tetanus

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Tetanu tanuss adala adalah h suatu suatu kead keadaan aan toks toksem emia ia akut akut yang yang diseb disebab abka kan n oleh oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh

Clostridium tetani yang

ditandai dengan spasme

otot yang periodik dan berat. Di seluruh dunia, insidens tetanus cukup rendah  begitu juga di Indonesia. Namun demikian, tetap saja penyakit ini belum dapat disingkirkan dari dunia, meskipun sebenarnya dapat dicegah dengan pemberian imunisasi. Pada tetanus derajat berat, angka kematiannya masih cukup tinggi. Hal tersebut tentu saja patut disayangkan. Saat ini, penatalaksanaan tetanus meliputi  pemberian imunoglobulin tetanus untuk menetralisir toksin, obat-obatan untuk  mengontrol spasme, antibiotik untuk mematikan kuman serta pengobatan untuk  mengatasi komplikasi dan peraatan suporti! yang tepat. Dengan penatalaksanaan yang yang cepat, cepat, e!ekti e!ekti!! dan e!isien e!isien diharap diharapkan kan penang penangana anan n pasien pasien tetanus tetanus dapat dapat menjadi lebih optimal sehingga angka kematian dapat diturunkan. " Penyakit ini telah dikenal sejak #aman Hipocrates. Pada abad II $reanus the %appadocian melaporkan gambaran klinis tetanus, kemudian selama berabad&  abad abad peny penyak akit it ini ini jaran jarang g diseb disebut utka kan. n. Pada Pada tahu tahun n "''( "''(,, %arle %arle dan dan )att )atton onee mengga menggamba mbarka rkan n transmi transmisi si tetanus tetanus pada pada kelinc kelincii Percoba Percobaan. an. *itasat *itasato o +"'' +"''  pertama kali mengisolasi %lostridium Tetani. Tetani. Setahun kemudian bersama dengan on /ehring melaporkan adanya anti&toksin spesi!ik pada serum binatang yang telah disuntikkan dengan toksin tetanus. Pada tahun"01, mulai dikembangkan toksoid yang dapat merangsang pembentukan imunitas. 0 Tetanus merupakan masalah kesehatan masyarakat yang terjadi di seluruh dunia. Diperkirakan angka kejadian pertahunnya sekitar satu juta kasus dengan tingkat mortalitas yang berkisar dari 12 hingga 132. Selama 43 tahun terakhir, hanya terdapat sembilan penelitian )%T +randomi#ed controlled trials mengenai  pencegahan dan tata laksana tetanus. Pada tahun 0333, hanya hanya "'.'44 kasus tetanus yang dilaporkan dilaporkan ke 5H6. Sekitar 71 negara, negara, termasuk termasuk didalamnya didalamnya negara yang  berisiko tinggi, tidak memiliki data serta seringkali tidak memiliki in!ormasi yang lengkap. Hasil surey menyatakan baha hanya sekitar 42 tetanus neonatorum yang dilaporkan. /erdasarkan data dari 5H6, penelitian yang dilakukan oleh

1

Stan!ield dan 8ala#ka, dan data dari 9ietnam diperkirakan insidens tetanus di seluruh dunia adalah sekitar 733.333 & ".333.333 kasus per tahun. 4 Selam Selamaa 03 tahu tahun n terak terakhi hir, r, insid insiden enss teta tetanu nuss telah telah menu menuru run n seiri seiring ng deng dengan an  peningkatan cakupan imunisasi. Namun demikian, hampir semua negara tidak  memiliki kebijakan bagi orang yang telah diaksinasi yang lahir sebelum program imunis imunisasi asi diberla diberlakuk kukan an ataupu ataupun n penyedi penyediaan aan booster booster yang yang diperlu diperlukan kan untuk  untuk   perlindungan jangka lama, serta pada orang-orang yang lupa melakukan jadal imunisasi saat in!rastruktur pelayanan kesehatan rusak:misalnya akibat perang dan kerusuhan. $kibatnya $kibatnya anak yang lebih besar serta orang deasa menjadi lebih  berisiko mengalami tetanus. ;eskipun demikian, di negara dengan program imunisasi yang sudah baik sekalipun, orang tua masih rentan, karena aksinasi  primer yang tidak lengkap ataupun karena kadar antibodinya yang telah menurun seiring berjalannya aktu.(,<

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot +spasme tanpa disertai gangguan kesadaran yang disebabkan oleh kuman %lostridium tetani. 8ejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak  eksotoksin +tetanospasmin yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuromuskular +neuromuscular   junction dan sara! otonom.1

2.2 Etiologi

*uman yang menghasilkan toksin adalah %lostridium tetani, kuman berbentuk   batang dengan si!at = a. /asil 8ram-positi! dengan spora pada ujungnya sehingga berbentuk seperti  pemukul genderang.  b. 6bligat anaerob +berbentuk egetati! apabila berada dalam lingkungan anaerob dan dapat bergerak dengan menggunakan !lagela. c. ;enghasilkan eksotoksin yang kuat. d. ;ampu membentuk spora +terminal spore yang mampu bertahan dalam suhu tinggi, kekeringan dan desin!ektan. 1 /akteri %lostridium tetani ini banyak ditemukan di tanah, kotoran manusia dan hean peliharaan serta di daerah pertanian. /akteri ini peka terhadap panas dan tidak dapat bertahan dalam lingkungan yang terdapat oksigen. Sebaliknya, dalam bentuk spora sangat resisten terhadap panas dan antiseptik. Spora mampu  bertahan dalam keadaan yang tidak menguntungkan selama bertahun-tahun dalam lingkungan yang anaerob. Spora dapat bertahan dalam autokla! pada suhu 0(,' >? +"0">% selama "3-"< menit. Spora juga relati! resisten terhadap !enol dan agen kimia lainnya. Spora dapat menyebar kemana-mana, mencemari lingkungan secara !isik dan biologik. 4 %lostridium tetani biasanya masuk ke dalam tubuh melalui luka. $danya luka mungkin dapat tidak disadari, dan seringkali tidak dilakukan pengobatan. Tetanus  juga dapat terjadi akibat beberapa komplikasi kronik seperti ulkus dekubitus, abses dan gangren. Dapat juga terjadi akibat !rost bite, in!eksi telinga tengah,

3

 pembedahan, persalinan, dan pemakaian obat-obatan intraena atau subkutan. Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang  berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser  yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang  berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan. 1

2.3 Ei!e"iologi

Di negara yang telah maju seperti $merika Serikat, tetanus sudah sangat  jarang dijumpai, karena imunisasi akti! telah dilaksanakan dengan baik di samping sanitasi lingkungan yang bersih, akan tetapi di negara sedang  berkembang termasuk Indonesia penyakit ini masih banyak dijumpai, hal ini disebabkan karena tingkat kebersihan masih sangat kurang, mudah terjadi kontaminasi,

peraatan

luka

kurang

diperhatikan,

kurangnya

kesadaran

masyarakat akan pentingnya kebersihan dan kekebalan terhadap tetanus. 4 Penyakit ini dapat mengenai semua umur. Di $merika Serikat pada tahun ""< dilaporkan baha kasus tetanus yang terbanyak pada umur "=< tahun, sesuai dengan yang dilaporkan di ;anado +"'7 dan surabaya +"'7 ternyata insiden tertinggi pada anak di atas umur < tahun. ",4 Perkiraan angka kejadian umur rata&rata pertahun sangat meningkat sesuai kelompok umur, peningkatan 7 kali lipat pada kelompok umur <&" tahun dan 03&0 tahun, sedangkan peningkatan  kali lipat pada kelompok umur 43&4 tahun dan umur lebih 13 tahun. /eberapa peneliti melaporkan baha angka kejadian lebih banyak dijumpa pada anak laki&laki@ dengan perbandingan 4=". 4

4

Tabel ". Data insidens tetanus menurut 5H6.

Tabel 0 Aumlah *asus Tetanus dan *ematian di /eberapa )umah Sakit Proinsi di Indonesia +asupan !inalisasi= insidens tetanus < tahun terakhir 0334-0337 di )S%;, )S$/ Har-*it, )S ?atmaati, )SHS

*eterangan = )S%; B )umah Sakit %ipto ;angunkusomo, Aakarta@ )S$/ B )umah Sakit Harapan *ita@ )S? B )umah Sakit ?atmaati@ )SHS B )umah Sakit Hasan Sadikin, /andung@ +Cm B meninggal Tabel 4. Distribusi *elompok mur *asus Tetanus Tahun 0334-0337

5

*eterangan = )S%; B )umah Sakit %ipto ;angunkusomo, Aakarta@ )S$/ B )umah Sakit Harapan *ita@ )S? B )umah Sakit ?atmaati@ )SHS B )umah Sakit Hasan Sadikin, /andung@ +Cm B meninggal 2.# Patogenesis

Pada dasarnya tetanus adalah penyakit yang terjadi akibat pencemaran lingkungan oleh bahan biologis +spora sehingga upaya kausal menurunkan attack  rate adalah dengan cara mengubah lingkungan !isik atau biologik. Port dEentree tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun diduga melalui = ",1 ". Fuka tusuk, patah tulang, komplikasi kecelakaan, gigitan binatang, luka bakar  yang luas. 0. Fuka operasi, luka yang tidak dibersihkan +debridement dengan baik. 4. 6titis media, karies gigi, luka kronik. (. Pemotongan tali pusat yang tidak steril, pembubuhan puntung tali pusat dengan kotoran binatang, bubuk kopi, bubuk ramuan, dan daun-daunan merupakan  penyebab utama masuknya spora pada puntung tali pusat yang menyebabkan terjadinya kasus tetanus neonatorum. Spora %. tetani masuk ke dalam tubuh melalui luka. Spora yang masuk ke dalam tubuh tidak berbahaya sampai dirangsang oleh beberapa !aktor +kondisi anaerob, sehingga berubah menjadi bentuk egetati! dan berbiak dengan cepat tetapi hal ini tidak mencetuskan reaksi in!lamasi. 8ejala klinis sepenuhnya disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh sel egetati! yang sedang tumbuh. %. tetani menghasilkan dua eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanolisin menyebabkan hemolisis tetapi tidak berperan dalam penyakit ini. 8ejala klinis tetanus disebabkan oleh tetanospasmin. Tetanospasmin melepaskan  pengaruhnya di keempat sistem sara!= +" motor end plate di otot rangka, +0 medula spinalis, +4 otak, dan +( pada beberapa kasus, pada sistem sara! simpatis.

6

Diperkirakan dosis letal minimum pada manusia sebesar 0,< nanogram per  kilogram berat badan +satu nanogram B satu milyar gram, atau "7< nanogram  pada orang dengan berat badan 73 kg. " Hipotesis baha toksin pada aalnya merambat dari tempat luka leat motor end plate dan aksis silinder sara! tepi ke kornu anterior sumsum tulang  belakang dan menyebar ke susunan sara! pusat lebih banyak dianut daripada leat  pembuluh lim!e dan darah. Pengangkutan toksin ini meleati sara! motorik, terutama serabut motorik. )eseptor khusus pada ganglion menyebabkan !ragmen % toksin tetanus menempel erat dan kemudian melalui proses perlekatan dan internalisasi, toksin diangkut ke arah sel secara ektra aksional dan menimbulkan  perubahan potensial membran dan gangguan en#im yang menyebabkan kolinesterase tidak akti!, sehingga kadar asetilkolin menjadi sangat tinggi pada sinaps yang terkena. Toksin menyebabkan blokade pada simpul yang menyalurkan impuls pada tonus otot, sehingga tonus otot meningkat dan menimbulkan kekakuan. /ila tonus makin meningkat akan menimbulkan spasme terutama pada otot yang besar. " Dampak toksin antara lain = ". Dampak pada ganglion pra sumsum tulang belakang disebabkan karena eksotoksin memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan koordinasi impuls sehingga tonus otot meningkat dan otot menjadi kaku. 0. Dampak pada otak, diakibatkan oleh toksin yang menempel pada gangliosida serebri diduga menyebabkan kekakuan dan spasme yang khas pada tetanus. 4. Dampak pada sara! otonom, terutama mengenai sara! simpatis dan menimbulkan gejala keringat yang berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block, atau takikardia.4

2.$ %anifestasi Klinik 

;asa inkubasi tetanus umumnya 4-0" hari, tetapi bisa lebih pendek +" hari atau hingga beberapa bulan. Hal ini secara langsung berhubungan dengan jarak  dari tempat masuknya kuman %. tetani +tempat luka ke Susunan Sara! Pusat +SSP@ secara umum semakin besar jarak antara tempat luka dengan SSP, masa

7

inkubasi akan semakin lama. Semakin pendek masa inkubasi, akan semakin tinggi kemungkinan terjadinya kematian. ",0,4 $da empat bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni = ". 8enerali#ed tetanus +Tetanus umum Tetanus umum merupakan bentuk yang sering ditemukan. Derajat luka  berariasi, mulai dari luka yang tidak disadari hingga luka trauma yang terkontaminasi. ;asa inkubasi sekitar 7-0" hari, sebagian besar tergantung dari  jarak luka dengan SSP. Penyakit ini biasanya memiliki pola yang desendens. Tanda pertama berupa trismusGlock ja, diikuti dengan kekakuan pada leher, kesulitan menelan, dan spasme pada otot abdomen. 8ejala utama berupa trismus terjadi sekitar 7<2 kasus, seringkali ditemukan oleh dokter gigi dan dokter bedah mulut. 8ambaran klinis lainnya meliputi iritabilitas, gelisah, hiperhidrosis dan dis!agia dengan hidro!obia, hipersaliasi dan spasme otot punggung. ;ani!estasi dini ini mere!leksikan otot bulbar dan paraspinal, mungkin karena dipersara!i oleh akson pendek. Spasme dapat terjadi berulang kali dan berlangsung hingga  beberapa menit. Spasme dapat berlangsung hingga 4-( minggu. Pemulihan sempurna memerlukan aktu hingga beberapa bulan. 0. Focali#ed tetanus +Tetanus lokal Tetanus lokal terjadi pada ektremitas dengan luka yang terkontaminasi serta memiliki derajat yang berariasi. /entuk ini merupakan tetanus yang tidak  umum dan memiliki prognosis yang baik. Spasme dapat terjadi hingga beberapa minggu sebelum akhirnya menghilang secara bertahap. Tetanus lokal dapat mendahului tetanus umum tetapi dengan derajat yang lebih ringan. Hanya sekitar  "2 kasus yang menyebabkan kematian. 4. %ephalic tetanus +Tetanus se!alik Tetanus se!alik umumnya terjadi setelah trauma kepala atau terjadi setelah in!eksi telinga tengah. 8ejala terdiri dari dis!ungsi sara! kranialis motorik  +seringkali pada sara! !asialis. 8ejala dapat berupa tetanus lokal hingga tetanus umum. /entuk tetanus ini memiliki masa inkubasi "-0 hari. Prognosis biasanya  buruk. (. Tetanus neonatorum

8

/entuk tetanus ini terjadi pada neonatus. Tetanus neonatorum terjadi pada negara yang belum berkembang dan menyumbang sekitar setengah kematian neonatus. Penyebab yang sering adalah penggunaan alat-alat yang terkontaminasi untuk memotong tali pusat pada ibu yang belum diimunisasi. ;asa inkubasi sekitar 4-"3 hari. Neonatus biasanya gelisah, reel, sulit minum $SI, mulut mencucu dan spasme berat. $ngka mortalitas dapat melebihi 732. Selain berdasarkan gejala klinis, berdasarkan derajat beratnya penyakit, tetanus dapat dibagi menjadi empat +( tingkatan +lihat Tabel 0.1."4

Tabel ( *lasi!ikasi $blett untuk Derajat ;ani!estasi *linis Tetanus

2.& DIA'N(SIS

Diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis, karena  pemeriksaan laboratorium tidak spesi!ik. Aadi, penegakan diagnosis sepenuhnya didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan !isik. Aangan menyingkirkan diagnosis tetanus meskipun orang tersebut telah diimunisasi secara lengkap.

9

Diperkirakan terdapat (-"33 juta kasus tetanus pada orang yang telah diaksinasi +imunokompeten." 2.&.1 Ana"nesis

$namnesis yang dapat membantu diagnosis antara lain=

1

a. $pakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaanGpatah tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang  b. $pakah pernah keluar nanah dari telinga c. $pakah pernah menderita gigi berlubang d. $pakah sudah pernah mendapat imunisasi DT atau TT, kapan imunisasi yang terakhir e. Selang aktu antara timbulnya gejala klinis pertama +trismus atau spasme lokal dengan spasme yang pertama +period o! onset

2.&.2. Pe"eriksaan )isik 

Pada pemeriksaaan !isik dapat ditemukan = ",1 a. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah +otot maseter sehingga sukar untuk  membuka mulut. Pada neonatus kekakuan mulut ini menyebabkan mulut mencucu seperti mulut ikan sehingga bayi tidak dapat menetek. Secara klinis untuk menilai kemajuan kesembuhan, lebar bukaan mulut diukur setiap hari.  b. )isus sardonikus, terjadi sebagai akibat kekakuan otot mimik sehingga tampak  dahi mengkerut, mata agak tertutup dan sudut mulut tertarik keluar dan kebaah. c. 6pistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti= otot  punggung, otot leher, otot badan dan trunk muscle. *ekakuan yang sangat  berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur. d. 6tot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan. e. /ila kekakuan makin berat, akan timbul spasme umum yang aalnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang kuat. Fambat laun masa istirahat spasme makin pendek  sehingga anak jatuh dalam status konulsius. !. Pada tetanus neonatorum aalnya bayi tampak sulit untuk menghisap dan cenderung terus menangis. Setelah itu, rahang menjadi kaku sehingga bayi tidak bisa menghisap dan sulit menelan. /eberapa saat sesudahnya, badan menjadi kaku serta terdapat spasme intermiten. g. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan sebagai akibat spasme yang terus-menerus atau oleh karena kekakuan otot laring yang dapat

10

menimbulkan anoksia dan kematian@ pengaruh toksin pada sara! otonom menyebabkan gangguan sirkulasi +gangguan irama jantung atau kelainan  pembuluh darah, dapat pula menyebabkan suhu badan yang tinggi atau  berkeringat banyak@ kekakuan otot s!ingter dan otot polos lain sehingga terjadi retentio ali atau retentio urinae atau spasme laring@ patah tulang panjang dan kompresi tulang belakang. h. ji spatula dilakukan dengan menyentuh dinding posterior !aring dengan menggunakan alat dengan ujung yang lembut dan steril. Hasil tes positi!, jika terjadi kontraksi rahang inolunter +menggigit spatula dan hasil negati!   berupa re!leks muntah. Dalam laporan singkat The $merican Aournal o!  Tropical ;edicine and Hygiene menyatakan baha pada penelitian, uji spatula memiliki spesi!itas yang tinggi +tidak ada hasil positi! palsu dan sensitiitas yang tinggi +(2 pasien yang terin!eksi menunjukkan hasil yang  positi!. 2.&.3. Pe"eriksaan Pen*n+ang

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas untuk tet anus." a. Pemeriksaan biakan pada luka perlu dilakukan pada kasus tersangka tetanus.  Namun demikian, kuman %. tetani dapat ditemukan di luka orang yang tidak  mengalami tetanus, dan seringkali tidak dapat dikultur pada pasien tetanus. /iakan kuman memerlukan prosedur khusus untuk kuman anaerobik. Selain mahal, hasil biakan yang positi! tanpa gejala klinis tidak mempunyai arti. Hanya sekitar 432 kasus %. tetani yang ditemukan pada luka dan dapat diisolasi dari pasien yang tidak mengalami tetanus.  b. Nilai hitung leukosit dapat tinggi. c. Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan hasil yang normal. d. *adar antitoksin di dalam darah 3,3" GmF atau lebih, dianggap sebagai imunisasi dan bukan tetanus. e. *adar en#im otot +kreatin kinase, aldolase di dalam darah dapat meningkat. !. J;8 dapat menunjukkan pelepasan subunit motorik yang terus-menerus dan  pemendekan atau tidak adanya interal tenang yang normal yang diamati setelah potensial aksi. g. Dapat ditemukan perubahan yang tidak spesi!ik pada J*8. 2., DIA'N(SIS BANDIN'

11

Diagnosis banding tergantung dari mani!estasi klinis utama dari penyakit. Diagnosis bandingnya adalah sebagai berikut =

1

 ". ;eningitis, meningoense!alitis, ense!alitis. Pada ketiga diagnosis tersebut tidak  dijumpai trismus, risus sardonikus. Namun dijumpai gangguan kesadaran dan terdapat kelainan likuor serebrospinal. 0. Tetani disebabkan oleh hipokalsemia. Secara klinis dijumpai adanya spasme karpopedal.  4. *eracunan striknin = minum tonikum terlalu banyak +pada anak. (. )abies =dijumpai gejala hidro!obia dan kesukaran menelan, sedangkan pada anamnesis terdapat riayat digigit binatang pada aktu epidemi. <. Trismus akibat proses lokal yang disebabkan oleh mastoiditis, otitis media supurati! kronis +6;S* dan abses peritonsilar. /iasanya asimetris.

2.- Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan pada tetanus adalah sebagai berikut =",0,4 ". Penanganan spasme. /anyak obat yang telah dipergunakan sebagai obat tunggal maupun kombinasi untuk mengobati spasme otot pada tetanus yang nyeri dan dapat mengancam repirasi karena menyebabkan larngospasme atau konstraksi secara terus menerus otot-otot perna!asan. )egimen yang ideal adalah regimen yang dapat menekan aktiitas spasmodik tanpa menyebabkan sedasi berlebihan dan hipoentilasi. Harus hindari stimulasi yang tidak perlu, tetapi terapi utamanya adalah sedasi dengan menggunakan ben#odia#epam. /en#odia#epam memperkuat agonisme 8$/$ dengan menghambat inhibitor endogen pada reseptor 8$/$. Dia#epam dapat diberikan melalui rute yang berariasi, murah dan dipergunakan secara luas, tapi metabolit kerja panjangnya +oksa#epam dan desmetildia#epam dapat terakumulai dan berakibat koma berkepanjangan. Telah dilaporkan enggunaan dosis setinggi "33 mgGjam. Pilihan yang lain adalah lora#epam dengan durasi aksi lebih lama dan nida#oloam dengan aktu paruh yang lebih singkat.  Nida#olam telah diakai dengan akumulasi lebih ringan. Sebagai sedasi tambahan dapat diberikan anti konulsan, terutama !enobarbital yang lebih jauh memperkuat akti!itas 8$/$ergik dan !enothia#in, biasanya klorproma#in. /erbiturat dan

12

klorproma#in ini merupakan obat lini kedua. Propo#ol telah dipergunakan sebagai sedasi dengan pemulihan yang cepat setelah in!us distop. $pabila sedasi saja tidak adekuat, paralisis teraputik dengan agen  pemblokade neuromuskuler dan entilasi mekanik tekanan positi! intermitten mungkin dibutuhkan untuk jangka panjang. Namun demikian dapat terjadi  paralisis berkepanjangan setelah obat dihentikan dan kebutuhan pasien akan  paralisis berkesinambungan dan terjadi komplikasi hendaknya dinilai terusmenerus tiap hari. Secara tradisional, agen kerja panjang, pankuronium menghambat pengambilan kembali ketokolamin dan

dapat

memperberat

instabilitas otonomik pada tetanus berat. Terdapat laporan terbatas tentang  bertambah

parahnya

hipertensi

dan

takikardia

yang

berkaitan

dengan

 penggunaannya. Tetapi Dance melaporkan tidak terdapat perbedaan dalam hal komplikasi

pada

mereka

yang

diterapi.

Dengan

pankuronium

apabila

dibandingkan dengan obat penghambat neuromuskular yang lain. 9ekuronium  bebas dari e!ek samping kardioaskular dan pelepasan histamin tetapi secara relati! bersi!at kerja singkat. Telah dilaporkan penggunaan in!us atrakurium pada tetanus selama 7" hari. Pada pasien ini, dengan !ungsi ginjal dan lier yang normal, tidak terdapat akumulasi laudanosin, metabolit epileptogenik dari atrakurium. 6bat-obatan kerja panjang dipilih karena penggunaannya mungkin dengan cara bolus intermiten dari pada pemberian in!us. Penggunaan jangka  panjang

obat

pemblokade

neuromuskular

aminosteroid

+ekuronium,

 pankuronium, rekuronium terutama melalui in!us berkaitan dengan neuropati dan myopati kondisi kritis, tetapi hal ini belum dilaporkan terjadi pada pasien tetanus. 4 Penggunaan dantrolen untuk mengontrol spasme yang re!rakter telah dilaporkan  pada satu kasus. 6bat-obat menghambat neuromuskular tidak diperlukan setelah  pemberian dantrolen, spasme paroksismal berhenti dan kondisi pasien membaik.

0. Pencegahan komplikasi gangguan napas Intubasi atau trakeostomi dengan atau tanpa entilasi mekanik mungkin dibutuhkan pada hipoentilasi yang berkaitan dengan sedasi berlebihan atau laringospasme atau untuk menghindari aspirasi oleh pasien dengan trismus,

13

gangguan kemampuan menelan atau dis!agia. *ebutuhan akan prosedur ini harus diantisipasi dan diterapkan secara dini. 4. Netralisasi toksin yang masih terdapat di dalam darah yang belum berikatan dengan sistem sara!. Pemberian antitoksin dilakukan secepatnya setelah diagnosis tetanus dikon!irmasi. Namun, tidak ada bukti kuat yang menyatakan baha toksin tetanus dapat diinakti!kan dengan antitoksin setelah toksin berikatan di jaringan. /ahkan pada kenyataannya, e!ektiitas antitoksin dalam dosis yang sangat besar  dalam menurunkan angka kematian masih dipertanyakan. (. Aika memungkinkan, melakukan pembersihan luka di tempat masuknya kuman, untuk memusnahkan pabrik penghasil tetanospasmin. Pada tetanus neonatorum eksisi luas tunggul umbilikus tidak diindikasikan <. $suhan keperaatan yang sangat ketat dan terus- menerus. 1. Fakukan pemantauan cairan, elektrolit dan keseimbangan kalori +karena  biasanya terganggu, terutama pada pasien yang mengalami demam dan spasme  berulang, juga pada pasien yang tidak mampu makan atau minum akibat trismus yang berat, dis!agia atau hidro!obia. Penatalaksanaan pada tetanus terdiri dari tatalaksana umum yang terdiri dari kebutuhan cairan dan nutrisi, menjaga kelancaran jalan napas, oksigenasi, mengatasi spasme, peraatan luka atau portEd entree lain yang diduga seperti karies dentis dan 6;S*@ sedangkan tatalaksana khusus terdiri dari pemberian antibiotik dan serum anti tetanus. Tatalaksana U"*" 1&

". ;encukupi kebutuhan cairan dan nutrisi Pada hari pertama perlu pemberian cairan secara intraena sekaligus pemberian obat-obatan, dan bila sampai hari ke-4 in!us belum dapat dilepas sebaiknya dipertimbangkan pemberian nutrisi secara parenteral. Setelah spasme mereda dapat dipasang sonde lambung untuk makanan dan obat-obatan dengan perhatian khusus pada kemungkinan terjadinya aspirasi. 0. ;enjaga saluran napas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu trakeostomi. 4. ;emberikan tambahan 60 dengan sungkup +masker. (. ;engurangi spasme dan mengatasi spasme.

14

Dia#epam e!ekti! mengatasi spasme dan hipertonisitas tanpa menekan pusat kortikal. Dosis dia#epam yang direkomendasikan adalah 3,"-3,4 mgGkg//Gkali dengan interal 0-( jam sesuai gejala klinis atau dosis yang direkomendasikan untuk usia K0 tahun adalah 'mgGkg//Ghari diberikan oral dalam dosis 0-4 mg setiap 4 jam. Spasme harus segera dihentikan dengan pemberian dia#epam < mg  per rektal untuk //K"3 kg dan "3 mg per rektal untuk anak dengan // L"3 kg, atau dosis dia#epam intraena untuk anak 3,4 mgGkg//Gkali. Setelah spasme  berhenti, pemberian dia#epam dilanjutkan dengan dosis rumatan sesuai dengan keadaan klinis pasien. $lternati! lain, untuk bayi +tetanus neonatorum diberikan dosis aitan 3,"-3,0 mgGkg// i untuk menghilangkan spasme akut, diikuti in!us tetesan tetap "<-(3 mgGkg//Ghari. Setelah <-7 hari dosis dia#epam diturunkan  bertahap <-"3 mgGhari dan dapat diberikan melalui pipa orogastrik. Dosis maksimal adalah (3 mgGkg//Ghari. Tanda klinis membaik bila tidak dijumpai spasme spontan, badan masih kaku, kesadaran membaik +tidak koma, tidak  dijumpai gangguan pernapasan. /ila dosis dia#epam maksimal telah tercapai namun

anak masih

spasme

atau mengalami

spasme laring, sebaiknya

dipertimbangkan untuk diraat di ruang peraatan intensi! sehingga otot dapat dilumpuhkan dan mendapat bantuan pernapasan mekanik. $pabila dengan terapi antikonulsan dengan dosis rumatan telah memberikan respons klinis yang diharapkan, dosis dipertahankan selama 4-< hari. Selanjutnya pengurangan dosis dilakukan secara bertahap +berkisar antara 032 dari dosis setiap dua hari. ;ida#olam i atau bolus, !enobarbital i dan mor!in dapat digunakan sebagai terapi tambahan jika pasien diraat di I% karena terdapat risiko depresi  pernapasan. <. Aika karies dentis atau 6;S* dicurigai sebagai port dEentree, maka diperlukan konsultasi dengan dokter gigiGTHT. Tatalaksana K/*s*s ",0,4,(,<,1

". $nti serum atau Human Tetanus Immunoglobuline +HTI8 "3,"",0" Dosis $TS yang dianjurkan adalah "33.333 I dengan <3.333 I im dan <3.333 I i. Pemberian $TS harus berhati-hati akan reaksi ana!ilaksis. Pada tetanus anak,  pemberian anti serum dapat disertai dengan imunisasi akti! DT setelah anak   pulang dari rumah sakit. /ila !asilitas tersedia, dapat diberikan HTI8 +4.333-

15

1.333 I secara intramuskular +I; dalam dosis tunggal. ntuk bayi, dosisnya adalah <33 I I; dosis tunggal. Sebagian dari dosis tersebut diberikan secara in!iltrasi di tempat sekitar luka. HTI8 hanya dapat menghilangkan toksin tetanus yang belum berikatan dengan ujung sara!. Intraeneous Immunoglobuline +I9I8 mengandung antitoksin tetanus dan dapat digunakan jika HTI8 tidak tersedia. *ontraindikasi HTI8 adalah riayat hipersensitiitas terhadap imunoglobulin atau komponen human immunoglobuline sebelumnya@ trombositopenia berat atau keadaan koagulasi lain yang dapat merupakan kontraindikasi pemberian secara I;. Pada keadaan tetanus berat memerlukan peraatan di peraatan intensi!. Selain penatalaksanaan diatas, berikan tambahan penatalaksanaan berikut = ". HTI8 disuntikkan secara intratekal +meningkatkan perbaikan klinis dari (-432. 0. Trakeostomi dan entilasi mekanik selama 4-( minggu. 4. ;agnesium diberikan secara in!us +i untuk mencegah spasme otot. (. Dia#epam +dikenal sebagai alium diberikan secara kontinu melalui in!us i. <. J!ek otonom tetanus dapat menyulitkan untuk diatasi +hiper dan hipotensi yang berganti-ganti, hiperpireksiaGhipotermia dan mungkin memerlukan labetolol, magnesium, klonidin atau ni!edipin. 6bat-obatan seperti klorproma#in atau dia#epam atau pelemas otot lain dapat diberikan untuk mengontrol spasme otot. Pada kasus yang ekstrim mungkin diperlukan untuk menimbulkan paralisis pada pasien dengan obat kurare serta menggunakan entilator mekanik. )angsangan yang sangat ringan dapat memicu spasme yang berpotensi menyebabkan kematian pada pasien dengan penyakit yang sudah menyebar. *arena alasan ini, semua prosedur terapeutik harus dikoordinasi dengan baik sehingga risiko menghasilkan tetanospasmin dapat  berkurang hingga minimal. Semua prosedur paling baik dilakukan setelah pasien mendapatkan sedasi dan relaksasi yang optimal. *arena toksin tetanus sangat kuat, penyakit tetanus tidak menimbulkan kekebalan. Imunisasi akti! dengan toksoid tetanus harus segera dilakukan setelah kondisi pasien stabil. In!eksi tetanus pada anak merupakan in!eksi yang akut sehingga relati! tidak mengganggu tumbuh kembang anak. Sedangkan pada tetanus neonatorum, dapat terjadi gangguan tumbuh kembang akibat hipoksia yang berat. Selanjutnya pasien diberikan imunisasi tetanus.

16

0. $ntibiotika

",4,<,1

a. Pada penelitian yang dilakukan di Indonesia, metronida#ol telah menjadi terapi  pilihan yang digunakan di beberapa pelayanan kesehatan. ;etronida#ol diberikan secara i dengan dosis inisial "< mgGkg// dilanjutkan dosis 43 mgGkg//Ghari dengan interal setiap 1 jam selama 7-"3 hari. ;etronida#ol e!ekti! untuk  mengurangi jumlah kuman %. tetani bentuk egetati!. Sebagai lini kedua dapat diberikan penisilin prokain <3.333-"33.333 Gkg//Ghari selama 7-"3 hari, jika terdapat

hipersensiti!

terhadap

penisilin

dapat

diberikan

tetrasiklin

<3

mgGkg//Ghari +untuk anak berumur lebih dari ' tahun. Penisilin membunuh  bentuk egetati! %.tetani. Sampai saat ini, pemberian penisilin 8 secara parenteral dengan dosis "33.333 Gkg//Ghari secara i, setiap 1 jam selama "3 hari direkomendasikan pada semua kasus tetanus. Sebuah penelitian menyatakan  baha penisilin mungkin berperan sebagai agonis terhadap tetanospasmin dengan menghambat pelepasan asam aminobutirat gama +8$/$.  b. Aika terjadi penyulit sepsis atau bronkopneumonia, diberikan antibiotik yang sesuai. Pemberian antibiotika bertujuan untuk memusnahkan klostridium di tempat luka yang dapat memproduksi toksin.

2.0 K(%PLIKASI

 *omplikasi tetanus dapat terjadi akibat penyakitnya, seperti laringospasme, atau sebagai konsekuensi dari terapi sederhana, seperti sedasi yang mengarah pada koma, aspirasi atau apnea, atau konsekuensi dari peraatan intensi!, seperti  pneumonia berkaitan dengan entilator.4 Tabel 1 menggambarkan beberapa komplikasi akibat tetanus.

17

  ko"likasi +angka an+ang

2.1 P4('N(SA

)ata-rata angka kematian akibat tetanus berkisar antara 0<-7<2, tetapi angka mortalitas dapat diturunkan hingga "3-43 persen dengan peraatan kesehatan yang modern. /anyak !aktor yang berperan penting dalam prognosis tetanus. Diantaranya adalah masa inkubasi, masa aitan, jenis luka, dan keadaan status imunitas pasien. Semakin pendek masa inkubasi, prognosisnya menjadi semakin

18

 buruk. Semakin pendek masa aitan, semakin buruk prognosis. Fetak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam menentukan prognosis. Aenis tetanus juga memengaruhi prognosis. ",0,4,1  Tetanus neonatorum dan tetanus se!alik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya tetanus lokal yang memiliki prognosis baik. Pemberian antitoksin  pro!ilaksis dini meningkatkan angka kelangsungan hidup, meskipun terjadi tetanus.",0,4,1 /erikut ini adalah skalaGderajat keparahan yang menentukan  prognosis tabel 7. tetanus menurut sistem skoring /leck="

Skor total menunjukkan derajat keparahan dan prognosis, seperti diuraikan berikut ini= Tabel '. Skor total menunjukkan derajat keparahan dan prognosis "

2.11 Pen5ega/an

19

Seorang penderita yang terkena tetanus tidak imun terhadap serangan ulangan artinya dia mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapat tetanus  bila terjadi luka sama seperti orang lainnya yang tidak pernah di imunisasi. Tidak  terbentuknya kekebalan pada penderita setelah ianya sembuh dikarenakan toksin yang masuk kedalam tubuh tidak sanggup untuk merangsang pembentukkan antitoksin + kaena tetanospamin sangat poten dan toksisitasnya bisa sangat cepat, alaupun dalam konsentrasi yang minimal, yang mana hal ini tidak dalam konsentrasi yang adekuat untuk merangsang pembentukan kekebalan. 0,(,< $da beberapa kejadian dimana dijumpai natural imunitas. Hal ini diketahui sejak %. tetani dapat diisolasi dari tinja manusia. ;ungkin organisme yang berada didalam lumen usus melepaskan imunogenic Muantity dari toksin. Ini diketahui dari toksin dijumpai anti toksin pada serum seseorang dalam riayatnya  belum pernah di imunisasi, dan dijumpaiGadanya peninggian titer antibodi dalam serum yang karakteristik merupakan reaksi secondary imune response pada  beberapa orang yang diberikan imunisasi dengan tetanus toksoid untuk pertama kali.Dengan dijumpai natural imunitas ini, hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa insiden tetanus tidak tinggi, seperti yang semestinya terjadi pada  beberapa negara dimana pemberian imunisasi tidak lengkapG tidak terlaksana dengan baik.0,4,< Sampai pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan satu-satunya cara dalam pencegahan terjadinya tetanus. Pencegahan dengan  pemberian imunisasi telah dapat dimulai sejak anak berusia 0 bulan, dengan cara  pemberian imunisasi akti!+ DPT atau DT .4,1 Pencegahan sangat penting, mengingat peraatan kasus tetanus sulit dan mahal. ntuk pencegahan, perlu dilakukan= 0,4,< ". Imunisasi akti! Imunisasi dengan toksoid tetanus merupakan salah satu pencegahan yang sangat e!ekti!. $ngka kegagalannya relati! rendah. Toksoid tetanus pertama kali diproduksi pada tahun "0(. Imunisasi toksoid tetanus digunakan secara luas pada militer selama Perang Dunia II. Terdapat dua jenis toksoid tetanus yang tersedia &  adsorbed +aluminium salt precipitated tooid dan !luid tooid. Toksoid tetanus tersedia dalam kemasan antigen tunggal, atau dikombinasi dengan toksoid di!teri

20

sebagai DT atau dengan toksoid di!teri dan aksin pertusis aselular sebagai DPT. *ombinasi toksoid di!teri dan tetanus +DT yang mengandung "3-"0 F! dapat diberikan pada anak yang memiliki kontraindikasi terhadap aksin pertusis. Aenis imunisasi tergantung dari golongan umur dan jenis kelamin. " ntuk mencegah tetanus neonatorum, salah satu pencegahan adalah dengan  pemberian imunisasi TT pada anita usia subur +5S. 6leh karena itu, setiap 5S yang berkunjung ke !asilitas pelayanan kesehatan harus selalu ditanyakan status imunisasi TT mereka dan bila diketahui yang bersangkutan belum mendapatkan imunisasi TT harus diberi imunisasi TT minimal 0 kali dengan  jadal sebagai berikut = Dosis pertama diberikan segera pada saat 5S kontak  dengan pelayanan kesehatan atau sendini mungkin saat yang bersangkutan hamil, dosis kedua diberikan ( minggu setelah dosis pertama. Dosis ketiga dapat diberikan 1 - "0 bulan setelah dosis kedua atau setiap saat pada kehamilan  berikutnya. Dosis tambahan sebanyak dua dosis dengan interal satu tahun dapat diberikan pada saat 5S tersebut kontak dengan !asilitas pelayanan kesehatan atau diberikan pada saat kehamilan berikutnya. Total < dosis TT yang diterima oleh 5S akan memberi perlindungan seumur hidup. 5S yang riayat imunisasinya telah memperoleh 4 - ( dosis DPTGDaPT pada aktu anak-anak, cukup diberikan 0 dosis TT pada saat kehamilan pertama, ini akan memberi  perlindungan terhadap seluruh bayi yang akan dilahirkan ",( Tabel  Aadal imunisasi

J!ektiitas aksin tetanus tidak pernah diuji dalam penelitian. *esimpulan  baha kadar antitoksin bersi!at protekti! setelah diberikan toksoid tetanus yang lengkap terlihat man!aatnya secara klinis hingga "332@ jarang ditemukan kasus

21

tetanus pada orang yang telah diimunisasi secara lengkap dalam aktu "3 tahun setelah dosis terakhir. Pada beberapa orang, imunitas dapat terjadi seumur hidup atau pada sebagian besar orang memiliki kadar antitoksin yang minimal setelah "3 tahun. $kibatnya, diperlukan imunisasi ulangan +booster yang rutin dilakukan setiap "3 tahun. 6leh karena itu, peranan pencegahan dengan imunisasi sangatlah  penting. Pada penelitian di $merika Serikat, ditemukan baha kasus tetanus hanya terjadi pada anak-anak yang tidak diimunisasi karena orang tua menolak  memberikan aksinasi. Ibu yang mendapat TT 0 atau 4 dosis ternyata memberikan  proteksi yang baik terhadap bayi baru lahir dari tetanus neonatal. *adar rata-rata antitoksin 3,3" $Gml pada ibu cukup untuk memberi proteksi terhadap  bayinya.",(  0. Peraatan luka Peraatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor atau luka yang diduga tercemar dengan spora tetanus. Peraatan luka dilakukan guna pada penghindaran persalinan yang tidak aman, aborsi serta  peraatan tali pusat selain dari imunisasi ibu. Pada peraatan tali pusat, penting diperhatikan

hal-hal

berikut

 pusatGmengoleskan cairanGbahan ;engoleskan

alkoholGpoidon

ini

=Aangan

membungkus

punting

tali

apapun ke dalam punting tali pusat iodine

masih

diperkenankan

tetapi

tidak 

dikompreskan karena menyebabkan tali pusat lembab. ",1 4. Pemberian $TS dan HTI8 pro!ilaksis Pro!ilaksis dengan pemberian $TS hanya e!ekti! pada luka baru +K 1 jam dan harus segera dilanjutkan dengan imunisasi akti!. Dosis $TS pro!ilaksis 4333 I. HTI8 juga dapat diberikan sebagai pro!ilaksis luka. Dosis untuk anak K 7 tahun = ( Gkg I; dosis tunggal, sedangkan dosis untuk anak L 7 tahun = 0<3  I; dosis tunggal.",4,<

22

DA)TA4 PUSTAKA ". Penatalaksanaan tetanus pada anak. Departemen *esehatan )I Subdirektoraat Sureilans Jpidemiologi Diunduh dari http=GGbuk.depkes.go.idGinde.php optionBcomOdocmantaksBdocOdonloadgidB07<itemidB"(0. tanggal "3 oktober 03"(. 0. Tetanus. Diunduh dari = http=GG.cdc.goGaccinesGpubsGpinkbookGdonloadsGtetanus.pd! . pada tanggal " oktober 03"(.

4. Ismanoe, 8.=buku ajar llmu Penyakit Dalam, jilid III, edisi 9, Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, Aakarta, 03"3, 0""-04. (. 5orld Health 6rgani#ation. 9accine-preentable disease=monitoring system. 8enea 033"."'-" <. /ehreman )J, kliegman );, $rin $;. Ilmu *esehatan $nak Nelson 9ol 0. Aakarta. J8%, 033. "33(-"337. 1. Sumarmo SPS, 8arna H, Hadinegoro S), Satari HI. /uku $jar In!eksi dan  pediatri Tropis = Tetanus. Jdisi 0. ID$I. 03"3.

23

ST$TS P$SIJN I.

$llonamnese pribadi 6S  Nama = $nggi Putri Jlita mur = " tahun " bulan "0 hari Aenis kelamin = Perempuan $gama = Islam $lamat = Aalan Pancasila 8ang ikhlas no. (" ;edan // masuk = 7,< kg P/ masuk = 73 cm Tanggal masuk = 01 september 03"(

II.

$namnese mengenai orang tua 6S Na"a

A6a/ Ji Tanjung

I7* Neti 6ktaia

U"*r

40 tahun

43 tahun

Aga"a

Islam

Islam

;elayu

Aaa

5irasasta

Ibu )umah Tangga

Pertama

Pertama

Aalan Pancasila 8ang ikhlas no.

Aalan Pancasila 8ang ikhlas no.

(" ;edan -

(" ;edan -

Tamat S;$

Tamat S;$

S*k* Peker+aan Perka8inan Ala"at Pen6akit Pen!i!ikan

III.

I9.

)iayat kelahiran 6S Tanggal lahir

="( $gustus 03"4

Aenis persalinan = Sectio caesaria Tempat persalinan = *linik bersalin Ditolongoleh = Dokter   // lahir = 433 gram P/ lahir = <0 cm sia kehamilan = 47 minggu Perkembangan !isik  Saatlahir = menangis kuat dan spontan serta bergerak akti!. 3 - 4 bulan = bisa miring ke kiri dan ke kanan 4- 1 bulan = bisa telengkup dan mengangkat kepala 1-  bulan = sudah bisa merangkak,duduk dan mulai belajar  berdiri

24

9II.

- sekarang = sudah bisa berdiri sendiri tanpa dibantu $namnese makanan 3- 1 bulan = $SI semaunya 1- ' bulan = $SI Q nasi tim halus 1- "3 bulan = $SI Q nasi tim halus "3- "0 bulan = $SI Q nasi tim kasar Imunisasi %ampak =DPT =Polio =/%8 =Hepatitis =*esan imunisasi tidak dilakukan. Penyakit yang pernah diderita =-

9III.

*eterangan mengenai saudara 6S= 6S merupakan anak kedua.

9.

9I.

I. II. I.

Faki-laki, meninggal saat umur " minggu. 6s. Rakni anggi, " tahun, " bulan.

$lloanamneses mengenai penyakit 6S ". *eluhan utama = kejang + Q  0. Telaah = *ejang dialami 6S Sejak ( hari yang lalu, kejang dengan mulut − −

rapat, muka dan kening mengkerut, kaki serta tangan kaku. Sebelum kejang 6S mengalami demam lebih kurang " minggu yang lalu, demam bersi!at tinggi, demam turun dengan obat

−

− − −

−

 penurun panas. )iayat keluar cairan dari telinga +Q, dialami 6s bersamaan dengan demam, cairan telinga bearna putih dan berbau. )iayat luka di badan dan di kaki tidak dijumpai. Saat ini demam +- )P6 = ce!otaim injeksi, ranitidine "< mg, ampicilin <33 mg,  phenobarbital 00< mg, kanalog in oral base. )PT = pernah 6s merupakan pasien rujukan dari )S ;adani oleh dr. Sp.$ dengan diagnosa Syndrom peyet /p.

.

Pemeriksaan ?isik   ". Status Presens *G*PG*8 =sedangGsedangGsedang Sensorium = letargi Pulse = ""0 Gmenit )) = (3 Gmenit Temperatur = 41,<>% // masuk =  kg

anemis = icterus = dyspnoe= cyanosis= oedem=

+- +- +- +- +-

25

P/ masuk

= 73 cm

0. Status Fokalisata a. *epala 5ajah = dijumpai risus sardonichus +Q ;ata = )% QGQ, pupil pinpoint, %onj.palpebra in!erior Hidung Telinga ;ulut  b. Feher

 pucat +-G- = Simetris, Perna!asan cuping hidung +-, massa +-, epistasis +- Terpasang 60 nasal kanul. = cairan dari telinga tidak dijumpai. = sulit membuka +trismus diameter 3,< cm. = Pembesaran kelenjar getah bening +- Pembesaran kelenjer thyroid +-

c. Thora Inspeksi = Simetris !usi!ormis, retraksi +- Palpasi = Stem !remitus normal Perkusi = Sonor pada kedua lapangan paru $uskultasi = SP= esikuler, ST= ronki +- H) = ""0 Gmenit, regular, desah +- )) = (3Gmenit, reguler. d. $bdomen Inspeksi = simetris,retraksi epigastrium+-, opistotonus +- Palpasi = soepel, HG F tidak teraba. Perkusi = timpani $uskultasi = peristaltik +Q normal e. Jktremitas $tas = Pulse ""0 Gmenit, regular, TG9 cukup, akral hangat, %)T K4 /aah = $kral hangat, %)T K 4 !. 8enitalia = perempuan, tidak dilakukan pemeriksaan I.

II.

Status Neurologi a. Syara! otak   b. System motorik  Pertumbuhan otot *ekuatan otot  Neuromuskular  Inoluntary moement c. *oordinasi d. Sensibilitas

Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan khusus ". ;antou test = tidak dilakukan pemeriksaan 0. )adiologi = tidak dilakukan pemeriksaan 4. Pungsi lumbal = tidak dilakukan pemeriksaan (. *imia darah =

26

Tanggal9 20 Ag*st*s 21# Hasil 9 'l*kosa a!ran!o" Natri*" Kali*" Klori!a

<. J*8 1. Pungsi sumsum tulang 7. ;ikrobiologi '. %T scan . /iopsi "3. JJ8 "". Screning perdarahan

"( mgGdl "(" mmolGdl 4,4 mmolGdl "3' mmolGdl

Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan laboratorium • • •

rine = tidak dilakukan pemeriksaan ?eces = tidak dilakukan pemeriksaan Darah = Tanggal 9 20 Ag*st*s 21# Hasil9

III.

:B;

""733uF

4B;

(,3(  "3 1Gdl

H'B

"3,( grGdl

H;T

43,< 2

%;<

7<,< !F

%;H

0<,7 pg

%;H;

4(," dl

PLT

<1<333uF

4D:=;<

"',4 2

)ingkasan ". $namnese= kejang +Q,)iayat keluar cairan dari telinga+Q 0. Pemeriksaan !isik  *G*PG*8 = SedangGSedangGsedang anemis= Sensorium = %ompos ;entis icterus= Pulse = "43 Gmenit dyspnoe= H) = 03 Gmenit cyanosis= -

27

Temperatur

= 4',4>%

kepala ;ata

= )% QGQ, pupil isokor, %onj.palpebra in!erior

Hidung

 pucat+- = Simetris, pernapasan cuping hidung +-, masa+-,

$bdomen

epistaksis +- = Dalam batas normal = Sianosis +-, mukosa bibir kering +- = Pembesaran *8/ +-, pembesaran kelenjer  thyroid +- = Simetris !usi!ormis, Suara perna!asan= esikuler  H)= "43 Gmenit, reguler, ronki +- = simetris, peristaltic +Q normal, heparGlien tidak

Jkstremitas

teraba = Pulse "43 Gmenit, regular, TG9 cukup, akral

Telinga ;ulut Feher Thora

I9.

9.

• • • • •

oedem= -

hangat, %)T K4 *ulit = Turgor kulit kembali cepat Di!!erensial Diagnosis = Tetanus • *ejang demam • meningitis • Diagnosa kerja = tetanus

9I. Terapi /edrest 60 nasal kanul Aaga pathay jalan na!as +isap lendir bila perlu Injeksi dia#epan "3 mg G i Dia#epam 4-( mg G kg//G i dibagi ' dosis 9II. sul = XVIII. Prognosa = /aik 

28