BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Traum Traumaa kepal kepalaa meru merupa pakan kan suat suatu u kega kegawat watan an yang yang pali paling ng seri sering ng
dijumpai di unit gawat darurat suatu rumah rumah sakit. Trauma Trauma kepala adalah ruda paksa tumpul / tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Setiap tahun di amerika serikat mencatt 1,7 juta kasus trauma kepala, 52 pasien meninggal dan selebihnya dirawat inap. Trauma kepala juga merupakan penyebab kematian ketiga dari semua jenis trauma yang sering sering dikaitkan dikaitkan dengan kematian !"#", 2$%. &enurut penelitian penelitian 'leh National 'leh National Trauma Trauma Project di Islamic republic of Iran bahwa diantara semua enis trauma tertinggi yang dilap'rkan yaitu sebanyak 7(,7) trauma kepala dan kematian paling banyak juga disebaabkan 'leh trauma kepala !*arbakhsh, +andi, 'u-r'kh, +arei, 2% eny enyeba ebab b
utam utamaa
traum traumaa
kepal kepalaa
adal adalah ah kece kecela lakaa kaan n
lalu laluli lint ntas as,,
kekerasan dan terjatuh !0angl'is, utlandr'wn, Th'mas, 2$%. ejalan kaki yang mengalami tabarakan kendaraan berm't'r merupakan penyebab trauma kepala terhadap pasien anakanak bila dibandingkan dengan pasein dewasa !3de'lu, &al'm', Sh'kunbi, *'m'lafe dan 3bi', 25%. 4stimasi sebanyak 1, juta hingga 2, juta 'rang menerima perawatan kecederaan yang tidak fatal akibat ekerasan !'senberg, 6enley, 11%. nsiden trauma kepala pada tahun 15 sampai 1( terdiri dari tiga tingkat keparahan trauma kepala yaitu trauma kepala ringan sebanyak $,) !28$ kasus%, trauma keala sedang sebanyak 27,) !1118 kasus% dan trauma kepala berat sebanyak 12,8) !55 kasus%. *ematian akibat trauma kepala mencatatkan sebanyak 11) berjumlah 88( kasus. 3ngka kejadian trauma
1
kepala pada tahun 28 dan 25 di umah Sakit "ipt' &angunkusum' !S"&%, 6*9 mencatat sebanyak 182$ kasus !3kbar, 27%
2
kepala pada tahun 28 dan 25 di umah Sakit "ipt' &angunkusum' !S"&%, 6*9 mencatat sebanyak 182$ kasus !3kbar, 27%
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi
Traum Traumaa kepala kepala atau atau trauma trauma kapiti kapitiss adal adalah ah suat suatu u ruda ruda paks paksaa !tra !traum uma% a% yang yang menimpa menimpa strukt struktur ur kepala kepala sehing sehingga ga dapat dapat menimbu menimbulka lkan n kelain kelainan an strukt struktura urall dan atau atau ganggua gangguan n fungsi fungsi'nal 'nal jaring jaringan an 'tak 'tak !Sastr'diningrat, 2%. &enurut Brain &enurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan kerusakan pada kepala, kepala, bukan bersifat k'ngenital k'ngenital ataupun ataupun degeneratif degeneratif,, tetapi disebabkan 'leh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan k'gnitif dan fungsi fisik !0angl'is, utlandr'wn, Th'mas, 2$%.
Anatomi
a. *ulit *e *epala *ulit kepala terdiri dari dari 5 lapisan yang disebut sebagai S"30 yaitu: yaitu: Skin atau kulit "'nnecti;e tissue
atau
jaringan
penyambung. 3p'neuris
atau
galea
ap'neur'tika ap'neur'tika yaitu jaringan jaringan ikat yang ang
berhbu hbungan
langsung
dengan tengk'rak
0''se are'lar tissue atau jaringan penunjang l'nggar. eri erikr kran anium ium jari jaringa ngan n penun penunja jang ng l'ng l'ngga garr memi memisa sahka hkan n
gale galeaa
ap'neur'tika dari perikranium dan merupakan tempat yang biasa terjadinya perdarahan subgaleal. *ulit kepala memiliki banyak pembuluh darah
3
sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan menyebabkan banyak kehilangan darah terutama pada anakanak atau penderita dewasa yang cukup lama terperangkap sehingga membutuhkan waktu lama untuk mengeluarkannya !3merican c'llege 'f surge'n, 17%.
a. Tulang Tengk'rak
Terdiri dari kubah !kal;aria% dan basis kranii. Tulang tengk'rak
terdiri dari beberapa tulang yaitu fr'ntal, parietal, temp'ral dan 'ksipital. *al;aria khususnya diregi' temp'ral adalah tipis, namun disini dilapisi 'leh 't't temp'ralis. asis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar 'tak saat bergerak akibat pr'ses akselerasi dan deselerasi. 'ngga tengk'rak dasar dibagi atas f'sa yaitu f'sa anteri'r tempat l'bus fr'ntalis, f'sa media tempat temp'ralis dan f'sa p'steri'r ruang bagi bagian bawah batang 'tak dan serebelum !3merican c'llege 'f surge'n, 17%.
b. &eninges
Selaput meninges menutupi seluruh permukaan 'tak dan terdiri dari
lapisan yaitu : 1% #uramater
#uramater secara k'n;ensi'nal terdiri atas dua lapisan yaitu
lapisan end'steal dan lapisan meningeal.#uramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. *arena tidak melekat pada selaput arachn'id di bawahnya, maka terdapat suatu ruang p'tensial !ruang subdura% yang terletak antara duramater dan arachn'id, dimana sering dijumpai perdarahan subdural!
4
dan sinus sigm'ideus. 0aserasi dari sinussinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat!
2% Selaput 3rakhn'id
Selaput arakhn'id merupakan lapisan yang tipis dan tembus
pandang. Selaput arakhn'id terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi 'tak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater 'leh ruang p'tensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater 'leh spatium subarakhnoid yang terisi 'leh liquor serebrospinalis erdarahan sub arakhn'id umumnya
disebabkan
akibat
cedera
kepala
!3merican
c'llege
'f
surge'n,17%
% ia mater
ia mater melekat erat pada permukaan k'rteks serebri. ia
mater adarah membrana ;askular yang dengan erat membungkus 'tak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. &embrana ini membungkus saraf 'tak dan menyatu dengan epineuriumnya. 3rteriarteri yang masuk kedalam substansi 'tak juga diliputi 'leh pia mater !
c. >tak
5
>tak merupakan suatu
struktur gelatin dengan berat pada 'rang dewasa sekitar 18 kg. >tak terdiri dari beberapa bagian yaitu proensefalon !'tak depan% terdiri dari serebrum dan diensefal'n, mesensefalon !'tak tengah%
dan
rhombensefal'n
!'tak belakang% terdiri dari p'ns, medula
'bl'ngata
dan
serebellum.
6isura membagi 'tak menjadi beberapa l'bus. 0'bus fr'ntal
berkaitan dengan fungsi em'si, fungsi m't'rik dan pusat ekspresi bicara. 0'bus parietal berhubungan dengan fungsi sens'rik dan 'rientasi ruang. 0'bus temp'ral mengatur fungsi mem'ri tertentu. 0'bus 'ksipital bertanggung jawab dalam pr'ses penglihatan. &esensefal'n dan p'ns bagian atas berisi sistem akti;asi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan. ada medulla 'bl'ngata terdapat pusat kardi'respirat'rik. Serebellum bertanggung jawab dalam fungsi k''rdinasi dan keseimbangan !3merican c'llege 'f surge'n, 17%.
d. "airan serebr'spinalis 6
"airan serebr'spinal !"SS% dihasilkan 'leh ple?us kh'r'ideus dengan
kecepatan pr'duksi sebanyak 2 ml/jam. "SS mengalir dari dari ;entrikel lateral melalui f'ramen m'nr' menuju ;entrikel , dari akuaduktus syl!ius menuju ;entrikel @. "SS akan direabs'rbsi ke dalam sirkulasi ;ena melalui granulasi' arakhn'id yang terdapat pada sinus sagitalis superi'r. 3danya darah dalam "SS dapat menyumbat granulasi' arakhn'id sehingga mengganggu penyerapan "SS dan menyebabkan kenaikan takanan intracranial.
3ngka ratarata pada
kel'mp'k p'pulasi dewasa ;'lume "SS sekitar 15 ml dan dihasilkan sekitar 5 ml "SS per hari!Aafidh, 27%.
e. Tent'rium
Tent'rium serebeli membagi r'ngga tengk'rak menjadi ruang
supratent'rial !terdiri dari f'sa kranii anteri'r dan f'sa kranii media% dan ruang infratent'rial !berisi f'sa kranii p'steri'r%!
f. @askularisasi >tak
>tak disuplai 'leh dua arteri car'tis interna dan dua arteri ;ertebralis.
*eempat arteri ini beranast'm'sis pada permukaan inferi'r 'tak dan membentuk sirkulus Billisi. @ena;ena 'tak tidak mempunyai jaringan 't't didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. @ena tersebut keluar dari 'tak dan bermuara ke dalam sinus ;en'sus cranialis!
Fisiologi a. Tekanan intracranial erbagai pr'ses pata'l'gi pada 'tak dapat meningkatkan tekanan
intracranial yang selanjutnya dapat mengganggu fungsi 'tak yang akhirnya berdampak buruk terhadap penderita. Tekanan intracranial yang tinggi dapat menimbulkaan k'nsekwensi yang mengganggu fungsi 'tak. T* C'rmal kirakira sebesar 1 mmAg, T* lebih tinggi dari 2mmAg
7
dianggap tidak n'rmal. Seamkin tinggi T* seteelah cedera kepala, semakin buruk pr'gn'sisnya !3merican c'llege 'f surge'n,17% b. Aukum &'nr'e*ellie
*'nsep utama @'lume intrakranial adalah selalu
k'nstan
karena sifat dasar dari tulang tengk'rang yang tidak elastik. @'lume intrakranial !@ic% adalah sama dengan jumlah t'tal ;'lume k'mp'nen k'mp'nennya yaitu ;'lume jaringan 'tak !@ br%, ;'lume cairan serebr'spinal !@ csf% dan ;'lume darah !@bl%.
@ic D @ brE @ csf E @ bl !3merican c'llege 'f surge'n,17%
c. Tekanan erfusi 'tak Tekanan perfusi 'tak merupakan selisih antara tekanan arteri ratarata !mean arterial presure% dengan tekanan inttrakranial. 3pabila nilai T> kurang dari 7mmAg akan memberikan pr'gn'sa yang buruk bagi penderita.!3merican c'llege 'f surge'n,17%
d. 3liran darah 'tak !3#>% 3#> n'rmal kirakira 5 ml/1 gr jaringan 'tak permenit. ila 3#> menurun sampai 225ml/1 gr/menit maka akti;itas 44Fakan menghilang. 3pabila 3#> sebesar 5ml/1 gr/menit maka selsel 'tak akan mengalami kematian dan kerusakan yang menetap !3merican c'llege 'f surge'n, 17%.
8
Patofisiologi
ada cedera kepala, kerusakan
'tak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu
cedera
primer
dan
cedera
sekunder. "edera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun 'leh pr'ses
gerakan
kepala
akselarasideselarasi
#alam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan
contrecoup. "edera primer yang diakibatkan 'leh adanya benturan pada tulang tengk'rak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. ada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. 3kselarasi deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. erbedaan densitas antara tulang tengk'rak !substansi s'lid% dan 'tak !substansi semis'lid% menyebabkan tengk'rak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. ergeraknya isi dalam tengk'rak memaksa 'tak membentur permukaan dalam tengk'rak pada tempat yang berlawanan dari benturan !contrecoup% !
"edera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai
pr'ses pat'l'gis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan 'tak primer,
9
berupa perdarahan, edema 'tak, kerusakan neur'n berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan neur'kimiawi.!
*lasifikasi "edera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal
deskripsi kalsifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, beratnya cedera kepala, dan m'rf'l'ginya. a. &ekanisme cedera kepala erdasarkan mekanismenya cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus. "edera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan m'bil atau m't'r, jatuh atau terkena pukulan benda tumpul. Sedang cedera kepala tembuus disebabkan 'leh peluru atau tusukan !ernath, 2%. b. eratnya cedera
"edera kepala diklasifikasikan berdasarkan nilai "lasgo# $oma
%cale adalah sebagai berikut :
1. Cilai F"S sama atau kurang dari ( didefenisikan sebagai cedera kepala
berat.
2. "edera kepala sedang memiliki nilai F"S 1
. "edera kepala ringan dengan nilai F"S 1815.
"lasgo#
esp'n membuka mata !4%
uka mata sp'ntan
uka mata bila dipanggil/rangsangan suara
uka mata bila dirangsang nyeri
Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun
Flasg'w "'ma Scale
nilai ai 8 2 1
esp'n ;erbal !@%
*'munikasi ;erbal baik, jawaban tepat
5
ingung, dis'rientasi waktu, tempat, dan 'rang
8
10
*atakata tidak teratur
Suara tidak jelas
Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun
2 1
esp'n m't'rik !&%
&engikuti perintah
$
#engan rangsangan nyeri, dapat mengetahui tempat rangsangan
5
#engan rangsangan nyeri, menarik angg'ta badan
#engan rangsangan nyeri, timbul reaksi fleksi abn'rmal
#engan rangsangan nyeri, timbul reaksi ekstensi abn'rmal 2
#engan rangsangan nyeri, tidak ada reaksi
8 1
!*luwer, 2%
c. &'rf'l'gi cedera Secara m'rf'l'gis cedera kepala dapat dibagi atas fraktur cranium dan lesiintrakranial. 1. 6raktur cranium 6raktur cranim dapat terjadi pada atap atau dasar tengk'rak, dan dapat berbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. 6racture dasar tengk'rak biasanya memerlukan pemeriksaan "T Scan dengan dengan teknik b'ne wind'w untuk memperjelas garis frakturnya. 3danya tandatanda klinis fraktur dasar tengk'rak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci.tandatanda tersebut antara lain ekim'sis peri'rbital !racc''n eye sign%, ekim'sis retr'auikular !battle sign%, keb'c'ran "SS!hin'rrhea, 't'rrhea% dan paresis ner;us fasialis !ernath, 2% 6raktur cranium terbuka atau k'mplikata mengakibatkan adanya hubungan antara laserasi kulit kepala dan permukaan 'tak karena r'beknya selaput duramater. *eadaanini membutuhkan tindakan dengan segera. 3danya fraktur tengk'rak merupakan petunjuk bahwa benturan yang terjadi cukup berat sehingga mengakibatkan retaknya tulang
11
tengk'rak. 6rekuensi fraktura tengk'rak ber;ariasi, lebih banyak fraktura ditemukan bila penelitian dilakukan pada p'pulasi yang lebih banyak mempunyai cedera berat. 6raktura kal;aria linear mempertinggi risik' hemat'ma intrakranial sebesar 8 kali pada pasien yang sadar dan 2 kali pada pasien yang tidak sadar. 6raktura kal;aria linear mempertinggi risik' hemat'ma intrakranial sebesar 8 kali pada pasien yang sadar dan 2 kali pada pasien yang tidak sadar. 9ntuk alasan ini, adanya fraktura tengk'rak mengharuskan pasien untuk dirawat dirumah sakit untuk pengamatan !#a;idh, 2%
2. 0esi ntrakranial
0esi intrakranial dapat diklasifikasikan sebagai f'kal atau
difusa, walau kedua bentuk cedera ini sering terjadi bersamaan. 0esi f'kal termasuk hemat'ma epidural, hemat'ma subdural, dan k'ntusi !atau hemat'ma intraserebral%. asien pada kel'mp'k cedera 'tak difusa, secara umum, menunjukkan $T scan n'rmal namun menunjukkan perubahan sens'rium atau bahkan k'ma dalam keadaan klinis!ernath, 2%
a. Aemat'ma 4pidural
4pidural hemat'm !4#A% adalah perdarahan yang
terbentuk di ruang p'tensial antara tabula interna dan duramater dengan cirri berbentuk bik'n;ek atau menyerupai lensa cembung. aling sering terletak diregi' temp'ral atau temp'r'parietal dan sering akibat r'beknya pembuluh meningeal media. erdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun mungkin sekunder dari perdarahan ;ena pada sepertiga kasus. *adangkadang, hemat'ma epidural akibat r'beknya sinus ;ena, terutama diregi' parietal 'ksipital atau f'ssa p'steri'r.
12
Balau hemat'ma epidural relatif tidak terlalu sering !.5)
dari keseluruhan atau ) dari pasien k'ma cedera kepala%, harus selalu diingat saat menegakkan diagn'sis dan ditindak segera. ila ditindak segera, pr'gn'sis biasanya baik karena penekan gumpalan darah yang terjadi tidak berlangsungg lama. *eberhasilan pada penderita pendarahan epidural berkaitan langsung denggan status neur'l'gis
penderita
sebelum
pembedahan.
enderita
dengan
pendarahan epidural dapat menunjukan adanya Glucid inter;alH yang klasik dimana penderita yang semula mampu bicara lalu tibatiba meningggal !talk and die%, keputusan perlunya tindakan bedah memnang tidak mudah dan memerlukan pendapat dari se'rang ahli bedah saraf.
#engan pemeriksaan "T Scan akan tampak area hiperdens
yang
tidak
selalu
h'm'geny,
bentuknya
bic'n;e?
sampai
plan'c'n;e?, melekat pada tabula interna dan mendesak ;entrikel ke sisi k'ntralateral ! tanda space 'ccupying lesi'n %. atas dengan c'rteks licin, densitas duramater biasanya jelas, bila meragukan dapat diberikan injeksi media k'ntras secara intra;ena sehingga tampak lebih jelas !Fa-ali, 27%.
b. Aemat'm Subdural
Aemat'ma subdural !S#A% adalah perdarahan yang terjadi di antara
duramater dan arakhn'id. S#A lebih sering terjadi dibandingkan 4#A, ditemukan sekitar ) penderita dengan cedera kepala berat. Terjadi paling sering akibat r'beknya ;ena bridging antara k'rteks serebral dan sinus draining
13
.
14
Camun
ia
juga
dapat
berkaitan dengan laserasi permukaan atau substansi 'tak.
6raktura
mungkin ada
tengk'rak atau tidak
!3merican c'llege 'f surge'n, 17%. Selain itu, kerusakan 'tak yang mendasari hemat'ma subdural akuta biasanya sangat lebih berat dan pr'gn'sisnya lebih buruk dari hemat'ma epidural. &'rtalitas umumnya $), namun mungkin diperkecil 'leh tindakan 'perasi yang sangat segera dan pengel'laan medis agresif. Subdural hemat'm terbagi menjadi akut dan kr'nis.
1% S#A 3kut ada "T Scan tampak gambaran hyperdens sickle ! seperti bulan sabit % dekat tabula interna, terkadang sulit dibedakan dengan epidural hemat'm. atas medial hemat'm seperti bergerigi. 3danya hemat'm di daerah fissure interhemisfer dan tent'rium juga menunjukan adanya hemat'm subdural !ernath, 2%.
2% S#A *r'nis ada "T Scan terlihat adanya k'mplek perlekatan, transudasi, kalsifikasi yang disebabkan 'leh bermacam macam perubahan, 'leh karenanya tidak ada p'la tertentu. ada "T Scan akan tampak area hip'dens, is'dens, atau sedikit hiperdens, berbentuk bik'n;eks, berbatas tegas melekat pada tabula.
c. *'ntusi dan hemat'ma intraserebral.
*'ntusi serebral murni bisanya jarang terjadi. Selanjutnya, k'ntusi
'tak hampir selalu berkaitan dengan hemat'ma subdural akut. &aj'ritas terbesar k'ntusi terjadi dil'bus fr'ntal dan temp'ral, walau dapat terjadi pada setiap tempat termasuk serebelum dan batang 'tak. erbedaan antara k'ntusi dan hemat'ma intraserebral traumatika tidak jelas batasannya. agaimanapun, terdapat -'na peralihan, dan k'ntusi dapat secara lambat laun menjadi hemat'ma intraserebral dalam beberapa hari. Aemat'ma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan !parenkim% 'tak. erdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau k'ntusi' jaringan 'tak yang menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang ada di dalam jaringan 'tak tersebut. 0'kasi yang paling sering adalah l'bus fr'ntalis dan temp'ralis. 0esi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan !coup% atau pada sisi lainnya !countrecoup%. #efisit neur'l'gi yang didapatkan sangat ber;ariasi dan tergantung pada l'kasi dan luas perdarahan !Aafidh, 27%.
d. "edera difus
"edera 'tak difus merupakan kelanjutan kerusakan 'tak akibat cedera akselerasi dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk yang sering terjadi pada cedera kepala. *'m'si' cerebri ringan adalah keadaan cedera dimana kesadaran tetap tidak terganggu namun terjadi disfungsi neur'l'gis yang bersifat sementara dalam berbagai derajat. "edera ini sering terjadi, namun karena ringan kerap kali tidak diperhatikan. entuk yang paling ringan dari k'm'si' ini adalah keadaan bingguung dan dis'rientasi tanpa amnesia. Sindr'ma ini pulih kembali tanpa gejala sisa sama sekali.cedera k'm'si' yang lebih berat menyebabkan keadaan binggung disertai amnesia retr'grade dan amnesia antegrad !3merican c'llege 'f surge'n,
17%. *'m'si'
cerebri
klasik
adalah
cedera
yang
mengakibatkan
menurunnya atau hilanggnya kesadaran. *eadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca trauma dan lamanya amnesia ini merupakan ukuran beratnya cidera. #alam bebberapa penderita dapat timbul defisist neur'l'gis untuk beberapa waktu. 4dfisit neur'l'gis itu misalnya kesulitan mengingat, pusing, mual, an'smia, dan depresi serta gejala lain. Fejalagajala ini dikenal sebagai sindr'ma pasca
k'm'si' yang dapat cukup berat. "edera aks'nal difus !#iffuse 3?'nal njury, #3% adalah keadaan dimana pendrita mengalami k'ma pasca cedera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan 'leh suatu lesi masa atau serangan iskemik. iasanya penderita dalam keadaan k''ma yang dalam dan tetap k'ma selama beberapa waktuu. enderita sering menuunjukan gejala dek'rtikasi atau deserebrasi dan bila pulih sering tetap dalam keadaan cacat berat, itupun bila bertahan hidup. enderita seringg menunjukan gejala disfungsi 't'n'm seperti hip'tensi, hiperhidr'sis dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat cedeera aks'nal difus dan
cedeera 'tak kerena hip'ksiia secara klinis tidak mudah, dan memang dua keadaan tersebut seringg terjadi bersamaan !3merican c'llege 'f surge'n,17%
e. Setelah terjadinya cedera 'tak primer, satu atau lebih kejadian terjadi berturutturut
dan
memicu
terjadinya
perburukan
fungsi
serebral.(
*lasifikasi eti'l'gi cedera 'tak sekunder dibedakan menjadi penyebab ekstrakranial dan intrakranial. enyebab ekstrakranial meliputi hip'ksia, hip'tensi, hip'natremi, hipertermia, hip'glikemia atau hiperglikemia. enyebab
intrakranial
meliputi
perdarahan
ekstradural,
subdural,
intraserebral, intra;entrikular, dan subarachn'id. Selain itu cedera sekunder juga dapat disebabkan karena pembengkakan dan infeksi. embengkakan intrakranial meliputi k'ngesti ;ena/hiperemi, edema ;as'genik, edema sit't'ksik, dan edema interstisial. nfeksi yang mengakibatkan cedera 'tak sekunder antara lain meningitis dan abses 'tak. !"#", 211,. T6, 27%. Aip'tensi dan hip'ksia merupakan penyebab utama terjadinya cedera 'tak sekunder yang mengakibatkan terbentuknya lesi iskemik p'st traumatik.( 6akt'r lain yang juga berpengaruh terhadap terjadinya cedera 'tak sekunder adalah hiperglikemi, hiperkapni, dan hip'kapni.!&'pet, 27% &asalah ekstrakranial menghasilkan kerusakan 'tak sekunder baik 'leh hip'ksia ataupun 'ligemia/iskemia. *'nsekuensi utamanya adalah pengurangan dalam ketersediaan energi tinggi f'sfat !adenosin triphosphat , 3T%. Aal ini menyebabkan kegagalan p'mpa membran sehingga memicu kematian sel atau sel menjadi bengkak !edema sit't'ksik%. Aip'tensi terjadi karena adanya 'ligemia primer dan iskemia yang mempengaruhi -'na batas artery !arterial boundary &ones%. Sedangkan hip'ksemia cenderung menyebabkan kerusakan lebih luas yaitu neuronal loss yang akan memicu atr'pi k'rtek pada pasien. 3kibat lebih fatal dari hip'ksia yang berat dan panjang adalah keadaan ;egetatif yang persisten ! persistent !egetatif state PV% % atau kematian. @S terjadi karena masih masih adanya refleks batang 'tak tetapi hilangnya sebagian besar reflek k'rtek. !"#", 211,. T6, 27,. &'pet, 27% "edera 'tak sekunder dapat terjadi karena hip'ksemia sistemik.
Aip'ksemia terjadi pada 22,8) pasien cedera 'tak traumatik parah dan secara
signifikan
berhubungan
dengan
peningkatan
m'rbiditas
dan
m'rtalitas. <'nes et al pada inhospital study terhadap 128 pasien dengan cedera 'tak dengan tingkat keparahan yang berfariasi, menunjukkan subgrup analisis terhadap 71 pasien dengan data yang dikumpulkan untuk delapan tipe efek sekunder yang berbeda !termasuk hip'ksemia dan hip'tensi%. #urasi hip'ksemi !ditandai dengan Sa>2 I )J median durasi berkisar dari 11,5 hingga 2 menit% dinyatakan sebagai predikt'r m'rtalitas !pD,28% tetapi tidak terhadap m'rbiditas.!&'pet, 27,. &arick, 22% Sebagian besar studi 'bser;asi'nal terhadap cedera 'tak traumatik menunjukkan hubungan antara hip'ksia awal !Sp'2 K) atau K7, ka !$mmAg%% dengan perburukan pr'gn'sis. Tetapi hubungan ini tidak sekuat hubungan hip'tensi dan tidak terlalu penting pada anakanak. Aip'ksia merupakan tanda keparahan cedera 'tak atau cedera sistemik.! &'pet, 27% ni juga merupakan tanda pengganti untuk menandai hiperkapni, yang terjadi jika tekanan perfusi 'tak rendah.! &'pet, 27% eberapa studi 'bser;asi'nal menunjukan hubungan antara hip'tensi yang terjadi setelah cedera primer dengan buruknya pr'gn'sis. ada studi yang dilakukan 'leh Traumatic $oma 'ata Bank !T"#%, hip'tensi !tekanan sist'lik K mmAg% termasuk dalam lima hal yang paling mempengaruhi pr'gn'sis. redikt'r lainnya yang juga sangat berperan adalah usia, sk'r "lasgo# $oma %cale !F"S%, sk'r m't'rik F"S, diagn'sis intrakranial, dan status pupil. Satu kali epis'de hip'tensi berhubungan dengan peningkatan m'rbiditas dan dua kali peningkatan m'rtalitas jika dibandingkan dengan pasien tanpa hip'tensi. !T6,27., &'pet 27,. &arick, 22% Sebuah studi pr'spektif yang dilakukan di 3ustralia menunjukkan bahwa hip'tensi yang terjadi awal !saat resusitasi% dan hip'tensi yang terjadi saat perawatan definitif merupakan kejadian yang terpisah dan berhubungan dengan peningkatan m'rtalitas.
!&'pet, 27% Aip'natremia setelah cedera kepala sering disebabkan karena sekresi 3ntidiuretik h'rm'n !3#A% berlebih sehingga terjadi hip';'lemia akibat restriksi cairan karena perdarahan atau cedera lain. Sekresi 3#A berlebih sesuai untuk k'ndisi hip';'lemia tetapi tidak sesuai untuk k'ndisi hip'natremia. estriksi cairan dapat memperburuk k'ndisi dengan terus meningkatkan pr'duksi 3#A. Aip'natremia yang tidak terk'reksi dapat memicu penurunan kesadaran dan kejang. Aip'natremia juga dapat terjadi karena kelebihan penggunaan s'lusi dekstr'sa tanpa pemberian suplementasi s'dium.!&'pet, 27,. T6, 27% "edera kepala berat memicu terjadinya resp'n simpatik dan h'rm'nal dengan le;el katek'lamin yang berbanding terbalik dengan tingkat keparahan cedera. Aiperglikemia umum terjadi setelah cedera primer dan berhubungan dengan keparahan cedera dan buruknya pr'gn'sis m'rtalitas dan perbaikan fungsi'nal pada 'rang dewasa dan anakanak. Sekitar 5) pasien menunjukkan kadar gluk'sa darah L 11,1 mm'l1 !2mg dl1%, dan le;el puncak yang lebih tinggi dari angka tersebut pada 28 jam pertama setelah masuk rumah sakit berhubungan dengan peningkatan resik' m'rtalitas dan status fungsi'nal hingga 1 tahun pasca trauma.!&'pet, 27., &arick, 22% Aiperkapni menyebabkan peningkatan ;'lume dan aliran darah serebral dengan menyebabkan ;as'dilatasi serebral. ada penurunan regulasi intrakranial, hiperkapni menyebabkan peningkatan T* secara signifikan dan penurunan perfusi serebral. ada keadaan penurunan aliran darah dan hantaran 'ksigen, hiperkapni menyebabkan peningkatan aliran darah serebral.!&'pet, 27., &arick, 22% r'ses terjadinya cedera 'tak sekunder tergantung dari penyebabnya. erdarahan harus die;akuasi secepatnya. &ekanisme kerusakan 'tak sekunder pada perdarahan intrakranial adalah k'mpresi k'rteks disekitarnya sehingga menyebabkan iskemik l'kal dan brain shift yang menyebabkan iskemik di batang 'tak dan struktur basal serta di girus cingulate. *erusakan iskemik
pada 'tak cenderung f'kal, tetapi jika peningkatan T* terjadi terus menerus akan memicu terjadinya penurunan aliran darah serebral, selanjutnya akan terjadi kerusakan 'tak yang luas.!&'pet, 27., &arick, 22% &enurut penelitian, S3A dikaitkan dengan keterlambatan kerusakan pada sawar darah 'tak yang disebabkan karena i'n metab'lik di darah yang berp'tensi mengkatalisasi radikal bebas. Secara klinis S3A traumatik memberikan hasil yang lebih buruk dibandingkan dengan pasien tanpa S3A pada "T scan dan berhubungan dengan tingginya insiden iskemik sekunder. *eparahan kerusakan cedera primer dengan subdural akut dan perdarahan intraserebral dibandingkan dengan perdarahan ekstradural yang bermanifestasi cedera primer yang lebih kecil.(
d. emeriksaan penunjang a. 6't' p'l's kepala ndikasi f't' p'l's kepala Tidak semua penderita dengan cidera kepala diindikasikan untuk pemeriksaan kepala karena masalah biaya dan kegunaan yang sekarang makin dittinggalkan.
b. "TScan !dengan atau tanpa k'ntras% ndikasi "T Scan adalah : 1% Cyeri kepala menetap atau muntah N muntah yang tidak menghilang setelah pemberian 'batN'batan analgesia/anti muntah. 2% 3danya kejang N kejang, jenis kejang f'kal lebih bermakna terdapat lesi intrakranial dicebandingkan dengan kejang general.
% enurunan F"S lebih 1 p'int dimana fakt'r N fakt'r ekstracranial telah disingkirkan !karena penurunan F"S dapat terjadi karena misal terjadi sh'ck, febris, dll%. 8% 3danya lateralisasi. 5% 3danya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi temp'ral kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan. $% 0uka tembus akibat benda tajam dan peluru 7% erawatan selama hari tidak ada perubahan yang membaik dari F"S. (% radikardia !#enyut nadi kurang $ O / menit%. mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ;entrikuler, dan perubahan jaringan 'tak. "atatan : 9ntuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 28 72 jam setelah injuri. c. & : #igunakan sama seperti "TScan dengan atau tanpa k'ntras radi'aktif. d. "erebral 3ngi'graphy: &enunjukan an'mali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan 'tak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma. e. Serial 44F: #apat melihat perkembangan gel'mbang yang pat'l'gis f. Oay: &endeteksi perubahan struktur tulang !fraktur%, perubahan struktur garis!perdarahan/edema%, fragmen tulang. g. 34: &eng'reksi batas fungsi c'rteks dan 'tak kecil h. 4T: &endeteksi perubahan akti;itas metab'lisme 'tak i. "S6, 0umbal unksi :#apat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan j.
subarachn'id. 3Fs: &endeteksi
keberadaan
;entilasi
atau
masalah
pernapasan
!'ksigenisasi% jika terjadi peningkatan tekanan intracranial k. *adar 4lektr'lit : 9ntuk mengk'reksi keseimbangan elektr'lit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial l. Screen T'?ic'l'gi: 9ntuk mendeteksi pengaruh 'bat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran !Aary', 2(%
e. enatalaksanaan
enatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya
memiliki tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum se'ptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan selsel 'tak yang sakit. enatalaksanaan cedera kepala
tergantung pada tingkat keparahannya, berupa cedera kepala ringan, sedang, atau berat!ariwib'w', 2(%. rinsip penanganan awal meliputi sur;ei primer dan sur;ei sekunder. #alam penatalaksanaan sur;ei primer halhal yang dipri'ritaskan antara lain airway, breathing,
circulati'n, disability, dan
e?p'sure, yang kemudian
dilanjutkan dengan resusitasi. ada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat sur;ei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera 'tak sekunder dan mencegah h'me'stasis 'tak!ariwib'w', 2(%. Tidak semua pasien cedera kepala perlu di rawat inap di rumah sakit. ndikasi rawat antara lain: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
3mnesia p'sttraumatika jelas !lebih dari 1 jam% iwayat kehilangan kesadaran !lebih dari 15 menit% enurunan tingkat kesadaran Cyeri kepala sedang hingga berat nt'ksikasi alk'h'l atau 'bat 6raktura tengk'rak *eb'c'ran "SS, 't'rrhea atau rhin'rrhea "edera penyerta yang jelas Tidak punya 'rang serumah yang dapat dipertanggung jawabkan $T scan abn'rmal!Fha-ali, 27%
Terapi medikament'sa pada penderita cedera kepala dilakukan untuk
memberikan suasana yang 'ptimal untuk kesembuhan. Aalhal yang dilakukan dalam terapi ini dapat berupa pemberian cairan intra;ena, hiper;entilasi, pemberian manit'l, ster'id, fur'semid, barbitirat dan antik'n;ulsan. ada penanganan beberapa kasus cedera kepala memerlukan tindakan 'peratif. ndikasi untuk
tindakan 'peratif ditentukan 'leh k'ndisi
klinis pasien,
temuan
neur'radi'l'gi dan pat'fisi'l'gi dari lesi. Secara umum digunakan panduan sebagai berikut: a. ;'lume masa hemat'm mencapai lebih dari 8 ml di daerah supratent'rial atau lebih b. dari 2 cc di daerah infratent'rial c. k'ndisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis d. tanda f'kal neur'l'gis semakin berat
e. f. g. h. i. j.
terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat pend'r'ngan garis tengah sampai lebih dari mm terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25 mmAg. terjadi penambahan ukuran hemat'm pada pemeriksaan ulang "T scan terjadi gejala akan terjadi herniasi 'tak terjadi k'mpresi / 'bliterasi sisterna basalis !ernath, 2%
ndikasi >perasi 0esi massa harus di'perasi bila pergeseran garis tengah 5 mm atau lebih.
Setiap pergeseran dapat dilihat pada "T scan, angi'grafi, atau ;entrikul'grafi. Semua hemat'ma epidural, subdural, atau intraserebral yang mempunyai pergeseran garis tengah 5 mm atau lebih harus die;akuasi secara 'peratif. Aemat'ma kecil dengan pergeseran ringan tanpa kelainan neur'l'gi, lakukan pendekatan k'nser;atif, namun bisa terjadi perburukan, dan pengamatan yang ketat sangat diperlukan. ila terjadi perburukan, "T ulang harus dilakukan segera. Semua lesi massa dengan pergeseran 5 mm atau lebih harus di'perasi, kecuali pasien dalam mati 'tak. #asar pemikiran ini adalah terbukti bahwa beberapa pasien dengan pupil yang n'n reaktif bilateral, gangguan resp'ns 'kul'sefalik, dan p'stur deserebrasi sekalipun dapat mengalami perbaikan. asien k'ntusi dengan sisterna basal terk'mpres memerlukan 'perasi segera. Aemat'ma l'bus temp'ral besar ! lebih dari cc% mengharuskan 'perasi dini. ila "T scan tidak dapat dilakukan segera, keputusan 'perasi berdasarkan ;entrikul'grafi dan pengamatan T*. #ari angi'gram, temuan berikut ini indikasi 'perasi: 1. &assa intra atau ekstra aksial menyebabkan pergeseran pembuluh serebral anteri'r menyeberang garis tengah sejauh 5 mm atau lebih. 2. &assa ekstra aksial lebih dari 5 mm terhadap tabula interna, bila ia berhubungan dengan pergeseran arteri serebral anteri'r atau media berapapun jauhnya. . &assa ekstra aksial bilateral lebih dari 5 mm terhadap tabula interna. *ecuali untuk pasien dengan atr'fi 'tak yang jelas, setiap massa intrakranial akan menyebabkan peninggian T*.
8.
&assa l'bus temp'ral menyebabkan pengangkatan arteria serebral media atau pergeseran garis tengah. asien ini berada dalam p'sisi paling berbahaya, karena pembengkakan ringan dapat menyebabkan herniasi tent'rial dengan sangat cepat. ndikasi 'perasi emergensi lain adalah bila terjadi inter;al lucid serta bila terjadi herniasi unkal !pupil / m't'rik tidak ekual% bila "T tidak tersedia, fraktura terdepres terbuka, dan fraktura terdepres tertutup yang lebih dari 1 tabula atau lebih dari satu sentimeter kedalamannya. >perasi juga dipertimbangkan bila pergeseran garis tengah serta massa ekstra aksial yang kurang dari 5 mm namun mengalami perburukan atau sisterna basal
terk'mpres. >perasi tidak dilakukan bila telah terjadi mati batang ' tak. f. Prognosa 3pabila penanganan pasien yang mengalami cedera kepala sudah mendapat terapi yang agresif, terutama pada anakanak biasanya memiliki daya pemulihan yang baik. enderita yang berusia lanjut biasanya mempunyai kemungkinan yang lebih rendah untuk pemulihan dari cedera kepala !3merican c'llege 'f surge'n,17%. Selain itu l'kasi terjadinya lesi pada bagian kepala pada saat trauma juga sangat mempengaruhi k'ndisi kedepannya bagi penderita.
3 *4S&903C
1. Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa !trauma% yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural 2. . 8. 5.
dan atau gangguan fungsi'nal jaringan 'tak 3nat'mi kepala meliputi semua struktur yang berada di daerah kepala 6isi'l'gi cedera kepala meliputi tekanan intracranial Trauma kepala terjadi adalah suatu pr'ses rudapaksa Terdapat beberapa pemeriksaan penujang yang dapat dilakukan untuk membantu diagn'se trauma kepala
Daftar pstaka
3de'lu 3., &al'm' 3. Sh'kunbi &., *'m'lafe 4. dan 3bi'na T., 25: (tiology of )ead injuries in %houth#estern Nigeria* A Public )ealth Perspecti!e The Internet +ournal of (pidemiology -. 3;ailable: http://www.ispub.c'm/'stia/inde?.php.P ?ml6ileathDj'unal/ije/;'l2n2/nigeria.?ml. 3ccessed 2 #esember 218.
3kbar &., 27. Ceur'pr'tectan in Aead Trauma: 3spek Fawat #arurat, Aasanudin 9ni;ersity. 3;ailable: http://www.akademik.unsri.ac.id/d'wl'ad/j'urnal/files/medhas/$Qemerge ncyQCeur')2System)2Trauma)24mergensi)22(.pdf . 3ccessed 2 #esember 218
3merican "'llege 'f Surge'ns, 17, Ad!ance Trauma /ife %uport . 9nited States 'f 3merica: 6irs mpressi'n
3riwib'w' Aary' et all, 2(, Art of Therapy* %ub Ilmu Bedah. ='gyakarta: ustaka "endekia ress 'f ='gyakarta
ernath #a;id, 2, Aead njury, www.emedicine.c'm
Brain Trauma 0oundation. Prehospital (mergency $are. T6. 27J12:S1S52.
Brain Trauma 0oundation. "uidelines for the 1anagement of %e!ere Traumatic Brain Injury. T6. 27J28:S1S1$
"#". Ruickstats: Injury and traumatic brain injury2related death rates by age2 3nited %tates, 2$. &&B 5:
"#". Traumatic Brain Injury* %tatistics. 3tlanta: "#" 211. 3;ailable:
http://www.cdc.g';/Traumaticrainnjury/statistics.html.
3ccessed: 2 desember 211.
Aafid 3, 27, Buku Ajar Ilmu Bedah* edisi kedua, <'ng B.#.
"endekia.
28 *arbakhsah, &., +andi, C.S., 'u-r'kh, &., +arei, &.., 2. Injury (pidemiology in 4ermanshah*the Natinal Trauma Project in Islamic 5epublic of Iran (astern 1editerranean )ealth +ournal 15 !1%: 57$.
*luwer w'lters, 2, Trauma and acute care surgery, hiladelphia: 0ippic'tt Billiams and Bilkins
0angl'is <.3., utlandr'wn B., Th'mas *.4., Traumatic brain injury in the 3nited %tates* emergncy departement !isit, hospitali&ation, and