Surat Penunjukan

 Nomor Lampiran Perihal

: : 3 Lembar   : Penunjukkan Apoteker Pengganti

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap di Cilacap Dengan hormat, !enunjuk pada pasal "# Peraturan !enteri Kesehatan Nomor : "33$%!&NK&'%'K%(%$))$ tentang ketentuan dan tata cara Pemberian *+in Apotek, maka dengan ini kami laporkan  baha ini telah menunjuk Apoteker Pengganti pada pada -'*A A.dila Cilacap sebagai berikut :  Nama : /indi /indi Astika Astika Yu Yuniarti, '01arm0, Apt Apt Alamat : 2alan Duku No $"4 -5 )" -/ )# tegalreja Cilacap  Nomor '5-A : "##))$"%'5-A "##))$"%'5-A 6 7**%$)"8%$3989# 2angka 2angka /aktu aktu Penun Penunjuk jukan an : 5er 5erhit hitung ung sejak sejak tangga tanggall 3 Agus Agustus tus $)" $)" Yang kami pastikan baha ang bersangkutan tidak bekerja pada usaha .armasi dan tidak   bertindak sebagai Apoteker Pengelola, Apoteker Pendamping atau Apoteker Pengganti pada Apotek lain0 4ersama ini kami lampirkan : "0 1oto 1oto cop cop '5'5-A $0 1oto co cop K5P 30 'urat Pern Pernataan ataan kesediaan kesediaan bekerja sebagai sebagai Apotek Apoteker er Pengganti0 Pengganti0 Demikianlah laporan kami, atas perhatianna kami ucapkan terima kasih0

Cilacap, "# Agustus $)" Apoteker Penanggung jaab

Dah Au Au /ulansari, '0 1arm0, Apt "#;))3$)%'5-A "#;))3$)%'5-A 6 7**%$)"<%$"9)#

5embusan : "0 Kepala Kepala Dinas Dinas Kesehat Kesehatan an Pro=in Pro=insi si 2aa 5en 5engah gah $0 Arsip

'7-A5 P&-NYA5AAN K&'&D*AAN !&N2AD* AP>5&K&- P&N??AN5*

'aa ang bertanda tangan di baah ini :  Nama : /indi Astika Yuniarti, '01arm0, Apt 5empat % 5anggal Lahir : Cilacap, $" 2uni "##) Alamat : 2alan Duku No $" 4 -5 )" -/ )# 5egalreja Cilacap  Nomor '5-A : "##))$"%'5-A 6 7**%$)"8%$3989# !enediakan bersedia menjadi Apoteker Penanggung 2aab Pengganti di -'*A A.dila Cilacap ang beralamat di 2alan 'oekarno @atta No 9# !enganti Cilacap0 Demikian surat pernataan ini saa buat dengan sebenar 6 benarna, atas perhatianna kami ucapkan terima kasih0

Cilacap, "# Agustus $)" Apoteker Pengganti

/indi Astika Yuniarti, '01arm0, Apt "##))$"%'5-A 6 7**%$)"8%$3989#

 Nomor Lampiran Perihal

: : : 'urat Pernataan Pengunduran Diri

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap di Cilacap

Dengan hormat, 'aa ang bertanda tangan di baah ini :  Nama : Dah Au /ulansari, '01arm0, Apt 5empat % 5anggal lahir : Cilacap, $) !aret "#;) Alamat : Perum 5aman ?ading 4lok 4 ")A Cilacap 2abatan : Apoteker Penanggung jaab Pelaanan Ke.armasian  Nomor '5-A : "#;))3$)%'5-A 6 7**%$))<%$"9)# !enatakan !engundurkan Diri sebagai Apoteker Penanggung 2aab dan menjadi Apoteker  Pendamping -'*A A.dila Cilacap ang beralamatkan di 2alan 'oekarno @atta No 9# !enganti Cilacap0 Demikianlah surat pengunduran diri ini disampaikan, atas perhatianna kami ucapkan terima kasih0

!engetahui, Direktur -umah 'akit

dr0 Adita -achman

5embusan : "0 *A* Cabang kabupaten Cilacap 2. Arsip

Cilacap, $$ Agustus $)" Apoteker,

Dah Au /ulansari, '01arm0, Apt