Tipurii de tromboflebita Tipur Venele membrelor inferioare si superioare sint dispuse in doua sisteme: sistemul venos superficial, situat imediat sub piele si sistemul venos profund, situat sub fascia musculara, printe muschi. Venele superficiale sint legate de cele profunde prin vene perforante. Acestea sint prevazute cu valve care permit trecerea singelui intr-un singur sens: dinspre venele superficiale spre cele profunde. De asemenea si venele profunde sint prevazute cu valve, care directioneaza singele spre inima si nu permit refluxul (intoarcerea acestuia. !istemul venos profund este calea principala de retur al singelui la nivelul membrelor, el fiind responsabil de "#-"$% din returul venos. &n consecinta, avem doua tipuri de tromboflebita: profunda si superficiala. Tromboflebita superificala afecteaza venele sistemului venos superficial, cel mai adesea la nivelul membrului inferior, dar poate afecta si venele membrului superior. &n tromboflebita profunda tromboza si inflamatia afecteaza venele ven ele sis sistem temulu uluii ven venos os pro profun fund, d, dec decii cel pri princi ncipal pal.. Tromb ombofl oflebi ebita ta sup superf erfici iciala ala si cea profunda au gravitate si tratamente diferite. Tromboflebita Tr omboflebita superficiala: apare frevent la persoanele cu varice Tomboflebita superficiala inseamna formarea unor trombi (cheaguri de singe la nivelul unei vene superficiale' concomitent se produce inflamatie la nivelul peretelui venos si a tes tesutu uturil rilor or per perive ivenoa noase se (re (react actiiii inf inflam lamato atorii rii -ro -rosea seata ta - ven venelo elorr sup superf erficia iciale le.. !e manife man ifesta sta pr prin in apa aparit ritia ia un unui ui cor cordon don ros rosu, u, du durr, du durer reros os la niv nivelu elull une uneii ven vene. e. r recv ecvent ent trombofl trom boflebita ebita superficiala superficiala apar aparee la pers persoane oanele le cu varice, in zona pachetelor pachetelor varicoase. varicoase. Venele Ve nele devin rosiatice, rosiatice, dureroase, pruriginoase (cauzeaza senzatie de mincarime. ata de tromboza venoasa profunda, venele superficiale nu beneficiaza de muschii gambei care sa se contracte si sa rupa trombusul. De aceea tromboflebita superficiala determina rar embolii. Tratament cu unguente locale
Tromboflebita superficiala dureaza in medie doua-trei saptamini. )el mai frecvent ea cedeaza prin aplicarea de unguente locale, de doua ori pe zi. &n ceea ce priveste tratamentul chirurgical, pentru tromboflebita superficiala acesta are putine indicatii: * cind este varicoasa si se insoteste de tromboza unui pachet varicos poate avea indicatie chirurgicala. !e poate face o incizie chirurgicala pentru evacuarea trombilor, in felul acesta fenomenul inflamator fiind mai de scurta durata' * atunci cind tromboza se intinde pina la radacina coapsei (locul de varsare al safenei interne in sistemul venos profund - se poate practica o interventie chirurgicala (crosectomie, pentru a evita migrarea cheagurilor din vena safena interna in sistemul venos profund. Tromboflebita profunda: de ce este o boala grava+ ste o boala grava deoarece presupune formarea de trombi la nivelul sistemului venos profund. Acesti trombi compromit circulatia venoasa a membrului inferior si returul venos. !istemul venos profund - axul principal pentru circulatia venoasa a membrului inferior - comunica direct cu vena cava inferioara care merge spre cord. Astfel, exista riscul mare ca un cheag sa plece spre plamini si sa determine o embolie pulmonara care atunci cind este masiva poate fi fatala. Acesta e riscul cel mai mare daca nu este tratata corect. !imptome &n cadrul tromboflebitei profunde se disting doua stadii: * stadiul preedematos caracterizat prin febra de ", tahicardie ( n.r. - accelerare anormala a batailor inimii, o durere spontana la nivelul gambei sau plantarei, greutate si schiopatare, cresterea temperaturii locale' * tromboza venoasa care se manifesta prin aparitia unui edem (n.r. - umflatura dur, cald, lucios, uneori violaceu la nivelul gambei.xplorarea cea mai importanta este
echografia doppler care arata localizarea si intinderea trombozei, constituind o punct de reper pentru a urmari evolutia ulterioara a trobozei. Variante terapeutice pentru tomboflebita profunda * Tratamentul trombolitic: vizeaza liza cheagurilor si poate fi administrat cu eficienta in primele zile inainte de inceperea organizarii fibroase a cheagului. olosirea lui este asociata cu o rata mai mica a incidentei sindromului posttrombotic. * Tratamentul anticoagulant: de cele mai multe ori, se opteaza pentru tratamendul medicamentos cu anticoagulante. &nitial, pacientul trebuie internat in spital si facut tratament cu anticoagulant in/ectabil. Dupa aceasta, pacientul este externat si urmeaza la domiciliu tratament oral cu anticoagulante pentru cel putin sase luni, pentru a preveni recidivele. Atentie: tratamentul cu anticoagulante este de lunga durata la o tromboza venoasa profunda. !ub nici o forma nu trebuie oprit tratamentul inainte de sase luni, chiar daca pacientul se simte bine. Daca se intrerupe tratamentul, exista riscul ca tromboza profunda sa reapara. oarte important: inainte de intreruperea tratamentului trebuie facut obligatoriu un control Doppler. 0epet : tratamentul este de lunga durata si uneori poate depasi sase luni. foarte important ca pacientul sa inteleaga ca tratamentul pentru tromboza profunda poate dura ani de zile, timp in care trebuie sa se prezinte la controale periodice si trebuie sa urmeze exact medicatia prescrisa de medic, fara intrerupere. Altfel boala poate reaparea sau se poate complica. &n ceea ce priveste stitul de viata nu exista restrictii alimentare, insa este necesara o hidratare corecta - minim 1 litri de lichide pe zi. De asemenea, trebuie purtati ciorapi de compresie recomandati de medic. oarte importante sint si mersul pe /os zilnic si evitarea statului indelungat in picioare sau pe scaun - la birou, calculator sau la volan. * Tratamentul chirurgical: Tromboza venoasa profunda are indicatii chirurgicale limitate. !e poate recurge la operatie, in faza initiala daca este descoperita in primele 12 de ore. &ndicatie operatorie exista si atunci cind apare o tromboza venoasa profunda pe venele de deasupra genunchiului. )heagul poate fi extras chirurgical. Dar, aceasta manevra
chirurgicala are un risc mare pentru pacient: se poate declansa o embolie pulmonara in timpul operatiei. De aceea multi refuza o astfel de interventie chirurgicala. -------!indromul posttrombotic: piciorul poate ramine mai gros, suferind, cu tulburari trofice pentru toata viata 3e termen lung, tromboza venoasa profunda poate compromite circulatia venoasa la nivelul membrului inferior. &n multe situatii repermeabilizarea venei nu este completa sau, chiar daca este completa, sint deteriorate valvulele care impiedica refluxul singelui. Vorbim practic de sindromul posttrombotic care poate fi insotit de tulburari trofice, chiar ulcere trofice ale gambei. De regula, piciorul va ramine mai gros, suferind, cu tulburari trofice toata viata. 4embrul inferior se umfla, in special in cursul zilei, este dureros si apar varice secundare. Tratamentul este medical: gimnastica, purtarea de ciorapi medicinali. Varicele secundare nu au indicatie de operatie, pentru ca nu rezolva problema. &ndicatiile operatorii sint rare, se adreseaza formelor grave si sint operatii de b5-pass venos.
Tromboflebita sau boala tromboembolică este o afec6iune a sistemului cardio-
vascular, caracterizat7 prin inflama6ia venelor 8nso6it7 de formarea cheagurilor de s9nge. Tromboflebita - Epidemiologie
Acest7 afec6iune provoac7 usturimi, dureri, febr7 i totodat7 este periculoas7 pentru c7, 8n cazul 8n care cheagurile de s9nge migreaz7 8n organism, pot genera complica6ii mortale. !e 8nt9lnete mai frecvent la membrele inferioare i la femei dup7 v9rsta de $# de ani.
Tromboflebita - Generalităţi Tromboflebita presupune obturarea total7 sau par6ial7 a peretelui venos prin
coagularea intravenoas7, adic7 inflamarea peretelui venos i de formarea de cheaguri de s9nge care pot astupa total sau par6ial vena, 8ngreun9nd circula6ia sanguin7. 3rima dat7, procesul se declaneaz7, de obicei, 8n venele t7lpii piciorului i se 8ntinde la venele principale ale gambei i apoi la vena femural7 i iliac7. ;ncepe constituirea unei aglutin7rii trombocitelor, care formeaz7 cheagul alb, pe care se va depune fibrina i hematii p9n7 la astuparea complet7 a venei, urmat7 de o coagulare masiv7 a s9ngelui, form9nd cheagul rou.
volu6ia tromboflebitei este 8ndelungat7, pe parcursul a luni i ani, dup7 vindecare mai persist9nd tulbur7ri de circula6ie venoas7. ;n primele s7pt7m9ni, pericolul mare este al emboliilor pulmonare. Tromboflebita - Forme
;n func6ie de venele afectate, tromboflebita poate fi superficial7 sau profund7. ;n cazul trombozei venoase superficiale sunt afectate venele subcutanate, iar 8n tromboflebita profund7 sunt obturate venele musculare. Tromboflebita - Cauze
=na dintre cauzele de apari6ie a tromboflebitei este insuficien6a cardiac7 i imobilizarea prelungit7, dar i de leucemie, anemie, poliglobulie, febr7 tifoid7, cancer. Alte cauze pot fi supura6iile, traumatismele, varicele, tratamentele cu antibiotice i corticoizi, sarcina i l7uzia.
Traumele fizice de la nivelul venelor, obezitatea, fumatul, disfunc6iile hepatice i de la nivelul splinei, deregl7rile sistemului endocrin pot fi i ele cauze frecvente pentru apari6ia tromboflebitei. Tromboflebita - Simptome
3rimele simptome ale tromboflebitei sunt reac6iile inflamatorii ale venelor superficiale, temperatura, creterea pulsului, senza6ia de tensiune sau cianoz7 8n gamb7, nelinitea, team7, hipertermia cutanat7, durerea vie la palpare 8n regiunea dorsal7 a gambei, edem. )9nd boala a avansat, apare edemul voluminos, care se 8ntinde p9n7 la r7d7cina coapsei. !emnele tromboflebitei sunt discrete, respectiv durerea continu7 i la mers, mersul dificil i chiop7tat, st7rile de anxietate i tahicardia, apari6ia unui cordon dur, rou i sensibil 8n zona afectat7, de obicei la nivelul venei. Tromboflebita - Tratament
Tratament tromboflebitei const7 8ntratarea cauzelor generatoare i a leziunilor de/a produse. !e poate apela la acupunctur7 i fitoterapie i medica6ie care implic7 reducerea tensiunii arteriale, restabilirii echilibrului hepatic i al splinei, reglarea dezechilibrelor endocrine .a.m.d. >umai medicul cardiolog poate recomanda tratamentul adecvat pentru fiecare pacient, dat7 fiind evolu6ia diferit7 de la individ la individ, la fel ca i eficacitatea diferit7 sub tratament. Tromboflebita - Profilaxia
3rofilaxia tromboflebitei const7 8n tratarea stazei circulatorii (varice i administrarea de anticoagulante la cei predispui: obezi, cardiaci, profilaxia emboliilor.
Tromboflebita - Complicaţii
)omplica6iile tromboflebitei sunt diverse. Astfel, printre complica6iile tromboflebitei se num7r7 tromboflebita migratoare sau recidivant7, tromboflebita varicoas7, tromboflebita cu spasm arterial (flebita albastr7, 8nso6it7 de gangren7. De asemenea, obturarea venelor musculare, numit7 tromboflebită profund7, reprezint7 un risc ma/or 8ntruc9t trombii se pot desprinde de peretele venos i pot provoca embolia pulmonar7, infarctul miocardic sau atacul cerebral vascular. Tromboflebita superficial7 nu reprezint7 un pericol imediat pentru pacient, 8ns7 8n
situa6ii particulare venele blocate pot genera infec6ii sau deterior7ri ale 6esutului 8nvecinat din cauza circula6iei periferice defectuoase.
Tromboflebita Tromboflebita reprezinta o inflamatie a peretelui venos secundara unei tromboze la nivelul acelei vene. Localizarea proceului tromboflebitic.
&n general apar la nivelul membrelor, sau la git. Cauzele proceului trombotic
compresiunea directa pe axele venoase de catre o tumora, maligna sau benigna sau de catre un chist, un hematom, o fibroza locala rezultata in urma unei manevre chirurgicale, descoperiri venoase la copii etc. Arsurile pot de asemenea sa declanseze tromboflebite. )e trebuie retinut este ca cea mai frecventa conditie medicala ce se complica cu o tromboflebita ramine boala varicoasa. Varicele membrelor inferioare favorizeaza staza singelui venos la nivelul membrelor inferioare. !taza si calitatea precara a peretelui venos declanseaza tromboza si ulterior procesul flebitic de inflamara a peretelui venos. umatul si obezitatea sint factorii de risc pentru declansarea tromboflebitei Tromboflebita poate fi de doua tipuri ! tromboflebita uperficiala i tromboflebita profunda"
)ea superficiala apare atunci cind sint afectate una sau mai multe vene superficiale (suprafasciale sau tromboflebita profunda atunci cind sint implicate venele profunde (subfasciale. Diferentele dintre cele doua tipuri de tromboflebita sint importante, atit ca simptomatologie cit si ca prognostic, complicatii si tratament. Afectiunea se regaseste la ambele sexe dar predomina femeile. Simptomatologia tromboflebitei
extinde, ramifica, ascensiona. &n general edemele si durerile sint mai reduse in tromboflebitele superficiale fata de cele profunde. demul din tromboflebita profunda este mai accentuat, cuprinde de multe ori tot piciorul. 3acientul poate face febra si starea generala se poate altera, asa cum vom vedea cind vom enumera complicatiile tromboflebitelor. &n cazuri rare procesul flebitic poate evolua catre un abces local, cu aparitia unui orificiu prin care se exprima puroi.
#iagnoticul
Desi de multe ori posibil clinic, are nevoie de un examen ecografic Doppler care sa evalueze amploarea fenomenului trombotic, extinderea eventuala in profunzime, inclusiv in venele pelvisului, si care poate masura si gradul de obstructie in cazul tromboflebitei profunde. Acest lucru este important si pentru a avea un reper in urmarirea ulterioara, tot ecografica, a pacientului. Evolutia tromboflebitei uperficiale este in general favorabila sub
tratament desi studii recente arata ca, in special in cazul tromboflebitelor localizate la nivelul gambei, un procent important pot evolua catre o tromboza venoasa profunda, poplitee, cu consecinte de multe ori grave, de aici necesitatea unui examen Doppler complet care sa investigheze atit venele superficiale cit si pe cele profunde. xista si situatia inversa in care un proces trombotic sa treaca asimptomatic sau cu o simptomatologie frusta care poate fi de multe ori mascata, confundata cu simptomatologia traumatismului care a generat tromboza sau cu simptomatologia insuficientei venoase si a varicelor existente la acel nivel. Tratamentul tromboflebitei uperficiale consta in antiiflamatorii locale si
per os, unguente cu heparina, local, comprese cu gheata si cu alcool, locale, ciorapi elastici. &n unele cazuri, dupa un examen Dopler ce poate evidentia o progresie a trombului spre venele profunde sau in cazurile in care pacientul a mai avut episoade de tromboflebita sau daca imobilizarea este impusa de o alta afectiune, in general ortopedica, se pot
prescrie anticoagulante in/ectabile, heparinice, pentru o perioada determinata. >u sint necesare anticoagulantele orale. Evolutia tromboflebitei profunde, de multe ori si in cazurile tratate
corespunzator, poate fi grava, cu complicatii redutabile ce pot pune in pericol viata pacientului in pofida tuturor masurilor de reanimare si suport existente la ora actuala. 3utem intilni urmatoarele situatii. pacientul evolueaza bine, sub tratament corect si respectind toate idnicatiile medicului. )hiar si in acest caz fericit trebuie sa retinem ca aparitia unui episod de tromboza venoasa profunda este factor de risc independent pentru un alt episod, ulterior de tromboza venoasa profunda. =n profil complet de teste pentru trombofilie se impune si poate fi necesar ca pacientul sa ramina pe medicatie antitrombotica toata viata. )eea ce trebuie sa retina pacientul ce a trecut de o tromboflebita profunda este ca piciorul respectiv nu va mai fi niciodata ca inainte, desi de multe ori o dezobstructia venoasa obtinuta, in timp, permite functionarea normala a piciorului, acesta va purta stigmatele trombozei si va ramine un picior vulnerabil, care trebuie prote/at in special de traumatisme. )ea mai frecventa evolutie este catre indromul pottrombotic, a afectiune cronica ce paote fi ameliorata dar nu va dispare nciodata. 3ractic reprezinta suma tuturor efectelro rezultate in urma trombozarii principalului ax venos al piciorului. Desi un grad de dezobstructie se obtine acesta nu este suficient indeplinirii complete a functiilor piciorului si asta se manifesta de cele mai multe ori printr-un picior mai umflat, mai edematiat, decit celalalt, cel normal. Drena/ul venos, circulatia de retur a singelui este incetinita in zona partial obstruata unde a fost tromboza. 3ot exista dureri, in special in a doua /umatate a zilei, culoare piciorului va fi diferita, maronie, roscat-ruginie, cu pete de dermatita ocra. 3ot exista zone cu tulburari trofice, ulcere varicoase, scuame pe tegument. 4edicatia anticoagulanta, de multe ori indicata pentru intreaga viata, si un tratament compresiv cu ciorapi elastici precum si exercitii de gimnastica si drena/ limfatic pot aduce piciorul intr-o conditie mult mai buna.
? complicatie redutabila o reprezinta evolutia catre tromboembolimul pulmonar cu insuficienta repiratorie, apoi cardio-respiratorie si de multe ori deces. 3ractic procesul de trombozare evolueaza, de multe ori catre venele abdominale si, cel mai grav, fragmente de tromb se desprind si sint purtate in circulatie catre inima dreapta si apoi in circulatia pulmonara, care actioneaza ca un filtru ce retine acesti trombi. Vasele astupate de trombi lasa fara circulatie un segment, mai amre sau mai mic, din plamin, scotindu-l astfel din circuitul normal al schimburilor gazoase. Dar procesele declansate sint mult mai ample, mai zgomotoase, cu deficit respirator ce necesita intubatie. Astfel de cazuri pot fi tratate doar in serviciile de reanimare mari, dotate cu resursele necesare si cu specialisti pentru o astfel de patologie. 4edicatia este complexa, anticoagulanta initial. !e poate a/unge si la o conditie extrem de grava )&D, coagulare intravasculara diseminata, cu consecinte de mult eori fatale. ? variatie a acestei evoultii apare atunci cind intre inima drapta si cea stinga exista un mic orificiu, defect septal atrial se numeste. 4ulte personae traiesc complet asimptomatic cu acest mic defect, genetic, dar care devine manifest permitind unui fragment de tromb sa treaca din circulatia dreapta, pulmonara in cea stinga, generala. Din inima stinga, trombul poate a/unge orinude in organism, creier, cord, viscere, membre superioare sau inferioare, determinind o infarctizare (lipsa circulatiei arteriale locala cu efecte variabile, dar in general grave, in functie de lcoul de producere. Tratamentul tromboembolimului pulmonar este apana/ul serviciilor de
reanimare si terapie intensiva specializate, orice caz suspectat de un astfel de diagnostic trebuie transferat in urgenta spre un asfel de serviciu. Diagnosticul poate fi suspectat plecind de la existenta unei tromboze profunde la nivelul piciorului in antecedentele recente, si se copnfirma printr-un examen scintigrafic pulmonar, se pot folosi si examinarile 04>, radiologia simpla raminind doar ca o prima etapa, de multe ori in centrul de unde se transfera pacientul. volutia acestor cazuri este impredictibila si de multe ori fatala.
Tocmai pentru a evita astfel de situatii este necesar sa tratam cu maxima responsabilitate trombozele venoase, tromboflebitele, si pe cit posibil sa luam toate masurile de preventie a acestor afectiuni.
Preventia cea mai sigura este data de compresia elastica. )iorapii elastici,
medicinali, de varice, comprima venele suprafasciale, diri/eaza singele in profunzime, ii creste viteza si previne staza. !int recomandati in toate situatiile ce presupun imobiliare, interventii chirurgicale lungi, spitalizare la pat prelungita, drumuri lungi cu avionul sau masina, dar si activitati mai prozaice cum ar fi un serviciu lipsit de activitate fizica, munca de birou, in special in cazul in care persoana respectiva are si varice. ? serie de tonice venoase pot a/uta, dar nu se pot considera ca unic mi/loc de preventie. xercitiile fizice regulate, in special cele ce fortifica musculatura gambei, adevarata pompa pentru circulatia venoasa, sint importante si nu trebuie minimalizate. !impla renuntare la masina pentru deplasarile la servici sau la piata este de a/utor. Drena/ul limfatic manual sau mecanic este o alta arma, in special pentru pacientii cu insuficienta venoasa. Tot ca o masura de preventie poate fi privita si operarea varicelor hidrostatice. =n cuvint despre abuzul de anticoagulante in$ectabile (hemoglobine cu greutate moleculara mica in arcina. xista o tendinta printre doctori, de la hematologi la obstetricieni si medici de familie, de a abuza de anticoagulantele in/ectabile in sarcina, punand aceasta indicatie in lipsa oricaror teste sau cu teste in valori normale conform tabelelor internationale. 3ersonal consider ca daca vi se recomanda o astfel de medicatie in sarcina, repetarea analizelor si o a doua opinie medicala se impun.