PUSKESMAS LEKKE Kec. Simbuang, Tana Toraja
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Umur/ Jenis Kelamin Kelamin Alamat : Bukti diri/KTP :
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa Terhada Terhadap p diri saya sendiri/istri/s sendiri/istri/suami/!rangtua/ uami/!rangtua/anak anak saya dengan
Nama : Umur/ Kelamin : Alamat : Bukti diri/KTP : Dirawat di : N!m!r "amily "!lder
:
#ang #ang tu$uan % si&at dan perlunya tindakan tindakan medis tersebut di atas atas%% sert serta a resik esik! ! yang yang dapa dapatt diti ditimb mbul ulka kann nnya ya tela telah h 'uk 'ukup di$e di$ela lask skan an !leh !leh d!kt d!kter er/p /par aram amed edis is dan dan tela telah h saya saya meng menger erti ti sepenuhnya( Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan )* Perawat/bidan
Simbuang% D!kter
#ang membuat pernyataan
+,,,,, +,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,-- +,,,,, +,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,- +,,,,, +,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,-Keluarga Pasien/Saksi
+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.!ret yang tidak perlu yang dilakukan
si dengan $enis tindakan medis
PUSKESMAS LEKKE Kec. Simbuang, Tana Toraja
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Umur/ Jenis Kelamin Alamat : Bukti diri/KTP :
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/!rangtua/anak saya dengan
Nama : Umur/ Kelamin : Alamat : Bukti diri/KTP : Dirawat di : N!m!r "amily "!lder
:
#ang tu$uan % si&at dan perlunya tindakan medis tersebut di atas% serta resik! yang dapat ditimbulkannya telah 'ukup di$elaskan !leh d!kter/paramedis dan telah saya mengerti sepenuhnya( Demikian pernyataan saya ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan )* Perawat/bidan
Simbuang% D!kter
#ang membuat pernyataan
+,,,,,,,,,,,,,,,,,- +,,,,,,,,,,,,,,,,,,,- +,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Keluarga Pasien/Saksi
+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.!ret yang tidak perlu yang dilakukan
si dengan $enis tindakan medis
