Sela#& PIHAK KEDUA / ISTERI 'ahar / 'a( Kawin : ……………………………………………………………….. )ila#(ana#an pada hari : ...........................Tanggal ................... Tah&n .................... Keterangan perni#ahan ini terla#(ana #arena (a (ama (a tanpa ada te#anan ata& pa#(aan dari piha# manap&n dan hal ini #ami la#(ana#an dalam #eadaan (ehat dan n*rmal dan (&rat #eterangan ini dapat dig&na#an (aat dib&t&h#an dengan (eperl&nya. A#hirnya hanya #epada Allah +ang +ang 'aha K&a(a #ita ber(erah diri. ,ireb*n- ....................................... S&ami