บทนํา คูมือการซักประวัติและหัตถการนี้จัดทําขึ้นเพื่อเปนการทบทวน เตรียมความพรอม ในการ สอบภาคปฏิบัติเพื่อสอบอนุมัติวุฒิบัตรวิชาชีพเวชกรรม (Thai National License-3) ประจําปการศึกษา 2551 นิ สิ ต ควรทํ า การศึ ก ษาเพิ่ ม เติ ม ตามข อ กํ า หนดของศู น ย ก ารประเมิ น และรั บ รองความรู ความสามารถในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) ตามที่แพทยสภากําหนดไวตั้งแตปการศึกษา 2546 เนื่องจากไมสามารถสรุปการซักประวัติและตรวจรางกายทั้งหมด ดั้งนั้น นิสิตควรใหความสําคัญ กับการนัดสอนเสริมตามตารางเรียน ที่กําหนด ในสวนการซักประวัติและหัตถการของงานสูตินารีวิทยาและกุมารเวชศาสตร ใหนิสิตทบทวน จากคูมื อหั ต ถการ ซึ่ งจั ด ทํ า โดยภาควิ ช าทั้ ง สองเมื่อ เรี ย นในชั้ น ป 4 และ 5 ตามลํ า ดับ หากคูมื อ หัตถการดังกลาวสูญหายและชํารุดใหติดตอผานธุรการภาควิชาทั้งสองเพื่อติดตอขอคูมือดังกลาวมา ศึกษาใหมอีกครั้ง นอกจากนี้นิสิตสามารถฝกปฏิบัติหัตถการนอกเวลาในหองฝกปฏิบัติการที่งานแพทยศาสตร ศึกษาไดจัดเตรียมไวโดยเฉพาะ บริเวณชั้น 14 ศูนยการแพทยสมเด็จพระเทพฯ โดยสามรถติดตอ ขอรับกุญแจนอกเวลาไดที่ อาจารยฉัตรชัย กรีพละ ขอสิ่งศักดิ์สิทธิ์ทั้งหลายในสากลโลก บุญบารมีของหมอมหลวงปน มาลากุล ดลบันดาลให นิสิตแพทย มศว ประสบความสําเร็จในการสอบและการประกอบวิชาชีพเวชกรรมในอนาคตตอไป
แพทยศาสตรศึกษา 1 ธันวาคม 2551
ติว National License PIII OSCE SWU
1
สารบัญ ตารางติวเตรียมสอบ OSCE National Licese PIII ลักษณะขอสอบที่ใชในการสอบ ศ.ร.ว. ขั้นตอนที่ 3 หมวดการตรวจรางกาย (Physical examination) หมวดการทําหัตถการ (Procedures skills) หมวดทักษะการสื่อสาร Communication skills หมวดการซักประวัติ (History taking) หมวด Interpretation skills หมวด Management Key Clinical Skills (10 แบบ ทักษะทางคลินิก ) การแจงขาวราย สาธิต วิธีการปฏิบัติตัวแกผปู วย หรือ ญาติ การใหขอมูล และคําแนะนําแกผูปวย การซักประวัติ (History taking) การใหคําปรึกษา อธิบายโรค และการรักษา ทักษะการขอ Consent การขอใหเซ็นใบยินยอมการผาตัด ตรวจรางกาย และการทําหัตถการที่มีผูปวยอยูดวย การใหกําลังใจ
ติว National License PIII OSCE SWU
2
ลักษณะขอสอบที่ใชในการสอบ ศ.ร.ว.
ขั้นตอนที่ 3
ตามที่แพทยสภา ไดกําหนดไววาผูที่เขาศึกษาในหลักสูตรแพทยศาสตรของทุกสถาบัน ตั้งแต ปการศึกษา 2546 จะตองผานการสอบเพื่อรับใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภาจึงไดมอบหมาย ใหศูนยประเมิน และรับรองความรูความสามารถ ในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) เปน ผูดําเนินการโดยไดตั้งเกณฑผูที่จะไดรับใบประกอบวิชาชีพเวชกรรมจะตองผานการสอบทั้ง3 ขั้นตอน ดังนี้ คือ ขั้นตอนที่ 1 (Basic science - MCQ) สอบเมื่อผานการเรียนชั้นปที่ 3 แลว ขั้นตอนที่ 2 (Clinical science - MCQ) สอบเมื่อผานการเรียนชั้นปที่ 5 แลว ขั้นตอนที่ 3 (Clinical competence – MEQ ,Long cases และ OSCE) สอบเมื่อผานขั้นตอนที่ 1 และ 2 แลว ในการสอบขั้นตอนที่ 3 (OSCE) ศูนยประเมินและรับรองความรูความสามารถในการ ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) ไดกาํ หนดลักษณะขอสอบที่จะใชในการสอบขั้นตอนที่ 3 ทั้งหมด 20 ขอ แบงเปน - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการซักประวัติ 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการตรวจรางกาย 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการทําหัตถการ 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดทักษะการสื่อสาร 3 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ 5 ข ขอสอบทั้งหมดในแตละหมวดจะอางอิงตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอสอบในหมวดการซักประวัติและการตรวจรางกายตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 2.1 นักศึกษาตองสามารถซักประวัติ และตรวจรางกายไดอยางเหมาะสม เมื่อพบผูปว ยที่มีอาการ สําคัญ ดังตอไปนี้ 1. ไข 2. ออนเพลีย ไมมีแรง 3. ภาวะผิดรูป 4. อวน น้ําหนักตัวลดลง 5. อุบัติเหตุ สัตวมีพิษกัดตอย ติว National License PIII OSCE SWU
3
6. ปวดฟน เลือดออกตามไรฟน 7. ปวดทอง แนนทอง ทองอืด 8. ตาเหลือง ตัวเหลือง 9. เบื่ออาหาร คลื่นไส อาเจียน อาเจียนเปนเลือด 10. สะอึก สําลัก กลืนลําบาก 11. ทองเดิน ทองผูก อุจจาระเปนเลือด อุจจาระ 12. กอนในทอง 13. ปวดศีรษะ มึนศีรษะ เวียนศีรษะ หนามืด เปนลม 14. กลามเนื้อออนแรง ชัก สั่น กระตุก ชา ซึม ไมรูสติ 15. ปวดหลัง ปวดคอ ปวดเมื่อย ปวดกระดูก ปวดขอ ปวดแขน ปวดขา 16. เจ็บคอ คัดจมูก น้ํามูกไหล จาม เลือดกําเดาออก 17. ไอ ไอเปนเลือด หอบเหนื่อย หายใจขัด หายใจไมอิ่ม เจ็บหนาอก ใจสั่น เขียวคล้ํา 18. บวม ปสสาวะลําบาก มีปสสาวะขัด ปสสาวะบอย ปสสาวะสีผดิ ปกติ กลั้นปสสาวะไมได 19. ปสสาวะมีเลือดปน ปสสาวะเปนกรวดทราย 20. หนองจากทอปสสาวะ 21. แผลบริเวณอวัยวะเพศ 22. ผื่น คัน แผล ฝ สิว ผิวหนังเปลี่ยนสี ผมรวง 23. กอนที่คอ กอนในผิวหนัง กอนที่เตานม 24. ซีด ตอมน้ําเหลืองโต 25. ตั้งครรภ แทงบุตร ครรภผดิ ปกติ ไมอยากมีบุตร มีบุตรยาก 26. ตกขาว คันชองคลอด 27. เลือดออกทางชองคลอด 28. ประจําเดือนผิดปกติ ปวดประจําเดือน 29. คลอดกอนกําหนด เกินกําหนด 30. เคืองตา ตาแดง ปวดตา มองเห็นไมชัด ตาบอด ตาโปน ตาเหล 31. หูอื้อ การไดยินลดลง 32. หงุดหงิด คลุมคลั่ง ประสาทหลอน นอนไมหลับ เครียด วิตกกังวล ซึมเศรา ติดสารเสพติด ฆาตัวตาย 33. ถูกลวงละเมิดทางเพศ 34. การเจริญเติบโตไมสมวัย
ติว National License PIII OSCE SWU
4
ขอสอบในหมวดการทําหัตถการตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.5.1 นักศึกษาตองสามารถทําไดดวยตนเอง ในหัตถการพื้นฐานทางคลินิกตอไปนี้
ติว National License PIII OSCE SWU
5
ขอสอบในหมวดทักษะการสื่อสารตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 1.4 - 1.7 นักศึกษาตองมีความสามารถในการสื่อสารดังตอไปนี้ ทางการบันทึก 1. เขียนใบรับรองแพทย/หนังสือรับรองความพิการ 2. บันทึกขอมูลผูปวยคดี 3. การออกความเห็นทางนิติเวช 4. ใบสงผูปวย 5. ใบตอบรับผูปวย 6. รายงานการผาตัด 7. บันทึกรอยโรคตางๆ 8. บันทึกลักษณะบาดแผล 9. ขอมูลการซักประวัติและตรวจรางกาย ทางวาจา 1. การแจงโรคและการรักษา 2. การใหเลือกการรักษา 3. การแจงขาวราย 4. การแจงขาวตายและการเตรียมญาติ 5. การสาธิต การแนะนําการปฏิบัตติ ัว 6. Counseling 7. การใหกําลังใจ 8. การขอ autopsy 9. การพูดแนะนําชุมชน 10. การขอคํายินยอมการรักษา/ผาตัด
ติว National License PIII OSCE SWU
6
ขอสอบในหมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ ตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.2 - 3.4 นักศึกษาตองสามารถอานและแปลผลการตรวจ/รายงานการตรวจไดถูกตอง ดังตอไปนี้
ติว National License PIII OSCE SWU
7
History taking Medicine
I. ประวัติผื่นผิวหนัง 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
ผื่นเริ่มเมื่อไหร คันหรือไม ผื่นเริ่มที่ไหน ลักษณะการกระจาย การเปลี่ยนแปลงของผื่น ปจจัยที่มาสงเสริมการเกิดผื่น การรักษาที่ไดรับมากอน การซักประวัตติ ามระบบ โดยเฉพาะอยางยิง่ ในกรณีที่สงสัยระบบนั้น ๆ ประวัติอดีตและประวัติครอบครัว
การตรวจรางกาย ซี่งจะรวมเอาการตรวจทางผิวหนัง ผม เล็บ และเยื่อเมือกตา ๆ สําหรับการพิจารณาผื่นแยกออกเปน 3 สวน ดวยกันดังนี้ ลักษณะของผื่น รูปรางแลกการเรียงตัวของผืน่ การกระจายของผื่น ขั้นตอนนี้เปนขั้นตอนที่สําคัญที่สุดในการตรวจทางผิวหนังจากคุณลักษณะที่สําคัญ 3 ประการที่กลาวมาแลว เราควรพิจารณาลักษณะประกอบอื่นๆ เพิ่มอีก เชน สีสัน แบะความนุมหรือ ความแข็งของผื่น การซักประวัตติ ามระบบ โดยเฉพาะอยางยิง่ ในกรณีที่สงสัยระบบนั้นๆ ประวัติอดีตและประวัติครอบครัว
II. การซักประวัติและการตราจรางกายดวยอาการ dyspnea 1.
อาการเกิดขึ้นขณะพักหรือออกกําลังกาย ถาเกิดขณะออกกําลังกาย เกิดขึ้นขณะออกกําลังกาย มากแคไหน เชน ขึ้นบันไดกี่ขั้น ยกของหนัก ทํางานบาน
2.
อาการเกิดขึ้นทันทีทันใด หรือคอยๆเกิด
3.
อาการเปนมากขึ้นเมื่อเกิดภาวะใด
4.
อาการดีขึ้น เมื่อทําอยางไร
5.
มีอาการหายใจลําบากขณะนอนราบ แตดีขึ้นเมื่อนอนยกหัวสูงหรือไม นอนหนุนหมอนกี่ใบ
6.
มีอาการตื่นขึ้นมาหอบในเวลากลางคืนหรือไม
ติว National License PIII OSCE SWU
8
7.
มีเสียง wheezing รวมดวยหรือไม
8.
มีอาการบวมกดบุมรวมดวยหรือไม
9.
มีอาการไอรวมดวยหรือไม มีเสมหะหรือไม จํานวนนอยมาก แคไหน
10.
มีอาการไอเปนเลือดรวมดวยหรือไม ปริมาณมากนอยแคไหน
11.
สูบบุหรี่มากนอยเพียงใด
12.
มีไขรวมดวยหรือไม
13.
มีอาการแนนหนาอกรวมดวยหรือไม
14.
มีอากรเจ็บปวยใดนํามากอนหรือไม
III. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการ syncope (เปนลม) 1. เกิดขึ้นขณะทําอะไรอยู 2. มีอาการรวมดวยหรือไม เชน ชัก หัวใจเตนผิดจังหวะ มีอาการหอบเหนื่อย 3. เปนอยูนานเทาไร 4. ทําอยางไรอาการถึงจะดีขึ้น 5. เคยเปนมากอนหรือไม 6. มีโรคประจําตัวหรือไม เชน โรคเบาหวาน 7. ไดรับยาลดความดันโลหิตอยูหรือไม 8. มีภาวะอื่นรวมดวย หรือไม เชน ทองเดิน ตกเลือก อาเจียน
IV. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการไอ 1. เปนมานานเทาใด 2. เปนบอยแคไหน 3. มีภาวะอะไรที่กระตุนการไอหรือทําใหการไอนอยลง 4. มีเสมหะหรือไม เสมหะสีอะไร กลิ่นเหม็นหรือไม ลักษณะเปนอยาไร จํานวนมากแคไหน 5. มีไอเปนเลือกรวมดวยหรือไม 6. มีน้ํามูกไหล เจ็บคอรวมดวยหรือไม เสียงเปลี่ยนหรือไม 7. มีไขรวมดวยหรือไม เปนมานานเทาไร 8. มีเหนื่อยหอบและแนนหนาอกรวมดวยหรือไม 9. สูบบุหรี่หรือไม 10. มีหอบหืดรวมดวยหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU
9
11. มีอาการน้ําหนักลดรวมดวยหรือไม 12. มี่ orthopnea PND รวมดวยหรือไม
V. การซักประวัติในผูปวยที่มีอาการไอเปนเลือด 1. เลือดออกมาปนเล็กนอย เปนกอน หรือจํานวนมาก 2. เลือดออกมาจากการไอ หรือจากการอาเจียน หรือมาจากชองปาก 3. เปนมานานเทาไร 4. มีอาการไอเรื้อรังรวมดวยหรือไม 5. มีอาการไอมีเสมหะจํานวนมากรวมดวยหรือไม 6. มีไข น้ําหนักลดรวมดวยหรือไม 7. มีประวัติสูบบุหรี่หรือไม 8. มี orthopnea PND รวมดวยหรือไม
VI. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการปสสาวะเปนเลือด 1. ประวัติรับประทานยาที่ทําใหปสสาวะเปลีย่ นเปนสีคลายสีเลือด เชน ยาระบาย 2. ลักษณะปสสาวะเปนสีน้ําลางเนื้อ หรือสีแดงสด หรือสีโคคาโคลา 3. ปสสาวะเปนเลือด สวนแรก สวนกลางหรือสวนทาย 4. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน มีอาการปวดทองแบบ colicky pain ปสสาวะแสบขัด 5. มีประวัติเปนนิ่วมากอนหรือไม 6. มีประวัติบวม หรือความดันโลหิตสูงรวมดวยหรือไม
VII. การซักประวัติผูปวยที่ดวยอาการปสสาวะนอยลง หรือปสสาวะไมออกเลย 1. มีปสสาวะออกนอยกวาปกติ หรือไมออกเลย 2. มีประวัตกิ ารเสียน้ํา เชน อุจจาระรวง อาเจียน หรือไม 3. มีประวัติเคยเปนนิ่วในไต นิ่วในกระเพาะปสสาวะมากอนหรือไม 4. เคยปสสาวะเปนเลือด เปนโรคไตมากอนหรือไม 5. ไดรับยาอะไรหรือไม 6. มีอาการปวดทองรวมดวยหรือไม 7. มีอาการเปนโรคหัวใจรวมดวยหรือไม
ติว National License PIII OSCE SWU
10
VIII. การซักประวัติผปู วยที่มาดวยอาการบวม 1. บวมสวนใดหรือบวมทั้งตัว 2. บวมมากตอนไหน ตอนเชา หรือตอนกลางคืน 3. บวมกดบุมหรือไม 4. ใสแหวนแลวคับขึ้นหรือไม 5. หนังตาบวมหรือไม 6. ทองโตดวยหรือไม 7. มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไมได หรือลุกขึ้นมาหอบเหนื่อยตอนกลางคืน 8. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน ปสสาวะนอย ซีด คลื่นไสอาเจียน ซึม 9. เคยมีตัวเหลืองตาเหลือง เปนโรคตับอักเสบดื่มสุราเรื้อรังมากอนหรือไม
IX. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยเรื่องซีด 1.
มีอาการเวียนศีรษะ หนามืด ใจสั่น เหงื่อออก มือเทาเย็นหรือไม
2.
มีอาการออนเพลีย ไมมีแรง เหนื่อยหอบหรือไม
3.
มีอาการเลือดออกงายรวมดวยหรือไม
4.
มีอาการตัวเหลือง ตาเหลืองรวมดวยหรือไม
5.
มีอาการแสบลิ้น เล็บเปราะรวมดวยหรือไม
6.
มีอาการตามัวรวมดวยหรือไม
7.
มีอาการเบื่ออาหาร แนนทอง ทองอืด ทองผูก กลืนลําบาก รวมดวยหรือไม
8.
มีอาการถายอุจจาระดํา ถายอุจจาระเปนเลือด ประจําเดือนมามากผิดปกติ
9.
มีกอนในทองหรือไม มีไขรวมดวยหรือไม
10.
มีปสสาวะเปนสีโคคาโคลาหรือไม
11.
มีน้ําหนักลดหรือไม
X. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยเรื่องเลือดออกผิดปกติ 1.
เลือดออกไดเองโดยไมมีการกระทบกระแทกหรือไม เชน จ้ําเลือด เลือดออกตามไรฟน โดย ไมมีเหงือกอักเสบ เลือดกําเดาไหลเอง ประจําเดือนมามากและนาน เลือดออกในขอ
2.
มีเลือดออกหลังจากการกระทบกระแทก จํานวนไมไดสัดสวนกับความรุนแรงของการกระทบ กระแทก เชน เดินชนขอบโตะ แตมีจ้ําเลือดใหญมาก ถอนฟนแลวเลือดออกไมหยุด
3.
มีเลือดออกมากกวาแหงเดียวหรือไม
4.
มีประวัติครอบครัวมีเลือดออกงายหรือไม
ติว National License PIII OSCE SWU
11
5.
ประวัติผาตัดในอดีตแลวเลือดออกไมหยุด
6.
ประวัติการใชยามี่มีผลตอกลไกการหามเลือดหรือไม เขน ยาเคมีบําบัด ยาแกปวด ยาปฏิชีวนะ ยาตานเกร็ดเลือด ยาหามการแข็งตัวของเลือด
7.
มีประวัติโรคตับ โรคไต ภาวะshock ภาวะแทรกซอนจากการตั้งครรภหรือไม
XI. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยเรื่องไข 1.
มีไขมานานเทาไหร
2.
มีไขหนาวสั่นหรือไม
3.
ลักษณะเปนไขแบบใด เปนตลอดเวลา เปนๆหายๆ เปนตน
4.
มีน้ํามูกไหล ไอ เจ็บคอ มีเสมหะ หอบหรือไม
5.
มีปสสาวะแสบขัด ปวดหลังหรือไม
6.
มีปวดทอง แนนทอง หรือทองเดินหรือไม
7.
มีตัวเหลือง ตาเหลืองรวมดวยหรือไม
8.
มีผื่นขึ้นตามตัวหรือไม
9.
ประวัติไปตางจังหวัด
10.
รับประทานยาอะไรหรือไม
11.
ติดยาเสพติดเขาเสนหรือไม
12.
มีผูใกลชิดไดรับ เลือดหรือสวนประกอบของเลือดหรือไม
13.
เปนโรคเบาหวาน เปนพิษสุราเรื้อรัง ไดรับยา steroid เปนโรค AIDS หรือไม
XII. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการกลืนลําบาก 1.
กลืนไมลงบริเวณไหน
2.
เกิดขึ้นเมื่อไร เปนๆหายๆ หรือเปนตลอดเวลา เปนมากขึ้นหรือไม เปนมากขึ้นเร็วแคไหน
3.
กลืนลําบากเฉพาะอาหารแข็ง หรือของเหลว หรือทั้งสองอยาง
4.
มีประวัติผิดปกติทางระบบประสาทเชน เปนอัมพาตหรือไม
5.
มีแนนบริเวณหนาอกหรือไม
6.
มีน้ําหนักตัวลดรวมดวยยหรือไม
7.
มี regurgitation ออกมาขณะนอนราบหรือไม
8.
มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน ซีด แสบลิ้น
9.
มีอาการ heart burn รวมดวยหรือไม เริ่มจากบริเวณ epigastrium ขึ้นมา
ติว National License PIII OSCE SWU
12
XIII. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการคลื่นไสอาเจียน 1. ลักษณะที่อาเจียนออกมากเปนอาหารหรือน้ํา จํานวนมากนอยแคไหน 2. เปนมานานเทาไร 3. อาเจียนเปนแบบ อาเจียนพุง หรือไม 4. มีอาการปวดทอง แนนทองรวมดวยหรือไม 5. มีอาการทองเดินรวมดวยหรือไม 6. น้ําหนักตัวลดลงหรือไม 7. ประจําเดือนขาดหรือไม 8. ไดรับยาหรือดืม่ สุราหรือไม 9. ปวดศีรษะรวมดวยหรือไม 10. มีอาการบวม ตาเหลือง ตัวเหลือง รวมดวยหรือไม
XIV. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการปวดทอง 1. ลักษณะ ปวดอยางไรตื้อๆ หรือ จี๊ดๆ หรือยาง colic 2. ความรุนแรง ปวดมากนอยแคไหน 3. ตําแหนง ที่ๆปวดและ ลึกหรือตื้น 4. ปวดอยูก ับที่ ปวดจุดเล็กๆจุดเดียว หรือจุดใหญ 5. อาการปวดราว ปวดราวไปไหนบาง 6. ระยะเวลาที่ปวด ปวดนานแคไหน 7. ความบอยของการปวด ปวดบอยแคไหน 8. ปวดเวลาไหนเปนพิเศษ หรือเปลา 9. อะไรทําใหอาการปวดเกิดขึน้ 10. อะไรทําใหอาการปวดหายไป 11. มีอาการอะไรเกิดรวมกับอาการปวดบาง เชน อาการคลื่นไส ปวดหัว ไข ทองเสีย ทองแนน ทองอืด หรือมีเสียงในทองมากขึ้น มีน้ําลายไหล เหงือ่ ออกหนาซีดเปนลม หรือมีอาการทาง ปสสาวะ เชน ถาผูปวยมีปวดทอง ควรถามถึงอาการทางระบบปสสาวะ รวมถึงอาการทาง ระบบขับถาย
ติว National License PIII OSCE SWU
13
XV. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการทองเสีย 1.
จํานวนที่ถายอุจจาระวันละกี่ครั้ง ครั้งละจํานวนมากหรือทีละนอย
2.
ลักษณะอุจจาระเปนอยาไร เปนน้ําเหลว เปนมูกเลือด เปนน้ําปนเนื้อ หรือเปนกอนธรรมดา สี อุจจาระเปนอยาไร กลิ่นเหม็นผิดปกติหรือไม
3.
เปนมานานเทาไร เพิ่งเปน เปนนาน หรือเปนๆ หายๆ
4.
ถายอุจจาระทั้งกลางวัน กลางคืน หรือไม
5.
มีปวดเบงรวมดวยหรือไม
6.
ไดรับยาอะไรอยูหรือไม
7.
มีคนอื่นเปนดวยหรือไม
8.
มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน ไข อาเจียน น้ําหนักตัวลดลงมาก ใจสั่น ประจําเดือนผิดปกติ
XVI. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาเจียนเปนเลือดหรือ ถายดํา 1. จํานวนเลือดทีอ่ อกมานอยแคไหน 2. มีอาการเปนลม เวียนศรีษะ คลื่นไสเหงื่อออกรวมดวยหรือไม 3. มีประวัติทากอนหรือไม 4. มีประวัติโรคกระเพาะมากอนหรือไม 5. มีประวัติปวดทองเปนๆหาย
ๆมากอนหรือไม
6. ไดรับยา NSAID มาหรือไม 7. มีภาวะ stress เชน หลังผาตัด ชอค 8. ดื่มสุรา มากนอยแคไหน นานเทาไร 9. มีประวัติโรคตับแข็งมากอนหรือไม 10. มีประวัติอาเจียนนํามากอน หรือไม 11. ไดรับยาบํารุงเลือดหรือไม
XVII. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการตาเหลือง ตัวเหลือง 1. เปนมานานเทาไร มีอาการไขนํามากอนหรือไม 2. ปสสาวะสีอะไร 3. ถายอุจจาระสีอะไร ซีดลงหรือไม 4. มีอาการคัยรวมดวยหรือไม 5. มีอาการปวดทองรวมดวยหรือไม ปวดที่ไหน เคยปวดมากอนหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU
14
6. ไดสัมผัสตัวผูปวยที่มีตวั เหลืองตาเหลืองหรือไม 7. ไดรับเลือดหรือไม 8. ติดยาเสพติดเขาเสนหรือไม 9. ดื่มสุราหรือไมจํานวนเทาไร 10. ไดรับยาอะไรอยูบาง 11. มีใครในครอบครัวตัวเหลืองตาเหลืองหรือไม
XVIII. Headace ตัวอยาง ผูป วยหญิงอายุ 25 ป มาพบแพทยดวยอาการปวดศีรษะ 3 วัน จงซักประวัติเพื่อใหไดขอมูลที่ชวยใน การวินิจฉัยและคนหาสาเหตุ 1 Age of onset (อาการเปนแบบเฉียบพลัน คือเกิดขึ้นทันที, กึ่งเฉียบพลัน หรือ เรื้อรัง) 2 ความถี่ของอาการปวดศีรษะ(จํานวนครั้งตอวัน/สัปดาห/เดือน) 3 ระยะเวลาของอาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นในแตละครั้ง(นาที/ชั่วโมง/วัน) 4 ชวงเวลาหรือกิจกรรมที่กําลังปฏิบัติขณะเกิดอาการเชน อาการเปนในชวงบาย ขณะทํางาน, ไอหรือจาม, หรือตองตื่นนอนกลางดึกเพราะปวดศีรษะ 5 อาการนํากอนปวดศีรษะ เชน หิวมาก ทานมาก หาวบอย งวงนอนมากผิดปกติ 6 Aura 7 บริเวณที่มีอาการปวดศีรษะและบริเวณทีม่ อี าการปวดราว เชน ปวดทั่วทั้งศีรษะ, ปวดครึง่ ปวดบริเวณขมับ, ปวดรางรอบกระบอกตา, หรือ ปวดทายทอยลงมายังตนคอ 8 ลักษณะของอาการปวดศีรษะ เชน ปวดตุบ ๆ(throbbing pain), ปวดเหมือนถูกมีดหรือเข็ม แทง (stabbing pain), ปวดทันทีเหมือนมีอะไรระเบิดในศีรษะ(thunderclap headache), หรือปวดแบบตื้อๆ 9 อาการอื่นที่มีรวมเชน คลื่นไส อาเจียน, ถายเหลว, ปวดหรือแสบตาดานเดียวกับที่ปวด ศีรษะ, ชาบริเวณรอบปากและแขน, เวียนศีรษะบานหมุน, เดินเซ, ปวดเมื่อยตามตัว 10 ปจจัยทีก่ ระตุน ใหเกิดอาการปวดศีรษะ เชน ความเครียด, สุราหรือยาบางชนิด, กาแฟ, ออก กําลังกาย, การมีเพศสัมพันธ 11 ปจจัยที่ทําใหอาการปวดศีรษะรุนแรงขึ้น เชน ไอ, จาม, เบง หรือ การเปลี่ยนทาทาง 12 ปจจัยที่ชว ยบรรเทาอาการปวดศีรษะ เชน การประคบเย็น หรือ บีบนวด 13 ประวัติการรักษาและยาที่เคยไดรับ 14 โรคประจําตัว, การบาดเจ็บบริเวณศีรษะ, และการแพยา 15 ประวัติการมีเพศสัมพันธที่มีความเสี่ยงสูง เชน multiple partners, homosexual ติว National License PIII OSCE SWU
15
16 17
ประวัติโรคทางพันธุกรรมและความผิดปกติในครอบครัว ขอมูลสวนบุคคลและขอมูลทางสังคมของผูปวย เชน อาชีพ, สถานะทางการเงิน, ปญหา การหยาราง, นิสัยสวนตัว และอารมณ
ติว National License PIII OSCE SWU
16
Surgery I. Abdominal pain
ตัวอยาง .ผูปวยชายไทยอายุ 40 ป มาตรวจที่หองฉุกเฉินดวยอาการปวดทอง คําสั่งปฏิบตั ิ จงซักประวัติ ตรวจรางกาย (เฉพาะระบบที่เกี่ยวของ) และใหการวินิจฉัย สวนที่ 1 ทักษะการซักประวัติ แนะนําตนเองแกผูปวย 1. site / location of pain 2. progression of pain/ shifting of pain 3. characteristic of pain 4. refer pain 5. associated symptoms 6. aggravating/ releasing 7. co-morbidity สวนที่ 2 ทักษะการตรวจรางกาย 1. general appearance of abdomen 2. auscultation 3. palpation - McBurney point - Psoas sign - Obturator sign - rebound tenderness - Rovsing sign 4. Digital rectal examination สวนที่ 3 การวินิจฉัย 1. Acute appendicitis 2. Acute diverticulitis 3. Peritonitis
ติว National License PIII OSCE SWU
17
Psychiatry I. Suicide
ตัวอยาง ผูปวยหญิง ไทย โสด อายุ 30 ป จบ ปวส.ดานการชาง/บัญชี ทํางานชางเชื่อม/ บัญชี (ปจจุบันตกงาน) อยูคนเดียว มารพ.เนื่องจากกินยา Paracetamol 120 เม็ด ผูปวย กินเนื่องจากเบื่อหนายทอแท ไมอยากมีชีวิตอยู 1.ถาม Demographic data เพศ อายุ สถานะ การศึกษา การทํางาน ที่อยู 2.ถามเรื่องสาเหตุที่ฆาตัวตาย เรื่องที่ เครียด เชน ตกงาน หนี้สิน 3.ถาม intention to die คือ หวังผลในการกินยาอยางไร มีความคิดอยากตายอยูห รือไม คิด เรื่องฆาตัวตายบอยหรือไม 4.ถาม suicidal act & plan เรื่องแผนการ การเตรียมตัว กินอะไรไปบาง หลังกินเปน อยางไร มีใครมาชวย แผนหลังจากออกจากรพ. เรื่องจดหมายลาตาย 5.ถามอาการของโรคซึมเศราดานอารมณเศรา เบื่อหนาย ทอแท หมดความสนใจ ไมอยาก ทําอะไร รองไห 6.ถามอาการของโรคซึมเศราดานรางกาย เชน ออนเพลีย เบื่ออาหาร น้ําหนักลด นอนไม หลับ 7.ถามอาการของโรคซึมเศราดานความคิด เชน สมาธิไมดี หลงลืม มองตนเองไมมีคา ไมมี อนาคตไมมีใครชวยได 8.ถามประวัตโิ รคทางจิตเวชอื่นๆ เชน psychosis ,mania, anxiety 9.ถามประวัตกิ ารฆาตัวตาย ทํารายตนเองมากอน หรือประวัติโรคทางจิตเวช 10.ถามประวัตโิ รคทางจิตเวชในครอบครัว 11.ถามประวัตโิ รคทางกาย หรือ การใชสารเสพติด 12.ถามถึง supporting system เชน ครอบครัว เพื่อน 13.วินิจฉัยเปน Major depressive disorder 14.ประเมินไดวาเปน high risk suicide
ติว National License PIII OSCE SWU
18
Physical examination
Medicine 1.vital signs : Temperature, BP, PR , RR 2.Cardiovascular system ขั้นตอนการตรวจ 1. ดู general appearance (edema, cyanosis, clubbing,etc.) 2. คลํา pulse 2.1 คลําครบทั้ง 4 extremities 2.2 คลํา pulse ทั้งซายและขวาไปพรอมกัน 2.3 คลํา radial และ femoral pulse พรอมกัน 3. คลํา carotid pulse 3.1 กอนคลํา carotid pulse ตองฟงหาดูวามี carotid bruits ไหม? โดยเฉพาะในผูปวยสูงอายุ 3.2 คลําทีละขาง, หามคลําพรอมกัน 4. ดู JVP 4.1 ดูในทา 30 – 45 เพื่อตรวจหาระดับของ JVP โดยเทียบระดับกับ sternal angle 4.2 ดูในทาใดก็ได เพื่อตรวจหาลักษณะและความแรงของ a และ v waves ทั้งนี้ตองแสดงทาทางเปรียบเทียบกับ carotid pulse หรือ heart sound 5. การตรวจ precordium 5.1 ดูเพื่อสังเกตรูปรางและความผิดปกติในรูปราง หรือ impulse ที่แรงหรือผิดตําแหนง 5.2 คลําโดยวางมือขวาบนทรวงอกดานซายใตตอราวนม เพื่อหา apical impulse หรือ PMI, abnormal impulse หรือ heart sound 5.3 ตรวจตําแหนงของ apical impulse ใหแนนอนโดยใชปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางแยงที่ตําแหนงนั้นใน ทานอนหงาย 5.4 ตรวจแบบเดียวกับ 5.3 เพื่อหาลักษณะของ apical contour วาเปน normal thrust, tap, slap, heave หรือ double apical impulse หากคลําไมไดชัดเจน ใหผูปวยนอนตะแคงไปทางซาย (left lateral decubitus) แลว คลําดูใหม 5.5 ตรวจ RV heaving โดยวางฝามือขวาที่บริเวณ sternum ใหลําแขนตั้งฉากกับฝามือและออกแรงกดเล็กนอย 5.6 ฟงโดย stethoscope ทั้ง precordiumเริ่มที่ apex หรือ base รวมทั้งบริเวณ Lt parasternal aea 5.6.1 ฟงโดยใช bell หรือ diaphragm ตามความเหมาะสม 5.6.2 ฟงในทาที่ผูปวยนอนตะแคงซาย 5.6.3 ฟงในทาที่ผูปวยลุกนั่งโนมตัวไปขางหนา
ติว National License PIII OSCE SWU
19
3.Respiratory System ขั้นตอนการตรวจ Inspection 1. Cyanosis ลิ้นและปลายมือปลายเทา 2. Clubbing นิ้วมือนิ้วเทา 3 Plethora, venous distension ของบริเวณใบหนาและลําคอ 4 Chest contour ใหถอดเสื้อและตรวจในทานั่งดูความผิดปกติโดยรอบ 5. Breathing movement ดู rate. depth. rhythm, equality presence of paradox. accessory muscle use Palpation 1. Lymph node คลําที่บริเวณคอและรักแร(ในกรณีสงสัยมะเร็ง) 2. Trache คลําบริเวณ supasternàl fossa โดยใหหนาตรงและคางอยูในแนวกลางใชนิ้งชี้ทั้งสองขางกับนิ้วกลางคลํา จากดานหนาหรือดานหลัง 3. Chest expansion - Apical วางนิ้วมือบนไหปลาราใหนิ้วหัวแมมือสองขางมาชิดกันในแนวกลางขณะหายใจออกสุด - Base ทําเหมือนกันแตกางนิ้วไปตามแนวชี่โครง ตรวจทั้งหนาและหลัง . Vocal fremitus วางฝามือแนบกับทรวงอกในตําแหนง เหมือนตรวจ expansion แลวใหคนไขนับ 1 2 3 4. อื่นๆเชน subcutaneous emphysema Percussion 1. ดานหนาเคาะไหลจากบนไหปลาราลงมาตามชองซี่โครงเปรียบเทียบ 2 ขาง 2. ดานหลังเคาะไลจากดานบนระหวางสะบักลงมาดานลางเปรียบเทียบ 2 ขาง Auscultation 1. Breath sound ฟงเทียบกัน 2 ขาง มีการลดลงในตําแหนงใดหรือไม 2. มี abnormal bronchial breathi sounds ในตําแหนงใดหรือไม 3.ฟงวามี adventitious sounds ในตําแหนงใดหรือไม ไดแก crackles, wheezes. stridor. pleural rub. mediastinal crunch 4. Voice-generated sounds - Vocal resonance (นับ1.2.3ฟงเปรียบเทียบ 2 ขางวามีตําแหนงใดเสียงดังหรือเบากวากันหรือไม) หรือ- Whispering pectoriloquy (พูดเบาๆแลวฟง 2 ขางเปรียบเทียบกันวามีตําแหนงใดฟงไดชัดกวาหรือไม) หรือEgophony (ออกเสียง E ฟงไดเปน A ในตําแหนงใดหรือไม)
ติว National License PIII OSCE SWU
20
4.Gastroenterology ขั้นตอนการตรวจ 1. Observation: - general appearance including leg edema - ตา (anemia. jaundice) - oral cavity - signs of chronic liver disease (spider nevi. palmar erthrerna. gynecomastia etc.) - signs of hepatic encephalopathy(flapping fetor hepaticus) - abdominal contour and superficial dilated veins (หนาและหลัง) 2.ฟง - bowel sound - (bruit or venous hum) 3. คลํา-เคาะ - light palpation (all quadrants) - deep palpation (all quadrants) - examination of liver (describe size. span liver dullness, consistency, edge surface, tender. etc.) - examination of spleen (supine and right lateral decubitus ) - bimanual palpation of kidney - examination of hernia 4. ExamInation of ascites - fluid thrill - shifting dullness 5. Rectal examination
5.วิธีการตรวจ Cranial Nerve CN I
-
อธิบายใหผูปวยปดรูจมูกทีละขางสูดลมหายใจเขาทางจมูกอีกขางสลับกันเพื่อตรวจสอบวารูจมูกไมอุดตัน เลือกวัตถุที่ใชทดสอบ(เลือกกาแฟ, ยาเสน)ใหผูปวยอุดรูจมูกขางหนึ่ง ถามผูปวยวาไดกลิ่นหรือไมและเปนกลิ่นอะไร ใหผูปวยสูดกลิ่นทางรูจมูกอีกขาง โดยมีวิธีเดียวกัน ถามวาผูปวยไดกลิ่นหรือไมและเปนกลิ่นเดียวกันหรือไม
CN II 1. Visual acuity (Pocket near vision chart) - ถือ chart หางตาผูปวยประมาณ 14 นิ้ว - ใหผูปวยใชมือปดตาทีละขางแลวใหอานตัวเลขบน Chart ตั้งแตแถวแรก 2. Visual field (Confrontation test) - ใหผูปวยและผูตรวจหันหนาเขาหากันโดยอยูหางกันประมาณ 1 เมตร ระดับสายตาเทากัน - ตรวจ VF ทีละขางโดยใหผูปวยและผูตรวจปดตาขางที่อยูตรงขามกัน - ใหผูปวยมองที่ตาผูตรวจ - เลื่อนนิ้วมือของผูต รวจจาก peripheral field เขามาทดสอบทีละ quadrant โดยกะระยใหนิ้วมืออยูห างจากผูตรวจและ ผูปวยระยะเทาๆกัน 3. Fundoscopic examination - ใหผูปวยมองไปขางหนา จองมองวัตถุที่อยูไกลๆ ถาผูปวยใสแวนใหถอดออก
ติว National License PIII OSCE SWU
21
- ผูตรวจปรับ lens ใหเหมาะสม ถาผูตรวจใสแวนใหถอดกอน* ถาผูตรวจใสแวนใหบันทึกดวย - แนบ ophthalmoscope เขากับกระบอกตาแลวตรวจตาผูปวยขางเดียวกันถือ ophthalmoscope ดวยมือขางเดียวกับ ตาที่ใช ใหนิ้วชี้อยูที่ disk ปรับ refraction และนิ้วกลางแตะใบหนาผูปวย ดู potic fundi ใหทั่วโดยเปลี่ยนมุมมอง* ถา ผูสอบทําสิ่งตอไปนี้ใหบันทึกไวดวย(ไมเหมาะสม) - ผูตรวจปดตาผูปวย โดยที่ผูปวยไมไดมีหนังตาตก* -ผูตรวจวางมือบนศีรษะของผูปวย* CN III. IV. VI 1. Exophthalmos - สังเกต exophthalmos โดยการมองจากดานบนของศีรษะผูปวยแลวเปรียเทียบกัน 2. Puplliary - ใหผูปวยมองตรง เปรียบเทียบขนาด pupil สองไฟฉายขางทางดานขาง - สังเกต direct reflex ของตาขาวนั้น และ consensual reflex ของตาอีกขาง 3. Extraocular movement - ใหผูปวยมองตามวัตถุไปทิศทางตางๆ: ซาย ขวา บน ลาง โดยแตละทิศทางใหผูปวยมองคางนิ่งในทิศนั้นอยานอย 5 วินาที 4. Ptosis - สังเกตเปรียบเทียบระดับหนังตา 2 ขางแลวบอกผลที่เห็น 5.Accommodation - ใหผูปวยมองตามวัตถุที่เลื่อนเขาหาผูปวยในแนวกลาง: สังเกต convergence และ miosis CNV 1. Motors 1.1 Temporalis muscle - สังเกต temporal fossa 2 ขางเพื่อดูวามี muscle atrophy หรือไม - ใหผูปวยอาปากแลวกัดกรามโดยผูตรวจใชมือคลําบนกลามเนื้อเปรียบเทียบกัน 2 ขาง 1.2 Masseter muscle - สังเกตบริเวณ mandible 2 ขาง เพื่อดูวามี muscle atrophy หรือไม - ใหผูปวยอาปากแลวกัดกราม โดยผูตรวจใชมือคลําบนกลามเนื้อเปรียบเทียบกัน 2 ขาง 1.3 Latefal pterygoid muscle - ใหผูปวยอาปากและหุบปากหลายๆครั้งเพื่อดูวามี jaw deviation ไปดานที่ออนแรงหรือไม - ใหผูปวยอาปาก โดยผูตรวจพยายามดันคางไว ใชมือหนึ่งวางบนศีรษะผูปวยโดยตองขอโทษกอนเสมอ - ใหผูปวยโยคางไปดานขางทีละดานโดยผูตรวจพยายามตานแรงไว 2 Facial sensation 2.1 skin sensation - ผูตรวจทดสอบความรูสึกดวย เข็มและสําลีที่บริเวณหนาผาก(V1) แกม(V2) และคาง(V3) เปรียบเทียบกัน 2 ขาง 2.2 corneal reflex วิธีการตรวจ - อธิบายวัตถุประสงคและวิธีการตรวจ - ผูตรวจใชสําลีปนปลายใหแหลม แตะที่ cornea อาจตองใหผูปวยมอง upward, medial 3. Jaw jerk - ใหผูปวยอาปากหยอนเล็กนอย ผูตรวจวางนิ้วชี้ลงบนคางผูปวย โดยใชไมเคาะ reflex เคาะลงทางดานลาง
ติว National License PIII OSCE SWU
22
6.Motor Function ขั้นตอนการตรวจ. 1. Observe : มองหาabnormal movement muscle wasting. fasciculation. กระตุนใหเกิด fasciculation โดยเคาะลงบนกลามเนื้อ 2. Pronator drift : ใหเหยียดแขนตรงยื่นมาขางหนาระดับไหล forearm flexion และ pronation. finger flexion แลวลองตบบนมือ 2 ขางเร็วๆดู rebound 3. Muscle tone ใหผูปวยนัง่ ตามสสบายไมเกร็ง ทํา passive movement ของ joint ตางๆ - Shoulder joint มือหนึ่งจับใหลอีกมือหนึ่งจับบริเวณ forearm ขยับตนแขนไปขางหนา-ขางหลัง-หมุนรอบขอไหล -Elbow joint ใชมือหนึ่งจับไหล อีกมือหนึ่งจับทา shake hand ใหงอ-เหยียดศอก - Radio-ulnar joint ใชทาเดิมใหคว่ํามือ-หงายมือ -Wrist joint มือหนึ่งจับ forearm อีกมือจับทา shake hand กระดกมือขึ้น-ลง. 4. ตรวจ power ทีละแขนเปรียบเทียบกัน - deltoid ตรวจพรอมกันทั้งสองขาง - biceps - triceps - brachioradialis - pronator - supinator - wrist flexion -wrist extension - hand grip (ตรวจพรอมกันทั้ง 2 ขาง) -finger extension - finger abduction (ตรวจพรอมกันทั้ง 2 ขาง) - finger adduction - opponens 5. Deep tendon reflex - Biceps ผูปวยงอแขนพอประมาณ ใชนิ้ววางบน biceps tendon เคาะบนนิ้ว -Triceps ผูปวยงอแขนพอประมาณ เคาะบน triceps tendon (2” เหนือศอก) - Brachioradialis เคาะบน brachioradialis tendon (2 ” เหนือขอมือ) - Finger วางนิ้วบนมือของผูปวยระดับ PIP joint เคาะบนนิ้วมือผูตรวจ 6.ตรวจ Hoffmann หรือ Trommer sign ทีละมือ - จับมือผูปวยให extend wrist MCP. PIP joint ของนิ้วกลางดีด distal phalanx ลงหรือขึ้นเร็วๆดู palmar flexion ของนิ้วอื่นๆโดยเฉพาะนิ้วหัวแมมือ
ติว National License PIII OSCE SWU
23
ขั้นตอนการตรวจ ขา
ตรวจในทานอน
1.Observatlon ควรถลกขากางเกง มองหา wasting. fasciculation etc. 2.Muscle tone ใหผูปวยนอนตามสบายไมเกร็ง - roll วางมือบนตนขาผูปวยแลวexternal และ internal rotate ตนขา สังเกตดู movement ของปลายขา - lift สอดมือ 2 ขางใตเขาทีละขางจับยกเขาขึ้นมาเร็วๆ สังเกตmovement ของปลายขา 3.ตรวจ power ทีละขา - hip flexion - hip extension - hip abduction - knee flexion - knee extension - ankle dorsiflexion - ankle plantar flexion -eversion - inversion - toe dorsiflexion - toe flexion 4. ตรวจ deep tendon reflex ทีละขา - Knee สอดแขนซายพยุงใตเขาของผูปวยใหอยูในทา flex เคาะบน patellar tendon -Ankle ใหผูปวยงอสะโพกและเขาพรอมทั้งทํา external rotation ใชมือซายแตะฝาเทาผูปวยเพื่อทําdorsiflexion เลกนอยเคาะบน Archiles tendon 5.ตรวจ plantar reflex ขีดฝาเทาไปตาม lateral aspect ของฝาเทาจนถึงใตนวิ้ หัวแมเทา 6. ตรวจ ankle clonus มือหนึ่งจับเหนือขอเทา อีกมือดันฝาเทาเพื่อทํา dorsiflexion เร็วๆ 7. ตรวจ gait
7. Deep Tendon Reflex ในทานอน ขั้นตอนการตรวจ 1.การแนะนําผูปวย -ขอใบอนุญาตและบอกวาจะตรวจอะไร -บอกผูปวยใหนอนราบตามสบายไมตองเกร็ง 2.Bicetp jerk -จัดทาใหผูปวยวางตนแขนบนที่นอนปลายแขนและมือวางบนหนาทองในทา pronation -ผูตรวจวางนิ้วหัวแมมือหรือนิ้วชี้ลงบน biceps tendon 3.Brahiosradialis jerk -จัดทาใหผูปวยวางตนแขนบนที่นอนปลายแขนและมือวางบนหนาทองในทา pronation -ใชไมเคาะ เคาะ ปลายลางของกระดูก radius ที่ตําแหนงประมาณ 2 นิ้วเหนือขอมือ 4.Triceps jerk -จัดทาใหแขนของผูปวยวางบนลําตัว -ใชไมเคาะ เคาะ triceps ใชไมเคาะที่ตําแหนงประมาณ 2” เหนือขอศอก
ติว National License PIII OSCE SWU
24
5.Finger jerk -ใหผูปวย supinate แบมือและปลอยใหนิ้วมืองอตามสบาย -ผูตรวจวางมือบนนิ้วผูปวย ใชไมเคาะเคาะบนนิ้วผูตรวจ 6.Knee jerk -ผูตรวจใชแขนขางซายสอดและพยุงใตเขาของผูปวยซึ่งอยูในทา flexion เล็กนอย -ใชไมเคาะ เคาะ pateliar tendon 7.Ankle jerk -จัดทาใหผูปวยงอสะโพกและเขาพรอมทั้งทํา externa; rotation -ผูตรวจใชมือขางซายแตะที่ฝาเทาของผูปวยเพื่อ dorsiflex ขอเทาเล็กนอย -ใชไมเคาะ เคาะที่ Archilles tendon 8.การใชไมเคาะรีเฟล็กซ(ประเมินรวม) -การจับไมเคาะ -ใชขอมือเหวี่ยงไมเคาะโดยการใชน้ําหนักของไมเคาะเปนการกําหนดความแรงของการเคาะ
8. Cerebellar Function ขั้นตอนการตรวจ 1. Nystagmus ใหผูปวยกลอกตาไปมาทางซาย-ขวา, บน-ลาง 2. Tone ของกลามเนื้อ - shoulder joint - elbow joint - radlo—ulnar joint - wrist joint 3. Co-ordination ของแขน(วิธใี ดวิธีหนึ่ง) 3.1 Finge-to-finger ใหผูปวยหลับตากางแขนแลวใหเอานิ้วชี้ทั้ง 2 ขางมาแตะกันตรงกลาง 3.2Finger-to-nose ใหผูปวยหลับตากางแขนแลวใหเอานิ้วชี้มาแตะปลายจมูกตนเอง
3.3 Finger-to-nose-to-finger ใหผูปวยลืมตาเอานิ้วแตะนิ้วชี้ผูตรวจแลวกลับไปแตะปลายจมูกผูปวยเอง 4. Co-ordination ของขา Heel-to-knee ใหผูปวยกสนเทาขึ้นวางบนหัวเขาดานตรงขามแลวไถสนเทาไปตามสันหนาแขง 5. Alternate movement ของแขน(วิธีใดวิธีหนึง่ ) 5.1 ใหผูปวยใชปลายนิ้วชี้แตะปลายนิ้วหัวแมมืออยางเร็วหรือแตะทุนิ้วเรียงกันไปอยางเร็วพรอมกัน 2 มือ 5.2 .ใชมือขางหนึ่งตบคว่ํา-หงายบนมืออีกขางหนึ่งหรือเขาของตนเองเปนจังหวะ 6. Alternate movement ของขา ใหผูปวยตบปลายเทาลงบนพื้น(ทานัง่ )หรือมือของผูปวยตรวจ(ทานอน)เปนจังหวะ 7. Tandem walking ใหผูปวยเดินตอเทาเปนเสนตรงโดยผูตรวจตองระวังไมใหผูปวยหกลม
ติว National License PIII OSCE SWU
25
9. Sign of Meningeal Irrigation ขั้นตอนการตรวจ 1.Stiff neck(nuchal rigidity) 1.1บอกผูปวยวาตรวจอะไรและขออนุญาต 1.2ใชมือสอดใตศีรษะผูปวยบริเวณทายทอยและคอยๆยกศีรษะใหคางแตะกับอก 1.3 ใชมือจับศีรษะของผูปวยหันไปทางซาย-ขวา 1.4จับไหล 2 ขางของผูปวยยกขึ้น โดยไมตองยกศีรษะตามสังเกตวาคอหงายไปดานหลังไกหรือไม 1.5แปลผล Positive เมื่อเจ็บตึงตนคอ ดานหลัง หรือ กลามเนื้อ Extensor ของคอเกร็ง กมหรือเงยไมได 2.Kernig’s Sign 2.1บอกผูปวยวาตรวจอะไรและขออนุญาต 2.2 งอสะโพกและขอเขาของผูปวยทีละชางใหทํามุมประมาณ 90o 2.3คอยๆเหยียดขอเขาของผูปวยจนตึง 2.4แปลผล Positive เมื่อ ยึดเขาทั้ง 2 ขาง ไดไมเต็มที่(หรือนอยกวา 135 o)หรือเจ็บตึงกลามเนื้อ Hamstring ทั้ง 2 ขาง
10.Vibration and Position Sensation (Lower Extremities) ขั้นตอนการตรวจ การตรวจ Vibration sensation 1.พฤติกรรมทัว่ ไป -เลือกสอมเสียงขนาดความถี่ 128 Hz - จับสอมเสียงที่ดาม - อธิบายใหผูปวยทราบวาความรูสึกจากสอมเปนอยางไร(เชนเอาโคนสอมเสียงที่ทําใหสั่นแตะทีก่ ระดูก sternum หรือ clavicle ของผูป วย) 2.การตรวจ Vibratory ของขอเทา - ใหผูปวยหลับตาและใชโคนสอมเสียงที่ทําใหสั่นแตะทีด่ านหลังของกระดูกนิ้วหัวแมเทา โดยใหผูปวยบอกวาสั่นหรือไม หยุดสั่น เมื่อใดเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง - ทดสอบวาคําตอบของผูปวยเชื่อถือไดหรือไม โดยทําใหสอมเสียงสั่งและหยุดสั่นสลับกันอยางสุมเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง) การตรวจ position sensation 1.พฤติกรรมทัว่ ไป -อธิบายวิธีตรวจใหผูปวยเขาใจกอน 2. การตรวจ position sensation ของเทา - ใชนิ้วมือจับดานขางกระดูก proximal phalanx ของนิ้วหัวแมเทาใหแนน และใหนัวมืออีกขางหนึ่งจับที่ดานขางกระดูก distal phalanx นิ้วนั้นคอยๆ extend หรือ reflex ขอนิ้วเทาทีละนอยแบบสุมโดใหผูปวยบอกวาปลายนิ้วเทาเคลื่อนขึ้น หรือลง - ทดสอบดังกลาวหลายๆครั้งเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง
ติว National License PIII OSCE SWU
26
11.Hearing ขั้นตอนการตรวจ 1.พฤติกรรมทั่วไป - เลือกสอมเสียงความถี่ 256 Hz - จับสอมเสียงทีด่ าม - เคาะสอมเสียงกับวัสดุที่ไมแข็ง ทดสอบความเขาใจโดยถือสอมเสียงหนาหูทีละขางแลวถามวาไดยินเสียงหรือไม 2.การตรวจ Weber’s test - วางดามสอมเสียงบนกระหมอมดวยแรงพอประมาณ - ถามผูถูกตรวจวาไดยินเสียงหรือไม - ถามผูถูกตรวจวาหูขางใดไดยินเสียงดังกวา แปลผล lateralization to the……………..(left or right) 3.การตรวจ Rinne’s test - วางดามสอมเสียงที่สั่นอยูหลังหูบนกระดูก mastoid กดดวยแรงพอประมาณ - ถามผูถูกตรวจวาไดยินเสียงหรือไม - ขอใหผูถูกตรวจบอกเมื่อไมไดยินเสียง - ถามผูถูกตรวจวาไดยินเสียงอีกหรือไม 12.การตรวจตอมไทรอยด ขั้นตอนการตรวจ ใหผูปวยนั่งมองตรงในระดับสายตาหรือเงยหนาขึ้นพอประมาณ ผูตรวจสังเกตลักษณะของตอมธัยรอยดจากทาง ดานหนาผูปวยและบรรยายลักษณะตอไปนี้ - ขนาดของตอมธัยรอยด - มีการอักเสบของผิวหนังบริเวณตอมธัยรอยดหรือไม - มีอาการเจ็บขณะกลืนหรือไม การตรวจจากทางดานหลังของผูปวย - ผูตรวจยืนอยูดานหลังของผูปวยโดยใชนิ้วชี้, นิ้วกลางและนิ้วนาง ทั้ง 2 ขางคลําบริเวณตอมธัยรอยดแตละกลีบ (lobe) โดยนิ้วหัวแมมือวางอยูบริเวณ trapezius muscle - ในระหวางนี้ใหผูปวยกลืนเปนระยะ การตรวจจากทางดานหนาของผูปวย - ผูตรวจยืนอยูดานหนาเยื้องไปทางดานซายหรือขวาของผูปวย - ตรวจตอมธัยรอยดกลีบซาย โดยใชนิ้วแมมือดันตอมธัยรอยดกลีบขวาเบาๆไปทางซาย และใชนิ้วชี้ นิ้วกลาง และ นิ้วนางขางขวา คลําตอมกลีบซาย - ตรวจตอมธัยรอยดกลีบขวา โดยใชนิ้วแมมือดันตอมธัยรอยดกลีบซายเบาๆไปทางขวา และใชนิ้วชี้ นิ้วกลาง และ นิ้วนางขางซาย คลําตอมกลีบขวา
ติว National License PIII OSCE SWU
27
ในขณะตรวจทั้งทางดานหนาและดานหลังของผูปวย ใหบรรยายลลักษณะตอไปนี้ - ขนาดของตอมธัยรอยด - ผิวเรียบหรือไมเรียบหรือมีกอน - อาการเจ็บขณะคลํา - ความแข็ง, นุม - ในกรณีที่มีกอนที่ตอมธัยรอยด - จํานวนกอน - ขนาดของแตละกอน - ตําแหนงของแตละกอน - ความแข็งนุม - อาการเจ็บขณะคลํา คลําตอมน้ําเหลืองที่คอและบรรยายตําแหนงและจํานวนตอมน้ําเหลือที่คลําได ฟงเสียง bruit ที่ตอมธัยรอยดโดยใชหูฟง 13.การตรวจ Trousseau วัตถุประสงค ทดสอบวาผูปวยมีภาวะแคลเซียมต่ําในเลือดหรือไม ขั้นตอนการตรวจ วิธีการและขั้นตอนการตรวจ 1.ผูปวยอยูในทานั่งหรือนอน 2. วัดความดันเลือดโดยวิธีมาตรฐานและบันทึกคาที่วัดได 3. ใช arm cuff ของเครื่องวัดความดันเลือดรัดที่ตนแขนเชนเดียวกับการวัดความดันเลือด 4. Apply pressure จนถึงระดับประมาณ 10-20 มม.ปรอท เหนือความดันซิสโตลิก คงไวนาน 2-3 นาทีและดูการ ตอบสนอง เมื่อมีการตอบสนองใหสิ้นสุดการทดสอบได บรรยายการตอบสนองและแปลผล 1. การทดสอบใหผลบวกเมื่อมีการเกร็งของกลามเนื้อ (carpal spasm)ซึ่งเกิดขึ้นตามลําดับดังนี้ - adduction ของ thumb - fIexoim ของ metacarpophalangeal joints และนิ้วที่จีบเขาหากัน -flexion ของ wrist joint -flexion ของ elbow joint ของมือซึ่งมีการเกร็งของกลามเนื้อมือในลักษณะดังกลาวเรียกวาaccoucheur’s hand 2. การเกิด carpal spasm แบงไดเปน 4 ระดับ Grade 1 ผูถูกทดสอบสามารถฝนไดดวยตนเอง Grade 2 ผูถูกทดสอบไมสามารถฝนไดดวยตนเอง แตผูตรวจสามารถชวยฝนได Grade 3 เชนเดียวกับ grade 2 และเกิดขึ้นหลังเริ่มการทดสอบนานกวา 1 นาที Grade 4 เชนเดียวกับ grade 2 และเกิดขึ้นหลังเริ่มการทดสอบภายใน 1 นาที ติว National License PIII OSCE SWU
28
3.การทดสอบใหผลลบเมื่อไมมีการตอบสนองใดๆดังกลาวภายใน 5 นาที การแปลผลทางคลินิก 1.การทดสอบใหผลบวกแสดงวาผูปวยมีภาวะตอไปนี้ - แคลเซียมต่ําในเลือด (สําคัญที่สุด) - ดางเมตาบอลิค - โปแตสเซียมสูงหรือต่ําในเลือด - แมกนีเซียมต่ําในเลือด 2.การตอบสนอง grade 1 และ 2 สามารถพบไดประมาณรอยละ 4 ของคนปกติ, grade 3 และ 4 บงชี้ถึงพยาธิ สภาพ
14.การตรวจ Chvostek วัตถุประสงค ทดสอบวาผูปวยมีภาวะแคลเซียมต่ําในเลือดหรือไม วิธีการและขั้นตอนการตรวจ 1.ผูปวยอยูในทานั่งหรือนอน 2. การตรวจ Chvostek I (เปนการกระตุน facial nerve โดยตรง) ใชนิ้วกลางเคาะที่ facial nerve โดยการเคลื่อน ขอมือเชนเดียวดันกับการเคาะปอดหรือทองในตําแหนง 2-3 ซ.ม. หนาตอใบหูและใตตอ zvgomatic arch กับมุม ปากโดยการเคลื่อนขอมือ 3. การตรวจ Chvostek II (เปนการกระตุนระหวาง facial never โดยรีเฟล็กซ ) ใชนิ้วกลางเคาะที่ตําแหนงระหวา zygomatic arch กับมุมปากโดยการเคลื่อนขอมือ บรรยายการตอบสนองและแปลผล 1.การทดสอบใหผลลบเมื่อไมมีการตอบสนองดังกลาว 2.ทดสอบใหผลบวกเมื่อมีการตอบสนองดังนี้ Grade 1 มีการกระตุกของมุมปากขางที่ทดสอบ Grade 2 มีการกระตุกของมุมปากและ alae nasi ขางที่ทดสอบ Grade 3 มีการกระตุกของมุมปาก alae nasi และ orbicularis oculi Grade 4 มีการกระตุกของกลามเนื้อทุกมัดของใบหนาขางทดสอบ การแปลผลทางคลินิก 1.การทดสอบใหผลบวกแสดงวาผูปวยมีภาวะตอไปรี้ - แคลเซียมต่ําในเลือด (สําคัญที่สุด) - ดางเมตะบอลิค - โปแตสเซียมสูงหรือต่ําในเลือด - แมกนีเซียมต่ําในเลือด 2. การตอบสนอง grade 1 สามารถพบไดประมาณรอยละ 25 ของคนปกติโดยเฉพาะในเด็ก
ติว National License PIII OSCE SWU
29
15.การตรวจดู Deep Vein Thrombosis ของขา ขั้นตอนการตรวจ 1.ดูวามีการบวมขางใดขางหนึ่งมากกวาอีกขางหนึ่งหรือไม 2.คลําวามีการกดเจ็บของขาขางใดขางหนึ่งมากกวาอีกขางหนึ่งหรือไม 3.วัดเสนรอบวงเปรียบเทียบกันของตนขาและนองของขาสองขาในตําแหนงที่ตรง 4.ตรวจ Homan’s sign โดยการทํา active หรีอ passive dorsiflexion ถือวาใหผลบวกเมื่อมีขอใดขอหนึ่งหรือ มากกวา 4.1เจ็บบริเวณนอง 4.2ไมสามารถทํา dorsiflexion ไดเต็มที่ 4.3มีการงอเขาเพื่อลดการเจ็บที่บริเวณนอง
16.Musculoskeletal System ขั้นตอนการตรวจ Inspection 1.Posture:ใหผูปวยยืนตรง สังเกตตําแหนงศีรษะคอและไหล 2.Gait: ใหผูปวยเดินสังเกตลักษณะทาทางการเดินและการเคลื่อนไหว 3.Derfromity และ Sign on inflammation: สังเกตความผิดรูปหรืออาการอักเสบของนิ้วมือ, นิ้วเทาและหลังควรให ผูปวยถอดถุงเทาหรือรองเทา หรือถอดเสื้อ(หากจําเปน)สังเกตวาขอมีบวมแดงหรือไม Palpation 1.คลําตําแหนงขอวามีอุณหภูมิผิดปกติหรือไม เปรียบเทียบระหวางขอกับผิวหนังที่อยูใกลเคียง 2.การตรวจการบวมของขอswelling): ใชนิ้วคลําและกดบริเวณรอบขอเพื่อแยกน้ําในขอหรือการหนาตัวของ synovium 3.การตรวจ การเจ็บของขอ(tenderness):ใชนิ้วกดตามแนวขอและถามวามีการเก็บหรือไม 4.การตรวจการเคลื่อนไหวของขอ(range of motion) :ดูองศาวาขอเคลื่อนไหวไดเทาปกติหรือไม :ถามผูปวยวามีปวดในขอขณะเคลื่อนไหวขอหรือไม Special tests (ถามี) 1. Carpal tunnel syndrome 1.1 Tinesl’s test: ใหผูปวยแบมือ เคาะที่ขอมือของผูปวย ถามอาการชาตาม median nerve distribution หรือไม 1.2 Phalen’s test: ใหผูปวยงอมือเปนเวลา 1 นาที ถามวามีอาการชาตาม median nerve distribution หรือไม 2. Sacroiliitis : Sign of 4: ผูปว ยนอนหงายงอสะโพกและเขาดานหนึ่งไวโดยวางเทาบนเขาดานตรงขามผูตรวจใชมือขางหนึ่ง fix กระดูกเชิงกรานของสะโพกดานตรงขามไวขณะเดียวกันใชมืออีกขางหนึ่งกดบนเขาดานที่งอถามอาการปวดที่ SI joint ดานตรงขาม ติว National License PIII OSCE SWU
30
3. Spondyloarthropathy 3.1 Schobers testjModified Schobers test: ขณะที่ผูปวยยืนตรงหาตําแหนง L5โดยหาจุดตัดระหวางเสนที่ลากจาก posterior iliac spine 2 ขางและกระดูกสันหลังทําเครื่องหมายไวที่จุดดังกลาวและเหนือจุดนั้น 10 ซ.ม. (ถาเปน modfied Schobers test ทําตําแหนงไวต่ํากวา L5 5 ซ.ม.รวมดวย) ใหผูปวยกมตัวลงทางดานหนามากที่สุด เทาที่ทําไดแลววัดระยะระหวาง ถามีคาต่ํากวา 13 ซ.ม.ในSchobers test หรือ 20 ซ.ม. ใน modified Schobers test ถือวาผิดปกติ 3.2Occiput to-wall: ใหผูปวยยืนตรงหลังชิดฝาผนังวัดระยะหางระหวางสวนหลังของOcciput และ ผนัง 3.3 Chest expansion: วัดรอบอกที่ระดับ 4th intercostals spale ในทาหายใจเขาเต็มที่และออกเต็มที่คาที่แตกตางกัน นอยกวา 5.0 ซ.ม. ถือวาผิดปกติ
ติว National License PIII OSCE SWU
31
Surgery 1. Breast nass ตัวอยาง ผูปวยหญิงไทย อายุ 60 ป มาตรวจดวยคลําไดกอนที่เตานมมา 2 เดือน คําสั่งปฏิบัติ อธิบายและแสดงขั้นตอนการตรวจเตานม สวนที่ 1 Doctor-patient relationship 1. แนะนําตัวเอง 2. ขออนุญาต 3. แจงผูปวยเปนระยะถึงขั้นตอนที่จะทําการตรวจ 4. ทาทางสุภาพ สวนที่ 2 การจัดสถานที่และการจัดทาผูปวย 1. บอกวาตรวจในสถานที่มิดชิด 2. ขอบุคคลที่สาม 3. จัดทานั่งเพื่อตรวจ axilla 4. จัดทาผูปวยนอนราบ หงาย แขนและมือผูปวยขางที่จะตรวจอยูหลัง ศรีษะ สวนที่ 3 ขั้นตอนการตรวจ 1. ตรวจเตานมทั้งสองขาง โดยใชฝามือขางที่ถนัด 2. ใชสวนกลางนิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนางในการตรวจ 3. ตรวจครบทั้ง 4 quadrant 4. บีบดู nipple discharge 5. ตรวจ axilla ทั้งสองขาง 6. คลํา supraclavicular lymph node
ENT. หญิงไทยอายุ 25 ป มีอาการหูอื้อขางซาย จงทําแสดงการตรวจรางกาย 1. Rinne test 2. Weber test 3. Bing test 4. Schwabach test 5. แปลผลการตรวจ ขั้นตอนการประเมิน สวนที่ 1 Doctor-Patient Relationship 1. แนะนําตนเองแกผูปว ย 2. ขออนุญาต ติว National License PIII OSCE SWU
32
3. มีการแจง/สื่อกับผูปวยเปนระยะถึงหัตถการที่จะกระทํา 4. ทาทางสุภาพและตอบสนองกับปฏิกริ ิยาของผูปวย สวนที่ 2 ขัน้ ตอนในการตรวจรางกายผูปวย/ทําหัตถการ 1. ทํา Rinne test โดยวางสอมเสียงหางจากหนาหูผูปว ยประมาณ 1 นิว้ และวางโคนสอมเสียงที่ บริเวณ mastoid ถามผูปวยวาไดยนิ หนาหูหรือหลังหูดังกวากัน 2. ทํา Weber test วางโคนสอมเสียงที่บริเวณหนาผาก หรือปลายคาง ถามผูปวยวาดังในทางไหน มากกวากัน หรือดังตรงกลาง 3. ทํา Bing test วางโคนสอมเสียงที่บริเวณ mastoid ผูปวย และปดหูถามผูปวยวาเปดหูหรือปดหู ดังกวากัน ทําทั้งซายและขวา 4. ทํา Schwabach test 4.1 วางโคนสอมเสียงที่ mastoid ผูตรวจพอหมดเสียงแลวไปวางที่ mastoid ผูปวยถามผูปว ยวา ไดยินหรือไม 4.2 วางโคนสอมเสียงที่ mastoid ของผูปวย ถามผูป ว ยวาหมดเสียงหรือยัง ถาหมดเสียงแลวมา วางที่ mastoid ของผูตรวจ 5. แปลผล ผูปวย 1. Rinne test หูขวาบอกวา หนาหู ไดยนิ ดังกวาหลังหู หูซาย บอกวา หลังหู ไดยนิ ดังกวาหนาหู 2. Weber test บอกวาเสียงดังในทางซายมากกวา 3. Bing test หูขวา บอกวาดังมากขึ้นเวลาปดหู หูซาย บอกวาดังเทาเดิม 4. ทํา Schwabach test หูขวา ถาผูตรวจเอาสอมเสียงมาวางที่หลังใบหูแลวถามวา ไดยินเสียง หรือไม บอกวาไมไดยิน หูซาย บอกวายังไดยินอยู . แปลผล Conductive hearing Lt, Normal hearing Rt
ติว National License PIII OSCE SWU
33
หมวดหัตถการ Eye- ENT. 1. ผูปวยตาขวา/ซาย ปวดตา เคืองตา ตาแดง น้ําตาไหล 1 ชั่วโมงกอนมาโรงพยาบาล ตรวจรางกาย พลิกเปลือกตาบนพบวามี foreign body ที่ upper palpebral conjunctiva นิสิตแพทยจงแสดงการพลิกเปลือกตาบนและ remove foreign body ขั้นตอนการประเมิน สวนที่ 1 Doctor-Patient Relationship 1. แนะนําตนเองแกผูปว ย 2. ขออนุญาต 3. มีการแจง/สื่อกับผูปวยเปนระยะถึงหัตถการที่จะกระทํา 4. ทาทางสุภาพและตอบสนองกับปฏิกริ ิยาของผูปวย สวนที่ 2 ขัน้ ตอนในการตรวจรางกายผูปวย/ทําหัตถการ 1. แจงผูปวยวาจะตรวจตาโดยพลิกเปลือกตาบนขวา/ซาย 2. ลางมือหรือเช็ดมือดวย Alcohol กอนพลิกเปลือกตา 3. หยอดยาชาตาขวา/ซาย แลวรอยาชาออกฤทธิ์ โดยถามผูปวยวา หายแสบตาหรือยัง 4. หยอดยาฆาเชื้อที่ปลายไมพันสําลีจนชุม 5. ใหผูปวยมองลงลางหรือมองลงพื้น 6. มือซายจับขนตาเปลือกตาขวา/ซายบริเวณตรงกลางตา มือขวาใช ปลายไมพนั สําลีแตะตรงกลางเปลือกตาเพื่อเปน fulcrum และมือซาย พลิกเปลือกตาบนขึ้นแลว Fix ไว 7. ใชไฟฉายสองตรวจตาวามี foreign body ที่ upper palpebral conjunctival 8. ถามี foreign body ใหผูชวยสองไฟบริเวณ foreign body 9. มือขวาใชไมพันสําลีสวนปลายที่มีสําลีชุมดวย Antibiotic eye drop remove F.B. 10. ปลอยมือซายที่จับขนตา 11. ใหผูปวยมองบน เปลือกตาบนจะพลิกกลับเขาที่เอง 12. หยอดยา Antibiotic ตาขวา/ซายผูปวย ติว National License PIII OSCE SWU
34
2. จงแสดงวิธีทําและอธิบายประกอบ การทํา Anterior packing ดวย Vaseline gauze ขอที่ เฉลย 1. อธิบายใหผูปวยเขาใจวิธีการทําเพื่อความสงบ, ความรวมมือ 2. พนยาชา 10% Xylocaine (หรือ 5% cocaine) + ใช Ephedine pack จมูก รอเวลา 5 – 10 นาที (ถารอได) 3. เลือกใช Nasal speculum ตัวยาวปานกลาง ใสในจมูก 4. ใช Chloramph oint ทา Vaseline guaze ใหทั่ว 5. ใช bayonet forcep คีบจับ Vaseline gauze ตรงกลาง โดยใหมีความยาว 10 - 15 cm. แลวใสในจมูกผาน speculum โดยใหเหลือปลาย gauze ไวนอกจมูกสวนหนึ่ง 6. ใสเปนชั้น ๆ จนรูสึกแนน จึงคอย ๆ เอา speculum และ forcep ออก 7. ตัด guaze แลวผูกเชือกหรือดายติดไวที่จมูก 8. ตรวจดูในชองปากใหแนวาไมมีเลือดออกอยู และไมมี guaze ตกลงในคอ 9. ถามีเลือดลงคอใหทํา Posterior packing ดวย Foley’s cath. ตอ 10. ถาไมมี bleed แลวใหกลับได ถาสภาพผูปวยดี แตถาไมดีให admit ทั้ง 2 กรณี ตองใหยาปฏิชีวนะดวย
Pediatric ติว National License PIII OSCE SWU
35
1. เด็กชายไทยอายุ 1½ ป ภูมิลําเนาจังหวัดนครนายก น้ําหนัก 12 กิโลกรัม มาตรวจที่คลินิก เด็กดีตามนัด ปจจุบันแข็งแรงดี ประวัติในอดีต BCG, HBV3 , DPT3 , OPV3 , MMR1 จงเขียนใบสั่งยาสําหรับวัคซีน , ยา และฟลูออไรดใหกับเด็กรายนี้ ตอบ
Medicine 1. Fist aid management of injury pateint ตัวอยาง 1 .ชาวนาไทยอายุ 25 ป จังหวัดกรุงเทพมหานคร เดินไปสวนหลังบานตอนหัวค่ํา ถูกงูกัด ที่เทาซาย เทาบวมเล็กนอย ยังไมมีอาการผิดปกติอะไร 1. ญาติโทรศัพทมาปรึกษาที่โรงพยาบาล เรื่องการปฐมพยาบาลเบื้องตน ถาทานอยูเวรวันนั้น ทานจะแนะนําญาติผูปวยรายนี้อยางไรบาง 2. ญาติกระวนกระวายนําผูปวย พรอมจับงูมาสงโรงพยาบาล โดยตัวงูมลี ักษณะดังภาพ และ เมื่อทาน ดูบาดแผลเบื้องตนดังภาพแลว ทานคิดวาเปน งูชนิดใด เปนงูพิษหรือไม เพราะเหตุ ใด และถาเปนงูพิษ จะมีผลตอระบบใดในรางกาย จงบอกแนวทางการดูแลผูปวย หลังญาตินําผูปวยมาสงโรงพยาบาล
ติว National License PIII OSCE SWU
36
ตอบ
1
2
3
การปฐมพยาบาลเบื้องตน (Pre-hospital treatment – First Aid) • พยายามใหบริเวณที่ถกู งูกัดเคลื่อนไหวนอยที่สุด โดย เฉพาะอวัยวะสวนที่ถูกงูกัดจะ ชะลอการซึมของพิษงูเขาสูรางกายได • ลางแผลดวยน้าํ สะอาด หามกรีด ตัด ดูด จี้ไฟ หรือพอกยาบริเวณแผลที่ถูกงูกัด เนื่องจากอาจทําใหมีการติดเชื้อได และการดูดแผลงูกัด อาจเกิดอันตรายรายแรงตอผู ดูด • ใชเชือก หรือผาขนาดประมาณนิว้ กอย รัดเหนือแผลที่ถูกกัดแนนพอควร ใหสอดนิ้ว มือได 1 นิ้ว (ทุก 15-20 นาที อาจคลายเชือกหรือสายรัดออกประมาณ 1 นาทีจนกวาจะ ถึงโรงพยาบาล) อยารัดแนนเกินไปอาจทําใหบวมและเนื้อตายมากขึน้ นําผูปวยสงโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด และนํางูที่กัดมาดวยถาเปนไปได ตรวจบาดแผลเบื้องตนปนรอยเขี้ยว 2 รู (fang mask) บวมเล็กนอย รวมกับลักษณะงูที่เห็นบง บอกวาเปนงูพษิ งูที่เห็นมีลักษณะตัวเขียว ทองเหลือง หางไหม ประกอบขอมูลทางระบาดวิทยาถิ่นที่อยูเปนงูเขียวหางไหม งูเขียวหางไหมเปนงูที่มีพิษตอระบบเลือด การดูแลรักษาเมื่อผูปวยมาถึงโรงพยาบาล • ประเมิน ABC และใหการชวยเหลือเบื้องตน: A (Airway), B (Breathing), (Circulation) ในกรณีที่ผูปวยเอาเชือกรัดเหนือแผลมา ควรคลายเชือกหรือที่รัดออก • อธิบายใหผูปวยหรือญาติคลายความกังวลและอยาตกใจ แมไมมีอาการ ใหอธิบายวางู พิษกัดนั้น พิษงูอาจยังไมดูดซึมเขาสูรางกายจนเกิดอันตรายทันที จําเปนตองติดตาม สังเกตอาการ และบางรายอาจไมเกิดภาวะผิดปกติได • ทําความสะอาดบริเวณแผลที่ถูกงูกัด ดวย povidine iodine • ซักประวัติ ตําแหนงที่ถูกงูกดั สถานที่ที่ถูกกัด ชนิดของงู เวลาที่ถูกกัดหรือระยะเวลา กอนมาถึงโรงพยาบาล อาการที่ผิดปกติ รวมกับตรวจรางกาย : vital sign, รอยเขีย้ ว (fang mark) และขนาด บริเวณแผลที่ถูกกัด ตรวจหาภาวะ เลือดออกผิดปกติ เชน echymosis, petechiae หรือเลือดออกจากสวนตาง ๆ ของรางกาย
ติว National License PIII OSCE SWU
37
(ตอ)
เฉลย • ตรวจ Venous clotting time (VCT) CBC + platelet การตรวจปสสาวะ (urinalysis) BUN, creatinine, electrolyte • Admit เฝาสังเกตอาการอยางนอย 24 ชั่วโมง และตรวจซ้ําหลังรับไว 6 ชั่วโมง ดู การเปลี่ยนแปลงของ VCT • การดูแลรักษาบาดแผล ทําความสะอาดแผล ใหยาปฏิชีวนะตามสภาพของแผล และให วัคซีนบาดทะยัก ไมตองรีบใหทันที ควรใหเมื่อ VCT ปกติหรือแกไขให VCT ปกติ แล ว ให ย าแก ป วดประเภทพาราเซตามอล ในรายที่ป วดมากอาจใชอ นุพั น ธ ข อง มอรฟนได และหามให NSAIDs แกผูปวย
2.basic life support ตัวอยาง 1; ทานพบคน นอนไมรูสึกตัว จะใหการชวยเหลืออยางไร 1. เรียก เขยาตัวเบาๆ 2. รองขอความชวยเหลือ 3. เปดทางเดินหายใจ โดย head tilt และ chin lift 4. ตรวจการหายใจ (ตาดู หูฟง แกมแนบ) 5. ใหผูชวยทําการชวยหายใจ 2 ครั้ง 6. ตรวจชีพจร เปนเวลาไมนอยกวา 3วินาที 7. ทําการกดหนาอก 7.1 จํานวน 30 ครั้ง อัตรา 100 ครั้ง/นาที 7.2 ความลึก 1.5-2.0 นิ้ว 7.3 การออกแรงกดใชเวลา 50% ของ cycle 7.4 ตําแหนงมือ แขน 8. กดหนาอกสลับกับชวยหายใจดวย ratio 30:2 ติดตอกัน 5 รอบ 9. ตรวจชีพจร 10. เริ่มทําการกดหนาอกซ้ํารอบใหม
ติว National License PIII OSCE SWU
38
ตัวอยาง 2. airway management พื้นฐาน ทานไดประสบเหตุผูปวยหญิงไทยอายุ 15 ป มีอาการสําลักอาหารในรานอาหาร จากนั้น รูสึกหายใจลําบาก พูดไมได และหมดสติ จงใหการชวยเหลือผูปวยรายนี้ โดยแกไขภาวะอุด กั้นของทางเดินหายใจสวนตนไดอยางถูกตองและเปนขัน้ ตอน (เริ่มตั้งแตตน ) เฉลย 1. โทรแจงศูนยรถพยาบาลที่ใกลที่สุด 2. เปดทางเดินหายใจดวย head-tilt chin-lift techniques โดยไมตองทํา finger sweep ในปากของผูป วย (หากทํา finger sweep ใหตัด คะแนน) 3. ประเมินการหายใจเปนเวลา 10 วินาที ดวย look-listen-feel 4. ชวยหายใจดวย mouth-to-mouth 2 ครั้ง (ผูคุมสอบแจงวา “เปาลมไมเขา”) 5. โดยนั่งคุกเขาครอมบริเวณหนาตักของผูป วย 6. วางฝามือที่ใตตอ xyphoid process 7. เริ่มทํา abdominal thrust ในทานอน x 5 ครั้ง 8. เปดทางเดินหายใจดวย head-tilt chin-lift techniques อีกครั้ง 9. ชวยหายใจดวย mouth-to-mouth 2 ครั้ง (ผูคุมสอบแจงวา “ลมเขาดี”) 10. คลําชีพจร carotid (ผูคุมสอบแจงวา “มีชีพจร”) 11. จัดใหอยูในทานอน recovery position ตัวอยาง 3. airway mangement ในสถานพยาบาล ผูปวยหญงิ ไทยอายุ 22 ปถูกนําสงโรงพยาบาลดวยอาการหมดสติและหยุดหายใจมา 10 นาที กอน หนานี้ผปู วยมีเรื่องทะเลาะกับแฟนหนุมและตัดสินใจกินยานอนหลับ diazepam ประมาณ 20 เม็ด ทานเปนแพทยประจําแผนกฉุกเฉินในขณะนั้น จงใหการดูแลรักษา (เริ่มตั้งแตการเตรียมผูป วย เบื้องตน) เฉลย 1.เปดทางเดินหายใจดวย head-tilt chin-lift techniques 2.ประเมินการหายใจเปนเวลา 10 วินาที ดวย look-listen-feel 3.คลําชีพจร carotid (ผูค ุมสอบแจงวามี pulse) 4.เตรียมเครื่องมือ ประกอบ Laryngoscope อยางถูกตองและตรวจสภาพไฟ เตรียมทอดูดเสมหะ (suction) เลือกขนาดของทอชวยหายใจ (อยางนอยใชเบอร 7.5-8) ตรวจสภาพของ cuff ของทอชวยหายใจ โดยฉีดลมเขาไปจน cuff โปงจากนั้นดูดลมออกให แฟบตามเดิม ติว National License PIII OSCE SWU
39
ใสลวด stylet เขาไปภายในทอ ดัดใหทอโคงตามตองการ ทาปลายทอชวยหายใจดวย Lidocaine gel เตรียมหนากาก (face mask) พรอม ambu bag เตรียมสายออกซิเจน 5.เตรียมผูปวย ตรวจสภาพชองปากของผูปว ย (เชน เอาฟนปลอมออก) จัดใหผูปวยนอนหงาย คอยืด หนาแหงนเต็มที่ โดยนิสิตยืนอยูที่ปลายเตียงดานศีรษะ ใชหนากาก (ambu bag & mask) พรอมตอ oxygen วางครอบลงบนปากและจมูกของผูป วย สวนมือขวาใชบีบ ambu bag บีบ ambu bag เพียง 1/3-1/2 ของปริมาตร bag เทานั้น 6. เทคนิคการใสทอชวยหายใจ อาปากผูป วยใหกวาง ใส laryngoscope ดวยมือซาย (หากถนัดขวา) โดยใหปลาย blade เขาทางขวาของลิน้ สอดเขา ไปเหนือ epiglottis แลวยกขึน้ เมื่อเห็น glottis ใหใชมือขวาใสทอชวยหายใจเขาทางมุมปากขวา (หากถนัดขวา) แลวคอยๆ ดัน ทอเขาไป เมื่อทอชวยหายใจอยูประจําที่แลวใชมือซายประคองหรือจับทอเอาไว ใช stethoscope ฟงปอดทั้งสองขาง วามีลมผานเขาออกเทากันหรือไมในขณะที่ใหผูชวยตอ ambu. bag กับปลายทอชวยหายใจและบีบ ตรึงทอชวยหายใจดวยเทปกาวติดไวกับใบหนาของผูปวยหากลมผานเขาออกเทาๆ กันสองขาง ของปอด ใช syringe สูบลมเขาไปทางสายสูบ เพื่อให cuff โปง 6. สั่งใหมีการถายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) 3. ACLS ตัวอยาง 1. ผูหญิง 42 ป โรคประจําตัว type 1 DM มา 10 ป มี NPDR และ DN มา 2 ป severe rheumatoid arthritis มา 3 ป 2 ชั่วโมงกอนมาโรงพยาบาลมีแนนหนาอกดานซายราว ไปที่กรามซาย อมยาใตลิ้น 2 เม็ดไมดีขึ้นตอมา 15 นาทีกอนมา ญาติพบหมดสติจึง นําสงโรงพยาบาลทานซึ่งเปนแพทยเวรที่หองฉุกเฉิน ทานจะมีแนวทางในการดูแล ผูปวยอยางไร 1. ตรวจ ABCD Airway (RA มี risk ตอ atlantoaxial subluxation) Breathing (ดูทรวงอกหรือใชหูฟงฟง) ใสทอชวยหายใจ Circulatio (คลํา pulse หรือคลํา/ฟง apex)
ติว National License PIII OSCE SWU
ดู EKG เปน VT 40
Defibrillation (ถาเลือกใชเครื่องกรรมการบอกวาเปน biphasic defibrillator/cardiovertor) 2. ตามดวย CPR 5 cycle (จุด CPR คือ median ระหวาง nipples) 3. กรรมการปลอยสัญญาณ Pulseless electrical activity; PEA (ปลอย normal EKG แตไมมี pulse) 4. ให Adrenaline 1 mg IV ตามดวย CPR 5 cycle 5. หยุด check EKG และคลํา pulse ไมเกิน 5 วินาที (EKG เปน asystole) 6. ใหยา Adrenaline หรือ atropine 1 mg ตามดวย CPR 5 cycles 7. หยุด Check EKG คลํา pulse (EKG-normal sinus, คลํา pulse +วัดความดันและ check 5H, 5T สําหรับ asystole) ตัวอยาง 2. ผูปวยชายอายุ 68 ป ถูกนําสงแผนกฉุกเฉินมีผูพบหมดสติที่ปายรถเมล แพทยฉุกเฉินตรวจพบไมหายใจ คลําชีพจร ไมได จึงรีบแจงทานและชวยเหลือเบื้องตนไปกอน จงใหการ Management (ผูปวยไดใส endotracheal tube แลว, monitor BP และ pulse oximetry) check airway, breathing, conscious, circulation หัวขอ Key : คลําชีพจร ไมได ยังเขียวอยู, SpO =70% 2 CPR (chest compression + บีบ ambu) เปนระยะเวลา 2 นาที Key : คลําชีพจรไดเบาเร็ว 180 ครั้ง/mm BP = 90/40 บอก management Key : วาง Paddle ดู EKG หรือ ติด lead EKG อาน EKG ที่เห็น Key : regular, wide complex tachycardia ผูคุมสอบบอก P เบามาก BP วัดไมได ใหบอก management Key : synchronized cardioversion เปดเครื่อง defibrillation/cardioversion unit กดปุม synchronized หมุนปุมเลือกพลังงาน100 J (monophasic) ทา jelly ที่ paddle ใหทั่ว โดยถู paddle ทั้ง 2 อัน เขาหากันเพื่อฉาบ jelly ใหทั่วผิวหนา paddle วาง paddles บนหนาอกผูปวย โดยอันหนึ่งวางขาง right upper sternum ใต clavicle อีกอันหนึ่งวางที่ apex ให paddle หางกันอยางนอย 2-3 cm. กด charge พลังงาน โดยกดปุมบน apex paddle หรือใหผูชวยกดที่เครื่อง เมื่อ fully charged ใหพูดวา “clear” ตรวจดูวาไมมีคนที่สัมผัสกับผูปวย รวมทั้งผูสอบ กด paddle ดวยแรงประมาณ 25 lb/paddle แลวกดปุม discharge/shock ที่ paddle พรอมกันทั้ง 2 ขาง ตรวจดู cardiac rhythm, P, BP ถาม สาเหตุที่เปนไปไดที่ทําใหเกิดเหตุการณนี้ Key : ตอบ ติว National License PIII OSCE SWU
41
1. electrolytes imbalance 2. ischemic heart disease 3. pneumothorax บอกผล lab : K = 7.0 meq/l ถามการแกไข Key : ตอบ 1. 10 % Ca gluconate 2. Insulin + 50% glucose 50 cc / 7.5% NaHCO3 50 cc 3. Kayexalate
4. การ ตั้งคาเครื่องชวยหายใจ ตัวอยาง ; จงแสดงการตั้งเครื่องชวยหายใจแบบควบคุมดวยความดันชนิด BYRD เพื่อใหไดอัตราการหายใจ 16 ครั้งตอนาที ปริมาตร หายใจออก (tidal volume) 400 cc. อัตราสวนเวลาการ หายใจเขา-ออก = 1:2 ความเขมขนออกซิเจนแบบ air-mixed ตอบ 1. หมุนปุมเปดเครื่อง 2. ปรับปุมความไวของเครื่องทางดานซายมือใหอยูในระดับที่เหมาะสมโดยคําสั่ง บอกใหหมุนปรับเพิ่ม ความไว (sensitivity, หรือหมายถึงการปรับลด effort) ของเครื่อง 3. ใชเครื่องวัดปริมาตรลมหายใจตอเขากับสวนของชองระบายลมหายใจออกไดถูกตอง 4. ปรับปุมควบคุมความดันของเครื่องชวยหายใจทางดานขวามือ 5. ใชเครื่องวัดปริมาตรลมหายใจไดถูกตอง โดยปรับปุมควบคุมความดันจนไดปริมาตรลมหายใจออกจาก เครื่องวัดเทากับ 400 cc. 6. ปรับปุมควบคุมเวลาการหายใจออกจนไดอัตราการหายใจ 16 ครั้ง/นาที คําสั่งเพิ่มเติม ผูคุมสอบ บอกใหปรับ เพิ่ม อัตราการหายใจ ผูสอบ ปรับปุมถูกตองโดยการ หมุนลด expiratory time 7. ปรับปุมอัตราเร็วลมหายใจจนไดอัตราสวน I:E = 1:2 คําสั่งเพิ่มเติม ผูคุมสอบ บอกใหปรับ I : E เปน 1 : 3 ผูสอบ ปรับปุมถูกตองโดยการ หมุนเพิ่ม expiratory flow rate 8. ปรับปุมควบคุมความเขมขนออกซิเจนเปน air-mixed
คําสั่งเพิ่มเติม ผูคุมสอบ บอกใหปรับ FiO2 เปน 1.0 ผูสอบ ปรับหัวจุกไดถูกตอง หมายเหตุ หรือคําสั่งกลับกันกรณีที่ FiO2 เปน 1.0 อยูแลว ติว National License PIII OSCE SWU
42
5. การเจาะ arterial blood gas จงแสดงการเจาะ arterial blood gas ที่ radial artery พรอมทั้งอธิบายประกอบการปฏิบัติโดยสมมติให หุนที่อยูดานหนาของทานเปนผูป วย ตอบ 1. อธิบายใหผปู วยรับทราบถึง ความจําเปน , ผลดีและผลเสีย 2. สวมถุงมือ และใหผูปวยหงายมือพรอม 3.Hyperextend ขอมือ 4.ทําความสะอาดผิวหนังของผูปวยและนิ้วชนี้ ิ้วกลางของผูเจาะดวยน้ํายาฆาเชื้อโรค 5. ทํา Modified Allen’s test (โดยใชนวิ้ มือกดลงไปทีท่ ั้ง radial และ ulnae artery พรอมๆกัน แลวใหผูปวยกํามือและแบมือสลับกันจากนั้นจึงปลอยนิว้ ที่กด ulnae artery ออก) เลือกใชเข็ม เบอร 22 – 24 ตอเขากับ syringe ขนาด 5 มล. 6. ดูด heparin มา 0.5 มล. เพื่อฉาบ syringe และ เข็ม แลวไล heparin และอากาศทั้งหมดทิง้ จับ syringe ใหคลายกับการจับปากกา แลวแทงเข็มลงไปตรง radial artery 7.เมื่อไดเลือดครบ 1-3 มล. ใหคอยๆ ดึงเข็มและ syringe ออก ใชสําลีกดบริเวณรอบเจาะเลือด ราว 5 นาที 8. ทําการไลฟองอากาศและวาง syringe ลงใน ภาชนะบรรจุน้ําแข็ง
6. การฉีดยา subcutaneous ตัวอยาง; ผูปวยหญิงอายุ 50 ป เพิ่งไดรับการวินิจฉัยเปนเบาหวาน แพทยพจิ ารณาให การรักษาดวย NPH 14 U sc ac เชา จงสาธิตการฉีดยา insulin พรอมอธิบาย 1. 2. 3. 4.
เลือกชนิดของ insulin ไดอยางถูกตอง (น้ําขุน) สํารวจวันหมดอายุของ insulin และขวดที่บรรจุปดมิดชิด ลางมือใหสะอาด กลิ้งขวด insulin ในแนวนอนระหวางฝามือทั้งสองขางหรือพลิกขวด insulin กลับไปกลับมาเบาๆ เพื่อใหน้ํายา เปนเนื้อเดียวกันดี *ไมเขยาขวดอยางแรง 5. เช็ดฝาจุกยางของขวด insulin ดวย 70% alcohol 6. ถอดฝาครอบเข็มออกและวางฝาครอบโดยหงายขึ้นหรือวางตะแคง *หามวางใหปลายเปดของฝาคว่ําลง 7. ดูดอากาศเขาใน syringe จํานวนเทากับ insulin ที่ตองการ 8. ใชมือซายจับขวด insulin ตั้งขึ้น ใหฝาจุกยางอยูดานบน ใชมือขวาจับ syringe แทงเข็มลงผานจุกยางเบาๆ ฉีด อากาศที่ดูดไวใน syringe เขาไปในขวด insulin จนหมด ติว National License PIII OSCE SWU
43
9. ใชมือซายจับขวด insulin กลับเอาฝาจุกยางลงในแนวดิ่ง มือขวาจับ syringe ตั้งขึ้นในแนวดิ่ง ใหปลายเข็มชี้ขึ้น ปลายเข็มตองจมอยูในน้ํายา ดูด insulin เขาใน syringe ตามจํานวนที่ตองการ 10. ถามีฟองอากาศใหไลฟองอากาศในขณะที่เข็มยังอยูในขวด 11. วาง syringe ที่ดูดน้ํายาไวที่ขอบโตะ โดยใหปลายเข็มพนขอบโตะ 12. ทําความสะอาดผิวหนังดวย 70% alcohol รอใหแหง 13. ใชนิ้วหัวแมมือและนิ้วชี้ขางซายหยิบผิวหนังที่ตนขาและหนาทองใหเปนลํา 14. จับ syringe ดวยมือขวาเหมือนการจับปากกา แลวแทงเข็มลงไปจนสุดอยางรวดเร็ว โดยใหแนวเข็มทํามุมกับ แนวผิวหนัง 45-90° 15. ใชนิ้วหัวแมมือหรือนิ้วชี้ดันกานสูบ syringe ลงจนสุด 16. ดึงเข็มออก แลวใชสําลีแหงสะอาดกดไวสักครู
7. จงแสดงการเจาะน้ําในชองทอง 1. ใหผูปว ยนอนราบหรือนอนยกศีรษะสูง 45 องศา 2. ตรวจรางกายเพื่อดูระดับ ascites ดวยวิธี shifting dullness 3. ใสถุงมือ sterile 5. ทําความสะอาดบริเวณที่เจาะดวย 70% alcohol หรือ povidine 2-3 ครั้ง 5. ปูผาเจาะกลาง 6. ฉีดยาชาบริเวณที่เจาะในชั้นผิวหนังและ peritoneum 7. ใชเข็ม 18-20 G และ syringe 10 cc. เจาะผานชั้นผิวหนังชาๆ 8. หลังจากที่เข็มผานชัน้ ผิวหนัง ดึงผิวหนังลงเล็กนอย แทงเข็มผานชั้น peritoneum ชาๆ (Z track technique) 9. ดูด ascites ชาๆ นําใสขวดสงตรวจ 10. หลังได ascites ที่ตองการ ดึงเข็มออกชาๆ ปดแผลดวยผากอซ 11. ผูสอบสามารถบอกการสง specimen ที่เหมาะสมในผูปวยรายนี้ (albumin, cell count, cell differential, culture ใสขวด hemoculture)
ติว National License PIII OSCE SWU
44
7. จงแสดงการทํา lumbar puncture และบอกการสงตรวจ CSF ที่ เหมาะสม
1 2
3 4 5 6 7
8 9
10
อธิบายใหผูปวยทราบและเขาใจการทํา จัดทาผูปวยโดยใหผูปวยนอนในทาตะแคงไปทางซายใหหลังตั้งฉากกับเตียง งอตัวเขาชิดหนาอก กมศีรษะและคอให ชิดหนาอก ไมหนุนหมอน กําหนดตําแหนงที่เจาะ ชองระหวางกระดูกสันหลังที่ L3-L4 (โดยกําหนดเสนสมมติ ระหวาง Iliac crest ลากตั้งฉากกัน) แลวทําเครื่องหมายไวและจัดเกาอี้นั่งของแพทย เลือกขนาดของเข็ม spinal needle No.18-21 สวมถุงมือปลอดเชื้อ ใหผูชวยเปดset เจาะหลัง ทายาฆาเชื้อ povidine เมื่อแหงใช 70% alcoholเช็ดอีกครั้งรอจนแหง ปูผาเจาะกลาง ฉีดยาชาโดยใชเข็มเบอร 18 ดูด 1%xylocaineจากผูชวยประมาณ 5 mlและใชเข็มเบอร 22 ฉีดยาชาเขาใตผิวหนังและ interspinous ligament ตรวจสอบเข็มที่เจาะโดยปลายของstyletตองตอเสมอกับbevelของเข็ม styletตองดึงออกสะดวก เข็มตองตรงและ เตรียมตอspinal manometer และ three way stopcockไวพรอม จับเข็มเจาะหลังบริเวณโคนเข็ม จัดตําแหนงใหหนาตัดของเข็มหงายขึ้นและขนานกับแนว spinous processใหหลังมือ หรือนิ้วชี้ทั้งสองขางแตะที่หลังเพื่อเปนการ guardและใชนิ้วหัวแมมือเปนตัวดันโคนเข็ม แทงเข็มผานผิวหนัง ,subcutaneous, interspinous ligament จนถึง ligamentum flavum(รูจากมีแรงตานเกิดขึ้น) เคลื่อนเข็มเขาใน subarachnoid space ดึงstylet ออกจะมีน้ําไขสันหลังออกมา วัดopened pressureโดยใช spinal manometer โดยใหผูปวยเหยียดขาออก เก็บ CSF ใสขวด sterile 3-4 ขวด ขวด 1 สงculture ขวด 2 สงตรวจprotein&sugar ขวด 3 สงตรวจcellและยอมดูจุลชีพ
วัดclosed pressure ใส stylet กลับเขาที่ แลวดึงออกพรอมเข็ม ปดพลาสเตอรที่รอยเจาะใหผูปวยนอนราบนาน ประมาณ 2-4 ชั่วโมง 45 ติว National License PIII OSCE SWU
9. จงสาธิตการใช MDI
หัวขอ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
การปฏิบตั ิ เขยาขวดใหยาเขากันดีแลวถอดฝาปองกันฝุนออก นั่งตัวตรง ตัง้ กระบอกยาใหตั้งฉากกับพื้น หายใจเขาออกตามปกติ แลวหายใจออกเต็มที่ อมปากกระบอกพนใหสนิท หรือใหหางจากปาก 2 นิ้วมือ กดกนขวดยาลงจนสุด 1 ครัง้ พรอมสูดยาเขาทางปากชา ๆแตสูดลึก ๆ จนสุด เอาหลอดออก กลั้นหายใจประมาณ 10 วินาที แลวคอยผอนลมหายใจออกทางจมูก คําถาม ถาใหใชยา 2 puff ตอการใชยา 1 ครั้ง จะทําอยางไร เฉลย ทําซ้ําอีกครั้ง ตัง้ แตขนั้ ตอนที่ 2 เปนตนไป โดยตองเวนระยะเวลาหางจากการใชยาครั้ง แรก ½ - 1 นาที คําถาม บอกความแตกตางในการใชยา inhaled steroid กับ bronchodilator เฉลย บวนปากหลังการใช inhaled steroid ทุกครั้ง
10. Oxygen therapy จงแสดงวิธีการให oxygen therapy with T-piece ในผูป วยรายนีซ้ ึ่งสามารถหายใจไดเองผานทอชวยหายใจ 1.บอกผูปวยวากําลังจะใหการรักษา
2.ประกอบ T-piece ไดถูกตอง ดังนี้ ทอยาว 1 เมตร ตอกับ T-piece ดาน 22 มม. ทอยาว 6 หรือ 12 นิ้ว ตอกับ T-piece ดาน 22 มม. 3.ตอทอยาวกับ Nebulizer (ถามวาจะเลือก bubble หรือ Jet) 4. เปด oxygen flow ใหเพียงพอ > 6 Lpm (ยาว 6 นิ้ว) หรือ >10 Lpm (ยาว 1 5. ตอ T-piece ดาน 15 มม. เขากับ ETT 6. อธิบายวา Nebulizer สามารถใหละอองไดจริงโดยดูจากพวยควัน
ติว National License PIII OSCE SWU
46
Surgery Excission ตัวอยาง ผูป วยหญิงตองผาตัดกอนใตผวิ หนังบริเวณหลัง คําสั่งปฏิบตั ิ แสดงขัน้ ตอนการ excision subcutaneous mass พรอมอธิบายขั้นตอนขณะทํา สวนที่1 การเตรียมผิวหนังบริเวณผาตัด 1. ใช Betadine solution ทําความสะอาดผิวหนัง 2. ปูผาเจาะกลาง สวนที่ 2 การเตรียมยาชาและวิธีการฉีดยาชา 1. ใชเข็มใหญดูดยาชา 2. push air เขาในขวดยาชา 3. ใชเข็มเล็กฉีดยาชา 4. negative pressure กอนฉีด 5. ฉีดยาชาถูกตอง ( field block ) สวนที่ 3 การผาตัด 1. จับมีดถูกตอง 2. จับ forceps ถูกตอง 3. การลงแผลถูกตอง ( elliptical incision ) 4. ทักษะการเลาะกอน
2. Dressing wound .จงแสดงและอธิบายการ Dressing แผล post operative thyroidectomy ดวย proper sterile technique โดยสมมติวาสวมถุงมือ disposable แลว ตอบ 1. นํา forcep ออกจากถาดดวยวิธีที่ถกู ตองตาม sterile technique 2. จับ forcep ดวยทาที่ถกู ตอง 3. เลือก alcohol ถูกตอง 4. ใช forcep จับสําลีชุบ alcohol ทําความสะอาดรอบแผลวนจากในออกนอก 5. ใช forcep จับ gauze 4x4 พับตามยาวปดแผล 6. ปดเทปตามแนวขวางของคอ 7. มีความชํานาญคลองแคลว
ติว National License PIII OSCE SWU
47
3. การเย็บแผลและตัดไหม
การปฏิบัติ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
เลือกใชเข็ม cutting จับเข็มที่ 1 /3 จากกนเข็ม รอย silk ถูกวิธี จับ holder ถูกวิธี จับ forcept ถูกวิธี เย็บ vertical mattress ถูกตอง เย็บ half bury ถูกตอง ขอบแผลชิดกันดี ความชํานาญคลองแคลว จับกรรไกรถูกวิธี เลือกใช non tooth forcep ตัดไหมถูกวิธี
4. จงแสดงการพัน BK amputation stump - Anterior bandage 2 ชิ้น - พันรอบฐาน - พันไปยัง distal stump ใหกดปลาย stamp ลงมาสลับกับพันรอบฐาน eg. Distal medial ฐาน distal ulnar 5. จงแสดงวิธกี ารทํา Digital block 1. มีการแนะนํากับผูปวยวาจะตองฉีดอยางไร บริเวณใด 2. Sterilized เชน alcohol, plaint 3. ระบุ landmark ไดถูกตอง 4. ระบุ superficial landmark ของ neurovascular ของ digit ได 5. แสดงการเลือกอุปกรณไดเหมาะสม - Syringe 10 ml. - เข็มเบอร 25 เล็ก 6. ฉีด periosteal แลว point dorsum & point volar
ติว National License PIII OSCE SWU
48
หมวดทักษะการสื่อสาร 1. ผูปวยหญิงอายุ 55 ป มีอาการปวดหัวเขาขางซายมาประมาณ 5 วันกอนมาโรงพยาบาล เดินมี เสียงดังกรอบแกรบในเขาขางซาย ปวด บวมรอน เดินไมคอยถนัด เขาติดตอนเชาเล็กนอยจึงมา โรงพยาบาล เพื่อขอการรักษาจากทาน PE Left knee : mild swelling and inflammation, crepitation, varus deformity Film= OA knee
สวนที่ 1 ทักษะในการใหขอมูล/ใหคําแนะนํา 1. แนะนําตัวกับผูปวย 2. แจงโรค/อธิบายเหตุผลการวินิจฉัย 2.1 แจงโรควาเปนขอเขาเสื่อม 2.2 มีอาการปวดเขาและฟลม x-rays เขาได 2.3 มีอายุมากกวา 50 ป 2.4 มีขอยึดติดตอนเชานอยกวาครึ่งชั่วโมง 2.5 มี crepitus เมื่อตรวจเขา 3. คําแนะนําผูปวยเรื่องการออกกําลังกาย 3.1 Isometric exercise และอธิบายการทํา 3.2 Isotonic exercise และอธิบายการทํา 3.3 ประเภทกีฬาที่ควรแนะนํา เชน วายน้ํา, ปนจักรยาน, เดินในน้ํา, เดิน 4. คําแนะนําขอปฏิบัติ 4.1 แนะนําเรื่องการลดน้ําหนัก 4.2 แนะนําเรื่องการนั่ง 4.3 แนะนําการขึ้นลงบันไดและอธิบายไดถูกตอง หลีกเลี่ยงการขึ้นลงบันไดใหมากที่สุด ใชขางดีขึ้นกอน และใชขางไมดีลงกอน 4.4 แนะนําเรื่องหองน้ํา ลักษณะสวมที่เหมาะสม 4.5 แนะนําเรื่องการปรับรองเทา ใหใส lateral wedge ที่พื้นรองเทา 4.6 แนะนําเรื่องการใส knee brace 4.7 แนะนําเรื่องการใช gait aid ที่เหมาะสมและวิธีการใชที่ถูกตอง ควรเลือกถือ cane และถือดานขวามือ
ติว National License PIII OSCE SWU
49
2.ชายไทยอายุ 42 ป อาชีพหัวหนาฝายซอมบํารุง สุขภาพรางกายแข็งแรง สมบูรณดี • ในครอบครัวไมมีใครเปน hypertension, DM หรือโรคหัวใจ ไขมันในเลือดของพอแม พี่นองอยู ในเกณฑปกติ • ไมมีประวัติสบู บุหรี่ แตดื่มเบียรเปนประจํา ตองเดินทาง มีงานเลี้ยง งานสังคมบอย • ดัชนีมวลกาย (BMI) = 24.5 kg/m2 Blood pressure 150/95 mm. Hg • ตรวจรางกายไมพบความผิดปกติใดๆ • การตรวจ FBS ทํางานของไต ตับ และ ไทรอยดอยูใ นเกณฑปกติ • Chest X-ray และ EKG แพทยอานผลวาปกติ มาปรึกษาทานดวยเรื่องผลการตรวจรางกายประจําป พบผลการตรวจระดับไขมัน ในเลือด เปนดังนี้ มาปรึกษาทานดวยเรื่องรายงานผลการตรวจรางกายประจําป พบผลการตรวจระดับ ไขมันใน เลือดเปนดังนี้
ระดับ Cholesterol 270 mg/dl ระดับ HDL 60 mg/dl ระดับ Triglyceride 150 mg/dl A. ในผูปวยรายนี้มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดกี่ปจจัย และอะไรบาง B. ทานจะใหคําแนะนําการปฏิบัติตัวในผูปวยรายนี้อยางไรบาง C. หลังจากทานแนะนําผูปวยรายนี้แลว ทานคิดวาจะตองควบคุมระดับ LDL ใหอยูในระดับ ใด เพื่อปองกัน การเกิดโรคหัวใจขาดเลือด ตอบ ในผูป วยรายนีม้ ีเพียงปจจัยเดียว คือ hypertension จากปจจัยเสี่ยงทั้งหมด (อายุเพศชาย 45 ป เพศหญิง 55 ป/ ความดันโลหิตสูง/สูบบุหรี่/ เบาหวาน/ ประวัติ ครอบครัว/ ระดับ HDL ต่ํา) คําแนะนําการปฏิบตั ิตัว 1. ตอบ 1 ใน 2 ขอ ตอไปนี้ • ลดอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวสูง เชน มันสัตว แกงกะทิ เนย นม ครีมไอศกรีม ขนมที่ ทําจากแปง • ลดอาหารที่มีcholesterol สูง เชนไขแดง หอยนางรม เครือ่ งใน 2. ตอบ 1 ใน 6 ขอตอไปนี้ ติว National License PIII OSCE SWU
50
• ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกินอาหาร เชน การกินอาหารนอกบาน กะปริมาณการ กิน กินใหถูกหลัก หลีกเลี่ยงของทอด ทํา อาหารที่ใชน้ํามันที่มีไขมันอิ่มตัวต่ํา เชน น้ํามันถั่วเหลือง • รับประทานโปรตีนที่มไี ขมันต่ํา เชน ไก ปลา ถั่ว • ควรรับประทานคารโบไฮเดรตเชิงซอน เชน ขาวและแปงเปนหลัก ควรหลีกเลี่ยง ของหวาน น้ําตาล • บริโภคผักและผลไม • งดดื่มเครื่องดืม่ ที่มีแอลกอฮอล 3. ตอบ 1 ใน 2 ขอตอไปนี้ • ควบคุมความดันโลหิต • หลีกเลี่ยงบริโภคเกลือ หรืออาหารที่เค็มหรือมีโซเดียมสูง 4. ออกกําลังกายอยางนอย 3 ครั้งตอสัปดาห ครั้งละ 30 นาที เนื่องจากมีปจจัยเสี่ยงเพียง 1 ปจจัยดังนั้นระดับ LDL ที่ควบคุมคือ ต่าํ กวา 160 mg/dl
ติว National License PIII OSCE SWU
51
3. เลี้ยงลูกดวยนมแม 1. แนะนําตัว สรางความคุน เคย 2. ใชคําพูดชัดเจน เขาใจงาย ไมใชศัพทเทคนิคมากเกินไป 3. บอกประโยชนของน้ํานมแมไดอยางนอย 5 ขอ ( 1 ขอ = 3 คะแนน ) 4. สาธิตการใหนมลูกได ทานั่ง / หรือทานอน / หรือจัดทาใหนมบุตรหลังผาคลอด 5. บอกขั้นตอนการใหนมแมไดถูกตอง เนน 5.1 ใชหัวนมเขี่ยริมฝปากลูกใหลูกอาปาก 5.2 ใหปากลูกงับถึงลานเตานม 5.3 ใหดูดจนหมดทีละขางเพื่อใหไดน้ํานมสวนทาย ( ได hind milk ) 6. ควรใหลูกดูดนมบอยๆ ทุก 2 – 3 ชั่วโมง 7. บอกการเก็บนมแมในตูเ ย็นธรรมดา ( 4°C ) ไดนาน 24 – 48 ชั่วโมง 8. เก็บในภาชนะที่สะอาดและปดมิดชิด 9. หากเก็บในชองแข็ง ( – 14 °C ) คงที่เก็บไดถึง 3 เดือน 10. เมื่อจะนํามาใช นําภาชนะบรรจุไปแชน้ําอุน / ไมนําไปตม 11. เปดโอกาสใหมารดาซักถาม 4. หยุดสูบบุหรี่ Advice ลดสูบบุหรี่ ดูเอกสารประกอบการสอนปสี่ อาจารยสุทัศน
การบําบัดรักษาผูติดบุหรี่โดยไมใชยา ก. ใหคําแนะนํา 1. อธิบายใหผูปวยรูและเขาใจวาการสูบบุหรี่เปนอันตรายตอสุขภาพทําใหเกิดโรค ตาง ๆ เชน โรคหัวใจโคโรนารี่ (2คะแนน), โรคหลอดเลือดสมอง (2คะแนน) มะเร็งปอด (2 คะแนน) COPD (3 คะแนน) เปนตน 2. แนะนําใหผูปวยหยุดสูบบุหรี่ทันที ไมจําเปนตองคอย ๆ ลดลง 3. แนะนําวิธีการหยุดบุหรี่ ดวยตนเองใหแกผูปวย - กําหนดวันที่ จะเริ่มหยุดที่แนนอน เชนไมเกิน 2 สัปดาห - ใหผูปวยบอกญาติ เพื่อน วาจะหยุดสูบบุหรี่ เพื่อการสนับสนุนจากคนรอบขาง - ทิ้งบุหรี่ และที่จุดบุหรี่ ไมใหนํามาใชไดอีก - แนะนําใหผูปวยหลีกเลี่ยงปจจัยที่จะใหกลับมาสูบบุหรี่ใหม ไดแก การดื่มสุรา ความเครียด การมีบุคคลอื่นที่ใกลชิดยังคงสูบบุหรี่ เปนตน 5. นัดใหผูปวยมารับการรักษาตอ เพื่อปองกันการกลับมาสูบบุหรี่ ใชยุทธศาสตร STAR Set a quit date นิยมใชวันที่มีความหมายตอผูปวยหรือคนใกลชิด เชน วันเกิด วันครบรอบแตงงาน วันปใหม อยางไรก็ตามควรใหมีวันเลิกบุหรี่ใน 2 สับดา หลังจากตัดสินใจเลิก
ติว National License PIII OSCE SWU
52
Tell family and request supportแนะนําใหผูปวยจางคนใกลชิด วาตนตัดสินใจจะเลิกบุหรี่แลว และขอใหคน
เหลานี้ชวยเหลือ Anticipate challenges แพทยควรใหความรูเกี่ยวกับนิโคตินโดยกลยุทธ 4D Deep breath สูดหายใจเขากลั้นไวราว หาวินาที แลวหายใจออกชาๆทางปาก Drink water ดื่มนสะอาดวันละแปดแกว Do something อยาใหตนเองวางหางานอดิเรกทําตบอดเวลาเชน เลนกีฬา ออกกําลังกาย Delay พยายามยื้อเวลา แข็งใจ และไมยอมกลับไปสูบบุหรี่อีกแมในขณะที่มีอาการอยากบุหรี่
หลีกลเยงงานสังสรรคที่มีผูสูบบุหรี่มากๆ หากเลี่ยงไมไดพยายามอยาใหมือวางเชนถือแกวน้ําผลไมแทนการนสูบบุหรี่ Remove tobacco product
พยายามใหผูปวยทิ้งบุหรี่และอุปกรณการสูบทั้งหมด ไมใหเหลือทั้ง ในบาน ที่ทํางาน และใน รถ Arrange
ติดตามอาการครั้งแรกใน หนึ่งสับดาหลังวันเลิกบุหรี่ เมืออาการคงที่ดีแลวตรวจทุก สอง สับดา จากนั้นเมือหยุดยา ชวยเลิกบุหรี่ทุก สามเดือน มาตราการ คําอธิบาย ตัวอยาง Relevance พยาพยามชี้ใหผูปวยเห็นวาการลิก ชี้ใหเห็นวาการสุบบุหรี่สงผลราย บุหรี่นี้เกี่ยวของโดยตรงกับผูปวย ตอทารกในครรภ และทใหเสน และครอบครัว เลือดหัวใจอุดตันแยลงหากผูปวย สูบบุหรี่ Risks บอกผลเสียแลย้ําถึงความสําคัญของ ย้ําวาอาจทําใหทารกใรครรภ ผลเสียที่กําลังจะเกิดขึ้นโดยตรงกับ น้ําหนักตัวต่ํา และเปนโรคทางเดิน ตัวผูปวย หายใจงาย Rewards แพทยบอกถึงขอดีในการเลิกบุหรี่ เนนวาการสูบบุหรี่ทําใหสุขภาพ แลวเนนย้ําถึงสวนเกี่ยวขงอโดยตรง ทั้งของตนและบุตรหลานดีขึ้นและ กับผูปวย เปนตัวอยางแกบุตรหลาน Reloadblocks ใหผูปวยพูดถึงอุปสรรคที่อาจ กลัน้ําหนักเพิ่มขึ้นหรือยังไมรูวา เกิดขึ้นระหวางการเลิกบุหรี่หรือ เลิกไดจริงหรือไม อีกทั้งไมรูวิธีที่ ปจจัยที่ใหผูปวยยังไมอยากเลิก ถูกตองและไดผลแนนอนในการ บุหรี่ เลิกสูบบุหรี่ Repetition แพทยตองใหคําแนะปรึกษาแก ชี้ใหเห็นวายังมีผูปวยอีกจํานวน ผูปวยในเรืองนี้ซ้ําทุกครั้งที่มาพบ มากที่ไดพยายามและลมเหลวอยู และคอยใหกําลงัใจหากผูปวย หลายครั้งกอนที่จะเลิกบุหรี่ได ลมเหลว สําเร็จหรือในกรณีที่สามารถเลิกอยู ไดหลายวันกอนจะกลับมาสูบใหม และชี้ใหเห็นวาอยางหนอยพวกเขา ก็ทําไดสําเร็จตั้งหลายวัน และไม ควรทอถอย แตนาจะกลับมา เริ่มตนใหมใหเลิกไดนานขึ้น ติว National License PIII OSCE SWU
53
6. ผูปวยชายอายุ 55 ป เปนโรคเกาทที่ขอเทา และหัวแมเทาเปนๆ หาย มา 5 ป ปนี้เปนบอยทุก 1-2 เดือน
ทุกครั้งที่ปวดตองไปหาหมอกินยาฉีดยาจึงจะหายตรวจพบ Chronic tophacous gout ผลการตรวจ เลือด Creatinine 1.2 มก/ดล Uric acid 9.8 มก/ดล เพือ่ ปองกันไมใหเกิด gouty attack อีกทานจะให คําแนะนําผูปวยอยางไร ขณะเริ่มใหยา colchicines และ allopurinol Check list 1. ขออักเสบของโรคเกาทเปนสิ่งที่ปองกันและรักษาได โดยใชการควบคุม อาหาร และยา ซึ่งตองกินยา สม่ําเสมอตอเนื่องนานหลายป 2. โรคเกาท เกิดจากมีกรดยูริกคั่งมานานจนตกตะกอนตามขอ ยาที่ให ลดกรดยูริก คือ allopurinol ซึ่งถาลดระดับกรดยูริกลงมาเหลือ 4-5 (5.5) มก/ดล จะสลายผลึกยูเรทใหหายไปได ซึ่งตองใชเวลาหลายป 3. ผลขางเคียงของ allopurinol คือ ผื่นแพยาควรเริ่มขนาดนอย 100 มก/วัน เพิ่มเปน 300 มก/วัน ใน 1 เดือน ใหยาขนาดนี้จนกระทั่ง ปุมกอนที่สะสมตามขอยุบหายไปหมอ จึงพิจารณาลดหรือหยุดยา - ถาเกิดผื่น คัน ระหวาง รับประทานยาควรหยุดยาแลวมาปรึกษาแพทย - ผลขางเคียงที่พบไมบอยคือตับอักเสบ ซึ่งพบในผูที่ตับไมดีอยูแลว จึงควรหลีกเลี่ยงการดื่มสุรา, ยาดองเหลา 4.colchicine เปนยาที่ปองกันไมใหขออักเสบควรรับประทาน วันละ 1-2 เม็ด ถาขออักเสบใหเพิ่มได 1 เม็ด 5.ผลขางเคียงของ colchicine คือ ทองเสียถามีอาการใหหยุดยา แลวเริ่มยาใหม ใหขนาดนอยลง
6. จงใหคําแนะนําเกี่ยวกับการดูแลเทาที่ถูกตองแกผปู ว ยเบาหวาน 1. การสํารวจเทา แนะนําใหทําทุกวัน สํารวจใหทั่วเทา โดยเฉพาะซอกนิ้วเทา และฝาเทา ดูวามีแผล, รอยถลอก, พุพอง, หนังแข็ง, ตาปลา หรือมีสีคล้ําผิดปกติหรือไม ถาสายตาไมดีใหผูใกลชิดชวยสํารวจ 2. การทําความสะอาดเทา แนะนําใหทําทุกวัน อยางนอยวันละครั้ง และทันทีเมื่อเทาสกปรก ทําความสะอาดใหทั่ว รวมทั้งซอกนิ้วเทา ใชสบูออนและน้ําสะอาดทําความสะอาดเทา ไมแชเทาในน้ํานานเกินไป
ติว National License PIII OSCE SWU
54
3.
4.
5. 6.
ใชผาเช็ดเทาและซอกนิ้วเทาใหแหงหลังจากทําความสะอาดเสร็จ ไมควรใชน้ํารอน ถาใชน้ําอุนตองมีผูอื่นทดสอบอุณหภูมิมิใหรอนเกินไป การสวมรองเทา สวมรองเทาเวลาเดินทุกครั้ง ไมเดินเทาเปลา รองเทาตองมีขนาดพอดี ไมหลวมหรือคับจนเกินไป รองเทาควรทําจากวัสดุที่นุม ไมแข็งกระดางจนทําอันตรายตอผิวหนังงาย ถาสวมรองเทาหุมสนควรสวมถุงเทาดวยเสมอ และถุงเทาไมควรรัดเกินไป สํารวจภายในรองเทาวามีสิ่งแปลกปลอมหรือไม กอนสวมรองเทา การดูแลเล็บเทา ตัดเล็บเทาใหเสมอปลายนิ้วเทา ไมตัดจนสั้นเกินไป หรือจนมีเลือดไหล ไมขูดหรือแคะซอกเล็บ และไมตัดเนื้อรอบเล็บ ถาสายตาไมดี ใหผูใกลชิดชวยทําให เมื่อมีแผล หรือตาปลา หรือหนังแข็งเกิดขึ้น ควรปรึกษาแพทยไม รักษาดวยตัวเอง หามใชกระเปาน้ํารอน หรือแผนประคบรอนวางที่เทา
6. ผูชายอายุ 25 ป ถูกสุนัขจรจัดกัดเขาที่นองซายและหนีไป มีบาดแผลลึกและกวาง ทานเปนแพทย จะให การรักษาอยางไร Chick list 1. ลดจํานวนเชื้อตรงบาดแผลใหนอยที่สุดเทาที่จะทําได โดยใชน้ําสะอาดลาง บาดแผล ฟอกดวยสบูทันที หลังจากนั้นลางดวยน้ําสะอาดอีกครั้ง เช็ดแผล ดวย Alcohol 70% ทิงเจอรไอโอดีนหรือ โพวิโดนไอโอดีน ไมควรเย็บ แผล ถาจะเย็บแผลเพราะมีเลือดออกมากควรเย็บหลังฉีด Rabies Immunoglobulin แลว 2. ใหฉีด vaccine ปองกันพิษสุนัขบา โดยอาจใชวัคซีนที่มีมาตรฐาน ไมทํา จากเซลลประสาทหรือ สมองของสัตว อาทิเชน Human diploid cell vaccine หรือ Purified vero vaccine หรือ Purified chicken embryo cell vaccine โดยฉีดเขาที่กลามเนื้อไหล (deltoid muscle) ไมฉีดเขาที่สะโพก โดยฉีด 1 dose วันที่ 0,3, 7,14,28 โดยวันที่ 0 เปนวันที่มาพบแพทยหรือวันที่สุนัขกัด 3. ฉีด Rabies immunoglobulin (RIG) เขาใตกนแผลและรอบๆ แผล ถามียาเหลือใหฉีดเขากลามใหหมดในบริเวณที่หางไกล จากฉีดวัคซีน 4. ฉีดยาปองกันบาดทะยักเขาที่กลามเนื้อแขนโดยตารางฉีดควรเปน 0, 1, 6 เดือน ตามลําดับ (อยางนอยตองไดฉีด 2 เข็ม) ติว National License PIII OSCE SWU
55
5. การใหยาปฏิชีวนะควรใหยาที่ครอบคลุมเชื้อชนิดไมพึ่งออกซิเจน และยา ครอบคลุมเชื้อแกรมบวกและลบชนิดพึ่งออกซิเจน อาทิ เชน ampicillin หรือ amoxycillin รวมกับ metronidazole หรือรวมกับ Clindamycin เปนตน 6. ควรทําแผลทุกวันและติดตามการรักษาจนกวาแผลจะหาย 7. ใหคําแนะนําแกผูปวยถึงอาการเริ่มแรกของพิษสุนัขบา อาทิเชน จะมีอาการ ชาที่บริเวณบาดแผล, ปวดศรีษะ มีไขต่ําๆ และอาจมีอาการคันบริเวณรอย แผลที่ถูกกัดได ถาผูปวยมีอาการดังกลาว ควรรีบพบแพทยเพื่อนตรวจรักษา ตอไป 7. ชายไทยอายุ 45 ป มีประวัติดื่มสุรามานาน ตรวจพบวาเปน alcoholic cirrhosis ตรวจGastroscopy พบ esohpageal Varice รวมกับ cherry red spot sign และ diffuse gastritis ก. จงใหคําแนะนําแกผูปวย ข. จงบอกการรักษา ค. จงบอกภาวะแทรกซอนที่อาจพบได Chick list ก. คําแนะนํา 1. เปนโรคตับแข็งจากเหลา 2. งดดื่มเหลาตลอดไป แตระยะแรกตองระวังอาหารผิดปกติจากการหยุดเหลา 3. งดอาหารเค็ม, เผ็ด, อาหารทะเลดิบและรับประทานอาหารโปรตีน พอสมควร 4. อยาใหทองผูก 5. ระวังการรับประทานยาที่มีผลตอตับ ข. การรักษา 1. spironolacione 100 มก/วัน 2. วิตามิน เชน วิตามินบี , folic acid 3. propranolol 40 มก/วัน ค. โรคแทรกซอน 1. SBP 2. Hepatic encephalopathy 3. Hepatorenal syndrome 4. Hepatoma 5. Bleeding tendency
ติว National License PIII OSCE SWU
56
8. หญิงไทยอายุ 65 ป มาดวยอาการปวดขอเขามา 1 เดือน มีประวัติเคยเปน ๆ หาย ๆ มา 5 ป ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคขอ เสื่อม ผูปวยอาการไมดีขึ้นหลังไดยา Paracetamol และการทํากายภาพบําบัด Check list ก. พิจารณากอนที่จะใหยา 1. พิจารณาวาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงของการใชยา NSAID ตอทางเดินอาหารหรือไม เชน 1.1 อายุมากกวา 60 ป 1.2 มีประวัติโรคเปปติก หรือไม 1.3 มีประวัติการใชยาลดกรด(Antacids), H2 – antagonist หรือ Omeprazole 1.4 ประวัติปวดทองเปนๆ หายๆ โดยไมทราบสาเหตุ 1.5 ประวัติการใชยาสเตียรอยดรวมดวยหรือไม 2. มีภาวะหรือโรครวมดวยหรือไม เชน โรคตับ โรคไต โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง 3. ผูปวยไดรับยาอะไรประจําอยู เพราะอาจมีปญหา drug interaction เชน ASA coumadin ข. วิธีใชยา 1. ใช NSAID ในขนาดต่ําที่สุดที่จะบําบัดอาการปวดได 2. เมื่อหายปวดดีแลวควรหยุดยา 3. ถาไมดีขึ้นควรคอย ๆ เพิ่มขนาดของยาดวยความระมัดระวัง 4. หลีกเลี่ยง NSAID บางตัวที่มีผลขางเคียง ในผูสูงอายุ เชน Indomethacin 5. ไมใช NSAID มากกวาหนึ่งตัวในการรักษาแตละครั้ง ค. ติดตามผลขางเคียง ติดตามผลขางเคียงของการใชยาอยางใกลชิด (CBC, urinalysis,lives enzymes, electrolyts, BUN, creatinine, stool ocult blood
9. หญิงไทยคูอายุ 28 ป หลังคลอดบุตรคนแรก 1 สัปดาห มาตรวจดวยไข, ไอ ภาพรังสีทรวงอก พบโพรงฝ ยอมเสมหะ พบ AFB + 3 นอกจากใหยาวัณโรคที่เหมาะสมแกผูปวย ทานจะใหคําแนะนําผูปวยอยางไร Chick list 1. ความรูเกี่ยวกับวัณโรคที่ผูปวยเปน 1.1 เปนโรคติดเชื้อ 1.2 ติดตอไดทางการหายใจ 1.3 ผูปวยอยูในระยะที่แพรเชื้อใหผูอื่นได 1.4 โรคอาจแพรกระจายไปสูผูที่อยูใกลชิดได ตั้งแตเริ่มมีอาการจนกวา จะไดรับการรักษาตอเนื่องอีกระยะหนึ่ง 2. แนวทางการรักษาวัณโรคดวยยา 2.1 สามารถรักษาโรคใหหายขาดได โดยการมาพบแพทยและรับประทานยาสม่ําเสมอ
ติว National License PIII OSCE SWU
57
(อยางสั้นที่สุด 6 เดือน) 2.2 ตรวจเสมหะ ติดตามผลการรักษา 2.3 อาการขางเคียงที่พบได คือ ตับอักเสบ ผื่น ผิวหนัง ถามีอาการเหลานี้ใหมาพบแพทยกอนกําหนด สามารถให breast feeding ได รับประทานยา rifampicin ปสสาวะจะออกสีแดงสมเปนปกติ ไมตองตกใจ 3. การปฏิบัติตัวทั่วไปของผูปวย 3.1 ปดปากปดจมูกเวลาไอดวยผา 3.2 เสมหะควรบวนเปนที่ เพื่อลดการแพรกระจายเชื้อ 3.3 รับประทานอาหารใหครบสวน 3.4 พักผอนใหเพียงพอ 4. การตรวจและรักษาผูสัมผัสโรค ก. สามี/ผูใหญ ในบาน และเด็กอื่นซึ่งอยูในบานใหมาพบแพทย ซักถามอาการ, ทํา Chest X-ray ข. ใหพาลูกไปใหกุมารแพทยตรวจ เพื่อตรวจหารองรอยหรือ อาการของโรค ทํา Chest X-ray, tuberculin test
ติว National License PIII OSCE SWU
58