SURAT SUR AT PERJANJIA JAN JIAN N
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Kelas Nama Wali Wali Kelas Nama Orang Tua Tua Alamat Rumah
: ………………………………… : ............................................. .................................................... ....... : ............................................. .................................................... ....... : ............................................. .................................................... ....... : ………………………………….. ………………………………….. Saya terbukti telah melakukan pelanggaran peraturan seklah dan belum menuntaskan beberapa mata pela!aran serta tidak menger!akan menger!akan tugas" maka saya sadar atas kesalahan kesalahan tersebut dan saya bersedia membuat perjanjian untuk dikembalikan ke kelas X / tidak naik tingkat ke kelas XI !ika !ika
saya tidak menuntaskan semua mata pela!aran tersebut sampai tanggal #$ Agustus %&#'" apabila deng dengan an seng senga! a!aa saya saya mela melala laik ikan an " maka maka saya saya bers bersed edia ia dike dikemb mbal alik ikan an kepa kepada da Oran Orang g Tua (DIKELUARKAN) *emikian surat per!an!ian ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan pihak lain. ,ukittinggi" #- uni %&#' Yang +embuat /ernyataan
Orang Tua +urid
………………………………
………………………………..
Waka Kesiswaan
0*1 1ANTO" ST
+engetahui" Kepala S+K Ksgr # ,ukittinggi
Drs. ZAMRIS, M. Pd NIP. 195807291984031006
SURAT PERNATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Kelas Nama Wali Kelas Nama Orang Tua Alamat Rumah
: 2A*133A4 A4+A* : 511 T+O : RATNA 4AYAT1" S. /d : :
Saya terbukti telah melakukan pelanggaran peraturan seklah maka saya dengan sadar atas kesalahan tersebut akan menerima sangsi dari seklah dan selan!utnya saya ber!an!i dengan rasa penuh kesadaran" tidak akan melakukan kesalahan yang sama" apabila dengan senga!a kembali melanggar
peraturan
seklah"
maka
saya
bersedia
dikembalikan
kepada
Orang
(DIKELUARKAN) *emikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan pihak lain.
Orang Tua +urid
,ukittinggi" #7 September %&#$ Yang +embuat /ernyataan
66666666666666666666
2A*133A4 A4+A* Wali Kelas
RATNA 4AYAT1" S. /d +engetahui" Kepala S+K Ksgr # ,ukittinggi
Drs. ZAMRIS, M. Pd NIP. 195807291984031006
Tua
KETERAN!AN SIS"A #ERMASALA$
NA+A
:
K03AS
:
A,S0N
:
N1S
:
1.
/0R+ASA3A4AN #.
Ketidak hadiran di bulan ................................. :
%.
Ketidak hadiran di bulan ................................. :
8.
+elanggar tata tertib seklah
9ATATAN K4SS : 6 ,ersedia mengundurkan diri 6 ,ersedia tidak naik kelas
11. T1N*AK 3ANT #. /anggilan rang tua ; wali murid dilakukan $ kali dan panggilan yang terakhir rang tua dan siswa telah membuat pernyataan seperti ter
WA31 K03AS
...............................................
..................................................
+engetahui : Kepala S+K Ksgr# ,ukittinggi
Drs. ZAMRIS, M. Pd NIP. 195604141 198303 1 013
