Subiecte rezolvate 1.
Proprietatile razelor X ........................................................................................................................... 3
2.
Legile formarii imaginii radiologice ....................................................................................................... 3
3.
Leziuni elementare in investigatia aparatului respirator ...................................................................... 4
4.
Opacitati pulmonare – caracteristici radiologice – enumerare, exemple ............................................. 5
5.
Opacitati macronodulare – aspect radiologic, cauze ............................................................................ 6
6.
Opacitati pulmonare triunghiulare – aspect radiologic, cauze ............................................................. 7
7.
Hemitorace opac – diagnostic diferential radiologic............................................................................. 8
8.
Hipertransparente toracice difuze – aspect radiologic, cauze, exemple .............................................. 8
9.
Hipertransparente pulmonare circumscrise – aspect radiologic, cauze, exemple ............................... 9
10.
Imagini hidro-aerice pulmonare si toracice – aspect radiologic, exemple........................................ 9
11.
Sindrom alveolar – descriere, cauze................................................................................................ 10
12.
Sindrom parietal – descriere, cauze ................................................................................................ 11
13.
Pneumonie bacteriana – aspect radiologic dupa fazele anatomo-patologice ................................ 13
14.
Pneumonie interstitiala – aspect radiologic .................................................................................... 14
15.
Pleurezia – aspect radiologic ........................................................................................................... 14
16.
Cancer bronsic – aspect radiologic (central si periferic) ................................................................. 16
17.
Tuberculoza pulmonara primara – aspect radiologic al complexului primar.................................. 18
18.
Tuberculoza pulmonara secundara – aspect radiologic .................................................................. 19
19.
Aspectul radiologic al configuratiei mitrale..................................................................................... 19
20.
Aspectul radiologic al configuratiei aortice ..................................................................................... 20
21.
Aspectul radiologic al configuratiei pericarditice ............................................................................ 20
22.
Aspect radiologic in anevrismul de aorta ........................................................................................ 21
23.
Modificari vasculare pulmonare in stenoza mitrala ........................................................................ 21
24.
Modificari morfologice ale cailor de excretie urinare evidentiate radiologic ................................. 23
25.
Modificari morfologice ale rinichilor evidentiate radiologic ........................................................... 24
26.
TBC renala – aspect radiologic ........................................................................................................ 25
27.
Boala polichistica renala .................................................................................................................. 26
28.
Mod de realizare a UIV .................................................................................................................... 26
29.
Investigatiile radiologice ale aparatului reno-uretero-vezical ........................................................ 27
30.
Investigatii radiologice in afectiunile tubului digestiv – enumerare si descriere ............................ 28 1
31.
Tehnica de examinare in tranzitul baritat eso-gastro-duodenal ..................................................... 29
32.
Tehnica de investigare prin irigografie ............................................................................................ 30
33. Modificari elementare morfologice (calibru / lungime, plusuri / minusuri de umplere) ale tubului digestiv – enumerare, exemple ................................................................................................................... 31 34.
Aspect radiologic in nisa benigna gastrica....................................................................................... 32
35.
Aspect radiologic in nisa bulbara..................................................................................................... 33
36.
Semne directe si indirecte de nisa benigna ..................................................................................... 34
37.
Diagnosticul diferential intre nisa benigna si cea maligna .............................................................. 35
38.
Diagnosticul diferential intre stenoza maligna si cea benigna ........................................................ 36
39.
Diverticulii tubului digestiv – descriere radiologica, localizare, particularitati ............................... 36
40.
Aspectul normal al structurii osoase (os spongios, os compact, corticala etc.) .............................. 37
41.
Aspectul normal radiologic al osului lung ....................................................................................... 38
42.
Leziuni elementare osteodistructive – enumerare, exemple ......................................................... 38
43.
Leziuni elementare osteoconstructive – enumerare, exemple....................................................... 40
44.
Periostoza – tipuri si caracteristici................................................................................................... 40
45.
Consolidarea normala a focarului de fractura – aspect radiologic ................................................. 40
46.
Tulburarile de consolidare a fracturilor........................................................................................... 41
47.
Osteomielita – fazele evolutive functie de aspectul anatomo-patologic........................................ 41
48.
Necroza aseptica de cap femural – aspect radiologic ..................................................................... 43
49.
Caractere de benignitate/malignitate a tumorilor osoase osteolitice ............................................ 44
50.
Tuberculoza vertebrala – aspect radiologic .................................................................................... 45
2
1. Proprietatile razelor X a) Propagare sub forma de fascicul conic b) Luminiscenta (fluorescenta + fosforescenta): transformare in energie luminoasa la interactiunea cu substante ca : sulfat de Zn si Cd, platicianura de Ba aplicatii: c) ecranul radioscopic, ecranele intaritoare d) Absorbtia + difuziune = atenuare; e) absorbtia ~ Z, λ, ρ, grosimea structurii strabatute aplicatii: f) contrastul in imagine, substante de contrast (Ba, I), protectie cu Pb g) Divergenta: scaderea intensitatii fascicolului cu patratul distantei aplicatii: radioterapie h) Penetrabilitate : functie de lungimea de unda (raze dure / moi) i) Efecte biologice (ionizare) aplicatii: radioterapie j) Efectul fotochimic asupra filmului
2. Legile formarii imaginii radiologice a) Legea proiectiei conice: cu cât obiectul se află situat mai departe de film şi mai aproape de sursă, proiecţia lui este mai mult mărită b) Legea proiectiei oblice: un obiect al cărui plan este oblic faţă de film se proiectează deformat c) Legea paralaxei
d) Legea sumatiei si sustractiei e) Legea proiectiei tangentiale f) Legea proiectiei ortograde
3
3. Leziuni elementare in investigatia aparatului respirator Cutia toracică poate prezenta modificări de formă, de dimensiune sau modificări mixte de formă şi dimensiuni. Modificările formei cutiei toracice ne pot da aspecte variate: torace cifotic, torace paralitic, emfizematos, astenic, asimetric etc. Modificările de dimensiuni pot fi simetrice şi asimetrice. Mărirea cutiei toracice se caracterizează prin: coaste orizontale şi mai distanţate; hemidiafragmele mai coborâte. Micşorarea cutiei toracice se caracterizează prin: coaste oblice sau apropiate; hemidiafragmele ridicate. Mărirea sau micşorarea cutiei toracice poate fi localizată la un singur hemitorace. Coastele pot prezenta diferite variante anatomice: mai multe la număr, lipsa unei coaste, variate ca formă etc, pot prezenta diferite modificări patologice sau pot fi rezecate chirurgical, modificări care se observă foarte uşor pe radiografii. Plămânul În funcţie de substratul anatomo-patologic, diferitele afecţiuni pulmonare pot produce absorbţia unei cantităţi mai mari de raze X sau invers, absorbţia unei cantităţi mai mici decât la plămânul normal. În primul caz apar voalul şi opacităţile, iar în al doilea caz, hipertransparenţa care poate fi întinsă sau circumscrisă, când apare sub forma de imagini transparente, rotunde, ovalare, liniare sau neregulate. 1. Voalul este o opacitate fină care se observă ca o discretă umbrire uniformă a transparenţei pulmonare pe o zonă mai extinsă, de diferite mărimi. Substratul voalului poate fi dat de: afecţiuni ale plămânului, ale pleurei, sau falsul voal dat de părţile moi toracice. Voalul real se observă în acele afecţiuni în care un număr redus de alveole sunt invadate de o serozitate sau în cazul în care pleura îşi modifică aspectul normal. Afecţiunile care pot produce voal sunt: atelectazia pulmonră în stadiul incipient, congestia pulmonară, congestia pleurei la începutul unei pleurezii, îngroşarea pleurei după o pleurezie etc. Voalul extrapulmonar poate fi dat de: muşchii pectorali, opacităţile sânilor, tumori mari ale peretelui toracic (lipoame, sarcoame) sau poziţionarea greşită a bolnavului. 2. Opacităţile pulmonare sunt date de afecţiuni pulmonare, pleurale sau toracice în care substratul anatomo-patologic produce o absorbţie importantă de raze, comparativ cu plămânul normal. În plămânul normal alveolele şi vasele pulmonare nu absorb decât o cantitate foarte mică de raze, de aceea imaginea radiologică ne apare ca o transparenţă uniformă. În cazul când aerul din alveole este înlocuit de secreţii sau procese neoformative, acestea absorb o mare cantitate de 4
raze în funcţie de: grosimea procesului patologic, densitatea lui, întinderea şi iau naştere una sau mai multe opacităţi. Procesele patologice care radiologic apar ca opacităţi pot produce aspiraţia organelor vecine, ceea ce arată că procesul patologic a produs o micşorare a teritoriului pulmonar invadat sau invers, pot împinge organele din jur, ceea ce arată că procesul patologic produce mărirea teritoriului pulmonar afectat. Opacităţile liniare şi trabeculare apar sub forma unor benzi opace, unele cu aspect liniar, iar altele mai groase cu aspect de trabecule. Ele pot fi produse de afecţiuni pulmonare şi pleurale. Opacităţile liniare apar în afecţiunile pulmonare care interesează în special interstiţiul pulmonar ca: pneumopatiile virotice, unele afecţiuni cardiace, unele forme de TBC pulmonar etc. Îngroşările pleurale pot apărea pe filmul radiografic ca opacităţi liniare sau trabeculare, dacă bolnavul este examinat în poziţia în care îngroşările pleurale sau scizura este ortogradă faţă de fasciculul de raze, de aceea ele apar numai într-o anumită poziţie a bolnavului şi nu se văd în alte poziţii. 3. Imaginile radiologice prin exces de transparenţă (hipertransparenţe pulmonare şi imagini cavitare) apar atunci când fasciculul de raze întâlneşte regiuni în care absorbţia este mai mică decât în ţesutul pulmonar normal (mai mult aer şi mai puţine ţesuturi). Excesul de transparenţă poate fi: generalizat ca în emfizemul pulmonar, localizat sub formă de hipertransparenţe rotunde, ovalare sau tubulare. Hipertransparenţele rotunde pot fi unice sau multiple. Cele mai frecvente se întâlnesc în TBC pulmonar, chisturile aerice, bronşiectazii etc. Hipertransparenţe rotunde şi tubulare pot fi observate şi la normal, în cazul în care o bronhie este ortogradă faţă de fasciculul de raze. Acestea din urmă sunt situate în regiunea hilară. 4. Imagini hipertransparente şi mixte Imaginile mixte rezultă din asocierea opacităţilor cu transparenţele. Ele mai sunt cunoscute şi sub denumirea de imagini hidro-aerice. Apar sub forma unei opacităţi cu limita superioară orizontală, având deasupra o transparenţă. Aceste imagini se observă în numeroase boli ca: abcesul pulmonar parţial golit, chistul hidatic parţial golit, cancerul pulmonar excavat, caverna TBC parţial umplută, hidropneumotoraxul
4. Opacitati pulmonare – caracteristici radiologice – enumerare, exemple a) Numar:unica/multipla. Cele 2 ipostaze orienteaza diagnosticul diferential si explorarea ulterioara in directii diferite b) Localizare: trebuie stabilitain functie de structurile limitrofe. Apartenenta la peretele toracic, la pleura, la mediastin, la scizuri, la cord, la diaphragm este precizata cu ajutorul unor semen specific. Apartenenta la parenchimul pulmonar propriu-zis trebuie fixata dupa 5
c) d)
e)
f)
g)
h)
lobi sau segmente pt a facilita explorarea ulterioara sau in ultima instant abordul chirurgical Forma; nodulare-rotund ovalare, in benzi- lineare de grosime variabila, massive- de forme geometrice (triunghiulare) sau de forme nedefinite Dimensiuni a. punctiforme b. micronodulare ( pana la 3mm) c. nodulare ( : 3mm - 1cm) d. macronodulare ( peste 1cm) e. intinse f. masive Intensitate- legata de structura. Se apreciaza comparative cu alte structure de pe aceeasi radiografie si anume coastele sau mediastinul. Rezulta opacitati hidrice, solide sau calcificari Structura a. omogena b. neomogena : calcificari, transparent i. Neomogenitatile negative pot fi zone fluide intr-o masa solida( necroze,abcedari) sau gazoase de cauza endogena(septic) sau exogena( comunicari cu caile respiratorii). Neomogenitatile positive provin prin aditiune de imagine si sunt cel mai frecvent calcificari. Semnificatia semiologica a calcificarilor este stabilirea naturii benign, inflamatorii sau tumorale Contururi a. netitate b. forma i. Forma boselata spre deosebire de cea regulate poate exprima multitudinea unor leziuni confluente. Conturul net este specific unor leziuni vechi sau cu caracter neinvaziv. Tumorile maligne prin capacitatea lor invaziva din aproape in aproape sau contururi sterse si de forma neregulata Relatii cu vecinii
5. Opacitati macronodulare – aspect radiologic, cauze a. b. c. d. e.
Tuberculoza Metastaze Pneumoconioze Abcese pulmonare multiple Hidatidoza
Macronoduli solitari intraparenchimatosi unic Sancru de inoculare Benign Tuberculom Infiltrat tuberculos Caverna neevacuata Chist hidatic 6
multipli Tuberculoame Infiltrate tuberculoase Caverne neevacuate Chisturi hidatice Tumori pulmonare benigne
Malign
Tumori pulmonare benigne - Adenom - Hamartom Abces pulmonar neevacuat Aspergiloza Silicoza Hematom posttraumatic Infarct pulmonar Angiom pulmonar Nodul reumatoid Infiltrat fugace Cancer bronsic Metastaza pulmonara unica
- Adenomatoza Abcese pulmonare neevacuate Aspergiloza Silicoza Infarcte pulmonare Noduli reumatoizi Infiltrate fugace
Cancer bronhiolo-alveolar Metastaze pulmonare
6. Opacitati pulmonare triunghiulare – aspect radiologic, cauze Sindromul alveolar traduce prezenta lichidului sau celulelor in interiorul alveolelor, fapt ce se releva radiografic prin sapte semne elementare: - opacitati de densitate hidrica cu margini flu datorita atingerii neregulate a unui grup de alveole de catre procesul patologic (unele sunt pline, altele sunt aerate); - confluenta opacitatilor este o caracteristica data de comunicarea prin porii Cohn si canalele Lambert, procesul propagandu-se din aproape in aproape; - sistematizarea apare sub forma unei opacitati triunghiulare cu varful catre hil si baza la periferie, marginite de una sau doua scizuri; profilul este incidenta ce permite aprecierea sistematizarii; - aspectul in aripa de fluture: imagine situata de o parte si de alta a hilurilor, atingand bazele, dar si respectand varfurile si periferia; Pneumonia pneumococica antreneaza un sindrom alveolar sistematizat cu extindere segmentara sau lobara (cand este descoperit tardiv), delimitat de o scizura. Topografia procesului patologic este variata, practic orice segment putand fi afectat, dar exista o predilectie pentru segmentele lobului inferior. Asadar prezenta exudatului inflamator in alveole este responsabil de aparitia unei opacitati de intensitate medie, omogena cu bronhograma aerica, imprecis delimitata (la periferie alterneaza alveole afectate in diferite grade cu alveole sanatoase), de forma triunghiulara cu varful la hil, localizata cu predilectie in segmentele mai slab aerate. Atunci cand procesul pneumonic ajunge la o scizura conturul sau apare net si regulat. Abcesul pulmonar este o infectie supurativa a plamanului cu necroza asociata. In perioada de constituire a pneumoniei supurative examenul radiologic constata o opacitate rotunjita, cu contur imprecis, fara adenopatie satelita, omogena, cu mici leziuni nodulare in jur, situata posterior, sau o opacitate sistematizata, cu topografie segmentara, de forma triunghiulara. Tonalitatea acestor opacitati este mai crescuta in comparatie cu pneumonia franca. Infarct - opacitate unica sau multipla rotund-ovalara de tip pneumonic, de obicei de forma triunghiulara, cu intensitate mediastinala, structura omogena, contururi regulate, de obicei 7
nete. Aceasta imagine apare intre 10 ore si o saptamana de la debutul clinic, fiind produsa de extravazarea sanguina si a lichidelor interstitiale in spatiile aeriene periferice. Cand hemoragia este singura manifestare a tromboembolismului, imaginea radiologica dispare in 3-10 zile. Cand tromboembolismul este urmat de infarct, imaginea radiologica persista aproximativ 2-4 saptamani. In 30% din cazuri ascensionarea cupolei diafragmatice de partea afectata, datorita hipoventilatiei produse prin obstructia arteriala. Vindecarea infarctului pulmonar se poate face prin “restitutio ad integrum” fie prin persistenta unei opacitati lineare cu substrat cicatriceal, atelectatic, vascular sau pleural.
7. Hemitorace opac – diagnostic diferential radiologic “Sindromul hemitoracelui opac” apare in urmatoarele afectiuni pulmonare: -atelectazie pulmonara -pleurezii masive -pahipleurite masive -plaman distrus In cadrul atelectaziei pulmonare aspectul radiologic consta dintr-o opaciatate omogena insotita de micsorarea volumului pulmonar si toracic. Opacitatea are caractere retractile. Este atrasa trahea, mediastinul, cupola diafragmatica, peretele toracic, iar regiunea pulmonara respectiva este mai mica. La radioscopie, se observa in timpul inspiratiei, pendularea medistinului catre atelectazie In pleurezia masiva, lichidul opacifiaza omogen toata cavitatea pleurala dar descreste in intensitate spre varf. Hemitoracele este crescut in dimensiuni: peretele toracic este bombat, spatiile intercostale largite, mediastinul impins spre partea sanatoasa.
8. Hipertransparente toracice difuze – aspect radiologic, cauze, exemple Imaginile apar mai transparente datorita cresterii continutului de aer de la nivelul plamanilor sau scaderii continutului tisular al plamanului cu perturbarea echilibrului tesut pulmonar/aer. Tinand seama de localizarea si distributia procesului patologic, hipertransparentele pot fi circumscrise sau difuze. Hipertransparentele difuze reprezinta o crestere a transparentei campului pulmonar peste limitele normale, pe un teritoriu oarecare, fara o limita bine definita. Ele pot apare in doua circumstante: prin cresterea cantitatii de aer in spatiile aeriene distale, sau prin scaderea diametrului patului vascular. Exemple: emfizem pulmonar, pneumotorax Hipertransparente au urmatoarele caracteristici: Contur: net ,fin Inconjurate de parenchim aerat Avasculare benzi reduse numeric in interior Cel mai bine vizibile la CT pot avea continut mixt:hidroaeric 8
Hipertransparenta prin alterarea difuza a structurilor parenchimului pulmonar 1. Turtirea cupolelor diafragmatice 2. Reducerea amplitudinii miscarilor resiratorii 3. Largirea spatiilor intercostale 4. Orizontalizarea coastelor 5. Marirea de volum a toracelui 6. Largirea spatiilor transparente retrosternal si retrocardiac 7. Redistributia vasculara catre zonele parenchimatoase normale 8. Cord verticalizat mic
9. Hipertransparente pulmonare circumscrise – aspect radiologic, cauze, exemple Hipertransparentele pulmonare circumscrise recunosc procese ce contin aer si sunt bine delimitate de un perete propriu, format din elemente tisulare normale sau din mase necrozate si elemente reparatoare aparute in procese inflamatorii sau tumorale necrozate. O astfel de imagine se va caracteriza printr-o transparenta propriu zisa (topografie, dimensiune, forma, contur interior) si o opacitate ce o delimiteaza (forma, dimensiune, contur, structura, intensitate). Hipertransparente pulmonare circumscrise cu inel opac fin - cavitati intrapulmonare cu pereti subtiri chist aeric plaman polichistic bule de emfizem pneumatocele bronsiectazii abcese , caverne vechi Hipertransparente pulmonare circumscrise cu inel opac gros -cavitati intrapulmonare cu pereti grosi abces pulmonar partial/total evacuat caverna tuberculoasa recenta cancer pulmonar I excavat metastaze excavate aspergilom pulmonar excavat chsit hidatic partial / total evacuat
10. Imagini hidro-aerice pulmonare si toracice – aspect radiologic, exemple Hidropneumotoraxul reprezinta o conditie prin care transparentei aerice i se asociaza opacitatea fluidului provenit din leziuni pulmonare sau produs ca retractie locala , de obicei inflamatorie, in pleura insasi. Gazul este adesea iatrogen, ca efect al punctiilor pleurale evacuatorii sau diagnostice.
9
Imginea radiologica este o imagine hidro-aerica. Partea lichida este libera si mobila in interiorul cavitatii pleurale.Partea aerica este delimitata de un lizereu, care spre versantul spre pulmon, unde este format de catre pleura viscerala, este fin si de intensitate subcostala. Diagnosticul imaginilor hidro-aerice pleurale poate ridica unele dificultati generate de topografia imaginilor: libere in marea cavitate: imaginile se intind de la un perete toracic la altul asemeni opacitatilor lichidiene pure cloazonate scizural: pastreaza topografia pleureziilor interlobare simple cloazonate periferic: au o forma fuziforma, latimea suprafetei nivelului de lichid nu este identica in cele doua incidente de fata si de profil. Utilizand acete criterii de diagnostic se poate face diagnostic diferential intre imaginile hidroaerice pleurale si cele intraparenchimatoase pulmonare, tangente la periferia imaginii.De exemplu: in cazul chistului hidatic pulmonar poate aparea imagine hidro-aerica (cu imaginea de membrana proligera decolata plutind la suprafata lichidului) abcesul pulmonar evacuat este reprezentat de o imagine hidro-aerica, rotund-ovalara, cu perete gros al carei contur intern este regulat, iar conturul extern fluid caverna tuberculoasa este o transparenta sau o imagine hidro-aerica cu lichid putin, de forma rotunjita, situata apical, de obicei cu bronsie de drenaj situata la polul inferior al imaginii si cu pereti grosi.
11. Sindrom alveolar – descriere, cauze Definitie: disparitia aerului din alveole si inlocuirea lui printr-un fluid (exudat,transudat,sange) OPACITATE ALVEOLARA (“EXUDATIVA”): intensitate submediastinala, mai slaba spre periferie structura omogena prezenta bronhogramei si alveologramei aeriene contururi sterse / nete la scizuri evolutie rapida nu modifica “vecinii” sistematizate / nesistematizate Cauze: a) Infectii – pneumonii, bronhopneumonii b) Edem pulmonar cardiogen / necardiogen c) Neonatal: boala membranelor hialine, aspiratie d) Hemoragia pulmonara, sdr. Good – Pasture, infarct pulmonar e) Tumori : o carcinom alveolar o limfom o leucemie f) Altele: o proteinoza alveolara o pneumonita de iradiere o Sarcoidoza o plaman eozinofilic 10
INDICATII : a. CT cautarea leziunilor excavate cautarea etiologiei / leziuni ascunse de sdr. alveolar ghidarea punctiei b. IRM: interes teoretic in pneumopatiile de inhalare (cu uleiuri) proteinoze hemoragii intra-alveolare
12. Sindrom parietal – descriere, cauze Sindrom parietal = grup de malformatii ce intereseaza peretele toracic: scheletul osos sau partile moi. I. LEZIUNI ALE PARTILOR MOI A) Cresteri localizate ale grosimii peretelui toracic : - radiologic, apar ca opacitati suprapuse campurilor pulmonare, - aspectul opacitatilor e dens, omogen, de intensitate variabila, - in incidenta din fata: - opacitatea apare proiectata in plin camp pulmonar, - contururile opacitatii apar: 1. nete, pe marginile mulate pe structurile aerice (pulmon) 2. sterse, pe marginea care e baza de implantare pe torace N.B. Este posibil sa apara si un contur complet sters sau complet net. - in incidenta tangentiala: - localizare periferica, - aspect omogen, cu contur net, - contactul cu toracele se face prin racord in panta lina, - opacitatile intratoracice sunt marginite de un lizereu cu aspect caracteristic, format din doua straturi concentrice: 1. un strat periferic, transparent, mulat pe tumora = grasime extrapleurala (fascia endotoracica); 2. un alt strat medial, concentric pe primul, opac = cele doua foite pleurale. - punctul de plecare parietal se confirma in cazul in care apar leziuni osoase. B) Cresteri sau reduceri de grosime difuze ale peretelui toracic : - se evalueaza numai prin comparatie cu peretele toracic opus, - cresterea de grosime: - nepatologica, apare la persoanele care dezvolta exagerat unul din muschii pectorali, - reducerea de grosime: - aspect de hipertransparenta, fara modificari de hiperinflatie sau de circulatie pulmonara. - poate fi : congenitala (asimetrie toracica) 11
agenezia marelui pectoral (sindr. Poland) post mastectomie atrofie musculara datorata afectiunilor neurologice. C) Calcificari parietale : - aspect nodular, - forma, dimensiuni si structura variabile' - reprezinta, de obicei: adenopatii axilare sau subclaviculare, parazitoze (trichineloza, filarioza), hematoame vechi. D) Hipertrasparente aerice : - se datoreaza emfizemului subcutanat, - caracteristici radiologice: - antecedente de traumatisme toracice sau de manevre iatrogene (intubatie, endoscopie) - concomitent, acumulare de aer in mediastin/pleura - aerul este structurat in benzi alternative, opace si transparente ce depasesc structurile pe care se muleaza. benzile care se suprapun parenchimului pulmonar depasesc fara intreruperi conturul extern al toracelui osos = elementul cel mai sugestiv pentru o leziune extrapulmonara. - existenta altor leziuni traumatice ale peretelui toracic, II. LEZIUNI ALE SCHELETULUI OSOS TORACIC = modificari ale coastelor si ale celorlalte elemente osoase (coloana, stern, clavicula, scapule) A) Modificari costale : - modificari de numar : coaste supranumerare ( coaste cervicale, uni/bilateral) , absenta unui arc costal (congenitala - asociata cu malformatii ale corpilor vertebrali; dobandita - rezultatul unui proces de osteoliza sau al unei rezectii chirurgicale) - modificari de calibru: sunt asociate unor modificari de structura in talasemie, hiperparatiroidism. - modificari de pozitie si orientare: orizontalizare/ verticalizare; - mdificari de contur: rezultatul unor compresiuni extrinseci asupra marginilor costale date de arterele intercostale (coarctatia de aorta) sau de tumorete inserate pe nervii intercostali.Se mentine conturul corticalei osoase. - modificari de structura: adesea osteolitice, *implica modificari de forma, dimensiuni, contur, *difuze, nesistematizate in talasemii sau focalizate, multiple in mielom. leziuni osteocondensate si hipertrofice = calusuri, tumori de origine cartilaginoasa, in metastaze de cancere de san sau prostata. B) Modificari sternale : - stern infundat: simuleaza pe radiografia de profil existenta unei tumori, - stern bombat: duce la orizontalizarea coastelor. 12
C) Modificari ale cupolei diafragmatice : - ridicari: - bilaterale in: inspirul incomplet, obezitate, sarcina, ascita, meteorism, tumori abdominale mari, hepatosplenomegalie, abcese subfrenice. - unilaterale in: scolioze vertebrale, reducerea volumului unui plaman, embolie pulmonara, pareza de nerv frenic, atelectazie, tumora subfrenica.
13. Pneumonie bacteriana – aspect radiologic dupa fazele anatomopatologice FAZA CONGESTIE
ANAPAT
RADIOLOGIE CLASICA dilatarea capilarelor opacitate de exudat ce ocupa intensitate foarte partial alveolele mica = voal ingrosarea peretilor alveolari
HEPATIZATIE ROSIE
alveolele ocupate in totalite de hematii=bloc
HEPATIZATIE CENUSIE
continutul alveolar se elimina partial, intrand si aer in alveole
Opacitate in “rezolutie” de la periferie spre centru din centru spre periferie in tabla de sah
predomina fibroblastii
Opacitate retractila
CRONICIZARE
DURATA 24 ore Ziua 1
Opacitate intinsa 4-5 zile sistematizata intensitate Zilele 2-6 submediastinala contururi nete doar la scizuri omogena bronhograma si alveolograma aeriana 2-5 zile Zilele 7-14 aspect normal dupa 3 sapt.
bronsiectazii
HEPATIZATIE GALBENA
Alveole pline de piocite Perete alveolar
Abces
13
In perioada febrila sau dupa
distrus
14.
Pneumonie interstitiala – aspect radiologic
Etiologie: o Mycoplasma pneumoniae o virusuri (influenza, parainfluenza, VSR, virusul rujeolei, Coxsakie, adenovirusuri, herpes virus, virusul varicelei, CMV) Anatomie patologica: o edem, infiltrat histiocitar, monocitar si plasmocitar al interstitiului peribronhovascular alveole Rx: predomina in lobii inferiori, segmente posterioare accentuarea desenului pulmonar peribronhovascular si periacinar / perilobular imaginea radiologica se constituie de timpuriu in raport cu debutul clinic in 15 zile: resorbtie (initial atelectaziile lobulare, apoi componenta alveolara si in final cea interstitiala) in 25 zile: normalizare radiologica pn. cu mycoplasme: mai grava, mai prelungita
15. Pleurezia – aspect radiologic A) Pleurezii libere ale marii cavitati pleurale: - pleurezii libere in cantitate medie = sindrom pleuretic radiologic standard. opacitate omogena, intensitate maxima in portiunea cea mai decliva, marginea superioara stearsa, urca spre peretele lateral toracic, posibil cu dublu contur (curba Damoiseau), intinsa de la o margine a hemitoracelui la cealalta, sterge silueta contururilor cu care vine in contact: diafragm, cord, variaza cu pozitia bolnavului, efect de impingere pe structurile vecine. - pleurezii libere masive : intereseaza direct un hemitorace intreg, intensitatea opacitatii e aceeasi pe toata suprafata de proiectie, supracostala si omogena, efect de impingere a mediastinului dincolo de corpii vertebrali, inversarea curburii cupolei diafragmatice. N.B. D.p.d.v. radiologic apar confuzii intre pleurezii si atelectazii. Diferenta se face pe baza efectului asupra structurilor din jur: pleurezia impinge, atelectazia tractioneaza. - pleurezii libere cu cantitate mica: pentru a putea fi vizualizat radiografic, lichidul trebuie sa fie minim 300-400 ml. 14
cea mai buna metoda de diagnostic este CT, primele semne apar ca stergerea/rotunjirea unghiului costo-frenic posterior ce dispare la schimbarea pozitiei. B) Pleurezii inchistate sau cloazonate: = acumulari de lichid in "pungi" realizate prin sudarea celor doua foite pleurale, in cazul marii cavitati pleurale, sau a ceor doua foite viscerale in cazul scizurilor. - pleurezii inchistate parietal= situate in contact cu grilajul costal sau cu coloana - obligatorie este radiografia de profil. Colectii apicale o localizate deasupra apexului pulmonar, cu aspect de "casca" o forma semicirculara, de virgula, o se ingroasa progresiv de jos in sus si din afara inspre inauntru. o reprezinta adesea o imagine reziduala dupa pneumotoraxul terapeutic. Colectii axilare o opacitati rotunjite sau fusiforme, cu limita mediana neta, racordata in panta lina, fara lizereu de demarcatie o intensitate costala o structura omogena o pe peretele toracic, neinfluentate de modificarile de pozitie. Colectii posterioare o invizibile pe radiografia de fata, se face Rx de profil o opacitati ovoide sau rotunjite, cu contur sters, proiectate in plin parenchim, o proiectie in santul vertebral posterior, suprapusa peste coloana vertebrala. Colectii anterioare: - localizare in unghiul costo-frenic. a. pleurezia diafragmatica: la emfizematosi, localizare intre fata diafragmatica a plamanului si diafragm, aspect de banda opaca cu concavitatea craniala, obstrueaza unghiurile de la extremele cupolei diafragmatice, creeaza o falsa imagine de ingrosare a diafragmului, imaginea se modifica cu pozitia bolnavului, diagnosticul se pune CT sau ecografic. b. pleurezii mediastinale radiografia de fata nu e relevanta, se face de profil, doagnosticul se pune CT, aspect de largire unilaterala a mediastinului, opacitate rotund- ovalara/ fusiforma, convexa spre pulmon, margini netede de intensitate mare, sterge silueta cordului daca e localizata anterior. c. pleurezii scizurale sau interlobare se face incidenta de profil, forma lenticulara, fusiforma, 15
localizare pe traiectul unei scizuri, nu se modifica la schimbari de pozitie, ingroasa scizura afectata. Localizari pe scizura orizontala dreapta: opacitate rotunda, neteda, omogena pe radiografia de fata, situata parahilar. Pe Rx de profil apare fusiforma. Localizare pe scizurile oblice: localizate suprahilar daca colectia e situata posterior si infrahilar pentru colectiile anterioare. Localizari poliscizurale: pe Rx de profil are aspect caracteristic de frunza de trifoi cu centrul in hil. Localizari paucilichidiene: scizurile devin vizibile prin ingrosarea lor.
16. Cancer bronsic – aspect radiologic (central si periferic)
Cea mai frecventa si mai importanta tumora primara a plaminului este CARCINOMUL BRONSIC. Cancerele pulmonare pot fi: carcinomul cu celule scuamoase (epidermoid) adenocarcinom (incluzind si carcinomul alveolar) carcinomul anaplastic cu celule mari carcinomul cu celule mici unele cancere pulmonare nu se pot incadra perfect in aceste categorii, avind componente ce corespund mai multor tipuri, de ex. carcinom adenoscuamos alte tumori rare sunt clasificate separat, de ex. carcinom cu celule clare, carcinom cu celule bazale si carcino-sarcomul. 1.Cancerul cu celule scuamoase central 2.Adenocarcinomul : periferic de ob. 3.Tumora cu celule mici : centrala de ob. asociaza tipic adenopatii mediastinale sau hilare Aprox. 50% din cancere apar central (in sau proximal de bronhiile segmentare) Tumorile periferice apar ca noduli de “parti moi” sau mase neregulate semne de colaps sau consolidare pot apare, dar sunt mai putin evidente fata de tumorile centrale SEMNE RADIOLOGICE IN CARCINOMUL BRONSIC 1. Largirea hilului o in tumora centrala = manifestarea insasi a tumorii +/- adenopatii o in tumora periferica = adenopatii o afectarea reala a hilului este apreciata prin CT sau IRM CT: rezolutie mai buna IRM: contrast natural mai bun – fara contrast i.v. 2. Obstructia cailor aeriene o atelectazie distal de tumora: o segmentara / lobara / a intregului plamin 16
o pneumonie distal de obstructia bronsica, secundara acesteia, fara bronhograma aeriana prezenta, putind acoperi tumora (suspectata daca pneumonia nu se vindeca cu tratament corect) o atelectazie incompleta / hiperinflatie 3. Mase periferice o masa periferica + largire a hilului + metastaze osoase = cancer o daca masa periferica este singurul element anormal diagnosticul diferential dificil, mai ales ca nu exista semne radiologice sigure de diferentiere intre benign si malign. Totusi : nodulul malign este mai mare la prezentare decit unul benign prezinta contur extern difuz, lobulat sau ombilicat, spiculat pot exista noduli sateliti formatiunii principale : mai frecvent in t. benigne, dar pot fi asociate si cu cancerul calcificarile difuze sau centrale intr-o masa periferica sunt sugestive ptr. leziuni benigne, dar ocazional o tumora maligna poate « inghiti » un granulom calcificat rata de crestere : o tumora maligna se dubleaza in 1-18 luni, a.i. un nodul care nu isi schimba dimensiunile in 2 ani poate fi considerat benign o Excavare: 10-15% in cancerul periferic pe rgr. mai bine demonstrata pe CT datorata necrozei centrale sau formarii de abces secundar obstructiei bronsice +/- nivel de lichid peretele cavitatii este de obicei gros si cu contur intern neregulat, nodular, dar uneori apare subtire o Bronhograma aeriana uneori in adenocarcinoame, obisnuit in carcinomul alveolar
**Cancerul varfului pulmonar (Pancoast) Rx masa sau doar ingrosare pleurala + distructie osoasa (coaste, vertebre, etc.) invadeaza plexul brahial si ggl. simpatic cervical inferior - cel mai bine demonstrat prin CT si IRM CT bun in special ptr. interesarea osoasa IRM sectiunile in plan coronal si sagital care demonstreaza raporturile tumorii cu plexul brahial si vasele subclaviculare ptr. invadarea grasimii extrapleurale Echografia prin fosa supraclaviculara ptr. biopsie percutanata *** 4. Interesare mediastinala o adenopatiile mediastinale apar tipic in cancerul cu celule mici, dar poate apare si in celelalte cancere bronsice = mediastinul apare largit, policiclic
17
o adenopatiile sau tumora centrala pot afecta esofagul – tranzit esofagian baritat : compresie sau invazie o afectarea nervului frenic : hemidiafragm sus situat (poate fi determinat si de atelectazie / afectiune subfrenica), cu miscare paradoxala(fluoroscopie sau echografie) 5. Interesare pleurala revarsatul pleural poate apare uneori pneumotorax datorita unei tumori excavate subpleurale 6. Metastaze pulmonare limfogene (carcinoza miliara, limfocarcinomatoza) hematogene (micronodulare, nodulare, macronodulare) 7. Interesare osoasa carcinomul periferic poate invada coastele sau coloana direct ( metastaze depistate precoce prin scintigrafie osoasa)
17. Tuberculoza pulmonara complexului primar
primara
–
aspect
radiologic
al
- Frecventa crescuta - Polimorfism lezional - Anatomo-clinic: 1.Tbc primara = primoinfectia 2.Tbc secundara = reinfectia / reactivarea TUBERCULOZA PRIMARA Varsta copilariei = Complexul primar 1. Afect primar = sancru de inoculare = focar de alveolita * Focarul de alveolita exudativa este situat la baza lobilor inferiori avand dimensiuni variabile. Are intensitate mica, subcostala. Conturul este sters, iar structura omogena cu exceptia descresterii intensitatii spre periferie. 2. Limfangita specifica - benzi opace cu noduli miliari "in sirag de perle" 3. Adenopatie hilara sau mediastinala - opacitati rotunde sau ovalare de dimensiuni variabile Evolutia afectului primar: o Resorbtie o Fibroza o Calcificare o Cazeificare : caverna primar / tuberculom Complicatii o A. locale epituberculoza = congestie perifocala opacitate segmentara, omogena, intensitate mica primoinfectia extensiva, cazeoasa = pneumonie cazeoasa opacitate lobara / segmentara, intensitate medie caverna primara complicatii bronsice sau pleurale o B. diseminare bronhogena = bronhopneumonia tuberculoasa o C. diseminare hematogena 18
miliara tuberculoasa diseminari paucibacilare la nivelul septurilor / interstitiului fibroza la apexuri nodulii Simon
18. Tuberculoza pulmonara secundara – aspect radiologic -
din nodulii Simon, in conditiile scaderii rezistentei organismului a. INFILTRATE TBC rotund = opacitate macronodulara, rotunda, intensitate subcostala, contur sters apicosubclaviculara ( focar exudativ) nebulos = leziune exudativa + proliferativa (mase de colagen si fibroza) - aspect neomogen proteiform evolutie – caverne b. TUBERCULOAME - este un focar cazeos cu structura lamelara care radiologic are urmatoarele caractere: forma rotunda cu densitate mare diametrul intre 2 si 4 cm contur regulat, net, bine delimitat structura neomogena, continand calcificari centrale sau zone de necroza marginala. c. TBC CAVITARA CU DISEMINARI BRONHOGENE fibrozare leziuni HEMATOGENE cazeificare proteiforme d. TBC FIBROCAVITARA = fibroza – leziune inactiva + caverne – leziuni in stadii diferite de activitate La inceput, cavernele sunt caracterizate prin zone de transparenta neregulate in cuprinsul unor opacitati. Pe parcursul evolutiei lor, apar ca niste inele opace ce delimiteaza o arie transparenta in interior (corespund stadiului de eliminare a substantei cazeoase). In ultimul stadiu cavernele sunt fibroase avand un inel mai gros si mai dens.
19. Aspectul radiologic al configuratiei mitrale Aspectul normal al cordului pe incidenta postero-anterioara, sub forma de arcuri: a. Conturul drept al opacitatii mediastinale: - arc superior: VCS (contur rectiliniu) - arc inferior, convex spre dreapta: AD b. Conturul stang al opacitatii mediastinale: - arc superior, convex spre stanga: butonul aortic - arc mijlociu, concav spre stanga: golf cardiac (in partea craniala se afla trunchiul arterei pulmonare, iar in partea caudala se afla urechiusa AS) - arc inferior, convex spre stanga: VS Configuratia mitrala este datorata umplerii golfului cardiac de catre trunchiul arterei pulmonare in dilatarea sau hipertrofia ventriculului stang, stergerea butonului aortic si eventual aparitia conturului AS pe marginea dreapta a siluetei inimii, in dilatarea AS. 19
20. Aspectul radiologic al configuratiei aortice Aspectul normal al cordului pe incidenta postero-anterioara, sub forma de arcuri: a. Conturul drept al opacitatii mediastinale: - arc superior: VCS (contur rectiliniu) - arc inferior, convex spre dreapta: AD b. Conturul stang al opacitatii mediastinale: - arc superior, convex spre stanga: butonul aortic - arc mijlociu, concav spre stanga: golf cardiac (in partea craniala se afla trunchiul arterei pulmonare, iar in partea caudala se afla urechiusa AS) - arc inferior, convex spre stanga: VS Configuratia aortica reprezinta adancirea golfului cardiac si alungirea arcului inferior stang. Cea mai frecventa afectiune care poate da configuratia aortica a cordului este hipertensiunea arteriala. Cand se produce dilatatia miogena se constata largirea AS ce poate ajunge pana in dreptul liniei axilare, golful cardiac se accentueaza, rezultand configuratia aortica neta. In Insuficienta aortica nu se mai constata pulsatii vii ale peretilor vasului din cauza ateromatozei si sclerozei ce duc la largirea lumenului. Cu timpul se produce mitralizarea cordului, semn de decompensare in insuficienta aortica; prin astuparea golfului se produce transformarea in configuratie mitro-aortica.
21. Aspectul radiologic al configuratiei pericarditice Aspectul normal al cordului pe incidenta postero-anterioara, sub forma de arcuri: a. Conturul drept al opacitatii mediastinale: - arc superior: VCS (contur rectiliniu) - arc inferior, convex spre dreapta: AD b. Conturul stang al opacitatii mediastinale: - arc superior, convex spre stanga: butonul aortic - arc mijlociu, concav spre stanga: golf cardiac (in partea craniala se afla trunchiul arterei pulmonare, iar in partea caudala se afla urechiusa AS) - arc inferior, convex spre stanga: VS Configuratia pericardica a cordului apare in pericardite lichidiene cu lichid liber sau inchistat si determina o imagine radiologica mare a cordului (in cantitati de lichid mari) si scurtarea pediculului vascular. Unghiul cardiofrenic drept, care in mod normal este un unghi ascutit, devine unghi obtuz. Producerea lichidului in cavitatea pericardica este datorata unui proces inflamator. Pana la cantitatea de 250ml lichidul ocupa diferite spatii anatomice fara sa modifica dimensiunile siluetei inimii, cand lichidul este in cantitate mai mare se constata modificari radiologice: cresterea dimensiunilor umbrei cardiace in toate sensurile, mai ales in sens transversal, mascand hilurile, diparitia/ atenuarea pulsatiilor arcurilor. Se poate observa aparitia calcificarilor.
20
22. Aspect radiologic in anevrismul de aorta Anevrismul reprezinta o dilatatie permanenta,localizata,ce contine toate cele trei straturi ale peretelui vascular,reprezentand o crestere cu peste 50% a diametrului normal al vasului respectiv. Din aorta toracica sunt abordabile radiologic standard urmatoarele segmente:aorta ascendenta,portiunea orizontala a crosei,aorta descendenta toracica. Dintre aceste segmente aorta ascendenta este singura care nu se vizualizeaza direct,ci prin intermediul venei cave superioare impinse.Modificarile de configuratie ale opacitatii cardio-mediastinale sunt diferite in functie de segmentul aortic marit. Anevrismul de aorta ascendenta: apare pe radiografia de fata sub forma unei bombari a arcului superior drept.De notat ca primul segment al aortei,cel supravalvular nu se vede radiologic,el fiind inglobat in opacitatea cardiaca.De profil portiunea de aorta din amonte de prima emergenta din crosa apare inconstanta ca o bombare a portiunii celei mai craniale a marginii anterioare a opacitatii cardio-mediastinale. Anevrismul crosei aortice:se traduce prin modificari de curbura (asa zisa aorta derulata in care diametrul arcului aortic creste) si prin modificari de volum.Pe radiografia de fata,butonul aortic este mai voluminous si posibil ascensionat.Pe cea de profil aorta poate ocupa toata largimea toracelui. Anevrismul aortei descendente:se percepe prin transparenta cordului sub forma unei opacitati fuziforme sau in banda care dubleaza conturul lateral stang al coloanei vertebrale.Singurul loc unde aorta descendenta poate apare pe radiografia de fata fara sa se sumeze cu opacitatea cordului este golful cardiac,portiunea situate intre marginea inferioara a butonului si inceputul arcului ventricular. Marirea globala de volum a aortei toracice insumeaza toate cele de mai sus.
23. Modificari vasculare pulmonare in stenoza mitrala Stenoza mitrala reprezinta lezarea valvei mitrale ce produce obstacol in trecerea sangelui din AS in VS.Se praduce dilatare atriala stanga, hipertensiune pulmonara, HVD. Modificari pulmonare in stenoza mitrala: in special instalarea hipertensiunii pulmonare initial venoasa cu staza prin cresterea presiunii in VS, apoi globala dupa instalarea celui de-al 2-lea baraj al mitralei HTP venoasa: linii Sylla, artera pulm cu diam crescut si contur difuz, linii Kerley, transsudate alveolare (aspect de hemosideroza alveolara) HTP arteriala se instaleaza cu cel de-al 2-lea baraj al mitralei → hil marit si amputat. Sindromul de staza venoasa pulmonara: Exista un sindrom de staza venoasa pulmonara acuta produsa prin insuficienta acuta a VS.Din punct de vedere radiologic “simptomatologia” este aceea a unui sindrom alveolar produs prin transsudarea brusca a fluidelor din vasele venoase si capilare perialveolare direct in alveole via interstitial pulmonare care insa nu are timp sa reactioneze specific.Lipsesc in acest context semnele de interesare interstitiala,aspectul radiologic fiind de edem pulmonar acut.Repetarea episoadelor de EPA poate lasa ca leziune sechelara o interesare nespecifica de tip sindrom interstitial. 21
Staza venoasa pulmonara cronica: recunoaste ca prim movens o acumulare pasiva de sange in teritoriul venos.Se produce o scadere a vitezei de circulatie a sangelui in vene si prin efectul de baraj fluid al masei de sange venos stagnant o crestere de presiune in capilarul pulmonar.Pana la acest nivel nici un mechanism de protectie asemanator celui de la nivelul arterelor nu protejaza capilarul pulmonar.Simptomatologia radiologica este direct legata de nivelul presiunilor din capilarul pulmonar. Primul semn radiologic de staza venoasa este redistributia vasculara venoasa,care apare la valori presionale capilare intre 12 si 25 mmHg.Numarul de elemente vasculare pulmonare superioare se dubleaza,calibrul lor de asemeni.Nu apar inca semne de edem interstitial. Edemul interstitial apare la valori presionale intre 25 si 35 mmHg.Aspectul radiologic al edemului interstitial de staza are urmatoarele particularitati: -aparitia frecventa a liniilor Kerley.Liniile Kerley B sunt considerate de mare specificitate pentru staza cronica -desenul areolar perialveolar bine vizibil -banda opaca de contur pleural axillar sau bazal si ulterior epansament lichidian al cavitatii pleurale -nodulii interstitiali,sunt considerati leziuni cu specificitate mare,dar tardive.Sunt de doua tipuri:-hemosiderotici:micronoduli dispusi perihilar si bazal ,de dimensiuni sub 3 mm,cu contur net,foarte numerosi,de intensitate mare,care in timp pot ajunge la intensitate calcara prin inglobare in structura micronodulilor a produsilor de metabolism ai pigmentului hemoglobinic din hematiile ajunse in interstitial pulmonar odata cu fluidele sanguine si distruse. -de osificare pulmonara:sunt noduli mai mari ,cu diametru de pana la un cm,calcari,cu centrul clar ,rari,dispusi aleatoriu si reprezentand calcificari ectopice in tesutul de necroza al unor infarcte pulmonare vechi. -modificarile de configuratie a cordului.Cea mai sugestiva modificare este considerata marirea de volum a AS,ca semn de baraj mitral si marirea de volum a arterei pulmonare si cordului drept ca effect al hipertensiunii pulmonare.Orice alte modificari de configuratie sunt considerate de importanta indoielnica sau aproximativa. Edemul alveolarapare la presiuni si mai mari de peste 35 mmHg si are aspectul characteristic al sindromului alveolar nesistematizat prin EPA,Este important de mentionat ca EPA prin staza venoasa veche are doua particularitati de evolutie si aspect: -poate avea uneori localizari apparent stranii(lobar,apical,etc) -odata cu instalarea semnelor de hipertensiune pulmonara arterializata nu mai poate aparea Sindromul de hipertensiune pulmonara retrograda Evolutia in timp a sindromului de staza venoasa cronica duce la cresterea progresiva a presiunii in teritoriul arterial pulmonar.Aceasta crestere de presiune declansaza instalarea spasmului metaarteriolar.Instalarea barajului arterial antreneaza schimbari in simptomatologia clinica si radiologica a bolilor cu staza venoasa cronica precum stenoza valvulara mitrala.Clinic dispar hemoptiziile(capilarul este protejat) si apar semnele periferice de insuficienta cardiac(suprasolicitarea cordului drept prin presiunile vasculare pulmonare foarte mari).Radiologic periferia pulmonului se lumineaza ,dar semnele de edem interstitial cronic nu 22
dispar.Ele persista chiar dupa rezolvarea chirurgicala a barajului mitral si semneaza caracterul retrograde al sindromului de hipertensiune pulmonara prin “arterializarea” unei staze cornice .Semnele radiologice de sindrom interstitial vizibile in mantaua unui asemenea pulmon permit un diagnostic diferential correct cu hipertensiunile pulmonare anterograde.La aceasta din urma,capilarul si interstitial pulmonary sunt protejate inca de la inceput de efectul debitelor arteriale crescute si nu dezvolta sindrom interstitial.
24. Modificari morfologice ale cailor de excretie urinare evidentiate radiologic Caile excretorii pot suferi modificari de calibru,de contur,ce continut. a)Modificari de calibru: Dilatatia defineste cresterea calibrului unui segment de cale excretorie,fiind principalul semn radiologic al sindromului obstructiv.La nivelul SPC,dilatatia poate afecta doar un calice/grup caliceal generand un hidrocalix-sau intregul SPC dand hidronefroza-sub forma balonizarii calicelor si a bazinetului . Etiologia dilatatiilor: reflux vezico-ureteral Obstructie intralumenala(litiaza,cheaguri,etc) Obstructie cu etiologie in perete(ureterocel,megaureter,edem) Obstructie extralumenala(ureter retrocav,cancere de vecinatate) Fara obstacol decelabil(post partum,infectii urinare) Indicele parenchimatos normal indica debutul recent,acut,al dilatatiei,in timp ce indicele parenchimatos redus indica o evolutie indelungata ,cronica a bolii. Stenoza este definita drept reducerea calibrului unui segment de cale excretorie,frecvent de etiologie inflamatorie ,cu localizare unica sau multipla, reprezentand una din cauzele dilatatiei.Localizarea stenozei la nivelul tijelor caliceale va determina aparitia hidrocalixului.La nivelul uretrei,stenoza se manifesta prin retentive vezicala de urina,vizibila radiologic prin existenta rezidiului postmictional pathologic. b)Modificarile de contur:Conturul poate prezenta amprentari determinate de existent unor elemente extrinseci,normale sau patologice,cu sau fara reducerea calibrului,fiind uneori dificil de diferentiat de imaginile lacunare cu punct de plecare parietal.Modificarile in plus ale conturului normal al caii excretorii sunt definite ca imagini aditionale putand fi localizate la orice nivel. c)Modificari de continut:Continutul caii excretorii poate fi modificat de prezenta unor imagini spontan radioopace,invizibile de regula dupa administrarea substantei de contrast (litiaza) sau radiotransparente(lacune).Lacunele sunt spontan hipodense si pot fi inconjurate in totalitate de substanta de contrast,aspect sugestiv pentru litiaza radiotransparenta sau cu punct de plecare parietal,sugestiv pentru tumora uroteliala.O situatie particulara rar intalnita este prezenta de aer in caile excretorii.Aceasta apare ca transparenta care muleaza calea excretorie vizibila pe RRVS si de regula presistenta pe cliseele urograficeca lacuna. 23
d)Modificari particulare: La nivelul SPC se pot descrie doua tipuri de leziuni prezente doar la acest nivel:amputatia si dezorganizarea. Amputatia:defineste absenta opacifierii unui segment al SPC de regula periferic,avand ca etiologii posibile tumori maligne renale si tuberculoza. Dezorganizarea:defineste modificarea aspectului normal al SPC putand fi asociata cu prezenta tumorilor renale maligne,chistelor parapielice sau bolii polichistice,forma adultului.
25. Modificari morfologice ale rinichilor evidentiate radiologic a)Pozitia rinichilor poate fi modificata congenital(ectopie) sau dobandita,rinichii fiind situati mai jos fata de pozitia normal(ptoza). Ectopia renala: are drept cauza ascensionarea renala incompleta sau exagerata din regiunea pelvina ,unde se formeaza in perioada intrauterine mugurele ureteral si metanefrosul ce vor constitui aparatul reno urinar superior.Ectopia asociaza destul de frecvent si fuziuni ale rinichilor. Astfel ectopia poate fi: joasa-frecvent in pozitie presacrata inalta-exista cazuri de ectopie intratoracica directa-fiecare rinichi isi pastreaza localizarea stanga respective dreapta. incrucisata-unul din rinichi migreaza de partea laterala Ptozele renale se apreciaza in ortostatism si sunt cauzate de : slabirea sistemului de sustinere a rinichilor,cu “caderea”(ptoza) acestora. impingerea produsa de hipertrofia organelor vecine b)Dimensiunea rinichilor:pe RRVS si UIV se apreciaza prin raportare la corpii vertebrali.Astfel rinichii sunt de regula mai mari de doua vertebre si jumatate(aprox 8 cm),dar nu peste 3 vertebre si jumatate(aprox 12 cm),modificarile de dimensiune fiind in general corroborate cu cele de contur. c)Conturul renal:poate prezenta fata de conturul ideal modificari in plus(boselura) sau in minus(ancosa,depresiunea). Boselura poate fi unica sau multipla ,situatiile care pot genera acest aspect fiind: rinichiul dromader-varianta de normal,boselura fiind de regula medio renala,cu indice parenchimatos renal; tumori renale - intotdeauna asociaza cresteri ale indicelui parenchimatos si in majoritatea cazurilor modificari de cai excretorii. Ancosa este retractia unghiulara a conturului renal traducand: 1)persistenta lobulatiei fetale 2)existenta unui system excretor dublu 3)cicatrice in afectiuni inflamatorii cronice 4)cicatrice dupa infarct renal. Depresiunea este o retractie a conturului renal pe o intindere mai mare decat ancosa, asociind de regula si reducerea indicelui parenchimatos, generate de : 24
1)amprenta hepatica sau splenica 2)afectiuni inflamatorii cornice 3)cicatrice post infarct
26. TBC renala – aspect radiologic Afectarea renala presupune prezenta unui focar initial de obicei in pulmon sau in os, din care se face insamantarea pe cale hematogena. Tuberculomul se dezvolta in corticala renala, de unde infectia se imprastie in APC via tubi si papile. Granuloamele cazeoase apar la nivelul rinichiului, ele putand sa evolueze fie spre vindecare, fie spre constituirea de leziuni detectabile. In aceasta faza rinichiul poate avea dimensiuni normale sau poate fi marit. Dupa afectarea parenchimului renal, diseminarea se face: o Descendent prin urina bacilifera o Ascendent – spre parenchimul renal pe calea unei artere. In evolutia tuberculozei renale exista 2 faze: 1. faza parenchimatoasa situata in afara cailor urinare 2. faza asa-zis “deschisa” cand se instaleaza hematuria, cistita tuberculoasa, infectia urinara cu bK si semnele de pielonefrita. In rinichi se gasesc leziuni polimorfe de tip productiv, fibros, cazeos, ulcerativ, eroziv, stenozant.In aceasta a2a faza pe RRS rinichiul afectat poate prezenta structuri calcare si poate avea dimensiuni normale, poate fi marit sau mic. Un astfel de rinichi mic, cu contur neregulat si depuneri calcare se numeste rinichi mastic. In el se gasesc leziuni ulcero-cazeoase extinse si necroze parenchimatoase. Modificarile cavitatilor urinare intra- si extrarenale prezente pe secventele urografice in tuberculoza renala pot fi: stenoze ale APC prin sclerolipomatoza specifica, asociate cu dilatatii suprajacente. Ingustarea prin stenoza a unei tije caliciale majore determina in amonte dilatatii ale caliciilor minore cu aspect de “floare de margareta” considerat caracteristic afectiunii. eroziuni ale papilelor caliciale care le confera acestora contururi neregulate si sterse. ulceratii ce apar ca opacitati aditionale de dimensiuni variabile si forme neregulate, atasate APC. cavitati ce pot fi la distanta de calea de excretie si care se vizualizeaza numai daca comunica cu aceasta. amputatii costand in “disparitia” unui caliciu minor sau major imagini lacunare – uneori CT in tuberculoza renala poate evidentia: hidronefroze localizate sau complete cavitati cu aspect de abces rinichi mic cu calcificari afectare perirenala, interesand coloana lombara si / sau psoasul (abcese)
25
27. Boala polichistica renala Sub aceasta titulatura sunt reunite trei entitati clinico-radiologice cunoscute pana in prezent. Sunt afectiuni autosomal dominante. 1.
RINICHIUL POLICHISTIC EREDITAR caracterizat prin rinichi mare bilateral, cu contururi neregulate si aspecte radioimagistice caracteristice. UIV se constata alungire de tije caliciale si dezorientare a acestora , iar CT aspect de dezorganizare a structurilor renale cu aspect descris de unii autori ca « schweitzer ». clinic totdeauna sunt asociate: retentia azotata si hipertensiunea arteriala. Aspectul chistic este prezent si la nivelul ficatului si uneori al pancreasului.
2.
BOALA BOURNEVILLE rinichiul polichistic este asociat cu leziuni SNC, cutanate, osoase, pulmonare pe radiografiile de craniu se pot constata uneori calcificari mici, rotunde, imprastiate sau sinuoase, neregulate si dense. chisturile renale se pot asocia cu angiomiolipoame.
3.
BOALA von HIPPEL – LINDAU caracterizata prin prezenta de hemangioblastoame ale SNC asociata cu manifestari abdominale constand din chisturi, adenoame si carcinoame renale uni sau bilaterale.
28. Mod de realizare a UIV Urografia intravenoasă este tehnica de investigare a aparatului urinar in care se utilizeaza substanta de contrast administrata i.v. Odata introdusa in sistemul circulator, aceasta in mod normal se elimina in totalitate prin rinichi. Astfel se obtine opacifierea urinii, prin aceasta punandu-se in evidenta prezenta si nivelul functiilor de concentratie, secretie si excretie ale rinichilor aspectul morfologic al rinichilor morfologia si tonusul organelor tubulare si cavitare Substantele iodate utilizate au concentratii de 50-70%. Ele pot da reactii de tip alergic de la prurit la soc anafilactic si exitus. Trebuie mentionat ca UIV este contraindicata la persoanele cu insuficienta renala si hepatica, in afectiuni cardiace decompensate, in insuficienta circulatorie coronariana si cerebrala, in astm, hipertiroidism si la persoanele alergice. Totdeauna UIV va fi precedata de RRS. Realizarea unei UIV presupune minim 3 radiografii dupa injectarea substantei de contrast, realizate la intervalle de 3, 15 si 30 de minute. Examenul se poate continua cu realizarea de radiografii la 1h, 2h, 4h de la injectare in functie de caz. Radiografia de la 15 minute este de dorit sa se faca dupa utilizarea compresiei (comprimarea regiunii abdominale inferioare imediat dupa realizarea radiografiei de la 3 minute,
26
cu un dispozitiv special). Asfel se pot obtine date utile legate de morfologia APC si bazinetului, bilateral.
29. Investigatiile radiologice ale aparatului reno-uretero-vezical 1. RADIOGRAFIA RENALA SIMPLA : este o radiografie a regiunii abdominale pe care se proieteaza organele aparatului urinar (mai putin uretra) la care nu se foloseste substanta de contrast. Realizarea ei necesita o pozitionare corecta a regiunii de examinat fata de filmul radiologic, astfel incat pe radiografie sa se vizualizeze : o superior : perechile de coaste XI si XII o inferior : simfiza pubiana RRS da relatii despre : morfologia rinichilor (forma, dimensiunile, pozitia si contururile acestora) existenta unor elemente anormale ca de exemplu calcificarile cu diferite sedii : parenchim renal, arbore pielo-caliceal, vase pelvine, prostata, uter. Pentru obtinerea unor informatii cat mai complete sunt necesare : buna pregatire a pacientului ce consta in evacuarea colonului buna pozitionare a pacientului utilizarea unor constante electrice corespunzatoare examenului respectiv. 2. UROGRAFIA INTRAVENOASA = UIV este tehnica de investigare a aparatului urinar in care se utilizeaza substanta de contrast administrata i.v. Odata introdusa in sistemul circulator, aceasta in mod normal se elimina in totalitate prin rinichi. Astfel se obtine opacifierea urinii, prin aceasta punandu-se in evidenta o prezenta si nivelul functiilor de concentratie, secretie si excretie ale rinichilor o aspectul morfologic al rinichilor o morfologia si tonusul organelor tubulare si cavitare Substantele iodate utilizate au concentratii de 50-70%. Ele pot da reactii de tip alergic de la prurit la soc anafilactic si exitus. Trebuie mentionat ca UIV este contraindicata la persoanele cu insuficienta renala si hepatica, in afectiuni cardiace decompensate, in insuficienta circulatorie coronariana si cerebrala, in astm, hipertiroidism si la persoanele alergice. Totdeauna UIV va fi precedata de RRS. Realizarea unei UIV presupune minim 3 radiografii dupa injectarea substantei de contrast, realizate la intervalle de 3, 15 si 30 de minute. Examenul se poate continua cu realizarea de radiografii la 1h, 2h, 4h de la injectare in functie de caz. Radiografia de la 15 minute este de dorit sa se faca dupa utilizarea compresiei (comprimarea regiunii abdominale inferioare imediat dupa realizarea radiografiei de la 3 minute, cu un dispozitiv special). Asfel se pot obtine date utile legate de morfologia APC si bazinetului, bilateral. 3. UROTOMOGRAFIA – implica realizarea unor sectiuni tomografice conventionale la nivelul rinichilor la circa 15-20 de minute de la injectarea substantei de contrast (s.c.)
27
4. PIELOGRAFIA ASCENDENTA – consta in administrarea de s.c. pe calea unei sonde introduse transuretrovezical in ureter si / sau bazinet. Umplerea se face retrograd, nefiziologic, iar imaginile obtinute nu reflecta corespunzator starea morfo-functionala renala. Este o metoda utilizata atunci cand secretia renala este absenta sau insuficienta pentru a produce imagine prin urografie. In prezent se poate realiza si pielografie descendenta prin injectarea de s.c. translombar prin punctie la nivelul APC. 5. CISTOGRAFIA consta in radiografierea vezicii urinare in care exista urina amestecata cu s.c. Variante ale acesteia sunt: POLICISTOGRAFIA si CISTOGRAFIA MICTIONALA. 6. ECHOGRAFIA RENALA – in prezent este un examen de screening al rinichilor si vezicii urinare (VU), ieftin si neinvaziv. Ea ofera relatii despre parenchimul renal si despre APC ce contin urina care se comporta in mod normal ca un lichid pur. Echografic se pot masura rinichii in toate diametrele si se pot evidentia calculii din arborele pielo-caliceal (APC). Utilizarea echo-doppler-ului poate furniza date valoroase despre circulatia renala. 7. INVESTIGAREA RADIOIZOTOPICA – utilizeaza emitatori de radiatii (I131, Tc99m) si studiaza in special functia rinichilor (nefrograma izotopica). 8. COMPUTERTOMOGRAFIA (CT) este o metoda deosebit de valoroasa in investigarea aparatului urinar. Da relatii despre morfologia si functionalitatea rinichilor. De asemenea permite studierea raporturilor lor cu organele vecine. Se obtin imagini in sectiuni axiale. Investigarea CT a rinichiului presupune realizarea de sectiuni native si de sectiuni dupa s.c. 9. Investigarea prin REZONANTA MAGNETICA este utilizata deoarece ofera imagini foarte apropiate de anatomia reala. Utilizand secventele de puls se pot obtine detalii de structura normale dar si patologice ce pot fi deosebit de utile diagnosticului clinic si imagistic. 10. HISTEROSALPINGOGRAFIA – este o metoda conventionala folosita pentru studiul morfologiei organelor tubulare si cavitare ale aparatului genital feminin. Presupune injectarea de contrast cu ajutorul unui dispozitiv – aparatul Schütze – prin colul uterin in uter si trompe.
30. Investigatii radiologice in afectiunile tubului digestiv – enumerare si descriere Examenul radiologic constituie metoda de examen al tubului digestiv ce ajuta stabilirea unui diagnostic pozitiv si orientarea tratamentului. Metode de investigatie: 1.Radioscopia si radiografia abdominala „pe gol” (fara substanta de contrast) – reprezinta prima etapa a examenului tubului digestiv; pot decela un continut gazos neobisnuit al anselor intestinale (meteorism, aeroenterie) sau imagini hidroaerice ( caracteristice ocluziei intestinale) 2. Radioscopia cu suspensie baritata administrata peroral – reprezinta tehnica fundamentala de explorare imagistica a tubului digestiv; ofera informatii despre modificarile morfologice si functionale, despre sediul si natura leziunii; despre evolutia in timp a leziunii. Pentru stabilirea unui diagnostic complet, se efectueaza o serie de manevre: examenul in strat subtire (evidentiaza lcompleta (pt evaluarea formei, dimensiunii, pozitiei segmentului examinat. 28
3. Radiografiile – permit evidentierea unor leziuni minime; urmarirea evolutiei sub tratament a unui proces patologic. Surplusul de opacitate corespunde unei cavitati( lipsa de substanta) anormale, iar „defectele de umplere” se datoreaza unor formatiuni ce ocupa o parte din lumen. 4. Irigoscopia si irigografia – constituie introducerea unei substante baritate pe cale rectala; sunt metode destinate examenului imagistic al colonului si portiunii terminale a intestinului subtire. 5. Examenele cu dublu contrast – permit un studiu de finete al peretilor organului investigat, in special al continuitatii contururilor. Se efectueaza prin asocierea unui strat subtire de substanta radioopaca, aderent la peretii organului + un gaz( ingerare de potiuni efervescente in stomac) / aer (insufltat in colon). 6. Investigatia cu substante farmacodinamice – se utilizeaza substante ce modifica tonusul, peristaltismul sau secretia tubului digestiv, in vederea obtinerii unor informatii de ordin morfologic ( tehnica folosita atunci cind manifestarea patologica creeaza obstacole de diagnostic prin alte metode).
31. Tehnica de examinare in tranzitul baritat eso-gastro-duodenal Tehnica de investigatie imagistica, ce confera informatii despre: modificarile morfologice si/sau functionale; sediul si caracterul leziunii; evolutia in timp a leziunii. Examenul se practica cu ajutorul baritei (hidroxid de bariu), o substanta groasa, opaca la radiatiile x, pe care pacientul trebuie sa o absoarba in cantitate variabila dupa necesitatile examenului sau care este introdusa in duoden cu ajutorul unei sonde facuta sa alunece prin gura sau nas. Pentru stabilirea unui diagnostic complet, se efectueaza o serie de manevre: examenul in strat subtire (evidentiaza relieful mucoasei) examenul in semirepletie (pt leziuni de dimensiuni mici) examenul in repletie completa (pt evaluarea formei, dimensiunii, pozitiei segmentului examinat). Astfel, la nivelul esofagului se pot evidentia urmatoarele aspecte modificate: o hipotonia – calibru larg+evacuare lenta o hipertonia – lumen ingust+tranzit accelerat o diverticuli de pulsiune – opacitati aditionale rotunde sau ovalare, de forma regulata cu contururi nete, au baza de implantare pediculata, uneori pliuri de mucoasa esofagiana patrund in diverticuli, avind relief comun esofagian. Diverticulul Zenker – substanta de contrast va trece din faringe direct in diverticul si patrunde in esofag numai dupa umplerea acestuia. o esofagitele cronice – semne functionale( diminuarea peristalticii, hiper/hipotonia), semne morfologice (contur neregulat cu „dintaturi”) o ulcerul esofagian – nisa+modificari de relief( ingrosare edematoasa, convergenta pliurilor)+ modificari diskinetice+spasm o varicele esofagiene – imagini transparente sinuoase, lacunare, dispuse in lumen ( dezorganizare totala a reliefului esofagian) o fistule esofago-bronsice – substanta de contrast trece in bronsii pe care le opacifiaza o BRGE-evidentiata stricturi, ulceratii sau hernia hiatala( tranzitul baritat este indicat atunci cind nu este posibila endoscopia digestiva superioara o tumori maligne – cancer vegetant: lacune de umplere unice/multiple, neregulate+ ingustare lumen pina la stenoza +/- pinteni maligni la extremitatile img lacunare; cancer infiltrant: rigiditate segmentara a peretilor, ingrosarea/stergerea pliurilor mucoasei din 29
zona respectiva, in fazele avansate, se produce o stenoza progresiva axiala a lumenului cu o dilatare supraacenta. La nivelul stomacului: o stomacul hiperton- forma de corn, pozitie inalta, traiect oblic pronuntat. o stomacul hipoton – alungit, vertical, cu polul inferior situat sub creasta iliaca o ptoza gastrica – stomac in pozitie alungita, spatiul dintre diafragm si fornix este marit, esofagul distal patrunde in abdomen. o stomacul in cascada – reprezinta accentuarea inflexiunii posterioare a stomacului, ce antreneaza si o parte din corpul gastric, astfel incit se formeaza doua segmente-unul superior care retine cantitatea de bariu ingerata pina aceasta atinge un anumit nivel si unul inferior in care bariul patrunde numai dupa depasirea pragului dintre cele doua segmente. o volvulusul gastric – organoaxial-traiectul pliurilor mucoasei sunt modificate si se intretaie in zona de torsiune o gastritele cronice – hipertrofice: pliurile gastrice isi pierd paralelismul si devin sinuoase, determinind aparitia de imagini lacunare imense o ulcerul gastric – nisa ulceroasa o tumorile gastrice – benigne- imagini lacunare net conturate, unice/multiple; maligne – f vegetanta-imagine lacunara cu 1.margini nete sau formata in baza cofluarii mai multor defecte mici de umplere 2.defecte de umplere marginale intinse, cu limite sterse/neregulate; f infiltrativa- rigiditati+abs peristaltismului+deformarea reg afectate o stenoza pilorica – tranzit intirziat, uneori substanta de contrast persista cca 24h dupa ingerare. La nivelul duodenului: o diverticuli duodenali – opacitati aditionale rotund-ovalare, atasate lumenului dd, cu contururi regulate si nete. o duodenitele – semne functionale: hipertonie(calibru redus)+hiperkinezie (tranzit accelerat) / sau hipotonia ( +/- imagini hidroaerice in interiorul bulbului) o ulcerul duodenal- nisa o tumorile duodenale- benigne-img lacunare nete, omogene, bine conturate; malignerare(infiltrative, vegetante, ulcerative) La nivelul intestinului subtire o boala Crohn – hipotonie+staza, atrofia pliurilor mucoasei, imagini lacunare multiple, contur neregulat, dintat(ulceratii) o Contraindicatii si efecte secundare - Acest examen este contraindicat femeilor gravide. El nu este insotit de nici un efect secundar, doar absorbtia terciului baritat poatet fi neplacuta. De indata ce examenul este incheiat, pacientul poate pleca si poate sa-si reia alimentatia normala. In timpul urmatoarelor doua zile, fecalele sale vor avea un aspect albicios datorat eliminarii baritei
32. Tehnica de investigare prin irigografie Constituie introducerea unei substante baritate pe cale rectala prin clisma; este o metoda destinata examenului imagistic al colonului si portiunii terminale a intestinului subtire. Este necesara o pregatire prealabila a pacientului care consta in regim igienodietetic, clisma evacuatorie si administrare de laxativ.
30
Irigografia este o metoda folosita de multa vreme si poate arata prezenta unor fistule, a unui cancer, a diverticulilor, a spasmelor colonice, a megacolonului sau dolicocolonului, a patologiei inflamatorii colonice dolicolonul- se evidentiaza lungimea anormala a unui segment al colonului si formarea de bucle suplimentare cu dispozitii variate ( se asociaza cu aerocolie marcata) megacolonul o congenital-calibru crescut+ aerocolie foarte bine exprimata o secundar-+procese stenozante(inflamatorii sau tumorale) diverticulii colonici – opacitati aditionale rotunde sau ovalare, unite printr un pedicul vizibil (daca exista procese inflamatorii parietale, se evidentiaza contururi neregulate si umplere neomogena) colitele - tulburari de tranzit (accelerat sau intirziat), hipersecretie (opacifierea segm afectat), relief dezorganizat, ingrosat, modificari de calibru (de regula, post-cicatriciale). Tumori o Benigne - img lacunare regulate, nete, bine conturate; o Maligne forma vegetanta - img lacunare de diferite dimensiuni, cu contur neregulat, sters, posibila stenoza maligna (daca se dezvolta pe intreaga circumferinta) forma infiltrativa - rigiditate parietala+mici dintaturi forma ulcerativa - nisa maligna. ocluzia intestinala – acumulare de gaze in ansele intestinale supraacente ( img hidroaerice)
33. Modificari elementare morfologice (calibru / lungime, plusuri / minusuri de umplere) ale tubului digestiv – enumerare, exemple 1. Modificari de pozitie Ptoza – deplasare caudala permanenta prin alungirea ligamentelor suspensoare Deplasari (impingere / tractiune) Torsiuni – mecanism complex, imagini bizare 2. Modificari dimensionale Cresterea / reducerea lungimii ± calibrului – brahiesofag, megaesofag, megacolon, dolicocolon – cauze congenitale, disfunctii neuro-vegetative, procese stenozante Stenoze: = regiuni limitate de ingustare pronuntata a lumenului, produse de cauze organice – axiale / excentrice – cu contur regulat / neregulat – lungime: inelare / tubulare – uniformitatea calibrului: tubular / moniliform / neregulat benigne / maligne 3.Modificari de contur Amprente = denivelari limitate ale contururilor produse de organele / formatiunile vecine – conturul nu este intrerupt – pliurile sunt impinse dar continue Neregularitati = alterari parietale grave 31
– intrinseci (fibroza retractila, procese tumorale) – extrinseci (periviscerite) Denivelari Intreruperera contururilor = consecinta proceselor tumorale vegetante ! “lizereul de siguranta” – examen cu dublu contrast colon Rigiditatea = produsa de procese infiltrative de natura inflamatorie sau neoplazica, cu absenta peristalticii • benigna • maligna 4.Imagini aditionale (plus de umplere) – Ulceratiile superficiale – mici neregularitati de contur – Nisa – pierdere de substanta in peretele unui organ Rx: • de fata – opacitate persistenta • de profil: Benigna relativ regulata baza mica de implantare iese din contur Maligna o forma neregulata o baza larga de implantare o retrasa din contur (“incastrata”) 5.Defectele de umplere (lacune) edem inflamator tumori benigne rotund ovalar contur regulat, net nu intrerup pliurile tumori maligne crestere rapida contur sters, neregulat cu zone de semiton pliuri intrerupte
34. Aspect radiologic in nisa benigna gastrica Examenul radiologic este esențial în diagnosticul ulcerului gastric, nișa fiind semnul direct. Localizat cel mai adesea pe mica curbură,este văzut din profil “în afara conturului gastric”, ceea ce o diferențează de nișa malignă, încastrată, dispusă în conturul gastric. Morfologic nișa de profil poate să apară sub mai multe forme: o Nișa mică triunghiulară sub forma unui spicul o Nișa de talie medie cu sau fără halou clar în jur; o Nișă pediculată,care apare ca un diverticul la nivelul micii curburi, legat de stomac printr-un pedicul subțire; are întotdeauna semnificația unui ulcer penetrant. 32
o Nișa Hudek tipică cu cele 3 nivele (bariu, lichid și aer, propriu numai ulcerului gastric); o Nișa gigantică al cărei diametru depășește 5 cm care este de obicei expresia unei penetrații vechi cu distrucția peretelui gastric astfel încât fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrate (ficat, pancreas, reg. colică); este întâlnită la oamenii în vârstă pe fondul unor defecte de irigație (pe fond ateromatos) diagnostric diferential cu cancerul gastric. Nișa de față apare ca o pată de retenție baritată, înconjurată de halou semitransparent, dat de edemul periulceros (inelul Hampton), justificând comparația cu o cocardă = nișa în cocardă. Semnele indirecte: o Retracția micii curburi cu modificarea unghiului gastric prin apropierea pilorului de cardie, în forme vechi, caloase, localizate la nivelul unghiului gastric o Incizura spastică a marii curburi în dreptul leziunii ca expresie a spasmului persistent al fibrelor circulare ale musculaturii. o Convergența pliurilor mucoasei gastrice către ulcer = semn de benignitate. Examenul radiologic – diagnostic diferential benign/malign: benign - nișa ieșită din conturul gastric cu pliuri din vecinătate suple; malign - nișă încastrată cu rigiditate parietală și anarhia pliurilor mucoasei din vecinătate.
35. Aspect radiologic in nisa bulbara Ulcerul duodenal in 90% cazuri – ulcer bulbar Investigatia radiologica poate fi negative pentru ulcerul duodenal deoarece nu produce modificari evidente radiologic, insa prezinta o mare variabilitate de aspecte radiologice in raport cu faza de evolutie; in formele de debut se pun in evident fenomene inflamatorii la nivelul bulbului = bulbite. Bulbita urmarita radiologic evolueaza spre un ulcer duodenal cu aparitia nisei. Aspectele radiologice ale bulbitei: Bulbita simpla: pliuri paralele, ingrosate, curburi bulbare mai groase, evacuare incompleta, cu faze lungi de acalmie, resturi de bariu intre pliuri Bulbita edematoasa: bulb marit de volum, evacuare deficitara din cauza unor zone de edem avansat Bulbita de tip reticulat: retea reticulata care proemina zonelor de edem Bulbita de tip polipoid: multiple imagini lacunare, ovalare care disloca bariul si acopera pliurile realizand aspect fals polipoid (confuzia cu polipii este posibila in multe cazuri) Bulbita de tip nodos: edem bulbar extins, conturul si pliurile bulbare sterse, opacifiere neomogena, cu un bariu cenusiu murdar, cu tendinta la precipitare Bulbita de tip pseudoulceros: variate modificari ale conturului bulbar datorita zonelor de edem Bulbita patata: evolutia procesului inflamator spre ulcerare cu eroziuni ale mucoasei, microulceratii Aspecte radiologice ale ulcerului duodenal Nu se poate vorbi de ulcer duodenal decat in prezenta nisei bulbare in relief – semn major direct. Nisa duodenala se aseamana cu cea gastric foarte mult, dar are si o serie de caracteristici distincte: In evolutia nisei bulbare predomina procesul inflmator exudativ si infiltrativ Ulcerele bulbare sunt mai putin profunde din cauza peretelui subtire al duodenului Nu se poate observa gulerul nisei si implicit nisele nu sunt mari Vindecarea are loc cu importante deformari ale peretelui bulbar Penetratia pana la seroasa provoaca periviscerita cu punct de plecare intrinsec 33
Aspectul nisei este in functie de prezenta deformatiei bulbului si a sediului ei (fete/curburi): o nisele fara deformare constituie expresia unui ulcer recent (aspect “in cocarda”, “rozeta”, sub forma de pata rotunda, ovalara, persistenta, centrobulbara, cu zona de edem periulceros, bulb marit de volum, cu evacuare dificila si convergenta pliurilor spre nisa) o nisele cu deformari bulbare prezinta diverse aspecte
36.
Semne directe si indirecte de nisa benigna SEMNE DIRECTE:
1. Nisa data de eroziunea mucuoasei sau submucoasei gastrice si chiar a muscularei in care intra substanta de contrast, realizand o opacitate, care proemina din contur imagine de fata: imagine de cocarda (opacitate rotunda sau ovalara, persistenta, inconjurata de halou transparent, cu pliurile mucoasei convergente spre nisa) imagine de profil: plus de umplere ce iese din conturul micii curburi, de forma rotundovalara, semilunara, conica, triunghiulara dimensiuni – 2-3 mm pana la cativa cm forma –triunghiulara, rotunda, aplatizata conturul – net si regulat, neregulat in cele penetrante tonalitate omogena (neuniforma in cancer) cu cat conturul nisei este mai regulat, cu atat nisa este mai recenta 2. Modificari periulceroase determinate de edem si infiltratie inflamatorie radiologic: banda transparenta ce separa baza nisei de lumenul gastric (inel Hampton) – semn patognomonic de benignitate ulceratiile superficiale ale mucoasei, pana la 2mm adancime nu sunt vizibile radiologic SEMNE INDIRECTE 1. Semne functionale triada simptomatica: Hipertonie, Hiperkinezie, Hipersecretie evacuarea intarziata a stomacului in urma diskineziei antro – pilorice semnul aratatorului sau indicatorului (incizura pe conturul opus celui pe care se localizeaza nisa) 2. Semne morfologice Convergenta pliurilor spre nisa Rigiditatea segmentara Scurtarea micii curburi Bilocularea – stenozaexcentrica Gastrita insotitoare
34
37. Diagnosticul diferential intre nisa benigna si cea maligna Nisa este expresia unei ulceratii interesand in grade variabile tunicile interne ale segmentului de tub digestiv implicat; bariul umpland pierderea de substanta apare ca o proeminenta opaca. La examenul unei nise trebuie sa precizam localizarea, forma, dimensiunile, modul de opacifiere (omogen sau neomogen) si aspectul mucoasei din jurul nisei. In raport cu sediul nisei si cu modul de proiectie al acesteia fata de fascicolul de raze X se pot observa 2 aspecte: nisa situata pe curburi apare ca o proeminenta baritata atasata conturului respectiv, iar nisa situata pe una din fetele segmentului de tub digestiv afectat poate fi evidentiata in strat subtire in pozitie frontala sub forma unei opacitati reziduale, suspendate. O astfel de nisa situata pe una din fete poate fi proiectata marginal, tangent la fascicolul de raze X prin rotatia bolnavului in incidente oblice sau de profil. Nisa benigna – proiectie marginala (iese din contur), forma relativ regulata, baza mica de implantare, zona transparenta la baza produsa de edemul local. Nisa maligna – forma neregulata, baza larga de implantare, retrasa din contur (“incastrata”). o o o o o o o
o o o o o o o o o o
Nisa benigna Este frecventa la nivelul stomacului si al bulbului duodenal, mai rar la esofag sau intestin Localizata pe curbura apare radiologic ca o pata baritata proeminenta din contur, rotunda / ovalara, cu baza de implantare variata, uneori mica, pediculata, cu dimensiuni variate, de obicei 1-2 cm, cu contur net si opacifiere omogena Deasupra si dedesubtul nisei se evidentiaza denivelari cu versante asimetrice, care corespund edemului periulceros (zona clara, inelara) Intre bariul din nisa si cel din stomac se observa o banda transparenta (semnul Hampton) care corespunde de asemenea edemului periulceros Pliurile din jurul nisei converg spre ea conferindu-i un aspect stelat Asociaza importante modificari functionale: spasme, hiperkinezie Nisa benigna situata pe o fata apare ca o pata suspendata inconjurata de o zona clara (nisa in cocarda) Nisa gastrica maligna Este expresia radiologica a cancerului ulcerat Prezinta dimensiuni mari, de obicei mai mari de 3 cm Are baza larga de implantare si este mai mult inalta decat lata Fundul nisei poate fi rectiliniu, bombat, în platou sau neregulat Nu proemina in conturul organului Poate fi situate în acelasi plan cu profilul conturului, ori sub acesta (nisa încastrata) sau sa fie situata într-un defect de umplere (nisa în lacuna) In jurul nisei maligne se poate constata prezenta unor imagini lacunare Pliurile mucoasei din jur sunt rigide, nu dispar la compresiune si se opresc la distanta de nisa Nu raspunde la testul terapeutic, dimpotriva isi poate creste dimensiunile sub tratament antiulceros Nu este dureroasa sub ecran
35
38. Diagnosticul diferential intre stenoza maligna si cea benigna Stenoza benigna: sunt rezultatul unor procese inflamatorii sau tumorale benigne, apar in ulcere sau dupa ingestia de soda caustica lungime mare unice sau multiple axiale, datorita afectarii circumferentiale ale peretelui tubului digestiv contur regulat sau fin neregulat, poate prezenta spiculi datorita unor ulceratii superficiale ale mucoasei aspect de palnie deaorece modificarea calibrului nu se face brusc pliurile zonei stenozate pot fi modificate (mai groase sau mai subtiri), cu contururi sterse, neregulate, dar nu se intrerup la nivelul zonei de stenoza. Stenoze maligne: sunt scurte de obicei unice in general excentrice, rar axiale, in procese maligne infiltrative cu evolutie circumferentiala conturul stenozei e intotdeauna neregulat modificarea de calibru se face brusc, apar pintenii maligni pliurile de mucoasa din interiorul stenozei dispar asociaza si alte semne de malignitate: imaginea in semiton, rigiditatea.
39. Diverticulii tubului digestiv – descriere radiologica, localizare, particularitati Diverticuli = defecte in structura tunicii musculare, ce angajeaza mucoasa prin bresa constituita. Pot fi unici sau multipli. Se produc prin doua mecanisme: Diverticuli de pulsiune: Forma rotunda sau ovalara Contur regulat, net trasat Solitari sau multipli Prezinta o pacifiere omogena La locul de contact cu lumenul prezinta un pedicul de regula mai ingust ca restul pungii diverticulare Pliurile mucoasei patrund in diverticul Segmentul de tub digestiv care prezinta diverticului nu prezinta modificari de tonus sau peristaltica (diagnostic diferential cu ulcerul)
36
Daca o pacifiere intradiverticulara este neomogena, cu contur neregulat sau partial sters se considera ca mucoasa din interior este edematiata = diverticulita (localizare: esofag, duoden si colon) La nivelul colonului, diverticulii se pot complica frecvent cu procese de diverticulita si chiar cu abcese peridiverticulare = extravazarea substantei de contrast din sacul diventricular in atmosfera peridiverticulara Diverticuli de tractiune: Forma triunghiulara, baza la nivelul lumenului, vaful - spre exterior Contururi regulate, net trasate, aproape rectilinii Baza larga de implantare = se evacueaza complet Apar secundar unor procese de fibroza sau inflamator
40. Aspectul normal al structurii osoase (os spongios, os compact, corticala etc.) Scheletul este alcatuit din oase lungi, oase late si oase scurte. Macroscopic toate oasele au: - o portiune centrala constituita din os spongios cu spatii medulare - o portiune periferica densa si dura din os compact, inconjurata de periost Histologic, osul adult prezinta doua componente principale: substanta osoasa dura organizata in lamele / trabecule opace la raze X spatiile osoase ocupate de tesuturi conjunctive moi = spatii medulare, transparente la razele X A. Osul lung prezintă trei parti: diafiza, metafiza si epifizele 1. Diafiza are forma de cilindru si este constituita din tesut osos compact care inconjoara canalul medular. Compacta - grosime si diametru in raport cu importanta osului Tesutul osos compact este format din: - sisteme tubulare Havers dispuse paralel cu axul osului (lamele dispuse in sisteme cilindrice concentrice) - lamele complementare - una care inconjoara diafiza in manson, sub periost - alta situata spre canalul medular = endost; - canalele Volkmann pe elementele precedente Rgr: doua benzi opace paralele care delimiteaza canalul medular CT: inel cu densitate mult crescuta, omogen IRM: asemnal in toate secventele Canalul medular Rgr. banda radiotransparenta CT: densitate tisulara, predominant grasoasa IRM: la adulti semnal de tip grasos (HT1, izo-hT2) Periost 37
Rgr, CT: nevizibil IRM: asemnal 2. Epifiza = tesut spongios, inconjurat de corticala epifizara Tesutul spongios este constituit din: - lamele ce nu sunt dispuse concentric ca in compacta, ci in trabecule mai rare,formand o retea - trabeculele spongioasei sunt orientate in sensul liniilor de forta, in raport cu functiile osului Rgr.: travee opace, fine, ce formeaza o retea cu ochiuri radiotransparente CT: travee dense ce se intersecteaza in retea IRM: semnal grasos dar < grasimii subcutanate Corticala – acelasi aspect ca si compacta diafizara, dar foarte subtire. B. Osul lat se compune din corticale paralele (tablii) intre care este o spongioasa (diploe) – exemplu: oasele craniului (unite prin suturi denumite sinostoze). C. Oasele scurte sunt alcatuite dintr-o masa spongioasa invelita intr-un manson periostic (vertebrele) sau intr-o corticala foarte subtire (oasele carpiene).
41. Aspectul normal radiologic al osului lung La osul lung se disting trei parti: diafiza, metafiza si epifizele. 1.Diafiza are forma de cilindru si este constituita din tesut osos compact care inconjoara canalul medular. a. Compacta - grosime si diametru in raport cu importanta osului Rgr: doua benzi opace paralele care delimiteaza canalul medular b. Canalul medular Rgr. banda radiotransparenta c. Periost Rgr: nevizibil 2.Epifiza = tesut spongios, inconjurat de corticala epifizara a. Tesutul spongios Rgr.: travee opace, fine, ce formeaza o retea cu ochiuri radiotransparente CT: travee dense ce se intersecteaza in retea IRM: semnal grasos dar < grasimii subcutanate b. Corticala – acelasi aspect ca si compacta diafizara, dar foarte subtire
42. Leziuni elementare osteodistructive – enumerare, exemple MODIFICARI ELEMENTARE OSOASE Modificari de structura 38
distructive constructive mixte MODIFICARI OSTEODISTRUCTIVE 1. Demineralizare 2. Osteoliza 3. Osteonecroza 4. Atrofia prin presiune 1.Demineralizare =diminuarea sarurilor fosfo-calcice la nivelul matricei proteice osoase, cu pastrarea integritatii acesteia (reversibila) Exemple: Artrita –hiperperfuzie locala ca raspuns inflamator metabolizarea sarurilor PCa scaderea concentratiei in segmentele vecine articulatiei demineralizare Fractura : demineralizare prin efecte locale + demineralizare prin imobilizare 2. Osteoliza =presupune lipsa de structura osoasa prin activarea osteoclastelor cu distructie a matricei proteice si mobilizare a sarurilor PCa Exemple: Eroziune Geoda Lacuna Sechestru osos 3. Osteonecroza =leziune secundara hipoperfuziei sau lipsei de perfuzie intr-un teritoriu osos Exemple: Osteonecroza aseptica Infarct osos Ostecondroza 4. Atrofia prin presiune =caracterizata prin lipsa de substanta osoasa, generata de actiunea prelungita a unui element compresiv de vecinatate (adeseori vascular) Exemple: din interior spre exterior (ex. chist osos) dinspre exterior spre interior (ex. sa turceasca “balonizata” in adenomul hipofizar)
39
43. Leziuni elementare osteoconstructive – enumerare, exemple Leziuni constructive = productie osoasa in exces, fie prin reducerea resorbtiei osoase, fie prin accentuarea osteoblastozei. Modificari: → intr-un singur loc, pe un singur os – monotope → mai multe locuri, acelasi os – politope → acelasi os – monostice → mai multe oase – poliostice Leziunile constructive sunt : 1. Osteoscleroza – ex: spongioscleroza, endostoza (la nivelul endostului compactei) 2. Periostoza – ex. procese inflamatorii, tumori maligne, sarcom Ewing 3. Osificari heterotrope – ex. osteofite, sindesmofite, osificari post-traumatice
44. Periostoza – tipuri si caracteristici In functie de agresivitatea si timpul de evolutie al procesului patologic, periostoza poate fi : lineara - specifica proceselor inflamatorii, dubleaza conturul extern al osului, avand o structura asemanatoare structurii osoase pe care o insoteste. lamelara - specif. sarcoamelor Ewing, inflamatiilor , apare ca multiple opacitati lineare, paralele cu conturul osului si intre ele . spiculara – specif. tumorilor maligne, si in inflamatii deosebit de agresive,cu evolutie rapida. Radiologic se prezinta ca opacitati lineare sau triunghiulare, dispuse in unghiuri variabile fata de conturul extern al osului, de cativa milimetri. pinteni periostotici / apozitii periostale/ triunghi malign Codman - apar ca opacitati de forma triunghiulara , bine conturati, de obicei regulati. Se intalnesc la periferia proceselor expansive tumorale, la periferia locului de efractie a corticalei de catre tumora.
45. Consolidarea normala a focarului de fractura – aspect radiologic 1. Etapa de calus osos fibro-proteic - in 7-10 zile creste transparenta extremitatii ososase din focarul fracturat = demineralizare locala, cu largirea solutiei de continuitate, contururile osoase adiacente apar sterse. 2. Etapa de calus conjunctiv - in aprox 2 saptamani , cu demineralizare importanta, si linia de fractura apare mai putin clara – “in fum de tigara”. 3. Etapa de calus osos primitiv = dupa 3 saptamani: - opacifiere neomogena la nivelul focarului de fractura care depaseste limita traiectului. - treptat, dispare solutia de continuitate fiind inlocuita de t. osos. 4. Etapa de calus osos definitiv = remodelare osoasa sub activitate osteoclastica. Dureaza cateva luni. - calusul capata aspect trabecular 40
- stabilirea continuitatii compactei, si reudcerea volumului calusului
46. Tulburarile de consolidare a fracturilor 1. Calus vicios- consolidare in pozitie anormala. 2. Calus exuberant- calus voluminos ce intereseaza si partile moi. 3. Pseudartroza - lipsa de stabilire a continuitatii intre fragmente la 6L de la producerea fracturii. -apare prin:→ distanta mare intre fragmente → hipervascularizatia zonei focarului → interpunere de parti moi si distrugere de periost => osificare, depunere de periost nou pe fiecare dintre fragmentele fracturii , cu aparitia de corticala noua spre focarul de fractura. Rx: - lipsa de calus din jurul elementelor din jurul focarului de fractura - aparitia de os nou, compact, pe versantii fracturii
47. Osteomielita – fazele evolutive functie de aspectul anatomopatologic Osteomielita = afectiune inflamatorie osoasa, determinata de agenti patogeni diferiti, ce realizeaza entitati clinice cu evolutie si tablou radiologic bine definite. FAZA ASPECT ASPECT RADIOLOGIC ANATOMO-PATOLOGIC proces inflamator domina fenomenul 10-14 zile os : aspect normal conj.-vascular parti moi: creste afectarea secundara a tesutului osos densitatea partilor moi hiperemie demineralizarea mai ales in in vecinatatea spongioasa , dar si in compacta metafizei interesate + inflamatia si a periostului dupa 10-14 zile os: demineralizare CONGESTIE difuza(spongioasa si HIPEREMIE compacta), ce se extinde rapid 15-20 zile + reactie periostala unilamelara sau plurilamelara PREDOMINA FENOMENELE DISTRUCTIVE o aspect patat al abcesul format difuzeaza in toate directiile demineralizarii, cu se produc necroze, datorita emboliei ABCEDARE aparitia de mici zone de microbiene, compresiei vaselor (in (SUPURATIE) osteoliza compacta mai usor, datorita vascularizatiei o apar sechestre sarace si lipsei anastomozelor) 41
inflamatia periostului este intretinuta de prezenta sechestrelor
REMANIERE
dupa indepartarea sechestrelor (eventual chirurgical) se regenereaza osul, de obicei neomogen , unde nu a fost distrus (abces, sechestre); lipsa de substanta osoasa se completeaza partial sau total
- prezenta sechestrelor intretine infectia (congestia si staza locala – conditii pt. osteoscleroza) - circulatie locala lenta cu staza limfatica favorizeaza formarea de os prezenta de abcese cu sechestre CRONICIZARE (pusee repetate, evoutie prelungita)
42
in spongioasa- dimensiuni mici in compacta – dimensiuni mari Rx vizibil dupa mai multe luni (2) o portiuni de os izolate de tesutul din jur prin zone de osteoliza o delimitarea de tesutul din jur: 4-6 luni o se pot resorbi, se pot elimina (fistule) o reactii periostale din ce in ce mai bogate PREDOMINA FENOMENELE DISTRUCTIVE apozitiile subperiostale isi reduc dimensiunile o structura se reface, putind persista zone cu structura mai condensata sau mai rarefiata o pot persista cavitati (zone de osteoliza) PREDOMINA FENOMENELE CONSTRUCTIVE 1. reactii periostale abundente ingrosare neregulata a osului 2. osteocondensare ingustare a canalului medular compactizarea spongioasei in interiorul acestor condensari apar zone de osteoliza bine conturate ce pot contine imagini de sechestre 3. prezenta de fistule PREDOMINA FENOMENELE CONSTRUCTIVE
48. Necroza aseptica de cap femural – aspect radiologic Termeni Osteonecroza aseptica = necroza epifizara la adult Infarct osos = necroza metafizara si diafizara la adult Osteocondrita disecanta = necroza epifizara subcondrala de talie mica (<1cm) Osteocondroza, osteocondrite de crestere = necroza unui nucleu epifizar Definitie: necroza aseptica de cap femural: moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta din reducerea / obstructia / intreruperea vascularizatiei (arteriale, capilare, sinusoidale,venoase). Etiologie: origine macrovasculara: traumatism cu fractura sau luxatie de cap femural origine microvasculara: embolii grasoase (hipercorticism, alcoolism, hiperlipidemie), embolii gazoase (maladia chesoanelor, plonjori), citotoxicitate (radioterapie, chimioterapie, maladie Gaucher) Epidemiologie: 85% la sexul masculin, intre 4 si 10 ani (maladia Legg-Calve-Perthes) respectiv intre 30 si 50 ani (maladia Chandler) Anatomie patologica: Stadiul 1 : moarte celulara la debut Stadiul 2: aparitia unei interfete periferice reactive o 2a = osteocondensare relativa prin “scaparea” de la demineralizare - ce apare prin hiperemia reactiva si diminuarea activitatii o 2b = osteocondensare reala survenind la nivelul suprafetei portante Stadiul 3 si 4: resorbtia traveelor necrozate, fractura si stergerea osului subcondral Stadiul 5: distructia cartilajului de acoperire si aparitia coxartrozei Aspecte radiologice: Dupa STEINBERG - 5 stadii: infra-radiologic: anomalii hemodinamice, histologice si izotopice la 5 saptamani de la debutul clinic: prima manifestare radiologica consta din modificari structurale teoretic reversibile : o osteocondensare sectoriala a capului femoral; o o plaja de demineralizare heterogena subcondrala inconjurata la periferie de osteocondensare arciforma (situata de obicei in cadranul supero-extern si anterior); o forma capului femural pastrata; o fara modificari ale spatiului articular, fara osteofite. fractura subcondrala “coaja de ou » ; spatiul articular in continuare normal modificare de forma a capului femural; spatiul articular normal leziuni articulare degenerative secundare: ingustarea spatiului articular si remanieri osoase degenerative 43
Diagnosticul diferential cu coxartroza Semne radiologice: pensarea spatiului articular, condensare subcondrala, osteofitoza a versantilor articulari (ca in orice proces artrozic). In faze avansate: geode (tulburari de vascularizatie) osteonecroza aseptica, in care pensarea spatiului articular apare tardiv, capul femural fiind deformat.
49. Caractere osteolitice
de
benignitate/malignitate
a
tumorilor
osoase
Caractere de benignitate: tumori monooste (1 os), monotope (1 localizare) rata de crestere lenta (da posibilitate osului sanatos de a de delimita de leziunea tumorala) = contur „in harta geografica”, eventual scleroza marginala, atrofie prin presiune nu distrug corticala nu determina reactie periostala (rar, de tip benign) nu invadeaza partile moi Exemple de tumori benigne osteolitice – aspecte radiologice: 1. Osteom osteoid: zona de osteoscleroza + periostoza; centrata de zona osteolitica = nidus (dimensiuni reduse); tumora + nidus ~ 2cm. 2.
Fibrom osos: leziune osteolitica, rotund ovalara, contur geografic; condensare marginala, septuri in aria tumorii; nu determina reactie periostala; nu invadeaza partile moi
3. Hemangiom: in localizarile vertebrale o osteoliza delimitata de septuri ce dau un aspect “tigrat” prin ingrosarea trabeculelor verticale extensie in arc o deformarea corpului : bombarea conturului posterior, latire, tasare o asimptomatic, stabil / agresiv in localizarile pe oase plate (frontal, parietal, omoplat) orientare radiala a traveelor Pseudotumori: 1. Chist osos esential/solitar: zona de osteoliza intinsa (> 5cm), bine delimitata, ce subtiaza corticala si prezinta inferior o zona de scleroza marginala „in semiluna” („pahar de ou”) uneori are contur policiclic / septuri nu interupe corticala nu determina reactie periostala (exceptie – fractura pe os patologic) 2. Chist osos anevrismal: zona de osteoliza, rotund ovalara, uneori septata; crestere importanta in timp, subtiere marcata a corticalei. fara reactie periostala. cand ritmul de crestere este rapid poate apare si o minima reactie periostala lamelara 44
3. Tumora cu mieloplaxe osteoliza intinsa, de obicei poliseptata, policiclica fara scleroza periferica; sufla osul; subtiere importanta a corticalei, care isi pastreaza continuitatea intreruperea corticalei este primul semn de virare spre maligniatte apare reactie periostala, extensie in partile moi
1.
Caractere de malignitate: monooste / polioste, politope rata de crestere rapida (limite imprecise)Exceptie: mielom multiplu– rata lenta dimensiuni mari intrerup corticala determina reactie periostala (spiculata, triunghiulara) evolutie rapida pot recidiva
Exemple de tumori maligne osteolitice – aspecte radiologice: Osteosarcom: variabil ca aspect, in functie de forma histologica – osteocondensare intinsa, neomogena / osteoliza maligna limite imprecise, fara scleroza marginala, corticala distrusa reactie periostala importanta, fie lamelara (rar), spiculata (frecvent) intotdeauna monoosta, monotopa
2. Condrosarcom: osteoliza cu contururi sterse, de obicei burata prin microcalcificari de tip condroid fara scleroza marginala reactia periostala poate lipsi datorita cresterii lente tumorale 3. Reticulosarcom Ewing: zona intinsa de osteoliza > 5cm (toata diafiza) imprecis delimitata, fara zone de tranzitie fara scleroza marginala absenta completa a matricei osoase tumorale corticala intrerupta reactie periostala specifica tip plurilamelar = „in bulb de ceapa” 4. Mielom multiplu - zone multiple de osteoliza, rotund-ovalare, talie relativ mica, contur relativ bine delimitat, fara reactie periostala, situate in os complet sanatos
50. Tuberculoza vertebrala – aspect radiologic Localizare: la nivelul corpului vertebral de obicei; in jumatatea anterioara a corpului vertebral, in apropierea discului Apar in coloana toracala, lombara (T10-T11 cel mai frecvent ) 45
Procesul se extinde de la un corp vertebral , la disc pe care il distruge, apoi se extinde la platoul corpului vertebral vecin. Radiologic leziunile apar dupa 1-2 ani de la aparitia semnelor clinice. In ordine apar: Afectari discale: - pensarea spatiului intervertebral anterior sau lateral: cifoza, scolioza in intregime, cu aspect estompat, sters Leziuni vertebrale: d. de structura: platouri vertebrale cu contur sters; osteoporoza de vecinatate; lacune marginale, “in oglinda” sau centrale, cu contururi sterse si sechestre demineralizate e. de forma si dimensiuni: diminuarea in inaltime a corpurilor vertebrale prin leziuni distructive cifoze, scolioze, retrolistezis PERIOADA DE STARE Se accentueaza modificarile spatiilor si corpurilor vertebrale. Corpurile vertebrale isi reduc inaltimea in mod evident suprafetele discale vin in contact datorita distructiei complete a disculului = blocuri cifoze angulare Aparitia abcesului rece – opacitati uni-/ bilaterale ce bombeaza mai mult/ mai putin lateral, limite nete, omogene, depasind apofizele transverse. Apar si procese reactionale = “ linii de demarcatie “ – scleroza ce delimiteaza leziunile si reface contururile osoase.
STABILIZARE: disparitia sechestrelor; regresia abcesului rece; delimitarea neta a focarelor; instalarea sudurii intervertebrale.
46
