PENDAHULUAN Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh (Rock CL, 2004). Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi (Denke, 1998; Klein S, 2004). Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh (Suastika, 1992). Malnutrisi dan Cachexia sering terjadi pada penderita kanker (24% pada stadium dini dan > 80% pada stadium lanjut), AIDS dan penyakit kronis lainnya. Malnutrisi dan Cachexia meningkatkan morbiditas dan mortalitas serta menurunkan kualitas hidup, “survival” penderita. Penderita dengan malnutrisi sering tidak dapat mentoleransi terapi termasuk radiasi khemoterapi dan lebih mempunyai kecenderungan mengalami “adverase effect” terhadap terapi kanker (Lutz, 1994; Denke, 1998, Bruera, 2003; Jakowiak, 2003; Trujillo, 2005; Watson, 2005). Cachexia adalah keadaan malnutrisi yang ditandai dengan anorexia, penurunan berat badan, muscle wasting, asthenia, depresi, nausea kronik dan anemia yang menyebabkan distress psikologis, perubahan dalam komposisi tubuh, gangguan dalam metabolisme karbohidrat, lemak dan protein, cairan jaringan, keseimbangan asam basa, kadar vitamin dan elektrolit (Trujillo, 2005). Anorexia adalah tidak adanya keinginan untuk makan dan menunjukkan bahwa seseorang tidak mempunyai ketertarikan (interest) terhadap semua makanan. Pengendalian terhadap asupan makanan adalah kompleks yang dipengaruhi oleh berbagai organ, environment dan mekanisme perifer (dinding usus berperan terhadap regulasi apetite dan beraksi terhadap stimuli mekanis dan kemis seperti peptide yang diproduksi diusus antara lain cholecycstokinin, somatostatin, glucagons) dan sentral (jalur hipotalamaus: dipengaruhi oleh perciuman, rasa kecap, stimuli visual, temperature, stimuli gastrointestinal melalui N.vagus, kadar glukosa dan asam amino dalam darah dan pusat kortikal: dipengaruhi oleh environment, kultural, faktor ekonomi dan emosional) (Walsh, 1989; Woodruff, 1997, Strasser, 2002). Malnutrisi adalah hilangnya/ penurunan berat badan diatas 10% atau berat badan kurang dari 80% BB ideal, dalam kurun waktu 3 bulan (Suastika, 1992; Waller, 1996; Strasser, 2002, Trujillo, 2005). Ketika seseorang didiagnosis menderita kanker, maka nutrisi merupakan bagian dari terapi. Tujuan utama terapi nutrisi pada penderita kanker adalah 1
mempertahankan atau meningkatkan status nutrisi sehingga dapat memperkecil terjadinya komplikasi meningkatkan efektivitas terapi kanker (bedah, kemoterapi, radiasi) kualitas hidup dan survival penderita (Lutz, 1994; Bruera, 2003; Trujillo, 2005).
PREVALENSI MALNUTRISI 2
Prevalensi malnutrisi pada penderita kanker tergantung pada jenis tumor, stadium, organ yang terlibat, terapi antikanker, kondisi non malignan yang menyertainya seperti diabetes melitus, penyakit saluran cerna dan lain-lain. Pada penelitian multisenter terhadap 12 jenis kanker, prevalensi penurunan berat badan (BB) sebesar 31%-40% pada penderita kanker payudara, kanker hematologik dan sarcoma; 54%-64% pada penderita kanker colon, prostate dan paru > 80% pada penderita dengan kanker pancreas dan lambung dan didapatkan penurunan BB paling berat (Shike, 1996; Strasser, 2002; Trujillo, 2005; Mroos, 2006). Terapi kanker juga berpengaruh terhadap status nutrisi penderita. Pada suatu penelitian didapatkan > 40% penderita yang mendapat terapi kanker (bedah, kemoterapi dan radiasi) mengalami malnutrisi (Shike, 1996; Trujillo, 2005). PENYEBAB MALNUTRISI Penyebab malnutrisi pada penderita kanker adalah multifaktorial. Secara umum penyebabnya dikelompokkan menjadi 2 kategori yaitu: 1. berkurangnya asupan makanan dan malabsorbsi 2. gangguan proses metabolisme (Shike, 1996). Bruera mengelompokkan penyebab cachexia pada penderita kanker sebagai berikut: 1. faktor psikologis dan susunan saraf pusat (keengganan makan, gangguan persepsi rasa kecap, stress psikologis); 2. efek tumor (obstruksi mekanis, pemakaian substrate/ nutrisi oleh tumor, produksi sitokin oleh sel tumor, lipid mobilizing factors); 3. efek yang berhubungan dengan terapi (kemoterapi, radiasi, bedah, nausea, stomatitis, xerostomia, nyeri, ileus); 4. efek yang berhubungan dengan penderita (peningkatan resting energy expenditure, gangguan proses metabolisme, produksi sitokin oleh makrofag, disfungsi autonomic, penurunan pengosongan lambung (Lutz, 1994; Woodfruff, 1997; Strasser, Bruera, 2002; Watson, 2005). 1. BERKURANGNYA ASUPAN MAKANAN DAN MALABSOBSI Efek Tumor a. Efek langsung : Tumor dari traktus gastrointestinal seperti tumor lidah, faring, esophagus dan lambung yang menyebabkan obstruksi atau tumor dari luar traktus gastrointestinal yang menyebabkan obstruksi antaralain tumor kepala leher, pancreas, hepar atau 3
tumor lain yang metastasis ke abdominal (Sheke, 1996; Waller, 1996; Woodruff,1997). Gangguan pencernaan dan absorbsi misalnya pada kanker pankres, limfoma usus halus, tumor vilous colon (Waller, 1996). b. Efek tidak langsung (remote effect): Tumor dapat menimbulkan anorexia tanpa melibatkan traktus gastrointestinal secara langsung. Terjadi akibat adanya penurunan rasa kecap, kualitas penciuman, gangguan neuroendokrin, gangguan pada hypothalamic appetite control center sehingga terjadi gangguan kontrol asupan makanan dan rasa cepat kenyang (Walsh, 1989; Waller, 1996; Shike, 1996, Woodruff, 1997). Efek Samping Pengobatan Antitumor Gangguan nutrisi akibat tindakan bedah tergantung pada letak tumor, luasnya reseksi saluran cerna dan ada tidaknya tindakan vagotomi. Operasi pada bagian saluran cerna seperti lidah, mandibula, faring, esophagus, lambung dapat menurunkan kemampuan menelan dan pencernaan makanan. Reseksi usus halus yang luas menyebabkan gangguan penyerapan nutrient, cairan dan elektrolit, reseksi pancreas dapat menyebabkan malabsorbsi dari lemak dan protein (Shike, 1996; Triyllo, 2005). Kemoterapi dapat menyebabkan nausea, vomiting, nyeri abdomen, mukositis, ileus diare dan malabsorbsi. Beberapa preparat antineopalstik yang sering menyebabkan simtom gastrointestinal (40%) antaralain cisplatin, doxorubicin, fluorouracil. Penggunaan obat analgesik opioid dapat menyebabkan nausea, konstipasi dan gas distension pada usus halus dan usus besar sehingga menyebabkan malabsorbsi (narcotic bowel syndrome), penggunaan diuretik sering menyebabkan penurunan kadar zinc yang mengakibatkan penurunan rasa kecap (Walsh, 1989; Twycross, 1990; Shike, 1996; Bruera, 2003; Trujillo, 2005). Radioterapi dapat memberikan reaksi akut dan delayed reaction (komplikasi kronis). Reaksi akut dapat terjadi dalam 3 hari sampai 1 minggu terapi, dapat berupa kesulitan menelan akibat edema dan mukositis orofaring menyebabkan disfagia dan odinofagia, penurunan produksi saliva dengan konsekuensi penurunan enzim (radiasi kepala leher), nausea vomiting, enteritis atau diare (radiasi daerah abdominal). Komplikasi akhir berupa keradangan mucosal persisten, fibrosis intestinal dan striktur (Shike, 1996; Bruera, 2003; Trujillo, 2005). Keadaan lain yang menyertai penderita kanker seperti infeksi, Diabetes mellitus, penyakit rematik dan lain-lain. Autonomic Failure 4
Sindroma klinik meliputi manifestasi kardiovaskuler (postural hypotension, syncope dan fixed heart rate) dan simtom gastrointestinal (nausea, anorexia, konstipasi dan kadangkadang diare). Terjadi pada sekitar 52% penderita kanker terutama stadium lanjut (Bruera, 2003; Watson, 2005). 2. GANGGUAN METABOLISME Penyebab perubahan metabolisme pada penderita kanker masih belum jelas. Namun beberapa mekanisme yang berperan adalah adanya respon sistemik yang diperantarai oleh tumor induced distant hormonal factor (axis neuroendokrin), adanya respon non spesifik terhadap faktor-faktor yang dilepaskan oleh tumor, adanya respon inflamasi sistemik yang diperantarai oleh sitokin yang diproduksi oleh makrofag. Sitokin adalah kelompok berbagai soluble glycoprotein dan low molecular weigh peptides yang mengatur interaksi antar sel serta fungsi sel dan jaringan. Dalam kaitannya dengan cachexia pada kanker, sitokin mengatur motilitas dan pengosongan lambung melalui saluran gastrointestinal atau susunan saraf pusat dengan cara mengganggu sinyal eferen yang mengatur satiety (Strasser, 2002; Trujillo, 2005; Watson, 2005). Beberapa hormon dan sitokin yang berperan dalam gangguan metabolisme adalah : TNF mensupresi aktivitas lipoprotein lipase di adiposit, sehingga mengganggu kliren triglicerida dari plasma dan menyebabkan hypertriglyceridemia; IL-1 menyebabkan anorexia melalui blocking neuropeptide Y (NPY) induced feeding, NPY adalah suatu potent feeding stimulatory peptide yang diaktivasi oleh penurunan kadar leptin; TNF dan IL-1 meningkatkan kadar corticotrophin releasing hormone yang merupakan neurotransmitter di saraf sentral dan pelepasan glucose sensitive neurons menyebabkan penurunan intake makanan, IL-6 dan, leukemia inhibitor factor (LIF) yang diproduksi oleh sel kanker terutama otot skeletal menyebabkan efek cachectic yang poten; IFN-γ juga menyebabkan cachexia; lipid mobilizing factor menyebabkan lipolisis dan penurunan BB; Proteolysis Inducing Factor (PIF) menyebabkan degradasi protein dalam otot skeletal melalui peningkatan pengaturan jalur ubiquitin proteasome proteolytic, menurunkan sintesis protein dan meningkatkan sitokin dan acute phase protein; Leptin mengontrol intake makanan dan energy expenditure melalui neuropeptic effector moleculs dalam hipotalamus, leptin merangsang jalur katabolik dan menghambat jalur anabolik, TNF, IL-1 dan LIF meningkatkan kadar leptin menyebabkan anorexia dengan cara mencegah mekanisme kopensasi normal terhadap penurunan intake makanan; uncoupling protein (UPC) 1, 2 dan 3 yang berperan dalam pembentukan energi dan 5
ATP yang berpengaruh terhadap energy expenditure, ekspresinya dipengaruhi oleh produk dari tumor (sitokin) (Shike, 1996; Strasser, 2002; Trujillo, 2005). Sebagai contoh pada penderita kanker paru small cell didapatkan peningkatan ratarata 37% dari basal energy expenditur, sehingga intake makanan yang diberikan tidak mencukupi kebutuhan tubuh, menyebabkan keseimbangan energi negatif dan penurunan berat badan. Hemostasis glukosa : glukosa adalah sumber energi utama bagi sel tumor dan host, peningkatan penggunaannya akan disertai peningkatan pelepasan laktat yang kemudian diregenerasi menjadi glukosa oleh Liver melalui coricycle. Peningkatan coricycle ini akan meningkatkan kehilangan energi sekitar 300 kcal perhari. Glukoneogenesis meningkat untuk mempertahankan hemostasis glukosa. Asam amino, gliserol dan fat breakdown digunakan untuk proses glukoneogenesis di Liver untuk membentuk glukosa (kadar plasma alanine, glycine dan glutamine menurun). Produksi glukosa, intoleransi glukosa dan resistensi insulin meningkat. Dilepaskannya counter regulatory hormone seperti glucocorticoid dan glucagons meningkatkan resistensi insulin sehingga penggunaan glukosa oleh otot skeletal menurun (Shike, 1996; Trujillo, 2005; Watson, 2005; Boediwarsono, 2006). Metabolisme protein: katabolisme otot meningkat (muscle wasting) menyebabkan asthenia atau menurunnya kekuatan yang disebabkan oleh peningkatan pemecahan protein dan penurunan sintesis protein otot, peningkatan sintesis protein Liver (acute phase protein) dan tumor. Terjadi negative nitrogen balance dimana terjadi peningkatan whole body protein turnover dan gangguan aminoacid turnover (Strasser, 2002; Trujillo, 2005). Metabolisme lemak : penderita akan mengalami kehilangan jaringan lemak karena terjadi peningkatan lipolisis dan penurunan lipogenesis. Turnover glycerol dan free fathy acid (FFA) meningkat, penurunan kadar lipoprotein lipase menyebabkan klirens triglyceride dari plasma menurun, kadar triglyceride meningkat, high dan low density lipoprotein menurun (Trujillo, 2005). 3. DEFINISI MIKRONUTRIEN Defisiensi mikronutrien: berbagai komponent / zat dalam makanan dapat berpengaruh dalam perkembangan kanker melalui beberapa mekanisme termasuk gangguan metabolisme carcinogen, antioksidan, peningkatan diferensiasi, hambatan pertumbuhan dan pengaturan imunologik. Vitamin C dan E berfungsi sebagai antioksidan, merangsang sistem imun, mengurangi nitrit yang mencegah pembentukan nitrosamine yang berperan dalam pembentukan sel tumor. 6
Vitamin A mengontrol diferensiasi sel dan berperan dalam pertahanan imunologis host. Penurunanan kadar vitamin tertentu dapat berhubungan dengan keganasan tertentu (vitamin A pada kanker colorectal, esophagus, leukemia, limfoma; beta carotene pada kanker gaster, pancreas, oral dan tiroid; Vit.E pada kanker paru, gaster, prostate, gall bladder, leukemia, limfoma, malignant bone tumor, tumor-tumor susunan saraf pusat; Vit. C pada kanker paru, gaster, pancreas, esophagus, colon, prostate; Vit.D (dan Calcium) pada kanker colon (Lutz, 1994; Rock, 2004 Trujillo, 2005). Trace elements seperti selenium, zinc, manganase dan – copper adalah cofactor untuk beberapa enzim antioksidan seperti glutahione peroksidase, RNA polymerase, superoxide dismutase, dan diamine oksidase. Metabolismenya dipengaruhi pada penderita kanker, sebagai contoh terdapat peningkatan kadar zinc diurine penderita melanoma, keganasan ginekologis dan paru, juga kadar yang rendah dalam plasma penderita Ca prostat dan mamma. Defisiensi selenium terdapat pada Ca cervix, paru dan gall bladder (Trujillo, 2005). 4. GANGGUAN ELEKTROLIT Hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia dan hiperkalemia berhubungan dengan tumor lysis syndrome (TLS) yang sering terjadi pada limfoma sebagai akibat rapid tumor breakdown baik secara langsung akibat pertumbuhan tumor yang cepat diikuti dengan kematian sel tumor secara langsung atau akibat terapi ditandai dengan hiperurusemia akibat pemecahan DNA, hiperkalemia akibat pemecahan cytosol, hiperfosfatemia akibat pemecahan protein dan hipercalcemia akibat hiperfosfatemia. Hipocalcemia, hipomagnesemia dan hipofosfatemia sering terjadi pada penggunaan preparat platinum, hiponatremia pada penggunaan preparat cyclophosphamid dan vincristine (Trujillo, 2005). PENGARUH MALNUTRISI PADA PENDERITA KANKER Malnutrisi dan cachexia dapat memberikan dampak yang buruk terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh. Pada sistem kardiovaskular: penurunan berat badan sebesar 24% berhubungan dengan penurunan isi jantung sebesar 17%, dapat terjadi hipotensi arterial, bradikardi, penurunan tekanan vena, konsumsi oksigen menurun, stroke volume dan cardiac output menurun; pada paru: perubahan anatomi akibat atrofi dan melemahnya otot pernafasan, gangguan kemampuan membersihkan sekret, menurunnya elastisitas jaringan paru dan mengakibatkan pembesaran rongga udara; pada gastrointestinal: atrofi gastrointestinal dan pankreas sehingga enzim pencernaan menurun, motilitas dan 7
sekresi asam lambung menurun, terjadi pertumbuhan bakteri yang berlebihan pada usus halus, malabsorbsi dan intoleransi laktosa akibat edema usus halus pada hipoalbunemia; pada liver peningkatan glikogen, infiltrasi lemak; pada ginjal : glumerular filtration rate dan aliran darah turun; pada sistem hematologi: dapat terjadi pansitopenia yaitu anemia normochrom normositer, leukopenia, trombositopenia, hipoplasia elemen selular sumsum tulang; pada sistem imun menyebabkan penurunan imunitas selular sedangkan imunitas humoral tidak jelas pengaruhnya; penyembuhan luka terhambat akibat terhambatnya nervaskularisasi, proliferasi fibroblas, sintesis kolagen, remodelling luka dan adanya edema pada penderita dengan hipoalbuminemia; pada sistem muskoloskeletal berupa berkurangnya massa otot skeletal, meningkatnya kelelahan, berubahnya pola kontraksi dan relaksasi otot, berkurangnya massa tulang dan osteoporotik. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan kepekaan terhadap infeksi, gangguan penyembuhan luka, toleransi yang jelek terhadap terapi, menurunkan kualitas hidup dan meningkatkan mortalitas dan morbiditas penderita kanker (Suastika, 1992; Jaskowiak, 2003; Klein, 2004; Boediwarsono, 2006). PENENTUAN STATUS NUTRISI PADA KANKER Penentuan status nutrisi pada penderita kanker berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan antropometri dan meriksaan laboratorium (Denke, 1998; Bristian, 2004). Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik merupakan cara efektif dalam penentuan status nutrisi penderita. Pada anamnesis perlu ditanyakan adalah berat badan rata-rata pada 3 bulan terakhir, informasi tentang asupan makanan baik jenis makanan, kemampuan mengkonsumsi makanan dan ha-hal yang berpengaruh terhadapnya misalnya adanya nyeri, mual-muntah, sulit menelan, luka berbau dan terapi yang sedang dijalani. Pemeriksaan fisik meliputi adanya kulit kering, bersisik, atrofi otot (muscle wasting) adanya edema pitting, penurunan kekuatan otot dan cadangan lemak, pemeriksaan antropometri berupa BB, body mass index (BMI= rasio BB/TB), ketebalan otot triceps (triceps skinfold thickness) dan midarm mucle sirumference. BMI dapat digunakan untuk menilai status nutrisi penderita. Nilai BMI 18,5 – 24,9 kg/m2 adalah normal, protein energymalnutrition : ringan BMI 17,0 – 18,4 kg/m2, sedang BMI 16,0 – 16,9 kg/m2 dan berat BMI < 16,0 kg/m2 (Lutz, 1994; Denke, 1998; Bristian, 2004). Nilai tricep skin fold (TST) dan mid-upperarm mucle circumference (MUAMC) dapat menilai status otot, kulit dan fat untuk menentukan status nutrisi (tabel lampiran 1) (Denke, 1998; Bristian, 2004). 8
Pemeriksaan laboratoris dengan menentukan kadar protein serum terdiri dari albumin serum, trasferin dan prealbumin. Pengukuran kadar protein serum dapat menolong memprediksi prognosis penderita. Kadar albumin yang rendah secara kronis diikuti dengan perpanjangan hospital stay, penyembuhan luka yang buruk, infeksi dan meningkatkan mortalitas. Kadar prealbumin < 5 mg/dl menunjukkan prognosis buruk, 5,0 – 10,9 mg/dl menunjukkan resiko yang bermakna dan memerlukan support nutrisi yang agresif, 11.0 – 15 mg/dl meningkatkan resiko dan perlu nutrisi dan monitor yang ketat (Denke, 1998; Bristian, 2004; Shike, 2005). INDIKASI TERAPI NUTRISI Terapi nutrisi diberikan kepada penderita malnutrisi atau pada penderita yang dalam perjalanan penyakitnya diperkirakan akan menjadi malnutrisi (Waller, 1996; Boediwarsono, 2006). Secara praktis bila didapatkan 2 dari 3 berikut ini, yaitu adanya penurunan berat badan > 10% dalam kurun waktu 3 bulan, kadar trasferin serum < 150 mg/dl, kadar albumin serum < 3,4 g/dl merupakan indikasi pemberian terapi nutrisi (Waller, 1996; Boediwarsono, 206). PEMBERIAN NUTRISI Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi, penderita dan keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan enzimatik antara traktus gastrointestinal dan liver. Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus seperti gastrin, neurotensin, bombesin, enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung, duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus, mencegah atrofi mukosa usus dan translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang berperan dalam imunitas mukosa usus (Shike, 1996; Bruera, 2003; Rombeau, 2004; Trujillo, 2005; Boediwarsono, 2006). 9
Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi (Bozzetti, 1989; Baron, 2005; Shike 1996; Mahon, 2004; Trujillo, 2005). Daftar makanan yang sering diberikan pada penderita kanker sesuai jenis gangguan sistem pencernaan: penderita dengan ulserasi pada mukosa mulut (makanan yang lembut atau lunak atau mengandung cairan, makanan dingin lebih baik daripada panas, gunakan anaesthetic mouthwash sebelum makan, food lubrixant seperti butter, margarine dan milk untuk xerostomia, untuk mengatasi kesulitan menelan penderita melakukan proses inhalasi, menelan dan ekshalasi), paska laringektomi supraglotik (makanan padat dan lembut, hindari makanan cair), striktura esofagus (makanan lemak, usahakan dalam bentuk cair atau hyghly caloric nutritional supplements), reseksi lambung (5 atau 6 kali makanan kecil perhari, batasi monosakarida dan laktosa, berikan tambahan zat besi dan Vit B12 parenteral) insufisiensi pankreas (batasi lemak, medium chain triglyceride, suplemen enzim pankreas), reseksi usus = short bowel (makanan porsi kecil dan sering, batasi lemak, serat, monokarbohidrat dan laktosa, tambahkan calcium, magnesium, zine dan Vit B12 secara parenteral, untuk pederita paska reseksi ileum terminale, chronic radiation enteritis (batasi lemak, serat dan laktose) (Lutz, 1994; Shike,1996). Nutrisi enteral adalah cara pemberian makanan melalui selang/ tube kesaluran pencernaan. Pemasangan selang yang umum adalah melalui hidung sampai kelambung (Nasogastric tube). Bila pemberian nutrisi diperlukan untuk jangka lama atau ada kesulitan pemasangan selang dapat dilakukan secara bedah atau endoskopi yaitu esofagostomi, gastrostomi atau jejonostomi (Lutz, 1994; Shike, 1996; Waller, 1996). Kecepatan pemberian nutrisi enteral tergantung pada kondisi penderita. Penderita dengan kanker kepala leher dimana saluran cerna masih baik dapat diberikan bolus 300 – 500 cc beberapa kali perhari, penderita pasca gastrektomi memerlukan pemberian secara drip pelanpelan 200 cc/jam, penderita short bowel, malabsorbsi, radiation induced enteritis 100 cc/jam (Waller, 1996). Bahan makanan untuk nutrisi enteral dapat disediakan dengan melalui konsultasi gizi, dapat juga menggunakan formula nutrisi enteral yang beredar dipasaran yang secara umum terdapat 2 kategori berdasarkan kandungan karohidrat lemak dan protein yaitu full digestion formula dan partial digestion formula. Terdapat juga sediaan tinggi protein atau mengandung zat yang dibutuhkan untuk meningkakan status imunologis penderita (Shike, 1996; Boediwarsono, 2006). Nutrisi parenteral (NPE) diberikan untuk mencukupi sumber nutrien essensial tanpa menggunakan traktus gastrointestinal yaitu secara intravena (Askandar, 2001). NPE dapat 10
dibedakan menjadi NPE parsial (NPE-P) dan NPE total (NPE-T) dapat melalui vena perifer atau sentral. Tumor yang mengenai sistem pencernaan atau tindakan yang melibatkan sistem pencernaan sehingga terjadi gangguan proses menelan dan pencernaan merupakan indikasi pemberian NPE. Dalam pemberian NPE pertimbangkan jenis larutan yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan makro dan mikronutrien, perhatikan osmolaritas larutan (sebaiknya kurang dari 800-1000 mOsm/l dan bila tidak mungkin lakukan infus cabang) (Askandar, 2005; Trujillo, 2005). KEBUTUHAN MAKRONUTRIEN PADA PENDERITA KANKER Kebutuhan makronutrien (karbohidrat lemak dan protein) penderita kanker sangat individual beberapa penelitian mendapatkan data bahwa 50 – 60% penderita kanker rawat inap mengalami abnormalitas resting energy expenditur (REE) yang sangat bervariasi sehingga sulit untuk menentukan kebutuhan kalori secara umum (Baron, 2005). Untuk menentukan kebutuhan kalori, harus ditetapkan lebih dahulu tujuan dari terapi nutrisi dan mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhinya seperti status nutrisi, jenis tumor, terapi tumor yang diberikan, adanya infeksi dan lamanya penyakit. Kebutuhan kalori untuk tujuan maintenance adalah 115 – 130% dari REE, sedangkan uintuk meningkatkan BB diperlukan sampai 150% REE (Boediwarsono, 2006). Pengukuran REE berdasarkan rumus Harnis Benedict: untuk pria REE (kcal/hari) = 666 + (13,7 x BB) + (5 x TB)-(6,8 x umur); wanita REE (kcal/hari) = 655 + (9,5 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x umur). BB adalah berat badan dalam kilogram, T B adalah tinggi bdan dalam cm, umur dalam tahun. Pada penderita dapat ditambahkan sekitar 20-50% dari REE yang diberikan dalam bentuk kalori non protein untuk memenuhi energy expenditur selama aktivitas atau sehubungan dengan penyakitnya. Kebutuhan energi juga dapat diperkirakan dengan cara perkalian sebagai berikut : BB x 30 – 35 kcal/hari. Kebutuhan protein adalah 0,8 – 1,2 gram per kg BB perhari. Pada penderita dengan malnutrisi dapat diberikan 1,5 g/kg BB/ hari. Diperlukan polyunsaturated fatty acid (linoleic acid) sekitar 2-4% dari total kalori dan kolesterol < 200 mg/hari (Baron, 2005; Boediwarsono, 2006). KEBUTUHAN MIKRONUTRIEN Mikronitrien terdiri dari vitamin, mineral dan frace elemen. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi vitamin tertentu, mineral dan frace elemen berhubungan dengan penyakit kanker tertentu. Anjuran konsumsi vitamin adalah : Vitamin C 300 – 400 11
mg/hari namun beberapa peneliti menganjurkan intake Vitamin C 300 – 1000 mg menurunkan resiko dari penyakit kanker, Vitamin A (β – carotene) sebagai anti oksidan 25.000 – 50.000 IU, Vitamin E 100 – 400 unit/hari sebagai antioksidan. Anjuran konsumsi kalium, natrium dan chlorida masing-masing 45 – 145 meq/hari, calcium 60 meq/hari, magnesium 35 meq/hari, dan fosfat 23 mmol (Trujillo, 2004; Baron, 2005). KEBUTUHAN MAKRONUTRIEN DAN MIKRONUTRIEN (Trujillo, 2005) 1. Protein Protein merupakan bagian penting dari tulang, otot, dan kulit. Bahkan dalam setiap sel dalam tubuh kita terdapat protein . Protein mempunyai banya fungsi, antara lain adalah membantu memecah nutrisi untuk menjadi energi, sebagai struktur bangunan dalam tubuh, dan menghancurkan racun. Protein terdiri dari blok bangunan yang disebut asam amino. Tubuh kita dapat memproduksi beberapa asam amino. Protein yang kita peroleh dari daging dan produk hewani lainnya mengandung semua asam amino yang kita butuhkan. Protein dari daging dan produk hewani yang lain juga disebut sebagai protein lengkap. Berbeda dengan dengan protein Nabati yang tidak mengandung semua asam amino yang kita butuhkan, untuk melengkapi asam amino yang kita butuhkan kita perlu mengkonsumsi beberapa makanan nabati agar kita memperoleh asam amino yang lengkap yang kita butuhkan. Beberapa Sumber protein yang sangat baik baik antara lain meliputi, ikan, kerang, daging unggas, daging merah (sapi, babi, domba), telur, kacang kacangan, selai kacang, biji bijian produk dari kedelai (tahu, tempe, burger vegetarian), susu dan produk terbuat dari susu (keju, keju cottage, yoghurt). a. Kebutuhan tubuh akan kandungan protein Protein dianggap sebagai suatu bangunan dari tubuh. Protein sangat penting untuk fungsi tubuh dan memainkan peran penting dalam pembentukan DNA dan hormon. Seara signifikan protein berkontribusi trehadap respon imun, sel sinyal, siklus sel dan adhesi. Protein diperlukan untuk membuat hemoglobin, yang merupakan bagian penting dari sel darah merah yang membawa oksigen disetiap tubuh. Setiap fungsi dalam tubuh tergantu pada protein. Protein kontraktil dibutuhkan untuk gerak dan penggerak sel dan organism. Protein memainkan peran penting dalam transportasi bahan dalam cairan tubuh. Kebutuhan protein harian untuk orang dewasa sekitar 60 gram protein seharihari 12
BMR = 0,75 x {(frekuensi nadi) + 0,74 (tekanan nadi)} – 72 (pria) = {13,7 x berat badan (kg)} x {5 x tinggi badan (cm)} – {6,8 x umur (tahun)} x 66 (wanita) = {9,563 x berat badan (kg)} x {1,85 x tinggi badan (cm)} – {4,676 x umur (tahun)} x 65,51 1. Usia 0 s/d 6 Bulan- Kecukupan Energi : 550 kkal- Kecukupan Protein : 10g 2. Usia 7 s/d 12 Bulan- Kecukupan Energi : 650 kkal- Kecukupan Protein:16g 3. Usia 1 s/d 3 Tahun- Kecukupan Energi : 1000 kkal- Kecukupan Protein:25g 4. Usia 4 s/d 6 Tahun- Kecukupan Energi : 1550 kkal- Kecukupan Protein:39g 5. Usia 7 s/d 9 Tahun- Kecukupan Energi :1800 kkal- Kecukupan Protein:45g 6. Usia 10 s/d 12 Tahun Pria :- Kecukupan Energi : 2050 kkal- Kecukupan Protein : 50 gr. Wanita :- Kecukupan Energi : 2050 kkal- Kecukupan Protein : 50 g. 7. Usia 13 s/d 15 Tahun Pria :- Kecukupan Energi : 2400 kkal- Kecukupan Protein : 60 g Wanita :- Kecukupan Energi : 2350 kkal- Kecukupan Protein : 57 g 8. Usia 16 s/d 18 Tahun Pria :- Kecukupan Energi : 2600 kkal- Kecukupan Protein : 65 g Wanita : Kecukupan Energi : 2200 kkal- Kecukupan Protein : 55 g 9. Usia 19 s/d 29 Tahun Pria :- Kecukupan Energi : 2550 kkal- Kecukupan Protein : 60 g Wanita :- Kecukupan Energi : 1900 kkal- Kecukupan Protein : 50 g 10. Usia 30 s/d 49 Tahun Pria :- Kecukupan Energi : 2350 kkal- Kecukupan Protein : 60 g Wanita :- Kecukupan Energi : 1800 kkal- Kecukupan Protein : 50 g 11. Usia 50 s/d 64 Tahun Pria :- Kecukupan Energi : 2250 kkal- Kecukupan Protein : 60 g Wanita :- Kecukupan Energi : 1750 kkal- Kecukupan Protein : 50 g 12. Usia 64 Tahun Lebih Pria :- Kecukupan Energi : 2050 kkal- Kecukupan Protein : 60 g Wanita :- Kecukupan Energi : 1600 kkal- Kecukupan Protein : 45 g 13. Kondisi Ibu Hamil dan Menyusui a. Hamil Trimester I:- Kebutuhan Tambahan Energi : 180 kkalKebutuhan Tambahan Protein : 17 gr 13
b. Hamil Trimester II:- Kebutuhan Tambahan Energi : 300 kkalKebutuhan Tambahan Protein : 17 gr c. Hamil Trimester III:- Kebutuhan Tambahan Energi : 300 kkalKebutuhan Tambahan Protein : 17 gr d. Menyusui Anak Usia 0 s/d 6 Bulan :- Kebutuhan Tambahan Energi : 500 kkal- Kebutuhan Tambahan Protein : 17 gr e. Menyusui Anak Usia 7 s/d 12 Bulan :- Kebutuhan Tambahan Energi: 550 kkal- Kebutuhan Tambahan Protein : 17 gr BBI = (Tinggi Badan – 100) X 90% atau ((tinggi badan (cm) ± 10% (tinggi badan (cm)-100) bayi (anak 0-12 bulan) = (umur (bln) / 2 ) + 4 bayi (1-6 bulan) = berat badan lahir (gr) + (usia (bulan) x 600 gr) bayi (7-12 bulan) = berat badan lahir (gr) + (usia (bulan) x 500 gr) anak (1-10 tahun) = (umur (thn) x 2 ) + 8 * Kelebihan Berat Badan / Overweight = Hasilnya 10% s/d 20% lebih besar * Kegemukan / Obesitas / Obesity = Hasilnya lebih dari 20% dari yang seharusnya * Kurus = Hasilnya 10% kurang dari yang seharusnya BMI(IMT) = berat badan (kg) / {tinggi badan (cm) / 100 } x 2 atau = Berat Badan / (Tinggi Badan (m) * tinggi badan [m]) 1. Batas IMT untuk normal 20,1-24,9 2. Batas IMT untuk perempuan normal 18,7-23,9 •
Kurus tingkat Berat jika nilai IMT <17.0
•
Kurus tingkat Ringan Jika nilai IMT berada diantara 17.0- 18.4
•
Normal jika nilai IMT berada diantara 18,5 – 25.0
•
Gemuk tingkat Ringan Jika IMT berada 25,1 -27.0
•
Gemuk tingkat berat jika nilai IMT berada > 27
Angka Kebutuhan Protein Tubuh
14
b. Klasifikasi protein 1) Berdasarkan komponen-komponen yang menyusun protein : a. Protein Bersahaja (simple protein). Hasil hidrolisis total protein jenis ini merupakan campuran yang hanya terdiri atas asam-asam amino. b. Protein Kompleks (complex protein, conjugated protein). Hasil hidrolisa total dari protein jenis ini. Selain terdiri atas berbagai jenis asam amino juga terdapat komponen lain misalnya unsur logam gugusan phosphat dan sebagainya (contoh: hemoglobin, lipoprotein, glikoprotein, dan sebagainya). 15
c. Protein Derivat (protein derivative).Merupakan ikatan antara (intermediate product) sebagal hasil hidrolisa parsial dari protein native, miisalnya albumosa, peptone dan sebagainya. 2) Berdasarkan sumbernya, protein dikiasifikasikan menjadi: a. Protein hewani,yaitu protein dalam bahan makanan yang berasal dan binatang, seperti protein dari daging, protein susu, dan sebagainya. b. Protein nabati adalah protein yang berasal dan bahan makanan turnbuhan, seperti protein dari jagung (zein), dan terigu, dan sebagainya. 3) Berdasarkan fungsi fisiologiknya, berhubungan dengañ daya dukungnya bagi pertumbuhan badan dan bagi pemeliharaan jaringan: a. Protein sempurna, bila protein ini sanggup mendukung pertumbuhan badan dan pemeliharaan jaringan.(telur, susu) b. Protein setengah sempurna, bila sanggup mendukung pememiharaan janingan, tetapi tidak dapat mendukung pertumbuhan badan.(daging, ikan) c. Protein tidak sempurna, bila sama sekali tidak sanggup menyokong pertumbuhan badan, maupun pemeliharaan jaringan.(kacang-kacangan, biji-bijian). 4) Berdasarkan bentuknya : 1. Protein bentuk serabut, terdiri dari beberapa rantai peptida berbentuk spiral yang terjalin satu sama lain sehingga menyerupai batang yang kaku. Karakteristiknya adalah rendahnya daya larut, mempunyai kekuatan mekanis yang tinggi dan tahan terhadap enzim pencernaan. Protein ini terdapat dalam unsur-unsur struktur tubuh seperti kolagen (protein utama jaringan ikat), elastin (dalam urat, otot, arteri, jaringan elastis lain), keratin (protein rambut dan kuku) dan miosin (protein utama serat otot). 2. Protein globular, berbentuk bola, terdapat dalam cairan jaringan tubuh, larut dalam garam dan asam encer, mudah berubah di bawah pengaruh suhu konsentrasi garam dan mudah mengalami denaturasi. Contohnya yaitu albumin (terdapat dalam susu, telur, plasma, hemoglobin), globulin (terdapat dalam otot, serum, kuning telur, biji tumbuhtumbuhan), histon (terdapat dalam timus, pankreas). 3. Protein konjugasi, protein sederhana yang terikat dengan bahan-bahan nonasam amino(gugus prostetik). Contohnya nukleoprotein, lipoprotein, fosfoprotein, metaloprotein. 2. Karbohidrat 16
Makanan yang kita makan mengandung berbagai jenis karbohidrat. Dari jenis jenis karbohidrat ada yang lebih baik untuk kesehatan kita dibanding jenis karbohidrat yang lainnya. Jenis jenis kabohidrat antara lain adalah: a) Gula Gula secara alami dapat ditemukan dalam buah-buahan, sayuran, dan susu. Makanan seperti kue dan biskuit memiliki pemanis buatan atau juga disebut dengan gula tambahan. Gula yang kita dapatkan secata alami maupun yang didapat dari gula tambahan Semuanya dapat diubah menjadi glukosa, atau zat gula darah. Sel-sel kita membakar glukosa dan menjadikan energi. b) Zat tepung Zat tepung di dalam tubuh kita dipecah menjadi gula. Zat tepung dapat ditemukan dalam sayuran tertentu, seperti kentang, buncis, kacang polong, dan jagung. Ia juga ditemukan dalam roti, sereal, dan biji-bijian. c) Serat Serat adalah karbohidrat yang yang tidak dapat dicerna oleh tubuh kita. Serat melewati tubuh kita tanpa dipecah menjadi gula. Meskipun tubuh kita tidak mendapatkan energi dari serat, kita masih perlu mengkonsumsi serat untuk tetap sehat. Serat membantu menyingkirkan lemak berlebih dalam usus, yang membantu mencegah penyakit jantung. Serat juga membantu mendorong makanan melalui usus, yang membantu mencegah sembelit. Makanan tinggi serat ialahbuah-buahan, sayuran, kacang-kacangan, kacang polong, biji-bijian, dan gandum makanan (seperti roti gandum, oatmeal, dan beras merah). Meskipun tubuh kita memerlukan glukosa, akan tetapi kita perlu menjaganya agar tetap seimbang. Jika kadar glukosa dalam darah tinggi dalam rentan waktu yang lama, maka kita berpotensi untuk terserang penyakit diabetes tipe 2 . Untuk menjaga glukosa darah, kita perlu membatasi makanan dengan gula tambahan. Kita dapat mengetahui apakah sebuah makanan telah menambahkan gula dengan melihat daftar bahan bahan pada kemasan makanan tersebut. Carilah istilahistilah seperti, jagung, dekstrosa, fruktosa, glukosa, laktosa, maltosa, sukrosa, madu, gula,gula merah, dan sirup. Sebaiknya kita mengkonsumsi karbohidrat yang sehat dan alami. Karbohidrat yang sehat antara lain adalah zat gula alami buahbuahan, sayuran, susu, dan produk susu,Serat dan Zat tepung dalam makanan gandum, buncis, kacang polong, dan jagung 3. Lemak 17
Agar tubuh kita tetap stabil, tubuh kita juga membutuhkan Lemak. Lemak memiliki fungsi antara lain sebagai sumber energi, memproduksi zat zat yang dibutuhkan oleh tubuh, serta membantu tubuh menyerap vitamin tertentu dari makanan. Tidak semua makanan berlemak baik untuk kesehatan kita. Lemak yang baik untuk kita konsumsi adalah lemak tak jenuh tunggal ( monounsaturated ) dan lemak tak jenuh jamak (polyunsaturated). Dengan mengkonsumsi lemak tak jenuh kita dapat meminimalisir akan terserang penyakit jantung. Beberapa makanan yang mengandung lemak tak jenuh tunggal antara lain adalah, minyak zaitun, minyak kacang, minyak canola, dan alpukat. Dan beberapa makanan yang memiliki kandungan lemak tak jenuh jamak tinggi antara lain adalah minyak jagung, minyak biji kapas, dan minyak kedelai. Jenis lemak yang kurang baik untuk kesehatan kita adalah lemak jenuh karena dapat meningkatkan risiko penyakit jantung dengan menyebabkan penumpukan zat lemak dalam arteri yang dapat menghambat aliran darah yang kaya oksigen ke jantung kita. Lemak ini juga dapat meningkatkan risiko stroke dengan menyebabkan penumpukan zat lemak yang sama dalam arteri yang menjadi saluran aliran darah ke otak kita. Sebuah penelitian juga menunjukkan bahwa dengan mengkonsumsi banyaklemak jenuh dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Makanan yang memiliki kandungan lemak jenuh tinggi antara lain daging merah (sapi, babi, domba), daging unggas, mentega, susu, minyak kelapa, minyak kelapa sawit. Sedangkan lemak trans dapat kita jumpai pada beberapa makanan yang digoreng seperti seperti kerupuk, donat, dan dan kentang goreng. Sama halnya dengan lemak jenuh dan lemak trans. Kolesterol juga kurang baik bagi kesehatan kita, yang juga dapat meningkatkan resiko serangan jantung. Kolesterol juga dapat kita temukan daging merah (sapi, babi, domba) dan daging unggas. Meskipun lemak tak jenuh tunggal dan lemak tak jenuh jamak baik untuk kesehatan kita, namun kita tetap teratur dalam mengkonsumsi lemak tersebut. Karena jika lemak terus bertambah maka tubuh kita akan mengalami kegemukan yang dapat beresiko terserang penyakit lain seperti diabetes dan obesitas. Kebutuhan tubuh akan kandungan lemak Lemak merupakan salah satu zat yang dibutuhkan oleh tubuh dan menurut ahli kesehatan tubuh memerlukan 20-30% lemak dari jumlah keseluruhan makanan yang kita konsumsi. Berdasarkan sumbernya, lemak dapat digolongkan menjadi 2 jenis 18
yakni lemak yang berasal dari hewan dan tumbuhan atau yang dikenal sebagai lemak nabati. Lemak yang berasal dari hewan mengandung banyak kolesterol sedangkan lemak nabati mengandung fitosterol, yaitu lebih banyak mengandung asam lemak tak jenuh yang bermanfaat bagi tubuh. Lemak yang berasal dari hewan biasanya berbentuk padat berbeda dengan lemak nabati yang biasanya berbentuk cair. Pandangan yang umum tentang lemak adalah sifatnya yang membahayakan kesehatan. Namun, tidak selalu seperti itu. Lemak memang dapat membahayakan tubuh jika dikonsumsi berlebihan. Tetapi, dalam jumlah seimbang, lemak dapat memberikan manfaat penting bagi tubuh. Mari kita simak manfaat lemak dalam ulasan berikut.
Mikronutrien adalah komponen yang diperlukan untuk makronutrien tadi berfungsi dengan baik. Mikronutrien terdiri dari vitamin dan mineral. 19
1. Vitamin Vitamin adalah zat yang ditemukan dalam makanan yang dibutuhkan tubuh kita untuk pertumbuhan dan kesehatan. Ada 13 vitamin yang dibutuhkan tubuh kita . Masing masing vitamin memiliki fungsi tersendiri. Berikut adalah beberapa vitamin yang dibutuhkan oleh tubuh. a) Vitamin A. Vitamin A berfungsi melindungi tubuh kita dari beberapa infeksi, serta membantu menjaga kulit kita agar tetap sehat. Vitamin A dapat kita temukan pada makanan seperti brokoli, bayam, wortel, labu, ubi jalar, hati, telur, susu, krim, dan keju. b) Vitamin B1. Vitamin B1 berfungsi membantu tubuh kita dalam mencerna karbohidrat serta baik dalam menjaga sistem saraf. Vitamin B1 dapat kita temukan pada makanan seperti hati, kacang, sereal, roti, dan susu. c) Vitamin B2. Vitamin B2 baik dalam menjaga kesehatan kulit kita. Untuk memenuhi kebutuhan akan vitamin B2, kita bisa mengkonsumsi Hati, telur, keju, susu, makanan hijau , kacang polong, dan gandum. d) Vitamin B3. Vitamin B3 berfungsi membantu tubuh kita dalam menggunakan protein, lemak dan karbohidrat. Selain itu Vitamin B3 juga baik dalam menjaga sistem sarafdan kulit kita. Vitamin B3 dapat kita temukan dalam makanan antara lain Hati, ragi, kacang, daging, ikan, dan unggas. e) Vitamin B5. Vitamin b5 membantu dalam proses penggunaan karbohidrat dan lemak dan membantu dalam produksi sel darah merah. Vitamin ini dapat kita temukan dalam daging sapi, ayam, lobster, susu, telur, kacang, kacang polong, brokoli, ragi, dan bijibijian. f) Vitamin B6. Vitamin B6 berfungsi membantu tubuh kita dalam menggunakan protein dan lemak dan membantu dalam proses transportasi oksigen serta sangat baik untuk kesehatan saraf kita. Vitamin ini terkandung dalam Hati, biji-bijian, kuning telur, kacang, pisang, wortel, dan ragi. g) Vitamin B 9 (asam folat). 20
Vitamin b9 membantu dalam produksi sel baru dan memeliharanya, serta dapat mencegah cacat lahir. Makanan hijau, hati, ragi, kacang, kacang polong, jeruk, sereal dan gandum mengandung vitamin jenis ini. h) Vitamin B12. Vitamin B12 dapat membantu dalam produksi sel darah merah dan sangat baik untuk kesehatan saraf. Vitamin B12 dapat kita temukan pada Susu, telur, hati, unggas, kerang, sarden, dan telur. i) Vitamin C. Vitamin C bermanfaat dalam menjaga kesehatan tulang, kulit dan pembuluh darah. Makanan yang mengandung Vitamin C antara lain jeruk, tomat, kentang, pepaya, stroberi, dan kubis. j) Vitamin D. Vitamin D sangat baik dalam menjaga kesehatan tulang. Untuk memenuhi kebutuhan vitamin D kita cukup berjemur atau terkena sinar matahari selama 5- 30 menit minimal 2 kali dalam seminggu. Selain itu kita juga bisa mengkonsumsi makanan antara lain seperti Hati dan Susu. k) Vitamin E. Vitamin E dapat memelihara sel tubuh kita dari kerusakan, memperlancar aliran darah, serta mampu memperbaiki jaringan tubuh. Makanan yang mengandung Vitamin E antara lain kuning telur, hati sapi, ikan, susu, brokoli, dan bayam. l) Vitamin H (Biotin). Vitamin H dapat membantu tubuh dalam menggunakan karbohidrat dan lemak serta membantu dalam pertumbuhan sel. Kita dapat menemukan Vitamin H dalam Hati, kuning telur, tepung kedelai, sereal, ragi, kacang polong, buncis, kacang, tomat, dan susu. m) Vitamin K. Vitamin K membantu dalam proses pembekuan darah dan pembentukan tulang. bayam, kubis, keju, bayam, brokoli, kubis, dan tomat. Selain itu, tubuh kita juga memproduksi vitamin K. 2. Mineral 21
Mineral diklasifikasikan menjadi dua yaitu mineral organic dan mineral anorganik. Mineral organic adalah mineral yang dibutuhkan serta berguna bagi tubuh yang dapat diperoleh melalui makanan setiap hari seperti nasi, ayam, ikan, telur, sayur-sayuran serta buah-buahan, atau vitamin tambahan. Sedangan mineral anorganik adalah mineral yang tidak dibutuhkan oelh tubuh. Contohnta timbale hitam (Pb), iron oxide (besi teroksida), merkuri, arsenic, magnesium, aluminium, atau bahan-bahan kimia lainnya hasil dari resapan tanah. Mineral anorganik sendiri dibagi menjadi dua yaitu mineral makro dan mineral mikro. Contoh mineral makro adalah kalsium, fosofor, magnesium, natrium, klorida, dan kalium. Sedangakan mineral mikro terdiri dari besi, seng, iodium, selenium, tembaga, mangan, kromium, dan flor. a) Kalsium. Kalsium membantu dalam pembentukan tulang dan gigi serta membantu menjalankan fungsi otot dan saraf. Kalsium terkandung dalam ikan salmon, sarden, susu, keju, yoghurt, kubis Cina, kangkung, lobak, sawi, brokoli, dan jeruk. b) Khlorida. Klorida berfungsi menjaga keseimbangan kadar air di seluruh tubuh kita. Klorida terkandung dalam Garam, rumput laut, gandum, tomat, selada, seledri, buah zaitun, sarden, daging sapi, dan keju. c) Tembaga. Tembaga membantu melindungi sel dari kerusakan dan juga untuk membentuk tulang dan sel darah merah. Tembaga dapat ditemukan dalam kerang (terutama tiram), coklat, jamur, kacang, dan gandum. d) Fluoride. Floride berfungsi memperkuak tulang dan gigi. Kopi dan dan teh merupakan makanan yang mengandung flouride. e) Yodium. Yodium membantu menjalankan fungsi kelenjar tiroid. Tiroid terkandung dalam Seafood, dan garam beryodium. f) Zat Besi. Zat Besi membantu sel darah merah dan mengantarkan oksigen ke seluruh jaringan tubuh serta membantu menjalankan fungsi otot. Untuk memenuhi 22
kebutuhan zat besi kita dapat mengkonsumsi daging merah, unggas, ikan, hati, tepung kedelai, telur, kacang-kacangan, kacang polong, bayam, lobak hijau, kerang, dan sereal. g) Magnesium. Magnesium berfungsi untuk membentuk tulang dan gigi serta untuk memeliahara syaraf dan otot agar tetap normal. Magnesium terkandung dalam beberapa makanan yaitu kacang-kacangan, seafood, susu, keju, dan yogurt. h) Fosfor. Fosfor sama halnya dengan magnesium yang berfungsi untuk membentuk tulang dan gigi serta untuk memeliahara syaraf dan otot agar tetap normal. Fosfor dapat kita temukan pada makan antara lain susu, yoghurt, keju, daging merah, unggas, ikan, telur, kacangkacangan, dan kacang polong. i) Kalium. Kalium berfungsi menjaga keseimbangan kadar air di seluruh tubuh kita serta berfungsi memeliahara syaraf dan otot agar tetap normal. Kalium terkandung dalam Susu, pisang, tomat, jeruk, melon, kentang, ubi jalar, plum, kismis, bayam, lobak, kangkung, dan kacang polong. j) Selenium. Selenium berfungsi mencega kerusakan pada sel serta membantu fungsi kelenjar tiroid. Sayuran, ikan, kerang, daging merah, biji-bijian, telur, ayam, hati, bawang putih, dan ragi bisa kita konsumsi untuk memeneuhi kebutuhan akan Selenium. k) Sodium. Sodium sama halnya dengan kalium yang berfungsi menjaga keseimbangan kadar air di seluruh tubuh kita serta berfungsi memeliahara syaraf dan otot agar tetap normal. Makanan yang mengandung Sodium antara lain adalah Garam, susu, keju, bit, seledri, daging sapi, daging babi, sarden, dan buah zaitun hijau. l) Seng (Zinc). Seng berfungsi dalam menjaga kesehatan kulit dan membantu dalam penyembuhan luka. Selain itu Seng juga berfungsi membantu tubuh kita untuk melawan penyakit. Seng dapat kita temukan dalam beberapa 23
makanan antara lain Hati, telur, makanan laut, daging merah, tiram, telur, kacang-kacangan, biji-bijian, sereal, gandum, dan biji labu.
DAFTAR PUSTAKA 1. Askandar Tjokroprawiro (2001): Parenteral Nutrition in Patient with Diabetes Mellitus (experiences In Clinicqal Practice). In: Syposium New In Sights into the Rationale Parenteral Nutrition in Clinical Practice.
Editor.
Askandar
Tjokroprawiro,
Hendromartono,
Ari
Sutjahjo, Hans Tandra, Agung Pranoto, Sri Murtiwi, Soebagiyo Adi. Mei 2001, hlm. 1-18. 2. Baron RB (2005): Nutrition. In: Current Medical Diagnosis and
Treatment 44th ed editors : Tierney LM, Phee SJ, Papadiks MA, McGraw-Hill New York, pp 1214- 1242. 3. Bristian B (2004): Nutritional Assessment. In: Cecil Textbook of
Medicine 22nd ed editors : Goldman L, Ausiello D, Saunders Philadelphia, pp 1312 – 1315. 4. Boediwarsono (2006): Terapi Nutrisi Pada Penderita Kanker. Dalam: Naskah Lengkap Surabaya Hematology Oncology Update IV. Medical Care of the Cancer Patient, editor: Boediwarsono, Soegianto, Ami Ashariati, Made Putra Sedana, Ugroseno. Hlm 134-141. 24
5. Bozzetti (1989): Effect of Artificeal Nutrition of the Nutritional Status of Cancer Patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN Vol. 13 Issue 4, pp 406-420. 6. Bruera ED, Fainsinger RL (2003): Clinical management of Cachexia and anorexia. In: Oxford textbook of Palliative Medicine 2bd ed. Editors: Dolyle D, Hanks G, Donald NM, Oxford University Press, pp 548 – 557. 7. Denke M, Wilson D (1998): Nutrition and Nutritional Requirements.
In: Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th ed Editors: Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin, McGraw-Hill, New York, pp 445 – 447. 8. Denke M, Wilson D (1998): Assessment of Nutritional Status. In:
Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th ed Editors: Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin, McGraw-Hill, New York, pp 448 – 452. 9. Denke M, Wilson D (1998): Protein and Energy Malnutrition. In:
Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th ed Editors: Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin, McGraw-Hill, New York, pp 452 – 454. 10.
Doyle C, Kushi LH, Byers T, Courneya KS, Wahnefried WD
(2006): Nutrition and physical activity during and after cancer treatment. An American Cancer Society Guide for Informed Choices. C.A.J. Clin Vol. 56 Nu.6, November – December pp 323-353. 11. Jakowiak NI, Alexander HR (2003): The Pathophysiology of Cancer
Cachexia. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine 2nd ed editors: Doyle D, Hanks G, Donald NM, Oxford University Press. Pp 534 – 548. 12. Klein S (2004): Protein – Energy Malnutrition. In: Cecil Textbook of
Medicine
22nd ed
editors:
Goldman
L,
Ausiello
D.
Saunders
Philadelphia pp 1315 – 1318. 13.
Lutz CA, Przytulski KR. (1994): Food services, Nutritional Care,
and Nutrient Delivery in the Healthcare Facility. In: Nutrition and
25
Dietary Therapy. Editors: Lutz CA, Przytulski KR, FA. Davis. Co,. Philadelphia, pp 365 – 399. 14.
Lutz CA, Przytulski KR. (1994): Diet in Cancer. In: Nutrition and
Diet Therapy. Editors: Lutz CA, Przytulski KR, FA. Davis. Co,. Philadelphia, pp 616 - 633. 15. Mahon M (2004): Parenteral Nutrisi In: Cecil Textbook of Medicine
22nd ed editors: Goldman L, Ausiello D. Saunders Philadelphia, pp 1322 – 132. 16. Mason JB (12004): Consequences of Tetered Micronutrient Status.
In: Cecil Textbook of Medicine 22nd ed editors: Goldman L, Ausiello D. Saunders Philadelphia, pp 1326 – 1336. 17.
Mross S (2006): Enteral and Parenteral Nutrition. In Terminally
ill Cancer Patients: A review of the Literature. Am J of Hospice and Palliative Medicine Vol. 23 Nu 5, pp 369 – 377. 18. Rock CL (2004): Nutrition in the Prevalention and treatment of
disease. In: Cecil Textbook of Medicine 22nd ed editors: Goldman L, Ausiello D. Saunders Philadelphia, pp 1308 – 1315. 19. Rombeau (2004): Enteral Nutrition. In: Cecil Textbook of Medicine
22nd ed editiors: Goldman L, Ausiello D. Saunders Philadelphia, pp 1319 – 1322. 20.
Shike M (1996): Nutrition therapy for the Cancer Patient. In:
Hamatology / Oncology Clinic of North America 10 Number 1, pp 221 – 334. 21.
Strasser F, Bruera ED (2002): Update on Anorhexia and
Cachexia. In: Hematol Pncol Clin N Am editors: Waller PW, Bruera ED, WB. Company Philadelphia, London, June Vol 16 Number 3, pp 589-617. 22.
Suastika K (1992): Pengaruh Malnutrisi Terhadap Berbagai
System dan Organ Tubuh. Dalam: Majalah Ilmu Penyakit Dalam. Vol 18, No 3, Juli-September, Hlm 163 – 170. 23. Trujillo EB, Bergerson ASL, Graf JC, Mechael M (2005): Cancer. In:
The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Support
26
Practice Manual. 2nd ed editors: Merritt R, Delyge MH, Holcombe B, Muller C, Ochoa J, ASPEN.www. Nutrition Care.org, pp 150-170. 24. Twycross
RG,
Lack
SA
(1990):
Alimentary
Symptoms.
In:
Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd ed editors: Twycross RG, Lack SA, Churchil Livingstone Edinberg London, pp 41 – 80. 25. Waller A, Caroline NL (1996): Nutrition and Hydration. In: Handbook
of Palliative Care in Cancer 2nd ed. Editors: Waller A, Caroline NL, Butterworth-Heinemann Boston, pp 45 – 57. 26. Waller A, Caroline NL (1996):Anorexia. In: Handbook of Palliative
Care In Cancer 2nd ed. Editors: Waller A, Caroline NL, ButterworthHeinemann Boston, pp 123 – 127. 27.
Walsh TD, Anena OM (1989): Anorexia and Weigh Loss. In:
Symptom Control editor: Walsh TD. Blackwell Scientific Publications, Oxford London, pp 13-26. 28. Watson MS, Lucas CF, Hoy A, Bach I (2005): Cachexia, Anorexia and
Fatique. In Oxford Handbook of Palliative Care 1st ed editors: Watson MS, Lucas CF, Hoy A, Bach I, Oxford University Press, pp 283 – 290. 29.
Woodruff R (1997): Constitutional. In: Symptom Control in
Advance Cancer. Editor: Woodroff R. Asperula Pty Ltd, Asutralia, pp 316 – 323
27
