TB tulang dan sendi Current Medical Diagnosis and Treatment 2008 / Musculoskeletal disorder Dasar-dasar diagnosis • Penyakit pada anak , orang dewasa, dan yang terinfeksi HIV • Pada kebanyakan kasus, lesi tunggal tulang atau sendi terinfeksi • Tulang belakang – terutama toraks bagian bawah – atau lutut sering menjadi lokasi. • Gambaran radigraf abnormal pada kurang dari ½ jumlah pasien. Pertimbangan penting Kebanyakan infeksi tuberkulosis di Amerika Serikat disebabkan oleh strain Mycobacterium tuberculosis. Infeksi pada sistem muskuloskeletal disebabkan oleh penyebaran hematogen dari lesi primer pada traktus respiratorius ; dapat timbul segera setelah lesi primer atau mungkin bertahun-tahun sebagai reaktivasi penyakit. Tuberkulosis pada tulang dan sendi terjadi pada 1 – 3 % pasien dengan tuberkulosis ekstraparu. Tuberkulosis pada vertebra lumbal atau thoraks (penyakit Pott) merupakan tempat paling sering pada tulang yang terinfeksi dan biasanya terjadi tanpa infeksi ekstraspinal. Penyakit ini terjadi pada anak-anak di negara berkembang dan pada lanjut usia di Amerika Serikat. Jumlah osteomielitis kira-kira 20% dari tuberkulosis muskuloskeletal dan paling sering berdampak pada tulang paha dan tibia. Tuberkulosis pada sendi perifer hampir selalu monoarthrikuler, dengan lutut sebagai sendi paling sering. ser ing. Gambaran klinik Tanda dan gejala Onset gejala umumnya tersembunyi dan tidak diikuti oleh manifestasi umum seperti demam, berkeringat, keracunan, atau kelemahan. Nyeri dapat ringap pada onset dan umumnya memburuk pada malam hari, dan dapat diikuti oleh kekakuan. Pada proses perjalanan penyakit, keterbatasan pergerakan sendi menjadi prominen karena kontraktur otot dan kerusakan sendi. Lulut sering menjadi prominen sebab kontraktur otot dan kerusakan sendi. Sendi merupakan sendi perifer paling sering. Gejala dari tuberkulosis paru mungkin masih ada. Penemuan lokal selama stadium awal mungkin terbatas pada nyeri, bengkak jaringan lunak, efusi sendi, dan peningkatan temperatur kulit daerah yang dilingkupi. Seperti perjalanan penyakit yang tidak diterapi, atrofi otot dan deformitas dapat terjadi. Bentukan abses dengan drainase spontan ke luar menyebabkan bentukan sinus. Kerusakan progresif tulang belakng dapat menyebabkan benjolan tulang
belakang atau gibbus, terutama pada regio torakolumbal.
Penemuan laboratorium Dasar diagnosis yang tepat dalam mendeteksi organisme tahan asam adalah dengan tes kultur atau polymerase chain reaction (PCR) dari cairan sendi, pus, atau spesimen jaringan. Biopsi pada lesi tulang, sinovial, atau limfonodus regional dapat menunjukan kekhasan gambaran histopatologi dari nekrosis dan sel raksasa. Radiologi Ada periode laten antara onset gejala dengan penemuan positif pada gambaran radiologi. Perubahan paling awal dari TB arthritis adaah pembengkakan sendi dan distensi kapsul oleh efusi. Sesudah itu, atrofi tulang menyebabkan penipisan pola trabekular, mendekati korteks, dan penebalan kanal meduler. Seperti pada progres penyakit sendi, kerusakan kartolago , dalam tulang belakang dan sendi perifer, ditandai dengan batasan sendi dengan erosi fokal dari permukaan sendi, terutama pada tepi.dimana lesi dibatasi dengan tulang, khususnya dalam bagian cancellous dari metafisis, radiografi dapat memperlihatkan kista tunggal atau multiokuler dikelilingi oleh tulang sklerotik. Pada tuberkulosis tulang belakang, CT scan atau MRI membantu menunjukkan perluasan infeksi padda jaringan lunak paraspinal ( mis.abses psoas, perluasan ke epidural). Gambaran radiologi pada kasus tuberkulosis pada cairan sinovial
sendi. A. Hematogenous tuberculosis dari sendi lutut pada laki-laki 22 tahun. Adanya efusi dan pengentalan cairan sinovial, dan kartilago sendi telah diterapi. B. Tuberkulosis pada sendi subtalar pada laki-laki 28 tahun yang ringan. C. Kerusakan total tuberkulosis pada sendi panggul pada pasien lakilaki usia lanjut. (Diproduksi dengan isin dari Petty W. Faigenbaum MC) Churcill Livingstone,1983.
Diagnosis Banding Tuberkulosis pada system musculoskeletal harus dibandingkan dengan semua infeksi subakut dan kronik, rematoid arthritis, gout, dan kadang dysplasia osseus. Pada tulang belakang, tumor metastasis dapat dicurigai. Komplikasi Kerusakan tulang atau sendi dapat terjadi dalam beberapa minggu atau bulan jika terapi yang tidak adekuat diberikan. Deformitas berkaitan dengan kerusakan sendi, bentukan abses yang meluas ke tempat yang berdekatan dengan jaringan lunak, dan bentukan sinus sering ditemukan. Paraplegia merupakan komplikasi paling serius dari tuberkulosis tulang belakang. Sebagai bentuk penyembuhan lesi sendi yang hebat, ankilosis tulang atau jaringan fibrosa spontan akan terjadi. Penatalaksanaan Penilaian umum
Pengobatan umum khususnya penting dalam pemanjangan recumbency sangan dibutuhkan, perawat terampil harus diberikan. (lihat juga Infectious Diseases: Bacterial & Chlamydial.)
Kemoterapi Lihat pulmonologi. Pengobatan dengan kemoterapi tanpa operasi dapat dilakukan pada kebanyakan kasus, sekalipun penyakit yang luas. Penilaian bedah Pada infeksi akut dimana sinovitis merupakan gambaran predominan, penatalaksanaan dapat konservatif, setidaknya terapi inisial. Imobilisasi dengan splint atau plester , aspirasi, dan kemoterapi dapat mencukupi kontrol terhadap infeksi. Sinovektomi dapat bermanfaat pada sebagian kecil lesi hepertropis akut yang meliputi sarung tendon, bursa , dan sendi. Referensi : Franco-Paredes C et al. The ever-expanding association between rheumatologic diseases and tuberculosis. Am J Med. 2006 Jun;119(6):470–7. [PMID: 16750957] Gardam M et al. Mycobacterial osteomyelitis and arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2005 Dec;19(4):819–30. [PMID: 16297734]
TBC Tulang
Radiografi thorak, menunjukkan penyakit aktip TBC sedikitnya 50% dari kasus. Organisme ini rupanya memiliki masa dormant dan kemudian dapat menjadi aktif lagi. Bacillus ini berada di dalam spongiosa dari metafisis tulang panjang. Pengaruh pada Colum vertebral ada dalam 50% kasus. Lesi biasanya tunggal, walaupun ada juga gambaran multifokal kistik pada tulang. Gambaran ini sering terjadi pada anak-anak, 3
Studi-studi tentang mumi Peru menunjukkan penduduk asli negara itu tampaknya sudah menderita tuberculosis (TB) bahkan sebelum kedatangan bangsa Spanyol. Bangsa Spanyol sejauh ini diduga menyebarkan penyakit mematikan tersebut ke Amerika Selatan. Mumi-mumi yang dipelajari adalah berasal dari orang Chachapoyan, yang dimakamkan 500 sampai 1.000 tahun lalu di gua-gua sepanjang tebing terjal di A. DEFINISI Pegunungan Andes (Peru). Makam-makam itu Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosa dengan gejala yang ditemukan pada 1996. 1 Kami terkejut atas besarnya prosentase mumi yang bervariasi dan ditandai dengan pembentukan tuberkel terinfeksi penyakit di bagian punggung dan paru-paru dan necrosis kaseosa pada jaringan setiap organ yang 6 yang mirip dengan tuberculosis,” kata Gerald Conlogue terinfeksi. dari Universitas Quinnipiac di Hamden, Connecticut Tuberkulosis tulang adalah suatu proses peradangan kronik dan destruktif yang disebabkan basil tuberkulosa (AS).1 Diduga, Spanyol-lah yang membawa penyakit TB ke yang menyebar secara hematogen dari focus jauh, dan Amerika Selatan dan mumi-mumi ini ternyata terlebih hampir selalu berasal dari paru-paru. Penyebaran basil dulu terserang penyakit menular tersebut,” tambahnya ini dapat terjadi pada waktu infeksi primer atau pasca 4 dalam sebuah laporan yang disampaikan pada primer. Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak. pertemuan Kelompok Radiologi Amerika Utara. 1 Mycobacterium Tuberculosis telah menginfeksi B. EPIDEMOLOGI sepertiga penduduk dunia pada tahun 1993, WHO Tuberkulosis tulang belakang merupakan kejadian yang mencanangkan kedaruratan global penyakit TB, karena paling umum dari tuberculosis tulang & itu terjadi pada sebagian besar Negara didunia penyakit TB tidak sekitar 50% dari semua kasus tuberkuosis tulang hampir 88% tentang kasus infeksi atau peradangan tulang terkendali, terutama penderita TB menular.7 Pada tahun 1995, diperkirakan setiap tahun terjadi belakang yang kronis adalah tuberculous asal (kemp sekitar 9 juta penderita baru TB dengan kematian 3 juta et.al 1973). Area predileksi yang utama adalah Tulang orang (WHO, treatment of tuberculosis, guidelines for belakang, Pinggul, Lutut, Kaki, Siku, Tangan, dan national programmes, 1997). Dinegara-negara Bahu. Rahang bawah (mandibula) dan sendi berkembang kematian TB merupakan 25% dari seluruh temperomandibular adalah daerah yang paling sedikit 2 kematian. Diperkirakan 95% penderita TB berada kejadiannya. dinegara berkembang, 75% penderita TB adalah Frekuensi tuberculosis tulang yang paling tinggi adalah pada tulang belakang, biasanya di daerah vertebra kelompok usia produktif (15-50 tahun). 7 Di Indonesia pada tahun 1995, hasil Survey Kesehatan torakal atau vertebra lumbal, dan jarang terdapat di 4 Rumah Tangga (SKRT) menunjukan bahwa penyakit darah vertebra servikalis. TB merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran C. ETIOLOGI Tuberculosis adalah Micobacterium pernafasan pada semua kelompok usia, dan nomor satu Penyebab Tuberculosa. Kuman ini dapat menginfeksi manusia, dari golongan penyakit infeksi. 7 Tahun 1999, WHO memperkirakan setiap tahun terjadi seperti M. bovis, M. kansasii, M. intracellular. Pada sekitar 583.000 kasus TB baru dengan kematian karena manusia paru-paru merupakan pintu gerbang utama TB sekitar 140.000. Secara kasar diperkirakan setiap masuknya infeksi pada organ lain, bahkan bisa sampai 100.000 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita menginfeksi tulang. baru TB paru BTA positif. 7 Timbulnya TB tulang terjadi pada tahun-tahun terakhir D. PATOFISIOLOGI penderita tuberkulosis Osteoarticular ini, penyakit ini belum tuntas diberantas. Kondisi ini Beberapa masih lebih sering terjadi dibandingkan tumor tulang merupakan hasil penyebaran secara hematogen dari primer, lesi kemerahan dan kelainan bentuk yang suatu infeksi primer fokus jauh. Fokus primer mungkin mengakibatkan kelumpuhan, yang dahulu sering terjadi di paru-paru atau di lymphonode mediastinum, mesentry, daerah cervical dan ginjal. Infeksi ditemukan dan kini jarang terlihat. 3 Penyebaran secara hematogen dari infeksi tulang menjangkau sistem tulang melalui saluran vaskuler, dianggap berasal dari paru-paru dan mungkin terjadi yang biasanya arteri sebagai hasil bacillemia atau kadang-kadang di dalam tulang belakang (axial ketika infeksi primer atau dari post primary foci.
dan radiologik.2 Penyakit Tuberculosis tulang dapat mengenai hampir seluruh tulang, tapi yang paling sering adalah Tuberkulosis pada Tulang Panjang, Tuberkulosis pada Tulang Belakang, Tuberkulosis pada Trokanter Mayor, Daktilis Tuberkulosis, Artritis Tuberkulosis, Koksitis Tuberkulosis, Tuberkulosis Sendi Lutut, Tuberkulosis Sendi Bahu, Tuberkulosis Sendi Siku. Pemeriksaan klinis yang dilakukan dengan melihat tanda dan gejala yang ada dan melakukan pemeriksaan laboratorium ( LED meningkat, test sputum BTA, test tuberculin ), dan pada pemeriksaan radiologis dapat dilakukan photo toraks PA karena penyakit TB tulang dapat disebabkan karena penyebaran dari TB paru, jika ada kecurigaan infeksi pada tulang maka dapat E. GEJALA KLINIS dilakukan photo pada tulang (photo polos posisi AP, Pada Arthritis Tuberkulosa berlangsung lambat, kronik Lateral dan CT-Scan atau MRI). dan biasanya hanya mengenai 1 sendi, keluhan biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai perasaan G. PENATALAKSANAAN lelah pada sore dan malam hari, subfebris, penurunan Tujuan dari pengobatan tuberculosis adalah untuk berat badan. Keluhan yang lebih berat seperti panas menyembuhkan penderita, mencegah kematian, tinggi, malaise, keringat malam, anoreksia biasanya mencegah kekambuhan dan menurunkan tingkat bersamaan dengan tuberculosis milier. 5 penularan. Pada sendi, mula-mula jarang timbul gambaran yang Jenis dan Dosis OAT khas seperti pada arthritis yang lainnya. Tanda awal o Isoniasid ( H ) berupa bengkak, nyeri dan keterbatasan lingkup gerak Dikenal dengan INH, bersifat bacterisida, dapat sendi. Kulit diatas daerah yang terkena teraba panas, membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari kadang-kadang malah dingin, berwarna merah kebiruan. pertama pengobatan. Obat ini sangat efektif terhadap Bisa terjadi sendi berada dalam kedudukan fleksi kuman dalam keadaan metabolic aktif, yaitu kuman 5 berkelanjutan dan mungkin disertai tenosinovitis. yang sedang berkembang. Dosis harian yang Pada anak-anak dapat ditemukan spasme otot pada dianjurkan 5 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan malam hari (night start). Mungkin disertai demam, tapi intermiten 3 kali seminggu dengan dosis 10 mg/ kg biasanya ringan. Pada kasus yang berat, kelemahan otot BB.7 bisa terjadi sedemikian cepatnya menyerupai o Rifampisin 5 kelumpuhan. Bersifat bakterisida, dapat membunuh kuman semiBila pinggul yang terkena, maka terjadi kelemahan dormant yang tidak dapat dibunuh oleh isoniasid. tungkai dengan sedikit rasa tidak enak. Dalam keadan Dosis 10 mg/kg BB diberikan sama untuk pengobatan yang lanjut dan berat, pasien sukar menggerakkan dan harian maupun intermiten 3 kali seminggu.7 mengangkat tungkai pada sendi pinggul yang terkena, o Pirazinamid disertai rasa sakit yang sangat mengganggu disekitar Bersifat bakterisida, dapat membunuh kuman yang paha dan daerah pinggul tersebut. 5 berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian Tuberkulosis vertebra (penyakit pott) biasanya terjadi yang dianjurkan 25 mg/kg BB, sedangkan untuk didaerah thoracolumbal. Penyakit pott merupakan 50% pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dari seluruh kasus tuberculosis tulang dan sendi. Pada dengan dosis 35 mg/kg BB. 7 mulanya seluruh kasus Tuberculosis tulang dan sendi. o Streptomisin Pada mulanya proses tejadi di bagian depan discus Bersifat bakterisida, dosis yang dianjurkan 15 mg/kg intervertebra, menyebabkan penyempitan ruang discus, BB sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali memberi keluhan nyeri punggung yang menahun, seminggu digunakan dosis yang sama. Penderita yang kemudian disertai munculnya kifosis runcing akibat berumur sampai 60 tahun dosisnya 0,75 gr/hari, remuknya korpus vertebra yang terkena yang disebut sedangkan untuk berumur 60 tahun atau lebih gibbus. Gangguan neurologis terjadi karena terkenanya diberikan 0,50 gr/hari. 7 spinal cord atau adanya meningitis.5 o Etambutol Bersifat sebagai bakteriostatik. Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan untuk pengobatan F. DIAGNOSA Di Negara berkembang diagnosis tuberculosis tulang intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis 30 mg/kg dan sendi dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik BB.7 skeleton) melalui vena plexus batson’s . Tuberculosis tulang & sendi dikatakan akan berkembang 2 sampai 3 tahun setelah fokus primer.2 Basil Tuberkulosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat infeksi timbul osteitis, kaseasi dan likuifaksi dengan pembentukan pus yang kemudian dapat mengalami kalsifikasi. Berbeda dengan osteomielitis piogenik, maka pembentukan tulang baru pada tuberculosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali. Disamping itu periostitis dan sekwester hampir tidak ada. Pada tuberculosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang rawan sendi atau discus intervertebra.4
Prinsip pengobatan Tabel 2 : Panduan OAT Kategori 2. Tahap Lama INH Tablet Tablet Etam Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat pengo 300 ripam pirazina butol setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah batan mg pisin mid 250 450 mg @500 mg terjadinya kekebalan terhadap semua OAT. Sedangkan mg 500 ditahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih mg Tahap 2 bln 1 1 3 3sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. intensif 1 bln 1 1 3 3Tahap lanjut ini penting untuk membunuh kuman (dosis persistent sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.7 harian) Tahap lanjutan (dosis 3xsemin ggu)
5 bln
2
1
-
12
Strepto misin inj
Jumlah kali minum obat
0,75 gr -
60 30
-
66
Panduan OAT di Indonesia WHO merekomendasikan panduan OAT standart, yaitu: Kategori 1 : Keterangan : dosis tersebut diatas untuk penderita 2HRZE/4H3R3 o dengan BB antara 33-50 Kg 2HRZE/4HR o 2HRZE/6HE o Kategori 3 diberikan pada : Kategori 2 : o penderita TB paru BT o 2HRZES/HRZE/5H3R3E3 A negative, Rontgen positif sakit ringan o 2HRZES/HRZE/5HRE o penderita ekstra paru ringan, yaitu TB kelenjar limfe, Kategori 3 : pleuritis eksudatif unilateral, TB kulit, TB tulang dan o 2HRZ/4H3R3 kelenjar adrenal o 2HRZ/4HR Tabel 3 : Panduan OAT Kategori 3. o 2HRZ/6HE Tahap Lama INH Tablet Tablet Jumlah pengabatan
pengobatan
Kategori 1 diberikan pada : o penderita baru TB paru BTA positif o penderita TB paru BTA negative, Rontgen positif sakit berat o penderita TB ekstra paru berat
300 mg
ripampisin @450 mg
pirazinamid @500 mg
Tahap intensif (dosis harian) Tahap lanjutan(dosis 3xseminggu)
2 bln
1
1
3
kali minum obat 60
4 bln
2
1
-
54
Tabel 1 : Panduan OAT Kategori 1.
Keterangan : dosis tersebut diatas untuk penderita dengan BB antara 33-50 Kg
Tahap pengabatan Tahap intensif (dosis harian) Tahap lanjutan (dosis 3xseminggu)
Lama pengoba tan
INH 300 mg
Kaplet ripam pisin @450 mg
Tablet pirazin amid @S500 mg
Tablet etamb ulot 500 mg
Jumlah kali minum obat
2 bln
1
1
3
3
60
4 bln
2
1
-
-
54
Keterangan : dosis tersebut diatas untuk penderita dengan BB antara 33-50 K g
Kategori 2 diberikan pada : o penderita kambuhan o penderita gagal o penderita dengan pengobatan setelah lalai
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Pemeriksaan radilogik pada penyakit tuberculosis dapat dilakukan foto toraks PA, lateral, fluoroskopi) masih mempunyai nilai diagnostik yang tinggi, ini dilakukan pada pasien yang dicurugai adanya infeksi TB paru. Untuk menegakkan diagnosis pada penyakit TB tulang dapat dilakukan foto polos tulang dan CT-Scan tulang . a. Tuberkulosis pada Tulang Panjang Pada tulang panjang, lesi paling sering terdapat di daerah metafisis yang pada foto roentgen terlihat sebagai lesi destruktif berbentuk bulat atau lonjong. Pada permulaan, batas-batasnya tidak tegas tetapi pada proses yang sudah kronis batasnya menjadi tegas. Kadang-kadang dengan sclerosis pada tepinya. Sequestra mengecil dan diserap oleh jaringan granulasi. Dapat ditemukan reaksi periosteal jika lesi lokal di dalam subkortikal, ini bukan merupakan bentuk yang menonjol Lesi cepat menyeberangi garis epifiser dan mengenai epifisis dan selanjutnya mengenai sendi. Proses dapat juga bermula pada epifisis tulang panjang. Lesi pada diafisis jarang, dan lebih jarang lagi pada bentuk lesi multiple cystic. 3,4
b. Tuberkulosis pada Tulang Belakang Lesi biasanya pada korpus vertebra dan proses dapat bermula di 3 tempat, yaitu: o Dekat diskus intervertebra atas atau bawah, disebut tipe marginal, yang sesuai dengan tipe metafiseal pada tulang panjang. o Di tengah korpus, disebut tipe sentral. o Di bagian anterior korpus, disebut tipe anterior atau subperiosteal Pada tipe marginal, lesi destruktif biasanya terdapat di bagian depan korpus vertebra dan cepat merusak diskus. Proses dapat terjadi pada dua atau lebih vertebra yang berdekatan. Karena bagian depan korpus vertebra paling banyak mengalami destruksi disertai adanya kolaps, maka korpus vertebra akan berbentuk baji dan pada tempat tersebut timbul gibbus.4 Abses paravertebral timbul cepat dan paling mudah dilihat di daerah torakal karena adanya kontras paru paru. Bila sudah lama akan timbul kalsifikasi pada abses. Tidak terlihat adanya pembentukan tulang baru pada proses yang aktif. 4 Bila pengobatan berhasil, tanda-tanda penyembuhan pada vertebra yang terkena dapat dilihat dari: o Densitas tulang yang kembali normal o Rincian tulang terlihat lebih jelas o Batas tulang yang menjadi lebih tegas Pada tipe sentral, abses timbul pada bagian tengah korpus vertebra dan diskus lambat terkena proses. Bila lesi meluas ke tepi tulang maka proses selanjutnya adalah seperti pada tipe marginal. Pada tipe anterior, proses berlangsung di bawah periost dan meluas di bawah ligamen longitudinal anterior. Kerusakan pada diskus terjadi lambat. 4 c. Tuberkulosis pada Trokanter Mayor Salah satu tulang yang sering terkena tuberculosis adalah trokanter mayor, terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Lesi dapat bermula pada tulang atau bursa. Bila lesi bermula pada bursa, maka erosi pada tulang kadang-kadang hanya superficial dan akan sukar dilihat. Baik pada proses yang dimulai pada tulang maupun bursa, dapat meluas ke sendi panggul. Gambaran radiologik tuberculosis pada trokanter mayor sama dengan pada tulang panjang. 3,4 d. Daktilis Tuberkulosis Kelainan ini disebut juga spina ventosa (lesi pertama menjadi gambaran radiology pada anak-anak), menghasilkan gambaran yang khas. Spina ventosa dalam arti kata sebenarnya adalah “tulang pendek yang dipompa dengan udara”(a short bone inflated with air) Tulang falangs yang terkena melebar karena ekspansi medulla. Biasanya bisa dibedakan dari daktilis karena sifilis, dimana tulang melebar karena penebalan tulang akibat pembentukan kortikal tulang baru. 3,4
e. Artritis Tuberkulosis Proses bisa bermula pada sinovium atau pada tulang. a. Proses mulai pada sinovium Pada stadium dini tanda-tanda tidak khas, yang tampak ialah: § Penebalan kapsul sendi, § Sendi tampak suram dan sela sendi agak melebar karena efusi intra-artikuler, § Osteoporosis pada tulang-tulang sekitar sendi karena hyperemia.4 Sebaiknya dibuat foto sendi sebelahnya yang sehat untuk perbandingan. Kemudian, hyperemia yang terjadi akan menyebabkan percepatan maturasi ujung akhir tulang dan epifisis apabila infeksi ini terjadi pada anakanak. Trabekula tulang menjadi samar dan korteksnya menipis.3,4 Ujung akhir tulang terkena juga. Begitu juga seluruh artikular kortek akan menjadi samar, local marginal atau erosi permukaan akan terlihat. Pada stadium lebih lanjut timbul erosi pada tulang dekat sendi yang bersifat local atau luas. Puncaknya kehilangan ruang sendi akan terjadi tapi ini tidak semenonjol seperti yang terjadi pada pyogenik artritis. Kerusakan pada tulang rawan relatif lambat dibandingkan dengan arthritis purulenta dan bila ini terjadi sela sendi akan menyempit. 3,4 Kadang-kadang setengah dari sendi akan terinfeksi dan erosi tulang terlihat pada permukaan tulang contigous. Fokus utama disini adalah tulang, sebuah kombinasi tanda infeksi sinovial dan metafiseal dan focus destruksi epifiseal akan terjadi.3,4 b. Proses mulai pada tulang. Pada proses yang bermula pada tulang gambaran radiologiknya adalah kombinasi dari proses tuberculosis pada metafisis-epifisis dan tanda-tanda infeksi sinovium.4 f. Koksitis Tuberkulosis Sering pada anak-anak. Proses dapat dimulai di asetabulum, sinovium, epifisis femur, metafisis femur, atau trokanter mayor. Kadang-kadang infeksi menyebar ke panggul dari focus di dalam trochanter mayor atau ischium. Lesi pada panggul mempunyai karakteristik dengan destruksi yang banyak tetapi suatu perubahan yang tidak wajar sekarang jarang terlihat. Semua tingkat kehilangan tulang dari kaput dan colum femur dapat ditemukan. Penemuan yang sering adalah gambaran tonjolan bernama “bird’s beak”. Ekspansi dan des truksi didalam asetabulum kadang-kadang membawa ke protrusio intrapelvik dari sendi panggul. Destruksi tulang biasanya banyak, baik pada asetabulum maupun pada kaput femur. Kadang-kadang kaput femur tidak dapat dilihat lagi. Bila destruksi pada asetabulum banyak dapat menimbulkan protusio asetabuli. Diagnosis diferensial yang penting adalah penyakit perthes, yaitu nekrosis avaskular dari kaput femur. 3,4
g. Tuberkulosis Sendi Lutut Gonitis tuberculosis termasuk sering dan gambaran radiologiknya sesuai seperti yang diuraikan di atas. 4 h. Tuberkulosis Sendi Bahu Kadang-kadang lesi pada kaput humerus besar dan berbentuk kistik sehingga menyerupai giant cell tumor. Bila terdapat juga lesi pada glenoid, maka maka kedua penyakit ini mudah dibedakan karena giant cell tumor tidak menyeberangi sendi. Kadang-kadang lesi tuberculosis pada kaput humeri kecil dan tanpa pembentukan pus serta gejalanya ringan dan dikenal sebagai caries sicca.4 i. Tuberkulosis Sendi Siku Destruksi tulang terutama pada olekranon dan ujung distal humerus. Fossa olekrani menjadi dalam disebabkan erosi. Biasanya destruksi pada kaput radius kurang dibandingkan dengan kedua tulang tadi. Diagnosis diferensial yang penting adalah rheumatoid arthritis.4 DAFTAR PUSTAKA 1. Suara Merdeka, 2001, TBC Jangkiti Peru Sebelum Bangsa Spanyol Datang, Kamis,29 Nopember 2001, Hal : 7 1. Natarajan M., Tuberculosis of Skeletal System, cited on: Sunmed.org 2. David S., 1987, Tuberculosis of Bones and Joints, A Text Book of Radiology and Imaging, Ed. 4 Vol.1, London, Hal : 253257 1. Rasad S. et al, 1999, Infeksi Tulang dan Sendi, Radiologi Diagnostik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal : 62-73 1. Wongso S. et al, 1998, Tulang, Sendi dan Infeksi, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.3 jilid 1, FKUI, Jakarta, Hal : 145-150 1. Mansjoer, Arief., 2004. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Hal :472476 1. , 2002, Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberculosis, Ed.7, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, Hal : 37-53
Figure 5. Wallgren's timetable of tuberculosis. Modified with permission from Feigin RD, Cherry JD, eds. Texbook of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed. Philadelphia, Penn: WB Saunders Co; 1992
