Indice 1. Tétanos 2. Epidemiol ogía 3. Patogenia 4. Diagnostico 5. Profilaxis. 6. Bibliografía
1. Tétanos
Definición: Es un proceso neurológico, caracterizado por espasmos y aumento del tono muscular que se deben a la tetanoespasmina, una potente toxina proteica, elaborada por Clostridium tetani. El microorganismo es un anaerobio Gran + móvil , que forma una espora oval incolora y situado en
aumentado el tétano secundario al uso de drogas ilegales. Otras posibilidades menos frecuentes son: Mordeduras de animales, abscesos, quemaduras, ulceras cutáneas crónicas, fracturas compuestas, etc.
3. Patogenia
Probablemente, la contaminación de las heridas con los esporos es un hecho frecuente. Sin embargo, la germinación y la producción de toxina solo ocurren en las heridas con un bajo potencial de oxido-reducción, como las que contienen tejidos desvitalizados, cuerpo extraños o infección activa. Clostridium tetani, por si mismo no provoca inflamación, y la puerta de entrada tiene aspecto benigno, si no hay infección por otros gérmenes. La toxina liberada en la herida se fija a las terminaciones de la neurona motora periférica penetran en el axón y es trasladada a la zona neural del Sistema Nervioso Central, por un transporte introneuronal retrogrado. La toxina migra a través de la sinapsis a las terminales pre-sinápticas en los que la bloquea La liberación de los neurotransmisores inhibidores de glicina y GABA . disminuir la inhibición , la frecuencia de descarga de reposo de la neurona motora aumenta, produciendo rigidez .Con la disminución de la actividad de reflejo, que limita la diseminación polisináptica de los impulsos, en vez de inhibirse recluta los agonistas y antagonistas produciendo los espasmos. La perdida de la
espalda Luego en abdomen y músculos proximales de los miembros ; las manos y los pies estén debidamente respetados. La concentración sostenida de los músculos faciales produce la risa sardónica y la de los músculos dorsales, una espalda arqueada. (opistótono) algunos enfermos presentan espasmos musculares paroxisticos cualquier mínimo estimulo visual o táctil podría ocasionar un espasmo tetánico. El espasmo de los músculos laringeos y respiratorios puede conducir a una obstrucción de la vía respiratoria y a la asfixia. Como la toxina tetánica no afecta a los nervios sensitivos ni la función cortical, el paciente se mantiene consciente, padeciendo un dolor extremo. La disuria y la retención de orina , aparecen como consecuencia del espasmo del esfínter vesical, también puede presentarse una defecación forzada. La fiebre de hasta 40 ºC también es frecuente, también es frecuente como consecuencia del metabolismo energético de los músculos espositos. Por el aumento de la catecolamina puede haber taquicardia , arritmia, HTA labil, diaforesis y vasoconstricción cutánea. La parálisis tetánica suele ser mas grave durante la primera semana después de su instauración, se estabiliza durante la segunda y mejora gradualmente hasta la cuarta semana . El tétanos neonatal es la forma infantil de tétano generalizado y suele presentarse entre los 3 y 12 días después del nacimiento en forma de dificultad progresiva para comer (chupar y tragar) acompañada de hambre y llanto. La enfermedad se caracteriza por parálisis o disminución de los movimientos, rigidez con el tacto y espasmos con o sin opistótonos el muñón umbilical puede presentar restos de suciedad, sangre o suero coagulado, pero también puede parecer relativamente normal.
Laboratorio: Suele ser normal , puede haber leucocitosis en sangre periférica como consecuencia de la infección bacteriana de la herida o del estrés causados por el espasmo tetánico mantenido. El Liquido Cefalo Raquídeo es normal, aunque las contracciones musculares intensas puede aumentar su presión Las cifras de enzimas musculares pueden ser altas. El C. tetani no es siempre visible en la tinción de Gram se una muestra tomada de la herida.
Paraclínica No hay patrón de Electroencefalograma ni electromiográfico característico, sin embargo, pueden registrar descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o ausencia del intervalo silente que normalmente se observa después de un potencial de acción. Puede haber cambios en el Electrocardiograma pero inespecífico.
Diagnostico diferencial
Tratamiento: Medidas generales. Los objetivos del tratamiento son:
Eliminar el foco de origen y la toxina. Neutralizar la toxina no fijada. Impedir los espasmos musculares.
Utilizar medidas de sostén especialmente la respiración. Los enfermos debes ser ingresados a una habitación de UCI donde se mantengan en observación monitorización cardiopulmonar, reduciendo al mínimo los estímulos. Hay que proteger la permeabilidad de las vías respiratorias. Las heridas deben revisarse, limpiarse y desbridarse por completo.
Antibióticos:
Se puede usar ATT o antitoxina tetánica de caballo que tiene una vida mas corta , más frecuente, disminuye la hipersensibilidad y la enfermedad del suero. Dosis de 50.000 a 100.000 Uds, administrándose la medicina por vía intravenosa y la otra por intramuscular. Control de espasmos musculares Estos son dolorosos y pueden amenazar la ventilación al producir laringoespasmos o contracción permanente de los músculos respiratorios . Se usa el diacepan (agonista ) del GABA. Dosis inicial de 0.1 –0.2 mg/Kg IV cada 3-6 horas por 2-6 semanas . el Loracepan (acción más prolongada) y el mirasolam (vida media corta) son otras opciones.
Mantenimiento de la ventilación : La ventilación endotraqueal puede no ser necesaria pero se debe llevar a cabo par evitar la aspiración de las secreciones entre las cuales esta presente el laringoespasmo. Es necesario tener a mano un equipo de traqueotomía para los pacientes no entubados. Sin embargo , la intubación endotraqueal y la aspiración de secreciones desencadenan fácilmente convulsiones y espasmos tetánicos reflejos, por lo que se debe tener en cuenta en aquellos casos graves no controlados.
Disfunción autonómica. No tiene tratamiento definido se puede usar beta bloqueador labetalol, esmolol, clonidina.
Complicaciones.
Aspiración de secreciones con neumonía. Desnutrición. neumonitis. Neumotorax, enfisema mediastínico como complicaciones de la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Laceraciones en boca o lengua, hematomas intramusculares o rabdomiolisis con mioglobinuria e insuficiencia renal. Fractura de huesos largos ( columna.) Otros, trombosis venosa, embolias pulmonares, ulcera gástrica con o sin hemorragia, ileo paralítico y ulceras de decubito. Apnea iatrogénica por uso excesivo de relajante muscular. Arritmia cardiacas, presión arterial inestable y labilidad de la temperatura por alteraciones en el control del sistema nervioso central (SNA.)
Pronostico.
Vacunación Vacunación activa precoz durante la lactancia con una vacuna combinada de difteria, toxoide tetánico y toxoide antitosferina.(DTP) a los 2, 4 y 6 años. En Venezuela la primera dosis de refuerzo es al primer año después de la última dosis (16-18 meses) y en intervalos de 10 años, a partir de entonces durante la edad adulta. En embarazadas, inmunización el 5º y 8º mes previene el tétano neonatal y proporciona Anticuerpos transplacentario suficientes para proteger al recién nacido durante al menos 4 meses . Para personas mayores de 7 años no inmunizadas se hace vacunación con tres dosis de toxoide (tétanos- difteria) por vía intramuscular , la segunda de 4 –6 semanas después y la tercera 6 –12 meses después de la segunda.
Después del traumatismo. Las medidas profilácticas consisten en inducir una inmunidad activa frente a la to xina tetánica y proporciona Anticuerpos antitoxina de forma pasiva. En pacientes con antecedentes de inmunización incompleta, heridas contaminadas con saliva, tierra, heces, Fracturas compuestas, se deben administrar 250 Uds de IGT por vía intramuscular y aumentar a 500 Uds en heridas con alta tendencia a la contaminación. ( no debridadas, con mas de 24 horas de evolución , etc) si no hay IGT, se puede usar IG endovenoso, si no se usan 3000 – 5000 Uds de toxina antitetánica (TAT)
Complicaciones del DTP
Reacción local : dolor, aumento de volumen y calor local. Síntomas generales: fiebre, irritabilidad, astenia, anorexia. Se recomienda acetaminofen 10 mg/ Kg cada 4 horas. Menos frecuente: encefalopatía con alteraciones de conciencia. Crisis convulsiva. Crisis de llanto incontrolable. Si la vacuna se pone subcutánea se forma un nódulo que se indura.
Contraindicaciones del DTP:
Niños con procesos febriles agudos. Procesos infecciosos crónicos que produzcan compromiso inmunitario. Convalecencias de enfermedades y / o cirugías.
BOLIVIA: COBERTURA DE VACUNACIÓN EN MENORES DE 3 AÑOS, SEGÚN ÁREA Y TIPO DE VACUNA RECIBIDA, 2000 - 2008 (En porcentaje) ÁREA Y TIPO DE VACUNA BOLIVIA 3ra Dosis de Antipoliomielítica (1) Sí recibieron No recibieron 3ra Dosis de DPT (2) Sí recibieron No recibieron ÁREA URBANA 3ra Dosis de Antipoliomielítica Sí recibieron No recibieron 3ra Dosis de DPT Sí recibieron No recibieron ÁREA RURAL
1999 100.00
2000 100.00
2001 100.00
2002 100.00
2003-2004 100.00
2006 100.00
2007 100.00
2008 100.00
87.15 12.85
89.92 10.08
70.99 29.01
71.76 28.24
76.00 24.00
82.49 17.51
80.62 19.38
78.76 21.24
63.92 36.08
68.72 31.28
60.45 39.55
58.04 41.96
65.90 34.10
70.54 29.46
72.22 27.78
73.32 26.68
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
89.94 10.06
91.56 8.44
73.63 26.37
75.13 24.87
74.60 25.40
83.64 16.36
81.62 18.38
79.74 20.26
66.87 33.13
71.17 28.83
64.68 35.32
63.03 36.97
65.30 34.70
72.59 27.41
73.69 26.31
74.91 25.09
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
3ra Dosis de Antipoliomielítica Sí recibieron 83.68 87.57 67.63 67.04 78.30 80.79 78.93 77.01 No recibieron 16.32 12.43 32.37 32.96 21.70 19.21 21.07 22.99 3ra Dosis de DPT Sí recibieron 60.27 65.20 55.06 51.05 67.10 67.53 69.74 70.48 No recibieron 39.73 34.80 44.94 48.95 32.90 32.47 30.26 29.52 ____________________________________ ___ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ Fuente: INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA ENCUESTAS DE MEJORAMIENTO DE CONDICIONES DE VIDA (MECOVI 1999 - 2002), ENCUESTA CONTINUA DE HOGARES 2003 - 2004, ENCUESTA DE HOGARES 2006 - 2008 Nota.- La Encuesta de Hogares 2005 no incluyó el módulo de salud, por tanto no existe información para ese período. (1) Vacuna contra la Poliomielítis. Los años 1999 y 2000 corresponden a la 1ra dosis de vacuna Antipoliomielítica. (2) Vacuna contra la Difteria, Tétanos y Coqueluche, para el año 2007 es reemplazada por la vacuna PENTAVALENTE (difteria, coqueluche, tétanos, hepatitis b y haemophilus influenzae tipo b)
BOLIVIA: PORCENTAJE DE MUJERES QUE RECIBIÓ DOS O MÁS VACUNAS CONTRA EL TETÁNOS Y EL TÉTANOS NEONATAL, SEGÚN ÁREA Y DEPARTAMENTO, 2008
ÁREA Y DEPARTAMENTO BOLIVIA
40.1
60.5
Urbano
45.2
67.6
Rural
33.2
50.8
RECIBIÓ 2 DOSIS O MÁS
NACIMIENTO PROTEGIDO CONTRA EL TÉTANOS NEONATAL
DEPARTAMENTO La Paz
32.7
55.4
Oruro
32.4
50.7
Potosí
31.3
47.8
Chuquisaca
34.7
56.7
Cochabamba
33.9
52.7
Tarija
63.2
43.0
Santa Cruz
57.5
Beni
62.5
78.3
Pando
63.7
84.5
79.1
_____________________________________
________________ ________________________
Fuente: INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA - Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2008 Nota: Esta información incluye a las mujeres entre 15 y 49 años que durante su último embarazo recibió vacunas contra el tétanos y a las madres que habrían protegido el nacimiento de su último hija/o contra el tétanos neonatal.