HIRSUTISME Hirsutism In ”Clinical Gynecologic Endrocrinology and Fertility ” Seventh edition, ages !"# $ !%& 'eon Sero((, M) and Marc *, Frit+, M)
)iteremah-an oleh . *ndi /ulia R
0em1im1ing . )r2 Telly Tessy, S3G 456
SU7 7*GI*8 FERTI'IT* FERTI'IT*S E8)35RI83'3GI )*8 RE0R3)U5SI 7*GI*8 37STETRI )*8 GI8E53'3GI F*5U'T* F*5U'T*S S 5E)35TER*8 5E)35TER *8 U8I9ERSIT*S H*S*8U))I8 M*5*SS*R M*5*SS*R :"";
0
Evaluasi Hirsutisme
Hirsutisme mengganggu secara kosmetik ,merupakan akibat beberapa faktor : 1. Jumlah folikel rambut ( wanita asia yang menderita tumor penghasil androgen jarang mengalami hirsutisme karena kurangnya folikel rambut per unit luas kulit). 2. adar androgen yang dapat mengubah sisa vellus hair menjadi terminal adult hair. 3. !erbandingan antara fase pertumbuhan dengan fase istirahat yang dapat mempengaruhi folikel rambut . 4. "iklus pertumbuhan sejumlah folikel rambut menjadi tidak sinkron. 5. etebalan dan derajat pigmentasi tiap rambut . #aktor primer pada hirsutisme adalah peningkatan kadar androgen ( biasanya testosteron) yang merangsang pertumbuhan dan mempertahankan pertumbuhan. Hampir setiap wanita dengan hirsutisme mengalami peningkatan produksi testosteron dan androstenedion.
$anita ano%ulasi yang tidak hirsutisme sering ditemukan adanya peningkatan produksi androgen pada pemeriksaan laboratoriumnya. $alaupun keluhan utama wanita dengan peningkatan androgen adalah hirsutisme. Hal ini diikuti dengan adanya jerawat, kulit makin berminyak, libido meningkat, klitoromegali, dan maskulinisasi. &askulinisasi dan %irilisasi adalah istilah yang digunakan untuk efek ekstrem androgen ( biasanya tapi tidak selalu, berhubungan dengan tumor) yang mengarah ke perkembangan pola rambut pria, klitoromegali, suara berat, massa otot meningkat, dan bentuk tubuh secara keseluruhan seperti pria . "istem skor Ferriman-Gallwey dan modifikasinya digunakan untuk mengetahui derajat hirsutisme, tapi kegunaanya kurang secara klinis . "istem skor ditujukan untuk mempelajari hirsutisme,
walaupun untuk tujuan ini, masih terbatas
karena %ariabilitas yang sangat subjektif.
'lopesia dapat menjadi masalah yang mengganggu pada pasien dan klinisi. !ada beberapa kejadian , alopesia adalah fenomena sementara, respon kulit kepala terhadap perubahan yang menggangu sikronisasi periode dari pertumbuhan dan kerontokan
rambut. apat terjadi akut pada keadaan stress . Telogen effluvium sering terjadi pada akhir kehamilan atau postpartum. *iasanya + bulan tahun, kulit kepala menjadi tidak sinkron kembali dan rambut menebal. !asienpasien yang memperlihatkan alopesia difusa, kebanyakan tidak terbukti mengalami hirsutisme atau gangguan menstruasi. *agaimanapun juga ano%ulasi dengan o%arium polikistik adalah masalah yang tersering, dan hampir -0 memperlihatkan hiperandrogen. !asien alopesia sepatutnya die%aluasi hiperandrogenismenya karena sebagian besar alopesia tersebut dapat diobati. isamping itu, pemeriksaan laboratorium diindikasikan untuk penderita disfungsi tiroid atau penyakit kronis. arena alopesia merefleksikan peningkatan akti%itas /reduktase pada kulit kepala,
kadar hormon normal dalam sirkulasi tidak menghalang pengobatan.
1ambut rontok juga merupakan konsekuensi penuaan, diawali pada usia sekitar /0 tahun baik pada pria maupun wanita.
Jerawat adalah tanda lain dari peningkatan akti%itas androgen. Hingga +0 dari wanita dengan jerawat yang mempunyai kadar androgen normal, didapatkan bukti peningkatan akti%itas /reductase pada pilosebasea unit . $anitawanita ini berespon baik dengan terapi antiandrogen.
'kantosis nigrikan pada pasien dengan berat badan lebih dengan hirsutisme merupakan tanda klinis yang dapat dipercaya adanya resistensi insulin dan hiperinsulinemia. !erubahan warna kulit menjadi abuabu kecoklatan biasanya tampak pada leher, selangkangan, ketiak, namun
bagian tersering adalah %ul%a . 'kantosis nigrikan
mengindikasikan perlunya mengetahui metabolisme glukosa. !erlunya menilai secara serius adanya hiperinsulinemia pada wanita hiperandrogenisme .
&asalah klinis yang tersering pada wanita hirsutisme dengan haid tidak teratur, dengan onset hirsutisme pada usia remaja atau awal 20an, semakin tua, kondisi akan semakin memburuk. "ekitar 30 wanita ano%ulasi berkembang menjadi hirsutisme. 4ambarannya sangat khas sehingga anamnesa yang teliti saja cukup menegakkan diagnosa.
2
'namnesa yang baik dapat menemukan penyebab yang jarang pada hirsutisme
:
lingkungan sebagai faktor yang menyebabkan iritasi kronis atau hiperemi reaktif kulit, penggunaan obat, perubahan karena 5ushing6s syndrome atau akromegali,
atau
kehamilan ( menunjukan kemungkinan luteoma ). 7bat yang menstimulasi rambut termasuk metiltestosteron, agen anabolik seperti norethandrolon ( 8ile%ar atau ana%ar ), fenitoin, dia9oksid, dana9ol, siklosporin, dan minoksidil. Hirsutisme yang berhubungan dengan obat yang bukan bersifat androgen ciri khasnya memperlihatkan rambut halus yang
tersebar di seluruh badan dan wajah
( hipertrikosis ). nortestosteron pada
kontrasepsi oral dosis rendah yang ada pada saat ini jarang ( jika ada ) menyebabkan jerawat atau hirsutisme. $anita postmenopause dengan terapi androgen walaupun dosis rendah dapat menimbulkan hirsutisme . ehidroepiandrosteron atau androstenedion, tersedia sebagai suplemen makanan, meningkatkan kadar testosterone pada wanita dan dapat menyebabkan hirsutisme dan jerawat, walaupun dosis rendah.
;ang sangat penting dalam anamnesa adalah cepat tidaknya perkembangan . $anita yang mengalami hirsutisme setelah usia 2/ dan memperlihatkan progresi proses maskulinisasi yang sangat cepat
dalam beberapa bulan hingga satu tahun biasanya karena tumor
penghasil androgen.
7nset lambat ( nonklasik ) hiperplasia adrenal disebabkan oleh defisiensi en9im jarang ditemukan pada usia dewasa , < / didiagnosa sebagai wanita hiperandrogen. Hiperplasia adrenal klasik kongenital yang menyebabkan hirsutisme biasanya didiagnosa dan diterapi
sebelum usia pubertas. Hirsutisme pada anakanak biasanya disebabkan
hiperlasia adrenal klasik kongenital atau tumor penghasil androgen. &asalah genetis seperti -!ontaining mosai! atau sensiti%itas androgen inkomplit, akan menimbulkan tanda stimulasi androgen pada usia pubertas.
=irilisasi dalam kehamilan meningkatkan kemungkinan adanya luteoma, yang bukan tumor sejati tapi merupakan reaksi berlebihan stroma o%arium terhadap kadar H54 yang normal. >uteoma solid unilateral terjadi dalam -/ kasus dan dihubungkan dengan kehamilan normal. ista tekalutein ( juga disebut hyperrea!tio luteinalis)
selalu
?
bilateral pada penyakit trofoblas . =irilisasi maternal dapat terjadi pada ?0 kehamilan dengan kista tekalutein. "yperrea!tio luteinalis dapat dilihat pada kadar H54 tinggi yang berhubungan dengan kehamilan kembar. arena luteoma mengalami regresi setelah persalinan, satusatunya resiko adalah maskulinisasi pada fetus wanita, tapi tidak dilaporkan pada kista tekalutein. >uteoma menyebabkan %irilisasi maternal pada ?/ kasus, dan dalam kehamilan ini, sekitar @0 fetus wanita akan memperlihatkan tanda tanda maskulinisasi. ehamilan berikutnya biasanya normal, tapi %irilisasi maternal kadangkadang terulang. Aerdapat beberapa kasus %irilisasi maternal saat kehamilan dengan adanya hipertekosis atau polikistik o%arium yang jarang dilaporkan dimana kadang didapatkan berulang . asuskasus ini dapat dilihat sebagai contoh dari hyperrea!tio luteinalis.
Aumor o%arium yang mensekresi
androgen, sangat jarang terjadi saat kehamilan,
mungkin karena androgen yang berlebihan biasanya mensupresi o%ulasi. B%aluasi C"4 pel%is pada wanita dengan %irilisasi dalam kehamilan, sangat membantu. eganasan sering ditegakkan karena terlihat lesi solid o%arium unilateral .
Hirsutisme, biasanya dihubungkan dengan ano%ulasi persisten. $alaupun proses ano%ulasi pada o%arium biasanya merupakan sumber androgen yang berlebihan, tapi pemeriksaan lain juga diperlukan untuk menyingkirkan kelainan dari adrenal dan tumor. 1awat inap pada e%aluasi hirsutisme jarang diperlukan.
Pemeriksaan Diagnostik untuk Hirsutisme
B%aluasi hirsutisme yang terpenting adalah riwayat medis dan pemeriksaan fisik. !enampakan pasien dan lamanya keluhan biasanya sesuai dengan ano%ulasi dan polikistik o%arium . "emua wanita dengan ano%ulasi perlu diperiksa adanya galaktore dan pemeriksaan laboratorium dari kadar prolaktin dan fungsi tiroid. egunaan lebih jauh dari laboratorium adalah menegakkan diagnosa resistensi insulin, hiperplasia adrenal atau tumor yang mengsekresi androgen.
-
B%aluasi laboratorium awal dari hirsutisme terdiri dari analisis kimia terhadap kadar testosterone dan 3hidroksiprogesteron (37H!) dalam darah. "aat ini tidak perlu untuk melakukan pemeriksaan H'". $anita ano%ulasi sebaiknya die%aluasi sesuai rekomendasi pada bab 2. "ebagai bagian dari e%aluasi ano%ulasi, kadar prolaktin dan fungsi tiroid sebaiknya dilakukan, pemeriksaan payudara yang teliti untuk mengetahui adanya galaktore adalah penting, dan biopsi aspirasi endometrial perlu dipertimbangkan. "krining A"H juga diindikasikan pada wanita yang mengeluhkan alopesia. "ebagai tambahan kita tetap memikirkan adanya hyperinsulinemia. !asien dengan efek androgen yang kuat dapat menjadi amenore karena supresi endometrium (dengan respon desidual) dan tidak terjadi perdarahan lucut setelah tes tantangan progesteron .
5ushing6s sindrom dapat nampak dengan hirsutisme dan selanjutnya maskulinisasi. !erlu diingat bahwa rujukan diagnosis yang tersering adalah 5ushing6s sindrom, tapi paling sedikit ditemukan sebagai diagnosa akhir. *ila secara klinis kita mencurigai maka diindikasikan skrining untuk 5ushing6s sindrom .
Skrining untuk Cushing’s syndrome
5ushing6s sindrom adalah sekresi yang berlebihan secara persisten dari kortisol . apat berkembang dalam lima jalur yang berbeda: produksi '5AH yang berlebihan ( tersering menyebabkan sindroma ini )D produksi '5AH ektopik yang berlebihan oleh tumorD sekresi kortisol outonom oleh adrenalD
yang sangat jarang adalah sekresi kortisol
outonom oleh tumor o%arium D dan kemungkinan ke/ yang paling jarang adalah sekresi !orti!otropin releasing hormon ( 51H ) oleh tumor. !raktisi klinis harus membuat diagnosa awal 5ushing6s sindrom sebelum mencari etiologinya.
!engukuran pada kondisi basal yang paling berguna untuk mendeteksi adanya 5ushing6s sindrom adalah ekskresi kortisol bebas pada urin 2- jam (00 EgF dl ) dan kadar kortisol plasma pada tengah malam (G / EgFd>). ami menyarankan untuk memulai dengan tes dosis tunggal deksametason tengah malam. eksametason ( mg) diberikan per oral pada jam 2?.00, dan kortisol plasma dinilai pada jam 0@.00 keesokan paginya.
/
Hasil kurang dari / EgFd> menyingkirkan adanya 5ushing6s sindrom. 8ilai antara / dan 0 EgFd> tidak dipercaya sebagai 5ushing6s sindrom , dimana hasil lebih dari 0 EgFd> didiagnosa hiperfungsi adrenal. Jumlah pasien dengan 5ushing6s sindrom yang memperlihatkan supresi normal pada tes dosis tunggal tengah malam hampir tidak ada ( G ). apat terjadi positif palsu hingga ? pada pasien obesitas.
Jika tes dosis tunggal tengah malam abnormal, untuk menegakkan diagnosis dengan nilai kortisol bebas dalam urin 2- jam. Aes supresi dalam 2 hari dengan dosis rendah merupakan konfirmasi akhir. eksametason ( 0./ mg tiap + jam) diberikan 2 hari berturutturut setelah 2 hari dilakukan pengukuran kortisol bebas dan 3hidroksisteroid dalam urin 2- jam. !asien dengan 5ushing6 sindrom tidak akan memiliki kadar 3 hidroksisteroid pada urin G 2./ mgFhari dan kortisol bebas di bawah 0 Eg pada hari ke2 supresi . ombinasi tes dosis rendah dengan kortisol bebas dlm urin 2- jam harusnya dapat memberikan diagnosa 5ushing6s sindrom. ortisol bebas dalam urin 2- jam 2/0 Eg memberikan diagnosa pasti 5ushing6s sindrom, dan kortisol bebas dlm urin 200 EgFhari, memberikan akurasi 0 diagnosa 5ushing6s sindrom.
eadaan pseudo-#ushing ditemukan pada pasien dengan hiperkortisol ringan yang berkaitan dengan alkoholik, respon terhadap stres, anoreksia dan bulimia ner%osa, obesitas berat dan depresi. &eskipun biasanya tidak diperlukan, namun kombinasi tes supresi oleh deksametason dosis rendah dengan stimulasi 51H adalah metode akurat untuk membedakan sindrom sebenarnya dengan hiperkortisolisme berkaitan dengan sebab yang lain. "etelah supresi deksametason dosis rendah dua hari, kadar kortisol plasma tunggal diperikasa / menit setelah pemberian 51H ( EgFkg) intra%ena. adar kortisol / menit .- EgFd> membutuhkan e%aluasi lebih lanjut.
Btiologi 5ushing6s sindrom dapat ditegakkan dengan ko mbinasi tes supresi deksametason dosis tinggi dengan pengukuran kadar '5AH darah pada status basal. eksametason ( 2 mg per + jam ) diberikan dalam 2 hari, dan kadar kortisol dan 3hydroIysteroid urin pada hari ke2 dibandingkan dengan kadar basal. Jika '5AH basal kurang dari / pgFm> dan steroid urin tidak berkurang minimal -0 maka mungkin suatu tumor adrenal.
+
etika '5AH diukur pada darah melebihi 20 pgFm>, tidak mungkin merupakan tumor yang memproduksi '5AH ektopik jika steroid urin berkurang minimal -0. isebut sebagai !enyakit 5ushing bila kadar '5AH darah normal, foto thoraI normal, dan pencitraan mendeteksi abnormalitas sella tursica. adar '5AH plasma lebih dari /0 pgFm> menandakan pelepasan '5AH ektopikD kadar kurang dari / pgFm> menandakan tumor penghasil kortisol otonom.
!encitraan sangat akurat dan dapat dipercaya dalam mendeteksi tumor adrenal. !encitraan dapat dipercaya untuk memprediksi pasien yang memiliki tumor penghasil '5AH ektopik dengan mendeteksi pembesaran adrenal bilateral pada beberapa pasien. 5Ascan kelenjar adrenal memberikan resolusi yang lebih baik dan lebih dipilih daripada &1 dan C"4.
B%aluasi pasien dengan 5ushing6s sindrom dapat memberikan hasil yang tidak meyakinkan, gagal untuk mendeteksi yang tersembunyi, neoplasma penghasil '5AH ektopik dapat mendorong kearah
pembedahan adrenal atau hipofise yang tidak
dibutuhkan. "ampel darah %ena bilateral dari sinus petrosal inferior ( mengambil contoh darah yang mengalir dari kelenjar hipofise) untuk pengukuran '5AH sebelum dan sesudah stimulasi 51H memberikan arti yang efektif untuk mencapai diagnosis akurat bahwa '5AH berasal dari hipofise. Hampir / pasien dengan
5ushing6s sindrom
tergantung '5AH akan memiliki sumber '5AH ektopik yang tersembunyi. "ebagian besar lesi yang mensekresi '5AH berada di toraks (biasanya small !ell lung !ar!inoma ), dan
sebagian
kecil
di
abdomen.
!engambilan
sampel
dari
sinus
petrosal
direkomendasikan pada semua pasien 5ushing6s sindrom yang tergantung '5AH yang tidak tampak adanya tumor adrenal yang jelas pada pencitraan.
!enyebab 5ushing6s sindrom yang sangat jarang adalah produksi outonom kortisol oleh tumor o%arium. !encitraan dada dan abdomen direkomendasikan untuk semua presentasi atipikal.
3
Hiperkortisol !engukuran '5AH eksametason dosis tinggi
'sal hipofisis ( !enyakit 5ushings ) '5AH normal !enekanan kuat
'sal ektopik '5AH /0 pgFml !enekanan lemah
Aumor adrenal '5AH G / pgFml Aidak ada penekanan
!encitraan adrenal
Aumor adrenal 'drenal normal
"ample =. "inus petrosal setelah 51H
1espon '5AH 5ushings sindrom
Aidak ada respon '5AH "umber ektopik
Penilaian sekresi insulin
Hiperandrogen dan hiperinsulinemia sering berhubungan, dan didiskusikan lebih lanjut pada bab 2. !ada banyak pasien, adanya gangguan insulin mendahului peningkatan androgen. Hiperinsulin secara langsung meningkatkan produksi androgen sel teka pada o%arium dan hiperinsulin mempengaruhi hiperandrogen dengan menghambat sintesis se$ hormone-binding globulin dan insulin-li%e growth fa!tor-binding protein-1 pada hepar,
@
aksi yang meningkatkan kadar testosteron bebas dan stimulasi sintesis androgen tecal oleh 4#.
!enurunan berat badan mengurangi hiperinsulin dan hiperandrogen dan sering diikuti pengembalian fungsi o%ulasi. elebihan berat badan, hiperandrogen dan hiperinsulin, wanita dengan siklus ano%ulasi harus dijelaskan peningkatan resiko diabetes melitus dan penyakit kardio%askular di masa depan.
&ekanisme hiperandrogen dapat mempengaruhi keadaan hiperinsulin pada kasus yang sulit dimengerti, misalnya, onset hirsutisme pada wanita lebih tua ditemukan memiliki hipertekosis o%arium. 'danya hipersutisme pada beberapa kasus bukan disebabkan oleh respon o%arium terhadap hipergonadotropin tetapi karena perkembangan hiperinsulin.
Cntuk alasan ini, dibuat rekomendasi seperti di bawah ini:
"emua wanita ano%ulasi yang hiperandrogen sebaiknya diperiksa toleransi glukosa dan resistensi insulin dengan pengukuran glukosa 2 jam dan kadar insulin setelah pemberian 3/g glukosa.
nterpretasi hasil pengukuran glukosa 2 jam : 8ormal
G -0 mgFd>
Aerganggu
-0 mgFd>
8&
K200 mgFd>
nterpretasi hasil pengukuran insulin 2 jam : "angat mungkin resistensi insulin
00/0 ECFm>
1esistensi insulin
/?00 ECFm>
1esistensi insulin yang berat
?00 ECFm>
!ada wanita yang memperlihatkan adanya gangguan ini, perlu pemeriksaan berkala. !emeriksaan tahunan untuk kadar toleransi glukosa 2 jam dibutuhkan pada wanita yang kelebihan berat badan.
Kadar DHAS
ehidroepiandrosteron (H'") beredar dengan konsentrasi lebih tinggi daripada steroid lain dan diperoleh hampir eksklusif dari kelenjar adrenal . 7leh karena itu pengukuran langsung akti%itas androgen adrenal, berhubungan secara klinis dengan 3ketosteroid urin. *atas atas normal pada kebanyakan laboratorium adalah ?/0 EgFd>, tapi, karena %ariasi laboratorium, harus diperhatikan nilai normal lokal tiap laboratorium.
"ampel acak H'" cukup untuk e%aluasi hirsutisme, tidak memerlukan perbaikan berat badan,
ekskresi
kreatinin,
atau
%ariasi
episodik.
=ariasinya
minimal
karena
konsentrasinya yang tinggi dalam sirkulasi dan waktu paruhnya yang panjang. Aingkat metabolisme yang lambat menyebabkan penumpukan yang banyak dalam darah dengan %ariasi yang tidak penting .!eningkatan kadar H'" berpengaruh pada masalah klinis hirsutisme karena H'" sebagai prehormon pada folikel rambut, menyediakan substrat pada sintesis androgen oleh folikel rambut.
*aik kadar 3ketosteroid maupun H'" meningkat dalam sirkulasi pada keadaan hiperprolaktin. adar kembali ke normal dengan mensupresi prolaktin oleh pemberian agonis dopamin. !eningkatan kadar testosteron bebas berhubungan dengan penurunan "H*4, sering ditemukan pada wanita dengan hiperprolaktin. Hal ini menggarisbawahi kebutuhan untuk mencari adanya galaktore dan mengukur kadar prolaktin pada semua wanita ano%ulasi. !erubahan androgen dapat terjadi sekunder karena keadaan ano%ulasi persisten yang diinduksi peningkatan prolaktin, meskipun efek langsung prolaktin juga mungkin terjadi pada adrenal , o%arium atau "H*4.
Hanya ada beberapa kasus yang jarang tumor adrenal dengan kadar H'" normal, dan e%aluasi
lanjut kasus tersebut,
diindikasikan pada peningkatan bermakna testoteron
0
dalam darah. Aumor yang jarang ini responsif terhadap luteini&ing hormone (>H), menunjukan mereka berasal dari embryoni! rest !ells. Hiperplasia adrenal nonklasik (onset lambat) tidak dihubungkan dengan peningkatan kadar H'" D diagnosis kondisi ini didasari pada pengukuran 37H! sebagai skrening.
&asalah klinis penilaian H'" pada e%aluasi hirsutisme sering ditemukan sedikit peningkatan kadar H'" pada pasien ano%ulasi dengan polikistik o%arium . Jika kadar 37H! normal, kami percaya bahwa tidak bermakna untuk mencari adanya defek en9im adrenal pada pasien ini. !engalaman klinis telah menegakkan bahwa peningkatan H'" dihubungkan dengan ano%ulasiD supresi fungsi o%arium mengembalikan H'" pada kadar normal.
adar H'" 300 EgFd> atau lebih dijadikan sebagai tanda abnormalitas fungsi adrenal. Aetapi seberapa sering H'" pada nilai ini ditemukanL adar H'" 300 EgFd> atau lebih sangat jarang dihadapi, karena itu perlu dipertanyakan kegunaan klinis pengukuran H'". "epanjang pengalaman kami tidak bisa mengidentifikasi kasus tunggal dimana kadar H'" merubah tatalaksana pasien. &eskipun H'" K300 EgFd> ditemukan, diyakini kadar H'" yang sangat tinggi oleh sekresi adrenal, berhubungan dengan kadar testosteron yang tinggi, oleh sekresi langsung maupun kon%ersi H'" perifer. 7leh karena itu tidak adanya 5ushing6s syndrome, kami meyakini pengukuran testoseron cukup untuk skrining abnormalitas adrenal. !encitraan kelenjar adrenal dengan peningkatan testosterone lebih efektif dari segi biaya daripada mengukur H'" pada semua wanita hirsutisme.
Hiperplasia adrenal non-klasik
Hiperplasia adrenal kongenital disebabkan defek en9im menyebabkan produksi androgen yang berlebihan. ondisi yang berat ini, bila onsetnya pada saat prenatal, diturunkan secara resesif outosomal. *entuk penyakit yang lebih ringan, muncul kemudian dalam hidupnya, dengan %ariasi sifat penyakit, termasuk hiperplasia adrenal onset lambat,
partial, nonklasik, didapat. *entuk asimptomatik, hiperplasia adrenal kriptik, ditemukan hanya dengan pemeriksaan biokimiawi.
&eskipun setiap fase en9imatis dari kolesterol hingga kortisol dapat terkena penyakit spesifik, en9im yang paling sering terganggu adalah 2hidroksilase (p-/0c2), M hidroksilase (p-/0c), dan ?Mhidroksisteroid dehidrogenase.
Defek 2-hidroksilase
$anita dengan hiperplasia adrenal onset lambat karena respon defisisensi 2hidroksilase terhadap stimulasi '5AH , diantara respon homo9igot klasik dan reaksi ringan hetero9igot. efisiensi 2hidroksilase sekarang diketahui sebagai gangguan otosomal resesif yang paling sering, melebihi fibrosis kistik dan si!%e-!ell anemia. &anifestasi klinis ber%ariasi, dan gejala dapat hilangtimbul setiap waktu. arena itu diperlukan e%aluasi laboratorium untuk diagnosis. !ada diagnosis genetik diketahui adanya mutasi pada gen 5;!2.
'da ? alasan pentingnya diagnosis yang benar : . Aerapi harus akurat karena diberikan jangka panjang. 2. !asangan dimana istri sedang hamil ,dengan kondisi ini perlu konseling genetis untuk diagnosis prenatal dan penanganan bentukt kongenital dan untuk keadaan asimtomatik. Aanpa mengetahui status karrier ayah, tidak mungkin dapat memperkirakan faktor risiko secara dengan
hiperplasia
adrenal
akurat. &eskipun risiko memiliki anak
kongenital
sangat
rendah,
pasangan
harus
mempertimbangkan tes paternal untuk heterosigosit. *ila tes paternal positif, diagnosis prenatal dan penatalaksanaan cukup beralasan. ?. "ecara teoritis, pasien ini dapat mengalami defisiensi kortisol saat stress hebatD sebagai pengetahuan , ini belum menjadi problema klinis.
Defek en!im lain
efisiensi ?Mhidroksisteroid (type ) dehidrogenase tampak pada o%arium dan adrenal. efek ini menghalangi secara signifikan produksi androgen akti%itas en9im
2
ini tampak tetap utuh pada jaringan perifer . Hirsutisme tampak pada defisiensi ini mungkin karena kon%ersi jaringan target akibat peningkatan sekresi prekursor. Aidak seperti defisiensi 2hidroksilase, tidak
ditemukan
tanda genetisD diagnosis
memerlukan stimulasi '5AH dan adanya perubahan
3hidroksipregnenolon
terhadap rasio 37H!. &eskipun respon 3hidroksipregnenolon yang berlebihan terhadap stimulasi '5AH sering pada wanita dengan hiperandrogen, respon ini konsisten terhadap hiperakti%itas adrenal dan bukan defisiensi en9im. "tudi molekular gagal
menemukan mutasi gen
untuk
en9im
?Mhidroksisteroid (type )
dehidrogenase ini pada pasien yang memperlihatkan defisiensi ringan ke sedang . ami meyakini jika defisiensi ini jika ada, menjadi sulit dipisahkan bahwa diagnosisnyang akurat
tidak perlu. *iasanya pendekatan terapeutik kami pada
hirsutisme efektif. efisiensi Mhidroksilase cukup jarang, didiagnosa pada usia yang lebih muda. Aidak ada artinya mengukur respon deoksikortisol terhadap stimulasi '5AH pada wanita dewasa dengan hirsutisme karena keadaan ini jarang.
Kadar "-#HP
/ dari wanita yang mengeluh hirsutisme memperlihatkan respon biokimia yang konsisten dengan bentuk yang kurang berat dari %ariasi 2hidroksilase hiperlasia adrenal . #rekuensi hiperplasia adrenal onset lambat mencatat skrining rutin 37H! pada wanita yang mengeluh hisutisme. isamping itu, penggunaan rutin test stimulasi '5AH tidak terjamin. Heterosigot untuk mutasi 5;!2 tidak meningkatkan secara signifikan resiko klinis hirsutisme .
"ebagai tambahan dalam menggunakan skrining 37H! untuk membuat biaya lebih efektif dibandingkan stimulasi '5AH yang dapat disingkirkan secara klinis. 1iwayat keluarga adanya kelebihan androgen diduga adanya kelainan yang diturunkan. Hirsutisme karena defek en9im adrenal biasanya lebih berat dan dimulai pada usia muda, terutama pada masa pubertas. !ostur yang pendek dan kadar androgen darah yang sangat tinggi juga menandakan problem yang lebih berat. 'khirnya diperlukan
?
pertimbangan : dengan kadar steroid basal normal, meskipun wanita memiliki defek en9im, penanganan masalah ini tidak memerlukan penemuan defek en9im tersebut.
37H! harus diukur pertama kali pada pagi hari, untuk mencegah peningkatan kadarnya karena pola diurnal sekresi '5AH. adar baseline 37H! harus G 200 ngFd>. adar yang 200 ngFd> tapi G @00 ngFd> memerlukan tes '5AH. adar
@00 ngFd> merupakan diagnosis defisiensi 2hidroksilase. adar H'" biasanya normal. Aanda khas dari hiperplasia adrenal onset lambat adalah peningkatan kadar 37H! dan peningkatan dramatis setelah stimulasi '5AH. !eningkatan kadar baseline 37H! sering tidak khas ( misalnya, tumpang tindih pada wanita dengan polikistik o%arium
karena ano%ulasi), dan tes stimulasi '5AH sederhana harus
digunakan.
!emeriksaan 37H!
37H! 200 ngFdl
3 7H! G 200 ngFdl
Aes stimulasi '5AH &enyingkiran hiperplasia adrenal efisiensi 2 hidroksilase 1espon normal
&enyingkirkan Hiperplasia adrenal efisiensi 2 hidroksilase
1espon abnormal &enurut normogram
Hiperplasia adrenal efisiensi 2 hidroksilase
-
$es stimulasi AC$H
'5AH sintetik (kortrosin) diberikan 2/0 Eg =. "ampel darah untuk pengukuran 3 7H! didapatkan pada saat penyuntikan dan
jam sesudahnya. Aes ini harus
dilakukan pada pagi hari ( jam 0@.00), tapi dapat dijadwalkan kapan saja saat dalam siklus mentruasi. Hasil sampel jam digunakan untuk memprediksi genotip bentuk homo9igot dan hetero9igot dari defisiensi 2 hidroksilase.
eIamethasone sebelum terapi
malam sebelumnya tidak diperlukan. arier
hetero9igote untuk defisiensi 2hidroksilase memiliki kadar 37H! yang distimulasi '5AH, sampai 000 ngFd>D pasien dengan defisiensi onset lambat kadarnya 200 ngFd>.
Cntuk mendiagnosis defisiensi ?Mhidroksisteroid dehidrogenase, tes stimulasi '5AH yang sama juga digunakan, mengukur 37H! dan 3hidroksipregnenolon. alam keadaan tidak normal rasio 3hidroksipregnenolon F 37H! biasanya lebih dari +.0. efisiensi ini juga biasanya ditandai oleh peningkatan yang signifikan dari H'" dari normal atau peningkatan ringan kadar testosteron. !ada defisiensi M hidroksilase, kadar deoksikortisol akan meningkat, dan kadarnya normal pada defek 2hidroksilase.
/