abdominala cu ramurile ei viscerale si parietale, vena cava inferioara si afluentii ei, noduli limfatici, lantul simpatic latero-vertebral si plexurile nervoase autonome - Secundar retroperitoneale: duodenul (cu exceptia partii initiale a duodenului superior), capul si corpul pancreasului, colonul ascendent, colonul descendent. Tesutul conjunctiv lax din spatiul retroperitoneal formeaza fascia retroperitoneala, numita clasic fascia uro-genitala.

33. Aorta abdominala - limite, raporturi, ramuri Aorta abdominala descendenta Este un ram important al spatiului retroperitoneal care continua descendent aorta toracala, intinzandu-se de la hiatusul diafragmatic al aortei pana in dreptul discului intervertebral L4-L5, loc in care se imparte in 2 ramuri divergente = arterele iliace comune, iar in unghiul termino-aortic format de arterele iliace comune(AIC) coboara ca bisectoare a unghiului, artera sacrala medie ce pare ar continua traseul aortei abdominale. Topografia aortei abdominale Se gaseste anterior si putin lateral de corpurile vertebrale, fiind flancata in partea dreapta de vena cava inferioara, in care sangele curge in sens invers. 36


Raporturile aortei sunt simple, fiind retroperitoneala, vine in raport cu organele regionale si putem sa divizam raporturile in spatiul supramezocolic si inframezocolic. In spatiul supramezocolic aorta vine in raport cu ganglionii plexului celiac, si anume ganglionul semilunar drept situat inter-aortico-cav si ganglionul semilunar stang situat pre si latero-aortic spre flancul stang. De asemenea in supramezocolic vine in raport cu elementele trunchiului celiac(gastrica stanga, hepatica comuna, splenica), care se indeparteaza de aorta mergand spre organul respectiv pe care il deservesc. De asemenea, in acest etaj vom mai avea raporturi anterioare cu bursa omentala si omentul mic. In spatiul inframezocolic, aorta descendenta este incrucisata de corpul pancreasului, duodenul 3(= orizontal), vena renala stanga(aorta formeaza cu artera mezenterica superioara pensa aortico-mezenterica prin care trec: procesul uncinat al pancreasului, duodenul 3 si vena renala stanga). De asemenea, este incrucisata de radacina mezenterului cu vasele mezenterice superioare prin intermediul acestuia venind in raport cu ansele intestinului subtire. Pe flancul stang al coloanei vertebrale, se gaseste lantul simpatic lombar stang, caresi trimite fibre spre plexurile vegetative abdomino-pelvine. Este un organ palpabil numai la copii si indivizii slabi, observandu-se la acestia si pulsul arterei(vibreaza abdomenul). In cazul in care este o compresiune mare data in patologie de tumori sau fiziologic de uterul gravid se exercita o compresiune pe aorta care modifica fluxul circulator, compresiune care este de mai mica importanta comparativ cu compresiunea uterului gravid pe cava inferioara. E asa-zisul sindrom de cava, compresiune care se exacerbeaza pe pozitia gravidei pe masa de operatie si care e foarte importanta deoarece intoarcerea venoasa spre cordul drept e periclitata. Ramuri a. Ramuri parietale din care fac parte: A1. Artera frenica inferioara A2. Arterele lombare A3. Artera sacrala medie b. Ramuri viscerale din care fac parte: B1. Trunchiul celiac B2. Artera mezenterica superioara B3. Artera suprarenala medie B4. Artera renala B5. Arterele spermatice(testiculara sau ovariana) B6. Artera mezenterica inferioara

37


Ramurile parietale A1. Artera frenica inferioara Primul ram al aortei abdominale, imediat sub diafragm, este ram simetric ca traseu, merge peste pilierul respectiv drept sau stang diafragmatic, indreptandu-se spre centrul tendinos al diafragmei. Distributia este regionala(pilierul respectiv + centru tendinos), dar si la distanta pentru ca emite artera suprarenala superioara, ram ce se distribuie glandei omonime, distribuindu-se fetelor anterioare si posterioare a glandei. A2. Arterele lombare Sunt 4 perechi de artere lombare, cu origine din aorta abdominala, de unde se desprind in unghi de 90 de grade. De la origine, trec peste corpurile vertebrale, cu mentiunea ca lombarele drepte sunt mai lungi, aorta fiind anterior si la stanga, situandu-se in final intre vertebre si arcadele mm. Psoas. Ajungand in dreptul gaurilor intervertebrale, fiecare artera lombara trimite un ram posterior si un ram anterior. Ramul anterior continua traseul trunchiului arterei lombare, patrunde intre fasciculele mm. Patrat lombar si se distribuie mm. lati abdominali. Ramul posterior are o ramura motorie pentru muschi si o ramura spinala care se distribuie durei mater si maduvei spinarii regionale, anastomozandu-se cu ramura spinala anterioara si realizand o anastomoza importanta medulara care deserveste maduva spinarii(Organ extrem de vascularizat, avand o vascularizatie bogata arteriala si plexuri venoase importante). A3. Artera sacrala medie Este considerata continuarea aortei ca traseu, este bisectoarea unghiului terminoaortic, coboara pe fata ventrala a vertebrei L5, pe fata ventrala sau pelvina a sacrului si se termina la nivelul glomusului coccigian. Pe traseul ei se poate anastomoza cu arterele sacrale laterale ale hipogastricei, dar cele mai importante ramuri ale ei sub anastomoza sunt arterele lumbares IMAE inferioare, care se termina in mm. Iliopsoas. Pe traseul sacral al arterei, isi au originea ramuri transversale care vor patrunde in gaurile sacrale anterioare.

34. Arterele iliace comune si externe. Artera iliaca interna - limite, raporturi, ramuri Artera iliaca comuna Este ramura divergenta a aortei abdominale, situata in dreptul vertebrei L4-L5, care urmareste marginea mediala a mm. Psoas in fascia caruia se gaseste nn. Genitofemural, mergand oblic latero-inferior spre articulatia sacro-iliaca. La acest nivel, iliaca comuna se imparte in artera iliaca externa ce continua directia iliacei comune si artera iliaca interna(= hipogastrica) ce are un traseu caudal si medial.

38


Artera iliaca externa continua traseul iliacei comune de la bifurcatia sacro-iliaca pana la ligamentul inghinal. De aici, ia numele de artera femurala. Artera iliaca interna este un ram scurt de 3cm care se bifurca in multiple ramuri pentru peretii pelvisului si viscerele pelvine. Raporturile iliacei comune: 1. Cu ramurile venoase ce vor forma VCI. 2. Cu ureterul 3. Cu vasele ovariene Raportul cu venele: Vena iliaca comuna dreapta se gaseste lateral de artera. Vena iliaca comuna stanga se gaseste medial de artera. Raportul cu ureterul: Ureterul drept incruciseaza arterele iliace la 1,5cm sub bifurcatia iliacei comune, pe cand in partea stanga, ureterul stang incruciseaza iliaca comuna la 1,5cm deasupra bifurcatiei. (Legea Luschka) Raportul cu vasele ovariene: In traseul vaselor catre ovar, incruciseaza arterele iliace comune alaturandu-se apoi ramurilor iliace interne. Artera iliaca externa Se intinde de la articulatia sacro-iliaca spre ligamentul inghinal. Merge de-a lungul mm.Psoas(pe marginea mediala a acestuia). Are raport cu femuralul cutanat lateral. Patrunde sub ligamentul inghinal si aici se interpune ligamentul ileo-pectineu, care desparte artera de mm. Psoas, moment in care devine femurala. In ceea ce priveste raportul cu vena iliaca externa, aceasta este initial posterior de artera, apoi medial. Atat artera cat si vena, cat si vasele limfatice si ganglionii sateliti, se gasesc subperitoneal. Alte raporturi: - In ambele parti cu ductul deferent(la barbat), in ambele parti cu ovarul(= fosa ovariana la nulipare). - In dreapta cu apendicele vermiform - In stanga cu mezosigmoidul Ramuri: 1. Artera circumflexa iliaca profunda. Merge paralel cu lig. Inghinal, urcand pe spina iliaca antero-superioara, unde se divide in: - Un ram ascendent ce merge in interstitiul dintre mm. Transvers abdominal si mm. Oblic intern(distribuindu-se acestora) - Un ram anastomotic pentru ramura iliaca a arterelor ileolombare. 2. Artera epigastrica inferioara.

39


Vine in raport cu orificiul inghinal profund al canalului inghinal, facand o plica preperitoneal = plica ombilicala laterala(prin reflectarea peritoneului). Se imparte in urmatoarele ramuri: - Aa. Cremasteriana, intalnita la vascularizatia testiculului - Aa. Ligamentului rotund al uterului - Un trunchi comun din care porneste un ram pubic ce se anastomozeaza cu acelasi ram din partea opusa posterior de adminiculum liniei albe si un ram obturator, care realizeaza o anastomoza importanta cu un ram din artera obturatoare, anastomoza numita “Corona mortis” ce poate fi lezata in interventiile chirurgicale pentru hernia femurala. Dupa ce a emis ramurile enumerate, in continuare, urca posterior de mm. Drept abdominal, initial in afara tecii dreptului abdominal, apoi, patrunde pe sub arcada Douglas in teaca dreptului abdominal, pe fata posterioara a muschiului si se anastomozeaza prin inosculatie(= cap la cap) cu artera epigastrica superioara, ram din toracica interna(subclavie). Artera iliaca interna(Hipogastrica) Diviziune medio-caudala a arterei iliace comune cu lungime de 3cm, acoperita de peritoneu. Ca traseu, de la marginea mm. Psoas spre mm. Levator ani. Este insotita de vena omonima situata posterior de artera. Ramuri: A. Ramuri parietale(pentru peretele pelvisului) a. Artera Ileo-lombara b. Artera Sacrala laterala c. Artera obturatoare d. Artera fesiera superioara e. Artera fesiera inferioara B. Ramuri viscerale(pentru viscerele pelvisului) a. Artera ombilicala b. Artera vezicala inferioara c. Artera deferentiala(sau uterina la femeie) d. Artera rectala medie e. Artera rusinoasa interna Impartirea clasica se face in 2 trunchiuri: - Trunchiul posterior, numai parietal, format din aa. Iliolombara, sacrala laterala, fesiera superioara - Trunchiul anterior pentru restul(care sunt si parietale si viscerale)

40


35. Artera rusinoasa interna si nervul rusinos. Nervul rusinos si plexul rusios E anexa a plexului sacral. Originea in nervii sacrali S4 cu conexiuni S5 si S3. Astfel, putem sa spunem ca este situat intre plexul sacral si coccigian, deoarece se uneste cu plexul sacral prin anastomoza S3 si cu plexul coccigian prin anastomoza S5. Topografic e in prelungirea plexului sacral, anterior de fibrele posterioare ale mm. Levator ani si mm. Ischiococcigian. Posterior de vasele sacrale laterale. Ramurile: - Musculare pentru Levator ani si Ischiococcigian - Viscerale pentru viscerele pelvine: Rect si vezica urinara la barbat, ducand la formarea nervilor hemoroidali medii(sau rectali medii) si vezical inferior; La femeie, cu distributie spre rect, vezica urinara si vagina(nn.Vaginali). Nn. Rusinos intern Este ramura terminala a plexului rusinos. Iese din pelvis prin orificiul infrapiriform, formand cu vasele rusinoase interne un MNV. Inconjura spina ischiadica, patrunde in fosa ischio-rectala pe fata laterala a ei, unde fascia mm. Obturator intern se dedubleaza formand canalul ALCOCK. In fosa ischio-rectala da nastere nn. Hemoroidal inferior, ce se distribuie mm. Sfincter anal extern si tegumentului perineului prin nn. Perineal. Nn. Perineal e continuarea nn. Rusinos intern, da fibre motorii pentru mm. perineului: - Mm. transvers superficial al perineului - Mm. transvers profundal perineului - Mm. ischiocavernos - Mm. bulbospongios Dupa aceste ramuri, se divide si in ramuri secundare: - O ramura superficiala, care merge la tegumentul din perineul anterior(scrot sau labii mari) - O ramura profunda, care se distribuie corpilor cavernosi, luand denumirea de nn. Dorsal al penisului sau nn. Dorsal al clitorisului Artera rusinoasa interna Artera pudendala. Important ram al hipogastricei, este un ram profund, ce paraseste pelvisul prin orificiul infrapiriform, avand medial manuchiul fesier inferior, ischiadicul, cutanat femural posterior. Inconjura spina ischiadica, reintra in pelvis prin mica incizura ischiadica si ajunge in fosa ischio-rectala. Aici, impreuna cu nervul si vena satelita formeaza MNV rusinos intern, ssituandu-se intr-o dedublare a fasciei muschiului obturator intern numit canal Alcock. De aici, se distribuie la elementele fosei ischio-rectale si la perineu. Ca ramuri, da: 41


-

Artera rectala inferioara, ce se distribuie portiunii anale a rectului si tegumentului circum-anal. - Pentru perineu, strabatand fosa ischio-rectala da ramul perineal si ramul penian/clitoridian Artera perineala urmeaza traseul mm. transvers superficial al perineului, se indreapta spre linia mediana a perineului, de unde face o crosa spre mm. Bulbocavernos. Vascularizeaza mm. transvers si bulbocavernos si se indreapta spre radacina clitorisului/penisului. Din locul unde realizeaza o crosa, emite niste ramuri mai superficiale, anume, la barbat, arterele scrotale posterioare pentru tegumentul postero-inferior al sacului scrotal. La femeie, arterele labiale postereioare, pentru portiunea posterioara, comisurala a labiilor mari. Artera peniana la femeie e clitoridiana, fiind continuarea arterei rusinoase interne. Din aria triunghiului urogenital se imparte in: - Artera uretrala - Ramul bulbului uretral Artera uretrala Patrunde in mm. Bulbocavernos pana la nivelul bulbului uretrei(bulbului vaginal la femeie) si ramura bulbului uretral se continua pana la nivelul uretrei membranoase. Artera peniana/clitoridiana se termina in 2 ramuri: - Artera profunda a penisului/a clitorisului - Artera dorsala a penisului/a clitorisului Important la barbat, aceasta vascularizatie, astfel ca artera profunda a penisului strabate albugineea corpului cavernos, patrunde pe fata mediala a acestuia, trimite un ram recurent pe fata dorsala a corpului cavernos si se continua in grosimea corpilor cavernosi, vascularizandu-i in totalitate. Artera dorsala a penisului Strabate ligamentul suspensor al penisului, fiind simetrica , artera se aseaza in santul dintre cei 2 corpi cavernosi, flancand vena dorsala a penisului, care este unica. Dau ramuri pentru corpii cavernosi, care strabat albugineea, ajungand pana la coroana glandului unde se anastomozeaza din arcul anastomotic, plecand ramuri pentru gland si preput.

36. Plexul celiac si plexul aortic. Implicatii clinice Plexul Solar(sau celiac) Este cel mai mare plex vegetativ din organism. Este dispus retroperitoneal in dreptul vertebrelor T12-L2. Are 3 perechi de ganglioni uniti intre ei si cu aferente si eferente simpatice si parasimpatice. Aceste perechi de ganglioni sunt situate in apropierea ramurilor importante ale aortei abdominale: - Trunchi celiac 42


- Artera mezenterica superioara - Arterele renale Ganglionii plexului: I. Ganglionii semilunari – se gasesc de o parte si de alta a trunchiului celiac in regiunea celiaca a lui Lushka. Exista un ganglion semilunar drept, inter-aortico-cav si unul stang pre si latero-aortic. Acesti ganglioni sunt uniti prin fibre interganglionare. Se spune ca ganglionul drept este mai voluminos. Aferente: In unghiul intern al ganglionilor vin ramuri parasimpatice din nervul Vag drept = trunchiul vagal posterior. In unghiul extern sosesc fibre simpatice din nervul splanhnic mare(T5-T9). In convexitatea ganglionului sosesc fibre ale nervului splanhnic mic(T9-T10). Splanhnicii mic si mare contin fibre preganglionare ce ajung la ggl. plexului solar. O particularitate, in concavitatea ggl. semilunar drept vin fibre ale nn. Frenic drept, care vor aduce fibre simpatice ale ansei frenico-stelate. Aferentele ganglionilor vor forma 2 anse nervoase: - Ansa memorabila Wrisberg(dreapta) - Ansa Laignel-Lavastiine(stanga) Distributie: Pe ramurile trunchiului celiac = eferente, pe calea arterei gastrice stangi, hepatice, splenice si chiar pe ramul parietal frenic, rezultand plexuri secundare dupa cum urmeaza: 1. Plexul Hepatic – format din fibre vegetative ce merg periarterial cu aa. Hepatica comuna si apoi proprie, cu distributie pentru(in general in zona duodenopilorica): - Ficat - Cai biliare - Vezicula biliara - Regiunea duodeno-pilorica Dupa abordarea hilului hepatic il putem diviza in plex hepatic anterior si posterior. 2. Plexul Gastric – Filetele merg pe artera gastrica stanga, se numeste coronarostomahic(nomenclatura chirurgicala), unde vor veni si fibre ale nervului vag stang, inervand vegetativ stomacul. Din vagul stang pornesc ramuri gastrice anterioare si din vagul drept, ramuri gastrice posterioare. 3. Plexul Pancreatic – Ia nastere din fibrele vegetative ce merg pe calea arterei splenice. Plexul pancreatic se va situa atat la nivelul capului pancreasului, cat si corpului si cozii pancreasului, anastomozandu-se cu plexul hepatic, plexul duodenal derivat din plexul mezenteric superior si cu plexul aortic (situat inter-mezenteric). 4. Plexul Splenic - Este distributia fibrelor vegetative tot pe calea arterei splenice pentru splina, stomac, coada pancreasului. 43


5. Plexul frenic – Este situat pe calea arterelor frenice inferioare, sunt eferente ale ganglionilor semilunari, se distribuie diafragmului, esofagului(in portiunea diafragmatica, vv. Cave inferioare in portiunea diafragmatica si da ramurii pentru plexul Adrenal(al glandei suprarenale). II. Ganglionii mezenterici superiori Se gasesc la originea arterei mezenterice superioare de o parte si de alta a originii ei, in general 2, uniti prin fibre interganglionare in jurul originii arterei AMS dand aspectul unei haltere. Uneori sunt 3-4 ganglioni, situati in jurul originii arterei mezenterice superioare, legati circular prin fibre interganglionare. Aferente: Sunt de la ceilalti ganglioni(semilunari) si de la nn. Splanhnic mic. Cei doi ganglioni vor forma plexul mezenteric superior si se distribuie(eferente) perivasculari pe ramurile AMS pentru intestin subtire, cec, apendice, colon ascendent, flexura colica dreapta, 2/3 din colonul transvers(teritoriul AMS). Distributia poarta numele de plexuri secundare, iar caudal, plexul mezenteric superior se va continua(da fibre) spre plexurile: Renal, suprarenal, aortic, mezenteric inferior si spermatic. III. Ganglionii aortico-renali Sunt 2, unul pentru fiecare artera renala, situati subarterial, la jumatatea distantei dintre origine si hilul renal. Medial de acesti ganglioni se mai gaseste un ganglion vegetativ suplimentar, ganglionul lui Hirschfeld. Aferente: De la nervul splanhnic mic si de la nervul Splanhnic inferior(T11). Aduce fibre simpatice. Inervatia parasimpatica provine de la ganglionii de deasupra. Astfel se formeaza plexuri vegetative a caror eferente merg peri si juxtarenal pe calea arterelor renale pentru: - Capsula renala - Hilul renal - Ramul pielo-ureterale pentru bazinet si ureter precum juxtarenal pentru suprarenala - Pentru ovar si testicul De asemenea pornesc fibre pentru ganglionul intermezenteric = aortic si plexul mezenteric inferior.

37. Plexul hipogastric. Implicatii clinice Plexul Hipogastric Este considerat ca legatura intre plexul solar si inervatia organelor pelvine. Primeste aferente din plexurile: Mezenteric superior, mezenteric inferior, aortic + simpaticul laterovertebral lombo-sacral

44


Toate aceste fibre formeaza in regiunea termino-aortica nervul presacrat = plex hipogastric superior, care coboara peste promontoriu si ajunge in pelvis unde se imparte in 2 ramuri ce poarta numele de nervi hipogastrici(sau splanhnici pelvini). Traseul acestor nervi este de la sacru pana la pubis pe calea lamelor sacro-rectogenito-pubiene. Se mai numesc(lamele) parangiul hipogastricei = lama conjunctiva ce inconjoara artera formand o teaca. Acesti nervi ce se numesc nn. Hipogastrici sau splanhnici pelvini coboara de-a lungul arterei hipogastrice(iliace interne) si a ramurilor ei si acolo unde pornesc ramurile viscerale arteriale se situeaza un ganglion vegetativ. Acest ganglion se numeste Lee Franken-Heuser, unde se face sinapsa, alcatuind plexul hipogastric inferior, care primeste ca aferente(pe langa splanhnicii pelvini): - Parasimpaticul sacrat S2-S4 ce alcatuiesc plexul erector a lui Ecrart. - Lantul laterovertebral sacrat(tot S2-S4) simpatic. Acest plex(hipogastric inferior) va trimite plexuri secundare pentru organele pelvine, si anume: - La ambele sexe va forma plexul vezical si plexul rectal Plexul vezical e situat latero-vezical si imbracand vezica urinara(inconjurand) se va distribui: intravezical, ureteral si uretral. Ramurile intravezicale se va situa in stratul submucos si muscular al vezicii urinare, iar la nivelul trigonului vezical, aceste fibre intalnesc ganglioni vegetativi multipli. Plexul hemoroidal mijlociu(pentru rect), deoarece fibrele merg pe artera rectala medie. Distributia la rect este pentru peretii si musculatura neteda a rectului, acest plex anastomozandu-se cu plexul hemoroidal superior. - La barbat, avem plexul prostatic situat dorso-lateral de prostata cu distributie pentru prostata, vezicule seminale si ducte deferente. De mentionat ca de la acest nivel pornesc fibre si spre plexul cavernos. - La femeie, plexul utero-vaginal care e strans legat de cervixul uterin si de vagina, la nivelul colului uterin se gaseste un ganglion vegetativ pentru sinapsa, iar la nivelul uterului, fibrele vegetative patrund in musculatura uterina, distribuindu-se uterului, vaselor uterine si dand ramuri pentru plexul cavernos al clitorisului.

38. Vena cava inferioara: limite, raporturi, afluenti Vena cava inferioara Aduna sangele venos din: - Membrele inferioare - Bazin - Perete abdominal - Viscere(Ovare sau testicule, rinichi, glande suprarenale, ficat) Este un vas cu un calibru de 2.5-3cm si o lungime de 22-25cm. Pe traseu are inegalitati, traseul este dinspre inferior spre superior, inegalitatile se numesc sinusuri CALORI, unul situat in dreptul varsarii venelor renale si altul in portiunea diafragmatic a VCI. 45


Situatie: retroperitoneal, anterior si la dreapta coloanei vertebrale, flancata pe toata lungimea ei la stanga de aorta descendenta abdominala. Originea: In dreptul vertebrelor L4-L5 prin confluarea venelor iliace comune, in unghiul carora se deschide vena sacrala medie, avand la formare un raport important, incrucisarea anterioara a arterei iliace comune drepte. Traiect: Ascendent, trecand prin regiunea abdominala, retroperitoneal subhepatic si apoi retrohepatic in regiunea diafragmatica in hiatusul VCI in raport cu centrul tendinos al diafragmei. Ultima portiune toracala, initial extrapericardica si in final intrapericardic cu deschidere in atriul drept, deci are o portiune mediastinala. Raporturi: Posterior: - Coloana vertebrala toracolombara - Mm. Psoas drept - Lantul simpatic paravertebral drept lombar - Ramuri lombare parietale drepte ale aortei abdominale - Artera renala dreapta - Stalpul drept al diafragmei Anterior(dinspre origine spre varsare): - Peritoneul parietal posterior(in general) - Radacina mezenterului cu vasele mezenterice superioare - Ansele jejunale prin intermediul peritoneului - Artera testiculara/ovariana dreapta - Duodenul III - Capul pancreasului cu arcada vasculara de la nivelul capului - Coledocul si artera retroduodenala(merg retropancreatic si apoi in raport cu cava) - Hiatusul Winslow si vestibulul bursei omentale - Ficatul – Impresiunea VCI Lateral in dreapta: - Ureterul drept - Hilul rinichiului drept - Duodenul II - Vasele testiculare/ovarriene drepte - Ganglioni limfatici In stanga - Aorta abdominala - Ganglioni limfatici - Ganglion nervos important = Ganglionul celiac stang, care se situeaza inter aorticocav Afluenti a. Afluenti parietali 46


b. Afluenti viscerali Afluentii parietali - Vv. Frenice inferioare - Vv. Lombare - Vv. Sacrala medie Afluentii viscerali - Vv. Hepatice - Vv. Renale - Vv. Spermatice drepte(testiculara/ovariana) - Vv. Suprarenale

39. Anatomia functionala a ficatului. Implicatii clinice Ficatul este un organ parenchimatos intraperitoneal, situat in etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale. Ficatul are rol in formarea si secretia bilei care intervine in procesul de digestie prin emulsionarea grasimilor. Sistemul de canale prin care bila este condusa in duoden, constituie caile biliare extrahepatice. Pe langa rolul in producerea bilei, ficatul intervine in metabolismul intermediar al glucidelor, proteinelor si lipidelor, detoxifica organismul transformand unele substante toxice in compusi nenocivi pe care ii elimina. Sintetizeaza proteine plasmatice printre care si unii factori ai coagularii. Rolul atat de complex in cadrul proceselor metabolice este ilustrat si prin situatia ficatului in cadrul aparatului circulator: Vascularizatia nutritiva a ficatului este asigurata de artera hepatica, ramura din trunchiul celiac. Topografic, i se descriu doua parti: artera hepatica comuna si artera hepatica proprie, limita dintre cele doua fiind constituita de emergenta arterei gastro-duodenala. Artera hepatica comuna are traiect retroperitoneal, orizontal si la drepata, paralel cu marginea superioara a pancreasului. Trece anterior de pilierul diafragmatic drept, vena cava inferioara si pe flancul stang al venei porte. La limita dintre portiunea peritoneala si cea extraperitoneala a duodenului superior, se desprinde artera gastro-duodenala, iar artera hepatica isi schimba directia devenind ascendenta si ia numele de artera hepatica proprie. In traiectul sau din artera hepatica comuna se desprind ramuri colaterale: - Artera pancreatica medie, care este inconstanta si poate inlocui artera pancreatica dorsala, participind la vascularizatia capului si corpului pancreasului. - Artera gastro-duodenala, care trece posterior de duodenul superior, unde da ramurile care participa la formare arcadelor arteriale ale capului pancreasului si artera gastro-epiploica dreapta, care participa la formarea arcadei arteriale a marii curburi a stomacului. Artera hepatica proprie patrunde intre foitele ligamentului hepato-duodenal, alaturandu-se celorlalte elemente ale pediculului hepatic.

47


In aceasta portiune este insotita de plexul hepatic anterior si are raport posterior cu vena porta iar la dreapta cu calea biliara principala si canalul cistic. In traiectul sau, din artera hepatica proprie se desprind ramuri colaterale: - Artera gastrica dreapta, care ia parte la formarea arcadei arteriale a micii curburi a stomacului - Artera cistica lunga, care vascularizeaza caile biliare extrahepatice In apropierea hilului hepatic se imparte in cele doua ramuri terminale, arterele lobare dreapta si stanga. Artera lobara dreapta este mai voluminoasa si mai lunga decat cea stanga. Are traiect spre dreapta, tracand anterior de ramura dreapta a venei porte si posterior de canalul hepatic comun. Dupa incrucisarea cu canalul hepatic drept, artera strabate trigonul bilio-hepatic Budde, delimitat la drepta de canalul cistic, la stanga de canalul hepatic si superior de fata viscerala a ficatului. La nivelul extremitatii drepte a hilului, artera lobara dreapta se imparte in doua ramuri segmentare: - Artera segmentara anterioara care se imparte in artera subsegmentara superioara si artera subsegmentara inferioara - Artera segmentara posterioara care se imparte in artera subsegmentara superioara si artera subsegmentara inferioara Din artera lobara dreapta se desprinde si artera pentru procesul caudat al lobului caudat. Artera lobara stanga este mai subtire si mai scurta, trece anterior de ramura stanga a venei porte si la stanga canalului hepatic stang. La nivelul extremitatii stangi a hilului, artera lobara stanga se imparte in doua ramuri segmentare: - Artera segmentara laterala care se imparte in artera subsegmentara superioara si artera subsegmentara inferioara - Artera segmentara mediala care se imparte in: o 4 ramuri, 2 superioare si 2 inferioare, pentru lobul patrat o 1 ramura pentru procesul papiular al lobului caudat Exista 3 vene hepatice (dreapta, medie si stanga) care dreneaza sangele de la ficat in vena cava inferioara. Venele hepatice sunt asezate in planurile care separa ficatul in 2 lobi si lobii in segmente (cele 3 scizuri portale: medie, dreapta, stanga), asezarea lor fiint intersegmentara. Vena hepatica dreapta este asezata in planul frontal care separa cele 2 segmente ale lobului drept. Ea dreneaza segmentul posterior (segmentele VI si VII) si subsegmentul superior al segmentului anterior (segmentul VIII). Vena hepatica medie este asezata in planul sagital care separa cei 2 lobi hepatici. Ea dreneaza subsegmentele inferioare ale segmentelor anterior (segmentul V) si medial (1/2 inferioara a segmentului IV). Vena hepatica stanga este asezata in planul sagital care separa cele 2 segmente ale lobului stang. Ea dreneaza segmentul lateral (segmentele II si III) si subsegmentul superior al segmentului medial (1/2 superioara a segmentului IV). La nivelul ficatului mai exista un numar de vene mici care dreneaza, direct in vena cava, lobul caudat.

48


Vascularizatia functionala a ficatului este asigurata de vena porta care transporta sange incarcat cu substante absorbite la nivelul tubului digestiv si produsii de degradare ai hemoglobinei de la splina. Vena porta se formeaza posterior de colul pancreasului, in dreptul discului intervertebral L1-L2, prin unirea ramurilor sale de origine, vena mezenterica superioara, vena lienali si vena mezenterica inferioara. Vena porta prezinta 3 portiuni: - Portiunea retro-pancreatica in care trunchiul venei porte are traiect oblic, ascendent spre dreapta, continuand directia venei mezenterice superioare. - Portiunea retro-duodenala - Portiunea ligamentara care este situata intre foitele ligamentului hepatoduodenal si participa la formarea pediculului hepatic. In apropierea hilului hepatic vena porta se imparte in cele 2 ramuri terminale, ramurile lobare stanga si dreapta: Ramura lobara dreapta este mai voluminoasa si mai scurta, continuand trunchiul venei porte. Trece posterior de artera lobara dreapta si de unirea celor 2 canale hepatice. La nivelul extremitatii drepte a hilului ,ramura lobara dreapta a venei porte se imparte in 2 ramuri segmnetare: - ramura segmentara anterioara care se imparte in ramura subsegmentara superioara si ramura subsegmentara inferioara - ramura segmentara posterioara care se imparte in ramura subsegmentara superioara si ramura subsegmentara inferioara Din ramura lobara dreapta se desprinde si ramura pentru procesul caudat al lobului caudat. Ramura lobara stanga este mai subtire si mai lunga, are originea in apropierea extremitatii drepte a hilului si prezinta 2 segmente, care fac intre ele un unghi de 900 - segment transversal, situat in profunzimea hilului, posterior de ramura stanga a arterei hepatice proprii - segment ombilical, situat in profunzimea santului ligamentului rotund, superior de ligamentul rotund si inferior de vena hepatica stanga. Din segmentul transversal al ramurei lobare stangi se desprind 2 ramuri pentru procesul papilar al lobului caudat. De pe flancul stang al segmentului ombilical, se desprind 2 ramuri pentru segmentul lateral al lobului stang: - ramura subsegmentara superioara, care se desprinde la originea portiunii ombilicale - ramura subsegmentara inferioara, care se desprinde in partea terminala a portiunii ombilicale. De pe flancul drept al segmentului ombilical se desprind 4 ramuri pentru lobul patrat (subsegmentul inferior al segmentului medial al lobului stang). Unitatea structurala si funtionala a ficatului este lobul hepatic. In functie de elementele anatomice folosite ca reper se disting 3 concepte: lobulul clasic, portal si acinul hepatic. Lobulul clasic reprezinta aria din parenchimul hepatic al carei sange este drenat intro vena centrolobulara, fiecare avand o forma prismatica hexagonala. Fiecare lobul hepatic este centrat de vena centrolobulara (vena hepatica terminala) in jurul careia sunt dispuse radiar placi sau lame de hapatocite (cordoane celulare Remack). 49


Placile sunt perforate, se ramifica, iar ramificatiile se anostomozeaza dand structura labirintica a lobulului hepatic. Pe sectiune, lobul hepatic clasic are forma unui poligon, cu vena centrolobulara in cetru, iar in unghiuri se afla spatiile portale Kiernan. Un spatiu portal contine triada portala formata din: vena interlobulara, aretera interlobulara, canal biliar interlobular, vase limfatice si fibre nervoase. Lobulul portal reprezinta aria din parenchimul hepatic al carei bila este pastrata intrun canal biliar din spatiul portal. Pe sectiune, are forma triunghiulara, in centru prezinta un spatiu portal Kiernan, iar in fiecare unghi o vena centrolobulara. Acinul hepatic reprezinta aria din parenchimul hepatic tributara aceleiasi vascularizatii, respectiv aceluiasi canal biliar. Are forma romboidala, alcatuit din 2 arii triunghiulare adiacente prin baza. Este centrat de o ramura terminala a arterei hepatice si venei porte. Axul lung al acinului uneste 2 vene centrolobulare, iar axul scurt uneste 2 sapatii portale. Din punct de vedere al activitatii metabolice, acinul hepatic prezinta 3 zone: 1. Periportala, cea mai apropiata de vasele aferente 2. Zona intermediara 3. Zona din jurul venei centrolobulare

40. Anatomia functionala a splinei. Implicatii clinice (pozitionarea organului fata de axul functional portal) Splina are rol in: - Hemodinamica, prin capacitatea de a stoca sange (in sinusurile venoase) si a-l elimina, prin contractia capsulei, in circulatie. - Hematopoeza, in perioada fetala - In hemoliza (”cimitirul hematiilor”), prin pulpa rosie - Rol imunologic, la nivelul pulpei albe, prin producerea de plasmocite si prin incarcarea macrofagica. Parenchimul splenic este reprezentat de pulpa alba si pulpa rosie. Pulpa alba a splinei este alcatuita din tecile limfoide si nodulii sau foliculii limfatici (corpusculi Malpighi). Tecile limfoide sunt situate in jurul ramurilor arterelor trabeculare. Corpusculii Malpighi sunt situati in special la nivelul zonelor de ramificare ale arterelor pulpare. Numeroase ramuri ale arterelor trabeculare patrund in centrul acestor noduli (artere centronodulare). Sub influenta limfocitelor T, limfocitele B se transforma in plasmocite. Acestea ajung in pulpa rosie unde produc anticorpi. Pulpa rosie a splinei este alcatuita din: - Ramificatiile terminale ale arterelor pulpare – arterele penicilate, care prezinta o teaca reticulata - Capilarele glumare, ramificatii ale arterelor penicilate - Sinusurile venoase, originea sistemului venos splenic - Cordoanele splenice Bilroth, reprezentate de cordoane celulare bogate in macrofage. Splina este vascularizata de artera splenica. 50


Artera splenica este cea de-a 3 ramura a trunchiului celiac, prezentand calibru mai mare fata de artera gastrica stanga si hepatica comuna. De la nivelul originii sale, are un traiect catre stanga in relatie stransa cu marginea superioara a pancreasului. Prezinta un traiect sinuos accentuat, iar in functie de relatia sa cu marginea superioara a pancreasului prezinta 3 segmente: - Segment suprapancreatic – este reprezentat de prima portiune a arterei, de la origine pana la marginea superioara a corpului pancreatic. De la acest nivel se desprinde in mod obisnuit artera pancreatica dorsala - Segmentul retropancreatic – este situat posterior de corpul pancreasului, in apropierea marginii superioare. Din ea se desprinde artera pancreatica mare, precum si alte ramuri pentru corpul pancreatic. - Segmentul prepancreatic se afla situat anterior de coada pancreasului, impreuna cu care se afla situat in ligamentul renolienal. De la acest nivel se desprinde artera cozii pancreasului. In hilul splinei artera spelnica se imparte in doua trunchiuri terminale (superior si inferior). Fiecare trunchi se imparte in cate o ramura polara si mezolienala. Aceste ramuri se distribuie segmentelor splenice. Astfel, splina prezinta 4 segmente: polar superior, mezolienal superior, mezolienal inferior si polar inferior. In hilul splenic artera splenica poate da 2 sau 3 ramuri care se impart apoi in 4 sau 5 ramuri segmentare. Intre ramurile segmentare se realizeaza anastomoze putine. Pe aceasta idee se bazeaza splenectomiile partiale, in care se rezeca unul, doua sau trei segmente splenice. Din portiunea terminala a arterei splenice se desprind si arterele gastrice scurte si artera gastroepiploica stanga. Drenajul venos al splinei se face prin vena splenica. Aceasta se formeaza in hilul splinei prin confluenta a 2-3 trunchiuri venoase. Ea are traiect posterior de coada si corpul pancreasului, inferior de artera lienala. Spre deosebire de artera, vena spelnica are un traiect rectiliniu. In mod obisnuit, se gaseste intr-un sant pe fata posterioara a pancreasului, dar poate fi inglobata in parenchimul pancreatic. Vena splenica se uneste cu vena mezenterica inferioara si superioara pentru a forma vena porta. In hipertensiunea portala, vena splenica prezinta un calibru mult crescut si presiunea crescuta de la nivelul ei genereaza splenomegalia. In hipertensiunea portala vena splenica poate fi anastomozata cu vena renala stanga pentru a se devia sangele din vena porta spre vena cava.

41. Anatomia functionala a pancreasului. Implicatii clinice Pancreasul este o glanda mixta cu componenta endocrina si exocrina, acoperit de tesut conjunctiv de la nivelul caruia pornesc spre interior septuri ce delimiteaza lobuli. Componenta exocrina este o glanda acinara compusa, formata din acini serosi, fara ducte striate dar cu canalicule intercalate (care patrund pana in lumenul structurilor acinare). La acest nivel canaliculele prezinta celule centro-acinare. Pancreasul exocrin este responsabil de de secretia sucului pancreatic care contine enzime cu rol foarte important in digestie. De aceea, multe dintre disfuntiile pancreasului se caracterizeaza printr-un sindrom dispeptic. Acinii pancreatici sunt inconjurati de o membrana bazala si o retea de fibre de reticulina. Sunt formati din celule seroase, de forma conica pe sectiune transversala, dispuse

51


in jurul unui lumen ingust. Celulele prezinta un pol apical acidofil (datorita secretiei proteice) si un pol bazal bazofil. Componenta endocrina a pancreasului este reprezentata de insulele Langerhans incluse in parenchimul exocrin. Insulele sunt formate din mase de celule rotunde sau poligonale separate prin capilare sanguine. Celulele pot fi de 4 tipuri: A.secretoare de glucagon( hormon hiperglicemiant) B.secretoare de insulina (hormon hipoglicemiant) D.secretoare de somatostatina F.rare, ce produc polipetidul pancreatic Predominante sunt celulele B (70%), dispuse in special in regiunea centrala a insulei. Acestea contin granule formate din cristale de insulina si Zn. Celulele de tip A sunt dispuse periferic si contin granule de forma regulata, la nivelul carora se gaseste central produsul de secretie – glucagonul. Atat celulele A cat si celulele B, fiind secretoare de proteine, prezinta o ultrastructura specifica celulelor cu sinteza polipetidica (nucleu rotund central, polaritate bine definita, RER si complex Golgi bine dezvoltate si granule secretorii). Sistemul canalicular pancreatic este reprezentat de canale intralobulare, legate prin canale intercalare (Boll) de acinii pancreatici. Canalele intercalare sunt tapetate de epiteliu cubic, cele interlobulare de epiteliu simplu cilindric, iar cele mari Wirsung si Santorini sunt captusite cu epiteliu bistratificat. Vascularizatia Capul pancreatic prezinta o vascularizatie unitara impreuna cu duodenul II si III. Vascularizatia este asigurata de doua arcade arteriale pancreatico-duodenale asezate pe fetele anterioara si posterioara ale capului pancreatic. Arcada pancreatico-duodenala anterioara se formeaza prin anastomoza arterei pancreatico-duodenale antero-superioare (sau artera supraduodenala superioara- ram terminal al arterei gastroduodenale) cu ramul anterior al arterei pancreatico-duodenale inferioare ( ram al arterei mezenterice superioare) Arcada pancreatico-duodenala posterioara se formeaza prin anastomoza arterei pancreatico-duodenale postero-superioare ( sau retroduodenala- ram al arterei gastroduodenale) cu ramul posterior al arterei pancreatico-duodenale inferiore (ram al arterei mezenterice superioare). Artera pancretico-duodenala postero-superioara se desprinde din artera gastroduodenala in traiectul acesteia posterior de duodenul I. in traiectul ei, aceasta trece anterior de canalul coledoc, il ocoleste, pentru ca apoi sa il incruciseze pe fata posterioara. Din aceste arcade se desprind ramuri care vor vasculariza capul pancreatic si duodenul. Corpul si coada pancreasului prezinta o vascularizatie individuala, provenita din 3 surse arteriale: artera pancreatica dorsala, artera pancreatica mare si artera cozii pancreasului. Toate aceste ramuri se desprind din artera splenica. Artera pancreatica dorsala se desprinde din artera splenica in apropierea originii acesteia. In traiectul ei coboara pe fata posterioara a corpului spre marginea inferioara. Se imparte in 3 ramuri: 2 drepte si una stanga. Ramurile drepte se vor anastomoza cu arcadele pancreatico-dudodenale anterioara si posterioara. Ramura stanga se va numi artera pancreatica inferioara. Eas are traiect catre stanga pe marginea inferioara a corpului pancreatic si se va anastomoza cu artera cozii pancreasului.

52


Artera pancreatica mare se desprinde din artera splenica la unirea a 2/3 drepte cu 1/3 stanga a pancreasului. Artera coboara pe fata posterioara a corpului pancreatic si se imparte in ramurile dreapta mijlocie si stanga, toate terminandu-se in artera pancreatica inferioara. Artera cozii pancreasului se desprinde in hilul splinei din ramurile terminale ale arterei splenice. De la origine are traiect descendent si spre dreapta, pe fata anterioara a cozii pancreatice. Se anastomozeaza cu artera pancreatica inferioara. Venele pancreasului sunt omonime arterelor si dreneaza in vena splenica, vena mezenterica superioara si vena porta. 42. Anatomia functionala a cailor biliare. Implicatii clinice 43. Anatomia functionala a tubului digestiv. Implicatii clinice 44. Uterul si tubele uterine. Anatomie functionala si implicatii clinice 45. Anatomia functionala a organelor erectile. Implicatii clinice

53


II. 1. Cavitatea peritoneala – delimitare, impartire. Pozitia organelor fata de peritoneu- implicatii clinice. Plici și ligamente peritoneale. Fundul de sac Douglas- delimitare, palpari, implicatii clinice. Cavitatea peritoneala este spatiul virtual dintre foitele parietala, viscerala și mezenteriala ale peritoneului. Este cea mai mare cavitate seroasa a corpului, adapostind organele peritoneale invelite in foita viscerala a peritoneului. Cavitatea peritoneala abdominala este impartita intr-o cavitate peritoneala mare și una mica =bursa omentala. Aceasta compartimentare apare in viata intrauterina prin rotirea unor parti ale intestinului primitiv și a celor 2 mezouri ale sale ( mezenter ventral și comun dorsal) spre dreapta. Cavitatea peritoneala este impartita de colonul transvers și mezecolonul transvers intr-un etaj abdominal superior= etaj supramezocolic= partea supracolica a cavitatii peritoneale, iar sub colonul transvers și mezocolonul sau se gaseste etajul abdominal inferior= etaj inframezocolic= partea infracolica a cavitatii peritoneale. Etajul supramezocolic este delimitat de colonul transvers și mezocolonul transvers (inferior) și de cupola diafragmatica(superior). La nivelul sau sunt asezate ficatul, cea mai mare parte a cailor biliare, esofagul abdominal, stomacul și splina. Etajul inframezocolic este limitat superior de colonul și mezocolonul transvers și se continua inferior cu cavitatea pelvina. Acest etaj este impartit la randul sau de catre mezenter, colonul ascendent și descendent in 4 spatii (firide): mezenterico-colic drept și stang, parieto-colic drept și stang. Spatiul mezenterico-colic drept este delimitat medial de mezenter și lateral de colonul ascendent. Are forma triunghiulara, cu varful situal la unghiul ileocecal și baza la colonul transvers. Acest spatiu nu comunica cu excavatia pelvina, astfel ca, o colectie lichidiana nu va fi drenata printr-un tub introdus la nivelul excavatiei. Spatiul mezenterico-colic stang este delimitat medial de mezenter și lateral de colonul descendent. Are forma triunghiulara, cu baza ce comunica larg cu pelvisul și varful la flexura colica stanga. Santul parieto-colic drept este limitat de colonul descendent și peretele abdominal. De la nivelul sau colectiile lichidiene subfrenicestangi pot drena catre excavatia pelvina. Cavitatea peritoneala mica (bursa omentala) reprezinta o portiune inchisa „in fund de sac”, situata posterior de stomac. Comunica cu marea cavitate peritoneala prin intermediul orificiului epiploic Winslow. Pozitia organelor fata de peritoneu In functie de raportul lor cu peritoneul, organele abdominale se impart in organe intraperitoneale ( acoperite in totalitate de peritoneu) și extraperitoneale ( situate in afara cavitatii peritoneale și acoperite doar partial de peritoneu). Din punct de vedere al definitiei anatomice, organele intraperitoneale sunt scoperite de peritoneu „in cea mai mare parte” iar singurul organ cu adevarat intraperitoneal este ovarul. Organele extraperitoneale pot fi sutate in spatiul retroperitoneal, pelvissubperitoneal sau preperitoneal. Organele retroperitoneale se impart in organe primar sau secundar retroperitoneale. 54


Organele primar retroperitoneale se dezvolta inafara cavitatii peritoneale in perioada intrauterina și raman la acest nivel: aorta, vena cava inferioara, rinichii, ureterele. Organele secundar retroperitoneale sunt situate in viata intrauterina initial intraperitoneal iar in cursul dezvoltarii se vor alipi peretelui posterior abdominal și vor deveni organe retroperitoneale secundare: duodenul, pancreasul, colonul ascendent și descendent. Organele secundar retroperitoneale sunt cele care prezinta fascie de coalescenta (duodenopancreatica TREITZ, colonul ascendent- TOLDT 1, colonul descendent- TOLDT 2). Plici și ligamente peritoneale Peritoneul adera intim la organele abdominale și formeaza ligamente, mezouri, fascii de coalescenta și plici. Ligamentele peritoneale leaga 2 organe abdominale intre ele sau un organ abdominal de peretele abdominal: ex- ligamentul gastro-colic leaga stomacul de colonul transvers, ligamentul gastro-splenic leaga stomacul de splina, ligamentul reno-lienal leaga splina de rinichiul stang. Mezourile peritoneale leaga organele abdomkinale de peretele posterior abdominal. Sunt mai lungi și confera mobilitate organelor intraperitoneale: ex- mezocolonul transvers leaga colonul transvers de peretele posterior abdominal, mezocolonul sigmoid leaga colonul sigmoid de peretele posterior abdominal. Fasciile de coalescenta apar la nivelul organelor secundar retroperiotneale, prin alipirea lor la peretele posterior abdominal: ex- fascia de coalescenta duodenopancreatica TREITZ se afla posterior de duoden și pancreas, fascia de coalescenta TOLDT 1 se afla posterior de colonul ascendent iar TOLDT 2 se afla posterior de colonul descendent. Plicile peritoneale sunt formate de vaze care, in traiectul lor, ridica peritoneul: exartera epigastrica inferioara ridica o plica la nivelul peretelui posterior abdominal, artera gastrica stanga și hepatica comunca ridica 2 plici peritoneale la nivelul peretelui posterior abdominal. Fundul de sac Douglas Peritoneul formeaza, prin asternarea sa peste organele pelvine, funduri de sac sau excavatii pelvine care prezina o implicatie clinica mare deoarece, fiind punctul cel mai decliv al cavitatii peritoneale, la nivelul lor se vor colecta majoritatea lichidelor patologice intraabdominale (sange, puroi). La femei, peritoneul formeaza fundul de sac recto-uterin (Douglas-intre resct și uter) și fundul de sac utero-vezical. La barbati, formeaza fundul de san Douglas (recto-vezical). La examenul clinic, aceste funduri de sac pot fi palpate prin tuseu rectal la barbat și prin tuseu vaginal la femeie. Aparitia durerii la palparea lor (semn Douglas pozitiv) sugereaza prezenta unor colectii patologice la acest nivel. Aceste funduri de sac sunt singurele locuri in care peritoneul poate fi palpat direct, fara interpunerea unor muschi ai peretelui abdominal.

55


2. Topografia peretelui abdominal. Granita toraco-abdominala: descriere,particularitati, implicatii clinice Peretele antero-lateral abdominal este impartit conventional in mai multe regiuni. Aceasta impartire este foarte utila pentru a sistematiza proiectia viscerelor abdominale la nivelul peretelui anterior abdominal. In cadrul examenului clinic, medicul examinator trebuie sa realizeze diagnosticul diferential intre toate patologiile și organele care apartin unei regiuni abdominale. Abdomenul este limitata superior de diafragm și inferior comunica larg cu cavitatea pelvina. Diafragmul se proiecteaza la sfarșitul expirului pe linia medioclaviculara dreapta (LMC) la nivelul coastei V și pe LMC stanga la nivelul spatiului intercostal V. Literatura franceza imparte peretele anterolateral abdominal in 9 regiuni. Aceste regiuni sunt separate prin 2 linii verticale și 2 linii orizontale. Cele 2 linii verticale sunt reprezentate de liniile medioclaviculare. Linia orizontala superioara este reprezentata de linia care uneste marginea inferioara a rebodurilor costale (varful coastelor X). Linia orizontala inferioara este reprezentata de orizontala care uneste spinele iliace antero-superioare. Astfel, se formeaza etajul abdominal superior, mijlociu și inferior. Etajul abdominal superior sau torco-abdominal cuprinde intre rebordurile costale, pe mijloc epigastrul și lateral, sub rebordurile costale hipocondrul drept și stang. Orice plaga toracica care intereseaza peretele lateral toracic, inferior de coasta V poate sa lezeze și organele intraaabdominale. Etajul abdominal mijlociu cuprinde mezogastrul pe mijloc și flancul drept și stang catre lateral. Etajul abdominal inferior este limitat inferior de plica inghinala și marginea superioara a simfizei pubiene. El cuprinde hipogastrul pe mijloc și fosele iliace dreapta și stanga, catre lateral. Literatura anglo-saxona imparte peretele antero-lateral abdominal in 4 cadrane prin 2 linii (una orizontala și una verticala) duse prin ombilic: - cadran superior drept - cadran superior stang - cadran inferior drept - cadran inferior stang Graniţa toraco-abdominală este reprezentata de muşchiul diafragm. Diafragma este o formatiune musculo-tendinoasa sub forma de dom sau cupola, care separă cav. toracală de cav. abdominală. Bolta sa proemină în cav. toracelui și prezintă două cupole: una dreaptă, puţin mai înaltă vârful ei corespunzand coastei V drepte pe linia medioclaviculară la sfarșitul expirului și alta stângă, mai puţin înaltă varful ei ajungtand la nivelul spatiului intercoastal V pe linia medioclaviculară stângă la sfarșitul expirului. Proiectia diafragmei variaza cu respiratia și cu constitutia pacientului. La persoanele grase și scunde ea este proiectata cranial, comparativ cu persoanele inalte și slabe. Diafragma este alcătuită din 2 părţi distincte: una centrală și superioară, numită centru tendinos, și alta periferică și inferioară, musculară. Centrul tendinos, numit şi centrul frenic, seamănă cu o frunză de trifoi, cu trei foliole formând o membrană tendinoasă subţire, dar rezistentă. 56


Foliola anterioară ocupă partea mediană a centrului tendinos. Maginea sa anterioară, convexă, priveşte spre stern, iar cea posterioară, concavă puternic scobită de incizura vertebrală a diafragmei, corespunde coloanei corpurilor vertebrale. Faţa superioară, concavă, a foliolei anterioare sprijină ca un căuş faţa diafragmatică a cordului învelit în sacul pericardic. Foliolele laterale, stângă şi dreaptă, continuă de o parte și de alta foliola anterioară, având axul lor mare îndreptat lateral şi posterior. Feţele lor superioare, convexe, corespund cupolelor diafragmatice, stângă şi dreaptă. Cupolele se mulează pe bazele concave ale pulmonilor prin intermediul pleurei diafragmatice. De la nivelul centrului tendinos pornesc fibre radiar, in toate directiile, catre zona de origine periferica. Originea diafragmei se face la nivelul a 3 zone: lombara, costala și sternala. Originea lombara se face prin 2 stalpi diafragmatici și prin ligamentele arcuate medial și latral. Stalpii diafragmatici sunt formatiuni musculo-tendinoase cu originea pe fata anterioara a corpurilor vertebrale lombare, a discurilor intervertebrale și a ligamentului longitudinal anterior.l Stalpul drept este mai gros și mai lung, cu originea pe fetele anterioare ale vertebrelor L1-L3, pe discurile intervertebrale corespunzatoare și pe ligamentul longitudinal anterior. Stalpul stang este mai subtire și mai scurt, cu originea pe fetele anterioare ale vertebrelor L1-L2, pe discul intervertebral corespunzator și pe ligamentul longitudinal anterior. Fibre tendinoase mediale de la nivelul celor 2 stalpi diafragmatici se unesc pe linia mediana, anterior de aorta pentru a forma ligamentul arcuat median. Ligamentul arcuat medial se insera medial pe corpul vertebral L2 și latral pe procesul transvers L1. El se arcuieste peste muschiul psoas mare ipșilatral. Ligamentul arcuat lateral se insera medial pe procesul transvers L1 și latral pe coasta 12. El se arcuieste peste muschiul patrat lombar ipsilateral. Originea costala se face pe fata endotoracica a ultimelor 6 coaste și cartilaje costale, prin interdigitatii cu muschiul transvers abdominal. Originea sternala se face pe fata posterioara a apendicelui xifoid. Hiatusurile diafragmei sunt spatii care permit structurilor anatomice sa treaca intre torace și abdomen. Hiatusul esofagian este o deschidere de forma ovalara ce se proiecteaza la nivelul vertebrei T10. Este format din fibre musculare cu originea in stalpii diafragmatici drept și stang. Hiatusul este traversat de esofag, de trunchiurile vagale anterior și posterior și de arterele, venele și limfaticele esofagiene. Hernia hiatala reprezinta protruzia stomacului sau a altor organe abdominale in mediastin prin hiatusul esofagian. Cele mai frecvente tipuri de hernii hiatale sunt herniile de alunecare, paraesofagiene și mixte. 57


Hiatusul aortic este delimitat posterior de coloana vertebrala, lateral de stalpii diafragmatici și anterior de ligamentul arcuat median. Se proiecteaza la nivelul vertebrei T12 și este strabatut de aorta și de ductul toracic. Hiatusul venei cave inferioare este situat intre foliolele dreapta și anterioara și se proiecteaza la nivelul T8-T9, paramedian dreapta. Peretii venei cave sunt aderenti la hiatus astfel ca, in inspir, muschiul diafragm se contracta, hiatusul se largeste, vena cava se dilata și fluxul sangvin catre inima este favorizat. La nivelul diafragmei mai exista și alte orificii pentru structuri anatomice mai mici: nervii splahnici mare și mic-printre fibrele stalpilor diafragmatici, lantul simpatic lombar și venele lombare ascendente-pe sub ligamentul arcuat medial. Intre diferitele portiuni musculare ale diagfragmei exista spatii prin care organele abdominale pot hernia in torace. Intre originea lombara și cea costala a diafragmei se gaseste trigonul lombocostal Bochdalek. Intre originea sternala și costala se gaseste trigonul sternocostal Morgagni care este ocupat de grașime și traversat de vasele epigastrice superioare. Inervaţia este motorie și senzitiva. Inervatia motorie este asigurata de cei 2 nervi frenici, cu origine in maduva C3-C5, fiacre nerv fiind distribuit la jumatate din diafragm. Inervatia senzitiva se face prin nervii frenici și periferic prin ultimele 6 perechi de nervi intercostali. Vascularizaţie: Arterele care vascularizeaza diafragma sunt: o Fata toracica: artere frenice superioare din aorta toracica, arterele musculofrenice și pericardofrenica din arterle toracica interna, ultimele 6 artere intercostale o Fata abdominala: 2 artere frenice inferioare din aorta abdominala. Venele sunt omonime arterelor, vena frenica inferioara dreapta se varsa in vena casa inferioara. Vena frenica inferioara stanga este de obicei deubla și se varsa atat in vena cava inferioara cat și in vena suprarenala stanga. Limfaticele diafragmei comunica liber și au traiect atat catre torace cat și catre abdomen. Toate grupurile ganglionare diafragmatice se gasesc pe fata toracica a diafragmei și pot fi impartite in anterioare, mijlocii și posterioare. Ganglionii dreneaza ascendent catre ganglionii parasternali, mediastinali și frenici. Catre abdomen, limfa diafragmei dreneaza catre ganglionii lombari superiori.

58


3. Etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere,continut, ligamente, recesuri, comunicari Limite: - superior: peritoneul parietal superior care captuseste fata inferioara a diafragmei - anterior: peritoneul parietal anterior care captuseste peretele anterior abdominal - posterior: peritoneul parietal posterior care captuseste peretele posterior abdominal - inferior: colonul transvers, mezocolonul transvers și ligamentul frenocolic drept și stang Continut: - este ocupat in cea mai mare parte de ficat, caile biliare (cea mai mare parte a lor), esofagul abdominal, stomacul și splina Ligamente și recesuri: - ligamentele viscerale din acest etaj il compartimenteaza in mai multe spatii secundare: • Recesurile subfrenice drept și stang: situate intre peritoneul visceral al fetei diafragmatice a ficatului și peritoneul parietal superior. Sunt separate de ligamentul falciform al ficatului și delimitate posterior de foita superioara a ligamentului coronar. • Recesurile subhepatice drept și stang: situate intre fata viscerala a ficatului și mezocolonul transvers. o Recesul subhepatic drept (punga Morison) este delimitata superior de fata viscerala a lobului hepatic drept; posterior de fata anterioara a portiunii supramezocolice a rinichiului drept, fata anterioara a glandei suprarenale drepte și fata anterioara a portiunii supramezocolice a duodenului descendent; inferior de flexura colica dreapata și ligamentul frenocolic drept descendent și de colonul și mezocolonul transvers. o Recesul subhepatic stang este reprezentat de bursa omentala Cele 2 recesuri subhepatice comunica prin intermediul orificiului epiploic Winslow.

4. Etajul inframezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere,continut, recesuri, mezouri, comunicari Etajul inframezocolic este limitat superior de colon şi mezocolonul transvers și se continuă inferior cu cavitatea pelvină. Etajul inframezocolic este împărţit la rândul său de către mezenter, colonul ascendent şi descendent în patru spaţii sau recesuri: o Spaţiul mezenterico-colic drept o Spaţiul mezenterico-colic stâng o Şanţul parieto-colic drept o Şanţul parieto-colic stâng Spaţiul mezenterico-colic drept este delimitat medial de mezenter și lateral de colonul ascendent. El are o formă triunghiulară, cu vârful la unghiul ileocecal și baza la colonul transvers. Acest spaţiu nu comunică cu excavaţia pelvină.

59


Spatiul mezenterico-colic drept (firida mezenterico-colica dreapta) are forma triunghiulara, cu varful inferior și la dreapta. Este delimitata superior de mezocolonul transvers, la dreapta de colonul ascendent și la stanga de mezenter care limiteaza comunicare cu cavitatea peritoneala pelvina. Pe peretele posterior al acestui spatiu proemina polul inferior al rinichiului drept, portiunea inframezocolica a duodenului descendent și duodenul orizontal și portiunea inframezocolica a fetei anterioare a capului pancreasului. Spaţiul mezenterico-colic stâng este delimitat medial de mezenter și lateral de colonul descendent. El are o formă triunghiurală, cu baza ce comunică larg cu pelvisul și vârful la flexura colică stângă. Spatiul mezenterico-colic stang (firida mezenterico-colica stanga) are forma triunghiulara, cu varful superior și la stanga. Este delimitat superior de mezocolonul transvers, la dreapta de mezenter, la stanga de colonul descendent iar inferior cumunica larg cu pelvisul, ceea ce favorizeaza migrarea colectiilot lichidiene din firida colica stanga in pelvis. Pe peretele posterior proemina polul inferior al rinichiului stang, duodenul ascendent. Şanţul paracolic drept este limitat intre flancul drept al colonului ascendent şi peretele abdominal. Superior, comunica cu etajul supramezocolic ceea ce favorizeaza trecerea colecţiilor lichidiene din etajul supramezocolic in fosa iliaca dreapta. La nivelul acestui sant exista plici colice determinate de reflexia peritoneului parietal de pe colonul ascendent pe peretele lateral abdominal. Şanţul paracolic stâng este limitat intre flancul stang al colonului descendent şi peretele abdominal. Ligamentul frenocolic stang blocheaza comunicarea firidei colice stangi cu etajul supramezocolic. Inferior, firida colica stanga comunica cu cavitatea pelvina. De la nivelul lui colecţiile lichidiene subfrenice stângi pot drena către excavaţia pelvină.

5. Bursa omentala – delimitare, prelungiri, comunicari Bursa omentala sau cavitatea peritoneala mica reprezinta o portiune inchisa in „fund de sac”, situata posterior de stomac. Ea comunica cu marea cavitate peritoneala prin intermediul orificiului epiploic Winslow. Orificiul epiploic Winslow este delimitat: Anterior: ligamentul hepatoduodenal care contine pediculul hepatic Posterior: vena cava inferioara Superior: lobul caudat hepatic Inferior: duodenul I Bursa omentala prezinta o portiune principala și 3 prelungiri ( vestibulul bursei omentale, prelungirea superioara și prelungirea stanga sau lienala). Portiunea principala a bursei omentale este delimitata: Anterior: fata posterioara a stomacului și ligamentul gastrocolic Posterior: fata anterioara a pancreasului și diafragma acoperite de peritoneu parietal posterior 60


Inferior: mezocolonul și colonul transvers Superior: diafragma și ligamentul gastrofrenic Vestibulul bursei omentale reprezinta un segment asezat intre orificiul epiploic Winslow și orificiul bursei omentale (prin el se patrunde in partea principala a bursei și este situat posterior de mica curbura gastrica). El este delimitat: Anterior: omentul mic Posterior: peritoneul parietal posterior care acopera aorta abdominala, stalpul diafragmatic drept și vena cava inferioara Inferior: mica curbura gastrica Superior: lobul caudat hepatic Orificiul bursei omentale reprezinta comunicarea dintre vestibulul bursei omentale și portiunea ei principala. Nu trebuie confundat cu orificiul epiploic Winslow. El este delimitat: Anterior: mica curbura gastrica Posterior: plicile peritoneale gastro-pancreatica ridicata de artera gastrica stranga și hepato-pancreatica ridicata de artera hepatica comuna Prelungirea superioara a bursei omentale prezinta forma unui deget de manusa și este delimitata: La dreapta: vena cava inferioara La stanga: esofagu abdominal Superior: diafrgam Prelungirea stanga a bursei omentale sau lienala este delimitata: Anterior: ligamentul gastrolienal Posterior: ligamentul renolienal și frenolienal

6. Diafragma toraco – abdominala. Vedere frontala și sagitala. Descriere, situație, orificii, inervatie, actiune, limfatice. Paralizia. Capacitatea de separare toraco-abdominala. Implicatii clinice. Graniţa toraco-abdominală este reprezentata de muşchiul diafragm. Diafragma este o formatiune musculo-tendinoasa sub forma de dom sau cupola, care separă cav. toracală de cav. abdominală. Bolta sa proemină în cav. toracelui și prezintă două cupole: una dreaptă, puţin mai înaltă vârful ei corespunzand coastei V drepte pe linia medioclaviculară la sfarșitul expirului și alta stângă, mai puţin înaltă varful ei ajungtand la nivelul spatiului intercoastal V pe linia medioclaviculară stângă la sfarșitul expirului. Proiectia diafragmei variaza cu respiratia și cu constitutia pacientului. La persoanele grase și scunde ea este proiectata cranial, comparativ cu persoanele inalte și slabe. Diafragma este alcătuită din 2 părţi distincte: una centrală și superioară, numită centru tendinos, și alta periferică și inferioară, musculară. Centrul tendinos, numit şi centrul frenic, seamănă cu o frunză de trifoi, cu trei foliole formând o membrană tendinoasă subţire, dar rezistentă. Foliola anterioară ocupă partea mediană a centrului tendinos. Maginea sa anterioară, convexă, priveşte spre stern, iar cea posterioară, concavă puternic scobită de incizura vertebrală a diafragmei, corespunde coloanei corpurilor vertebrale. Faţa superioară,

61


concavă, a foliolei anterioare sprijină ca un căuş faţa diafragmatică a cordului învelit în sacul pericardic. Foliolele laterale, stângă şi dreaptă, continuă de o parte și de alta foliola anterioară, având axul lor mare îndreptat lateral şi posterior. Feţele lor superioare, convexe, corespund cupolelor diafragmatice, stângă şi dreaptă. Cupolele se mulează pe bazele concave ale pulmonilor prin intermediul pleurei diafragmatice. De la nivelul centrului tendinos pornesc fibre radiar, in toate directiile, catre zona de origine periferica. Originea diafragmei se face la nivelul a 3 zone: lombara, costala și sternala. Originea lombara se face prin 2 stalpi diafragmatici și prin ligamentele arcuate medial și latral. Stalpii diafragmatici sunt formatiuni musculo-tendinoase cu originea pe fata anterioara a corpurilor vertebrale lombare, a discurilor intervertebrale și a ligamentului longitudinal anterior.l Stalpul drept este mai gros și mai lung, cu originea pe fetele anterioare ale vertebrelor L1-L3, pe discurile intervertebrale corespunzatoare și pe ligamentul longitudinal anterior. Stalpul stang este mai subtire și mai scurt, cu originea pe fetele anterioare ale vertebrelor L1-L2, pe discul intervertebral corespunzator și pe ligamentul longitudinal anterior. Fibre tendinoase mediale de la nivelul celor 2 stalpi diafragmatici se unesc pe linia mediana, anterior de aorta pentru a forma ligamentul arcuat median. Ligamentul arcuat medial se insera medial pe corpul vertebral L2 și latral pe procesul transvers L1. El se arcuieste peste muschiul psoas mare ipsilatral. Ligamentul arcuat lateral se insera medial pe procesul transvers L1 și latral pe coasta 12. El se arcuieste peste muschiul patrat lombar ipsilateral. Originea costala se face pe fata endotoracica a ultimelor 6 coaste și cartilaje costale, prin interdigitatii cu muschiul transvers abdominal. Originea sternala se face pe fata posterioara a apendicelui xifoid. Hiatusurile diafragmei sunt spatii care permit structurilor anatomice sa treaca intre torace și abdomen. Hiatusul esofagian este o deschidere de forma ovalara ce se proiecteaza la nivelul vertebrei T10. Este format din fibre musculare cu originea in stalpii diafragmatici drept și stang. Hiatusul este traversat de esofag, de trunchiurile vagale anterior și posterior și de arterele, venele și limfaticele esofagiene. Hernia hiatala reprezinta protruzia stomacului sau a altor organe abdominale in mediastin prin hiatusul esofagian. Cele mai frecvente tipuri de hernii hiatale sunt herniile de alunecare, paraesofagiene și mixte. Hiatusul aortic este delimitat posterior de coloana vertebrala, lateral de stalpii diafragmatici și anterior de ligamentul arcuat median. Se proiecteaza la nivelul vertebrei T12 și este strabatut de aorta și de ductul toracic. 62


Hiatusul venei cave inferioare este situat intre foliolele dreapta și anterioara și se proiecteaza la nivelul T8-T9, paramedian dreapta. Peretii venei cave sunt aderenti la hiatus astfel ca, in inspir, muschiul diafragm se contracta, hiatusul se largeste, vena cava se dilata și fluxul sangvin catre inima este favorizat. La nivelul diafragmei mai exista și alte orificii pentru structuri anatomice mai mici: nervii splahnici mare și mic-printre fibrele stalpilor diafragmatici, lantul simpatic lombar și venele lombare ascendente-pe sub ligamentul arcuat medial. Intre diferitele portiuni musculare ale diagfragmei exista spatii prin care organele abdominale pot hernia in torace. Intre originea lombara și cea costala a diafragmei se gaseste trigonul lombocostal Bochdalek. Intre originea sternala și costala se gaseste trigonul sternocostal Morgagni care este ocupat de grasime și traversat de vasele epigastrice superioare. Inervaţia este motorie și senzitiva. Inervatia motorie este asigurata de cei 2 nervi frenici, cu origine in maduva C3-C5, fiecare nerv fiind distribuit la jumatate din diafragm. Inervatia senzitiva se face prin nervii frenici și periferic prin ultimele 6 perechi de nervi intercostali. Vascularizaţie: Arterele care vascularizeaza diafragma sunt: o Fata toracica: artere frenice superioare din aorta toracica, arterele musculofrenice și pericardofrenica din arterle toracica interna, ultimele 6 artere intercostale o Fata abdominala: 2 artere frenice inferioare din aorta abdominala. Venele sunt omonime arterelor, vena frenica inferioara dreapta se varsa in vena casa inferioara. Vena frenica inferioara stanga este de obicei deubla și se varsa atat in vena cava inferioara cat și in vena suprarenala stanga. Limfaticele diafragmei comunica liber și au traiect atat catre torace cat și catre abdomen. Toate grupurile ganglionare diafragmatice se gasesc pe fata toracica a diafragmei și pot fi impartite in anterioare, mijlocii și posterioare. Ganglionii dreneaza ascendent catre ganglionii parasternali, mediastinali și frenici. Catre abdomen, limfa diafragmei dreneaza catre ganglionii lombari superiori. Deși are aparenta unui sept, datorita vastelor anastomoze ale retelelor limfatice și venoase din structura sa, diafragma constituie numai un obstacol relativ in calea metastazarii septice sau tumorale spre torace sau invers.

63


7. Esofagul abdominal – descriere, raporturi, proiectie, situație, vascularizatie, inervatie. Modul de traversare a diafragmei. Esofagul este un conduct muscular, lung de aproximativ 25 cm, care se extinde de la nivelul faringelui pana la stomac. Esofagul prezinta 3 portiuni: cervicala, toracala și abdominala. Lungimea segmentului esofagian abdominal este de 3-4 cm și variaza cu timpii respiratori. Limita superioara este reprezentata de hiatusul esofagian al diafragmei, proiectat la nivelul vertebrei T10 la stanga coloanei vertebrale. Limita inferioara este reprezentata de jonctiunea esogastrica, la nivelul orificiului cardia. Orificiul cardia se proiecteaza anterior la nivelul articulatiei condro-costale 7 stangi și posterior la nivelul vertebrei T11, la stanga coloanei vertebrale. Jonctiunea esogastrica este marcata la interior de trecerea brusca de la mucoasa de tip esofagian la cea de tip gastric. Aceasta zona se numeste linia „Z”. Relatia esofag-diafragma Hiatusul esofagian al diafragmei este un canal muscular, oblic dinspre posterior și inferior spre anterior și superior, format dintr-un sistem de fibre musculare superficiale și profunde, rezultat prin impletirea fibrelor celor 2 stalpi diafragmatici. Este strabatut de esofagul abdominal și este etansat superior de pleura, la mijloc de membrana frenoesofagiana și inferior de peritoneu. Membrana frenoesofagiana este o continuitate a fasciei endoabdominale (fascia transversalis) de pe fata inferioara a diafragmei. Membrana frenoesofagiana prezinta o foita ascendenta și una descendenta. Foita ascendenta are traiect cranial, are forma unui trunchi de con și se insera pe esofag circumferential, la 2 cm superior de diafragm. Foita descendenta are traiect inferior și se insera circumferential pe esofagul abdominal. Cele 2 lame ale membranei frenoesofagiene permit miscarile diafragmului in raport cu esofagul, mentinand insa diferenta de presiune intre toarce și abdomen. Raporturile esofagului abdominal Anterior: trunchiul vagal anterior, peritoneu, lobul stang hepatic Posterior: trunchiul vagal posterior, pilierii diafragmatici, ligamentul arcuat median al diafragmei, hiatusul aortic al diafragmei și aorta descendenta Stanga: intre esofag și fornix se gaseste incizura cardiei His Dreapta: lobul caudat hepatic Peritoneul acopera fata anterioara și laterala stanga a esofagului abdominal. De aici se continua catre stanga cu peritoneul fornixului gastric și catre dreapta cu omentul mic formand la acest nivel ligamentul hepato-esofagian. Fata posterioara este extraperitoneala. Vascularizatie Artere 1. Artera gastrica stanga: ramura a trunchiului celiac. De la origine are traiect retroperitoneal catre superior și la stanga, desciind o curbura cu cinvexitatea superioara. Ridica o plica peritoneala gastropancreatica iar din convexitatea ei se desprinde un trunchi cardio-esofagian sau mai multe ramuri separate pentru 64


peretele anterior și drept al esofagului. Ele vor participa la formarea plexului arterial periesofagian. 2. Arterele gastrice scurte:se despreind din artera splenica și participa la vascularizatia peretelui stang esofagian. 3. Artera frenica inferioara stanga: se desprinde din aorta abdominala și are traiesc pe fata inferioara a diafragmei, trecand posterior de esofag. Vene La nivelul esofagului abdominal se realizeaza o importanta anastomoza porto-cava. La nivelul stomacului exista un plex venos submucos iar pe masura ce se apropie de jonctiunea gastro-esofagiana, venele din acest plex traverseaza musculara mucoasei și ajung la nivelul mucoasei unde formeaza un plex venos mucos asezat „in palisada”. Aceste vene au traiesct ascendent și se reduc ca numar. La nivelul esofagului abdominal perforeaza din nou musculara mucoasei și se reintorc in submucoasa. Sangele de la nivelul acestor plexuri ale jonctiunii eso-gastrice dreneaza: Inferior prin vena gastrica stanga catre vena porta Superior prin vena frenica inferioara stanga catre vena cava inferioara și prin venele esofagiene catre venele hemiazigos, azigos și apoi in vena cava superioara. Inervatie Inervatia esofagului este vegetativa simpatica și parasimpatica Inervatia simpatica: fibrele de la nivelul plexului celiac care ajung la esofag pe calea plexurilor periarteriale din jurul arterei gastrice stangi și frenica inferioara stanga Inervatia parasimpatica: fibre din cele 2 trunchiuri vagale anterior și posterior care se gasesc pe fata anterioara și posterioara a esofagului

8. Stomac – descriere, raporturi, proiectie, topografia gastrica și specificul structural și functional al fiecarei regiuni. Stomacul reprezinta partea cea mai dilatata a tubului digestiv, situata intre esofag și duoden. Este un organ intraperitoneal, asezat in etajul supramezocolic. Forma stomacului normoton este de „J” sau de „carlig de unita”. Stomacul hiperton prezinta o forma de „corn de taur”. Stomacul hipoton este mai alungit, cu polul inferior coborat. Stomacul prezinta 2 fete (anterioara și posterioata), 2 curburi (mica și marea curbura) și 2 orificii( cardia și pilorul). Curbura mica este orientata spre dreapta și prezinta o portiune verticala și una orizontala. Aceste 2 portiuni sunt separate prin incizura angulara. Curbura mare porneste la stanga esofagului abdominal. Initial ea formeaza o cupola cu convexitatea superior numita fornixul sau fundusul gastric. Intre fundusul gastric și esofagul abdominal avem incizura cardiei His. In continuare, marea curbura gastrica prezinta o portiune verticala și una orizontala, separate prin genunchiul gastric. Stomacul este impartit in mai multe parti: fundus, corp, antru piloric și canal piloric. Fundusul gastric este situat deasupra unei linii orizontale trasate prin orificiul cardia. Intre fundul gastrric și esofagul abdominal se afla incizura cardiei His. Corpul gastric se extinde inferior de fundus pana la nivelul unei linii verticale trasate prin incizura angulara. De la aceasta linie verticala pana la orificiul piloric avem partea pilorica a stomacului.

65


Partea pilorica prezinta o portiune initiala (antrul piloric) și apoi ultimii 2-3 cm reprezinta canalul piloric. Stomacul este un organ cavitar cu rol endocrin, exocrin și digestiv. Din punct de vedere histologic, zona fundica și a corpului gastric sunt asemanatoare dar se deosebesc de zona pilorica sub aspect morfologic. Stomacul prezinta 4 tunici: mucoasa cu musculara mucoasei, submucoasa, musculara și seroasa. Mucoasa stomacului este formata din epiteliu simplu cilindric de tip mucos cu invaginari ce formeaza criptele gastrice. Lamina propria prezinta glande gastrice care sunt glande simple tubulare ramificate ce se deschid la baza criptelor. Submucoasa nu prezinta glande iar musculara este formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: oblic intern, circular mijlociu (formeaza sfincterele cardial și piloric) și longitudinal extern. La exterior stomacul este invelit de mezoteliu și seroasa peritoneala. In functie de aspectul histologic al mucoasei, se pot deosebi cele 3 zone ale stomacului. Astfel: • Regiunea cardiala prezinta o mucoasa cu cripte scurte, glande lungi,sinuoase și lumen larg. Sunt glande mucoase ce secreta mucina neutra și sialomucine. Glandele prezinta și celule parietale și secretoare de lizozim. • Regiunea fundica și a corpului prezinta o mucoasa cu cripte scurte, glande lungi, rectilinii și lumen ingust. Glandele prezinta celule secretoare de HCL (celule parietale sau oxintice), celule ce secreta pepsinogen, lipaza și renina (celule principale, pepsinogene sau zimogene) și celule mucoase. • Regiunea antrului și a canalului piloric prezinta o mucoasa cu cripte adanci, glande scurte, sinuase cu lumen larg. Glandele prezinta celule secretoare de mucina neutra precum și celule parietale, celule secretoare de lizozim și celule endocrine. Asezare și raporturi Cardia vine in raport anterior cu lobul hepatic stang și ligamentul stang al ficatului iar posterior are raport cu aorta abdominala și pilierul diafragmatic stang. Cardia se proiecteaza :- anterior in dreptul articulatiei condro-costale VII stangi -posterior in dreptul vertebrei T11, la stanga coloanei vertebrale Pilorul este situat profund și la dreapta liniei mediane. Anterior vine in raport cu lobul patrat hepatic, posterior cu vena porta și artera hepatica, inferior cu capul pancreasului iar superior cu ligamentul hepatoduodenal. Pilorul se proiecteaza anterior la 1-2 cm la dreapta liniei mediane cand stomacul este gol iar posterior in dreptul vertebrelor L1-L2. Fata anterioara a stomacului se proiecteaza la nivelul peretlui anterior abdominal in hipocondrul stang, epigastru și mezogastru. Catre curbura mica, stomacul are raporturi anterioare cu lobul stang și lobul patrat hepatic, fiind situat la acest nivel, subhepatic. Restul fetei anterioare a stomacului este impartita intr-o parte superioara și una inferioara in functie de rebordul costal stang. Portiunea superioara este in raport cu hemidiafragmjul stang și prin intermediul acestuia cu pleura, baza plamanului stang, pericardul și spatiile intercostale VI-IX.

66


Datorita fundusului gastric care contine aer, la nivelul hipocondrului stang se poate delimita prin percuie spatiul semilunar Traube care este delimitat astfel: - Inferior: rebordul costal stang - Superior: coasta V - La stanga: matitatea splenica Partea inferioara a fetei anterioare gastrice este in contact direct cu peretele anterior abdominal. Aceasta arie se numeste trigonul gastric Labbe care este delimitat: - Supero-lateral dreapta: marginea inferioara a ficatului - Supero-lateral stanga: rebordul costal stang - Inferior: linia orizontala care uneste varful coastelor X La nivelul acestui trigon stomacul este abordat chirurgical. Fata posterioara formeaza in cea mai mare parte peretele anterior al bursei omentale. Prin intermediul bursei omentale stomacul are raporturi posterioare cu stalpul stang diafragmatic și cu vasele frenice inferioare stangi. Catre stanga portiunea superioara a stomacului are raport cu fata gastrica a splinei. Corpul gastric are raporturi cu glanda suprarenala stanga, polul superior al rinichiului stang, artera splenica, fata anterioara a corpului și cozii pancreasului. Prin intermediul mezocolonului transvers fata posterioara a stomacului are raport cu flexura duodeno-jejunala.

9. Stomac – vascularizatie, inervatie Stomacul este unul dintre cele mai bine vascularizate organe. El este vascularizat de mai multe surse arteriale care prezinta anastomoze numeroase atat in exterior cat și in interiorul peretelui gastric. Stomacul este vascularizat de 5 surse arteriale: 1. Artera gastrica stanga reprezinta ramura cea mai subtire a trunchiului celiac. De la origine are un traiect retroperitoneal, ascendent și catre stanga, descriind o curba convexa superior. In continuarea traiectului, patrunde intre foitele peritoneale ale omentului mic și ajunge la mica curbura gastrica. - Din zona sa de convexitate maxima se desprinde un ram cardioesofagian. - In traiectul sau pe mica curbura, artera gastrica stanga se imparte intr-o ramura anterioara și una posterioara care vor vasculariza fata anterioara și posterioara gastrica. - Se anastomozeaza cu artera gastrica dreapta la nivelul incizurii angulare. - Din artera gastrica stanga se poate desprinde o artera hepatica stanga accesorie cu traiect prin omentul mic catre lobul stang hepatic. 2. Artera gastrica dreapta are cel mai frecvent originea in artera hepatica proprie și mai rar in artera gastroduodenala sau hepatica comuna. - Are traiect inferior și la stanga catre mica curbura gastrica. La acest nivel se va anastomoza cu artera gastrica stanga și vor forma arcul arterial al micii curburi. 3. Artera gastroepiploica stanga este cel mai mare ram al arterei splenice. - Se desprinde din aceasta in apropierea hilului splenic. Are traiect inferior intre foitele ligamentului gastro-splenic și apoi gastro-colic - In traiectul sau este paralela cu marea curbura gastrica la aproximativ 1-2 cm de aceasta

67


-

Se anastomozeaza cu artera gastro-epiploica dreapta pentru a forma arcul arterial al marii curburi. - In traiectul sau, da ramuri descendente, epiploice pentru marele epiplon. Una dintre aceste artere, mai mare se numeste artera epiploica stanga și se anastomozeaza cu artera epiploica dreapta și formeaza arcul arterial epiploic Barkow. 4. Artera gastroepiploica dreapta este ram terminal al arterei gastroduodenale. - Are traiect catre stanga intre foitele ligamentului gastro-colic - Se va anastomoza cu artera gastroepiploica stanga pentru a forma arcul arterial al marii curburi. 5. Arterele gastrice scurte sunt in numar de 5-7 și au originea la nivelul portiunii terminale a arterei splenice sau din artera gastroepiploica stanga. Aceste artere au traiect printre foitele peritoneale ale ligamentului gastro-splenic catre fornixul gastric. Sângele venos al stomacului ajunge la nivelul venei porte prin vene omonime arterelor. Vena gastrică stângă dreneză în trunchiul venei porte la marginea superioară a duodenului I. Vena gastrică dreaptă drenează în trunchiul venei porte. Vena prepilorică a lui Mayo este un afluent al venei gastrice drepte. Vena gastroepiploică dreaptă se unește cu vena pancreatico-duodenală anterosuperioară și vena colică medie pentru a forma trunchiul gastrocolic Henle. Aceasta drenează în vena mezenterică superioară. Limfatice Stomacul prezintă o bogată rețea limfatică care confluează cu cea drenată de la nivelul celorlalte organe supramezocolice. Limfaticele regiunii esogastrice se continuă cu cele ale esofagului inferior iar limfaticele regiunii pilorice se continuă cu cele care drenează și duodenul. Ganglionii gastrici stângi șituați în jurul arterei omonime drenează limfa spre ganglionii celiaci. Ganglionii gastrici drepți drenează limfa spre ganglionii din pediculul hepatic și apoi spre ganglionii celiaci. Ganglionii gastroepiploici stângi drenează spre ganglionii din pediculul splenic (pancreatico-lienali) și apoi retropancreatici și celiaci. Ganglionii gastroepiploici drepți drenează către ganglionii din pediculul hepatic și apoi către ganglionii celiaci. De la nivelul ganglionilor celiaci, limfa ajunge printr-un trunchi intestinal în cisterna Chyli, participând la formarea canalului toracic. Inervație Stomacul primește inervație vegetativă simpatică și parasimpatică. Inervația parasimpatică se face prin fibre din cele 2 trunchiuri vagale : anterior și posterior. Trunchiul vagal anterior dă ramuri hepatice și gastrice. Ramurile gastrice sunt în număr de 4-10 și coboară pe fața anterioară a stomacului. Una dintre aceste ramuri gastrice continuă trunchiul vagal anterior pe mica curbură gastrică și se numește nervul principal al micii curburi Latarjet.

68


Ramurile hepatice au traiect prin pars densa a omentului mic și ajung la nivelul pediculului hepatic. Aici se împart în fibre ascendente și descendente. Fibrele descndente inervează duodenul superior iar cele ascendente vasele și canalele biliare intrahepatice. Trunchiul vagal posterior dă ramuri celiace și gastrice. Ramurile gastrice sunt in numar de 1-15 iar una dintre aceste ramuri are traiect pe mica curbură gastrică și se numește nervul principal posterior al micii curburi Latarjet. Ramurile celiace ajung la ganglionii celiaci unde aduc fibre parașimpatice pentru plexul celiac. Inervația șimpatică a stomacului se face prin fibre postganglionare de la nivelul plexului celiac. Fibrele șimpatice preganglionare ajung la nivelul ganglionilor celiaci prin nervii splanhnici și fac sinapsă cu fibrele postganglionare. De la nivelul –plexului celiac fibrele ajung la stomac pe calea plexurilor periarteriale. Cel mai important plex periarterial de găsește în jurul arterei gastrice stângi.

10. Stomac – structura generala a peretelui, tipuri de anastomoze vasculare intraparietale, implicatii clinice. Structura peretelui stomacului este adaptată in vederea asigurării celor 2 funcții esențiale ale sale: funcția de rezervor al alimentelor și funcția de digestie asigurată de sucul gastric. În constituția sa anatomică intră 4 tunici. De la exterior spre interior acestea sunt: tunica seroasă, tunica musculară, stratul submucos și tunica mucoasă. Tunica seroasă este formată de peritoneu. Acesta nu îmbracă în întregime stomacul. Pe fața posterioară a fundului se află o zonă lipsită de peritoneu, la nivelul căreia stomacul aderă de diafragm. Tunica musculară cuprinde 3 planuri de fibre: planul superficial este format din fibre longitudinale, planul mijlociu de fibre circulare iar planul profund de fibre oblice. Fibrele stratului longitudinal sunt mai abundente de-a lungul celor 2 curburi ale stomacului. Din îngroșarea stratului circular, în regiunea pilorică, se formeaza sfincterul piloric iar în regiunea cardială se formează sfincterul cardia. Stratul submucos este format din țesut conjunctivo-elastic. În el se găsesc numeroase vase, terminații nervoase și plexul nervos submucos Meissner. Tunica mucoasă reprezintă aproape jumătate din grosimea totală a peretelui gastric. Are o structură complexă fiind formată dintr-o componentă epitelială și una conujunctivă. Componenta epitelială este reprezentată de epiteliu de suprafață și de aparatul glandular intra-epitelial. Epiteliul de suprafață este simplu cilindric având rol de protecție și de secreție de mucus. Prin glandele sale, mucoasa reprezintă aparatul secretor al stomacului. În peretele gastric, cele 5 artere care vascularizează stomacul (asrtera gastrică stângă, gastrică dreaptă, gastro-epiploică dreaptă, gastro-epiploică stângă și arterele gastrice scurte)formează plexuri sau rețele vasculare. • Rețea arterială subseroasă: formată din ramurile anterioare și posterioare ale celor 2 arcade arteriale care se anastomozează cu ramurile colaterale ale arterei gastrice stângi și cu arterele gastrice scurte. • Rețea arterială musculară: formată de ramuri perforante din rețeaua subseroasă. Aceste arteriole sunt de 2 tipuri: 69


o Scurte, care intră în alcătuirea rețelei musculare ce deservește tunica musculară o Lungi, care străbat tunica musculară și participă la formarea rețelei submucoase • Rețea arterială submucoasă, cu o densitate mai redusă la nivelul fornixului gastric și antrului piloric • Rețea arterială mucoasă, situată în corionul mucoasei, formată din arteriole provenite din rețeaua submucoasă, ce străbat musculara mucoasei, dând naștere la o rețea de capilare de diametru mare. Între aceste ramuri arteriale există canale anastomotice arterio-arteriale situate imediat sub musculara mucoasei, care permit devierea sângelui arterial, în mod rapid, spre teritoriul digestiv cu cea mai intensă activitate. Între vascularizațiile arterială și venoasă ale stomacului, în submucoasă, se realizează anastomoze arterio-venoase. Prin deschiderea acestor anastomoze, în perioadele interprandiale, sângele nu mai ajunge la mucoasa gastrică, fiind șuntat direct în circulația portală.

11. Ligamentele stomacului- enumerare, descriere, conținut Ligamentele stomacului sunt formațiuni peritoneale ce derivă din mezogastrul ventral și din mezogastrul dorsal și leagă stomacul de formațiunile învecinate. La nivelul micii curburi, peritoneul visceral al stomacului se continuă cu ligamentul hepato-gastric sau pars flaccida a omentului mic, derivat din mezogastrul ventral. Între foițele ligamentului hepato-gastric se găsesc: • Arcada arterială a micii curburi, rezultată prin unirea ramurilor din artera gastrică stângă cu ramuri din artera gastrică dreaptă, dublată de arcada venoasă • Nodulii limfatici gastrici, drepți și stâmgi • Uneori, artera hepatică accesorie stangă, ramură a arterei gastrice stângi. La nivelul marei curburi se găsesc ligamentele derivate din mezogastrul dorsal: o Ligamentul gastro-frenic care se întinde între fornixul gastric și diafragm. Prezintă 2 foițe: anterioara (care aparține marii cavități peritoneale) și posterioară (care participă la formarea peretelui superior al bursei omentale). Între cele 2 foițe se găsesc porțiuni neacoperite de peritoneu ale stomacului o Ligamentul gastro-lienal, care se întinde între marea curbură a stomacului și hilul splinei. Se continuă cu ligamentul lieno-renal, care leagă hilul splinei de fața anterioară a rinichiului stâng. Prezinta 2 foițe: - Anterioară, care aparține marii cavități peritoneale - Posterioară, care participă, împreună cu ligamentul lieno-renal, la delimitarea recesului lienal al bursei omentale. - Între cele 2 foițe se găsesc artere gastrice scurte și porțiunea inițială a arterei gastro-epiploice stângi. o Ligamentul gastro-colic, care se întinde între porțiunea orizontală a marii curburi a stomacului și colonul transvers, de la nivelul căruia se continuă cu omentul mare. Prezintă 2 foițe: - Anterioară, care aparține marii cavități peritoneale 70


-

Posterioară, care participă la formarea peretelui anterior al bursei omentale Între cele 2 foițe ale acestui ligament se găsește arcada arterială a marei curburi, rezultată prin anastomoza arterei gastroepiploice stângi cu artera gastroepiploică dreaptă

12. Regiunea cardiei. Situație, descriere, proiectie, implicatii clinice. Porțiunea cardială este o zonă neprecis delimitată, de aproximativ 3-4 cm întindere, răspunzând orificiului cardial pe care îl cuprinde la interior. Nu are limite evidente macroscopic. Se caracterizează doar prin prezența la nivelul mucoasei a glandelor gastrice. Cardia vine in raport anterior cu lobul hepatic stang și ligamentul stang al ficatului iar posterior are raport cu aorta abdominala și pilierul diafragmatic stang. Cardia se proiecteaza :- anterior in dreptul articulatiei condro-costale VII stangi -posterior in dreptul vertebrei T11, la stanga coloanei vertebrale

13. Regiunea pilorica. Situație, descriere, proiectie, implicatii clinice Porțiunea pilorică (numită și porțiunea orizontală) are limite: • La stânga: linia care unește incizura unghiulară cu sfincterul antrului • La dreapta: șanțul duodenopiloric. În acest ultim șanț se află adesea o venă care marchează limita dintre stomac și duoden. Porțiunea pilorică este împărțită în alte 2 segmente: antrul piloric și canalul piloric. Antrul piloric este situat la dreapta corpului stomacului și este usor dilatat. Poate fi separat prin unde peristaltice de restul stomacului. Canalul piloric este un segment cilindric, îngust și scurt. Are o direcție ușor ascendentă spre dreapta și înapoi. Separația dintre cele 2 segmente este destul de neprecisă și este dată de șanțul piloric relativ greu vizibil, determinat de incizurile pilorice (superioară și inferioară). Șanțul depinde în oarecare măsură de starea de contracție a stomacului. Pilorul este situat profund și la dreapta liniei mediane. Anterior vine in raport cu lobul patrat hepatic, posterior cu vena porta și artera hepatica, inferior cu capul pancreasului iar superior cu ligamentul hepatoduodenal. Pilorul se proiecteaza anterior la 1-2 cm la dreapta liniei mediane cand stomacul este gol iar posterior in dreptul vertebrelor L1-L2.

14. Duoden – pars superior. Descriere, situație, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie. Bulbul duodenal- definitie, situație, implicatii clinice. Duodenul este prima porțiune a intestinului subțire și se deosebește de jejun și ileon prin faptul ca este fixat de peretele abdominal posterior. Forma duodenului se asemănă cu cea a unui segment de cerc sau cu o potcoavă, cu concavitatea orientată în sus și spre stânga. În concavitatea potcoavei duodenale pătrunde capul pancreasului.

71


Separația dintre duoden și stomac este dată de șanțul duodenopiloric (la nivelul căruia urcă vena prepilorică) iar limita dintre duoden și jejun este marcată de flexura duodenojejunală. În drumul său, duodenul descrie 3 flexuri. Plecat de la pilor, de la nivelul primei vertebre lombare, el se îndreaptă în sus, spre dreapta și înapoi, până la colul vezicii biliare. Aici cotește brusc formând flexura duodenală superioară. Descinde apoi de-a lungul capului pancreasului, culcat pe corpul vertebrelor lombare a 2-a și a 3-a, până la extremitatea inferioară a rinichiului drept, unde se recurbează din nou formând flexura duodenală inferioară. De aici, duodenul se îndreaptă transversal peste coloana vertebrală, după care cotește din nou urcând pe flancul stâng al vertebrei L2, sub mezocolonul transvers, unde formează flexura duodenojejunală. Prin schimbările de direcție, duodenul este împărțit in 4 porțiuni: porțiunea superioara, descendentă, orizontală și ascendentă. Porțiunea superioară ține de la șanțul duodenopiloric până la colul vezicii biliare ( de la pilor până la flexura duodenală superioară), având o lungime de 5 cm. Este mai largă decât restul duodenului și din cauza aspectului său radiologic este frecvent numită bulbul duodenal. Imaginea radiologică se obține prin ingerarea unei mase radioopace și ne arată o umbra duodenală asemănătoare cu ce descrisă la forma organului. Se distinge porțiunea superioară ( sau bulbul duodenal radiologic) și potcoava duodenală. Bulbul duodenal radiologic are formă de bulb de capă și ocupă aproximativ jumătate din porțiunea superioară a duodenului. Între vârful bulbului duodenal și restul porțiunii superioare, radiologii descriu un sfincter numit bulbo-duodenal, care de altfel și determină forma ascuțită a bulbului. Raporturile porțiunii superioare Porțiunea superioară prezintă o parte intraperitoneală și una retroperitoneală, limita dintre ele fiind reprezentată de artera gastroduodenală. Porțiunea peritoneală are următoarele raporturi: • Anterior, cu lobul pătrat al ficatului • Superior, cu ligamentul hepato-duodenal, în care sunt cuprinse elementele pediculului hepatic • Inferior, cu ligamentul duodeno-colic • Posterior, cu plica gastro-pancreatică dreaptă și capul pancreasului, când stomacul este plin Porțiunea retroperitoneală are următoarele raporturi: • Anterior și superior cu lobul pătrat al ficatului și vezica biliară • Inferior, cu capul pancreasului (între duoden și capul pancreasului trece artera gastro-duodenală, care se bifurcă în ramurile sale terminale: artera supraduodenală și artera gastro-epiploică dreaptă) • Posterior o Între duoden și fascia de coalescență trec canalul coledoc, vena portă, artera hepatică comună și artera gastro-duodenală o Posterior de fascia de coalescență are raport cu vena cavă inferioară (acest raport explică riscul lezării venei cave inferiore în intervențiile chirurgicale pe porțiunea terminală a coledocului, ce neceșită decolarea cadrului duodenal și a capului pancreasului)

72


Proiecție Raportat la coloana vertebrală, duodenul superior se proiectează pe flancul drept al vertebrei L1. Vascularizație Duodenul I primește ramuri din: • Artera gastrică dreaptă • Artera gastroduodenală • Artera supraduodenală • Artera pancreatico-duodenală postero-superioară (retroduodenală) Venele sunt omonime arterelor. Limfatice: duodenul poseda o bogată rețea limfatică. Drenează în ganglionii pancreatico-duodenali anteriori și posteriori. Inervație Duodenul primește inervație simpatică și parasimpatică. Fibrele parașimpatice provin din vag pe calea plexului celaic. Fibrele simpatice provin din nervii splanhnici mare și mic tot pe calea plexului celiac.

15. Duoden – pars descendens. Descriere, situație, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie. Duodenul este prima porțiune a intestinului subțire și se deosebește de jejun și ileon prin faptul ca este fixat de peretele abdominal posterior. Forma duodenului se asemănă cu cea a unui segment de cerc sau cu o potcoavă, cu concavitatea orientată în sus și spre stânga. În concavitatea potcoavei duodenale pătrunde capul pancreasului. Separația dintre duoden și stomac este dată de șanțul duodenopiloric (la nivelul căruia urcă vena prepilorică) iar limita dintre duoden și jejun este marcată de flexura duodenojejunală. În drumul său, duodenul descrie 3 flexuri. Plecat de la pilor, de la nivelul primei vertebre lombare, el se îndreaptă în sus, spre dreapta și înapoi, până la colul vezicii biliare. Aici cotește brusc formând flexura duodenală superioară. Descinde apoi de-a lungul capului pancreasului, culcat pe corpul vertebrelor lombare a 2-a și a 3-a, până la extremitatea inferioară a rinichiului drept, unde se recurbează din nou formând flexura duodenală inferioară. De aici, duodenul se îndreaptă transversal peste coloana vertebrală, după care cotește din nou urcând pe flancul stâng al vertebrei L2, sub mezocolonul transvers, unde formează flexura duodenojejunală. Prin schimbările de direcție, duodenul este împărțit in 4 porțiuni: porțiunea superioara, descendentă, orizontală și ascendentă. Porțiunea descendentă pornește de la colul vezicii biliare și ajunge până la extremitatea inferioară a rinichiului drept ( de la flexura duodenală superioară la flexura inferioară). Are o lungime de 6 cm și este întretăiat pe fața anterioară de rădăcina mezocolonului transvers. Raporturi • Anterior, cu rădăcina mezocolonului transvers, care împarte fața anterioară a acestui segment în 2 părți:

73


o Un segment superior ce corespunde etajului supramezocolic și are raporturi cu vezica biliară și cu lobul drept al ficatului o Un segment inferior ce corespunde etajului inframezocolic și este acoperit de fascia de coalescență TOLDT1 și de peritoneul parietal posterior al firidei mezenterico-colice drepte prin intermediul căruia vine în raport cu ansele intestinale, colonul și mezocolonul transvers. • Posterior, prin intermediul fasciei de coalescență TREITZ și a foiței anterioare a fasciei renale, vine in raport cu glanda suprarenală dreaptă, partea medială a feței anterioare a rinichiului drept și cu elementele pediculului renal drept • Lateral dreapta, în segmentul superior are raport cu lobul drept al ficatului iar în segmentul inferior cu colonul ascendent • Lateral stânga are raport cu capul pancreasului Proiecție - flancul drept L2-L3 Vascularizație Duodenul II și III prezintă o vascularizație comună cu capul pancreatic. Vascularizația este asigurată de 2 arcade arteriale pancreatico-duodenale așezate pe fețele anterioară și posterioară ale capului pancreatic. Arcada pancreatico-duodenală anterioară se formează prin anastomoza arterei pancreatico-duodenale antero-superioare (sau artera supraduodenală superioară- ram terminal al arterei gastroduodenale) cu ramul anterior al arterei pancreatico-duodenale inferioare ( ram al arterei mezenterice superioare) Arcada pancreatico-duodenală posterioară se formează prin anastomoza arterei pancreatico-duodenale postero-superioare ( sau retroduodenală- ram al arterei gastroduodenale) cu ramul posterior al arterei pancreatico-duodenale inferiore (ram al arterei mezenterice superioare). Artera pancretico-duodenală postero-superioară se desprinde din artera gastroduodenală în traiectul acesteia posterior de duodenul I. În traiectul ei, aceasta trece anterior de canalul coledoc, îl ocolește, pentru ca apoi sa îl încrucișeze pe fața posterioară. Din aceste arcade se desprind ramuri care vor vasculariza capul pancreatic și duodenul. Limfatice: duodenul poseda o bogată rețea limfatică. Drenează în ganglionii pancreatico-duodenali anteriori și posteriori. Inervație Duodenul primește inervație simpatică și parasimpatică. Fibrele parasimpatice provin din vag pe calea plexului celaic. Fibrele simpatice provin din nervii splanhnici mare și mic tot pe calea plexului celiac.

16. Duoden – pars orizontalis. Descriere, situație, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie Duodenul este prima porțiune a intestinului subțire și se deosebește de jejun și ileon prin faptul ca este fixat de peretele abdominal posterior. Forma duodenului se asemănă cu cea a unui segment de cerc sau cu o potcoavă, cu concavitatea orientată în sus și spre stânga. În concavitatea potcoavei duodenale pătrunde capul pancreasului.

74


Separația dintre duoden și stomac este dată de șanțul duodenopiloric (la nivelul căruia urcă vena prepilorică) iar limita dintre duoden și jejun este marcată de flexura duodenojejunală. În drumul său, duodenul descrie 3 flexuri. Plecat de la pilor, de la nivelul primei vertebre lombare, el se îndreaptă în sus, spre dreapta și înapoi, până la colul vezicii biliare. Aici cotește brusc formând flexura duodenală superioară. Descinde apoi de-a lungul capului pancreasului, culcat pe corpul vertebrelor lombare a 2-a și a 3-a, până la extremitatea inferioară a rinichiului drept, unde se recurbează din nou formând flexura duodenală inferioară. De aici, duodenul se îndreaptă transversal peste coloana vertebrală, după care cotește din nou urcând pe flancul stâng al vertebrei L2, sub mezocolonul transvers, unde formează flexura duodenojejunală. Prin schimbările de direcție, duodenul este împărțit in 4 porțiuni: porțiunea superioara, descendentă, orizontală și ascendentă. Partea inferioară sau orizontală a duodenului este lung de aproximativ 10 cm și se întinde de la nivelul flexurii duodenale inferioare până la stânga arterei aorte sau rădăcina mezenterului. Raporturi • Anterior, cu: o Rădăcina mezenterului, care conține vasele mezenterice superioare (vena fiind situată la dreapta arterei) o Fascia de coalescență TOLDT 1 o Vasele colice drepte o Peritoneul parietal posterior al firidei mezenterico-colice drepte, prin intermediul căruia vine în raport cu ansele intestinale, colonul și mezocolonul transvers • Superior, cu capul pancreasului și procesul uncinat • Posterior, de la dreapta la stânga cu: o Ureterul drept o Vasele gonadale drepte o Vena cavă inferioară o Aorta • Inferior, cu ansele intestinale Proiecție -Anterior de L3-L4 Vascularizație Duodenul II și III prezintă o vascularizație comună cu capul pancreatic. Vascularizația este asigurată de 2 arcade arteriale pancreatico-duodenale așezate pe fețele anterioară și posterioară ale capului pancreatic. Arcada pancreatico-duodenală anterioară se formează prin anastomoza arterei pancreatico-duodenale antero-superioare (sau artera supraduodenală superioară- ram terminal al arterei gastroduodenale) cu ramul anterior al arterei pancreatico-duodenale inferioare ( ram al arterei mezenterice superioare) Arcada pancreatico-duodenală posterioară se formează prin anastomoza arterei pancreatico-duodenale postero-superioare ( sau retroduodenală- ram al arterei gastroduodenale) cu ramul posterior al arterei pancreatico-duodenale inferiore (ram al arterei mezenterice superioare).

75


Artera pancretico-duodenală postero-superioară se desprinde din artera gastroduodenală în traiectul acesteia posterior de duodenul I. în traiectul ei, aceasta trece anterior de canalul coledoc, îl ocolește, pentru ca apoi sa îl încrucișeze pe fața posterioară. Din aceste arcade se desprind ramuri care vor vasculariza capul pancreatic și duodenul. Limfatice: duodenul poseda o bogată rețea limfatică. Drenează în ganglionii pancreatico-duodenali anteriori și posteriori. Inervație Duodenul primește inervație simpatică și parasimpatică. Fibrele parasimpatice provin din vag pe calea plexului celaic. Fibrele simpatice provin din nervii splanhnici mare și mic tot pe calea plexului celiac.

17. Duoden – pars ascendens. Descriere, situație, raporturi, proiectie,vascularizatie, inervatie Duodenul este prima porțiune a intestinului subțire și se deosebește de jejun și ileon prin faptul ca este fixat de peretele abdominal posterior. Forma duodenului se asemănă cu cea a unui segment de cerc sau cu o potcoavă, cu concavitatea orientată în sus și spre stânga. În concavitatea potcoavei duodenale pătrunde capul pancreasului. Separația dintre duoden și stomac este dată de șanțul duodenopiloric (la nivelul căruia urcă vena prepilorică) iar limita dintre duoden și jejun este marcată de flexura duodenojejunală. În drumul său, duodenul descrie 3 flexuri. Plecat de la pilor, de la nivelul primei vertebre lombare, el se îndreaptă în sus, spre dreapta și înapoi, până la colul vezicii biliare. Aici cotește brusc formând flexura duodenală superioară. Descinde apoi de-a lungul capului pancreasului, culcat pe corpul vertebrelor lombare a 2-a și a 3-a, până la extremitatea inferioară a rinichiului drept, unde se recurbează din nou formând flexura duodenală inferioară. De aici, duodenul se îndreaptă transversal peste coloana vertebrală, după care cotește din nou urcând pe flancul stâng al vertebrei L2, sub mezocolonul transvers, unde formează flexura duodenojejunală. Prin schimbările de direcție, duodenul este împărțit in 4 porțiuni: porțiunea superioara, descendentă, orizontală și ascendentă. Partea ascendentă a duodenului este lungă de aproximativ 2,5 cm și se întinde de la nivelul rădăcinii mezenterului sau flancul stâng aortic până la unghiul duodenojejunal. Se proiectează pe flancul stâng L3-L2 iar unghiul duodeno-jejunal se proiectează pe flancul stâng L2 și este suspendat de ligamentul lui TREITZ la stâlpul drept diafragmatic. Raporturi • Anterior cu: o Peritoneul parietal posterior al firidei mezenterico-colice stângi și, prin intermediul lui, cu ansele intestinale o Colonul transvers o Mezocolonul transvers și prin intermediul său cu fața posterioară a stomacului • La dreapta, cu rădăcina mezenterului, capul pancreasului și aorta abdominală • La stânga, cu marginea medială a rinichiului stâng. Între duodenul IV și marginea medială a rinichiului stâng se găsesc arcul vascular Treitz ( format 76


de vena mezenterică inferioară și ramura ascendentă a arterei colice stângi), vena gonadală stângă și ureterul stâng • Posterior, prin intermediul fasciei de coalescență TREITZ, cu vena mezenterică inferioară, vasele renale stângi și artera gonadală stângă • Superior, flexura duodeno-jejunală are raporturi cu fața inferioară a corpului pancreasului și cu mezocolonul transvers. Vascularizație Duodenul IV primește ramuri din artera pancreatico-duodenlă inferioară și din prima ramură jejunală. Venele sunt omonime arterelor. Limfatice: duodenul poseda o bogată rețea limfatică. Drenează în ganglionii pancreatico-duodenali anteriori și posteriori. Inervație Duodenul primește inervație simpatică și parasimpatică. Fibrele parasimpatice provin din vag pe calea plexului celaic. Fibrele simpatice provin din nervii splanhnici mare și mic tot pe calea plexului celiac.

18. Vascularizatia duodenului Vascularizație Duodenul I primește ramuri din: • Artera gastrică dreaptă • Artera gastroduodenală • Artera supraduodenală • Artera pancreatico-duodenală postero-superioară (retroduodenală) Duodenul II și III prezintă o vascularizație comună cu capul pancreatic. • Vascularizația este asigurată de 2 arcade arteriale pancreatico-duodenale așezate pe fețele anterioară și posterioară ale capului pancreatic. • Arcada pancreatico-duodenală anterioară se formează prin anastomoza arterei pancreatico-duodenale antero-superioare (sau artera supraduodenală superioară- ram terminal al arterei gastroduodenale) cu ramul anterior al arterei pancreatico-duodenale inferioare ( ram al arterei mezenterice superioare) • Arcada pancreatico-duodenală posterioară se formează prin anastomoza arterei pancreatico-duodenale postero-superioare ( sau retroduodenală- ram al arterei gastroduodenale) cu ramul posterior al arterei pancreaticoduodenale inferiore (ram al arterei mezenterice superioare). • Artera pancretico-duodenală postero-superioară se desprinde din artera gastroduodenală în traiectul acesteia posterior de duodenul I. în traiectul ei, aceasta trece anterior de canalul coledoc, îl ocolește, pentru ca apoi sa îl încrucișeze pe fața posterioară. • Din aceste arcade se desprind ramuri care vor vasculariza capul pancreatic și duodenul. Duodenul IV primește ramuri din artera pancreatico-duodenlă inferioară și din prima ramură jejunală. 77


• •

Venele sunt omonime arterelor. Limfatice: duodenul poseda o bogată rețea limfatică. Drenează în ganglionii pancreatico-duodenali anteriori și posteriori.

19. Jejun și ileon – descriere, situație, diferentiere, raporturi,vascularizatie, structura generala Jejuno-ileonul este porțiunea intestinului subțire cuprinsă între floexura duodenojejunală și valva ileocecală. Este un organ intraperitoneal și este legat de peretele abdominal posterior prin mezenter, motiv pentru care este numit și intestin mezenterial. Limita superioară este reprezentată de flexura duodeno-jejunală, proiectată la stânga vertebrei L2. Limita inferioară este la nivelul fosei iliace drepte, unde prin intermediul valvei ileocecale se termină la nivelul cecului. La nivelul jejunului diametrul lumenului este de 2,5-3 cm, iar la nivelul ileonului este de 1,5-2 cm. Nu exista o limită neta între jejun și ileon. Se consideră că 3/5 superioare ale intestinului subțire aprțin jejunului iar 2/5 inferioare ileonului. Există totuși unele elemente diferențiale: jejunul are plici circulare numeroase, dese, dar îi lipsesc plăcile Payer. Ileonul prezintă mai putine plici circulare dar sunt prezente plăcile Payer. Jejunul are o irigație mai bogată, în timp ce la ileon arcadele vasculare sunt mai rare și mai joase. Așezare, proiecție, raporturi Jejunul și ileonul se află situate la nivelul etajului inframezocolic, ultimele anse ileale putând să coboare la nivelul cavității pelvine. Ansele jejunale sunt așezate la stânga și au o dispoziție mai ales orizontală, în timp ce ansele ileale sunt așezate la dreapta și au o dispoziție mai ales verticală. La nivelul peretelui anterior abdominal, intestinul subțire se proiectează la nivelul mezogastrului, hipogastrului, flancului și fosei iliace stângi. Jejunul și ileonul au următoarele raporturi: • Anterior, cu peretele abdominal anterior și omentul mare • Posterior: o Jejunul are raporturi cu polul inferior al rinichiului stâng, ureter stâng, vase genitale și vena mezenterică inferioară. Pe linia mediană avem aorta, vena cavă inferioară, lanțul simpatic lombar stâng, duodenul III și porțiunea inframezocolică a capului pancreatic. o Ileonul are raporturi cu polul inferior al rinichiului drept, ureter drept, vase genitale și vase mezenterice superioare. • Superior, cu colonul, mezocolonul transvers și prin intermediul acestora cu organele supramezocolice • Inferior, cu fosele iliace, cu cecul și apendicele vermiform în dreapta și colonul sigmoid în stânga. Atunci când coboară sub strâmtoarea superioară a pelvisului, ileonul are raporturi inferioare cu rectul, vezica urinară și fața posterioară a uterului. Vascularizație Intestinul subțire este vascularizat de ramurile stângi ale arterei mezenterice superioare.

78


Artera mezenterică superioară este al 2-lea trunchi visceral important al aortei abdominale. După traiectul său, artera mezenterică superioară prezintă 3 segmente: - Retropancreatic: are traiect descendent, posterior de pancreas, la limita dintre capul și corpul acestuia. La acest nivel, artera mezenterică superioară are raport cu un patrulater venos format de: vena mezenterică superioara (în dreapta), vena mezenterică inferioară (în stânga), trunchiul venos splenomezenteric ( superior) și vena renală stângă (inferior) - Preduodenal: cu traiect descendent, anterior de procesul uncinat pancreatic și de duodenul III - Intramezenteric: situat în interior rădăcinii mezenterului. La acest nivel, artera este însoțită anterior și la dreapta de vena mezenterică superioară. Aretra mezenterică superioară vascularizează intestinul subțire (prin ramuri stângi sau jejuno-ileale) și colonul drept ( prin ramuri drepte). În traiectul ei, artera mezenterică superioară dă ramuri drepte și stângi. Ramurile drepte sunt reprezentate de: • artera pancreatico-duodenală inferioară • artera colică medie • artera colică dreaptă • aretra ileocolică Ramurile stângi sunt reprezentate de ramuri jejunale și ileale care au traiect la nivelul mezenterului către intestinul subțire. Ele se împart în ramuri ascendente și descendente, care se anastomozează și formează arcade vasculare. În mod obișnuit, între primele 4 artere jejunale se formează o arcadă, între arterele 4-8 se formează 2 arcade, iar după a 8-a arteră se formează 2 sau 3 arcade. Ultima parte a ileonului prezintă o vascularizație mai săracă, realizată dintr-o singură arcadă arterială. Aceasta este formată prin anastomoza dintre ultima arteră ileală și ramul recurent ileal al arterei ileocolice. Corespunzător acestei arcade, la nivelul mezenterului există o arie săracă în vase, numită aria vasculară Treves. Indiferent de numărul arcadelor formate, arcada arterială situată cea mai aproape de intestin se numește arcadă marginală. Din această arcadă pornesc artere drepte care sunt ramuri de tip terminal și nu prezintă anastomoze extraparietale. Arterele drepte pot fi scurte ( vascularizează marginea mezenterică a intestinului) și lungi ( au traiect circumferențial pe fața intestinului și ajung pe marginea antimezenterică a intestinului). Drenajul venos al jejunului și ileonului se face prin vene omonime arterelor. Vena mezenterică superioară se formează prin unirea a 2 rădăcini( dreaptă și stângă). Rădăcina dreaptă primește ca afluenți venele de la nivelul colonului drept ( vena ileocolică, neva colică dreaptă, trunchiul gastrocolic Henle- format de vena colică medie, vena gastroepiploică dreaptă și vena pancreatico-duodenală antero-superioară) Rădăcina stângă primește ca afluenți vene ileale și jejunale. Șistemul limfatic al intestinului subțire este foarte bogat și își are originea la nivelul vililor intestinali. De la acest nivel limfa ajunge în plexul submucos și apoi subseros. În continuare, limfa are traiect catre ganglionii limfatici șituați între foițele mezenterului: ganglioni situați în jurul vaselor drepte și arterelor jejunoileale. Apoi limfa ajunge în ganglionii mezenterici superiori și celiaci. Structură generală 79


Intestinul subțire prezintă un perete format din mucoasă, submucoasă, musculară și adventice. Mucoasa prezintă evaginări numite vilozități intestinale. Prezintă epiteliu simplu columnar cu celule caliciforme și lamina propria cu glande Lieberkuhn. Submucoasa este formată din șesut conjunctiv cu vase sangvine, limfatice și infiltrat limfoid (plăci Payer la nivelul ileonului). Musculara este formată din fibre musculare netede dispuse in 2 straturi: circular intern și longitudinal extern.

20. Mezenterul. Descriere, situație, raporturi, proiectie, continut, vascularizatie, inervatie. Mezenterul este o formațiune peritoneală de legătură și suspensie, dintre jejunoileon și peretele posterior al cavității abdominale. Este format din 2 foițe peritoneale ce se alătură și cuprind între ele artere, vene, limfatice și nervi ai intestinului. Foița dreaptă se continuă cu peritoneul parietal posterior al firidei mezentericocolice drepte iar foița stângă se continuă cu peritoneul parietal posterior al firidei mezenterico-colice stângi. Între cele 2 foițe se găsește o lamă subțire de țesut conjunctiv lax, în care sunt conținute ramurile vaselor mezentrice superioare, însoțite de ramurile plexului mezenteric superior și nodulii limfatici mezenterici superiori. Mezenterul prezintă 2 margini: intestinală și posterioară. Marginea intestinală are o lungime egală cu a jejuno-ileonului iar la nivelul ei peritoneul mezenterial se continuă cu seroasa jejuno-ileonului. Locul de continuare constituie hilul intestinului. Marginea posterioară este fixă și se numește rădăcina mezenterului, fiind mai groasă decât marginea intestinală. Rădăcina mezenterului se întinde de la flexura duodenojejunală, situată la stânga L2, până în fosa iliacă dreaptă, în apropierea articulației sacroiliace. Are o lungime mult mai scurtă decât marginea intestinală a mezenterului , a cărei lungime este egală cu cea a jejunoileonului. Din această cauza, la nivelul marginii intestinale, mezenterul prezintă numeroase cuduri care corespund anselor intestinale. La nivelul rădăcinii, cele 2 foițe ale mezenterului se continuă cu peritoneul parietal posterior. Traiectrul rădăcinii mezenterului prezintă 3 porțiuni: • Superioară, oblică, care, la origine trece superior și la dreapta de flexura duodenojejunală și apoi coboară pe flancul drept al duodenului ascendent. • Mijlocie, verticală, care intersectează duodenul la limita dintre duodenul orizontal și cel ascendent. La acest nivel, vasele mezenterice superioare trec prinincizura pancreatică inferioară și pătrund între foițele mezenterului, vena fiind situată la dreapta arterei mezenterice superioare. • Inferioară, oblică, care incrucișează vena cavă inferioară, ureterul drept și vasele gonadale. Mezenterul împarte regiunea inframezocolică a cavității peritoneale în: Firidă mezenterico-colică stângă, care comunică cu cavitatea pelvină

80


Firidă mezenterico-colică dreaptă, a cărei comunicare cu pelvisul este închisă de mezenter. Acest fapt limitează propagarea colecțiilor din firida mezentericocolică dreaptă spre pelvis.

21. Cecul și valvula ileocecala. Descriere, situație, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie Intestinul gros este a 2-a parte a intestinului ce continuă intestinul subțire și se deschide la exterior prin orificiul anal. Continuarea dintre intestinul subțire și cel gros nu se face cap la cap, ci terminolateral. Intestinul gros se extinde de de la valva ileocecală până la anus. Intestinul gros prezintă elemente anatomice macroscopice care îl deosebesc de intestinul subțire: teniile, plicile semilunare, haustrele și ciucurii epiploici. Intestinul gros este împărțit în colon drept și stâng. Colonul drept este reprezentat de cec, colon ascendent și 2/3 drepte din colonul transvers. Colonul stâng este reprezentat de 1/3 stângă din colonul transvers, colonul descendent și colonul sigmoid. Valvla ileocecală se formează prin învaginarea ileonului în intestinul gros. Este alcătuită dintr-o buză superioară, mai mare și una inferioră, mai mică. Cele 2 buze se unesc anterior și posterior, la nivelul comisurilor, ce se continuă cu frâurile valvulei ileocecale. Structural, valvula ileocecală este formată din mucoasă, submucoasă și fibre musculare ce provin din tunica musculară a ileonului și a cecului. Spre marginea liberă a valvulei, fibrele musculare circulare ale ileonului se condensează și formează sfincterul Keith al valvulei ileocecale. Între fibrele circulare ale ileonului și tunica musculară a cecului se insinuează fibrele musculare longitudinale ale ileonului. Fibrele longitudinale ale teniei mezocolice se continuă, la nivelul orificiului ileo-cecal, cu fibrele musculare longitudinale ale ileonului terminal. Prin contracție, aceste fibre determină dilatarea ileonului terminal. Fibrele musculare longitudinale ale ileonului împreună cu o condensare a fibrelor musculare circulare cecale determină apariția frâurilor valvulei ileocecale. Contracția fibrelor circulare ale cecului determină tracționarea și închiderea valvulei ileocecale. Valvula ileocecală permite trecerea unidirecțională a conținutului intestinal, intermitent, din ileon în cec. Cecul este segmentul inițial al intestinului gros. Este situat sub planul valvei ileocecale și se continuă, superior de acest plan, cu colonul ascendent. Inferior, se termină ”în fund de sac”, printr-o haustră postero-inferioară iar postero-medial, la locul de întâlnire a celor 3 tenii, are atașat apendicele vermiform. Cecul are formă de ampulă și este situat, de obicei, în fosa iliacă dreaptă. Din punct de vedere al relațiilor cu peritoneul, cecul este de regulă organ intraperiotneal, mobil, acoperit în întregime de peritoneu visceral. Ocazional, poate prezenta un mezou foarte dezvoltat, denumit mezocec.

81


Raporturi: • Anterior: cu peretele anterior abdominal. Dacă cecul este gol, între el și perete se pot interpune anse ileale și omentul mare. • Posterior: cu mușchii psoas mare și iliac și nervii femural și femurocutanat lateral, prin intermediul peritoneului parietal. • Lateral: cu peretele antero-lateral al abdomenului • Medial: cu apendicele vermiform, ureterul drept, vasele gonadale drepte, marginea meadială a mușchiului psoas, vasele iliace externe și anse ileale. • Inferior: cu unghiul format de peretele abdominal anterior și fosa iliacă. Vascularizație: Vascularizația arterială este asigurată de ramuri ale arterei ileocolice: Artera cecală anterioară, care trece prin marginea liberă a plicii cecale vasculare și ajunge pe fața anterioară a cecului, vascularizând: fața anterioară a colonului ascendent (în porțiunea adiacentă cecului), fața anterioară a cecului și ileonul terminal ( în porțiunea adiacentă cecului). Artera cecală posterioară, care trece pe fața posterioară a cecului, vascularizând: fața posterioară a colonului ascendent ( în porțiunea adiacentă cecului), fața posterioară și fundul cecului, baza apendicelui vermiform și ileonul terminal (în porțiunea adiacentă cecului). Sângele venos al cecului este drenat în vena ileocolică, iar din aceasta, în vena mezenterică superioară. Limfa de la nivelul cecului este drenată spre stația primară, nodulii limfatici cecali anteriori ( situați de-a lungul vaselor cecale anterioare) și posteriori ( situați de-a lungul vaselor cecale posterioare). De la nodulii limfatici cecali, limfa este drenată în nodulii limfatici mezenterici superiori și mai departe, în trunchiul intestinal. Inervație: Inervația cecului este vegetativă, receptoare și efectoare. Sensibilitatea viscerală este transmisă prin fibre interoceptive simpatice spre segmentele medulare T10-L1. Inervația motorie este asigurată de fibre simpatice postganglionare din plexul celiac, care ajung la cec pe calea plexurilor simpatice periarteriale, și fibre simpatice preganglionare, din trunchiul vagal posterior.

22. Apendicele – Descriere, situație, raporturi, proiectie, puncte dureroase Apendicele vermiform este un organ diverticular, rudimentar, anexat cecului. Este situat în fosa iliacă dreaptă și se deschide pe fața postero-medială a cecului, la 2-3 cm inferior de valvula ileo-cecală, printr-un orificiu ovalar numit orificiu ceco-apendicular. Poziția apendicelui este variabilă, ea depinzând de gradul de dezvoltare al cecului, nivelul de descensus al cecului și de modul de dezvoltare al peretelui cecal. Apendicele este un organ intraperitoneal, mobil, ce prezintă un mezoumezoapendice. În marginea liberă a mezoapendicelui se află vasele apendiculare, limfaticele și nervii apendicelui. La femeie, când mezoapendicele este lung, el poate trimite o expansiune spre marginea superioară a ligamentului lat, formând ligamentul apendiculoovarian.

82


Raporturi: • Baza apendicelui are raporturi similare cu ale cecului, în care se deschide. • Porțiunea liberă și vârful apendicelui au raporturi ce depind de poziția și lungimea apendicelui • În aproape orice poziție, apendicel, sau cel puțin baza sa, are raporturi cu mușchiul iliopsoas (raport important pentru investigarea durerii apendiculare în apendicită). Proiecție: Poziția punctului fix apendicular (orificiul ceco-apendicular are o mare variabilitate, încadrandu-se însa, de regulă, la nivelul trigonului descris de Iacobovici, delimitat: • Superior și la dreapta, de linia spino-ombilicală • Inferior, de linia bispinoasă • La stânga, de linia pararectală dreaptă ( marginea laterală a mușchiului drept abdominal) Majoritatea punctelor dureroase apendiculare se înscriu în acest trigon. Punctele dureroase apendiculare: Pe linia spino-ombilicală o Punctul Mac-Burney, situat la unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei spino-ombilicale drepte o Punctul Monro, situat la intersecția liniei spino-ombilicale drepte cu marginea laterală a dreptului abdominal Pe linia bispinoasă o Punctul Lanz, situat la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stângi ale liniei bispinoase o Punctul Sonnenburg, situat la intersecția liniei bispinoase cu marginea laterală a dreptului abdominal.

23. Apendicele – structura peretelui,vascularizatie, inervatie, bazele anatomice ale durerii apendiculare.Variabilitatea anatomica a apendicelui- dimensiuni, pozitii. Apendicele vermiform este un organ diverticular, rudimentar, anexat cecului. Este situat în fosa iliacă dreaptă și se deschide pe fața postero-medială a cecului, la 2-3 cm inferior de valvula ileo-cecală, printr-un orificiu ovalar numit orificiu ceco-apendicular. Apendicele are o lungime în medie de 8 cm, dar lungimea sa poate prezenta variații individuale foarte mari, între 1 și 20 cm. Structura peretelui apendicular este asemănătoare cu structura generală de colon. Prezintă tunica mucoasă, submucoasă, musculară și tunica externă. Mucoasa are aspectul particular al glandelor Lieberkuhn, glandele fiind mai grupate si mai scurte datorită țesutului limfoid bine dezvoltat. Corionul prezintă noduli limfatici cu dispoziție circulară în jurul lumenului, noduli ce pot perfora musculara mucoasei și să se extindă în submucoasă. Musculara este bine reprezentată și este alcătuită din fibre musculare netede dispuse in 2 straturi: circular, intern și longitudinal, extern. Tunica externă este reprezentată de peritoneu.

83


Poziția apendicelui este variabilă, ea depinzând de: Gradul de dezvoltare al cecului- când există o insuficiență de dezvoltare a cecului, apendicele este în poziție subcecală sau infantilă. Nivelul de descensus al cecului- apendicele este în poziție înaltă când cecul este subhepatic și în poziție pelvină când cecul este în poziție joasă. Modul de dezvolatre al peretelui cecal, apendicele deplansându-se în partea opusă peretelui care crește mai mult. Astfel: o Dacă va crește peretele medial, apendicele va fi situat latero-cecal. o Daca va crește peretele lateral, apendicele devine medio-cecal. o Dacă va crește peretele anterior, apendicele devine retrocecal. o Dacă va crește peretele posterior, apendicele devine prececal. Vascularizație: Vascularizația arterială este asigurată de artera apendiculară, ramură din artera ileocolică. Artera apendiculară trece posterior de ileon și pătrunde în marginea liberă a plicii ileocecale, ajungând la mezoapendice. Din artera apendiculară se desprind ramurile: - Artera ceco-apendiculară, care vascularizează baza apendicelui și cecul în zona adiacentă orificului ceco-apendicular - Ramuri apendiculare în palisadă - Artera recurentă ileală, care străbate marginea liberă a plicii ileoapendiculare și participă la vascularizația feței posterioare a ileonului terminal. Sângele venos de la nivelul apendicelui este drenat în vena ileocolică, iar din aceasta, în vena mezenterică superioară Drenajul limaftic: în submucoasa apendicelui există numeroși foliculi limfatici, motiv pentru care apendicele este considerat, din punct de vedere funcțional, organ limfoid. Limfa de la nivelul apendicelui este drenată spre nodulii limfatici cecali posteriori iar de aici ajunge în nodulii limfatici mezenterici superiori și mai departe în trunchiul intestinal. Inervația apendicelui este similară cu cea a cecului. Este atât simpatică cât și parasimpatică. Fibrele nervoase au originea la nivelul plexului celiac și de aici ajung la apendicele vermiform pe calea plexului periarterial mezenteric superior. În apendicita acută, durerea inițială este o durere de tip visceral și este percepută la nivelul plexului cealic,în epigastru. După ce inflamația se extinde de la apendicele vermiform la peritoneul parietal anterior, atunci durerea se localizează la nivelul fosei iliace drepte. Punctele dureroase apendiculare: Pe linia spino-ombilicală o Punctul Mac-Burney, situat la unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei spino-ombilicale drepte o Punctul Monro, situat la intersecția liniei spino-ombilicale drepte cu marginea laterală a dreptului abdominal Pe linia bispinoasă o Punctul Lanz, situat la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stângi ale liniei bispinoase o Punctul Sonnenburg, situat la intersecția liniei bispinoase cu marginea laterală a dreptului abdominal.

84


24. Colonul ascendent și flexura colica dreapta– limite, situație, descriere, raporturi, vascularizatie,limfatice, inervatie Intestinul gros este a 2-a parte a intestinului ce continuă intestinul subțire și se deschide la exterior prin orificiul anal. Continuarea dintre intestinul subțire și cel gros nu se face cap la cap, ci terminolateral. Intestinul gros se extinde de de la valva ileocecală până la anus. Intestinul gros prezintă elemente anatomice macroscopice care îl deosebesc de intestinul subțire: teniile, plicile semilunare, haustrele și ciucurii epiploici. Intestinul gros este împărțit în colon drept și stâng. Colonul drept este reprezentat de cec, colon ascendent și 2/3 drepte din colonul transvers. Colonul stâng este reprezentat de 1/3 stângă din colonul transvers, colonul descendent și colonul sigmoid. Colonul ascendent se întinde de la valvula ileocecală până la flexura colică dreaptă, situată sub ficat. Colonul ascendent este un segment fix al intestinului gros, fiind organ secundar retroperitoneal, datorită formării fasciei de coalescență TOLDT1. Este acoperit pe fața anterioară de peritoneu parietal posterior și proemină pe peretele posterior al etajului inframezocolic. Flancul său medial delimitează, împreună cu rădăcina mezenterului, firida mezenterico-colică dreaptă, iar flancul său drept delimitează, cu peretele lateral al abdomenului ,șanțul parieto-colic drept. Superior, subhepatic, colonul ascendent descrie unghiul colic drept sau flexura colică dreaptă, continuându-se cu colonul transvers. La nivelul flexurii colice drepte, peritoneul se reflectă pe structurile învecinate, formând ligamentele: freno-colic drept ( între flexura colică dreaptă și diafragm), reno-colic ( leagă flexura colică dreaptă de peretele posterior) și cistico-colic (inconstant; este o prelungire dreaptă a omentului mic). Teniile colonului ascendent sunt orientate astfel: - tenia mezocolică este situată postero-medial - tenia omentală este situată postero-later - tenia liberă este situată anterior Raporturi: • Posterior, prin intermediul fasciei de coalescență TOLDT 1 cu: o mușchiul iliac, o mușchiul pătrat lombar, o fața anterioară a rinichiului drept, o nervii subcostal, iliohipogastric și ilioinghinal • Lateral, cu peretele lateral abdominal, împreună cu care delimitează spațiul parieto-colic drept • Medial, cu: o ansele jejuno-ileale o duodenul II o vena cavă inferioară o uereterul drept o vasele genitale drepte 85


Flexura colică dreaptă are raporturi cu: • cartilajul coastei a X-a și fața viscerală a lobului drept al ficatului (anterior) • fața anterioară a rinichiului drept (posterior) • este dispusă în plan frontal și este situată mai jos decât flexura colică stângă Vascularizație: Colonul drept este vascularizat de ramuri ale arterei mezenterice superioare. Artera mezenterică superioară dă următoarele ramuri pentru vascularizația colonului: 1. Artera ileocolică continuă traiectul arterei mezenterice superioare la nivelul rădăcinii mezenterelui. La nivelul unghiului ileocolic ea dă ramuri cecale, apendiculară și un ram colic ascendent care se va anastomoza cu ramul descendent al arterei colice drepte. 2. Artera colică dreaptă se desprinde de pe fața dreaptă a arterei mezenterice superioare de obicei prin trunchi comun cu artera colică medie. Are traiect către dreapta, încrucișând anterior, transversal, formațiunile retroperitoneale ( vena cavă inferioară, ureterul drept, vasele genitale drepte). Se împarte întrun ram ascendent și unul descendent. 3. Artera colică medie se desprinde imediat inferior de procesul uncinat al pancreasului, anterior de duodenul III. Are traiect anterior, între foițetele mezocolonului transvers, unde se împarte într-un ram drept și unul stâng. Drenajul venos se face în vene omonime care se varsă în vena mezenterică superioară sau inferioară. Ganglionii limfatici care drenează limfa colonului au fost împărțiți în 4 grupe: 1. Epicolici- sub seroasa care acoperă peretele intestinal 2. Paracolici- pe traiectul arterei marginale Drummond 3. Intermediari- pe traiectul arterelor mezenterice și ramurile lor 4. Centrali- la originea arterelor mezenterice Inervație: Colonul primește inervație vegetativă simpatică și parasimpatică. Colonul drept primește fibre simpatice provenite de la nivelul T5-T12. De la acest nivel fibrele ajung la nivelul plexului celiac și mezenteric superior pe calea nervilor splanhnici mare și mic. De la plexurile celiac și mezenteric superior, fibrele ajung la colonul drept pe calea plexurilor periarteriale. Inervația parasimpatică provine din trunchiurile vagale, pe calea plexului celiac și apoi mezenteric superior.

25. Colonul transvers – limite, situație, descriere, raporturi, vascularizatie,limfatice, inervatie Intestinul gros este a 2-a parte a intestinului ce continuă intestinul subțire și se deschide la exterior prin orificiul anal. Continuarea dintre intestinul subțire și cel gros nu se face cap la cap, ci terminolateral. Intestinul gros se extinde de de la valva ileocecală până la anus. Intestinul gros prezintă elemente anatomice macroscopice care îl deosebesc de intestinul subțire: teniile, plicile semilunare, haustrele și ciucurii epiploici. Intestinul gros este împărțit în colon drept și stâng. 86


Colonul drept este reprezentat de cec, colon ascendent și 2/3 drepte din colonul transvers. Colonul stâng este reprezentat de 1/3 stângă din colonul transvers, colonul descendent și colonul sigmoid. Colonul transvers este un segment mobil, intraperitoneal al intestinului gros. Se întinde între flexura colică dreaptă și stângă, are o poziție oblică, ascendentă către stânga și este legat de peretele posterior abdominal prin intermediul mezocolonului transvers. Teniile sale sunt orientate astfel: Tenia mezocolică, care corespunde inserției mezocolonului, este situată posterior Tenia omentală, care corespunde inserției omentului mare, este situată anterosuperior Tenia liberă este situată inferior. Raporturi: • Anterior, cu peretele anterior abdominal • Posterior, cu fața anterioară a rinichiului drept, duodenul II, fața anterioară a capului pancreatic, corpul pancreatic și fața anterioară a rinichiului stâng • Superior, cu fața viscerală a lobului drept hepatic, marea curbură gastrică și fața colică a splinei • Inferior, cu ansele jejuno-ileale Vascularizație: 2/3 drepte ale colonului transvers sunt vascularizate de ramuri ale arterei mezenterice superioară iar 1/3 stângă a colonului transvers este vascularizată de artera mezenterică inferioară. Artera mezenterică superioară dă următoarele ramuri pentru vascularizația colonului: 1. Artera ileocolică continuă traiectul arterei mezenterice superioare la nivelul rădăcinii mezenterelui. La nivelul unghiului ileocolic ea dă ramuri cecale, apendiculară și un ram colic ascendent care se va anastomoza cu ramul descendent al arterei colice drepte. 2. Artera colică dreaptă se desprinde de pe fața dreaptă a artereo mezenterice superioare de obicei prin trunchi comun cu artera colică medie. Are traiect către dreapta, încrucișând anterior, transversal, formațiunile retroperitoneale ( vena cavă inferioară, ureterul drept, vasele genitale drepte). Se împarte întrun ram ascendent și unul descendent. 3. Artera colică medie se desprinde imediat inferior de procesul uncinat al pancreasului, anterior de duodenul III. Are traiect anterior, între foițetele mezocolonului transvers, unde se împarte într-un ram drept și unul stâng. Artera mezenterică inferioară se desprinde de pe fața antero-laterală stângă a aortei, în dreptul vertebrei L3, inferior de duodenul III. Ramurile arterei mezenterice inferioare sunt: 1. Artera colică stângă, care se desprinde din artera mezenterică inferioară la 12 cm de originea acesteia. De la origine are traiect retroperitoneal ascendent și către stânga. În traiectul ei încrucișează vena mezenterică inferioară, împreună cu care formează arcul vascular descris de Treitz. Ajunge la nivelul unghiului splenic, unde dă un ram ascendent și unul descendent. 2. Arterele sigmoidiene, care sunt în număr variabil ( 1-19). Clasic, au fost descrise 3 ramuri sigmoidiene: superioară, medie și inferioară. De la origine ele pătrund în mezosigmoid unde se împart în ramuri ascendente și 87


descendente. Ramul inferior al arterei sigmoidiene inferioare se numește artera sigmoidiană IMA și se va anastomoza cu artera rectală superioară. La acest nivel a fost descris punctul critic Sudeck. 3. Artera rectală superioară- ramură terminală a arterei mezenterice inferioare. Toate aceste ramuri arteriale formează o arcadă abastomotică, paralelă cu marginea mezenterică a colonului, arcadă ce poartă denumirea de arcadă marginală Drummond. Din această arcadă se desprind arterele drepte scurte și lungi. Arterele drepte scurte abordează peretele colonic la nivelul teniei mezocolice. Arterele drepte lungi abordează peretele colonic la nivelul marginii antimezocolice, după ce ocolesc fețele colonului. Aceste artere colice drepte nu prezintă anastomoze între ele în exterior peretelui colonic. Drenajul venos se face în vene omonime care se varsă în vena mezenterică superioară sau inferioară. Ganglionii limfatici care drenează limfa colonului au fost împărțiți în 4 grupe: 1. Epicolici- sub seroasa care acoperă peretele intestinal 2. Paracolici- pe traiectul arterei marginale Drummond 3. Intermediari- pe traiectul arterelor mezenterice și ramurile lor 4. Centrali- la originea arterelor mezenterice Inervație: Colonul primește inervație vegetativă simpatică și parasimpatică. Colonul drept primește fibre simpatice provenite de la nivelul T5-T12. De la acest nivel fibrele ajung la nivelul plexului celiac și mezenteric superior pe calea nervilor splanhnici mare și mic. De la plexurile celiac și mezenteric superior, fibrele ajung la colonul drept pe calea plexurilor periarteriale. Inervația parasimpatică provine din trunchiurile vagale, pe calea plexului celiac și apoi mezenteric superior. Colonul stâng primește inervație simpatică ce provine de la nivel lombar și sacral. Fibrele ajung pe calea nervilor splanhnici lombari la plexurile aortic și mezenteric inferior. De la nivelul acestor plexuri fibrele simpatice ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale. Inervația parasimpatică provine de la nivel S2-S4. De la acest nivel pleacă nervii splanhnici pelvini (erectori), care dau fibre cu traiect ascendent pe calea plexului hipogastric inferior, superior și apoi mezenteric inferior. Fibrele ajung apoi la colon pe calea plexurilor periarteriale.

26. Mezocolonul transvers-descriere, situație, raporturi, proiectie, vascularizatie, limfatice, inervatie Mezocolonul transvers este o plică peritoneală dispusă transversal, a cărei lățime depinde de lungimea colonului transvers. Mezocolonul transvers prezintă: • 2 fețe: o Superioară, care se continuă cu peritoneul parietal posterior al etajului supramezocolic o Inferioară, care se continuă cu peritoneul parietal posterior al etajului inframezocolic

88


Între cele 2 foițe se găsesc ramurile vaselor colice. Mezocolonul transvers conține: - Artera colică medie, însoțită de ramurile plexului mezenteric superior și ramurile ei: ramura dreaptă ( care se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei colice drepte, formând arcada marginală Drummond) și ramura stângă ( care se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei colice stângi, formând arcada arterială a colonului transvers, arcada Haller-Riolan) - Arcada vasculară venoasă, ce drenează sângele venos intr-o venă colică medie - Noduli limfatici epicolici, paracolici și intermediari • 2 margini: o Colică, la nivelul căreia peritoneul mezocolonului transvers se continuă cu tunica externă a colonului transvers o Posterioară, fixă, numită rădăcina mezocolonului transvers. Rădăcina mezocolonului transvers se întinde între flexurile colice dreaptă și stângă, având o direcție oblică spre superior și la stânga. Flexura colică stângă, situată mai sus decăt cea dreaptă, este dispusă într-un plan aproape sagital, având o ramură ascendentă și una descendentă. De la dreapta la stânga, trece: Anterior de rinichiul drept, duodenul desendent și capul pancreasului, pe care le împarte în porțiune supramezocolică și porțiune inframezocolică. Superior de flexura duodeno-jejunală Anterior de corpul pancreasului, pe care determină apariția marginii anterioare, care separă fața superioară de cea inferioară Inferior de polul inferior al splinei, de unde se continuă cu ligamentul frenocolic stâng. Mezocolonul transvers împarte cavitatea peritoneală în: etaj supramezocolic etaj inframezocolic Raporturi: • posterior, cu: o fața anterioară a rinichiului drept o duodenul descendent, orizontal și ascendent o capul și fața inferioară a corpului pancreasului o mezenterul cu vasele mezenterice superioare o ansele intestinale o fața anterioară a rinichiului stâng • anterior, cu peretele anterior al abdomenului • superior, cu: o fundul vezicii biliare o stomacul, prin intermediul ligamentului gastro-colic o fața viscerală a splinei • inferior, cu ansele intestinale

89


27. Colonul descendent și flexura colica stinga– limite, situație, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice, inervatie Intestinul gros este a 2-a parte a intestinului ce continuă intestinul subțire și se deschide la exterior prin orificiul anal. Continuarea dintre intestinul subțire și cel gros nu se face cap la cap, ci terminolateral. Intestinul gros se extinde de de la valva ileocecală până la anus. Intestinul gros prezintă elemente anatomice macroscopice care îl deosebesc de intestinul subțire: teniile, plicile semilunare, haustrele și ciucurii epiploici. Intestinul gros este împărțit în colon drept și stâng. Colonul drept este reprezentat de cec, colon ascendent și 2/3 drepte din colonul transvers. Colonul stâng este reprezentat de 1/3 stângă din colonul transvers, colonul descendent și colonul sigmoid. Colonul descendent este un segment fix al intestinului gros, fiind organ secundar retroperitoneal, datorită formării fasciei de coalescență TOLDT II. Este situat mai profund decât colonul ascendent iar inferior de polul anterior al splinei formează cu colonul transvers unghiul colic stâng, unghiul splenic sau flexura colică stângă. Flexura colică stângă este situată anterior de rinichiul stâng, la un nivel superior față de flexura colică dreaptă. Teniile colonului descendent sunt orientate astfel: • tenia mezocolică este situată postero-medial • tenia omentală este situată postero-lateral • tenia liberă este situată anterior Colonul descendent este acoperit pe fața anterioară de peritoneu parietal posterior și proemină pe peretele posterior al etajului inframezoclic. Flancul său medial delimitează, împreună cu rădăcina mezenterului, firida mezentericocolică stângă, iar flancul său stâng delimitează, cu peretele lateral al abdomenului, șanțul parieto-colic stâng. La nivelul flexurii colice stângi, peritoneul se reflectă pe diafragm, formând ligamentul freno-colic-stâng. Raporturile colonului descendent sunt: • posterior, prin intermediul fasciei de coalescență TOLDT II cu: o mușchiul diafragm o fața anterioară a rinichiului stâng o mușshiul pătrat lombar o mușchiul iliac o nervii subcostal, iliohipogastric, ilioinghinal și femurocutanat lateral • anterior, cu: o ansele intestinale și omentul mare o peretele antero-lateral al abdomenului • medial, cu o ansele intestinale și omentul mare o arcul vascular Treitz o ureterul și vasele gonadale stângi

90


•

lateral, cu peretele antero-lateral al abdomenului, cu care delimitează șanțul parieto-colic stâng. Flexura colică stângă are o poziție sagitală, având raporturi: • superior, cu fața viscerală a splinei, la nivelul căreia determină o impresiune • posterior, cu fața anterioară a rinichiului stâng • lateral, cu peretele toracic prin intermediul diafragmei și a recesului costodiafragmatic stâng. Vascularizație: Artera mezenterică inferioară se desprinde de pe fața antero-laterală stângă a aortei, în dreptul vertebrei L3, inferior de duodenul III. Ramurile arterei mezenterice inferioare sunt: 1. Artera colică stângă, care se desprinde din artera mezenterică inferioară la 12 cm de originea acesteia. De la origine are traiect retroperitoneal ascendent și către stânga. În traiectul ei încrucișează vena mezenterică inferioară, împreună cu care formează arcul vascular descris de Treitz. Ajunge la nivelul unghiului splenic, unde dă un ram ascendent și unul descendent. 2. Arterele sigmoidiene, care sunt în număr variabil ( 1-19). Clasic, au fost descrise 3 ramuri sigmoidiene: superioară, medie și inferioară. De la origine ele pătrund în mezosigmoid unde se împart în ramuri ascendente și descendente. Ramul inferior al arterei sigmoidiene inferioare se numește artera sigmoidiană IMA și se va anastomoza cu artera rectală superioară. La acest nivel a fost descris punctul critic Sudeck. 3. Artera rectală superioară- ramură terminală a arterei mezenterice inferioare. Toate aceste ramuri arteriale formează o arcadă abastomotică, paralelă cu marginea mezenterică a colonului, arcadă ce poartă denumirea de arcadă marginală Drummond. Din această arcadă se desprind arterele drepte scurte și lungi. Arterele drepte scurte abordează peretele colonic la nivelul teniei mezocolice. Arterele drepte lungi abordează peretele colonic la nivelul marginii antimezocolice, după ce ocolesc fețele colonului. Aceste artere colice drepte nu prezintă anastomoze între ele în exterior peretelui colonic. Drenajul venos se face în vene omonime care se varsă în vena mezenterică inferioară. Ganglionii limfatici care drenează limfa colonului au fost împărțiți în 4 grupe: 1. Epicolici- sub seroasa care acoperă peretele intestinal 2. Paracolici- pe traiectul arterei marginale Drummond 3. Intermediari- pe traiectul arterelor mezenterice și ramurile lor Centrali- la originea arterelor mezenterice Inervație: Colonul stâng primește inervație simpatică ce provine de la nivel lombar și sacral. Fibrele ajung pe calea nervilor splanhnici lombari la plexurile aortic și mezenteric inferior. De la nivelul acestor plexuri fibrele simpatice ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale. Inervația parasimpatică provine de la nivel S2-S4. De la acest nivel pleacă nervii splanhnici pelvini (erectori), care dau fibre cu traiect ascendent pe calea plexului hipogastric inferior, superior și apoi mezenteric inferior. Fibrele ajung apoi la colon pe calea plexurilor periarteriale.

91


28. Colonul sigmoid – limite, situație, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice, inervatie Intestinul gros este a 2-a parte a intestinului ce continuă intestinul subțire și se deschide la exterior prin orificiul anal. Continuarea dintre intestinul subțire și cel gros nu se face cap la cap, ci terminolateral. Intestinul gros se extinde de de la valva ileocecală până la anus. Intestinul gros prezintă elemente anatomice macroscopice care îl deosebesc de intestinul subțire: teniile, plicile semilunare, haustrele și ciucurii epiploici. Intestinul gros este împărțit în colon drept și stâng. Colonul drept este reprezentat de cec, colon ascendent și 2/3 drepte din colonul transvers. Colonul stâng este reprezentat de 1/3 stângă din colonul transvers, colonul descendent și colonul sigmoid. Colonul sigmoid este organ intraperitoneal, acoperit de peritoneu visceral, care se continuă cu mezosigmoidul. Limita superioară este locul în care teniile se reduc la 2-3, colonul trece de la situația de organ retroperitoneal la cea de organ intraperitoneal, cu mezou Limita inferioară corspunde planului transversal ce trece prin vertebra S3. Colonul sigmoid descrie o ansă, ce coboară în bazinul mic, anterior de rect. Colonul sigmoid urcă apoi până la S3, unde se află jocțiunea rectosigmoidiană. Fibrele musculare longitudinale se reorganizează, alcătuind 2 tenii: - anterioară, liberă, la nivelul căreia se găsesc apendici epiploici numeroși, mai lungi și mai voluminoși, dispuși pe un singur rând. - haustrele devin mai șterse și dispar în porțiunea terminală. Raporturi: În porțiunea iliacă are raporturi: • Anterior, cu ansele intestinului subțire și perete abdominal anterior • Posterior, cu: o Mușchiul iliopsoas o Vasele iliace externe o Nervul femural În porțiunea pelvină are raporturi: • Superior, cu ansele intestinale • Posterior, cu: o Ampula rectală și recesurile pararectale o Vasele iliace interne și ureterul stâng • Lateral, cu: o Mănunchiul vasculo-nervos obturator o Vasele ovariene, ovarul și tuba uterină, din partea stângă, respectiv, ductul deferent, la bărbat • Anterior: o La femeie, cu fața posterioară a uterului o La bărbat, cu fața postero-superioară a vezicii urinare și canalele deferente

92


Vascularizație: Vascularizația arterială este asigurată de ramuri din artera meenterică inferioară: - Arterele sigmoidiene, care sunt în număr variabil ( 1-19). Clasic, au fost descrise 3 ramuri sigmoidiene: superioară, medie și inferioară. De la origine ele pătrund în mezosigmoid unde se împart în ramuri ascendente și descendente. o Artera sigmoidiană superioară are traiect retroperitoneal și se bifurcă în 2 ramuri ce contribuie la formarea arcadei marginale Drummond: Ramura ascendentă care se anastomozează cu ramura descendentă a arterei colice stângi Ramura descendentă care pătrunde în mezosigmoid și se anastomozează cu artera sigmoidiană medie o Artera sigmoidiană medie străbate porțiunea mijlocie a mezosigmoidului și se anastomozează cu celelalte artere sigmoidiene o Artera sigmoidiană inferioară, străbate porțiunea inferioară a mezosigmoidului, situată anterior de artera rectală superioară. Se împarte în: Ramura ascendentă care participă la formarea arcadei arteriale marginale Ramura descendentă, numită artera sigmoidiană ima, care se anastomozează cu una din arterele recto-sigmoidiene, ramuri din artera rectală superioară. Participă la vascularizația colonului sigmoid și a părții superioare a ampulei rectale. Această anastomoză a fost numită punctul critic al lui Sudeck. - Artera rectală superioară, ramură terminală a arterei mezenterice inferioare participă în mică măsură la vascularizația colonului sigmoid. Drenajul venos se face în vene omonime care se varsă în vena mezenterică inferioară. Ganglionii limfatici care drenează limfa colonului au fost împărțiți în 4 grupe: 1. Epicolici- sub seroasa care acoperă peretele intestinal 2. Paracolici- pe traiectul arterei marginale Drummond 3. Intermediari- pe traiectul arterelor mezenterice și ramurile lor Centrali- la originea arterelor mezenterice Inervație: Colonul stâng primește inervație simpatică ce provine de la nivel lombar și sacral. Fibrele ajung pe calea nerviloor splanhnici lombari la plexurile aortic și mezenteric inferior. De la nivelul acestor plexuri fibrele simpatice ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale. Inervația parasimpatică provine de la nivel S2-S4. De la acest nivel pleacă nervii splanhnici pelvini (erectori), care dau fibre cu traiect ascendent pe calea plecului hipogastric inferior, superior și apoi mezenteric inferior. Fibrele ajung apoi la colon pe calea plexurilor periarteriale.

93


29. Mezocolonul sigmoid. Descriere, limite, situatie, raporturi, continut Mezosigmoidul este o plică peritoneală, în formă de evantai, ce prezintă 2 fețe (dreaptă și stângă) și 2 margini( sigmoidiană și aderentă- reprezentată de rădăcina mezosigmoidului). Între foițele mezosigmoidului se găsesc ramurile sigmoidiene ale vaselor mezenterice inferioare, însoțite de ramuri din plexul hipogastric inferior și nodulii limfatici. Rădăcina mezosigmoidului prezintă 2 segmente: • Rădăcina primară care corespunde inserției mezenterului comun dorsal. Coboară vertical, de la bifurcarea aortei pănâ la vertebra S3. În rădăcina primară pătrund vasele rectale superioare • Rădăcina secundară care se formează datorită tracțiunii exercitate pe procesul de coalescență al colonului descendent. Are direcție ascendentă, până aproape de bifurcația aortei, unde se continuă cu rădăcina primară. Intersectează ureterul și vasele gonadale stângi. Între cele 2 rădăcini se formează un unghi ascuțit, deschis spre inferior și spre stânga, numit recesul intersigmoidian. În vârful acestui reces se află situat, retroperitoneal, urterul stâng.

30. Rectul – limite, parti, situatie,descriere, raporturi Rectul este ultima porțiune a intestinului gros. Este situat median, anterior de sacru și coccis, având o lungime de 15-20 cm. Limita superioară este dată de punctul de terminare al mezocolonului sigmoidian și corespunde vertebrei S3. Limita inferioară este reprezentată de orificul anal. Rectul prezintă 2 porțiuni: 1. Ampula rectală, care este porțiunea superioară, mai dilatată, care după ce traversează perineul, se continuă cu cea de a 2-a porțiune. 2. Canalul anal, care, ”anatomic”, este dilimitat superior de linia dințată (pectinată) și inferior de linia ano-cutanată. Canalul anal ”chirurgical” prezintă ca limită superioară locul prin care traversează mușchii ridicători anali. Rectul prezintă 5 curburi: În plan sagital- prezintă 2 curburi: inițial rectul coboară în curbura sacrococcigiană și prezintă o curbură concavă anterior ( flexura sacrată). Apoi rectul traversează mușchiul ridicător anal și se continuă cu canalul anal. La acest nivel, rectul prezintă o curbură concavă posterior (curbura perineală) În plan frontal- rectul prezintă 3 curburi care determină apariția la interior a unor plici (valvele lui Houston). Curburile superioară și inferioară sunt concave la stânga iar cubura mijlocie este concavă la dreapta. Raporturi: Ampula rectală, partea pelvină a rectului, prezintă o porțiune peritoneală (situată superior) și una extraperitoneală (practic, porțiunea pelvi-subperitoneală). Partea peritoneală a rectului are următoarele raporturi:

94


•

Anterior: o Prin intermediul peritoneului parietal posterior, cu: Colonul sigmoid și ansele intestinale Cu fundul de sac Douglas și prin intermediul lui: La femeie, cu: fornixul vaginal și cu fața posterioară a uterului La bărbat, cu: fața posterioară a vezicii urinare și cu baza veziculelor seminale. • Lateral, cu recesurile pararectale, în care coboară ansele intestinale. Partea extraperitoneală a rectului are următoarele raporturi: • Anterior, prin intermediul: o Septului ecto-vezical, la bărbat, cu: Prostata Veziculele seminale Porțiunea ampulară a canalelor deferente Vezica urinară, la nivelul trigonului vezical o Septului recto-vaginal, la femeie, cu fața posterioară a vaginei. • Posterior, cu: o Spațiul retro-vezical, care conține vasele sacrale medii, glomusul coccigian, lanțurile simpatice paravertebrale sacrale și nodulii limfatici sacrali o Fața anterioară a sacrului • Lateral, cu: o Condensări ale țesutului din spațiul pelvisubperitoneal Aripioarele rectului Lamele sacro-recto-genito-pubiene, ce conțin, la acest nivel, ganglionul hipogastric o Mușchiul ridicător anal Canalul anal- partea perineală a rectului, are următoarele raporturi: • Lateral, cu fosa ischiorectală • Posterior, cu vârful coccisului • Anterior, prin intermediul corpului perineal: o La femeie, cu partea inferioară a feței posterioare a vaginei o La bărbat, cu: Vârful prostatei Uretra masculină, înconjurată de mușchiul sfincter extern al uretrei Glandele bulbo-uretrale Bulbul corpului spongios

31. Rectul – configuratie interna, vascularizatie (plexuri hemoroidale), conexiuni limfatice. Implicatii clinice. Tuseul rectal. Configurația internă a rectului: În ampula rectală proemină 3 plici trasnversale, 2 în partea stângă și una în partea dreaptă. La limita dintre ampulă și canalul anal, mucoasa rectală formează 6-10 plici verticale, înalte de 1,5-2 cm, numite columne anale. Între columnele anale, la marginea lor inferioară, 95


se găsesc pliuri mucoase numite valvule semilunare. Aceastea delimitează, cu peretele rectal, mici funduri de sac numite sinusuri anale. În sinusuri se deschid glande mucoase, a căror secreție favorizează trecerea bolului fecal. Pe marginea liberă a valvulelor anale se găsesc mici proeminențe numite papile anale. Linia valvulelor semilunare poartă numele de linie pectinată și reprezintă locul de inserție al membranei cloacale, în viața intrauterină. Ea constituie practic separarea dintre ampula rectală și canalul anal. Inferior de linia pectinată, pentru circa 2 cm, segmentul de canal anal se numește pecten. Pectenul se termină la linia albă Hilton. La nivelul corionului prezintă un plex venos format prin anastomoza la acest nivel a sistemelor venoase, cav și port (anastomoză porto-cavă), care prin dilatație generează vene varicoase (hemeroizii interni sau externi). Vascularizație: Irigația arterială este asigurată de arterele rectale: superioară, mijlocii și inferioare. Dintre acestea, principala este artera rectală superioară, restul având un rol accesor. Arterele rectale sunt frecvent numite hemoroidale. Artera rectală superioară este ramura terminală a mezentericei inferioare. Ea se divide in 2 ramuri care coboară pe fețele laterale ale ampulei. Aceastea dau la rândul lor numeroase ramuri situate sub fascia rectală, care pătrund în pereții rectului. Unele irigă tunicile ampulei, altele formează un plex submucos care irigă întreaga mucoasă a rectului (deci și a canalului anal). Arterele rectale mijlocii (una dreaptă, alta stângă) provin din iliacele interne. Dau câteva ramuri care irigă pereții antero-laterali ai porțiunii joase a ampulei și canalul anal. Arterele rectale inferioare iau naștere din arterele rușinoase. Se găsesc sub mușchii ridicători anali, străbat fosa ischio-anală și participă la irigarea canalului anal. Între aceste diferite artere se stabilesc numeroase anastomoze de calibru redus. Venele rectului au o mare importanță clinică. Ele au originea într-un plex foarte bogat situat în submucoasă, numit plex venos rectal sau plex hemeroidal. Plexul se întinde pe toată înălțimea rectului și este mai bine dezvoltat în porțiunea perineală. Aici prezintă, la nivelul valvulelor anale, numeroase dilatații ampulare între care se individualizează venule mari, sinuase, ce ridică mucoasa canalului anal sub forma coloanelor Morgagni. Alături de formațiunile plexului venos, se mai găsesc anastomoze arteri-venoase de aspectul unor formațiuni glomerulare, numite glomeruli rectali. Aceștia sunt umpluți cu sânge arterial și ansamblul lor se comportă ca un țesut erectil- corpus cavernosum recti. Umplerea lor cu sânge completează acțiunea sfincterelor, de închidere a canalului anal. Hemoroizii interni se dezvoltă din acești glomeruli rectali- de aceea sângele pierdut prin ruperea lor este roșu deschis, sânge arterial. Din plexul venos rectal pleacă venule care străbat tunica musculară și apoi dau naștere venelor rectale sau hemoroidale. Vena rectală superioară culege sângele de la ampula rectală și îl duce în vena mezenterică inferioară. Venele rectale mijlocii, subțiri, pleacă din porțiunea inferioară a ampulei și se varsă în venele iliace interne. Venele rectale inferioare adună sângele din regiunea canalului anal și îl conduc în venele rușinoase interne care sunt tributare venelor iliace interne (deci tot teritoriu cav 96


inferior). În felul acesta, la nivelul rectului se realizează o importantă comunicare între sistemul venei porte și cel al venei cave inferioare- o anastomoză porto-cavă de mare valoare funcțională și clinică. La nivelul rectului și canalului anal există 2 teritorii de drenaj limfatic, separate de linia pectinată. Superior de linia pectinată rectul drenează spre ganglionii limfatici rectali superiori și de aici spre ganglionii mezenterici inferiori. Inferior de linia pectinată, drenează spre ganglionii inghinali superficiali. Tușeul rectal este una dintre cele mai comune mijloace de explorare a rectului. Se execută cu indexul înmânușat, ținut în extensie și apoi în flexiune. După introducerea degetului, el este înconjurat de porțiunea subcutanată a sfincterului extern. Se percepe apoi șanțul intersfincterian și sfincterul intern. Urmează inelul anorectal format posterior de bucla mușchilor puborectali și pe laturi de sfincterul intern și de fasciculul profund al sfincterului extern. În final se simte plica transversală inferioară și uneori cea mijlocie. Acest mijloc clinic extrem de valoros permite nu numai explorarea rectului, ci și a organelor vecine. (VEZI ȘI SUBIECTUL III.20.!)

32. Ficatul – situație, configurație externa, ligamente, recesuriimplicații clinice Ficatul este un organ parenchimatos intraperitoneal, situat în etajul supramezocolic al cavității peritoneale. Forma ficatului este comparată cu un ovoid, cu axul mare transversal, secționat oblic de la stânga la dreapta și de sus în jos, astfel încât ficatul prezintă: Fața superioară sau diafragmatică, convexă Fața inferioară sau viscerală, plană, orientată inferior, posterior și la stânga Extremitatea dreaptă, voluminoasă Extremitatea stângă, redusa Marginea inferioară sau anterioară, ascuțită și cu direcție oblic ascendentă spre stânga. Fața diafragmatică a ficatului prezintă 2 porțiuni distincte separate de inserția pe ficat a foiței anterioare (superioare) a ligamentului coronar: • Porțiunea intraperitoneală (partea liberă): o Este anterioară, acoperită de peritoneul visceral hepatic și reprezintă cea mai întinsă parte a feței diafragmatice a ficatului o La acest nivel se află inserția sagitală a ligamentului falciform, ce corespunde șanțului sagital stâng al feței viscerale și incizurii ligamentului rotund de la nivelul marginii inferioare a ficatului o La dreapta inserției ligamentului falciform se găsesc impresiunile costale, orientate transversal și impresiunile diafragmatice, sagitale o La stânga ligamentului falciform se găsește o impresiune triunghiulară, impresiunea cardiacă • Porțiunea posterioară, pars affixa sau aria nuda: o Este regiunea îngustată și posterioară a feței diafragmatice o Este singura porțiune a ficatului neacoperită de peritoneu, fiind cuprinsă între cele 2 foițe ( superioară și inferioară) ale ligamentului coronar

97


o Prezintă în dreptul șanțului sagital drept, o depresiune adâncă, numită fosa venei cave inferioare, prin care această venă urcă spre diafragm. Uneori, fosa poate fi transformată în canal săpat în parenchimul hepatic și completat posterior de o membrană fibroasă, ligamentul venei cave inferioare. o La stânga fosei venei cave inferioare, aria nuda prezintă impresiunea dată de corpurile vertebrelor T10-T11 și extremitatea posterioară a unui șanț adânc și îngust, numit fisura ligamentului venos, ce conține ligamentul venos Arantius. o La dreapta fosei venei cave inferioare se află impresiunea suprarenală, la nivelul căreia glanda suprarenală dreaptă și polul superior al rinichiului drept au raport cu ficatul. Fața viscerală a ficatului - Este orientată inferior, posterior și la stânga - Prezintă 2 șanțuri sagitale, drept și stâng, unite la mijloc printr-un șanț transversal (șanțurile sunt dispuse sub forma literei ”H”) Șanțul sagital drept - este subîmpărțit de procesul caudat al lobului caudat, în 2 segmente: o unul anterior, numit fosa cistică se lărgește anterior și determină incizura cistică pe marginea inferioară a ficatului la nivelul ei se găsește vezica biliară al cărei fund depășește marginea inferioară a ficatului, venind în raport cu peretele abdominal anterior la nivelul fosetei subcostale o unul posterior, șanțul venei cave inferioare care se continuă, la nivelul ariei nuda, cu fosa venei cave inferioare Șanțul sagital stâng este subîmpărțit in 2 segmente: unul anterior, numit fisura ligamentului rotund: la nivelul marginii inferioare a ficatului se continuă cu incizura ligamentului rotund ( incizura ombilicală) unul posterior, numit fisura ligamentului venos: direcția fisurii este oblică spre dreapta, până în apropierea venei cave inferioare, astfel încât șanțul sagital are forma unei linii frânte la nivelul acestei fisuri se inseră segmentul stâng al omentului mic Șanțul transvers - se întinde între cele 2 șanțuri sagitale, cu direcție ușor oblică spre dreapta și posterior. - separă lobul pătrat, situat anterior de lobul caudat Spiegel, situat posterior - la nivelul lui se află segmentul drept al inserției hepatice a omentului mic - reprezintă hilul ficatului prin care trec elementele componente ale pediculului hepatic. La nivelul hilului hepatic, elementele pediculului hepatic au următoarele dispoziție: 98


o în plan anterior, se găsesc cele doua canale hepatice, drept și stâng, care părăsesc ficatul și se unesc formând canalul hepatic comun o în plan mijlociu se găsesc ramurile terminale ale arterei hepatice proprii, care pătrund în ficat însoțite de ramuri din plexul nervos hepatic anterior o în plan posterior, se găsesc ramurile terminale ale venei porte, care pătrund în ficat însoțite de ramuri din plexul nervos hepatic posterior o noduli limfatici hepatici, dispuși in jurul ramurilor vasculare hepatice Marginea inferioară (anterioară) a ficatului Marginea inferioară este ascuțită și separă cele două fețe ale ficatului. Are direcție oblic ascendentă spre stânga, paralelă cu rebordul costal drept. Prezintă două incizuri: - incizura ombilicală sau incizura ligamentului rotund al ficatului, situată la 2 cm lateral dreapta față de linia mediană - incizura cistică, situată la dreapta incizurii ombilicale Extremitatea dreaptă a ficatului este voluminoasă și în partea sa posterioară se găsește ligamentul triunghiular drept. Extremitatea stângă a ficatului este subțire, turtită. În partea superioară și posterioară se găsește ligamentul triunghiular stâng. Ligamentele ficatului Ficatul este învelit de peritoneu pe majoritatea suprafeței sale. Prin reflectarea peritoneului de pe peretele posterior abdominal pe ficat și de pe ficat pe structurile vecine se formează mai multe ligamente peritoneale care susțin și fixează ficatul: • Ligamentul falciform este o structură triunghiulară ce unește fața diafragmatică a ficatului cu diafragmul și peretele anterior abdominal. El este așezat în plan sagital și ușor oblic către stânga. o Prezintă două fețe (stângă și dreaptă) și 3 margini (anterioară, inferioară și posterioară) o Marginea anterioară corespunde peretelui anterior abdominal o Marginea posterioară corespunde feței diafragmatice a ficatului o Marginea inferioară este liberă și conține ligamentul rotund • Ligamentul rotund reprezintă vena ombilicală obliterată o Se găsește în marginea inferioară a ligamentului falciform și unește ombilicul cu fața viscerală a ficatului. o Vena ombilicală se obliterează începând cu luna a VII-a de viață intrauterină și continuă până la 2-3 ani după naștere o Porțiunea terminală a ligamentului rotund se unește cu ramul stâng al venei porte • Ligamentul coronar are direcție transversală și se formează prin reflexia peritoneului de pe partea posterioară a ficatului pe diafragm. o Este format din două foițe (superioară și inferioară) ce delimitează posterior aria nuda o Cele două foițe se unesc la dreapta și la stânga, formând ligamentele triunghiulare drept și stâng 99


33. Ficatul –proiecție, raporturi. Lobi și segmente hepatice. Ficatul este un organ parenchimatos intraperitoneal, situat în etajul supramezocolic al cavității peritoneale. Proiecția sa ocupă hipocondrul drept, partea superioară a epigastrului și o parte a hipocondrului stâng. Ca organ intraperitoneal, ficatul are un anumit grad de mobilitate fiziologică: coboară cu 2-3 cm în inspirul profund și în ortostatism. Limita superioară: linia care unește punctul situat pe coasta V din dreapta la nivelul liniei medioclaviculare, cu punctul situat în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară. Această limită a ficatului se stabilește prin percuție. Limita laterală: linia situată pe linia axilară medie între coasta V și un punct situat la 2 cm inferior de rebordul costal Limita inferioară: linia care unește rebordul costal drept (coasta X) cu cartilajul coastei VII. Raporturi: Fața diafragmatică a ficatului vine în raport, prin intermediul diafragmei: Anterior, cu: o Recesul pleural costodiafragmatic drept o Marginea inferioară a plămânului drept o Peretele anterior toracic, respectiv, cu peretele abdominal anterior, la nivelul epigastrului Superior, cu: o Pericardul fibros o Fața diafragmatică a cordului, care determină impresiunea cardiacă o Pleura diafragmatică o Baza plămânului stâng (la stânga ligamentului falciform) o Baza plămânului drept (la dreaptă ligamentului falciform) Lateral dreapta, cu: o Marginea inferioară a plămânului drept o Recesul pleural costodiafragmatic drept o Peretele toracic drept Posterior, la nivelul ariei nuda, cu: o Vena cavă inferioară o Glanda suprarenală dreaptă o Ligamentul venos o Rinichiul drept Între fața diafragmatică a ficatului, acoperită de peritoneu visceral și fața inferioară a diafragmei, acoperită de peritoneu parietal superior, se delimitează recesurile subfrenice drept și stâng. Fața viscerală a ficatului are următoarele raporturi: Lobul drept, dinspre anterior spre posterior, cu: o Flexura colică dreaptă, care determină impresiunea colică o Flexura superioară a duodenului și partea superioară a duodenului descendent care determină impresiunea duodenală

100


o Partea superioară a feței anterioare a rinichiului drept care determină impresiunea renală o Glanda suprarenală care determină impresiunea suprarenală Lobul stâng, cu: o Omentul mic o Fața anterioară a stomacului, care determină impresiunea gastrică o Fața anterioară a esofagului abdominal, care determină impresiunea esofagiană, situată posterior de impresiunea gastrică Lobul pătrat: o Inferior, cu fața anterioară a porțiunii orizontale a stomacului și cu duodenul superior o Posterior, cu omentul mic o Lateral dreapta, cu vezica biliară o Lateral stânga, cu ligamentul rotund al ficatului Lobul caudat, care proemină în interiorul bursei omentale: o Anterior, cu omentul mic o Posterior, cu stâlpul drept al diafragmei o Lateral dreapta, cu vena cavă inferioară o Lateral stânga, cu ligamentul venos o Inferior participă la delimitarea orificiului epiploic Winslow și constituie tavanul vestibulului bursei omentale Lobi și segmente hepatice La o primă inspecție, ficatul pare împărțit într-un lob drept mai mare și un lob stâng mult mai mic. Planul aparent care separă acești doi lobi trece prin ligamentul falciform, fisura ligamentului rotund și fisura ligamentului venos. Această împărțire aparentă nu corespunde distribuției interne a ductelor biliare și vaselor de sânge. Împărțirea ficatului în funcție de distribuirea intrahepatică a elementelor vasculobiliare se realizează: - În funcție de distribuția venei porte, care împarte ficatul în 8 segmente (Couinaud) - În funcție de distribuția arterei hepatice și a elementelor biliare (Healey și Schroy) În funcție de distribuția intrahepatică a pediculului glissonian (ramuri ale venei porte, arterei hepatice și căile biliare), ficatul se împarte în 2 lobi, drept și stâng, asemănători ca mărime. Planul care separă acești 2 lobi se numește fisura mediană și trece la nivelul feței viscerale prin fosa veziculei biliare și prin șanțul venei cave inferioare. La nivelul feței diafragmatice, planul trece la 2 cm la dreapta ligamentului falciform. Lobul stâng ”adevărat” este împărțit într-un segment medial și un segment lateral. Segmentul lateral al lobului stâng ”adevărat” reprezintă lobul stâng hepatic din descrierile anatomice vechi. Lobul drept ”adevărat” este împărțit printr-un plan frontal într-un segment anterior și unul posterior. Fiecare dintre aceste segmente este subîmpărțit într-un subsegment superior și unul inferior. 101


Couinaud împarte ficatul în 8 segmente. - Lobul caudat reprezintă segmentul I - Lobul stâng conține segmentele II, III și IV - Lobul drept conține segmentele V, VI, VII, VIII - Lobul pătrat reprezintă ½ inferioară a segmentului IV

34. Lobulul hepatic. Descriere. Joncțiunea circulațiilor nutritivă și funcțională. Topografia lobulului. Implicații clinice Unitatea structurală și funcțională a ficatului este lobulul hepatic. În funcție de elementele anatomice folosite ca reper se disting 3 concepte: lobulul clasic, portal și acinul hepatic. Lobulul clasic reprezintă aria din parenchimul hepatic al cărei sânge este drenat întro venă centrolobulară, fiecare având o forma prismatică hexagonală. Fiecare lobul hepatic este centrat de vena centrolobulară (vena hepatică terminală) în jurul căreia sunt dispuse radiar plăci sau lame de hapatocite (cordoane celulare Remack). Plăcile sunt perforate, se ramifică, iar ramificațiile se anastomozează dând structura labirintică a lobulului hepatic. Pe secțiune, lobul hepatic clasic are forma unui poligon, cu vena centrolobulară în centru, iar în unghiuri se află spațiile portale Kiernan. Un spațiu portal conține triada portală formată din: vena interlobulară, artera interlobulară, canal biliar interlobular, vase limfatice și fibre nervoase. Lobulul portal reprezintă aria din parenchimul hepatic al cărei bilă este păstrată întrun canal biliar din spațiul portal. Pe secțiune, are formă triunghiulară, în centru prezintă un spațiu portal Kiernan, iar în fiecare unghi o venă centrolobulară. Acinul hepatic reprezintă aria din parenchimul hepatic tributară aceleiași vascularizații, respectiv aceluiași canal biliar. Are formă romboidala, alcătuit din 2 arii triunghiulare adiacente prin bază. Este centrat de o ramură terminală a arterei hepatice și venei porte. Axul lung al acinului unește 2 vene centrolobulare, iar axul scurt unește 2 spații portale. Din punct de vedere al activității metabolice, acinul hepatic prezintă 3 zone: 4. Periportală, cea mai apropiată de vasele aferente 5. Zona intermediară 6. Zona din jurul venei centrolobulare Hepatocitele prezinta un pol vascular în contact cu capilarul sinusoid și un pol biliar care formează segmentul inițial al căilor biliare intrahepatice. Între capilarul sinusoid și lamele de hepatocite se află spațiul perisinusoidal Disse. Joncțiunea circulațiilor nutritivă și funcțională La periferia lobulului hepatic se află o rețea vasculară perilobulară formată din ramificațiile arterelor interlobulare (din artera hepatică) și din ramificațiile venelor interlobulare (din vena portă). Din rețeaua perilobulară se desprind vase radiare spre interiorul lobulului, din care apoi pornesc capilarele sinusoide, a căror bogată rețea tridimensională cuprinde în ochiurile sale celulele hepatice.

102


Sinusoidele lobulului reprezintă deci un loc de joncțiune porto-arterială. Sângele funcțional neoxigenat, portal, se amesteca cu sângele oxigenat adus de artera hepatică. Capilarele converg spre vena centrolobulară. Aceste vene părăsesc lobulii pe la baza lor (vene sublobulare), se unesc între ele și formează venele hepatice tributare ale venei cave inferioare.

35. Artera hepatica proprie și venele hepatice. Vascularizația funcțională și nutritivă a ficatului. Inervația ficatului. Vascularizația nutritivă a ficatului este asigurată de artera hepatică, ramură din trunchiul celiac. Topografic, i se descriu două parți: artera hepatica comună și artera hepatică proprie, limita dintre cele două fiind constituită de emergența arterei gastro-duodenală. Artera hepatica comună are traiect retroperitoneal, orizontal și la drepata, paralel cu marginea superioară a pancreasului. Trece anterior de pilierul diafragmatic drept, vena cavă inferioară și pe flancul stâng al venei porte. La limita dintre porțiunea peritoneală si cea extraperitoneală a duodenului superior, se desprinde artera gastro-duodenală, iar artera hepatică își schimbă direcția devenind ascendentă și ia numele de arteră hepatică proprie. În traiectul său din artera hepatică comună se desprind ramuri colaterale: - Artera pancreatică medie, care este inconstantă și poate înlocui artera pancreatică dorsală, participând la vascularizația capului și corpului pancreasului. - Artera gastro-duodenala, care trece posterior de duodenul superior, unde dă ramurile care participă la formare arcadelor arteriale ale capului pancreasului și artera gastro-epiploică dreapta, care participă la formarea arcadei arteriale a marii curburi a stomacului. Artera hepatică proprie pătrunde între foițele ligamentului hepato-duodenal, alăturându-se celorlalte elemente ale pediculului hepatic. În această porțiune este însoțită de plexul hepatic anterior și are raport posterior cu vena portă iar la dreapta cu calea biliară principală și canalul cistic. În traiectul său, din artera hepatică proprie se desprind ramuri colaterale: - Artera gastrică dreaptă, care ia parte la formarea arcadei arteriale a micii curburi a stomacului - Artera cistică lungă, care vascularizează căile biliare extrahepatice În apropierea hilului hepatic se împarte în cele două ramuri terminale, arterele lobare dreaptă și stângă. Artera lobară dreaptă este mai voluminoasă și mai lungă decât cea stângă. Are traiect spre dreapta, trecând anterior de ramura dreaptă a venei porte și posterior de canalul hepatic comun. După încrucișarea cu canalul hepatic drept, artera străbate trigonul bilio-hepatic Budde, delimitat la dreapta de canalul cistic, la stânga de canalul hepatic și superior de fața viscerală a ficatului. La nivelul extremității drepte a hilului, artera lobară dreaptă se împarte în doua ramuri segmentare: - Artera segmentară anterioară care se împarte în artera subsegmentară superioară si artera subsegmentară inferioară 103


-

Artera segmentară posterioară care se împarte în artera subsegmentară superioară si artera subsegmentară inferioară Din artera lobară dreaptă se desprinde și artera pentru procesul caudat al lobului caudat. Artera lobară stângă este mai subțire și mai scurtă, trece anterior de ramura stângă a venei porte și la stânga canalului hepatic stâng. La nivelul extremității stângi a hilului, artera lobară stângă se împarte in două ramuri segmentare: - Artera segmentară laterală care se împarte în artera subsegmentară superioară si artera subsegmentară inferioară - Artera segmentară medială care se împarte în: o 4 ramuri, 2 superioare și 2 inferioare, pentru lobul pătrat o 1 ramura pentru procesul papilar al lobului caudat Există 3 vene hepatice (dreaptă, medie și stângă) care drenează sângele de la ficat în vena cavă inferioară. Venele hepatice sunt așezate în planurile care separă ficatul in 2 lobi și lobii în segmente (cele 3 scizuri portale: medie, dreaptă, stângă), așezarea lor fiind intersegmentară. Vena hepatică dreaptă este așezată în planul frontal care separă cele 2 segmente ale lobului drept. Ea drenează segmentul posterior (segmentele VI și VII) și subsegmentul superior al segmentului anterior (segmentul VIII). Vena hepatică medie este așezată în planul sagital care separă cei 2 lobi hepatici. Ea drenează subsegmentele inferioare ale segmentelor anterior (segmentul V) și medial (1/2 inferioară a segmentului IV). Vena hepatică stângă este așezată în planul sagital care separă cele 2 segmente ale lobului stâng. Ea drenează segmentul lateral (segmentele II și III) și subsegmentul superior al segmentului medial (1/2 superioară a segmentului IV). La nivelul ficatului mai există un număr de vene mici care drenează, direct în vena cavă, lobul caudat. Vascularizația funcțională a ficatului este asigurată de vena portă care transportă sânge încărcat cu substanțe absorbite la nivelul tubului digestiv și produșii de degradare ai hemoglobinei de la splină. Vena portă se formează posterior de colul pancreasului, în dreptul discului intervertebral L1-L2, prin unirea ramurilor sale de origine, vena mezenterică superioara, vena lienală și vena mezenterică inferioară. Vena portă prezintă 3 porțiuni: - Porțiunea retro-pancreatică în care trunchiul venei porte are traiect oblic, ascendent spre dreapta, continuând direcția venei mezenterice superioare. - Porțiunea retro-duodenală - Porțiunea ligamentară care este situată între foițele ligamentului hepatoduodenal și participă la formarea pediculului hepatic. În apropierea hilului hepatic vena portă se împarte în cele 2 ramuri terminale, ramurile lobare stângă și dreaptă: Ramura lobară dreaptă este mai voluminoasă și mai scurtă, continuând trunchiul venei porte. Trece posterior de artera lobară dreaptă și de unirea celor 2 canale hepatice. La nivelul extremității drepte a hilului ,ramura lobară dreaptă a venei porte se împarte în 2 ramuri segmentare: 104


-

ramura segmentară anterioară care se împarte în ramura subsegmentară superioară si ramura subsegmentară inferioară - ramura segmentară posterioară care se împarte în ramura subsegmentară superioară si ramura subsegmentară inferioară Din ramura lobară dreaptă se desprinde și ramura pentru procesul caudat al lobului caudat. Ramura lobară stângă este mai subțire și mai lungă, are originea în apropierea extremității drepte a hilului și prezintă 2 segmente, care fac între ele un unghi de 900 - segment transversal, situat în profunzimea hilului, posterior de ramura stângă a arterei hepatice proprii - segment ombilical, situat în profunzimea șanțului ligamentului rotund, superior de ligamentul rotund și inferior de vena hepatică stângă. Din segmentul transversal al ramurii lobare stângi se desprind 2 ramuri pentru procesul papilar al lobului caudat. De pe flancul stâng al segmentului ombilical, se desprind 2 ramuri pentru segmentul lateral al lobului stâng: - ramura subsegmentară superioară, care se desprinde la originea porțiunii ombilicale - ramură subsegmentară inferioară, care se desprinde în partea terminală a porțiunii ombilicale. De pe flancul drept al segmentului ombilical se desprind 4 ramuri pentru lobul pătrat (subsegmentul inferior al segmentului medial al lobului stâng). Inervația ficatului este vegetativă, receptoare și efectuare. Inervația senzitivă a ficatului este asigurată de fibre interoceptive, dendrite ale protoneuronilor din ganglionii spinali T7-T9. Unele fibre interoceptive ce iau calea nervului vag ajung la nucleul viscerosenzitiv vagal, din bulb, iar o parte a fibrelor senzitive iau calea nervului frenic drept. Inervația eferentă a ficatului este: - simpatică, vasomotorie: fibrele simpatice preganglionare iau calea nervilor splanhnici și ajung la ganglionii celiaci, unde fac sinapsă cu neuronii ganglionari. Fibrele simpatice postganglionare ajung la ficat pe calea plexului peri-arterial hepatic. - Parasimpatică: fibrele parasimpatice preganglionare provin din: o Trunchiul vagal anterior o Trunchiul vagal posterior. Inervația parasimpatică se distribuie, în special, componentei secretorii și componentei canaliculare a ficatului.

36. Vena porta – formare, raporturi, distribuție. implicații clinice Vascularizația funcțională a ficatului este asigurată de vena portă care transportă sânge încărcat cu substanțe absorbite la nivelul tubului digestiv și produșii de degradare ai hemoglobinei de la splină. Vena portă se formează posterior de colul pancreasului, în dreptul discului intervertebral L1-L2, prin unirea ramurilor sale de origine, vena mezenterică superioara, vena lienală și vena mezenterică inferioară.

105


Vena portă prezintă 3 porțiuni: - Porțiunea retro-pancreatică în care trunchiul venei porte are traiect oblic, ascendent spre dreapta, continuând direcția venei mezenterice superioare. În această porțiune, vena portă are următoarele raporturi: o anterior, cu colul pancreasului pe care determină apariția unui șanț o posterior, prin intermediul fasciei de coalescență TREITZ, cu vena cavă inferioară o la dreapta, are raporturi cu porțiunea retro-pancreatică a canalului coledoc și artera retroduodenală o la stânga, cu aorta abdominală, de care este separată prin fascia de coalescență TREITZ - Porțiunea retro-duodenală, are raporturi: o anterior, cu porțiunea extraperitoneală a duodenului superior o posterior, cu vena cavă inferioară, pe care o încrucișează în ”X” o la dreapta, cu canalul coledoc, de care este separată printr-un șanț triunghiular cu baza inferior, denumit trigon interporto-coledocian o la stânga, cu crosa arterei hepatice comune și cu artera gastroduodenală, care trece anterior de vena portă - Porțiunea ligamentară care este situată între foițele ligamentului hepatoduodenal și participă la formarea pediculului hepatic. În acest traiect, vena portă are raporturi: o Anterior, cu artera hepatică proprie (situată la stânga), calea biliară principală și canalul cistic (situate la dreapta) și cu fața viscerală a lobului pătrat. o Posterior, cu vena cavă inferioară, acoperită de peritoneul parietal posterior. În apropierea hilului hepatic vena portă se împarte în cele 2 ramuri terminale, ramurile lobare stângă și dreaptă: Ramura lobară dreaptă este mai voluminoasă și mai scurtă, continuând trunchiul venei porte. Trece posterior de artera lobară dreaptă și de unirea celor 2 canale hepatice. La nivelul extremității drepte a hilului ,ramura lobară dreaptă a venei porte se împarte în 2 ramuri segmentare: - ramura segmentară anterioară care se împarte în ramura subsegmentară superioară si ramura subsegmentară inferioară - ramura segmentară posterioară care se împarte în ramura subsegmentară superioară si ramura subsegmentară inferioară Din ramura lobară dreaptă se desprinde și ramura pentru procesul caudat al lobului caudat. Ramura lobară stângă este mai subțire și mai lungă, are originea în apropierea extremității drepte a hilului și prezintă 2 segmente, care fac între ele un unghi de 900 : - segment transversal, situat în profunzimea hilului, posterior de ramura stângă a arterei hepatice proprii - segment ombilical, situat în profunzimea șanțului ligamentului rotund, superior de ligamentul rotund și inferior de vena hepatică stângă. Din segmentul transversal al ramurii lobare stângi se desprind 2 ramuri pentru procesul papilar al lobului caudat.

106


De pe flancul stâng al segmentului ombilical, se desprind 2 ramuri pentru segmentul lateral al lobului stâng: - ramura subsegmentară superioară, care se desprinde la originea porțiunii ombilicale - ramură subsegmentară inferioară, care se desprinde în partea terminală a porțiunii ombilicale. De pe flancul drept al segmentului ombilical se desprind 4 ramuri pentru lobul pătrat (subsegmentul inferior al segmentului medial al lobului stâng).

37. Axul vascular cardio- hepato- spleno- visceral. Descriere, implicații clinice. Principiul anastomozelor porto-cave și cavo-cave. Exemple. Anastomozele porto-cave sunt legăturile venoase dintre afluenții principali sau vene colaterale ale venei porte și vene tributare venei cave inferioare sau venei cave superioare. Ele constituie căi de deviație în sindromul de hipertensiune portală (ciroză, tromboze de venă portă, etc). Existența lor normală demonstrează că sistemul port hepatic nu este un sistem strict închis sau cu autonomie absolută. După regiunile în care se realizează anastomozele porto-cave, pot fi împărțite în anastomoze porto-cave viscerale și parietale. Cele viscerale se găsesc la nivelul esofagului abdominal și la nivelul rectului iar cele parietale sunt cele din regiunea ombilicală a peretelui anterior al abdomenului și cele peritoneoparietale (Retzius), splenorenale, ligamentului falciform al ficatului și vasele de neoformație din masele de aderență dintre organe și peretele abdominal. Anastomoza porto-cava esofagiana Este reprezentată de anastomoza situată la nivelul mucoasei porțiunii superioare a esofagului abdominal. Plexurile venoase la nivelul esofagului se află în special in submucoasă. De la nivelul esofagului toracic sângele drenează prin venele esofagiene în vena azygos și de aici în vena cavă superioară. De la nivelul esofagului abdominal, sângele drenează spre vena gastrică stângă, apoi în vena portă. Între ele există o anastomoză( vv. în palisadă) descrise de Canvalha, situate superficial de musculara mucoasei. În hipertensiune portală (produsă de ciroza hepatică), sângele va circula hepatofug spre vena gastrică stângă -> vene în palisadă -> vene esofagiene -> vena azygos -> vena cavă superioară. Aceste anastomoze cresc în volum și astfel apar varicele esofagiene. Anastomoza porto-cava rectala Vascularizația rectului provine din : artera rectală superioară- ramură terminală din artera mezenterica inferioară, artera rectală mijlocie și inferioară sunt ramuri din artera iliacă internă.

107


Drenajul venos se va realiza astfel în 2 direcții: prin vena rectală superioară spre vena mezenterică inferioară-> trunchi splenomezaraic-> vena portă, și respectiv prin venele rectală mijlocie și inferioară spre vena iliacă internă-> vena cavă inferioară. Intre cele 2 sisteme există anastomoze numeroase. În hipertensiunea portală sângele din sistemul port are tendința de a circula retrograd spre vena rectală superioară-> anastomoze-> venele rectală inferioară și mijlocie> vena cavă inferioară. Creșterea de volum a anastomozelor duce la apariția varicelor rectale(diferit de hemoroizi care apar prin prolapsul plexurilor venoase). Varicele rectale la rândul lor se pot rupe și poate să apară hemoragie evidențiată ca rectoragie(eliminare de sânge proaspăt). Sunt mai puțin periculoase decât în cazul rupturii varicelor esofagiene datorită faptului că sunt mai superficiale și mai ușor de abordat, prezentarea este mai rapidă, volumul anastomozelor este mai mare astfel că este posibilă șuntarea circulației hepatice de către o cantitate mai mare de sânge fără o dilatare atât de mare a acestor anastomoze. Anastomoza porto-cavă parietală din regiunea ombilicală a peretelui abdominal, este o dublă anastomoză. Ea se realizează între venele profunde și superficiale ale peretelui, care sunt tributare venei cave superioare și inferioare și pe de altă parte venele paraombilicale, afluenți ai venei porte. Venele din regiunea paraombilicală drenează sângele ascendent în vena epigastrică superioară și prin ea în vena toracică internă, care este afluent al venei subclavii și mai departe în vena cavă superioară. În direcție descendentă, prin vena epigastrică inferioară afluent al venei iliace externe, sângele este drenat spre vena cavă inferioară. Drenajul portal al anastomozei îl realizează venele paraombilicale care se varsă în partea neobliterată a venei ombilicale, sau direct în ramura stângă a venei porte. Când se varsă direct în ramura stângă a venei porte, porțiunea terminală a venei ombilicale este obstruată. În hipertensiunea portală, refluxul de sânge portal prin venele paraombilicale în rețeaua venoasă a peretelui abdominal, dilată aceste vene, producând în regiunea ombilicală capul de meduză. Alte anastomoze porto-cave sunt cele peritoneo-parietale de la nivelul feței extraperitoneale a colonului ascendent și descendent (venele Retzius), anastomoza retropancreatică, splenorenală și cea diafragmatică, prin venele ligamentului falciform, coronar și triunghiular al ficatului. Ca principiu hemodinamic, splina se găsește la capătul unui traseu vascular, reprezentat retrograd de: ventricul drept – atriu drept – vena cavă inferioară – vene hepatice – ficat – vena portă – vena splenică – splina. În cazul insuficienței cardiace drepte sau în cazul obstacolelor variate pe acest ax, presiunea crește retrograd în vena splenică și apare o splenomegalie hemodinamica. Așa se explică de ce splenomegalia poate fi un semn al insuficienței cardiace drepte, alături de hepatomegalie, sau al cirozei hepatice.

108


38. Vezicula biliara – descriere, limite, situație, proiecție, puncte dureroase, raporturi, structura peretelui, vascularizație Vezica biliară este un organ musculo-cavitar, peritoneal, supramezocolic, situat în fosa cistică a șanțului sagital drept de pe fața viscerală a ficatului. Se proiectează astfel: Fundul vezicii biliare se proiectează la nivelul fosetei subcostale, în punctul ce corespunde intersecției dintre marginea laterală a mușchiului drept abdominal, din dreapta, cu cartilajul coastei X (echivalent cu punctul situat la intersecșia liniei ombilico-axialre drepte cu rebordul costal), ce corespunde punctului dureros cistic- punctul Murphy. Durerea biliară este raportată în spațiile intercostale drepte IX-X, în punctul scapular drept, în punctul frenic ( între capetele mușchiului sternocleidomastoidian) și în umărul drept. Vezica biliară are funcție de rezervor, de depozitare și concentrare a bilei, în perioadele interdigestive, precum și de reglare a debitului biliar spre intestin. Are un aspect piriform, fiind mai largă anterior și mai îngustă posterior, unde se continuă cu canalul cistic. Vezica biliară prezintă, dinspre anterior spre posterior, 3 porțiuni: fund, care depășește incizura cistică a marginii inferioare a ficatului corp, care preintă o față inferioară acoperită de peritoneu visceral, o față superioară care aderă la patul hepatic printr-un strat de țesut conjunctiv lax, și o față inferioară acoperită de peritoneu visceral. col, care are formă conică, este orientat superior și la stânga, formând cu corpul un unghi asacuțit, la nivelul căruia se află nodulul limfatic Mascagni. Colul se continuă, fără limită precisă, cu canalul cistic. Raporturi: • fundul vezicii biliare vine în raport cu peretele abdominal anterior • corpul vezicii biliare are raporturi: o superior, cu fosa cistică a ficatului o inferior, prin intermediul peritoneului visceral, cu: porțiunea extraperitoneală a duodenului superior porțiunea supramezocolică a duodenului descendent colonul transvers rinichiul drept (dacă este deplasată lateral) • colul vezicii biliare are raporturi: o superior, cu fața viscerală a ficatlui o inferior, cu duodenul superior Structura peretelui: Peretele vezicii biliare prezintă 4 tunici: - tunica mucoasă, ce prezintă epiteliu unistratificat prismatic o mucoasa formează o serie de cute, determinate de prelungiri ale corionului, cute denumite plici mucoase ale vezicii biliare. Acestea conțin, la nivelul colului vezical și canalului cistic, fibre musculare și fibre elastice ce determină apariția unor plici semilunare. o Mucoasa prezintă mici invaginații sau diverticuli, care străbat tunica musculară, numite cripte Rokitansky-Aschoff. o Prezintă glande tubulo-alveolare, la nivelul colului și pseudoglande, la nivelul corpului. 109


-

Tunica musculară este în contact direct cu corionul mucoasei și este formată din fibre musculare netede dispuse mai mult transversal față de axul vezicii biliare. - Tunica subseroasă este un spațiu de clivaj ce conține vase și nervi. - Tunica externă formată de peritoneu visceral, pe fața inferioară și țesut conjunctiv, pe fața superioară. Vascularizație: Vascularizația arterială este asigurată de: • Artera cistică: o Scurtă, ramură din artera lobară dreaptă o Lungă, ramură din artera hepatică proprie Artera cistică se împarte în 2 ramuri, pe flancul stâng al colului vezicii biliare: - Superioară, pentru fața superioară a vezicii biliare - Inferioară, pentru fața inferioară a vezicii biliare La nivelul fundului vezicii, cele 2 ramuri se anastomozează. Artera cistică dă ramuri pentru: - Canalul cistic - Canalul hepatic comun - Partea superioară a canalului coledoc, anastomozându-se, pe flancul drept al canalului coledoc, cu o ramură ascendentă din arcada retropancreatică, cu care formează arcada marginală a canalului coledoc. • Ramuri perforante din artera segmentară anterioară, care ajung la fața superioară a vezicii biliare, la nivelul fosei cistice. • Ramuri din artera gastro-duodenală, care vascularizează porțiunea inferioară a canalului coledoc și se anastomozează cu ramuri din artera cistică. Sângele venos este colectat de venele cistică și retroduodenală, afluenți ai venei porte. La nivelul feței superioare a vezicii biliare sângele venos este colectat de venule, ce se recapilarizează la nivelul ficatului, formând sistemul venelor porte accesorii cistice.

39. Canalul cistic, canalul hepatic comun și canalul coledoc. Descriere, limite, situație, proiecție, raporturi, vascularizație Canalul cistic unește colul vezicii biliare cu canalul hepatic comun. Se unește cu canalul hepatic comun pentru a forma canalul coledoc. Modul de unire al canalului cistic cu canalul hepatic comun se poate face în următoarele moduri: • Tip angular (60-70%): canalul cistic se unește cu canalul hepatic comun în unghi ascuțit • Tip paralel (20%): canalul cistic are traiect paralel mai lung sau mai scurt cu canalul hepatic comun înainte de a se uni. • Tip spiralat (10%): canalul cistic trece anterior sau posterior de canalul hepatic comun pentru a se vărsa pe flancul stâng al acestuia. Canalul hepatic comun se formează în hilul hepatic prin unirea celor 2 canale hepatice drept și stâng. Este așezat la dreapta arterei hepatice proprii și anterior de vena portă. Obișnuit, artera hepatică dreaptă trece către dreapta, posterior de canalul hepatic comun.

110


Canalul coledoc, topografic, poate fi împărțit în 4 segmente: supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic și intramural. - Segmentul supraduodenal se găsește la nivelul ligamentului hepatoduodenal, fiind un element al pediculului hepatic. Este situat anterior de vena portă și la dreapta arterei hepatice proprii. - Segmentul retroduodenal este situat posterior de duodenul I. Are raporturi posterioare cu vena portă și la stânga cu artera gastroduodenală. Artera pancreatico-duodenală postero-superioară (retroduodenală) trece anterior față de această porțiune a coledocului - Segmentul retropancreatic are traiect inferior și la dreapta, posterior de capul pancreasului, într-un șanț sau canal în parenchimul acestuia. Canalul coledoc are raport la stânga cu vena portă. Posterior de fascia de coalescență duodenopancreatică TREITZ, canalul coledoc are raport cu vena renală dreaptă și cu vena cavă inferioară. Artera retroduodenală trece posterior de acest segment, ea ”luând la braț canalul coledoc” (la originea din artera gastroduodenală trece anterior de coledoc iar apoi inferior trece posterior de el). - Segmentul intramural are traiect prin peretele postero-medial al duodenului II. În traiectul său ridică o plica longitudinală a mucoasei duodenale. La acest nivel, canalul coledoc se unește cu canalul pancreatic principal Wirsung. Modul de unire al canalului coledoc cu canalul pancreatic principal se poate face în mai multe moduri: • Formarea ampulei hepatopancreatice Vater • Unirea se face cu puțin înainte de vărsarea în duoden, fără a se forma ampula • Au un traiect paralel și se deschid separat în duoden ( ”în țeavă de pușcă) În mod obișnui, cele 2 canale formează prin unire un canal comun dilatat, care se numește ampula hepatopancreatică Vater. Aceasta se deschide la nivelul peretelui postero-medial al duodenului II, la unirea 2/3 superioare cu 1/3 inferioară. La acest nivel se formează papila duodenală mare. Vascularizație: Vascularizația arterială este asigurată de: • Artera cistică: o Scurtă, ramură din artera lobară dreaptă o Lungă, ramură din artera hepatică proprie Artera cistică se împarte în 2 ramuri, pe flancul stâng al colului vezicii biliare: - Superioară, pentru fața superioară a vezicii biliare - Inferioară, pentru fața inferioară a vezicii biliare La nivelul fundului vezicii, cele 2 ramuri se anastomozează. Artera cistică dă ramuri pentru: - Canalul cistic - Canalul hepatic comun - Partea superioară a canalului coledoc, anastomozându-se, pe flancul drept al canalului coledoc, cu o ramură ascendentă din arcada retropancreatică, cu care formează arcada marginală a canalului coledoc. • Ramuri perforante din artera segmentară anterioară, care ajung la fața superioară a vezicii biliare, la nivelul fosei cistice. 111


•

Ramuri din artera gastro-duodenală, care vascularizează porțiunea inferioară a canalului coledoc și se anastomozează cu ramuri din artera cistică. Sângele venos este colectat de venele cistică și retroduodenală, afluenți ai venei porte. La nivelul feței superioare a vezicii biliarem sângele venos este colectat de venule, ce se recapilarizează la nivelul ficatului, formând sistemul venelor porte accesorii cistice.

40. Răspântia bilio- pancreatico- digestiva. Descriere, situație, implicații clinice. Calea biliară principală este formată de canalul hepatic comun și canalul coledoc. Canalul hepatic comun se formează în hil, anterior de ramura dreaptă a venei porte, prin unirea canalelor lobare, drept și stâng. Canalul cistic se întinde de la colul vezicii până la unirea cu ductul hepatic comun, joncțiune prin care se formează coledocul. Canalul coledoc se întinde de la joncțiunea canalului hepatic comun cu canalul cistic până la deschiderea sa în duoden. Coledocul, în mod normal, fuzionează în peretele duodenului cu ductul pancreatic, formând un canal comun, care fiind destul de dilatat, a primit numele de ampulă hepatopancreatică, clasic ampula lui Vater. Ea se deschide în duoden printr-un orificiu la nivelul papilei duodenale mari. Acesta este tipul obișnuit de deschidere și unire al celor două canale. Există însă și câteva abateri, reprezentate de: lipsa ampulei hepatopancreatice, situație în care canalele se unesc cu puțin înainte de deschiderea în duoden, alteori ele merg paralel și se deschid separat, tip în care la nivelul ampulei hepatopancreatice există un sept care desparte coledocul de ductul pancreatic, ultima variantă este reprezentată de lipsa ampulei hepatopancreatice și unirea celor două canale la oarecare distanță de peretele duodenal. Sistemul sfincterian de la nivelul părții terminale a coledocului, ductului pancreatic și ampulei au fost descrise în comun sub denumirea de sfincterul lui Oddi. Partea preampulară a sfincterului coledocian este principalul sfincter de reglare a vărsării bilei în duoden – sfincterul lui Boyden. Clinicienii, după imaginile radiologice, descriu sfincterului lui Oddi 3 porțiuni: sfincterul propriu al coledocului, sfincterul propriu al canalului Wirsung și sfincterul comun (ampular). Spasmul sau hipotonia sistemului sfincterian stau la baza dischineziilor biliare. Obstrucția coledocului inferior prin calculi sau compresiunea de către tumori ale capului pancreasului determină icterul mecanic.

41. Splina- Descriere, situație, raporturi, proiecție, vascularizație, inervație Splina este organ parenchimatos intraperitoneal, supramezocolic, situat profund în hipocondrul stâng. Splina are formă variabilă, comparată cu o boabă de cafea, cu axul mare orientat oblic spre inferior, anterior și lateral, corespunzând axului coastei a X-a. Are o consistență renitentă și este foarte friabilă, rupându-se ușor în traumatisme.

112


Splina prezintă: - Doua fețe: o Laterală (diafragmatică), convexă o Medială (viscerală, la nivelul căreia se găsește o creastă care la partea inferioară se bifurcă. Această creastă denumită și marginea medială împarte fața medială în: Segment postero-medial, concav, numit fața renală a splinei Segment antero-medial, concav, la nivelul căruia se găsește hilul splinei. Hilul splenic este situat la 1,5 cm de creastă, fiind reprezentat de 6-8 orificii vasculare. El împarte segmentul antero-medial în: • Segment prehilar sau fața gastică a splinei • Segment retrohilar Segment inferior, triunghiular, situat între ramurile de bifurcare ale crestei, numit fața colică a splinei. - Două margini: Superioară, crenelată, situată între fața diafragmatică și fața gastrică. Inferioară, situată între fața diafragmatică și fața renală. - Două extremități (poli): Anterioară (inferioară), orientată anterior, inferior și lateral Posterioară (superioară), orientată posterior, superior si medial. Prezintă impresiunea colului coastei XI. Raporturi: Fața diafragmatică are raporturi cu: - Mușchiul diafragm - Recesul pleural costo-diafragmatic stâng - Marginea inferioară a plămânului stâng - Coastele IX-XI și spațiile intercostale corespunzătoare Fața viscerală are raporturi cu: - Fața posterioară a stomacului, la nivelul feței gastrice a splinei - Fața posterioară a cozii pancreasului, la nivelul regiunii retrohilare a segmentului antero-medial, prin intermediul ligamentului lieno-renal. - Fața anterioară a rinichiului și a glandei suprarenale stângi, la nivelul feței renale a splinei - Flexura colică stângă, la nivelul feței colice a splinei. Extremitatea superioară se află la circa 2 cm distanță de marginea inferioară a corpului vertebrei T10, în dreptul colului coastei XI, ce determină un șanț la acest nivel. Extremitatea inferioară are raporturi cu ligamentul freno-colic stâng și flexura colică stângă. Marginea inferioară are raporturi cu marginea laterală a rinichiului stâng și pătrunde în unghiul format de marginea laterală a rinichiului și perete (mușchiul diafragm) În splenomegalii, splina crește spre anterior și inferior, devenind palpabilă. Proiecție Splina se proiectează pe faţa posterioară a hemitoracelui stâng, întro regiune delimitată: - polul superior ajunge la colul coastei a IX-a - polul inferior ajunge la capul coastei a XI-a - axul lung al organului este paralel cu coasta X-a 113


Matitatea splenică are formă ovalară, cu axul mare reprezentat de coasta a X-a. De regulă, splina nu se palpează, totuşi, la 15% din populaţie, polul inferior al splinei poate depăşi rebordul costal, fiind palpabil, fără semnificaţie patologică. Vascularizația Splina este vascularizată de artera splenică. Artera splenică este cea de-a 3 ramură a trunchiului celiac, prezentând calibru mai mare față de artera gastrică stângă și hepatică comună. De la nivelul originii sale, are un traiect către stânga în relație strânsă cu marginea superioară a pancreasului. Prezintă un traiect sinuos accentuat, iar în funcție de relația sa cu marginea superioară a pancreasului prezintă 3 segmente: - Segment suprapancreatic – este reprezentat de prima porțiune a arterei, de la origine până la marginea superioară a corpului pancreatic. De la acest nivel se desprinde în mod obișnuit artera pancreatică dorsală - Segmentul retropancreatic – este situat posterior de corpul pancreasului, în apropierea marginii superioare. Din ea se desprinde artera pancreatică mare, precum și alte ramuri pentru corpul pancreatic. - Segmentul prepancreatic se află situat anterior de coada pancreasului, împreună cu care se află situat în ligamentul renolienal. De la acest nivel se desprinde artera cozii pancreasului. În hilul splinei artera spelnică se împarte în doua trunchiuri terminale (superior și inferior). Fiecare trunchi se împarte în câte o ramură polară și mezolienală. Aceste ramuri se distribuie segmentelor splenice. Astfel, splina prezinta 4 segmente: polar superior, mezolienal superior, mezolienal inferior și polar inferior. În hilul splenic artera splenică poate da 2 sau 3 ramuri care se împart apoi în 4 sau 5 ramuri segmentare. Între ramurile segmentare se realizează anastomoze puține. Pe această idee se bazează splenectomiile parțiale, în care se rezecă unul, două sau trei segmente splenice. Din porțiunea terminală a arterei splenice se desprind și arterele gastrice scurte și arteră gastroepiploică stângă. Drenajul venos al splinei se face prin vena splenică. Aceasta se formează în hilul splinei prin confluența a 2-3 trunchiuri venoase. Ea are traiect posterior de coada și corpul pancreasului, inferior de artera lienală. Spre deosebire de arteră, vena spelnică are un traiect rectiliniu. În mod obișnuit, se găsește într-un șanț pe fața posterioară a pancreasului, dar poate fi înglobată în parenchimul pancreatic. Vena splenică se unește cu vena mezenterică inferioară și superioară pentru a forma vena portă. În hipertensiunea portală, vena splenică prezintă un calibru mult crescut și presiunea crescută de la nivelul ei generează splenomegalia. În hipertensiunea portală vena splenică poate fi anastomozată cu vena renală stângă pentru a se devia sângele din vena portă spre vena cavă. Inervație Splina primește inervație vegetativă, simpatică și parasimpatică din plexul celiac, pe calea plexului periarterial din jurul arterei splenice (plex splenic). Excitarea sistemului simpatic generează răspunsuri vasomotorii la nivelul splinei, cu creșterea vitezei de circulație a sângelui prin splină.

114


42. Splina – structura, considerații funcționale, implicații clinice. Splina prezintă la exterior o tunică seroasă reprezentată de peritoneul visceral splenic, care la nivelul hilului se continuă cu ligamentele splinei. Sub peritoneu se găsește tunica fibroasă sau capsula splinei, formată din fibre de colagen, fibre elastice și fibre musculare netede care determină contracția capsulei splinei. Capsula splinei conține terminații nervoase libere (receptori pentru durere). De pe fața profundă a capsulei splenice, circumferențiar și mai ales la nivelul hilului, pornesc trabecule conunctivo-fibroase, ce se anastomozează între ele. Trabeculele formează scheletul conjunctiv al splinei și delimitează parenchimul splenic în areole. Trabeculele splenice sunt străbătute de vase trabeculare. Reticulul splenic este a doua componentă conjunctivă a stromei splenice. La nivelul areolelor, o rețea vastă de fibre de reticulină are rolul de a susține pulpa albă și pulpa roșie a splinei. Pulpa albă a splinei este alcătuită din tecile limfoide și nodulii sau foliculii limfatici (corpusculi Malpighi). Tecile limfoide sunt situate în jurul ramurilor arterelor trabeculare. Corpusculii Malpighi sunt situați în special la nivelul zonelor de ramificare ale arterelor pulpare. Numeroase ramuri ale arterelor trabeculare pătrund în centrul acestor noduli (artere centronodulare). Sub influența limfocitelor T, limfocitele B se transformă în plasmocite. Acestea ajung în pulpa roșie unde produc anticorpi. Pulpa roșie a splinei este alcătuită din: - Ramificațiile terminale ale arterelor pulpare – arterele penicilate, care prezintă o teacă reticulată - Capilarele glumare, ramificații ale arterelor penicilate - Sinusurile venoase, originea sistemului venos splenic - Cordoanele splenice Bilroth, reprezentate de cordoane celulare bogate în macrofage. Funcțiile splinei Splina are rol în: - Hemodinamică, prin capacitatea de a stoca sânge (în sinusurile venoase) și a-l elimina, prin contracția capsulei, în circulație. - Hematopoieză, în perioada fetală - În hemoliză (”cimitirul hematiilor”), prin pulpa roșie - Rol imunologic, la nivelul pulpei albe, prin producerea de plasmocite și prin încărcarea macrofagică.

43. Capul pancreasului – raporturi. implicații clinice Pancreasul este o glandă mixtă a tubului digestiv cu o componentă exocrină (sucul pancreatic secretat de acinii pancreatici) și o componentă endocrină (hormoni secretați de insulele Langerhans). Pancreasul este alcătuit din cap, corp și coadă. Capul este circular și prezintă inferior și la stânga o prelungire numită proces uncinat. Colul pancreasulului leagă capul pancreasului de corp și este definit ca segmentul de pancreas așezat anterior de vena portă și vena mezenterică superioară. Corpul are formă prismatică, iar coada este partea subțire, efilată, care continuă, fără o linie netă, spre stânga, corpul pancreasului. Coada este situată în hilul splinei.

115


Cu excepția cozii, pancreasul este organ secundar retroperitoneal, alipit de peretele posterior abdominal împreună cu duodenul prin fascia de coalescență duodenopancreatică Treitz. Coada pancreasului este situată în ligamentul renolienal și este, deci, intraperitoneală. Capul pancreasului este extremitatea dreaptă, voluminoasă, situată în potcoava duodenală. Este turtit astfel încât prezintă o față anterioară și una posterioară. La nivelul circumferinței sale, capul pancretic are raporturi strânse cu potcoava duodenală. Anterior este intersectat de rădăcina mezocolonului transvers. - Segmentul supramezocolic are raporturi cu partea pilorică a stomacului - Segmentul inframezocolic are raporturi cu ansele jeuno-ileale și cu artera colică medie. Pe această față întâlnim arcada vasculară pancreaticoduodenală anterioară. Posterior: - Până la fascia de coalescență Treitz cu vena portă, canalul coledoc și arcada vasculară pancreaticoduodenală posterioară - Posterior de fascia Treitz, cu marginea medială a rinichiului drept, hilul renal drept (în special cu vena renală dreaptă), vena cavă inferioară, stâlpul diafragmatic și vasele genitale drepte. Procesul uncinat reprezintă o prelungire inferioară și la stânga a capului pancreatic, iar în funcție de lungimea acestuia ajunge la nivelul pensei aorto-mezenterice, având raporturi: - Superior, cu vena renală stângă - Inferior, cu duodenul III - Anterior, cu vasele mezenterice superioare - Posterior, cu aorta.

44. Corpul și coada pancreasului – raporturi. Implicatii clinice Pancreasul este o glandă mixtă a tubului digestiv cu o componentă exocrină (sucul pancreatic secretat de acinii pancreatici) și o componentă endocrină (hormoni secretați de insulele Langerhans). Pancreasul este alcătuit din cap, corp și coadă. Capul este circular și prezintă inferior și la stânga o prelungire numită proces uncinat. Colul pancreasulului leagă capul pancreasului de corp și este definit ca segmentul de pancreas așezat anterior de vena portă și vena mezenterică superioară. Corpul are formă prismatică, iar coada este partea subțire, efilată, care continuă, fără o linie netă, spre stânga, corpul pancreasului. Coada este situată în hilul splinei. Cu excepția cozii, pancreasul este organ secundar retroperitoneal, alipit de peretele posterior abdominal împreună cu duodenul prin fascia de coalescență duodenopancreatică Treitz. Coada pancreasului este situată în ligamentul renolienal și este, deci, intraperitoneală. Capul pancreasului este extremitatea dreaptă, voluminoasă, situată în potcoava duodenală. Este turtit astfel încât prezintă o față anterioară și una posterioară. La nivelul circumferinței sale, capul pancretic are raporturi strânse cu potcoava duodenală. Corpul pancreasului are formă prismatică și prezintă 3 fețe (anterioară, posterioară și inferioară) și 3 margini (anterioară, superioară și inferioară). Fața anterioară are raporturi prin intermediului bursei omentale cu fața posterioară a stomacului.

116


Fața inferioară este situată inframezocolic și are raporturi cu ansele jejuno-ileale și cu unghiul duodenojejunal. Fața posterioară: • Până la fascia de coalescență cu vasele splenice. Artera splenică prezintă un traiect sinuos și este situată în apropierea marginii superioare, iar vena spelnică prezintă un traiect liniar oblic, descendent către dreapta, ea determinând pe fața posterioară a pancreasului un șant sau un canal. • Posterior de fascia de coalescență are raport cu aorta, originea arterei mezenterice superioare, stâlpul stâng al diafragmei, pediculul renal stâng, rinichiul stâng și glanda suprarenală stângă. Coada este singurul segment intraperitoneal al pancreasului, ea ajungând în hilul splinei în circa ½ din cazuri. Se află situată în interiorul ligamentului renolienal și prezintă pe fața anterioară vasele splenice.

45. Vascularizatia și structura microscopica a pancreasului Pancreasul este o glandă mixtă cu componentă endocrină și exocrina, acoperit de țesut conjunctiv de la nivelul căruia pornesc spre interior septuri ce delimitează lobuli. Componenta exocrină este o glandă acinară compusă, formată din acini seroși, fără ducte striate dar cu canalicule intercalate (care pătrund până în lumenul structurilor acinare). La acest nivel canaliculele prezintă celule centro-acinare. Acinii pancreatici sunt înconjurați de o membrană bazală și o rețea de fibre de reticulină. Sunt formați din celule seroase, de formă conică pe secțiune transversală, dispuse în jurul unui lumen îngust. Celulele prezintă un pol apical acidofil (datorită secreției proteice) și un pol bazal bazofil. Componenta endocrină a pancreasului este reprezentată de insulele Langerhans incluse în parenchimul exocrin. Insulele sunt formate din mase de celule rotunde sau poligonale separate prin capilare sanguine. Celulele pot fi de 4 tipuri: A.secretoare de glucagon( hormon hiperglicemiant) B.secretoare de insulină (hormon hipoglicemiant) D.secretoare de somatostatină F.rare, ce produc polipetidul pancreatic Predominante sunt celulele B (70%), dispuse în special în regiunea centrală a insulei. Acestea conțin granule formate din cristale de insulină și Zn. Celulele de tip A sunt dispuse periferic și conțin granule de formă regulată, la nivelul cărora se găsește central produsul de secreție – glucagonul. Atât celulele A cât și celulele B, fiind secretoare de proteine, prezintă o ultrastructură specifică celulelor cu sinteză polipetidică (nucleu rotund central, polaritate bine definită, RER și complex Golgi bine dezvoltate și granule secretorii). Sistemul canalicular pancreatic este reprezentat de canale intralobulare, legate prin canale intercalare (Boll) de acinii pancreatici. Canalele intercalare sunt tapetate de epiteliu cubic, cele interlobulare de epiteliu simplu cilindric, iar cele mari Wirsung și Santorini sunt căptușite cu epiteliu bistratificat. Vascularizația Capul pancreatic prezintă o vascularizație unitară împreună cu duodenul II si III. Vascularizația este asigurată de două arcade arteriale pancreatico-duodenale așezate pe fețele anterioară și posterioară ale capului pancreatic. 117


Arcada pancreatico-duodenală anterioară se formează prin anastomoza arterei pancreatico-duodenale antero-superioare (sau artera supraduodenală superioară- ram terminal al arterei gastroduodenale) cu ramul anterior al arterei pancreatico-duodenale inferioare ( ram al arterei mezenterice superioare) Arcada pancreatico-duodenală posterioară se formează prin anastomoza arterei pancreatico-duodenale postero-superioare ( sau retroduodenală- ram al arterei gastroduodenale) cu ramul posterior al arterei pancreatico-duodenale inferiore (ram al arterei mezenterice superioare). Artera pancretico-duodenală postero-superioară se desprinde din artera gastroduodenală în traiectul acesteia posterior de duodenul I. În traiectul ei, aceasta trece anterior de canalul coledoc, îl ocolește, pentru ca apoi sa îl încrucișeze pe fața posterioară. Din aceste arcade se desprind ramuri care vor vasculariza capul pancreatic și duodenul. Corpul și coada pancreasului prezintă o vascularizație individuală, provenită din 3 surse arteriale: artera pancreatică dorsală, artera pancreatică mare și artera cozii pancreasului. Toate aceste ramuri se desprind din artera splenică. Artera pancreatică dorsală se desprinde din artera splenică în apropierea originii acesteia. În traiectul ei coboară pe fața posterioară a corpului spre marginea inferioară. Se împarte în 3 ramuri: 2 drepte și una stângă. Ramurile drepte se vor anastomoza cu arcadele pancreatico-dudodenale anterioară și posterioară. Ramura stângă se va numi artera pancreatică inferioară. Ea are traiect către stânga pe marginea inferioară a corpului pancreatic și se va anastomoza cu artera cozii pancreasului. Artera pancreatică mare se desprinde din artera splenică la unirea a 2/3 drepte cu 1/3 stângă a pancreasului. Artera coboară pe fața posterioară a corpului pancreatic și se împarte în ramurile dreaptă, mijlocie și stângă, toate terminându-se în artera pancreatică inferioară. Artera cozii pancreasului se desprinde în hilul splinei din ramurile terminale ale arterei splenice. De la origine are traiect descendent și spre dreapta, pe fața anterioară a cozii pancreatice. Se anastomozeaza cu artera pancreatică inferioară. Venele pancreasului sunt omonime arterelor și drenează în vena splenică, vena mezenterică superioară și vena portă.

46. Trunchiul celiac și ramurile sale– descriere, raporturi, plici peritoneale Trunchiul celiac este primul trunchi visceral al aortei abdominal. El are originea pe faţa anterioară a aortei abdominal în dreptul vertebrei T12, imediat inferior de hiatusul aortic al diafragmei. După un scurt traiect de aproximativ 1 cm se împarte în 3 ramuri: I. Artera gastric stângă II. Hepatică comună III. Splenică (lineală) Artera gastric stângă o Este ramură a trunchiului celiac

118


o De la origine are un traiect retroperitoneal către superior şi la stânga, descriind o curbură cu convexitatea superior. În continuarea traiectului ea pătrude între foiţele peritoneale ale omentului mic şi ajunge astfel la mica curbură gastrică. o Ea ridică o plică peritoneală gastropancreatică (descrisă ca ligamentul profund al stomacului) o Din convexitatea ei se desprinde un trunchi cardio-esofagian sau mai multe ramuri separate pentru peretele anterior şi drept al esofagului. Ele vor participa la vascularizaţia arteriară a esofagului abdominal participând la formarea plexului arterial periesofagian. o În traiectul său pe mica curbură artera gastric stângă se împarte într-o ramură anterioară şi una posterioară, care vor vasculariza faţa anterioară şi posterioară gastrică o Se anastomozează cu artera gastrică dreaptă la nivelul incizurii angulare o Din artera gastrică stângă se poate desprinde o arteră hepatică stângă accesorie cu traiectul prin omentul mic către lobul stâng hepatic. Artera hepatică comună La adult artera hepatică comună prezintă un diametru intermediar între artera gastrică stângă şi artera splenică. De la origine artera hepatică comună are traiect către dreapta, inferior de orificiul epiploic Winslow, până la nivelul marginii superioare a duodenului I. La acest nivel artera hepatică comună se împarte în 2 ramuri terminale: artera gastoduodenală şi artera hepatică proprie. Artera hepatică proprie Aproximativ un sfert din fluxul sanguin şi jumătate din cantitatea de oxigen a ficatului provin din artera hepatică. Artera hepatică proprie are traiect ascendent la nivelul ligamentului hepatoduodenal. La acest nivel ea este situată anterior de vena portă şi la stânga căii biliare principale. Ajunsă la nivelul hilului hepatic ea se împarte într-un ram drept şi un ram stâng. Artera hepatică dreaptă are traiect către dreapta, trecând cel mai frecvent posterior de canalul hepatic comun. La acest nivel, la nivelul trigonului hepatocistic Calot (între canalul cistic, hepatic comun şi faţa viscerală a ficatului) se desprinde artera cistică. Intraparenhimatos sau în hilul hepatic artera se împarte în 2 ramuri segmentare: anterioară şi posterioară. Aceste ramuri segmentare se împart în ramuri subsegmentare: superioară şi inferioară. Artera hepatică stângă se împarte într-un ram pentru segmentul medial şi un ram pentru segmntul lateral, împărţite apoi în ramuri subsegmentare superioară şi inferioară. Lobul caudat primeşte în mod uzual câte o ramură din cele 2 artere lobare dreaptă şi stângă. Artera gastroduodenală Această arteră după ce pleacă din artera hepatică comună, trece posterior de partea superioară a duodenului şi în dreptul marginii inferioare a acesuia sau chiar pe faţa 119


anterioară a capului pancreasului, dă ramurile sale terminale: artera gastroepiploică dreaptă şi artera supraduodenală superioară. Aceasta din urmă, coboară pe faţa anterioară a capului pancreasului şi la nivelul flexurii inferioare a duodenului pătrunde sub marginea inferioară a capului pancreasului şi se anastomozează cu artera pancreaticoduodenală inferioară, formând arcada pancreaticoduodenală anterioară. Artera gastroepiploică dreaptă se anastomozează cu cea stângă (din lineară). Artera splenică Artera splenică este cea de a III-a ramură a trunchiului celiac, prezentând calibru mai mare faţă de artera gastrică stângă şi hepatică comună. De la originiile sale, artera splenică are un traiect către stânga în relaţie strânsă cu marginea superioară a pancreasului. Trebuie reţinut că artera splenică prezintă un traiect sinuos accentuat. Dacă distanţa de la splină la aortă este de aproximativ 10 cm, artera splenică prezintă o lungime între 10 şi 30 cm. În funcţie de relaţia sa cu marginea superioară a pancreasului, artera splenică prezintă 3 segmente : Segmentul suprapancreatic – este reprezentat de prima porţiune a arterei, de la origine până la marginea superioară a corpului pancreatic. De la acest nivel se desprinde în mod obişnuit artera pancreatică dorsală. Segmentul retropancreatic - este situat posterior de corpul pancreasului, în apropierea marginii superioare. Din ea se desprinde artera pancreatică mare, precum şi alte ramuri pentru corpul pancreatic. Segmentul prepancreatic se află situat anterior de coada pancreasului, împreună cu care se află situat în ligamentul renolienal. De la acest nivel se desprinde artera cozii pancreasului. În hilul splinei artera splenică se împarte în 2 trunchiuri terminale (superior şi inferior). Fiecare trunchi se împarte în câte o ramură polară şi mezotelială. Aceste ramuri se distribuie segmentelor splenice. Astfel splina prezintă 4 segmente: • Polul superior • Mezolienal superior • Mezolienal inferior • Polul inferior Există o mare variabilitate de distribuţie a arterei splenice. În hilul splenic ea poate da 2 sau 3 ramuri care se impart apoi în 4 sau 5 ramuri segmentare. Între ramurile segmentare se realizează anastomoze puţine. Pe această idee se bazează splenectomiile parţiale, în care se rezecă unul, două sau trei segmente splenice. Din porţiunea terminal a arterei splenice se desprind şi arterele gastrice scurte şi artera gastroepiloică stângă. Trunchiul celiac este înconjurat de cei 2 ganglioni semilunari simpatico ai plexului celiac. Trunchiul celiac se găseşte în centrul unei regiuni a peretelui posterior abdominal, regiunea celiacă Luschka.

120


47. Artera mezenterica superioara – origine, traiect, raporturi, ramuri Artera mezenterică superioară este al 2-lea trunchi visceral important al aortei abdominale. După traiectul său, artera mezenterică superioară prezintă 3 segmente: - Retropancreatic: are traiect descendent, posterior de pancreas, la limita dintre capul și corpul acestuia. La acest nivel, artera mezenterică superioară are raport cu un patrulater venos format de: vena mezenterică superioara (în dreapta), vena mezenterică inferioară (în stânga), trunchiul venos splenomezenteric ( superior) și vena renală stângă (inferior) - Preduodenal: cu traiect descendent, anterior de procesul uncinat pancreatic și de duodenul III - Intramezenteric: situat în interiorul rădăcinii mezenterului. La acest nivel, artera este însoțită anterior și la dreapta de vena mezenterică superioară. Aretra mezenterică superioară vascularizează intestinul subțire (prin ramuri stângi sau jejuno-ileale) și colonul drept ( prin ramuri drepte). În traiectul ei, artera mezenterică superioară dă ramuri drepte și stângi. Ramurile drepte sunt reprezentate de: • artera pancreatico-duodenală inferioară • artera colică medie- are un traiect ascendent anterior de fața anterioară a capului pancreasului, până la rădăcina mezocolonului transvers, în care pătrunde. Se împarte în: o ramura dreaptă, care se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică dreaptă, formând arcada marginală Drummond o ramura stângă, care se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică stângă, formând arcada vasculră Riolan-Haller • artera colică dreaptă-are traiect orizontal, retroperitoneal, având raporturi posterioare cu duodenul orizontal, ureterul și vasele gonadale. Se împarte în: o ramura ascendentă care se anastomozează cu ramura dreaptă din artera colică medie, formând arcada marginală Drummond o ramura descendentă, care se anastomozează cu ramra ascendentă din artera ileocolică, cu care formează arcada marginală Drummond. • aretra ileocolică- se desprinde la 4-5 cm inferior de artera colică dreaptă. Coboară prin rădăcina mezenterului până la joncțiunea ileocecală și participă la vascularizația colonului drept prin: o artera cecală anterioară- ce ajunge pe fața anterioară a cecului, trecând prin marginea liberă a plicii cecale anterioare. Participă la vascularizașia feței anterioare a colonului ascendent, în porțiunea unghiului ileocolic. o Artera cecală posterioară- ajunge pe fața posterioară a cecului, trecând retroperitoneal. Participă la vascularizația feței posterioare a colonului ascendent, în porțiunea adiacentă unghiului ileocolic. o Ramura ascendentă- se anastomozează cu ramura descendentă a arterei colice drepte, participând la formarea arcadei marginale a colonului ascendent, Drummond

121


Ramurile stângi sunt reprezentate de ramuri jejunale și ileale care au traiect la nivelul mezenterului către intestinul subțire. Ele se împart în ramuri ascendente și descendente, care se anastomozează și formează arcade vasculare. În mod obișnuit, între primele 4 artere jejunale se formează o arcadă, între arterele 4-8 se formează 2 arcade, iar după a 8-a arteră se dormează 2 sau 3 arcade. Ultima parte a ileonului prezintă o vascularizație mai săracă, realizată dintr-o singură arcadă arterială. Aceasta este formată prin anastomoza dintre ultima arteră ileală și ramul recurent ileal al arterei ileocolice. Corespunzător acestei arcade, la nivelul mezenterului există o arie săracă în vase, numită aria vasculară Treves. Indiferent de numărul arcadelor formate, arcada arterială situată cea mai aproape de intestin se numește arcadă marginală. Din această arcadă pornesc artere drepte care sunt ramuri de tip terminal și nu prezintă anastomoze extraparietale. Arterele drepte pot fi scurte ( vascularizează marginea mezenterică a intestinului) și lungi ( au traiect circumferențial pe fașa intestinului și ajung pe marginea antimezenterică a intestinului).

48. Artera mezenterica inferioara – origine, traiect, raporturi, ramuri Artera mezenterică inferioară se desprinde de pe fața antero-laterală stângă a aortei, în dreptul vertebrei L3, inferior de duodenul III. Ramurile arterei mezenterice inferioare sunt: Artera colică stângă, care se desprinde din artera mezenterică inferioară la 12 cm de originea acesteia. De la origine are traiect retroperitoneal ascendent și către stânga. În traiectul ei încrucișează vena mezenterică inferioară, împreună cu care formează arcul vascular descris de Treitz. Ajunge la nivelul unghiului splenic, unde dă un ram ascendent și unul descendent. Arterele sigmoidiene, care sunt în număr variabil ( 1-19). Clasic, au fost descrise 3 ramuri sigmoidiene: superioară, medie și inferioară. De la origine ele pătrund în mezosigmoid unde se împart în ramuri ascendente și descendente. Artera sigmoidiană superioară are traiect retroperitoneal și se bifurcă în 2 ramuri ce contribuie la formarea arcadei marginale Drummond: i. Ramura ascendentă care se anastomozează cu ramura descendentă a arterei colice stângi ii. Ramura descendentă care pătrunde în mezosigmoid și se anastomozează cu artera sigmoidiană medie o Artera sigmoidiană medie străbate porțiunea mijlocie a mezosigmoidului și se anastomozează cu celelalte artere sigmoidiene o Artera sigmoidiană inferioară, străbate porțiunea inferioară a mezosigmoidului, situată anterior de artera rectală superioară. Se împarte în: Ramura ascendentă care participă la formarea arcadei arteriale marginale Ramura descendentă, numită artera sigmoidiană ima, care se anastomozează cu una din arterele recto-sigmoidiene, ramuri 122


din artera rectală superioară. Participă la vascularizația colonului sigmoid și a părții superioare a ampulei rectale. Această anastomoză a fost numită punctul critic al lui Sudeck. Artera rectală superioară, ramură terminală a arterei mezenterice inferioare participă în mică măsură la vascularizația colonului sigmoid. Toate aceste ramuri arteriale formează o arcadă abastomotică, paralelă cu marginea mezenterică a colonului, arcadă ce poartă denumirea de arcadă marginală Drummond. Din această arcadă se desprind arterele drepte scurte și lungi. Arterele drepte scurte abordează peretele colonic la nivelul teniei mezocolice. Arterele drepte lungi abordează peretele colonic la nivelul marginii antimezocolice, după ce ocolesc fețele colonului. Aceste artere colice drepte nu prezintă anastomoze între ele în exterior peretelui colonic.

49. Proiectiile viscerelor abdominale – ficat, vezica biliara, stomac, splina, pancreas, duoden, apendice, puncte ureterale FICAT Proiecția ficatului ocupă hipocondrul drept, partea superioară a epigastrului și o parte a hipocondrului stâng. Ca organ intraperitoneal, ficatul are un anumit grad de mobilitate fiziologică: coboară cu 2-3 cm în inspirul profund și în ortostatism. Limita superioară: linia care unește punctul situat pe coasta V din dreapta la nivelul liniei medioclaviculare, cu punctul situat în spașiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară. Această limită a ficatului se stabilește prin percușie. Limita laterală: linia situată pe linia axilară medie între coasta V și un punct situat la 2 cm inferior de rebordul costal Limita inferioară: linia care unește rebordul costal drept (coasta X) cu cartilajul coastei VII. VEZICA BILIARĂ Prin unghiului drept care are varful la ombilic se traseaza linia bisectoare. În care aceasta se intersecteaza cu rebordul costal drept se proiecteaza fundul vezicii biliare( punctul Murphy). La 24 cm inferior de acesta, pe aceeaşi linie, se găseşte punctul dureros duodenal. Raportat la coloană, canalul coledoc corespunde nivelului vertebrelor L1-L3. STOMAC Stomacul se proiectează la nivelul epigastrului şi al hipocondrului stâng. La nivelul epigastrului, zona de proiecţie in care stomacul vine in raport direct, nemediat cu peretele anterior abdominal, poartă numele de triunghi gastric Labbé, delimitat astfel: - superior şi la dreapta - de linia de proiecţie a marginii inferioare a ficatului, de la nivelul epigastrului, care uneşte extremitatea anterioară a coastei 10, din dreapta, cu articulaţia sterno-condrală 7, din stânga. -superior şi la stânga - de rebordul costal stâng, între extremităţile anterioare ale coastelor 7-10. -inferior - de linia orizontală ce uneşte extremitatea anterioară a coastelor 10 ( dr-st). Trigonul gastric Labbé este zona de abord chirurgical al stomacului, deoarece la acest nivel, faţa anterioară a stomacului vine în raport direct cu peretele abdominal anterior 123


La nivelul hipocondrului stâng, zona de proiecţie a fundului gastric, poartă numele de spaţiul semilunar Traube. Are forma unei calote, cu convexitatea orientată superior şi la stânga, delimitata astfel : -superior, stomacul muleaza hemidiafragma stanga, care ajunge la punctul de maxima inaltime in sp. 5 ic. stang, pe linia mediocalviculara. -inferior, de rebordul costal stâng, intre extremitatile anterioare ale coastelor 7 si 10. La percuţie, aici se obţine un sunet sonor (timpanism gastric), datorită prezenţei aerului în fornixul gastric. Cardia se proiectează: - pe schelet, pe marginea stângă a vertebrei T11 - pe peretele abdominal anterior, în dreptul articulaţiei condro-sternale 7 stângi (în unghiul dintre apendicele xifoid şi rebordul costal). Pilorul se proiectează, pe schelet, la dreapta vertebrei L1 sau a discului L1-L2 SPLINA Splina se proiectează pe faţa posterioară a hemitoracelui stâng, într-o regiune delimitată: - polul superior ajunga la colul coastei a IX-a - polul inferior ajunge la capul coastei a XI-a - axul lung al organului este paralel cu coasta X-a Matitatea splenică are formă ovalară, cu axul mare reprezentat de coasta a X-a. De regulă, splina nu se palpează, totuşi, la 15% din populaţie, polul inferior al splinei poate depăşi rebordul costal, fiind palpabil, fără semnificaţie patologică. PANCREAS Pancreasul se proiectează la nivelul epigastrului, regiunii ombilicale şi hipocondrului stâng, într-o regiune delimitată: - superior, de orizontala ce uneşte extremităţile anterioare ale coastelor VIII - inferior, de orizontala ce trece la două laturi de deget (34 cm) deasupra ombilicului - la dreapta, de verticala ce trece la două laturi de deget (3-4 cm) paramedian - la stânga, de verticala ce trece la 2 cm medial de linia medio-claviculară stângă. Raportat la coloană, pancreasul corespunde vertebrelor T12-L2 DUODEN Raportat la coloană: - duodenul superior se proiectează pe flancul drept al vertebrei L1 - duodenul descendent se proiectează la dreapta vertebrelor L2-L3 - duodenul orizontal se proiectează pe vertebra L3 (eventual L4) - duodenul ascendent se proiectează pe flancul stâng al vertebrelor L2-L3 - flexura duodeno-jejunală se proiectează flancul stâng al vertebrei L2 APENDICE Poziţia punctului fix apendicular (orificiul ceco-apendicular) are o mare variabilitate, încadrându-se însă, de regulă, la nivelul trigonului descris de Iacobovici, delimitat: - superior şi la dreapta, de linia spino-ombilicală - inferior, de linia bispinoasă - la stânga, de linia pararectală dreaptă (marginea laterală a muşchiului drept abdominal). Majoritatea punctelor dureroase apendiculare se înscriu în acest trigon. Punctele dureroase apendiculare: - pe linia spino-ombilicală 124


o punctul MacBurney, situat unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei spino-ombilicale drepte o punctul Monro, situat la intersecţia liniei spino-ombilicale drepte cu marginea laterală a dreptului abdominal - pe linia bispinoasă o punctul Lanz, situat la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stângi ale liniei bispinoase. o punctul Sonnenburg, situat la intersecţia liniei bispinoase cu marginea laterală a dreptului abdominal PUNCTE URETERAL Raportat la schelet, ureterul se găsește la 1 cm medial de vârful proceselor costiformelombare L3-L5. Punctele dureroase ureterale sunt: • Punctul dureros ureteral superior Bazy, situat la intersecșia orizontalei prin ombilic cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal • Punctul dureros ureteral mijlociu Halle, situat la intersecșia liniei bispinoase cu linia pararectală. • Punctul dureros ureteral inferior corespunde porșiunii terminale a ureterului și se investighează prin tușeu rectal sau vaginal.

50. Granita toraco- abdominala. Suprapunerea regionala. Comunicari. Graniţa toraco-abdominală este reprezentata de muşchiul diafragm. Diafragma este o formatiune musculo-tendinoasa sub forma de dom sau cupola, care separă cav. toracală de cav. abdominală. Bolta sa proemină în cav. toracelui și prezintă două cupole: una dreaptă, puţin mai înaltă vârful ei corespunzand coastei V drepte pe linia medioclaviculară la sfarșitul expirului și alta stângă, mai puţin înaltă varful ei ajungtand la nivelul spatiului intercoastal V pe linia medioclaviculară stângă la sfarșitul expirului. Proiectia diafragmei variaza cu respiratia și cu constitutia pacientului. La persoanele grase și scunde ea este proiectata cranial, comparativ cu persoanele inalte și slabe. Diafragma este alcătuită din 2 părţi distincte: una centrală și superioară, numită centru tendinos, și alta periferică și inferioară, musculară. Centrul tendinos, numit şi centrul frenic, seamănă cu o frunză de trifoi, cu trei foliole formând o membrană tendinoasă subţire, dar rezistentă. Foliola anterioară ocupă partea mediană a centrului tendinos. Maginea sa anterioară, convexă, priveşte spre stern, iar cea posterioară, concavă puternic scobită de incizura vertebrală a diafragmei, corespunde coloanei corpurilor vertebrale. Faţa superioară, concavă, a foliolei anterioare sprijină ca un căuş faţa diafragmatică a cordului învelit în sacul pericardic. Foliolele laterale, stângă şi dreaptă, continuă de o parte și de alta foliola anterioară, având axul lor mare îndreptat lateral şi posterior. Feţele lor superioare, convexe, corespund cupolelor diafragmatice, stângă şi dreaptă. Cupolele se mulează pe bazele concave ale pulmonilor prin intermediul pleurei diafragmatice.

125


De la nivelul centrului tendinos pornesc fibre radiar, in toate directiile, catre zona de origine periferica. Originea diafragmei se face la nivelul a 3 zone: lombara, costala și sternala. Originea lombara se face prin 2 stalpi diafragmatici și prin ligamentele arcuate medial și latral. Stalpii diafragmatici sunt formatiuni musculo-tendinoase cu originea pe fata anterioara a corpurilor vertebrale lombare, a discurilor intervertebrale și a ligamentului longitudinal anterior.l Stalpul drept este mai gros și mai lung, cu originea pe fetele anterioare ale vertebrelor L1-L3, pe discurile intervertebrale corespunzatoare și pe ligamentul longitudinal anterior. Stalpul stang este mai subtire și mai scurt, cu originea pe fetele anterioare ale vertebrelor L1-L2, pe discul intervertebral corespunzator și pe ligamentul longitudinal anterior. Fibre tendinoase mediale de la nivelul celor 2 stalpi diafragmatici se unesc pe linia mediana, anterior de aorta pentru a forma ligamentul arcuat median. Ligamentul arcuat medial se insera medial pe corpul vertebral L2 și latral pe procesul transvers L1. El se arcuieste peste muschiul psoas mare ipșilatral. Ligamentul arcuat lateral se insera medial pe procesul transvers L1 și latral pe coasta 12. El se arcuieste peste muschiul patrat lombar ipșilateral. Originea costala se face pe fata endotoracica a ultimelor 6 coaste și cartilaje costale, prin interdigitatii cu muschiul transvers abdominal. Originea sternala se face pe fata posterioara a apendicelui xifoid. Hiatusurile diafragmei sunt spatii care permit structurilor anatomice sa treaca intre torace și abdomen. Hiatusul esofagian este o deschidere de forma ovalara ce se proiecteaza la nivelul vertebrei T10. Este format din fibre musculare cu originea in stalpii diafragmatici drept și stang. Hiatusul este traversat de esofag, de trunchiurile vagale anterior și posterior și de arterele, venele și limfaticele esofagiene. Hernia hiatala reprezinta protruzia stomacului sau a altor organe abdominale in mediastin prin hiatusul esofagian. Cele mai frecvente tipuri de hernii hiatale sunt herniile de alunecare, paraesofagiene și mixte. Hiatusul aortic este delimitat posterior de coloana vertebrala, lateral de stalpii diafragmatici și anterior de ligamentul arcuat median. Se proiecteaza la nivelul vertebrei T12 și este strabatut de aorta și de ductul toracic. Hiatusul venei cave inferioare este situat intre foliolele dreapta și anterioara și se proiecteaza la nivelul T8-T9, paramedian dreapta. Peretii venei cave sunt aderenti la hiatus astfel ca, in inspir, muschiul diafragm se contracta, hiatusul se largeste, vena cava se dilata și fluxul sangvin catre inima este favorizat.

126


La nivelul diafragmei mai exista și alte orificii pentru structuri anatomice mai mici: nervii splahnici mare și mic-printre fibrele stalpilor diafragmatici, lantul șimpatic lombar și venele lombare ascendente-pe sub ligamentul arcuat medial. Intre diferitele portiuni musculare ale diagfragmei exista spatii prin care organele abdominale pot hernia in torace. Intre originea lombara și cea costala a diafragmei se gaseste trigonul lombocostal Bochdalek. Intre originea sternala și costala se gaseste trigonul sternocostal Morgagni care este ocupat de grașime și traversat de vasele epigastrice superioare. Inervaţia este motorie și senzitiva. Inervatia motorie este așigurata de cei 2 nervi frenici, cu origine in maduva C3-C5, fiacre nerv fiind distribuit la jumatate din diafragm. Inervatia senzitiva se face prin nervii frenici și periferic prin ultimele 6 perechi de nervi intercostali. Vascularizaţie: Arterele care vascularizeaza diafragma sunt: o Fata toracica: artere frenice superioare din aorta toracica, arterele musculofrenice și pericardofrenica din arterle toracica interna, ultimele 6 artere intercostale o Fata abdominala: 2 artere frenice inferioare din aorta abdominala. Venele sunt omonime arterelor, vena frenica inferioara dreapta se varsa in vena casa inferioara. Vena frenica inferioara stanga este de obicei deubla și se varsa atat in vena cava inferioara cat și in vena suprarenala stanga. Limfaticele diafragmei comunica liber și au traiect atat catre torace cat și catre abdomen. Toate grupurile ganglionare diafragmatice se gasesc pe fata toracica a diafragmei și pot fi impartite in anterioare, mijlocii și posterioare. Ganglionii dreneaza ascendent catre ganglionii parasternali, mediastinali și frenici. Catre abdomen, limfa diafragmei dreneaza catre ganglionii lombari superiori. Deși are aparenta unui sept, datorita vastelor anastomoze ale retelelor limfatice și venoase din structura sa, diafragma constituie numai un obstacol relativ in calea metastazarii septice sau tumorale spre torace sau invers.

127


III. 1. Rinichi – configuratie externa și structura generala Rinichii sunt organele care produc urină. Sunt în număr de 2 și sunt organe primitiv retroperitoneale. Rinichii sunt organe parenchimatoase siatuate profund în regiunea lombodiafragmatică. Sunt situați într-o lojă fibroasă proprie, numită loja renală. Forma rinichiului poate fi comparată cu cea a bobului de fasole. Axele longitudinale ale rinichilor sunt oblice spre inferior și lateral, astfel încât: - Extremitățile superioare ale rinichilor sunt situate la o distanță de 6-7 cm - Extremitățile inferioare ale rinichilor sunt situate la o distană de 10-12 cm La adult, suprfața rinichiului este în mod normal netedă. Uneori, suprafața rinichiului poate prezenta proeminențe (ce se pot datora persistenței lobației fetale sau unor procese patologice), depresiuni (datorate circatricilor fibroase) sau pot avea aspect neregulat (datorat nefroangiosclerozei renale). Rinichiu prezintă: • 2 fețe: - Anterioară, convexă și orientată antero-lateral - Posterioară, plană și orientată postero-medial • 2 margini: - Medială, concavă, la nivelul căreia se află hilul renal, fantă longitudinală delimitată de 2 buze, anterioară și posterioară, prin care trec elementele pediculului renal - Laterală, convexă, la nivelul căreia se găsește un șanț longitudinal, ce corespunde unei zone paucivasculare (Boyce), caracterizată prin absența ramurilor vasculare mari în parenchimul renal • 2 extremități (poli), convexe: - Superioară, mai rotunjită și mai groasă - Inferioară, mai mică și mai subțire, situată la 2,5-3 cm de creasta iliacă în partea dreaptă și la 4-5 cm de creasta iliacă în partea stângă. Structura rinichiului: Rinichiul posedă la exterior o capsulă fibroasă sub care se află parenchimul renal, format dintr-o substanță periferică numită corticală și o substanță profundă numită medulară. Parenchimul delimitează o cavitate numită sinus renal, care conține elementele pediculului renal. Capsula fibroasă este numită și capsula renală sau capsula proprie. Este o membrană translucidă și subțire care, la nivelul hilului, pătrunde în interiorul sinusului și se continuă cu tunica fibroasă a caliciilor. Capsula este aderentă printr-o mulțime de tracturi conjuctive subțiri la parenchimul renal. Este formată din țesut fibro-conjunctiv, cu rare fibre elastice, ceea ce o face inextensibilă (când parenchimul este sub tensiune, el herniază printr-o incizie făcută în capsula fibroasă). În stratul profund al capsulei se găsesc și celule musculare netede, care, spre deosebire de restul capsulei, aderă la suprafața parenchimului.

128


Sinusul renal este o excavație situată în interiorul rinichiului. Conține multă grăsime, vase și nervi, precum și canalele excretoare ale rinichiului ( caliciile și pelvisul renal). Grăsimea din sinus se continuă cu capsula adipoasă. Sinusul are formă paralelipipedică și e turtit în sens antero-posterior. Pereții sinusului sunt adiacenți și prezintă 2 feluri de proeminențe: 1.papile renale, care aparțin medularei și pătrund în caliciile mici 2.proeminențele intrapapilare, care aparțin coloanelor renale ale corticalei. Parenchimul renal, microscopic, apare format din 2 substanțe: medulara și corticala, diferite atât prin originea lor embriologică cât și prin organizarea morfologică și funcțională. Medulara rinichiului este situată profund. Este discontinuă și este formată din mai multe fragmente, piramidele renale, înconjurate din toate părțile de coticală. Piramidele renale Malpighi sunt niște formațiuni tronconice sau piramidale, cu o bază orientată spre marginea laterală, convexă, a rinichiului și un vârf, papila renală, care proemină în sinusul renal. Papila dă inserție unui caliciu și prezintă 10-20 de orificii papilare. Pe papila piramidelor compuse, numărul orificiilor se ridică la 30-80. Suprafața intracalicială a papilei, perforată de aceste orificii, ia numele de arie ciuruită. Piramidele au culoare roșie-brună și consistență relativ fermă. Ele sunt în număr de 7-14 pentru fiecare rinichi. Ele sunt dispuse, față de sinusul renal, ventral (corespunzător feței anterioare a rinichiului) și dorsal (corespunzător feței posterioare a rinichiului). Coloanele Bertin, reprezentate de prelungiri ale corticalei renale, situate între piramide, formează, la nivelul sinusului renal, ariile interpapilare, căptușite de prelungirea capsulei renale. La nivelul lor intră și ies vasele interlobare, ce străbat columnele renale. Pe secțiune, la nivelul piramidelor renale se obervă striații longitudinale gălbui (datorate tubilor colectori) și roșietice (datorate vaselor drepte). Piramida renală este împărțită, de linia de origine a segmentelor ascendente, ale anselor Henle, într-o zonă externă (impărțită la rândul ei, intr-o parte superficială ce conține tubii colectori, ansele Henle și segmentul drept al tubilor contorți și o parte profundă în care există doar tubi colectori și anse Henle)) și o zonă internă, papilară, alcătuită din tubi papilari Bellini. Piramida renală împreună cu substanța corticală din jurul ei formează un lob renal. Corticala renală prezintă, structural: - Superficial, cortex corticis, zonă cu structură uniformă, situată sub capsula renală - Profund, o zonă cu structură neomogenă, la nivelul căreia se observă o alternanță de zone cu striații radiare (pars radiata) și zone cu structură uniformă (pars convoluta sau labirint cortical). Porțiunile striate sunt în număr de 400-500 pentru fiecare piramidă renală și au formă triunghiulară, cu baza la baza piramidelor renale și cu vârful spre cortex corticis. Formează radiațiile medulare Ludwig sau piramidele Ferrein care reprezintă expansiuni ale medularei în corticală și sunt alcătuite din tubi colectori. Labirintul cortical, situat între piramidele Ferrein, conține corpusculii renali, tubul contort proximal, tubul contort distal și în axul său, arterele interlobulare. Pars radiata împreună cu pars convoluta din jurul său alcătuiește lobulul cortical. Partea profundă a corticalei, adiacentă bazei piramidelor renale formează zona juxtamedulară.

129


2. Rinichiul drept – situație, raporturi, proiectie Rinichii sunt organele care produc urină. Sunt în număr de 2 și sunt organe primitiv retroperitoneale. Rinichii sunt organe parenchimatoase siatuate profund în regiunea lombodiafragmatică. Sunt situați într-o lojă fibroasă proprie, numită loja renală. Raporturile feței posterioare Deși rinichiul stâng este situat mai sus, raporturile feței posterioare sunt aproximativ similare la cei 2 rinichi. Raporturile feței posterioare sunt mediate de grăsimea perirenală și foița posterioară a fasciei renle. Fața posterioară a rinichiului este împărțită de ligamentele arcuat medial și arcuat lateral, în 2 regiuni: - Superioară, diafragmatică, la nivelul căreia foița posterioară a fasciei renale aderă la fascia diafragmatică inferioară - Inferioară, lombară, la nivelul căreia, între foița posterioară și fasciile mușchiilor posteriori ai peretelui abdominal, se interpune grăsime pararenală Gerota Regiunea superioară, diafragmatică, are raporturi cu: - Mușchiul diafragm • Porțiunea lombară a diafragmei: fibrele musculare cu origine pe ligamentul arcuat medial și pe ligamentul arcuat lateral • Ultimele 2 digitații ale porțiunii costale a diafragmei • Între porțiunea lombară și porțiunea costală, la nivelul hiatusului lombo-costal Bochdaleck, cu fasciile diafragmatice inferioară și superioară - Coastele XI și XII în stânga, respectiv coasta XII în dreapta - Spațiul intercostal XI - Recesul costodiafragmatic Regiunea inferioară, lombară, are raporturi, dinspre profund spre superficial, cu: - Grăsimea pararenală Gerota, în care se găsesc mănunchiul vasculo-nervos subcostal, nervii iliohipogastric și ilioinghinal și vasele lombare. - Mușchii peretelui posterior: o Planul profund: Medial, cu mușchiul psoas La mijloc, cu mușchiul pătrat lombar, cuprins în dedublarea aponevrozei posterioare a mușchiului transvers abdominal Lateral, cu partea medială a aponevrozei posterioare a mușchiului transvers abdominal o Planul mijlociu: Originea mușchilor erectori spinali Mușchiul dințat postero-inferior Mușchiul oblic intern o Planul superficial: Mușchiul latissimus dorsi Mușchiul oblic extern al abdomenului Raporturile feței anterioare: Raporturile feței anterioare sunt mediate de grăsimea perirenală și foița anterioară a fasciei renale. 130


Fața anterioară a rinichiului drept are raporturi: - Medial, cu porțiunea descendentă a duodenului, prin intermediul fasciei de coalescență duodeno-pancreatică Treitz - Lateral, dinspre superior spre inferior, cu: fața renală a glandei suprarenale drepte, fața viscerală a lobului drept hepatic, flexura colică dreaptă, rădăcina mezocolonului transvers și cu ansele intestinale Marginea laterală a rinichiului drept este intersectată de ligamentul freno-colic drept. Superior de ligament, are raporturi cu fața viscerală a lobului drept hepatic, prin intermediul peritoneului parietal posterior al recesului subhepatic drept, iar inferior, cu colonul ascendent, prin intermediul fasciei de oalescență TOLDT1. Marginea medială a rinichiului drept are raporturi, dinspre anterior spre posterior, cu: - Duodenul descendent - Flancul drept al venei cave inferioare - Ganglionul aortico-renal drept - Ureterul drept - Stâlpul diafragmatic drept și mușchiul psoas Extremitatea superioară are raporturi cu fața renală a glandei suprarenale și proemină pe peretele posterior al firidei subhepatice. Extremitatea inferioară proemină pe peretele posterior al firidei mezenterico-colice drepte și are raporturi cu ansele intestinale prin intermediul peritoneului parietal posterior. Rinichiul se proiectează pe peretele posterior al trunchiului, la nivelul unei regiuni patrulatere delimitate: Superior, de linia orizontală ce trece prin corpul vertebrei T11 Inferior, de linia orizontală ce trece prin corpul vertebrei L2/L3 Medial, de vertiala care trece la 3 cm lateral de linia proceselor spinoase Lateral de verticala ce trece la 2 degete lateral de masa comună sacrolombară Polul inferior al ambilor rinichi este situat la 2-4cm superior de creasta iliacă, cel drept fiind mai jos cu 1-2 cm față de cel stâng.

3. Rinichiul stang – situație, raporturi, proiectie Rinichii sunt organele care produc urină. Sunt în număr de 2 și sunt organe primitiv retroperitoneale. Rinichii sunt organe parenchimatoase siatuate profund în regiunea lombodiafragmatică. Sunt situați într-o lojă fibroasă proprie, numită loja renală. Raporturile feței posterioare Deși rinichiul stâng este situat mai sus, raporturile feței posterioare sunt aproximativ similare la cei 2 rinichi. Raporturile feței posterioare sunt mediate de grăsimea perirenală și foița posterioară a fasciei renle. Fața posterioară a rinichiului este împărțită de ligamentele arcuat medial și arcuat lateral, în 2 regiuni: - Superioară, diafragmatică, la nivelul căreia foița posterioară a fasciei renale aderă la fascia diafragmatică inferioară - Inferioară, lombară, la nivelul căreia, între foița posterioară și fasciile mușchiilor posteriori ai peretelui abdominal, se interpune grăsime pararenală Gerota

131


Regiunea superioară, diafragmatică, are raporturi cu: - Mușchiul diafragm • Porțiunea lombară a diafragmei: fibrele musculare cu origine pe ligamentul arcuat medial și pe ligamentul arcuat lateral • Ultimele 2 digitații ale porțiunii costale a diafragmei • Între porțiunea lombară și porțiunea costală, la nivelul hiatusului lombo-costal Bochdaleck, cu fasciile diafragmatice inferioară și superioară - Coastele XI și XII în stânga, respectiv coasta XII în dreapta - Spațiul intercostal XI - Recesul costodiafragmatic Regiunea inferioară, lombară, are raporturi, dinspre profund spre superficial, cu: - Grăsimea pararenală Gerota, în care se găsesc mănunchiul vasculo-nervos subcostal, nervii iliohipogastric și ilioinghinal și vasele lombare. - Mușchii peretelui posterior: o Planul profund: Medial, cu mușchiul psoas La mijloc, cu mușchiul pătrat lombar, cuprins în dedublarea aponevrozei posterioare a mușchiului transvers abdominal Lateral, cu partea medială a aponevrozei posterioare a mușchiului transvers abdominal o Planul mijlociu: Originea mușchilor erectori spinali Mușchiul dințat postero-inferior Mușchiul oblic intern o Planul superficial: Mușchiul latissimus dorsi Mușchiul oblic extern al abdomenului Fața anteroară a rinichiului stâng are raporturi: - Supero-medial, cu segmentul lateral al feței posterioare (fața renală) a glandei suprarenale stângi, prin intermediul septului suprareno-renal - Superior, cu fața posterioară a stomacului - Supero-lateral, cu fața renală a splinei - Central, cu fața posterioară a corpului pancreasului, cu vasele lienale și nodulii limfatici pancreatico-lienali, fața posterioară a cozii pancreasului, inserția rădăcinii mezocolonului transvers - Infero-medial, cu ansele intestinale jejunale, prin intermediul peritoneului parietal posterior al spațiului mezenterico-colic stâng și a fasciei de coalescență TOLDT II. - Infero-lateral, cu flexura colic- stângă și colonul descendent Marginea laterală a rinichiului stâng este intersectată de ligamentul freno-colic dtâng. Superior de ligament, are raporturi cu marginea inferioară a splinei, prin intermediul peritoneului parietal posterior al marii cavități peritoneale. Marginea inferioară a splinei se inisinuează între marginea laterală a rinichiului și diafragm. Inferior de ligamentul freno-colic stâng, marginea laterală are raporturi cu colonul descendent, prin intermediul fasciei de coalescență TOLDT II. Marginea medială a rinichiului stâng are raporturi, dinspre medial spre lateral, cu: 132


-

Aorta, ganglionii stângi ai plexului celiac și nodulii limfatici latero-aortici Pilierul diafragmatic stâng și lanțul simpatic paravertebral Mușchiul psoas Duodenul ascendent și flexura duodeno-jejunală Arcul vascular Treitz Vena gonadală stângă Fața renală a glandei suprarenale Fața posterioară a corpului pancreasului, vasele lienale și nodulii limfatici pancretio-lienali - Ureterul stâng Extremitatea superioară are raporturi cu fața renală a glandei suprarenale și proemină pe peretele posterior al bursei omentale. Extremitatea infeiroară proemină pe peretele posterior al firidei mezenterico-colice stângi și are raporturi cu ansele intestinale, prin intermediul peritoneului parietal posterior. Rinichiul se proiectează pe peretele posterior al trunchiului, la nivelul unei regiuni patrulatere delimitate: Superior, de linia orizontală ce trece prin corpul vertebrei T11 Inferior, de linia orizontală ce trece prin corpul vertebrei L2/L3 Medial, de vertiala care trece la 3 cm lateral de linia proceselor spinoase Lateral de verticala ce trece la 2 degete lateral de masa comună sacrolombară Polul inferior al ambilor rinichi este situat la 2-4cm superior de creasta iliacă, cel drept fiind mai jos cu 1-2 cm față de cel stâng.

4. Fascia renala. Sinusul renal și pediculul renal Fascia renală este reprezentată de o condensare a țesutului celulo-adipos din spațiul retroperitoneal. La marginea laterală a rinichilor, fascia se împarte în 2 foițe, anterioară și posterioară, ce delimitează între ele loja renală. Foița anterioară sau prerenală este mai subțire, este întărită, ventral, de fasciile de coalescență duodeno-pancreatică Treitz și TOLDT I și II. Medial, trece anterior de vasele mari și se continuă cu foița anterioară a fasciei renale de partea opusă și spațiul îngust dintre vasele mari abdominale și foița anterioară a fasciei renale realizează o comunicare între cele 2 loji renale. Foița posterioară sau fascia retrorenală Zuckerkandl este mai bine individualizată și aderă intim de tunica fibroasă a vaselor mari și de discurile intervertebrale. Este legată prin tracturi conjunctive, ce străbat grăsimea perirenală, de capsula proprie a rinichiului. La marginea laterală a rinichiului, aceste tracturi alcătuiesc un sept, ce explică posibilitatea existenței unor abcese perinefritice anterioare sau posterioare. Supero-medial de rinichi, între cele 2 foițe ale fasciei renale se formează un sept care separă rinichiul de glanda suprarenală, numit sept reno-suprarenalian, ce conține artera suprarenală inferioară, ramură a arterei renale. Superior de glanda suprarenală, cele 2 foițe fuzionează și aderă de fascia diafragmatică inferioară. Medial de rinichi, cele 2 foițe sunt unite de un sept sagital, format din partea profundă a celor 2 foițe, care se prelungește medial pe vasele renale.

133


Inferior, cele 2 foițe se continuă de-a lungul ureterului, căruia îi formează o teacă conjunctivă numită teaca ureterală sau parangiul ureteral care se continuă cu retinaculele pelvine. Sinusul renal este reprezentat de prelungirea intrarenală a hilului renal, căptușită de capsula renală și delimitată de 2 pereți: anterior și posterior. Pe pereții sinusului renal se observă 8-14 proeminențe conice, reprezentate de papilele renale, pe care se inseră câte un calice mic. Spațiile dintre papile corespund coloanelor renale Bertin și la acest nivel pătrund în parenchim vasele interlobare și nervii. Sinusul renal conține: calice mici și mari porțiunea intrasinusală a pelvisului renal ramurile vasculare segmentare plexurile venoase prepielic și reropielic limfatice nervi prelungirea intrasinusală a grăsimii perirenale Hilul renal este o despicătură pe marginea medială a rinichiului, situată mai aproape de extremitatea superioară a rinichiului. Este mărginit de 2 buze: una anterioară, mai mică și alta posterioară, mai mare. Hilul este străbătut de elementele pediculului renal. Pediculul renal conține dinspre anterior spre posterior: vena renală aretra renală bazinet Pediculul renal este cuprins într-un țesut adipos și este înconjurat de fascia renală. Raporturi: • posterior: mușchiul psoas și stâlpii diafragmei • anterior: o pentru rinichiul drept: fața posterioară a duodenului II și capul pancreasului (prin intermediul fasciei de coalescență duodenopancreatica Treitz) o pentru rinichiul stâng: corpul și coada pancreasului Raportul cu vasele mari: artera renală dreaptă este situată posteror de vena cavă inferioară artera renală stângă este situată anterior de aortă La originea arterei renale se afla ganglionii aorto-renali de unde pleacă plexul nervos renal.

134


5. Arterele și venele renale Arterele renale sunt ramuri laterale, voluminoase, ale aortei abdominale, cu originea la nivel L2. În pediculul renal artera renală este situată posterior de vena renală și anterior de pelvisul renal. Artera renală stângă, mai scurtă decât cea dreaptă, are un traiect transversal sau ușor ascendent. Are raporturi: • anterior, cu: o vena renală stângă o foița anterioară a fasciei renale o fascia de coalescență Treitz o vasele lienale o vena mezenterică inferioară o nodulii limfatici pancretico-lienali o fața posterioară a corpului pancreasului • posterior, cu: o foița posterioară a fasciei renale o grăsimea perirenală o pilierul diafragmatic stâng o mușchiul psoas stâng Artera renală dreaptă, mai lungă, are traiect retrocav această porțiune fiind extrapediculară. Are traiect ușor descendent, rinichiul drept fiind situat mai jos. Are raporturi: • anterior, cu: o vena cavă inferioară și vena renală dreaptă o foița anterioară a fasciei renale o fascia de coalescență Treitz o fața posterioară a capului pancreasului o fața posterioară a duodenului descendent • posterior, cu: o foița posterioară a fasciei renale o grăsimea perirenală o pilierul diafragmatic drept o mușchiul psoas drept o vertebra L2 Ramurile colaterale ale arterelor renale sunt: artera suprarenală inferioară ramuri pentru capsula adipoasă, care stabilesc multiple anastomoze cu arterele perirenale, suprarenale și gonadale ramuri pentru pelvisul renal artera ureterală superioară Ramurile terminale sunt reprezentate de arterele segmentare ale rinichiului. Înainte de a pătrunde în hil, artera renală se divide într-o ramură anterioară și una posterioară. Din ramura anterioară se desprind, extrahilar, 4 ramuri prepielice: artera segmentară superioară, antero-superioară, antero-inferioară și inferioară. 135


Ramura posterioară sau retropielică este reprezentată de artera segmentară posterioară. Aceasta se află, inițial, anterior de pelvisul renal, apoi ocolește marginea superioară a bazinetului și coboară vertical pe fața lui posterioară, paralel cu buza posterioară a hilului. În sinusul renal, arterele segmentare dau ramuri colaterale pentru țesutul conjunctivo-adipos, pelvisul renal și calice. Toate acestea se anastomozează între ele, precum și cu ramuri ascendente din artera ureterală superioară, cu ramurile capsulei adipoase și prin mici anastomoze cu arterele suprarenale. Pe baza distribuției arterelor segmentare, rinichiul prezintă 5 segmente arteriale: segment superior, antero-superior, antero-inferior, inferior și posterior. În sinusul renal, arterele renale se ramifică, dând naștere ramurilor colaterale pentru țesutul conjunctivo-adipos, pelvis renal și calice și mai formează arterele interlobare care dau ramuri colaterale pentru elementele din sinusul renal,apoi pătrund în columnele renale Bertin. Arterele interlobare dau ramuri doar pentru columnele renale Bertin iar la joncțiunea cortico-medulară iți schimbă direcția, devenind artere arcuate, situate deasupra bazei piramidelor renale. Arterele interlobare, împreună cu arterele arcuate sunt considerate artere de tip terminal, ce nu realizează anastomoze între ele sau între ramurile lor. Arterele arcuate dau naștere arterelor interlobulare care străbat pars radiata până aproape de cortex corticis. Din fiecre artera interlobulară se desprind peste 20 de ramuri fine numite arteriole aferente, care în interiorul capsulei glomerulului se ramifică în capilare, formând glomerulul. Capilarele glomerulului confluează formând arteriola eferentă, care se capilarizează în jurul tubilor contorți. Arteriolele eferente ale glomerulilor juxtamedulari pătrund în piramide și formează arterele de tip false, care ajung la papile sau se anastomozeză între ele, alcătuind rețeaua capilară a piramidelor renale. Ele asigură vascularizația ansei Henle, tubilor drepți și papilelor renale. Unele arteriole, care provin din arterele arcuate, se distribuie segmentului extern al piramidelor renale și se numesc artere drepte adevărate. Acestea, după ce se capilarizează în medulară, sunt urmate de vene drepte. Vena renală stângă are un traiect orizontal și trece anterior de aortă Segmentul preaortic este extrapedicular și trece prin pensa aortico-mezenterică. Primește ca afluenți: venele pielice venele ureterale superioare venele din capsula adipoasă vena suprarenală centrală stângă vena gonadală stângă Vena renală stângă se anastomozeză cu vena hemiazygos și cu vena lombară subiacentă, realizând canalul reno-azygo-lombar, precum și cu plexul venos vertebral, toate acestea reprezentând o cale de deviație a sângelui venos. Vena renală dreaptă primește ca afleunți doar venele pielice, venele ureterale drepte și vene din capsula adipoasă.

136


6. Glanda suprarenala – raporturi, vascularizatie Glandele suprarenale sunt situate retroperitoneal, în dreptul vertebrelor T12 și L1, în compartimentul supero-medial al lojei renale. Sunt separate de polul superior al rinichiului prin septul suprarenorenal. Glanda suprarenală dreaptă are formă de piramidă triunghiulară, prezentând 3 fețe, o bază, 3 margini și un vârf. Fața antero-laterală are formă triunghiulară și este subîmpărțită de reflexia foiței inferioare a ligamentului coronar într-o zonă superioară și una inferioară. Fața antero-medială, mai mică, concavă , reprezentată de impresiunea venei cave inferioare. În partea superioare a acestei fețe se găsește hilul glandei prin care iese vena centrală suprarenală dreaptă. Fața posterioară este plană, orientată postero-medial. Baza are o concavitate accentuată, numită și fața renală și este în raport cu polul superior al rinichiului drept. Marginea superioară este convexă și este orientată spre superior și lateral, fiind situată între fețele antero-laterală și posterioară. Marginea anterioară este situată între fețele antero-medială și antero-laterală. Marginea medială este situată între fețele anteromedială și posterioară și este convexă. Vârful este situat la intersecția marginilor, orientat supero-medial. Glanda suprarenală stângă are formă semilunară, cu convexitatea medial și concavitatea lateral. Prezintă: • 2 fețe: o Anterioară, orientată antero-lateral, subîmpărțită într-o zonă superioară și una inferioară o Posterioară, oerintată postero-medial, subîmpărțită de o creastă oblică infero-medial într-o zonă supero-medială și una infero-laterală. • 2 margini: o Medială, situată între fețele anterioară și posterioară o Laterală, situată între fața anterioară și fața renală Raporturi: Glanda suprarenală dreaptă: • Fața antero-laterală are raporturi: o În partea superioară, neacoperită de peritoneu, cu aria nuda a ficatului o În partea inferioară, cu fața posterioară a flexurii duodenale superioare, raport mediat de fascia de coalescență Treitz și cu fața viscerală a lobului drept hepatic, raport mediat peritoneul parietal posterior al firidei subhepatice drepte • Fața antero-medială are raporturi cu fața posterioară a venei cave inferioare • Fața posterioară are raporturi cu: o Porțiunea lombară a mușchiului diafragm o Nervii splanhnici drepți o Vena lombară ascendentă dreaptă • Fața renală (baza) este situată în raport cu polul superior al rinichiului drept, prin intermediul septului suprareno-renal

137


•

Marginea superioară este situată între diafragm și aria nuda a ficatului. Cranial ajunge până la nivelul coastei a XI-a • Marginea anterioară are raporturi cu flancul drept al venei cave inferioare • Marginea medială are raporturi cu fața posterioară a venei cave inferioare și cu ganglionul semilunar drept de care este legată prin numeroase fibre nervoase simpatice preganglionare. Glanda suprarenală stângă • Fața anterioară are raporturi: o În partea superioară, cu peritoneul parietal posterior al bursei omentale și prin intermediul acestuia și a bursei omentale, cu fața posterioară a stomacului și cu fața renală a splinei o În partea inferioară, cu fascia de acoalescență Treitz și prin intermediul ei, cu fața posterioară a corpului pancreasului, artera lienală, vena lienală și cu noduloii limfatici pancreatico-lienali • Fața posterioară are raporturi: o În partea supero-medială, cu pilierul diafragmatic stâng o În partea infero-laterală (baza) cu segmentul suprahilar al marginii mediale și polul superior ale rinichiului stâng, prin intermediul septului suprareno-renal • Marginea medială are raporturi cu: o Ganglionul semilunar stâng o Flancul stâng al aortei descendente abdominale o Fața posterioară a corpului pancreasului și vasele lienale, prin intermediul fasciei de coalescență Treitz • Marginea laterală este în raport cu fața anterioară a polului superior al rinichiului stâng, prin intermediul septului suprareno-renal. Vascularizație: Sursele arteriale ale glandei suprarenale sunt reprezentate de: • Artera suprarenală superioară, ramură a arterei frenice inferioare. Frecvent, este înlocuită de un buchet de 3-5 ramuri, ce străbat ligamentul suprarenofrenic și abordează partea superioară a marginii mediale a glandei • Artera suprarenală medie este ramură viscerală a aortei descendente abdominale: o Cea dreaptă străbate spațiul interaortico-cav, apoi trece posterior de vena cavă inferioară și în apropierea porțiunii inferioare a marginii mediale, se împarte într-un număr variabil de ramuri glandulare o Cea stângă străbate ligamentul suprareno-aortic și în apropierea porțiunii inferioare a marginii meiale, se împarte într-un număr variabil de ramuri glandulare • Artera suprarenală inferioară este ramură colaterală a arterei renale sau a uneia din ramurile sale terminale, cel mai frecvent, din artera polară superioară. Străbate septul suprareno-renal, abordând fața renală a glandei, printr-un număr variabil de ramuri. Din toate arterele suprarenale se formează un plex arterial, situat sub capsula proprie a glandei. Din acest plex pornesc 2 tipuri de ramuri perpendiculare ce pătrund în glandă prin septurile conjunctive ale glandei: arteriole scurte și lungi. 138


Venele de la nivelul medularei se colectează într-un trunchi venos unic, vena centrală suprarenală, care iese prin hil și se varsă în vena cavă inferioară, în partea dreaptă, respectiv în vena renală stângă, în partea stângă.

7. Calicele renale mici, mari și pelvisul renal Calicele mici sunt situate în sinusul renal. Sunt tuburi musculo-membranoase formate prin procesul fiziologic de reducere a ramificațiilor primare ale mugurelui ureteral. Calicele mici sunt în numar de 7-14, corespunzator numarului priamidelor renale, simple și complexe. Sunt dispuse într-un plan anterior, corespunzator piramidelor anterioare și un plan posterior, corespunzator piramidelor posterioare. Fiecare calice mic are: - Extremitate proximală, dilatată, inserată în jurul ariei cribroase a unei papile renale, care proemină în calice. - Extremitate distală, mai îngustă, care se deschide într-un calice mare - Suprafață internă, urinară - Suprafață externă, sinusală, înconjurată de prelungirea intrasinusală a grăsimii perirenale. Calitcele mari sunt situate în sinusul renal și sunt tuburi musculo-membranoase formate prin procesul fiziologic de reducere a ramificațiilor primare ale mugurelui ureteral. Numărul calicelor mari, lungimea lor și numărul calicelor mici afluente variază în funcție de intensitatea proceselor de dilatare și reducție, din cursul formării căilor urinare superioare. În general, calicele mari sunt în număr de: - 2 (cel mai frecvent): o Superior, ce drenează calicele mici superioare o Inferior, ce drenează calicele mici inferioare - 3: o Superior, ce drenează calicele mici din zona superioară a rinichiului o Mijlociu, ce drenează calicele mici din zona mijlocie a rinichiului o Inferior, ce drenează calicele mici inferioare Fiecare calice mare are: - Extremitate proximală, dilatată, la nivelul căreia se deschid calicele mici afluente - Extremitate distală, mai îngustă, care se deschide în pelvisul renal (când există 3 calice mari modalitatea de deschidere în plevisul renal este variabilă: fiecare din cele 3 calice mari se deschide separat sau calicele mare mijlociu fuzionează cu calicele superior sau cu cel inferior formând un trunchi colector comun care se deschide în pelvis). - Suprafață internă, urinară - Suprafață externă, sinusală, înconjurată de prelungirea iontrasinusală a grăsimii perirenale. Pelvisul renal este o formațiune musculo-membranoasă dilatată, în formă de pâlnie turtită antero-posterior. Are formă triunghiulară, prezentând: - Fața anterioară - Față posterioară 139


-

Margine superioară, convexă, orientată oblic spre inferior și medial Margine inferioară, concavă Margine laterală sau bază, reprezentată de deschiderea calicelor mari Vârf, la nivelul căruia se continuă cu ureterul (nu există o limită precisă între cele două, zona de tranziție purtând numele de joncțiune pieloureterală) Forma și dimensiunile pelvisului renal sunt în strânsă relație cu numărul și dimensiunile calicelor mari: • Când calicele mari sunt scurte și se deschid separat în pelvisul renal, acesta este m ai voluminos și poartă numele de pelvis renal ampular • Când calicele mari sunt lungi și calicele mare mijlociu fuzioneză cu calicele mare superior sau inferior, pelvisul renal este mic și poartă numele de pelvis renal dendritic Raporturile pelvisului renal Hilul renal împarte pelvisul renal în două porțiuni: - Intrarenală sau intrasinusală, care este situată în sinusul renal, în planul posterior, înconjurată de prelungirea intrasinusală a grăsimii perirenale. o Fața anterioară are raporturi cu ramurile segmentare arteriale prepielice și plexul venos prepielic o Fața posterioară are raporturi cu artera retropielică și plexul venos retropielic - Extrarenală sau extrasinusală, care este situată în planul posterior al pediculului renal: o Fața anterioară are raporturi cu: Artera renală și ramurile ei segmentare Vena renală și afluenții ei Grăsimea perirenală Foița anterioară a fasciei renale Fascia de coalescență duodeno-pancreatică Treitz Porțiunea descendentă a duodenului, în partea dreaptă, respectiv cu fața posterioară a corpului pancreasului și vasele lienale, în partea stângă. o Fața posterioară are raporturi cu: Grăsimea perirenală Foița posterioară a fasciei renale Grăsimea pararenală Mușchiul psoas o Marginea superioară este intersectată de artera segmentară posterioară (retropielică)

8. Ureterul – descriere, raporturi, proiectie, puncte dureroase Ureterul este un conduct musculo-membranos, care se întinde de la joncțiunea pielo-ureterală, până la ostiul ureteral, situat pe peretele posterior al vezicii urinare. Ureterul este înconjurat de fascia ureterală sau parangiul ureteral care se continuă, superior, cu cele două foițe ale fasciei renale, iar inferior, la nivelul spațiului pelvissubperitoneal, se continuă cu densificările țesutului conjunctiv din acest spațiu. Calibrul ureterului este neuniform prezentând: 140


-

3 porțiuni îngustate situate: o La nivelul joncțiunii pielo-ureterale, numită strâmtoarea superioară o La nivelul flexurii marginale, numită strâmtoarea marginală o La nivelul porțiunii intravezicale a ureterului, numită strâmtoarea inferioară - 2 segmente dilatate, fuziforme care sunt situate între porțiunile îngustate și sunt reprezentate de dilatația abdominală și dilatația pelvină Ureterul prezintă 3 porțiuni: abdominală, pelvină și terminală, intraparietală sau intramurală. Pe traiectul sau prezintă curburi în plan frontal reprezentate de curbura juxstarenală (cu concavitatea orientată lateral) și curbura pelvină (cu concavitatea orientată medial), iar în plan sagital prezintă curbura marginală, cu concavitatea orientată posterior, această curbură reprezentând curbura principala a ureterului. Raporturi În porțiunea abdominală are raporturi identice la barbat și la femeie: - Anterior: o Ureterul drept, dinspre profund spre superficial, cu: Vasele gonadale care încrucișează ureterul dintre medial spre lateral, la niveul vertebrei L4 Fascia de coalescență duodeno-pancreatică Treitz Duodenul, prin intrmedsiul fasciei de coalescență duodenopancreatică Treitz Fascia de coalescență TOLDT I, Peritoneul parietal posterior al spațiului mezenterico-colic drept Ansele intestinale ileale Rădăcina mezenterului o Ureterul stâng, dispre profund spre superficial, cu: Vasele gonadale care încrucișează ureterul dispre medial spre laterl, la nivelul vertebrei L4 Fascia de coalescență retrocolică TOLDT II Peritoneul parietal posterior al spațiului mezenterico-colic stâng Ansele intestinale jejunale Rădăcina mezocolonului sigmoid - Posterior cu: o Grăsimea pararenală o Nervul genito-femural o Mușchiul psoas o Vasele iliace: externe, în partera dreaptă, astfel încât ureterul drept coboară în pelvis antero-medial de vasele iliace interne; comune, în apropierea bifurcației lor, în partea stângă, astfel încât ureterul stâng coboară în pelvis postero-medial de vasele iliace interne - Lateral, dispre superior spre inferior, cu: o Porțiunea inferioară a marginii mediale a rinichiului, de care este legat prin ligamentul uretero-renal Navarro

141


o Colonul ascendent, cec si apendice, în partea dreaptă, respectiv cu colonul descendent, în stânga o Vasele gonadale, în porțiunea situată inferior de încrucișarea cu ele - Medial o Ureterul drept cu: Flancul drept al venei cave inferioară Nodulii limfacii juxtacavi Lanțul simpatic paravertebral lombar Vasele gonadale drepte, în porțiunea situată superior de încrucișarea cu ele Artera ilio-lombară și trunchiul nervos lombo-sacrat, situate în spațiul dintre marginea mediala a psoasului, marginea laterala a corpului vertebrei L5 și aripa sacrului o Ureterul stâng, cu: Arcul vascularTreitz Flancul stâng al aortei abdominale Nodulii limfatici lateroaortici Lanțul simpatic paravertebral stâng Vasele gonadale stângi, în porțiunea situată superior de încrucișarea cu ele Artera mezenterică inferioară și originea ramurilor sale Artera iliolombară și trunchiul nervos lombo-sacrat situate în spațiul dintre marginea mediala a psoasului, marginea laterala a corpului vertebrei L5 și aripa sacrului În porțiunea pelvină, raporturile diferă la femei și bărbați. La bărbat: - În segmentul parietal are raporturi: o Lateral, cu: Lama sacro-recto-genito-pubiană, care conține vasele iliace interne, față de care este situat antero-medial, în partea dreaptă și postero-medial, în partea stângă. Această lamă mai conține artera ombilicală și ganglionul hipogastric. Mănunchiul vasculo-nervos obturator Artera vezicală inferioară Fascia pelvină parietală o Medial, cu: Peritoneul parietal pelvin Recesul pararectal Ampula rectală Ansa sigmoidiană, în partea stîngă - În segmentul liber, visceral, are raporturi cu canalul deferent, care încrucișează ureterul dinspre superior și lateral spre inferior și medial. După încrucișare, ureterul pătrunde în septul recto-vezico-prostatic, trece anterior de baza veziculei seminale și pătrunde în vezica urinară.

142


La femeie: - În segmentul parietal, are raporturi: o Medial, cu: Peritoneul parietal pelvin Marginea posterioară, liberă a ovarului, la nulii și unipare Recesul pararectal Ampula rectală Ansa sigmoidiană, în partea stângă o Lateral, cu: Lama sacro-recto-genito-pubiană, care conține: • Vasele iliace interne, față de care este situat anteromedial, în partea dreaptă și postero-medial, în partea stângă (ureterul împreună cu vasele iliace interne, delimitează posterior foseta ovariana Krause, având raporturi antero-medial cu ovarul) • Artera ombilicală • Artera uterină • Ganglionul hipogastric Manunchiul vasculo-nervos obturator Artera vezicală inferioară Fascia pelvină parietală - În segmentul liber, visceral, ureterul: o Pătrunde în țesutul conjunctiv din baza ligamentului lat, unde se încrucișează, la jumătatea distanței dintre peretele pelvisului și colul uterin, cu artera uterină, care trece anterior, apoi superior de ureter o Coboară antero-medial și pătrunde în septul conjunctiv vezico-vaginal, în care este însoțit de plexul venos vezico-vaginal, artera vaginală lungă (lateral), și ramurile arteriale cervico-vaginale (medial) o Încrucișează fundul de sac anterior al vaginei și se deschide în vezica urinară. - În porțiunea terminală, ureterul străbate oblic peretele vezicii urnale, determinând o plică a mucoasei vezicale, ce prelungește superior și lateral, orificiul ureteral. În apropierea orificiului ureteral, fibrele musculare mediale ale ureterului se continuă cu cele ale ureterului contraleral, formând mușchiul interureteral, ce ridică plica interureterală a mucoasei vezicale. Fibrele musculare laterale formează, împreună cu cele de partea opusă, mușchiul trigonal, cu acțiune antagonică față de detrusor. Proiecția ureterului și punctele dureroase ureterale. Raportat la schelet, ureterul se găsește la 1 cm medial de vârful proceselor costiforme lombare L3-L5. Această informație ne ajută să intuim prezența unor calculi ureterali, făcând diferența cu fleboliții ce se proiectează lateral de vârfurile proceselor spinoase. Proiecția ureterului pe peretele anterior al abdomenului este reprezentată de o linie verticală, ce unește două puncte: - Superior, situat pe orizontala ce trece prin extremitatea anterioară a coastei 12, la 4,5 cm de linia mediană

143


-

Inferior, situat la unirea treimii mediale cu două treimi laterale ale ligamentului inghinal Punctele dureroase ureterale sunt: - Punctul dureros ureteral superior Bazy, situat la intersecția orizontalei prin ombilic cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal - Punctul dureros ureteral mijlociu Halle, situat la intersecția liniei bispinoase cu linia pararectală - Punctul dureros ureteral inferior care corespunde porțiunii terminale a ureterului și se investighează prin tușeu rectal sau vaginal.

9. Vezica urinara la femeie –situație, configuratie interna și externa,raporturi. Vezica urinară este un organ cavitar impar pelvin, siatuat în spațiul pelvisubperiotneal, în loja vezicală, delimitată: - Anterior, de oasele pubiene, simfiza pubiană și partea inferioară a peretelui abdominal anterior, de care este separată prin conținutul spațiului prevezical Retzius - Lateral, de mușchii obturator intern și ridicător anal, acoperiți de fascia pelvină parietală - Superior, de peritoneul parietal pelvin - Posterior, de fascia de coalescență vezico-vaginală Inferior, loja vezicală corespunde hiatusului uro-genital al diafragmei pelvine, străbătut de uretră și vagină și este delimitat între fața posterioară a simfizei pubiene și marginile mediale ale mușchilor ridicători anali (mușchiul pubo-vaginal). La femeie, vezica este situată mai profund în lojă, aplicată pe: - Peretele anterior al vaginei, pe a cărei fascie se inseră o parte din fibrele mușchiului pubo-vaginal - Mușchiul sfincter extern al uretrei, din planul profund al diafragmei urogenitale, de care este separată prin fasciile diafragmei pelvine și fascia superioară a diafragmei uro-genitale În acest spațiu, vezica urinară este înconjurată de fascia pelvină viscerală, fascia vezicală sau fascia Delbet. Configurația externă a vezicii urinare: Vezica urinară are forma unui ovoid cu axul mare vertical (când este plină). Are 4 porțiuni: 1. Apexul vezicii, situat antero-superior (depășește simfiza pubiană când vezica este plină) și care se continuă cu uraca 2. Fundul vezicii (baza), de formă triunghiulară, situat postero-inferior 3. Corpul vezicii, situat între apex și fundul vezicii urinare și care prezintă 4 fețe: • Anterioară, întinsă între apex și colul vezicii urinare • 2 laterale (sau margini laterale-când vezica este goală) • Postero-superioară, întinsă între apex și fundul vezicii urinare (convexă- vezică plina; concavă-vezică goală) 4. Colul vezicii, situat inferior de marginea superioară a simfizei pubiene și care se continuă cu uretra. 144


Configurația internă a vezicii urinare: - Tunica mucoasăeste alcătuită din: o Uroteliu, epiteliu de tranziție considerat clasic pluristratificat, cu celule superficiale mari (poliedrice), intermediare mici (fuziforme) și bazale (cubice). Dispoziția celulelor constituie un material de rezervă pentru modificările de volum ale vezicii. Celulele stratului superficial prezintă lateral digitașii ce se întrepătrund cu cele ale celulelor vecine, de care sunt unite prin complexe joncționale ce-i conferă caracterul impermeabil. o Tunica musculară, mușchiul detrusor, reprezintă peste 2/3 din grosimea peretelui și este alcătuită din fibre musculare netede. Fibrele musculare sunt dispuse: predominant longitudinal în partea internă a tunicii musculare, dar cu o distribușie plexiformă predominant transversal în partea mijlocie a tunicii musculare. În jurul ostiului uretrei, fibrele se condensează formând mușchiul sfincter al vezicii sau inelul uretral. Predominant longitudinal în partea externă a tunicii musculare. La interior, când vezica este goală, mucoasa vezicală prezintă plici neregulate, datorită laxității stratului extern al corionului, cu excepția regiunii trigonului vezical. Înafara plicilor tranzitorii, vezica prezintă următoarele reliefuri permanente: Plica interureterică Plici ureterale, determinate de porțiunea intramurală a ureterului Uvula, proeminență situată spre vârful trigonului vezical Trigonul vezical, cuprins între orificiile ureterale și orificul uretral Ostiile ureterale Ostiul uretral care este rotund la femei Raporturi: Raporturile feței anterioare a vezicii sunt mediate de fascia vezicală și se realizează cu peretele anterioar al pelvisului și elementele din spațiul prevezical Retzius (țesutul pelvisubperitoneal, nodulii limfatici prevezicali, arcada Farabeuf- anastomoza dintre ramurile pubiene ale arterelor obturatoare și mănunchiul vasculo-nervos obturato, plexul venos vezical Santorini). Când vezica este plină, partea cranială a feței anterioare ajunge în raport cu mușchii peretelui abdominal, acoperiți de fascia transversalis. Fața postero-superioară este complet acoperită de peritoneul pelvin, care aderă puternic la vezică la nivelul apexului, de unde se reflectă pe peretele abdominal anterior, formând plica ombilicală mediană, ce acoperă uraca și plicile ombilicale mediale. Când vezica este plină, la nivelul reflexiei peritoneului se formează fundul de sac prevezical. Peritoneul pelvin este mai slab legat în restul feței postero-superioare, făcând cute transversale când vezica este goală. Cea mai înaltă cută se numește plica vezicală transversă. Lateral, peritoneul pelvin se reflectă pe pereții pelvisului formând, de fiecare parte, câte un reces latero-vezical sau paravezical. Posterior, se reflctă, la femeie, pe fața vezicală a uterului, formând recesul uterovezical. 145


Prin intermediul peritoneului, fața postero-superioară are raporturi, la femeie, cu corpul uterului și cu ansele intestinale. Fețele laterale au raporturi mediate de fascia vezicală și se realizează cu: • Țesutul pelvisubperitoneal • Fascia pelvină parietală • Mușchii obturator intern și ridicător anal • Prelungirea anterioară a fosei ischio-rectale Fundul vezicii urinare are raporturi cu fețele anterioare ale colului uterin și vaginei, prin intermediul fasciei vezicovaginale. Colul vezicii urinare are raporturi cu mușchiul sfincter extern al uretrei.

10. Vezica urinara la barbat –situație, configuratie interna și externa, raporturi. Vezica urinară este un organ cavitar impar pelvin, siatuat în spațiul pelvisubperiotneal, în loja vezicală, delimitată: - Anterior, de oasele pubiene, simfiza pubiană și partea inferioară a peretelui abdominal anterior, de care este separată prin conținutul spațiului prevezical Retzius - Lateral, de mușchii obturator intern și ridicător anal, acoperiți de fascia pelvină parietală - Superior, de peritoneul parietal pelvin - Posterior, de fascia de coalescență recto-vezico-prostatică Inferior, loja vezicală corespunde hiatusului uro-genital al diafragmei pelvine, străbătut de uretră și vârful prostatei și este delimitat între fața posterioară a simfizei pubiene și marginile mediale ale mușchilor ridicători anali (mușchiul ridicător al prostatei). La bărbat, vezica este situată mai sus în lojă, fiind separată de mușchii profunzi ai diafragmei urogenitale prin prostată, pe a cărei capsulă se inseră o parte din fibrele mușchiului ridicător al prostatei. Configurația externă a vezicii urinare: Vezica urinară are forma unui ovoid cu axul mare vertical (când este plină). Are 4 porțiuni: 1. Apexul vezicii, situat antero-superior (depășește simfiza pubiană când vezica este plină) și care se continuă cu uraca 2. Fundul vezicii (baza), de formă triunghiulară, situat postero-inferior 3. Corpul vezicii, situat între apex și fundul vezicii urinare și care prezintă 4 fețe: • Anterioară, întinsă între apex și colul vezicii urinare • 2 laterale (sau margini laterale-când vezica este goală) • Postero-superioară, întinsă între apex și fundul vezicii urinare (convexă- vezică plina; concavă-vezică goală) 4. Colul vezicii, situat inferior de marginea superioară a simfizei pubiene și care se continuă cu uretra. Configurația internă a vezicii urinare: - Tunica mucoasă este alcătuită din: o Uroteliu, epiteliu de tranziție considerat clasic pluristratificat, cu celule superficiale mari (poliedrice), intermediare mici (fuziforme) și bazale (cubice). Dispoziția celulelor constituie un material de rezervă 146


pentru modificările de volum ale vezicii. Celulele stratului superficial prezintă lateral digitașii ce se întrepătrund cu cele ale celulelor vecine, de care sunt unite prin complexe joncționale ce-i conferă caracterul impermeabil. - Tunica musculară, mușchiul detrusor, reprezintă peste 2/3 din grosimea peretelui și este alcătuită din fibre musculare netede. Fibrele musculare sunt dispuse: predominant longitudinal în partea internă a tunicii musculare, dar cu o distribuție plexiformă predominant transversal în partea mijlocie a tunicii musculare. În jurul ostiului uretrei, fibrele se condensează formând mușchiul sfincter al vezicii sau inelul uretral. Predominant longitudinal în partea externă a tunicii musculare. La nivelul trigonului vezical, fibrele din tunica musculară a ureterului se prelungesc în vezica urinară, astfel: Fibrele mediale se continuă cu cele de partea opusă, formând mușchiul interureteral, ce determină plica interureterală a mucoasei vezicale Fibrele laterale se îndreaptă spre inferior și medial, continuându-se cu cele de partea opusă anterior de orificiul uretral al vezicii. Aceste fibre alcătuiesc mușchiul trigonal, cu acțiune antagonică fața de detrusor. - Tunica externă, reprezentată de adventice, este subțire și alcătuită din fibrocite, fascicule de fibre de colagen dispuse longitudinal, fibre elastice și rare adipocite. La interior, când vezica este goală, mucoasa vezicală prezintă plici neregulate, datorită laxității stratului extern al corionului, cu excepția regiunii trigonului vezical. Înafara plicilor tranzitorii, vezica prezintă următoarele reliefuri permanente: Plica interureterică Plici ureterale, determinate de porțiunea intramurală a ureterului Uvula, proeminență situată spre vârful trigonului vezical Trigonul vezical, cuprins între orificiile ureterale și orificul uretral Ostiile ureterale Ostiul uretral care este în formă de fantă transversală, cu 2 buze, anterioară și posterioară Raporturi: Raporturile feței anterioare a vezicii sunt mediate de fascia vezicală și se realizează cu peretele anterioar al pelvisului și elementele din spațiul prevezical Retzius (țesutul pelvisubperitoneal, nodulii limfatici prevezicali, arcada Farabeuf- anastomoza dintre ramurile pubiene ale arterelor obturatoare și mănunchiul vasculo-nervos obturato, plexul venos vezical Santorini). Când vezica este plină, partea cranială a feței anterioare ajunge în raport cu mușchii peretelui abdominal, acoperiți de fascia transversalis. Fața postero-superioară este complet acoperită de peritoneul pelvin, care aderă puternic la vezică la nivelul apexului, de unde se reflectă pe peretele abdominal anterior, formând plica ombilicală mediană, ce acoperă uraca și plicile ombilicale mediale. Când vezica este plină, la nivelul reflexiei peritoneului se formează fundul de sac prevezical.

147


Peritoneul pelvin este mai slab legat în restul feței postero-superioare, făcând cute transversale când vezica este goală. Cea mai înaltă cută se numește plica vezicală transversă. Lateral, peritoneul pelvin se reflectă pe pereții pelvisului formând, de fiecare parte, câte un reces latero-vezical sau paravezical. Posterior, se reflctă, la bărbat, pe fața anterioară a ampulei rectale formând fundul de sac recto-vezical Douglas Prin intermediul peritoneului, fața postero-superioară are raporturi, la bărbat, cu ansele intestinale și ansa sigmoidiană, ce coboară în fundul de sac Douglas și cu ampula rectală. Fețele laterale au raporturi mediate de fascia vezicală și se realizează cu: • Țesutul pelvisubperitoneal • Fascia pelvină parietală • Mușchii obturator intern și ridicător anal • Prelungirea anterioară a fosei ischio-rectale Fundul vezicii urinare are raporturi: • În zona superioară, acoperită de peritoneu, cu ansele intestinale și sigmoidiană, din fundul de sac Douglas și cu ampula rectală • În zona mijlocie, cu fascia recto-vezico-prostatică, în care sunt înglobate veziculele seminale și porțiunea ampulară a canalelor deferente • În zona inferioară, cu lobul median al prostatei Colul vezicii urinare are raporturi cu versantul anterior al bazei prostatei, reprezentată de lobul median al prostatei.

11. Vezica urinara – structura peretelui,vascularizatie și inervatie, sfincterele vezicale. -

-

Tunica mucoasă este alcătuită din: o Uroteliu, epiteliu de tranziție considerat clasic pluristratificat, cu celule superficiale mari (poliedrice), intermediare mici (fuziforme) și bazale (cubice). Dispoziția celulelor constituie un material de rezervă pentru modificările de volum ale vezicii. Celulele stratului superficial prezintă lateral digitații ce se întrepătrund cu cele ale celulelor vecine, de care sunt unite prin complexe joncționale ce-i conferă caracterul impermeabil. Tunica musculară, mușchiul detrusor, reprezintă peste 2/3 din grosimea peretelui și este alcătuită din fibre musculare netede. Fibrele musculare sunt dispuse: predominant longitudinal în partea internă a tunicii musculare, dar cu o distribuție plexiformă predominant transversal în partea mijlocie a tunicii musculare. În jurul ostiului uretrei, fibrele se condensează formând mușchiul sfincter al vezicii sau inelul uretral. Predominant longitudinal în partea externă a tunicii musculare.

148


La nivelul trigonului vezical, fibrele din tunica musculară a ureterului se prelungesc în vezica urinară, astfel: Fibrele mediale se continuă cu cele de partea opusă, formând mușchiul interureteral, ce determină plica interureterală a mucoasei vezicale Fibrele laterale se îndreaptă spre inferior și medial, continuându-se cu cele de partea opusă anterior de orificiul uretral al vezicii. Aceste fibre alcătuiesc mușchiul trigonal, cu acțiune antagonică fața de detrusor. - Tunica externă, reprezentată de adventice, este subțire și alcătuită din fibrocite, fascicule de fibre de colagen dispuse longitudinal, fibre elastice și rare adipocite. Vascularizația și inervația vezicii urinare Vascularizația arterială provine din arterele: • vezicale superioare, din porțiunea permeabilă a arterei ombilicale și care formează: o un grup ascendent, ce vascularizează apexul și fața postero-superioară o un grup descendent, ce vascularizează fața anterioară și fața laterală • vizicală inferioară, din artera iliacă internă, ce vascularizează: o porțiunea terminală a ureterelor, fundul și colul vezicii urinare o veziculele seminale și canalele deferente, la bărbat o fornixul vaginal, la femeie • vezicală anterioară, din artera rușinoasă internă, care vascularizează fața anterioară Venele pereților anterior și lateral drenează sângele venos în plexul venos prevezical Santorini. Venele apexului și ale feței postero-superioare drenează sângele venos în plexul venos de pe fețele laterale ale vezicii, ce comunică cu plexul prostatic/vaginal, de unde drenează spre vena iliacă internă. Inervația vezicii urinare este vegetativă: - aferentă- fibre senzitive iau, preponderent, calea fibrelor parasimpatice - eferentă: o simpatică- neuronii simpatici preganglionari se găsesc în nucleul intermedio-lateral, la nivel T10-L2. Axonii lor iau calea nervilor splnhnici lombari și fac sinapsă cu neruronii ganglionari în componenta superioară și inferioară aplexului hipogastric. Fibrele simpatice postganglionare se distribuie în principal regiunii trigonale, mărind tonusul sfincterului vezical și al mușchiului trigonal o parasimpatică- neruronii parasimpatici preganglionari se găsesc în centrul parasimpatic sacrat S2-S4. Axonii lor iau calea ramurilor anterioare ale nervilor sacrați, ce participă la formarea plexului sacrat, apoi iau calea nervilor splanhnici pelvini, trec prin plexul hipogastric inferior și fac sinapsă cu celulele ganglionare parietale ale vezicii. Stimularea parasimpatică determină contracția mușchiul detrusor și relaxarea sfincterului vezical.

149


12. Uretra masculina. Situație, descriere, structura peretelui, traseu și raporturi. Sondajul uretral. Uretra masculină este calea finală comună pentru aparatul urinar și căile genitale masculine. Începe la nivelul orificiului uretral al vezicii urinare și se termină la meatul urinar extern. De la origine, are traiect antero-inferior trecând pe sub simfiza pubiană, îndreptându-se apoi anterior, împreună cu corpul spongios al penisului și descriind astfel o primă curbură (curbura posterioară). Anterior de simfiza pubiană uretra iși schimbă din nou direcția având traiect descendent, împreună cu corpul spongios al penisului și prezentând astfel cea de-a 2-a curbură (curbura anterioară). Curbura posterioară este fixă, fiind orintată antero-superior, iar cea anterioară este concavă postero-inferior și dispare atunci când organul este în erecție. Prezintă zone îngustate (la nivelul orificiului uretral al vezicii urinare, uretrei membranoase, uretrei spongioase și meatului urinar extern) și zone dilatate (la nivelul uretrei prostatice, fosei bulbare și la nivelulo fosei naviculare). Uretra masculină străbate prostata, diafragma urogenitală și corpul spongios al penisului, având pe secțiune sagitală forma literei ”S” inversate și răsturnate, descriind 2 curburi: posterioară, sau subpubiană, cu concavitatea spre anterior și superior,fixă și anterioară, sau prepubiană, cu concavitatea spre inferior, care dispare în erecție. După criteriul mobilității, uretra se împarte in segment fix, ce se termină la unghiul prepubian și segment mobil, ce străbate partea liberă a penisului. Împărțirea anatomică cuprinde 4 părți, după regiunile străbătute: 1. porțiunea preprostatică a uretrei se întinde de la orificiul vezical al uretrei până la limita superioară a prostatei. Este înconjurată de sfincterul intern, neted, al uretrei, care se continuă și în interiorul prostatei, până la nivelul utriculului. Contracția acestui sfincter împiedică pătrunderea spermei în veciză în timpul ejaculării. 2. Porțiunea prostatică străbate vertical prostata, mai aproape de fața anterioară a acesteia și iese din prostată puțin anterior de vârful acesteia. În prostată, lumenul uretral este mai dilatat și prezintă pe peretele posterior o plică longitudinală numită creasta uretrală, ce se întinde superior până la orifiucul uretral intern și inferior se bifurcă, formând frâurile crestei uretrale, ce se întind pănâ la uretra membranoasă. Porțiunea mijlocie a acestei creste proemină și formează coliculul seminal, pe care se deschid: • Median, utriculul prostatic, vestigiu al porțiunii fuzionate a celor 2 canale Muller. • Lateral, cele 2 canale ejaculatoare. Creasta uretrală, coliculul seminal și frâurile crestei uretrale formează veru montanum. De o parte si de alta a crestei uretrale se găsește câte o depresiune, numită sinus postatic al uretrei, în care se deschid glandele prostatice. Sub nivelul utriculului, înafara prostatei, se găsește sfincterul extern, striat, al uretrei. 3. Porțiunea membranoasă începe la vârful prostatei, străbate diafragma urogenitală, la 2,5 cm postero-inferior de simfiza pubiană și se termină la bulbul corpului spongios al penisului. Uretra membranoasă este înconjurată 150


de mușchiul sfincter extern al uretrei care formează un inel complet la nivelul uretrei membranoase, prelungindu-se superior, la nivelul prostatei: • Pe fața anterioară a glandei urcă până în apropierea vezicii urinare • Pe fața posterioarăurcă până aproape de canelele ejaculatoare 4. Porțiunea spongioasă pătrunde pe fața superioară a bulbului corpului spongios, străbate corpul spongios al penisului și se termină la nivelul glandului penian prin orificul extern al uretrei sau meatul urinar extern. În bulbul corpului spongios, uretra are o dilatație numită fundul de sac bulbar. La acest nivel se deschid, de o parte și de alta a liniei mediane, canalele de excreție ale glandelor bulbo-uretrale Cowper. Pe peretele superior al uretrei spongioase, de-a lungul liniei mediane, mucoasa uretrală prezintă despresiuni tubulare de dimensiuni mari, lacunele uretrale Morgagni, deschise spre anterior prin orificii numite formanie. La nivelul lacunelor Morgagni se deschid glande uretrale Litree. Glandele uretrale se deschid și lateral de lacunele Morgagni, sau pe peretele inferior, prin orificii mici denumite foramaninule. La nivelul glandului penisului, lumenul uretral prezintă o dilatație numită fosa naviculară, ce se termină cu o fantă verticală numită meatul urinar extern. Pe peretele superior al fosei naviculare se găsește o plică transversală a mucoasei, numită valvula fosei naviculare ce delimitează un spațiu deschis spre anterior numit sinusul lui Guerin. Structura peretelui uretral Peretele uretral este alcătuit din: - Tunică mucoasă, cu numeroase plici longitudinale și care este elastică dar fibrilară. Elasticitatea se datoarează existenței în corion a numeroase fibre conjunctive elastice. Tot în corion se află un plex venos bine reprezentat, cu numeroase ”lacuri sanguine”, fapt ce explică hemoragiile importante, consecutive lezării organului - Tunică musculară, cu fibre musculare longitudinale la interior și circulare la exterior. Fibrele musculare netede se continuă superior cu cele ale vezicii urinare. - În segmentul prostatic, fibrele circulare aflate în continuitate cu cele vezicale, se condensează și formează sfincterul intern al uretrei - În segmentul prostatic, sfincterul uretral intern continuă până la nivelul coliculului seminal, unindu-se intim cu țesutul propriu al glandei, iar epiteliul mucoasei este de tip uroteliu până la nivelul coliculului seminal și apoi cilindric stratificat până în fosa naviculară - În segmentul membranos, fibrele circulare netede sunt slab reprezentate, dar la acest nivel, uretra este înconjurată de sfincterul uretral extern, striat, la care sosesc și fibrele mușchiului recto-uretral. - În segmentul spongios dispar și fibrele musculare longitudinale - La nivelul fosei naviculare, epiteliul mucoasei este de tip pavimentos necheratinizat. Cateterismul uretrei: de cele mai multe ori, sonda nu întâlnește decât un singur obstacol, acela de la nivelul porțiunii membranoase, datorită contracției spastice a sfincterului uretrei. Este suficient ca sonda să fie ușor apăsată pentru ca sfincterul să cedeze. Vârful sondei se poate angaja în sinusul lui Guerin. Cum sinusul se găsește pe pretele anterior, va trebui ca vârful sondei să urmeze peretele posterior. 151


În porțiunea spongioasă sonda poate pătrunde într-o lacună uretrală și de aceea ea trebuie să fie condusă pe peretele posterior. Trecerea sondei prin fundul de sac bulbar este un timp delicat. Pentru a evita angajarea sondei în acest reces, vârful instrumentului, care câtva timp trebuie menținut pe pretele inferior acum trebuie trecut pe cel superior, știind că recesul se dezvoltă pe peretele inferior al uretrei. Sonda poate pătrunde în acest perete și o apăsare intempestivă poate duce la ruperea uretrei și pătrunderea în bulb. În uretra prostatică, cateterul urmează peretele anterior, spre a evita coliculul seminal.

13. Uretra feminina . Situație, descriere, structura peretelui, traseu și raporturi. Sondajul uretral. Uretra feminină este scurtă și consituie calea finală a aparatului urinar, prin care urina este eliminată la exterior. Începe la nivelul orificiului uretral al vezicii, străbate diafragma urogeniatlă și se termină, prin meatul urinar extern, la nivelul vestibulului vaginei. Uretra are un traiect oblic de sus în jos și dinspre posterior spre anterior iar topografic prezintă o porțiune pelvină și una perineală. Are lumen fusiform, este ușor distensibilă (se pretează bine cateterismului), având un perete elastic. Mucoasa prezintă pliuri longitudinale. Unul dintre acestea, aflat pe peretele posterior, se numește creastă uretrală. Ca și la bărbat, la femeie există lacune uretrale și orificiile glandelor uretrale. Peretele uretral este format din: - Tunică mucoasă, subțire și elastică. Mucoasa are un epiteliu de tip uroteliu, în partea superioară și un epiteliu cilindric stratificat, în partea inferioară. Prezintă numeroase glande mucoase iar în corion, un important plex venos. - Tunică musculară, cu un strat longitudinal intern și unul circular extern. Aparatul sfincterian al uretrei feminien este reprezentat de: o Sfincterul neted al uretrei (intern sau vezical), care reprezintă o condensare a fibrelor circulare, este în continuarea fibrelor vezicale și înconjoară partea inițială a uretrei o Sfincterul extern, striat, aparține diafragmei urogenitale, înconjoară la exterior sfincterul neted și se întinde de la colul vezicii până în diafragma urogenitală, aderând la fasciile acesteia. - Tunica externă este reprezentată de adevntice. Ductele parauretrale Skene sunt 2 canale simetrice, situate postero-lateral de uretră, acoperite parțial de tunica musculară a acestia. În ele se deschid glande mucoase uretrale și la rândul lor, se deschis printr-un orificiu punctiform, lateral de meatul extern al uretrei. Raporturi: - Segmentul pelvin are raporturi: o Anterior, cu ligamentele pubo-vezicale, plexul venos prevezical și vena dorsală profundă a clitorisului

152


-

-

o Posterior, pe tot traiectul său, cu peretele anterior al vaginei (determinând formarea columnei vaginale anterioare), prin intermediul unei lame fibro-conjunctive, numită sept uretero-vaginal o Lateral, cu mușchii ridicători anali Segmentul perineal traversează diafragma urogenitală, de care aderă intim și are raporturi: o Anterior, cu ligamentul transvers al perineului o Posterior, cu vagina o Lateral, cu mușchiul transvers profund al perineului. Sub diafragma urogenitală, uretra are lateral extremitățile anterioare ale bulbilor vestibulari și ale mușchilor bulbospinoși Orificiul extern se găsește în vestibulul vaginei, la circa 2 cm posterior de clitoris. Are posterior o proeminență a mucoasei vaginale (extremitatea inferioară a columnei vaginale), numită carina uretrală, ce constituie un reper important în cateterismul uretrei.

14. Testiculul – asezare, configuratie externa, raporturi, vascularizatie, inervatie. Palparea testiculului. Testiculul este glanda genitală masculină ce are rol în producerea spermatozoizilor și a hormonilor sexuali masculini. Testiculele sunt situate în scrot,la nivelul perineului anterior. În scrot, testiculul este mobil putând fi palpat cu ușurință. Testiculul stâng este situat de obicei mai jos (cu circa 1 cm) decât cel drept. Testiculul și epididimul sunt acopeite fiecare, la suprafață, de o teacă fibroasă, albsidefie, numită albuginee. Medial și posterior, la nivelul hilului, albugineea este traversată de vasele și nervii testiculului. La acest nivel, albugineea prezintă o îngroșare numită mediastinul testiculului, din care pleacă septurile testiculului. În jurul albugineei, se găsește tunica vaginală a testiculului, care rezultă din peritoneul antrenat în timpul procesului de descensus testis, după închiderea canalului peritoneo-vaginal. Pe marginea posterioară a testiculului, lateral, între el și epididim, lama viscerală a tunicii vaginale se insinuează formând un șanț numit sinus epididmar. Extremitatatea inferioară a testiculului și coada epididimului rămân extravaginal și aderă la fascia spermatică internă prin intermediul ligamentului scrotal. Albugineea trimite în interior, la nivelul mediastinului, o serie de septuri care împart parenchimul testicular în 200-300 de lobuli. Lobulii au formă piramidală, cu vârful situat spre mediastinul testiculului. Fiecare lobul este alcătuit din 1-3 tubi seminiferi contorți(la nivelul cărora are loc spermatogeneza) și celule Leydig care formează glanda diastematică a testiculului cu rol în secreția de testosteron. Tubii seminiferi contorți se unesc spre marginea posterioară a testiculului și formează tubii seminiferi drepți( câte unul pentru fiecare lobul testicular). Tubii seminiferi drepți se anastomozează formând rețeaua testiculară. La nivelul tubilor seminiferi drepți și rete testis nu au loc procese de spermatogeneză. Conformația exterioară și raporturile testiculului Testiculul are formă ovoidală și i se disting urmatoarele elemente descriptive:

153


•

Fața laterală, convexă, privește puțin dorsal și este acoperită de tunica vaginală. Epididimul o acoperă de asemenea, dar numai parțial. • Fața medială privește puțin ventral, este uneori convexă iar alteori plană. Este acoperită de tunica vaginală • Extremitatea superoară este orientată înainte și lateral. Este rotunjită și răspunde capulului epididimului. Pe această extremitate se fixează apendicele testiculului (rest embrionar al ductului paramezonefrotic Muller) • Extremitatea inferioară este orientată în jos, înapoi și înăuntru. Este o extremitate rotunjită care răspunde cozii epididimului și ligamentului scrotal • Marginea anterioară este orientată înainte și în jos și este ușor convexă • Marginea posterioară este orientată înapoi și în sus. Este rectilinie și vine în raport cu epididimul, care ocupă partea laterală a acestei margini. Epididimul aderă la testicul doar prin cap și prin coadă, în timp ce corpul lui se arcuiește ca o boltă peste această margine. Marginea posterioară dă trecere numeroaselor vase și nervi ai testiculului, de unde și denumirea de margine hilară. Vascularizația și inervația testiculului La testicul și epididim sosesc 3 artere: artera testiculară (ramură din aorta abdominală), artera ductului deferent (ramură din artera ombilicală sau din vezicala inferioar) și artera cremasterică (ramură din epigastrica inferioară). Artera testiculară, ajunsă la capul epididimului, dă ramuri pentru epididim. Dintre acestea, o ramură posterioară se anastomozează cu artera ductului deferent, formând o arcadă de-a lungul cozii epididimului. Artera ductului deferent însoțește ductul deferent și se anastomozează cu artera epididimară posterioară, ramură a arterei testiculare. Ramurile terminale ale arterei testiculare si ale arterei ductului deferent se ramifică și pătrund prin marginea posterioară a testiculului, în mediastinul acestuia. De aici, iau drumul septelor testiculare și ajuns la parenchim, unde se capilarizează. Artera cremasterică, situată la început în afara funiculului spermatic, pătrunde între elementele funiculului și se termină în bucla de anastomoză dintre artera epididimară posterioară și artera ductului deferent. Artera cremasterică poate asigura singruă nutriția testiculului dacă celelalte 2 artere au fost ligaturate. Venele testiculului sunt profunde și superficiale. Ele străbat mediastinul testiculului și ajung în funiculul spermatic, unde formează 2 grupuri: • Grupul anterior care este cel mai important. Venele acestui grup se anastomozează puternic între ele și formează plexul pampiniform. Din plex rezultă vena testiculară care se varsă în vena cavă inferioară la dreapta, în timp ce vena testiculară stângă se varsă în vena renală homolaterală. • Grupul posterior adună sângele de la corpul și coada epididimului și se varsă în vena epigastrică inferioară. Nervii însoțesc artera testiculară, formând plexul testicular. Acesta conține fibre vegetative. Fibrele senzitive ale plexului asigură sensibilitatea albugineei și tunicii vaginale. La palpare, testiculul normal are dimensiunile obișnuie, este neted, are consistență fermă și elastică, iar la apăsare este sensibil.

154


15. Epididimul - asezare, configuratie externa, raporturi,structura. Palpare Epididimul este o formațiune alungită, așezată pe marginea posterioară și puțin pe fața laterală a testiculului. El prezintă: • Capul- porțiunea cea mai voluminoasă și rotunjită, care aderă la extremitatea superioară a testiculului prin intermediul ligamentului epididimar superior. De capul epididimului este atașat apendicele epididimului • Corpul- este prismatic triunghiular, este arcuit peste marginea posterioară a testiculului iar fața sa medială are raporturi cu vasele testiculului. • Coada- aderă la extremitatea inferioară a testiculului prin intermediul ligamentului epididimar inferior și se continuă apoi, fără nici o limită, cu ductul deferent. Tunica vaginală acoperă epididimul și testiculul, cu excepția cozii epididimului și a extremității inferioare a testiculului, care rămân extravaginale. Ductele eferente ale testiculului sunt în număr de 15-20 și reprezintă primul segment al căilor spermatice extratesticulare, formând împreună cu ductul epididimar capul epididimului. Ductul epididimar este un conduct foarte sinuos și încolăcit care continuă primul duct eferent, formând corpul și coada epididimului. Este acoperit, împreună cu ducturile eferente, de albuginee. Pe măsură ce se apropie de coada epididimului, ductul devine tot mai gros și se continuă cu ductul deferent. Peretele ductului epididimului este format dintr-un strat extern conjunctivomuscular și un strat intern, epiteliu ciliat. Epiteliul ciliat are rol în secreția unor componente ale lichidului seminal, iar celulele musculare situate superficial, propulsează prin contracția lor acest lichid, împreună cu spermatozoizii pe care-i conține.

16. Funiculul spermatic și canalul deferent. Palpari Ductul defrent este un conduct lung care pleacă de la coada epididimului ( de unde cotinuă ductul epididimar) și se termină la baza prostatei, unde se unește cu ductul excretor al veziculei seminale, pentru a forma ductul ejaculator. La origine, ductul deferent este cilindric, ușor sinuos, apoi rectiliniu, pentru ca în porțiunea preterminală să prezinte o umflătură neregulată, ampula ductului deferent. În porțiunea terminală ductul deferent se îngustează din nou. Ductul deferent are consistență fermă, ceea ce facilitează palparea lui în unele segmente ale traiectului său. De la origine, ductul deferent urcă paralel cu epididimul, fiind alipit de acesta, apoi pătrunde între elementele funiculului spermatic. Părăsind scrotul, traversează inelul inghinal superficial, străbate canalul inghinal, se angajează prin inelul inghinal profund, pătrunde în abdomen și apoi în pelvis. Ajunge în cele din urmă la fundul vezicii urinare și la baza prostatei, de unde se continuă cu ductul ejaculator. Ductul deferent are 3 segmente: 1. Segmentul epididimar care urcă paralel cu marginea posterioară a testiculului și fața medială a epididimului, de care este legat prin fibre conjunctive. 2. Segmentul funicular începe deasupra capului epididimului 155


a. Porțiunea scrotală a acestui segment se întin de până la inelul inghinal superficial și este situată în scrot, între elementele funiculului spermatic b. Porțiunea inghinală străbate canalul inghinal împreună cu celelalte componente al funiculului spermatic și realizează raporturi identice cu cele ale funiculului 3. Segmentul abdomino-pelvian este extra-peritoneal și are 2 porțiuni: a. Porțiunea abdominală străbate inelul inghinal profund și descrie o curbă cu concavitatea medială. Această curbă se încrucișează cu arcul cu concavitatea în sus al arterei epigastrice inferioare, se îndreaptă apoi în jos și înapoi, ajungand la nivelul vaselor iliace externe pe care le încrucilează. b. Porțiunea pelviană continuă în jos și înapoi traiectul porțiunii abdominale. Ductul deferent trece pe partea ombilicală și ajunge pe fața inferioară a vezicii. Ocolește apoi baza veziculei seminale și coboară spre prostată. În această ultimă parte a sa, numită porțiunea retro-vezicală, ductul prezintă dilitarea ampulară și stabilește raporturi: • Anterior cu fundul vezicii urinare • Posterior cu ampula rectală prin intrmediul septului recto-vezico-prostatic • Medial delimitează cu ductul din partea opusă triunghiul interampular • Lateral cu vezicula seminală homolaterală În interior mucoasa albicioasă prezintă o serie de plici longitudinale. La nivelul ampulei plicile sunt numeroase și foarte anastomozate între ele, formând diverticulele ampulei. Pereții ductului deferent sunt formați din 3 tunici: - Adventice care este formată din țesut conjunctiv lax, vase și celule musculare netede - Musculara care conține 3 straturi de celule netede care se continuă între ele datorită traiectului lor spiralat. Prin această dispoziție ductul deferent devine un conduct de transport activ al spermatozoizilor. - Mucoasa posedă un epiteliu cu stereocili și cu proprietăți secretorii reduse. El servește și la depozitarea lichidului seminal mai ales prin porțiunea sa ampulară. Funiculul spermatic suspendă testiculul și este acoperit de mai multe formațiuni anatomice, învelite în teci, comune tuturor acestor formațiuni. El se întinde de la capul epididimului la inelul inghinal profund. Funiculul spermatic stâng este mai lung decât cel drept, motiv pentru care testiculul stâng coboară mai mult decât cel din dreapta. Funiculul spermatic este învelit de 3 tunici. Aceste sund dependințe ale peretelui abdominal și se vor continua la nivelul scrotului învelind testiculul și epididimul. Fascia spermatică externă este o lamă celuloasă subțire, care învelește celelalte tunici ale funiculului, precum și elementele constitutive ale acestuia. Ea provine din fascia de înveliș superficială și din aponevroza mușchiului oblic extern. 156


Mușchiul cremaster naște prin două fascicule: fasciculul lateral, provine din mușchii oblic intern și transvers ai abdomenului și fasciculul medial care se desprinde de pe tuberculul pubian. Fascia cremaster este o lamă de țesut conjunctiv, în grosimea căreia sunt cuprinse fibrele mușchiului cremaster. Fascia spermatică internă este rezistentă, mai groasă, de formă cilindrică şi continuă fascia transversalis de la nivelul orificului inghinal profund. Funiculul spermatic conţine: - Ductul deferent, care ocupă o poziţie oarecum centrală - Arterele testiculară, cremasterică şi a ductului deferent - Venele care formează un grup anterior (pelxul pampiniform) și un grup posterior, alipit de ductul deferent. Între cele două grupe venoase se realizează numeroase anastomoze. - Limfaticele, care sunt numeroase și se varsă în nodurile limfatice învecinate - Nervii: ramura genitală a nervului genitofemural (destinat mușchiului cremaster și pielii scrotului), plexurile vegetative testicular și deferențial Raporturi: • Segmentul scrotal este învelit de tunicile scrotului: ductul deferent este situat central, înaintea lui trecând artera testiculară și plexul pampiniform, iar înapoia lui celelalte 2 artere și grupul venos posterior. • Segementul inghinal: elementele funicului spermatic au raporturi intrinseci asemănătoare cu cele din segmentul scrotal. La nivelul inelului inghinal superficial, funiculul trece între artera rușinoasă externă superficială și artera rușinoasă externă profundă. La acest nivel funiculul spermatic este subcutanat și se poate palpa cu ușurință. În canalul inghinal are raporturi cu pereții canalului, cu ramura genitală a nervului ilioinghinal (care trece prin canal, dar dedesubtului funicului spermatic) și cu ramuri din nercul iliohipogastric.

17. Scrotul – alcatuire, vascularizatie, inervatie. Vaginala testiculara. Implicatii clinice Scrotul este un sac median, nepereche situat în partea anterioară a perineului sub rădăcina penisului. El conține testiculul cu epididimul și porțiunile inițiale ale funiculelor spermatice. Este format din 7 tunici concentrice, care se continuă pe de o parte cu planurile peretului anterior al abdomenului și cu învelișurile funiculului spermatic, iar pe de altă parte cu planurile perineului și cu învelișurile penisului. La adult, scrotul se prezintă ca o proemionență alungită, mai îngustă la partea superioară, mai voluminoasă în partea inferioară. Pe scrot se observă un rafeu, orientat sagital care se continuă înapoi cu rafeul perineului, iar înainte cu rafeul penian. Jumătatea stângă a scrotului este mai coborâtă, împreună cu testiculul pe care îl adăpostește. De la rafeu pornesc cute transversale care dau pielii un aspect încrețit. Structură. Scrotul este format din 7 tunici concentrice, care constituie de fapt învelișurile testiculelor: 157


1. Pielea: este subțire, fină și extensibilă. Ea este acoperită de peri rari, prezintă rafeul median și cutele transversale. Pielea este un material de rezervă pentru penis în timpul erecției, permițând îngroșarea și alungirea organului copulator. Extensibilitatea ei se observă în cazul unor tumori și în cazul revărsatelor din scrot, când acesta din urmă poate lua dimensiuni apreciabile. Pielea conține numeroase glande sebacee, glabde sudoripare, peri, pigmenți și terminații nervoase. 2. Tunica dartos: este o lamă subțire, de culoare gălbuie-roșiatică, formată dintr-o țesătură de fibre conjunctive și elastice, în care sunt cuprinse celule musculare netede ce formează mușchiul dartos. Tunica aderă strâns la dermul pielii, se continuă cu dartosul penain și perineal iar la nivelul rafeului, dartosul se răsfrânge și pătrunde în profunzime formând septul scrotului. (care separă cele două compartimente ale scrotului) 3. Fascia spermatică externă: este constituită dintr-o pătură de țesut conjunctiv lax, ceea ce permite infiltrarea cu ușurință a sângelui sau a serozităților. Provine din aponevroza oblicului extern și din fascia de înveliș superficială a lui. Se continuă de la nivelul funiculului spermatic și se prelungește în perineu. 4. Fascia cremasterică: conține câteva fascicule ale mușchiului cremaster (care provine din mușchiul oblic intern și transvers abdominal). Fascia cremasterică se continuă de la nivelul funiculului spermatic. 5. Mușchiul cremaster: la nivelul testiculului se etalează în evantai iar prin contracția sa bruscă ridică testiculul (reflexul cremasterian). Acest reflex se obține în clinică prin atingerea porțiunii supero-interne a coapsei cu un ac sau cu un tampon de vată. Trebuie deosebită ridicarea bruscă a testiculelor, produsă de contracția cremasterului, de contracția lentă, vermiculară, produsă de tunica dartos. 6. Fascia spermatică internă: provine din fascia transversalis și este o continuare a tunicii spermatice interne de la nivelul funciului spermatic. La nivelul funiculului spermatic, fascia spermatică internă învelește nemijlocit elementele acestuia, în timp ce la nivelul testiculului, ea este despărțită de gonadă prin tunica vaginală. La nivelul extremității inferioară a testiculului fascia spermatică internă leagă pielea și dartosul pe de o parte cu testicului iar pe de altă parter cu epididimul. Această formațiune a fasciei spermatice interne se numește ligamentul scrotal. 7. Tunica vaginală este seroasa care acoperă testicului și epididimul. Ea este o dependință a peritoneului care a fost antrenată de testicul în procesul de descensus. Între peritoneul abdominal și tunica vaginală se creează astfel un conduct sau diverticul care străbate canalul inghinal și pătrunde în scrot pentru a înveli testiculul și epididimul, diverticul care poartă denumirea de proces vaginal al peritoneului. Porțiunea din procesul vaginal, situată în canalul inghinal, în jurul funiculului spermatic, se resoarbe după naștere în locul ei rămânând un cordon fibros numit vestigium processus vaginalis peritonaei. În acest fel comunicarea dintre seroasa peritoneală și tunica vaginală dispare. Tunica vaginală are 2 lame. Lama parietală aderă la fața profundă a fasciei spermatice interne, iar lama viscerală acoperă cea mai mare parte a testiculului și epididimului și se insinuează între corpul epididimului și marginea posterioară a testiculului, formând sinusul epididimului.

158


Între cele două lame ale tunicii vaginale se delimitează o cavitate virtuală, care devine reală în cazul unor revărsate sangvine sau seroase. În mod normal cavitatea vaginală conține o peliculă fină de lichid care solidarizează cele două lame, dar permite în același timp alunecarea lor și mobilizarea testiculului. Lama viscerală acoperă fața medială a testiculului, urcă până la vasele funiculului, unde se reflectă și devine lamă parietală. În jos, ea înconjoară marginea liberă, apoi fața laterală a testiculuilui. Aici se insinuează sub epididim formând sinusul epididimului, acoperă epididimul în totalitate, apoi urcă dealungul mănunchiului vasculo-nervos, ca să se reflecte pe lama parietală. Vascularizație Vascularizația arterială a scrotului este asigurată de: • Artera rușinoasă externă superficială care este ramură din artera femurală cu origine pe fața ei medială sub crosa venei safene mari. Are traiect către medial trecând deasupra fasciei cribroase și sub vena safenă mare pentru ca în final să intersecteze anterior funiculul spermatic. Ea sfârștește ca ramrui scrotare anterioare c are vascularizează învelișurile părții anterioare a scotului și de la baza penisului. • Artera rușinoasă externă profundă are originea pe fața medială a arterei femurale de unde are un traiect medial, deasupra crosei venei azygos, peste mușchiul pectineu, anterior sau posterior de mușchiul adductor lung. Ea sfârșește în grosimea tegumentului perineului anterior și scrotului. • Ramuri scrotale posterioare care sunt ramuri terminale ale arterei perineale din artera rușinoasă internă. Ele devin superficiale după ce perforează fascia superficială a perineului și se distribuie tegumentului din partea posterioară a scrotului. Venele scrotului sunt omonime arterelor și vor drena sângele venos în venele rușinoase externe și interne. Inervația scrotului este asigurată de: • Nervii scrotali anteriori, din nervul ilioinghinal • Ramura genitală din nervul genitofemural • Nervii scrotali posteriori din nervul perineal • Nervul cutanat femural posterior, ramură colaterală din plexul sacrat.

18. Prostata –Situație, configuratie externa, structura functionala. Implicatii clinice Prostata este o glandă situată în spațiul pelvisubperitoneal, inferior de vezica urinară, dezvoltată în jurul porțiunii inițiale a uretrei. Are o consitență elastică dar fermă, ușor de perceput prin tactul rectal. În stare normală, suprafața ei este netedă iar în anumite împrejurări patologice, prezintă porțiuni îndurate și neregularități. Prostata este descrisă clasic sub forma unei castane, ușor turtită antero-posterior și prezintă: • O față anterioară, aproape verticală • 2 fețe infero-laterale • O față posterioară, oblică

159


•

Baza, orientată superior, prezintă o creastă transversală ce o împarte în 2 versanți: anterior și posterior • Vârful, orientat inferior, se spijină pe diafragma urogenitală și pe fascia superioară a acesteia Prin tușeu rectal, pe fața posterioară este perceput, pe linia mediană, un șanț vertical care separă cei 2 lobi laterali. Această față este mai largă în partea superioară și din această cauză este asemanată cu un as de pică. Prostata este așezată în loja prostatică, delimitată de pereții: 1. Peretele anterior: format de oasele și simfiza pubiană 2. Peretele posterior: corespunde septului recto-vezico-prostatic 3. Pereții laterali: formați de mușchii ridicători anali 4. Peretele inferior: reprezentat de diafragma urogenitală 5. Peretele superior: format de ligamentele pubo-proastatice, fundul vezicii urinare, ductele deferente și veziculele seminale Prostata este delimitată de o capsulă fibro-elastică bine vascularizată, înconjurată de fascia prostatică, din care pornesc septuri ce delimitează glanda în lobi. Prostata este străbătută de uretra prostatică, cele 2 canale ejaculatoare și de utricula prostatică. Aceste canale vor determina apariția lobilor: • Laterali, drept și stâng, situați lateral și posterior de uretră, inferior de planul oblic ce trece prin canalele ejaculatoare • Istmul, care face legătura între cei 2 lobi laterali • Lobul mijlociu, situat posterior de uretră și superior de planul ce trece prin canalele ejaculatoare • Lobul posterior, situat în partea postero-inferioară a glandei Parenchimul glandular este format din glande tubulo-alveolare ce pot fi simple sau compuse. În jurul uretrei se dispun concentric 3 tipuri de glande: mucoase, submucoase și principale. Glandele prostatice produc un fluid lăptos, fluid și tulbure, care constituie cea mai mare parte a spermei. Are un miros care dă mirosul caracteristic ejaculatului. Secreția prostatică favorizează mobilitatea spermatozoizilor și poate fi obținută și prin exprimarea glandei prin masaj rectal. Prostata ar avea un rol genital și este hormono-dependentă, fiind puternic influențată de hormonii sexuali.

19. Raporturile prostatei. Vezicula seminala și ductul ejaculator. Glandele bulbouretrale Raporturile prostatei: • Fața anterioară are raport cu fața posterioară a oaselor pubiene și simfizei pubiene, între ele delimitându-se un spațiu de aproximativ 2 cm. La nivelul acestui spațiu se găsesc plexul venos prostatic și ligamentele pubo-prostatice • Fețele infero-laterale prezintă raporturi la distanță cu mușchiul ridicător anal și fascia superioară a diafragmei pelvine. Între mușchi și aceste fețe se găsesc plexurile venoase prostatice și plexul hipogastric inferior. Lateral de mușchi se află prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale • Fața posterioară are raport cu ampula rectală, de care este despărțită prin intermediul septului recto-vecizo-prostatic 160


•

Baza: versantul anterior are raport cu colul vezicii urinare, creasta transversală fiind situată posterior de ostiul vezical iar versantul posterior prezintă raporturi cu veziculele seminale și partea terminală a canalelor deferente • Vârful: are raport cu diafragma urogenitală, de care este legat prin intermediul sfincterului uretral extern. Fibrele acestui mușchi acoperă vârful prostatei și fața anterioară a acesteia. Veziculele seminale sunt organe pereche, produsul lor de secreție participând la formarea lichidului seminal, la nivelul veziculei seminale acumulându-se și lichidul secretat de căile spermatice. Forma lor este conică, fiind orientate cu baza superior, posterior și lateral, iar vârful inferior, anterior și medial. Raporturi: • Anterior se află fundul vezicii urinare • Posterior corespund rectului, de care sunt separate prin septul recto-vezicoprostatic • Medial se găsesc ampulele canalelor deferente • Lateral au raport cu plexurile venoase prostatic și vezical, precum și cu plexurile nervoase hipogastrice inferioare Baza corespunde peritoneului de la nivelul excavației retrovezicale Douglas și este încrucișată de ureter, iar vârful se continuă cu ductul excretor care se unește la nivelul bazei proastatei cu canalul deferent. Ductul ejaculator continuă canalul deferent, după ce acesta primește canalul excretor al veziculei seminale. Calibrul său scade pe măsură ce se apropie de deschiderea sa la nivelul uretrei. Ductul ejaculator străbate prostata oblic spre inferior, anterior și medial, deschizându-se în uretra prostatică la nivelul unei proeminențe pe peretele posterior al acestia, numită colicul seminal, lateral de utriculul prostatic. Glandele bulbo-uretrale sunt în număr de 2 și sunt situate la nivelul unghiului dintre segmentul membranos al uretrei și bulbul penisului, în grosimea mușchiului transvers profund al perineului. Raporturi: • Inferior: cu fascia inferioară a diafragmei urogenitale și bulbul penisului • Superior: cu fascia superioară a diafragmei urogenitale • Antero-medial: cu uretra membranoasă Canalul excretor are o direcție oblică anterior și medial. În acest traiect străbate fascia inferioară a diafragmei urogenitale și apoi bulbul penisului. Canalul excretor se deschide în partea proximală a uretrei spongioase.

20. Palparea prostatei prin tuseu rectal. Bazele anatomice ale punctiei vezicii urinare. Examinarea rectală se realizează prin tușeul (tactul) rectal, metodă de explorare clinică ce constă în introducerea indexului prin orificiul anal în rect, după obținerea relaxării aparatului sfincterian în scopul palpării pereților rectali, a mucoasei rectale și a unora din formațiunile anatomice învecinate. Tușeul rectal este o manevră delicată. Mișcarea degetului explorator trebuie să fie realizată cu blândețe, lent, pentru a nu cauza senzație dureroasă. 161


ETAPELE REAZLIZARII UNUI TUȘEU RECTAL: 1. Poziționarea pacientului: în ortostatism cu coatele sprijinite pe masa examinatorie, genu-pectorală, decubit lateral, poziție ginecologică 2. Inspecția regiunii anale, perianale și perineale: se pot detecta eventualele patologii de la acest nivel(hemoroizi externi,carcinom anal,fisuri anale,fistule perineale,abcese perianale,perineale,etc) 3. Introducerea degetului examinator:- indexul,protejat cu mânușă chirurgicala,bine lubrifiat cu vaselină. Se relaxează sfincterul prin trecrea degetului explorator peste anus (reflexul Bensaude), după care se avansează în canalul anal. 4. Estimarea tonusului sfincterului anal: -tonusul scăzut poate fi sugestiv pentru boli neurologice ce pot afecta concomitent și sfincterul urinar și detrusorul. -tonusul crescut poate sugera afecțiuni loco-regionale inflamatorii(fisuri anale,fistule ano-rectale,hemoroizii externi) 5. Palparea canalului anal: pe toată circumferința 6. Palparea glandelor Cowper: cu degetul introdus în rect (prima falangă) în timp ce cu policele se palpează zona perianală corespunzatoare indexului, se vor simți numai dacă sunt inflamate. 7. Palparea uretrei perineale: uretrite,calculi,abcese periuretrale,tumori 8. Examenul ampulei rectale: după depășirea canalului anal urmează ampula rectală care trebuie examinata 360 ̊. Ampula rectală poate fi goală, sau ocupată de fecaloame sau tumorile rectale. 9. Palparea fundului de sac Douglas: poate fi dureroasă în caz de peritonită sau se poate decela o nodozitate dură în metastazele peritoneale 10. Examinarea prostatei: trebuie efectuată sistematic pe toată suprafața. Se evaluează: mărimea, consistența, suprafața, mobilitatea, sensibilitatea. Prostata normală: • Mărime: 3/3 cm mărimea unei castane • Volum : 15 g, cu baza orientată superior • Apexul inferior • Pe fața posterioară este perceput, pe linia mediană, un șanț vertical care separă cei 2 lobi laterali. Această față este mai largă în partea superioară și din această cauză este asemanată cu un as de pică. • 2 lobi laterali demarcați de un șanț median • Suprafata: netedă, uniformă • Consistența normală este similară cu eminența tenară contractată (policele în opoziție cu degetul mic) • Mobilă, nu aderă de planurile adiacente • Nu este sensibilă/dureroasă. Puncția vezicii urinare se realizează prin introducerea unui ac pe cale transabdominală în vezica urinară – în urgenţă! – când există pericol de rupere la o vezică supraextinsă. Scop: • Explorator: o Rar – pentru recoltarea urinei fără pericol de contaminare. o Injectare de produse de contrast pentru examen radiologic al vezicii urinare. 162


•

Terapeutic: o Evacuarea urinei în cazuri de retenţie acută de urină, când sondajul vezical nu poate fi executat. Indicaţii: stricturi uretrale, hipertrofie de prostată când încercările de pătrundere cu sondă în vezică urinară rămân fără rezultat.Traumatisme uretrale sau vaginale, când sondajul vezical este contraindicat. Locul puncţiei: pe linia mediană abdominală, la 2 cm deasupra simfizei pubiene.

21. Penisul -configuratie externa. Situație. Structura . Baza anatomica a erectiei Penisul este organul copulator masculin și servește la însămânțare. El conține porțiunea spongioasă a uretrei și are astfel rol și în micțiune. Penisul este contituit din 2 porțiuni: o porțiune fixă (rădăcina penisului), ascunsă în perineu i o porțiune liberă, mobilă (corpul penisului) care se termină cu glandul penisului. Rădăcina penisului este situată în loja peniană a perineului. Este formată din cele 2 rădăcini ale corpului cavernos, situate lateral, la dreapta și la stânga și din bulbul penisului, situat median, între cele 2 rădăcini. Rădăcinile corpului cavernos se continuă sub simfiza pubiană cu corpul cavernos, iar bulbul penisului cu porțiunea intermediară a corpului spongios. Corpul penisului are forma unui cilindru ușor turtit. I se descriu: • Fața dorsală sau dorsul penisului, care în repaus privește anterior • Fața uretrală, pe care proemină uretra și care, în repaus, este orientată inferior. Pe această față se găsește rafeul penisului. El merge pe corpul penisului și se continuă cu rafeul scrotului și al perineului. Glandul penisului are o formă conoidă. Pe extremitatea lui se găsește orificiul uretral extern sau meatul urinar. Baza glandului are o circumferință proeminentă numită coroana glandului care este tăiată oblic, având un relief mai accenuat pe partea dorsală decât pe cea uretrală a penisului. Porțiunea îngustă care leagă glandul de corpul penisului este colul glandului. Prepuțiul învelește glandul. La copil el îmbracă în totalitate glandul, fiind perforat de un mic orificiu. La adult, formează doar un înveliș parțial pentru gland și servește ca material de rezervă în timpul erecției, când dezvelește glandul. Prepuțiul este o plică ce pornește de la nivelul colului glandului, se reflectă la marginea liberă și revine la nivelul coroanei glandului. Între prepuțiu și gland se formează un spațiu virtual, cavitatea prepuțială. Prepuțiul este unit de fața uretrală a glandului prin frâul prepuțiului. Aceasta este o plică mucoasă de formă triunghiulară, ce pleacă de sub ostiul uretral extern, străbate fața uretrală a glandului și se termină pe prepuțiu, lărgindu-se. Penisul este format din 2 organe erectile care la nivelul corpului sunt acoperite de o serie de învelișuri Organele erectile sunt formațiuni fibro-musculare areolare, care, fiind umplute cu sânge determină erecția. Se disting corpul cavernos și corpul spongios. Corpul cavernos este o formațiune cilindroidă care formează cea mai mare parte a penisului, ocupând fața dorsală, laturile și parțial, fața lui uretrală. Corpul cavernos prezintă 2 rădăcini, situate în perineu și fixate puternic la ramurile ischiopubiene. Ele sunt acoperite, de fiecare parte, de către mușchiul ischiocavernos. 163


Cele 2 rădăcini se unesc subpubian și formează trunchiul corpului cavernos, la acest nivel fiind separate prin septul penisului. Trunchiul corpului cavernos prezintă un șanț dorsal, puțin adânc, prin care trece mănunchiul vasculo-nervos dorsal al penisului și un alt șanț, mai profund, pe fața uretrală, în care se găsesc corpul spongios cu uretra spongioasă. Extremitatea liberă a corpului cavernos se termină divergent, printr-o porțiune efilată, acoperită de glandul penisului. Corpul spongios este o formațiune erectilă, unică, situată în șanțul subcavernos de pe fața uretrală a corpului cavernos. El este de fapt stratul vascular puternic dezvoltat al corionului mucoasei uretrale. Corpul spongios învelește porțiunea spongioasă a uretrei în toată lungimea ei. Corpul spongios este alcătuit din 3 părți: • Bulbul penisului: reprezintă extremitatea proximală a coprului spongios. Este situat pe linia mediană, în loja peniană a perineului. Este învelit de mușchiul bulbospongios iar în profunzime vine în raport cu diafragma urogenitală. Pe fața lui profundă pătrunde uretra. Este străbătut de ductele glandelor bulbouretrale. • Porțiunea intermediară: este străbătută central de uretra spongioasă. Ajunge până la vârful corpului cavernos formând glandul penisului • Glandul penisului: este situat la extremitatea liberă a penisului, are o parte axială, una periuretrală și una periferică. Corpii cavernoși și corpul spongios sunt alcătuiți din țesut erectil caracterizat printrun sistem de trabecule care se întretaie în toate direcțiile, delimitând cavernele (sinusuri cavernoase, areole) , care comunică larg între ele. Cavernele centrale sunt mai mari, iar cele periferice mai mici. Ele sunt căptușite cu endoteliu și sunt umplute cu sânge în timpul erecției. Fiecare corp cavernos este învelit de albuginee, tunică fibroasă, groasă, foarte rezistentă. Aceasta trimite în interiorul corpului cavernos numeroase septuri (trabecule) alcătuite din fibre musculare netede, fibre conjunctive și elastice. Corpul spongios este învelit de o albuginee subțire, bogată în fibre elstice. Trabeculele sunt și ele mai subțiri iar cavernele au dimensiuni mai mici. Glandul este acoperit de un epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat. El se continuă cu epiteliul de pe fața internă a prepuțiului. La nivelul coroanei glandului și la nivelul colului există glande prepuțiale care secretă smgema (se găsește în cavitatea prepuțială). Prepuțiul prezintă pe fața externă glande sebacee și sudoripare, care lipsesc pe fața internă. La nivelul feței interne există glande prepuțiale, mai numeroase de o parte și de alta a frâului. Erecția duce la alungirea, îngroșarea, întărirea, deformarea și ridicarea penisului înaintea abdomenului. În erecție, fața dorsală a penisului descrie o ușaoră concavitate. Erecția este în primul rând un fenomen neuro-vascular dependent de erotizare, deci condiționat psihic. Datorită impulsurilor nervoase venite prin nervii cavernoși se produce vasodilatația bruscă a arterelor helicine, destinderea cavernelor centrale și tensiunea trabeculelor și a albugineei. Se produce concomitent o stază venoasă datorită comprimării cavernelor periferice ( de la care pleacă venele) de către cavernele centrale destinse. Staza venoasă este favorizată și de contracția mușchilor perineului.

164


Datorită mecanismelor menționate, sângele stagnează în cavernele corpului cavernos, care devine dur și rigid. Corpul spongios are o participare redusă la întărirea penisului, dar el se alungește pentru a putea urma modificările corpului cavernos.

22. Ovarul – descriere, situație, structura generala, vascularizatie, inervatie. Palpari Ovarele sunt glandele sexuale ale femii și determină caracterele sexuale primare. Ovarul are forma unui ovoid puțin turtit. Este dispus cu axul mare vertial și i se descriu: 2 fețe (medială și laterală), 2 margini (liberă și mezovariană), 2 extremități ( tubară și uterină). Aspectul ovarului este neted și regulat până la pubertate. După pubertate capătă un aspect neregulat, suprafața sa fiind presărată cu numeroase depresiuni, cicatrice, unele lineare altele neregulate. Cicatricele rezultă din involuția corpilor galbeni. Ovarul se găsește în cavumul retro-uterin, adică în compartimentul cavității pelvine aflat înapoia ligamentelor largi și este un organ intraperitoneal. El este alipit de peretele lateral al excavației, sub bifurcația arterei iliace comune. Axul mare al ovarelor este aproape vertical, fiind ușor oblic de sus în jos, dinapoi înaite și din afară înăuntru. Marginea lui liberă este îndreptată medial și posterior iar marginea mezovariană este orientată lateral și anterior. Ovarul este foarte mobil, de aceea este greu să se vorbească de o situație unică a sa. Situația și direcția pot varia, în mod fiziologic, între limite destul de largi. La nivelul ovarelor se dezvoltă și se maturează celulele sexuale feminine, care după fecundare dau naștere zigotului determinând gestația. Totodată, ovarele secretă hormonii sexuali care pregătesc organele genitale în vederea gravidității, protejează evoluția sarcinii și dezvoltă caracterele sexuale secundare feminine. Ovarul este acoperit la suprafață de un epiteliu sub care se găsește un înveliș conjunctiv. Sub aceste învelișuri se găsesc cele 2 zone caracteristice ovarului: una centrală, medulara și alta periferică, corticala. Epiteliul este simplu cubic sau turtit și se oprește brusc la nivelul hilului de unde se continuă cu mezoteliu. Sub epiteliu se găsește o pătură subțire, albicioasă, rezistentă, formată din fibre conjunctive, albugineea ovarului care se continuă cu stroma corticalei. Medulara ovarului are o structură intesc vascularizată. Este formată din țesut conjunctiv lax, care înspre hil cuprinde și fibre musculare netede provenite din parametru. Între aceste elemente se găsesc numeroase vase sangvine și limfatice. Se mai găsesc fibre nervoase, precum și mici grupuri de celule nervoase simpatice dispuse în regiunea hilului. Corticala ovarului conține elementele cele mai caracterestice și mai importante ca valoare funcțională ale glandei: foliculii ovarieni în diferite faze de evoluție sau de involuție. Cea mai mare parte a corticalei este formată dintr-un țesut conjunctiv extrem de bogat în celule. Ovocitele vor induce în decursul întregii vieți sexuale active a femeii diferențierea elementelor stromale în celule tecale cu funcții endocrine. Stroma corticalei conține foliculii ovarieni în diferite faze de evoluție. Forma inițială o reprezintă foliculii primordiali, care au un aspect de corpusculi sferoidali plini. Urmează o lungă gamă de forme evolutive: foliculii primari, secundari, terțiari sau maturi de Graaf. 165


Vascularizația Artera primară a ovarului este artera ovariană. Aceasta ia naștere din aorta abdominală, coboară în bazin în ligamentul suspensor al ovarului și pătrunde în ligamentul larg. Aici se împarte în 2 ramuri: tubară și ovariană. Artera uterină este ramură a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se divide și ea în 2 ramuri: tubară și ovariană. Ramurile omonime se anastomozează în plin canal și formează 2 arcade: arcada paraovariană situată în mezovar și arcada subtubară în mezosalpinge. Din arcada paraovariană se desprind 10-12 artere spiralate care pătrund prin hil în profunzimea ovarului. La limita dintre medulară și corticală ele se anastomozează în arcade din care se desprind ramuri radiare care pătrund în corticală formând rețeaua perifoliculară și cea din teaca foliculului. Din arcada subtubară pleacă ramuri paralele, perpendiculare la tubă, având un caracter terminal. Dispozitivul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul porțiunii istmice. Venele urmează în general dispoziția arterelor. Venele ovarului plecate din rețelele capilare descrise anterior, formează o rețea în porțiunea medulară. De aici, prin vene flexuoase, cu aspect varicos, ajung în hilul organului. După ce primesc o serie de vene porvenite de la uter, venele ovarului primesc rețeaua venoasă subtubară apoi urcă alăuri de artera ovariană spre abdomen, schimbând între ele numeroase anastomoze. În fosa iliacă se unesc într-un trunchi unic, vena ovariană, care se varsă în stânga în vena renală, iar în dreapta direct în vena cavă inferioară. Inervația este asigurată de nervi de natură organo-vegetativă. Pentru ovar, provin în cea mai mare parte din plexul ovarian și în mai mică măsură din plexul uterin. La nivelul ovarului, firișoarele terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sangvine, motorii pentru fasciculele musculare și senzitive pentru foliculi.

23. Ovarul – raporturi, ligamente Raporturi: Fața laterală vine în raport cu peretele excavației pelvine la nivelul unei depresiuni numită fosa ovariană. Deoarece după naștere mijloacele de susținere ale ovarului se relaxează, acesta tinde să coboare către profunzimea pelvisului, atfel încât delimitarea fosei ovariene diferă la nulipare față de multipare: • Fosa ovariană la nulipare reprezintă o depresiune a peritoneului parietal, siatuată pe fața medială a mușchiului obturator intern, sub bifurcația arterei iliace comune, delimitată posterior, de vasele iliace interne și ureter, anterior, de ligamentul larg al uterului, superir, de vasele ilace externe iar inferior de artera uterină. • Fosa ovariană la multipare este situată sub nivelul fosei ovariene, descrisă la nulipare și delimitată anterior de artera uterină și ureter, posterior, de fața anterioară a sacrului iar inferior de marginea superioară a mușchiului piriform. Fața medială este acoperită de tuba uterină și de mezosalpinge, care cad peste ea. Această față vine în raport cu ansele ileale iar în partea stângă și cu colonul sigmoid. Marginea anterioară prezintă hilul ovarului și dă inserție mezovarului Marginea posterioară este marginea liberă și vine în raport cu ansele ileale, iar în stânga și cu colonul sigmoid. 166


Extremitatea tubară este acoperită de infundibulul sau pavilionul trompei uterine. Este apropiată de vasele iliace externe iar aici se iseră ligamentul suspensor al ovarului. Extremitatea uterină este mai ascuțită și dă inserție ligamentului propriu al ovarului. Ligamentele ovarului: Ovarul este un organ mobil și este menținut în poziție prin 4 mijloace de fixare: 1. Ligamentul suspensor al ovarului: reprezintă cel mai puternic mijloc de fixare al ovarului. Este o dependință a țesutului retroperitoneal și este alcătuit din fibre conjunctive și musculare care pleacă din fosa iliacă, coboară peste vasele iliace externe și strâmtoarea superioară a pelvisului, pătrunde în unghiul supero-lateral al ligamentului larg și se termină pe extremitatea tubară a ovarului. Alături de ligamentul suspensor al ovarului coboară și vasele ovariene, care împreună cu ligamentul suspensor ridică o plică peritoneală. 2. Ligamentul propriu al ovarului sau utero-ovarian: este un cordon fibromuscular care se întinde între extremitatea uterină a ovarului și cornului uterin 3. Ligamentul tuboovarian sau infudibuloovarian: leagă extremitatea tubară a ovarului de infundibulul trompei uterine. El constituie axul pe care se fixează fimbria ovarică 4. Mezovarul: este un scurt mezou prin care ovarul, prin marginea lui anterioară, este prins de foița posterioară a ligamentului larg, de-a lungul unei linii sinuoae numită linia Ferre-Waldayer. Printre cele 2 foițe ale mezovarului, vasele și nervii abordează marginea anterioară a ovarului, care din această cauză, poartă denumirea de ”hilul ovarului”.

24. Tuba uterina – descriere, structura peretelui, raporturi, vascularizatie, inervatie Tubele uterine sunt 2 conducte musculo-membranoase care se întind de la coarnele uterine până la ovare. Tubele uterine au rol important în captarea ovocitului ,apoi în vehicularea acestuia și a spermiilor. În treimea sa laterală se pretrece fecundația. Ea oferă apoi condiții favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului și migrarea acestuia spre cavitatea uterină. Tuba uterină prezintă 4 segmnete: 1. infundibulul tubei sau pavilionul este segmentul incipient al tubei. Are forma unei pâlnii cu baza evazată, foarte festonată, formată dintr-un buchet de 1015 ciucuri sau fimbrii. Fimbria ovariană (cea mai lunga fimbrie) poate ajunge până la ovar. • are raporturi cu ansele ileale, iar în stânga și cu cele ale colonului sigmoid • ajunge în apropierea peretelui lateral pelvin, corespunzător foselor ovariene de la nulipare sau multipare 2. porțiunea ampulară sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al tubei, reprezentând aproape 2/3 din lungimea totală a tubei. Este mai largă în vecinătatea infundibulului și se îngustează progresiv pe măsură ce se apropie de istm. Descrie u traiect ansiform în jurul ovarului

167


•

are raporturi cu ansele ileale, iar în stânga și cu cele ale colonului sigmoid • ajunge în apropierea peretelui lateral pelvin, corespunzător foselor ovariene de la nulipare sau multipare 3. istmul este o porțiune mai îngustă a tubei, de consistență mai fermă, dur la palpare. Este rectiliniu, sau descrie o ușoară curbură posterioară. Pătrunde în cornul uterului, între ligamentul rotund și ligamentul propriu al ovarului. • Are raport anterior cu ligamentul rotund al uterului, posterior cu ligamentul propriu al ovarului iar superior cu ansele ileale și ale colonului sigmoid, în partea stângă. 4. Porțiunea uterină sau interstițială, străbate peretele uterului. Este scurtă și îngustă și este separată de peretele uterin printr-o teacă de țesut conjunctiv. Structura peretelui La interior, tuba uterină delimitează un canal, care pe toată lungimea sa prezintă o serie de plici longitudinale de la ostiul uterin până la cel abdominal. Aceste plici sunt puțin dezvoltate la nivelul istmului, dar devin foarte numeroase, reliefate și ramificate la nivelul ampulei. Mucoasa trompei uterine este formată din epiteliu ciliat unistratificat, la care cilii bat în direcția ostiului uterin, cu rol în progresia ovocitului sau a ovulului spre cavitatea uterină Vasculariație și inervație Artera ovariană ia naștere din aorta abdominală, coboară în bazin în ligamentul suspensor al ovarului și pătrunde în ligamentul larg. Aici se împarte în 2 ramuri: tubară și ovariană. Artera uterină este ramură a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se divide și ea în 2 ramuri: tubară și ovariană. Ramurile omonime se anastomozează în plin canal și formează 2 arcade: arcada paraovariană situată în mezovar și arcada subtubară în mezosalpinge. Din arcada paraovariană se desprind 10-12 artere spiralate care pătrund prin hil în profunzimea ovarului. La limita dintre medulară și corticală ele se anastomozează în arcade din care se desprind ramuri radiare care pătrund în corticală formând rețeaua perifoliculară și cea din teaca foliculului. Din arcada subtubară pleacă ramuri paralele, perpendiculare la tubă, având un caracter terminal. Dispozitivul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul porțiunii istmice. Venele urmează în general dispoziția arterelor. Venele ovarului plecate din rețelele capilare descrise anterior, formează o rețea în porțiunea medulară. De aici, prin vene flexuoase, cu aspect varicos, ajung în hilul organului. După ce primesc o serie de vene porvenite de la uter, venele ovarului primesc rețeaua venoasă subtubară apoi urcă alăuri de artera ovariană spre abdomen, schimbând între ele numeroase anastomoze. În fosa iliacă se unesc într-un trunchi unic, vena ovariană, care se varsă în stânga în vena renală, iar în dreapta direct în vena cavă inferioară. Inervația este asigurată de nervi ce provin din plexul ovarian și din plexul uterin. Ei urmează traiectul vaselor.

168


25. Artera ovariana. Origine, traseu, raporturi, ramuri. Raportul ovarului cu peritoneul. Variante anatomice de localizare a sarcinii extrauterine și semnificatia lor clinica Artera ovariană are originea pe fața antero-laterală a aortei abdominale, sub originea arterelor renale. Are un traiect descendent și lateral, acoperită de peritoneul parietal posterior și de mezenter cu ileonul în dreapta și respectiv colon cu mezocolon sigmoid în stânga. În dreapta încrucișează anterior vena cavă inferioară. În rest raporturile în dreapta și în stânga sunt asemănătoare. Astfel, artera ovariană încrucișează anterior ureterul și coboară pe fața anterioară a mușchiului psoas mare, unde vine în raport cu nervul genitofemural. Are traiect lateral de vasele iliace comune și apoi la nivelul strâmtorii superioare a pelvisului, încrucișează anterior vasele iliace externe imediat sub bifurcația arterei iliace comune. Artera coboară apoi cu ligamentul suspensor al ovarului până la nivelul extremității superioare a acestuia unde se împarte în cele 2 ramuri terminale: • Ramura tubară • Ramura ovariană Aceastea se vor anastomoza cu ramurile omonime ale arterei uterine. La locul unde încrucișează ureterul va da ramuri ureterale care vascularizează segmentul lombar al acestuia. Raportul ovarului cu peritoneul Ovarul este un organ intraperitoneal, el găsindu-se în spațiul sau cavum-ul retrouterin al cavității peritoneale pelvine. Este singurul organ cu adevărat intraperitoneal, deoarece este în contact direct cu lichidul peritoneal, fără interpunerea peritoneului visceral, acesta orpindu-se pe suprafața ovariană de-a lungul unei linii sinuoase de pe marginea anterioară a ovarului, denumită linia Ferre-Waldayer. Ovarul pare că perforează lama posterioară a ligamentului larg în așa fel încât butoniera rezultată se inseră pe marginea lui. Ovarul este prins astfel într-o despicătură a peritoneului ca ghinda în capsula ei. Variante anatomie de localizare a sarcinii extrauterine și semnificația lor Sarcinile ectopice se pot produce la orice nivel al cavității abdominale, al ovarului sau al trompei uterine. În cavitatea abdominală, blastocistul se atașează cel mai frecvent de peritoneul care acoperă recesul recto-uterin sau fundul de sac Douglas. Blastocistul se poata atașa și de peritoneul care acoperă tractul intestinal sau de omentul mare. Uneori blastocistul se dezvoltă chiar la nivelul ovarului, astfel încât se formează o sarcină ovariană primară. În cazul majorității sarcinilor ectopice embrionul moare în timpul lunii a 2-a de sarcină, iar mama prezintă hemoragie severă și dureri abdomiale intense.

169


26. Uterul – descriere, asezare, raporturi, palpari Uterul este un organ musculos, cavitar, în care se dezvoltă oul. Este un organ nepereche, median, de forma unui trunchi de con turtit în sens antero-posterior, având baza orientată în sus și vârful trunchiat în jos. Aproximativ în partea sa mijlocie, uterul prezintă o îngustare aproape circulară numită istm, care îl împarte în 2 porțiuni diferite ca formă și dimensiuni: una superioară, mai voluminoasă numită corp și alta inferioară numită col. Istmul uterului este reprezentat printr-un șanț semicircular, adesea puțin adânc, vizibil numai pe fața anterioară și pe fețele laterale. Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, căruia îi descriem: 2 fețe (vezicală și intestinală), 2 margini (dreaptă și stângă), fundul și 2 unghiuri tubare. Fața vezicală este plană sau ușor bombată iar fața intestinală este mult mai bombată și pe ea se găsește uneori o creastă verticală. Este acoperită de peritoneu și vine în raport cu fața posterioară a vezicii urinare de care este separată prin excavația sau fundul de sac vezico-uterin. Fața intestinală este și ea acoperită de peritoneu și vine în raport cu fața anterioară a ampulei rectale. Este separată de aceasta prin cavumul recto-uterin în care descind ansele intestinului subțire, tubele cu ovarele și uneori colonul sigmoid. Marginile dreaptă și stângă sunt ușor concave la nulipare și convexe la multipare. Ele dau inserție ligamentelor largi și vin în raport cu vasele uterine Fundul este rectiliniu la fetițe și adolescente și convex, bombat în sus la femeia adultă. Unghiurile sau coarnele uterine se continuă cu tubele. Este acoperit de peritoneu și vine în raport cu ansele intestinului subțire și cu colonul sigmoidian. Colul uterin are formă cilindrică, ușor bombat la mijloc. Extremitatea superioară a vaginului se inseră pe col de-a lungul unei linii circulare, foarte oblice de sus în jos și dinapoi înainte. În felul acesta, vaginul urcă mai mult pe fața posterioară a colului decât pe fața lui anterioară. Inerția vaginului pe colul uterin îl împarte pe acesta în 2 părți: Porțiunea supravaginală, care este aproape cilindrică se găsește cuprinsă în țesutul conjunctiv pelvisubperitoneal. Are raporturi: • Fața anterioar: cu vezica, prin intermediul unei lame de țesut conjunctiv. • Fața posterioară este acoperită de peritoneul excavației recto-uterine, prin intermediul căruia vine în raport cu ampula rectală • Marginile laterale au raporturi extrem de importante cu uterul și cu artera uterină. Ambele organe coboară de pe peretele lateral al excavației pelvine (fosa ovariană) și pătrund în baza ligamentului larg. Aici se încrucișează lateral de col. De pe perete, artera ia o direcție transversală prin baza ligamentului larg, în drumul ei spre col. Ureterul merge în jos, înainte și medial, trece pe sub artera uterină și se aplică pe domul vaginal și ajunge la vezică Porțiunea vaginală, care are formă tronconică. Vârful este perforat de ostiul uterin care conduce în cavitatea uterină. Proemină în interiorul vaginul. Prin inserția acesteia pe col se formează o boltă circulară, fornixul vaginului sau domul vaginal Palparea bimanuală este mijlocul cel mai frecvent și care ne furnizează cele mai prețioase date nu numai asupr uterului, ci și a anexelor. Pacienta este așeată în decubit dorsal pe masa ginecologică. Mâna stângă deprină peretele abdominal la 3-4 lățimi de deget deasupra simfizei și reperează fundul uterului. În același timp, indexul și mediusul mâinii 170


drepte introduse prin vagină ating și explorează colul. Căutând să apropiem degetele celor 2 mâini, uterul și anexele sunt prinse între ele și în felul acesta se pot obține multiple date asupra lor. Datorită consistenței sale ferme, un uter cu mobilitate normală, nefixat prin adrențe, tinde să scape dintre degete ”ca un sâmbure de cireașă”.

27. Uterul – structura microscopica, vascularizatie, limfatice, inervatie Peretele uterului este format din 3 tunici: seroasă, musculară și mucoasă. Tunica seroasă sau perimetrul este formată de foița peritoneală care îmbracă uterul. Tunica musculară sau miometrul este stratul cel mai bine reprezentat. Este format din mănunchiuri de fibre musculare netede separate, dar în același timp solidarizate între ele prin țesut conjunctiv. Fibrele musculae reprezintă circa 30% din structura corpului. Istmul și colul posedă mult mai puține elemente musculare. Miometrul are o dispoziție foarte complexă. Fibrele musculare netede se grupează în fascicule cu direcție spiralată, care se încrucișează între ele urcând spre fundul uterului și dau aspectul unei rețele plexiforme. Se consideră că miometrul este format din 3 straturi: stratul extern (conține fibre longitudinale și circulare), stratul mijlociu (constituit din fibre anastomozate și se numește stratul plexiform) și stratul intern ( constituit din fibre longitudinale circulare). Tunica mucoasă sau endometrul aderă strâns la miometru fără interpunerea unei submucoase. Este reprezentată de un epiteliu simplu cubo-prismatic, cu celule ciliate și numeroase glande uterine de tip tubular simplu, situate în lamina propria. Endometru este încrețit, gros și rezistent. Vascularizație Artera uterină este groasă și descrie numeroase flexuozități, mai ales în porțiunea sa terminală, juxtauterină. Are orginea din artera iliacă internă, de obicei printr-un trunchi comun cu artera ombilicală, la nivelul fosei ovariene. De aici coboară pe peretele pelvin până la nivelul ligamentului larg și pătrunde în această formațiune peritoneală. Străbate transversal baza ligamentului larg îndreptându-se spre colul uterin iar la 1,5-2 cm de acesta se înconvoaie în sus descriind un arc. Urcă apoi de-a lungul marginii laterale a corpului uterin însoțite de venele uterine, până la nivelul unghiului uterului unde se împarte în 2 ramuri terminale. În traiectul sau artera uterină emite numeroase ramuri colaterale. Din porțiunea transversală se desprind ramuri peritoneale, ureterale, vezicale precum și artera vaginală. Aceasta din urmă este o ramură importantă și se distribuie la col, porțiunea superioară a vaginului și vezica urinară. În afara ramurilor precedente artera uterină emite numeroase ramuri destinate colului și corpului uterin. Toate au un traiect flexuos, ceea ce le permite să se adapteze la creșterea în volum a uterului gravid. Ramurile corpului, imediat după ce nasc din artera uterină, se divid într-un ram anterior și altul posterior, care merge fiecare pe fața corespunzătoare a uterului. Ele sunt paralele iar calibrul lor diminu pe măsură ce se apropie de linia mediană. Această zonă este puțin vascularizată și prin aceasta oferă condiții favorabile pentru incizia și deschiderea uterului. Ramificațiile lor pătrund ca un tirbușon în miometru (ramuri helicine) și se

171


anastomozeazaă între ele la nivelul stratului plexiform, formând un bogat plex arterial din care se distribuie vase pentru toate tunicile uterului. Artera ovariană are originea pe fața anterolaterală a aortei abdominale sub originea arterelor renale. Participă la vascularizația uterului prin anastomozele tubo-ovariene. Sângele venos al uterului se colectează în sinusurile uterine din stratul plexiform al uterului. De la acest nivel pleacă vene care vor forma plexul venos uterin care comunică larg cu plexurile venoase vezical și vaginal. Din plexul uterin sângele venos este drenat astfel: • Din porțiunea superioară sângele este drenat prin venele ovariene • Din porțiunea inferioară, prin venele uterine către vena iliacă internă • O mică parte din sângele venos este colectat și de vena ligamentului rotund care se deschide în vena epigastrică inferioară. Limfa de la uter urmează un curent principal si 2 curente accesorii. Curentul principal trece prin parametru și ajunge la nodurile limfatice iliace, în special cele de la bifurcația iliacei comune. Tot pe calea limfaticelor din parametre, o infecție a uterului se poate complica cu un flegmon al bazei ligamentului larg. Un curent accesoriu urmează planșeul pelvian spre a ajunge la nodurile sacrate și lombare. Alt curent accesoriu trece prin marginea superioară a ligamentului larg și urcă spre nodurile lombare. Inervația parasimpatică provine din nucleul parasimpatic pelvin ( de la nivelul S2-S4). Inervația simpatică este asigurată în principal pe calea plexului utero-vaginal ce provine din plexul hipogastric inferior, și în mai mică măsură din plexul ovarian care provine din plexul aortico-abdominal.

28. Uterul – situație,pozitie normala, mijloace de sustinere și suspenșie Uterul se găsește situat în centrul cavității pelvine: înapoia vezicii urinare, înaintea rectului, deasupra vaginului. Fundul se află sub planul strâmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depășește decât în sarcină sau în unele procese tumorale. Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continuă cu ligamentele largi. Direcția uterului variază în raport cu poziția pe care o are femeia și cu starea de plenitudine sau de vacuitate a organelor cavitare din jur (vezică, rect, sigmă, anse intestinale). Direcția uterului, după evacuarea vezicii urinare și a rectului, poate fi descrisă luând 3 elemente de referință: raportul dintre corpul și colul uterin, raportul dintre uter și vagin, raportul dintre uter și excavația pelvină. Raportul dintre corpul și colul uterului. În mod obișnuit axele longitudinale ale acestor două porțiuni nu sunt situate în linie dreaptă. Ele formează un unghi cu vârful la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. În cazurile normale unghiul este deschis înainte spre simfiza pubiană și măsoară aproximativ 140-1700 (se spune ca uterul se află în anteflexiune). Raportul dintre colul uterin și vagin. Axele lor longitudinale formează între ele unghiul de versiune. Acest unghi este deschis în mod normal înainte și măsoară aproximativ 90-1100 (uterul este în anteversiune).

172


Deci, în mod normal, uterul se găsește în anteflexiune și anteversiune. Datorită acestei duble antecurburi, el ia o direcție aproape orizontală și se găsește înapoia simfizei pubiene, sub planul strâmtorii superioare a pelvisului. Raporturl dintre uter și excavația pelvină. Axul uterului, înclinat de sus în jos și dinainte înapoi, corespunde cu axul excavației, care este curb, cu concavitatea orientată anterior. Uterul și vaginul descriu împreună o curbură, care în linie generală corespunde axului excavației. În acest ax se descinde fătul în decursul nașterii. Variante fiziologice ale acestei dispoziții a uterului se datorează stării de plenitudine a organelor din jur. Variante patologice putem întâlni în procese inflamatorii sau proliferative de vecinătate și în poziții congenitalte cum ar fi: lateroflexia, retroflexia sau poziția intermediară. Mijloace de susținere și suspendie. Mijloacele de suspensie sunt reprezentate de: peritoneul cu ligamentele largi și ligamentele rotunde. Peritoneul acoperă cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe fața posterioară a vezicii, acesta se reflectă la nivelul istmului pe fața anterioară a corpului uterin, formând excavația vezico-uterină. În continuare peritoneul învelește fundul uterului, fața intestinală a corpului, fața posterioară a porțiunii supravaginale a colului și coboară pe peretele posterior al vaginului. La acest nivel se reflectă din nou și trece pe fața anterioară a ampulei rectale, formând excavația recto-uterină sau fundul de sac Douglas. Ligamentele largi sunt 2 cute peritoneale de formă patrulateră, întinse între marginile uterului și pereții laterali ai excavației pelvine. Fiecare ligament larg este format din 2 foițe peritoneale, una anterioară, alta posterioară, care continuă fiecare peritoneul feței corespunzăoare a uterului. Cele două foițe se continuă una cu cealaltă la marginea superioară a ligamentului larg. În această margine se găsește tuba uterină. În partea inferioară cele două foițe diverg: foița anterioară trece pe vezică și pe peretele anterior al pelvisului, formând excavația vezicouterină, iar foița posterioară coboară mai jos, până pe vagin, apoi se reflectă pe ampula rectală și pe peretele pelvin posterior, formând excavația rectouterină. Ligamentul rotund este un cordon conjuctivo-muscular pereche care pleacă de la unghiul tubar al uterului, străbate ligamentul larg, încrucișează vasele iliace externe și pătrunde în canalul inghinal. Parcurge apoi acest canal, iese din el prin orificiul subcutanat și se termină în țesutul grăsos al muntelui pubelui și al labiilor mari. În acest lung traiect, el descrie o curbă cu concavitatea medială. Ligamentul rotund este format dintr-un ax conjuctivo-elastic, care este înconjurat de numeroase fibre musculare (netede și striate). Cele netede provind din miometru iar cele striate din mușchii oblic intern și transvers. Mijloacele de susținere. Sunt reprezentate prin aderențele la organele învecinate, prin lamele sacro-rectogenito-pubiene și conexiunile cu perineul. Aderențele la vezică și la rect. Porțiunea supravaginală a colului și istmului uterin aderă la vezica urinară printr-o pătură de țesut conjuctiv pelvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezico-uterin. Aderența la rect se realiează prin mijlocirea lamelor sacro-rectogenito-pubiene.

173


Aderențele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt condensări ale țesutului conjuctiv pelvisubperitoneal, cu direcție sagitală de la sacru până la oasele pubiene. Aceste lame aderă la rect, la porțiunea cervicoistmică a uterului, la fornixul vaginal și la baza vezicii urinare. Din aceste lame se individualizează: - Ligamentele utero-sacrate (retinaculele posterioare) care leagă porțiunea cervico-istimică a uterului de rect și mai ales de sacru - Ligamentele pubo-uterine (retinaculele anterioare) se întind de la porțiunea cervico-istmică a uterului și baza vezicii urinare la oasele pubiene. - Ligamentele cardinale (retinaculele laterale) ancorează colul uterin și formixul vaginal de pereții laterali ai pelvisului. Perineul reprezintă cel mai important mijloc de susținere al uterului. Transmiterea forțelor de presiune de la uter asupra perineului se face indirect, prin intermediul vaginului.

29. Ligamentele late ale uterului- topografie, continut Ligamentele largi sunt 2 cute peritoneale de formă patrulateră, întinse între marginile uterului și pereții laterali ai excavației pelvine. Fiecare ligament larg este format din 2 foițe peritoneale, una anterioară, alta posterioară, care continuă fiecare peritoneul feței corespunzăoare a uterului. Cele două foițe se continuă una cu cealaltă la marginea superioară a ligamentului larg. În această margine se găsește tuba uterină. În partea inferioară cele două foițe diverg: foița anterioară trece pe vezică și pe peretele anterior al pelvisului, formând excavația vezicouterină, iar foița posterioară coboară mai jos, până pe vagin, apoi se reflectă pe ampula rectală și pe peretele pelvin posterior, formând excavația rectouterină. Direcția ligamentelor largi urmează direcția uterului, fiind ca și acesta înclinate oblic de sus în jos și dinainte înapoi. Amândouă ligamentele împreună cu uterul, formează o despărțitoare transversală, care împarte cavitatea pelvină într-un cavum preuterin, anterior, și altul retrouterin, posterior. Ligamentului larg i se descriu 2 porțiuni, o porțiune superioară, subțire, flaccidă și o porțiune inferioară mai groasă. În porțiunea superioară cele 2 foițe ale ligamentului larg, după ce au învelit tuba uterină, se alipesc dedesuptul acesteia constituind mezosalpingele, o formațiune triunghiulară (i se mai spune și aripioara superioară a ligamentului larg). Între lamele mezosalpingelui se găsește o pătură foarte subțire de țesut conjunctiv lax în cale călătoresc vasele tubei. Porțiunea laterală, liberă a mezosalpingelui, are împreună cu infundibulul tubar o mare mobilitate. Ambele formțiuni cad de obicei în cavumul retrouterin acoperind ovarul. Foița posterioară a mezosalpingelui se continuă cu mezovariul sau aripioara posterioară a ligamentului larg. Această aripioară conține vasele și nervii destinați ovarului. În partea inferioară ligamentul larg este mai gros. Grosimea lui crește pe măsură ce se apropie de fundul pelvisului, datorită faptului că cele două foițe se îndepărtează una de cealaltă cuprinzând între ele o masă abundentă de țesut conjuctiv celulo-grăsos și numeroase fibre musculare netede. Ligamentul larg prezintă o formă patrulateră cu 2 fețe și 4 margini. • Fața anterioară vine în raport cu vezica urinară și ansele intestinale. Foița peritoneală corespunzătoare aceste fețe este ridicată de ligamentul rotund al uterului și va determina aripioara anterioară a ligamentului larg. 174


• • • • •

Fața posterioară vine în raport cu rectul, ansele intestinale și cu infundibulul tubei uterine. Pe foița posterioară a ligamentului larg se prinde marginea anterioară a ovarului prin intermediul mezovarului. Marginea medială corespunde mozometrului Marginea laterală se inseră pe peretele lateral al excavației pelvine iar prin această margine pătrund ligamentul suspensor al ovarului, împreună cu vasele ovariene, precum și ligamentul rotund al uterului. Marginea superioară este ocupată de tuba uterină și de aceea poartă denumirea de mezosalpinge. Marginea inferioară corespunde bazei ligamentului larg.

30. Vagina – situație, raporturi, vascularizatie, inervatie. Tuseul vaginal. Uretra feminina.Sondajul uretral Vaginul este un conduct musculo-conjuctiv, median și nepereche. Prin extremitatea superioară se inseră pe colul uterin iar prin extremitatea inferioară se deschide în vulvă. Vaginul este situat în partea inferioară a excavației pelvine, în planul median. În traiectul său vaginul străbate hiatul urogenital al diafragmei pelvine, care îl împarte în două porțiuni: • Porțiunea pelvină, care constituie cea mai mare parte a organului și se află deasupra diafragmei • Porțiunea perineală, mult mai scurtă, situată dedesubtul diafragmei, este bine ancorată în perineul anterior prin aderențele sale la mușchiul transvers profund și la fascia perineală mijlocie. • În porțiunea sa pelvină, vaginul este situat în loja vaginală. Aceasta este delimitată: anterior de vezică și uretră, posterior de rect, lateral de ridicătorii anali, inferior e închisă prin aderența vaginului la perineu iar superior se continuă cu loja uterină și cu baza ligamentelor largi. Raporturi • Porțiunea pelvină prezintă 4 pereți (anterior, posterior si 2 laterali) și 2 extremități (superioară și inferioară). o Peretele anterior are raport în porțiunea superioară cu vezica urnară, iar în porțiunea inferioară corespunde uretrei. Separația dintre cele 2 porțiuni este indicată de vârful triunghiului vaginal Pawlick. În segmentul vezical, corespunde în cea mai mare parte trigonului vaginal. Are raport cu fundul vezicii urinare corespunzător trigonului vezical. Cele două trigoane vezical și vaginal sunt separate prin septul vezicovaginal. Segmentul uretral are raport strâns cu uretra feminină de care este despărțit prin septul uretro-vaginal. o Peretele posterior prezintă și el 2 segmente: peritoneal și rectal Segmentul peritoneal corespounde fornixului vaginal și delimitează anterior fundul de sac Douglas prin intermediul căruia prezintă raport cu ampula rectală. Segmentul rectal este despărțit prin septul rectovaginal de fața anterioară a ampulei rectale.

175


o Peretele lateral are raport cu mușchiul ridicător anal, spațiul dintre acesta și vagin fiind ocupat de țesut conjuctiv adipos subperitoneal, tranzitat de lamele sacro-recto-genito-pubiene, parangiile hipograstice și plexurile hipogastrice inferioare. • Porțiunea perineală reprezintă pătrimea inferioară a vaginului și este situată sub hiatusul urogenital, pe care il traversează împreună cu uretra și este aderentă postero-lateral la fibrele mușchiului transvers profund al perineului. o Anterior, vine în raport cu uretra o Posterior, vine în raport cu canalul anal de care este separată prin triunghiul recto-vaginal. Acest triunghi are vârful în sus, spre planșeul pelvin și baza în jos, la tegumente. • Extremitatea superioară se inseră pe colul uterin după o linie obliga de sus în jos și dinapoi înainte, astfel încât peretele posterior urcă mai sus pe col decât cel anterior. Inserția determină apariția unui șanț circular numit fornix vaginal împărțit în 4 funduri de sac: o Posterior: acoperit de fundul de sac Douglas o Anterior: ce vine în raport cu ureterul, care trece peste fundul de sac anterior pentru a ajunge în septul vezico-vaginal și de aici în vezica urinară. o Laterale: care corespund parametrelor și au raport cu vasele uterine, vasele vaginale și cu plexurile hipogastrice inferioare. Vascularizație Vascularizația arterială este asigurată de 3 grupuri de ramuri vaginale simetrice: • Ramuri vaginale superioare desprinse din artera cervicovaginală • Ramuri vaginale mijlocii desprinse din artera vezicală inferioară (ramură din artera iliacă internă) • Ramuri vaginale inferioare desprinse din artera rectală mijlocie (ramură din artera iliacă internă ce vascularizează ampula rectală și dă ramuri vaginale). Partea inferioară a vaginului primește ramuri și din artera rușinoasă internă, destinate mușchilor diafragmei urogenitale și bulbilor vestibulari. Vascularizația venoasă iși are originea într-o rețea mucoasă și o rețea musculară, cele două rețele formând apoi, lateral de vagin, plexurile venoase vaginale, care comunică larg cu plexurile uterin, vezical și rectal și drenează în venea iliacă internă. Inervația vaginului este asigurată de ramuri din plexul uterovaginal (eferență a plexului mixt simpato-parasimpatic hipogastric inferior). În treimea inferioară a vaginului vin fibre somatosenzitive din nervul rușinos. Tușeul vaginal reprezintă manevra prin care se examinează cu două degete (indexul și mediusul, policele găsindu-se în abducție, iaru auricularul și inelarul in flexie) vaginul, colul uterin și fundurile de sac vaginale. Asociat cu palparea abdominală permite examinarea uterului și a anexelor. Prin tușeu vaginal se poate depista o poziție anormală a uterului, o creștere în dimensiune a acestuia, prezența unei mase tumorale la nivelul uterului, ovarului sau salpingelui. Examenul începe prin îndepărtarea labiilor, iar pacienta este rugată să exercite presiune abdominală, manevră ce poate evidenția prezența unui cistocel, cistouretrocel, rectocel sau cistorectocel.

176


Tușeul vaginal se poate realiza unimanual sau bimanual (asociere cu palparea abdominală). Se palpează cervixul, notându-se poziția sa, forma, consistența și neregularitățile de pe suprafața sa. Cervixul normal are o oarecare mobilitate. Durerea la mobilizarea colului uterin asociată cu împăstare anexială poate sugera o inflamație locală pelvină. Examenul bimanual presupune ca una din mâinile examinatorului să exercite presiune la nivelul peretelui abdominal, încercându-se prinderea între degete a uterului. Pentru a putea palpa și ovarele, acestea sunt împinse de mâna abdominală către cea pelvină. Uretra feminină este scurtă și consituie calea finală a aparatului urinar, prin care urina este eliminată la exterior. Începe la nivelul orificiului uretral al vezicii, străbate diafragma urogeniatlă și se termină, prin meatul urinar extern, la nivelul vestibulului vaginei. Uretra are un traiect oblic de sus în jos și dinspre posterior spre anterior iar topografic prezintă o porțiune pelvină și una perineală. Are lumen fusiform, este ușor distensibilă (se pretează bine cateterismului), având un perete elastic. Mucoasa prezintă pliuri longitudinale. Unul dintre acestea, aflat pe peretele posterior, se numește creastă uretrală. Ca și la bărbat, la femeie există lacune uretrale și orificiile glandelor uretrale. (VEZI SUBIECTUL III 13)

31. Artera uterina-origine, traseu, raporturi, ramuri Artera uterină este groasă și descrie numeroase flexuozități, mai ales în porțiunea sa terminală, juxtauterină. Are orginea din artera ilieacă internă, de obicei printr-un trunchi comun cu artera ombilicală, la nivelul fosei ovariene. De aici coboară pe peretele pelvin până la nivelul ligamentului larg și pătrunde în această formațiune peritoneală. Străbate transversal baza ligamentului larg îndreptându-se spre colul uterin iar la 1,5-2 cm de acesta se înconvoaie în sus descriind un arc. Urcă apoi de-a lungul marginii laterale a corpului uterin însoțite de venele uterine, până la nivelul unghiului uterului unde se împarte în 2 ramuri terminale. În traiectul sau artera uterină emite numeroase ramuri colaterale. Din porțiunea transversală se desprind ramuri peritoneale, ureterale, vezicale precum și artera vaginală. Aceasta din urmă este o ramură importantă și se distribuie la col, porțiunea superioară a vaginului și vezica urinară. În afara ramurilor precedente artera uterină emite numeroase ramuri destinate colului și corpului uterin. Toate au un traiect flexuos, ceea ce le permite să se adapteze la creșterea în volum a uterului gravid. Ramurile corpului, imediat după ce nasc din artera uterină, se divid într-un ram anterior și altul posterior, care merge fiecare pe fața corespunzătoare a uterului. Ele sunt paralele iar calibrul lor diminu pe măsură ce se apropie de linia mediană. Această zonă este puțin vascularizată și prin aceasta oferă condiții favorabile pentru incizia și deschiderea uterului. Ramificațiile lor pătrund ca un tirbușon în miometru (ramuri helicine) și se anostomozeazaă între ele la nivelul stratului plexiform, formând un bogat plex arterial din care se distribuie vase pentru toate tunicile uterului.

177


Ramurile terminale sunt două: • Ramura ovariană șerpuiește prin mezovar și se anastomozează cu ramura similară a arterei ovariene formând arcada paraovariană. Are un traiect lateral în lungul ligamentului utero-ovarian până în hilul ovaruilui, de pe marginea anterioară a acestuia. Din arcada paraovariană se desprind 10-15 ramuri helicine, care traversează medulara, până la limita dintre aceasta și corticală, unde se anastomozeaza între ele formând o arcadă din care derivă ramuri radiare care pătrund în corticală. • Ramura tubară merge în mezosalpinge dedesubtul tubei și împreună cu ramura omonimă a arterei ovariene formează arcada subtubară. Se desprinde înaintea cornului uterin și are traiect lateral, anterior de ligamentul utero-ovarian și sub trompa uterină. Din arcul arterial subtubar se desprind numeroase ramuri paralele între ele și perpedinculare pe arcada subtubară care trec pe fețele trompei uterine. Ramuri colaterale: • Ramuri desprinse din segmentul transversal: o Ramura ureterală care se desprinde la locul unde artera este încrucișată de ureter o Ramuri vezicale sau vezicovaginale care se desprind înainte de încrucișarea cu ureterul o Artera vaginală sau cervicovaginală care se desprinde în apropierea segmentului supravaginal al colului uterin și are traict transversal către acesta și fornixul vaginal. • Ramuri desprinde din segmentul vertical: o Ramuri cervicale care vascularizează colul uterin și fornixul vaginal o Ramuri uterine destinate corpului uterin Traiectul arterei uterine de la origine și până la cornul uterin poate fi împărțită în 3 segmente: • Segment parietal (retroligamentar) care are un traiect oblic inferior și lateral pe peretele pelvin • Segment transversal (subligamentar) care are un traiect transversal dinspre lateral înspre medial, (în grosimea parametrului) în țesutul celulo-adipos din baza ligamentului larg • Segmentul vertical (intraligamentar) are un traiect ascendent pe marginea laterală a corpului uterin, în mezometru. Raporturi • Segmentul parietal se găsește pe fața pelvină sau medială a mușchiului obturator intern fiind acoperit de fascia pelvină parietală superioară. La acest nivel medial de arteră se găsește ureterul. Anterior de arteră se găsesc arterele ombilicală și obturatorie, iar posterior venele uterine și vasele vaginale. În continuare, artera are un traiect oblic, către anterior, inferior și lateral participând astfel la delimitarea inferioară a fosetei ovariene. • Segmentul transversal se găsește în baza ligamentului larg sau în țesutul celulo-adipos care formează parametrul. Artera se îndreaptă dinspre peretele lateral pelvin spre colul uterin, aflat în poziție mediană.

178


•

o Artera încrucișează anterior, dinspre lateral spre medial ureterul, în traiectul său oblic descendent spre medial, către fundul vezicii urinare. o Artera se situează superolateral de fornixul vaginal o Ultima parte a acestui segment descrie o curbură concavă superior, pentru ca apoi să se continue cu segmentul vertical Segmentul vertical urcă pe marginea laterală a corpului uterin (între foițele ligamentului larg), de la nivelul istmului uterin până la nivelul cornului uterin unde se împarte în ramurile sale terminale. Pe toată această distanță artera are un traiect sinuos, ca o caracteristică de adaptare la condițiile modificate de volum și vascularizație ale uterului din timpul sarcinii.

32. Vulva-situație, descriere, structura componentelor Vulva reprezintă totalitatea organelor genitale externe feminine: muntele pubisului, formațiunile labiale, vestibulul vaginal și organele erectile. Muntele pubisului se mai numește și muntele Venerei (Venus) și este o proeminență rotunjită situată anterior de simfiza pubiană și de oasele pubice. Se continuă posterior cu labiile mari și superior cu hipogastrul, de care e separat de un șant numit plica Venerei. Structura muntelui pubian este reprezentată de piele și un bogat țesut adipos. Formațiunile labiale sunt două perechi de plici tegumentare care delimitează vestibulul vaginal. • Labiile mari corespund scrotului și se întind de la muntele pubisului până la corpul perineului. Între ele se delimitează fanta vulvară și sunt unite la extremități prin: o Comisura anterioară o Comisura posterioară situată la 2,5-3 cm de orificiul anal. Înaintea comisurii posterioare se găsește frâul labiilor iar anterior de frâu se găsește fosa vestibulului vaginal. Labiile mari prezintă: - față laterală în raport cu coapsa, este pigmentată și acoperită de păr - față medială care delimitează fanta vulvară, are raport cu labia mare de partea opusă și cu labia mică de aceeși parte. E pigmentată și acoperită de păr spre marginea liberă - o margine liberă spre fanta vulvară - o margine aderentă care aderă de ramura ischiopubiană - o extremitate anterioară si una posterioară - de la exterior spre profunzime labiile mari prezintă: tegument, dartos labial, țesut celular subcutanat și sac elastic. • Labiile mici sunt acoperite de labiile mari de care sunt separate prin șanțul nimfolabial. Delimitează lateral vestibulul vaginal iar anterior se bifurcă într-o ramură anterioară care trece superior de clitoris pentru a se uni cu cea de parte opusă, formând prepuțul clitorisului și o ramură posterioară care trece inferior de clitoris și se unește cu cea de parte opusă formând frâul clitorisului. • Vestibulul vaginal este delimitat lateral de labiile mici, anterior de clitoris iar posterior de frâul labiilor. o La nivelul vestibulului vaginal se deschid: 179


Orificiul extern al uretrei care este situat anterior de orificiul vaginal și posterior de clitoris. Posterior de acesta se află tuberculul uretral iar lateral de el se deschid glandele parauretrale Orificiul vaginal reprezintă deschiderea la exterior a organelor genitale interne Glandele vestibulare mari (Bartholin) echivalente glandelor bulbouretrale de la bărbat, sunt situate în loja bulboclitoridiană, având raport medial cu mucoasa vestibulului și lateral cu bulbul vestibular. Canalul lor excretor se deschide în șanțul nimfohimenal, în treimea superioară a vestibulului. Glandele vestibulare mici a căror secreție, împreun cu cea a glandelor sebacee și cu celulele epiteliale descuamate, formează smegma. Organele erectile Clitorisul este organ median nepereche situat posterior de comisura labială anterioară. El este alcătuit din 2 rădăcini, corp și gland. Rădăcinilie clitorisului se inseră pe ramurile ischiopubiene, au traiect ascendent și se unesc pe linia mediană inferior de simfiza pubiană, formând corpul clitorisului. Corpul clitorisului, după un scurt traiect, descrie genunghiul clitorisului și se îndreaptă spre inferior și posterior, terminându-se prin glandul clitorisului. Glandul clitorisului este acoperit de prepuțiul clitorisului, între prepuțiu și gland existând cavitatea prepuțială. De pe fața posterioară a glandului pleacă frâul clitorisului. Clitorisul este format din 2 copri cavernoși, separați între ei prin septul corpilor cavernoși și înveliți în facia clitorisului. Glandul nu conține țesut erectil, ci doar țesut conjuctiv acoperit de mucoasă. Prepuițiul este format dintr-o lamă cutanată în continuarea labiilor mici și o lamă mucoasă care se reflectă pe gland. Bulbii vestibulari sunt două formațiuni erectile situate de o parte și de alta a vestibulului vaginal, în fosa bulboclitoridiană a perineului. Bulbii vestibulari sunt uniti anterior iar între ei și pereții vestibulului se află glandele vestibulare mari. Sunt omologi bulbului penisului, au structură erectilă mai putin dezvoltată, cu areole largi, cu pereți subțiri și musculară redusă. Ei sunt acoperiți de mușchii bulbospongioși.

33. Canalul inghinal – delimitare, pereti Canalul inghinal este un traiect musculo-onjunctiv care realizează trecerea între cavitatea peritoneală și scrot la bărbați și între cavitatea peritoneală și pubis la femei. Este o zonă slabă a peretelui abdominal, format, la bărbat, prin procesul de descensus a gonadei, iar la femeie conține ligamentul rotund al uterului. Prezintă 4 pereți și 2 orificii: 1. Peretele anterior este format din aponevroza mușchiului oblic extern și inserțiile sale inferioare. Aponevroza se inseră, dinspre lateral spre medial, pe: 1) Buza externă a crestei iliace 2) Spina iliacă antero-superioară 3) Ligamentul inghinal în porțiunea laterală 4) Fascia lata și fascia iliacă și împreună cu fibrele din ligamentul inghinal formează arcul iliopectineu care se inseră pe eminența iliopectinee 180


5) Ligamentul inghinal în porțiunea sa medială 6) Ligamentul pectineal 7) Tuberculul pubic și pe creasta pubisului și formează ligamentul reflex Coolles sau stâlpul posterior 8) Tuberculul pubic de aceeși parte și formează stâlpul lateral 9) Pubi și formează stâlpul medial 2. Peretele superior care este format de marginea inferioară a mușchiului transvers abdominal și a mușchiului oblic intern. Fibrele mediale din acești mușchi formează tendonul conjugat care, dacă este mai lung, participă și el la formarea peretelui superior 3. Peretele inferior care este format de ligamentul inghinal și de ligamentul lacunar Gimbernat 4. Peretele posterior care ete cel mai slab perete al canalului inghinal și este format de fascia transversalis întărită de o serie de tendoane și ligamente.

34. Canalul inghinal – orificii, continut. Fosete inghinale Orificiile canalului inghinal 1) Orificiul inghinal superficial: este situat supero-lateral de tuberculul pubic, are formă ovală de 2,5/1,5 cm la bărbat și de 2/1 cm la femeie. Este delimitat astfel: • Supero-medial de stâlpul medial • Infero-lateral de stâlpul lateral • Medial, de tuberculul pubic • Postero-medial, orificiul este întărit de stâlpul posterior 2) Orificul inghinal profund: se găsește la ½ distanței dintre spina iliacă anterosuperioară și simfiza pubiană. Are formă circulară și reprezintă locul unde fascia transversalis se continuă cu fascia spermatică internă. Superior, este delimitat de marginea inferioară a mușchiului transvers abdominal, iar inferio-medial de marginea laterală a ligamentului interfoveolar. Conținutul canalului inghinal: - La bărbat: conține funiculul psermatic format din: o Canalul deferent o Artera deferențială, artera testiculară și artera cremasterică o Plexul venos pampiniform, venele esticulară și epididimică o Grupul venelor situate posterior de ductul deferent: venele deferențiale și venele cremasterice o Ramura genitală a nervului genitofemural o Fibre nervoase simpatice și viscero-aferente o Vasele limfatice o Ligamentul peritoneo-vaginal situat posterior de artera testiculară și anterior de ductul deferent. - La femeie: o Ligamentul rotund al uterului o Ramura genitală a nervului genitofemural o Vase limfatice o Ramuri din artera epigastrică inferioară 181


Fosete inghinale Peritoneul parietal anterior, subombilical, este ridicat de 3 formațiuni: Uraca, care este un rest embrionar al canalului alantoidian și se întinde între vârful vezicii urinare și ombilic Ligamentele ombilicale mediale care se întind între marginea laterală a vezicii urinare și ombilic. Provin din arterele ombilicale care după naștere se obturează. Vasele epigastrice inferioare Aceste elemente determină 5 plici ombilicale: O plică ombilicală mediană determinată de uracă 2 plici ombilicale mediale determinate de ligamentele ombilicale 2 plici ombilicale laterale determinate de vasele epigastrice inferioare Între aceste plici se delimitează fosele inghinale: 1) Fosetele supravezicale- între plica ombilicală mediană și cele mediale. La nivelul lor se produc herniile inghinale oblic interne 2) Fosetele inghinale mediale- între plica ombilicală medială și cea laterală. La nivelul lor se produc herniile inghinale direct. 3) Fosetele inghinale laterale- situate lateral de plica ombilicală laterală. La nivelul lor se produc herniile inghinale oblic externe.

35. Pelvisul osos – pelvimetrie interna și externa Bazinul: - este format din doua oase coxale: • sacru • cocis - are forma de trunchi de con cu baza mare situata superior si baza mica inferior - prezinta doua circumferinte (superioara si inferioara - ) si doua suprafete (exterioara si interioara). Circumferinta superioara (baza mare): o este formata din: promontoriu si de baza sacrului, creasta iliaca, marginea anterioara a coxalului si marginea superioara a simfizei pubiene. o Diametrul bispinos (biiliac superior) uneste cele doua spine iliace anterosuperioare si este de 24 cm; o Diametrul bicrest (transversal maxim) uneste cele doua puncte cele mai indepartate ale crestei iliace si este de 28 cm. Suprafata interna, prin linia terminala, separa bazinul intr-o parter superioara (bazinul mare) si o parte inferioara (bazinul mic sau bazinul obstetrical). Planul corespunzator liniilor terminale se numeste stramtoarea superioara a bazinului. La locul de iesire din bazinul mic se gaseste stramtoarea inferioara a bazinuui. Procesul de masurare a diametrelor pelvisului osos se numeste pelvimetrie interna si externa si are rolul de a stabili daca femeia gravida are un bazin normal ce ii permite o nastere normala. Pelvimetria interna se determina prin tuseul vagina, pelvimetria externa se masoara cu ajutorul pelvimetrului (compas special). 182


Pelvimetria interna 1. Stramtoarea superioara a bazinului Diametre antero-posterioare: a) diametrul promonto-suprapubian sau conjugata anatomica - 11.5 cm; b) diametrul promonto-retropubian sau conjugata vera – 10.5 cm (se mai numeste si capul util – functie de el se stabileste daca se poate angaja capul fetal sau nu in procesul nasterii; daca diametrul < 9 cm – bazinul este distocic si se impune nasterea prin cezariana); se deduce din diametrul promontosubpubian (care poate fi masurat prin tuseu vaginal) si se scade 1,5 cm c) diametrul promonto-subpubian sau conjugata diagonalis – 12 cm. Diametrele transverse: -

-

diametrul transvers mediu - se masoara la jumatatea distantei dintre promontoriu si simfiza pubiana – 13 cm: o diametrul transver maxim – diametrul cuprins intre prunctele cele mai indepartate situate pe linia arcuata – 13.5 cm. Diametrele oblice diametrul oblic – intre eminenta ileopectinee si articulatia sacroiliaca – 12.5 cm diametrele stramtorii mijlocii pelvisului care corespunde planului ce trece prin spinele ischiatice; la acest niel sa masoara: o diametrul antero-posterior (intre corpul vertebral S4-S5 si marginea subpubiana) – 12 cm; o diametrul transvers (intre spinele ischiadice) – 11 cm. 2. Stramtoarea inferioara a bazinului: are forma romboidala, delimitata: - anterior: simfiza pubiana - posterior: varful coccisului - lateral: ligamentul sacrospinos, ligamentul sacrotuberos si tuberozitatile ischiadice Diametrul antero-posterior: cuprins intre varful coccisului si marginea subpubiana – 9 cm. La femeile gravide diametrul se mareste pana la 11.5 cm. Diametrul transvers – intre tuberozitatile ischiadice – 12 cm Diametrul oblic – intre ligamentul sacrotuberos si jumatatea ramurii ischiopubiene – 11 cm.

Planul stramtorii superioare formeaza cu planul orizontal un unghi de 60 grade, iar cel al stramtorii inferioare formeaza cu acelasi plan un unghi de 10 grade. Axul pelvisului este linia curva care uneste ambele stramtori si este paralele cu curba fetei anterioare a sacrului. Pelvimetria externa Diametrul antero-posterior sau conjugata externa (Baudeloque) – intre procesul spinos al vertebrei L5 si fata externa a simfizei pubiene – 20 cm; Diametrul bispinos – intre spinele iliace antero-posterioare – 24 cm; Diametrul bicrest – intre prunctele cele mai indepartate ale crestelor iliace – 28 cm; Diametrul bitrohanterian – intre trohanterele mari femurale – 32 cm; Rombul lui Michaelis – arie de pe suprafata posterioara a bazinului delimitate: - superior de procesul spinos al vertebrei L5 183


inferior de varful coccisului lateral de spinele iliace postero-superioare stanga si dreapta a) diametrul vertical - 11 cm b) diametrul orizontal – 10 cm Intersectia cu diametrul orizontal imparte diametrul vertical intr-un segment superior de 4 cm si un segment inferior de 7 cm. Triunghiurile ce se formeaza trebie sa fie, in mod normal, simetrice. -

36. Perineul posterior. Definitie, descriere Perineul posterior se mai numește și regiune anală și prezintă următoarea stratigrafie: • tegumentul: este mai gros la margini, unde se continuă cu tegumentul regiunilor vecine. Este mai subțire în jururl orificiului anal iar la acest nivel paniculul adipos este mai slab dezvoltat și în derm se prind fibre musculare ale mușchiului sfincter anal extern și ale mușchiului ridicător anal. De asemenea, paniculul adipos este mai dezvoltat în afara inelului anal și se continuă cu grăsimea fosei ischiorectale o formează pliuri radiare în jurul orifiului anal, iar la nivelul liniei anocutanate se continuă cu mucoasa rectului o este acoperit de păr și prezintă numeroase glande sudoripare și sebacee o pe linia mediană prezintă un rafeu longitudinal (rafeul penian) • fascia superficială- se prezintă sub formă de travee conjunctive care delimiteaă areole pline cu țesut adipos o prin paniculul adipos și fascia superficială trec ramurile anale și perineale superficial ale nervului rușinos, ramurile perineale ale nervului femurocutanat posterior și nervii anococcigieni • diafragma pelvină cuprinsă între cele 2 fascii ale sale, superioară și inferioară • Fosa ischiorectală are forma unei prisme triugnhiulare delimitată astfel: o supero-medial: fața inferioară a diafragmei pelvine acoperită de fascia ei inferioară o lateral: fața medială a mușchiului obturator intern, inferior de arcul tendinos al ridicătorului anal, acoperit de fascia lui o inferior: fascia superficială, panicul adipos și tegumentul o Fosa ischiorectală este ocupată de țesut adipos denumit corpul adipos al fosei ischiorectale și este traversat de: mănunchiul vasculo-nervos rușinos intern (nervul rușinos, artera și vena rușinoase interne). El se găsește aplicat pe peretele lateral al fosei ischiorectale, imediat inferior de arcul tendinos al mușchiului ridicător anal, învelit de o dedublare a fasciei ușchiului obturator intern, numită canalul rușinos nervii și vasele rectale inferioare Fosa ischiorectală prezintă 2 prelungiri: • una anterioară, spre loja profundă a perineului anterior, care se găsește inferior de mușchiul ridicător anal și superior de diafragma urogenitală

184


•

una posterioară, prin care țesutul adipos al fosei ischiorectale se continuă cu țesutul adipos dintre mușchiul fesier mare și mușchii pelvitrohanterieni La femeie, regiunea anală nu se deosebește de cea masculină decât prin faptul că tegumentele nu sunt acoperite de păr, iar țesutul adipos este mai abundent atât la nivelul paniculului adipos cât și în corpul adipos al fosei ischiorectale.

37. Muschiul ridicator anal Mușchiul ridicător anal este componenta principală a diafragmei pelvine. Este alcătuit dintr-un complex de 4 mușchi, care se deosebesc între ei prin origine, inserție și acțiune. 1. Mușchiul iliococcigian Origine: arcul tendinos al mușchiului ridicător anal (lateral și profund de mușchiul pubococcigian), până pe fața medială a spinei ischiadice Inserție: mușchiul are o direcție către inferior, medial și posterior și se inseră pe ligamentul anococcogian și pe marginile laterale ale coccisul Acțiune: ridică diafragma pelvină 2. Mușchiul pubococcigian Origine: fața medială a ramurii inferioare a pubisului, superior și lateral de marginea inferioară a simfizei și pe segmentul anterior al arcului tendinos al ridicătorului anal Inserție: fibrele au direcție oblic inferior, medial și posterior și se inseră pe părțile laterale ale ultimelor 2 vertebre coccigiene, pe ligamentul anococcigian și pe ligamentul sacro-coccigian anterior Acțiune: ridică perineul posterior și comprimă astfel canalul anal, jucând un rol de sfincter anal auxiliar 3. Mușchiul puborectal Origine: fața internă a unghiului pubisului, supero-medial de marginea medială a mușchiului pubococcigian. Câteva fibre pornesc de pe ligamentul pubovezical Inserție: fibrele sale acoperă parțial fața superioară a mușchiului pubococcigian și se inseră pe peretele anterior și lateral al rectului. - Fibrele superiore se alătură fibrelor musculare longitudinale ale rectului și se inseră pe o membrană fibroasă situată între rect și marginea medială a mușchiului ridicător anal. Pe părțile laterale ale rectului această formațiune fibrotendinoasă are forma unor arcade cu concavitatea orientată medial, numite arcuri tendinoase care se inseră posterior pe ligamentul anococcigian și anterior pe septul rectovezical( la bărbat) sau septul rectovaginal (la femei) și pe centrul tendinos al perineului. - Celelalte fibre coboară împreună cu fibre din pătura longitudinală a rectului prin grosimea peretelui canalului anal până la nivelul tegumentului perineal, unde se inseră la nivelul dermului (unele fibre străbat sfincterul anal extern, altele îl străbat pe cel intern și altele străbat spațiul dintre cele 2 sfinctere anale) 185


Acțiune: în contracție bilaterală, ridică canalul anal și anusul 4. Mușchiul ridicător al prostatei (la bărbat) sau mușchiului pubovaginal (la femei) Origine: fașa endopelvină a ramurii inferioare a pubisului, inferior și medial de marginea medială a mușchiului pubococcigian Inserție: la bărbat- pe fascia de pe fașța laterală a prostatei, undele fibre ajungând până în stratul musculo-conjunctiv al prostatei și se mai inseră pe centrul tendinos al perineului. La femeie- pe marginea laterală a vaginei, în partea ei superioară, pe septul recto-vezical și pe centrul tendinos al perineului. Acțiune: la bărbat trage anterior și superior prostata iar la femeie, prin contracție bilaterală, este constrictor al vaginei

38. Perineul anterior la barbat. Definitie, descriere Perineul anterior se mai numește și regiunea urogenitală a perienului. Ea se continuă superior cu regiunea pubică , posterior cu regiunea anală, iar lateral cu trigonul femural respectiv (drept sau stâng) de care este despărțită prin plicile genitofemurale. Stratigrafie: • Tegumentul- este subțire în partea anterioară, de unde se continuă cu tegumentul regiunii pubiene, a penisului și a scrotului, iar lateral se continuă cu tegumentul care acoperă trigonul femural. În partea posterioară este mai gros și aderent de fascia superificială a penisului • Paniculul adipos- este mai subțire în partea anterioară a regiunii și se termină infeiror în potcoavă, în concavitatea căreia intră rădăcina penisului și scrotul • Fascia superficială a perineului este dublă: o Lama superficială este bogată în țesut adipos o Lama profundă se continuă cu fascia profundă a penisului și formează învelișul fascial al mușchilor superficiali ai perineului. Lama profundă se inseră pe marginea inferioară a simfizei pubiene, pe marginile inferioare ale ramurilor inferioare ale oaselor pubiene și pe ramurile ischionale, până la tuberozitățile ischiadice. Posterior de mușchiul transvers superficial al perineului, aderă la marginea posterioară a fasciei inferioare a diafragmei urogenitale, participând cu aceasta la formarea centrului tendinos Pe linia mediană aderă la rafeul pe care îl formează, anterior de centrul tendinos, mușchii bulbospongioși Paniculul adipos si fascia superficială sunt străbătute de ramuri arteriale superficiale (provenite din arterele perineale și scrotale), de ramuri venoase superficiale (care drenează sângele prin venele rușinoase în venele iliace interne) și de ramuri ale nervilor superficiali (provenite din nervii perineali, scrotali și femurocutanat posterior). • Planul musculofascial superficial (spațiul perineal superficial) este cuprins între lama profundă a fasciei superficiale și fascia inferioară a diafragmei urogenitale (membrana perineală). Acest spațiu este închis posterior de rădăcina penisului, prin unirea celor 2 fascii, precum și la nivelul centrului tendinos. Conține: rădăcina penisului, mușchii superficiali și formațiuni vasculo-nervoase care îl străbat 186


•

Planul musculafascial mijlociu este alcătuit de mușchii transverși profunzi ai perineului (în partea posterioară a regiunii) și de mușchiul sfincter uretral (anterior de mușchii transverși profunzi). Fața superficială a acestor mușchi este tapetată de fascia inferioară a diafragmei urogenitale. Marginea anterioară a fasciei inferioare a diafragmei urogenitale formează ligamentul transvers al perineului care se inseră pe fața medială a ramurilor inferioare ale oaselor pubiene, posterior de ligamentul arcuat al pubelui, cu care delimitează un orificiu traversat de vena transversă profundă a penisului. Ligamentul transvers al perineului prezintă orificii prin care trec arterele și nervii dorsali ai penisului. Fascia inferioară a diafragmei urogenitale prezintă la 2-3 cm inferior de simfiza pubiană, pe linia mediană, un orificiu prin care trece uretra membranoasă. De-o parte și de alta a acestui orificiu se găsesc orificiile pentru canalele excretoare ale glandelor bulbouretrale. Ea este străbătută de vasele și nervii care ajung la bulbul penian (ramuri din vasele rușinoase interne și din nervul rușinos). Fascia superficală a diafragmei urogenitale tapetează fața superioară a mușchilor din planul profund și se continuă cu fascia prostatică, lateral de orificul pe unde este străbătută de uretră. Anterior, ea ajunge la ligamentul transvers al perineului iar posterior se unește, înapoia mușchiului transvers al perineului, cu fascia inferioară a diafragmei urogenitale. • Spațiul profund al perineului este spațiul cuprins între cele 2 fascii, superioară și inferioară ale diafragmei urogenitale. Conține uretra membranoasă, glandele bulbouretrale, nervii și arterele ce ajung la bulbul penian, precum și mușchii transvers profund și sfincter extern al uretrei. • Planul musculofascial profund este reprezentat de partea anterioară a diafragmei pelvine, adică de originile pe pubis ale mușchiului ridicător anal, învelită în fasciile diafragmei pelvine. Între fața inferioară a diafragmei pelvine și fascia superioară a diafragmei urogenitale, ajunge prelungirea anterioară a fosei ischiorectale.

39. Perineul anterior la femeie. Definitie, descriere Perineul anterior se mai numește și regiune urogenitală. Limitele regiunii ca și regiunile vecine corespund cu cele ale regiunii urogenitale masculine: se continuă superior cu regiunea pubică, posterior cu regiunea anală, iar lateral cu trigonul femural respectiv (drept sau stâng) de care este despărțită prin plicile genitofemurale. Deosebirea dintre perineul anterior feminin și cel masculin constă în faptul că diafragma urogenitală feminină este traversată de uretră și posterior de ea de vagin, iar bulbii vestibulari înconjoară de o parte și de alta orificiul vaginal. În partea anterioară se suprapune vulva. Stratigrafie: • paniculul adipos- la femeie este mai abundent și împreună cu ramurile superioare ale pubisului, care sunt mai proeminente, determină formarea muntelui lui Venus o în partea inferioară a regiunii pubiene se termină brusc la rădăcina clitorisului și se continuă în părțile laterale ale labiilor mari cu paniculul adipos perineal • fascia superficială- o continuă pe cea a abdomenului. Vestibulul vaginal o împarte în 2 jumătăți care învelesc de fiecare parte mușchii trigonului ischiobulbar 187


•

planul muscular superficial- este alcătuit din mușchii bulbospongioși, ischiocavernoși și transverși superficiali ai perineului • spațiul superficial al perineului- conține rădăcinile clitorisului, bulbii vestibulari, triunghiurile ischiobulbare și musculatura planului superficial • planul musculofascial mijlociu- este alcătuit din mușchii transverși profunzi ai perineului și mușchiului sfincter extern al uretrei, acoperit superior de fascia superioară a diafragmei urogenitale, iar inferior, de fascia inferioară a diafragmei urogenitale • spațiul perineal profund- este străbutut de vagin și uretră, conține glandele vestibulare mari, cu canalele lor de excreție și este traversat de vasele și nervii lor, care ajung pe fața lor profundă • planul musculofascial profund- este format de părțile anterioare ale mușchilor ridicători anali Inferior de mușchiul ridicător anal și superior de diafragma urogenitală, pătrunde prelungirea anterioară a fosei ischiorectale.

40. Fosa ischiorectala – situație, descriere, raporturi, prelungiri. Implicatii clinice Fosa ischiorectală are forma unei prisme triugnhiulare delimitată astfel: o supero-medial: fața inferioară a diafragmei pelvine acoperită de fascia ei inferioară o lateral: fața medială a mușchiului obturator intern, inferior de arcul tendinos al ridicaătorului anal, acoperit de fascia lui o inferior: fascia superficială, panicul adipos și tegumentul Fosa ischiorectală este ocupată de țesut adipos denumit corpul adipos al fosei ischiorectale și este traversat de: mănunchiul vasculo-nervos rușinos intern (nervul rușinos, artera și vena rușinoase interne). El se găsește aplicat pe peretele lateral al fosei ischiorectale, imediat inferior de arcul tendinos al mușchiului ridicător anal, învelit de o dedublare a fasciei ușchiului obturator intern, numită canalul rușinos nervii și vasele rectale inferioare Fosa ischiorectală prezintă 2 prelungiri: • una anterioară, spre loja profundă a perineului anterior, care se găsește inferior de mușchiul ridicător anal și superior de diafragma urogenitală • una posterioară, prin care țesutul adipos al fosei ischiorectale se continuă cu țesutul adipos dintre mușchiul fesier mare și mușchii pelvitrohanterieni.

188


BIBLIOGRAFIE Curs –Dr. Nanea „Embriologie medicala”- Langman „Anatomia omului, splahnologia 2”- Victor Papilian „Aparatul digestiv-lucrări practice”- G. Lupu „Aparatul digestiv subdiafragmatic si splina”- Florin Mihail Filipoiu „Aparatul urinar. Spatiul retroperitoneal”- Florin Mihail Filipoiu „Aparatul genital”- G. Lupu „Peretii trunchiului”- Viorel Ranga „Tubul digestiv si glandele anexe”- Viorel Ranga Cursuri histologie semestrul II

189

Subiecte Rezolvate Anato Anul 2 Semestrul 1

Recommend Documents