Surgical Safety Checklist

Pemerintah Kabupaten Bengkalis Rumah Sakt Umum Daerah Kecamatan Mandau Nama 

Ruangan asal......................................

:..................................

Sebelum Induksi Anastesi 

Konfrmasi Pasien : * Identifkasi Pasien * Lokasi Operasi * Prosedur * Persetujuan Tindakan

............................. No MR .............................

Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi

Sebelum Insisi Kulit

Perawat Perawat



Konfrmasi anggota Tim ( Nama dan Peranan )



Konfrmasi Nama Pasien Prosedur dan Lokasi Insisi



Lokasi operasi suda& ditandai



r r +eda& : Kemungkinan kejadian kritis" 'pa lang langka ka& &

ang ang

 

'ntisipasi kejadian Kritis 

dila dilaku kuka kan" n"

!era !erapa pa

melakuk melakukan an

konfrma konfrmasi si

secara secara

er!al er!al

!ersama dokter dan anestesi



Nama prosedur Instrumen" #er!and" $arum lengkap %pesimen tela& di!eri la!el 'pa ada masal masala& a& peral peralat atan an ang ang

perlu perlu

ditangani

lama lama

kemungkinan +lood Loss" 'ntisipasi ke&ilangan 



.esin anestesi dan o!at / o!atan lengkap 

dara&, r 'nestesi : 'paka& ada &al k&usus ang perlu



diper&atikan pada pasien, Peraw erawat at : ster steril ilis isas asii

Pulse O0imeter terpasang dan +er1ungsi

tela tela& &

diper&atikan pada pasien, 'nti! 'nti!io iotik tik

Kemungkinan kesulitan jalan na1as- 5esiko 'spirasi   Tidak  2a   2a

Inst Instru rume men n

dikonfrmasi" 'paka& ada &al k&usus ang perlu

'paka& Pasien mempunai riwaat alergi   Tidak  2a   2a

Profl Proflaks aksis is

suda& suda&

di!eri di!erika kan n

34

menit menit

se!elumna  

 2a  2a  Tidak

'paka& Imaging ang diperlukan suda& dipasang , 5isiko 5isiko ke&ilanga ke&ilangan n dara& dara& 6744 ml (8ml- Kg++ pada 'nak)

 

 2a  2a  Tidak - Not 'pplica!le



Operator Operator-- okter okter +eda&" +eda&" okter okter 'nastesi 'nastesi"" Perawat melakukan reiew masala& utama apa apa

ang ang

penem penem!u& !u&an an selanjutna

&aru &arus s dan

dipe diper& r&at atik ikan an

untu untuk k

manaje manajeme men n

pasie pasien n

(;;;;;;;;;;;;;) (;;;;;;;;;;;;;;;;)

(;;;;;;;;;;;;;;;;;;)