TRANSFER ANTAR RUANGAN.docx

Rumah Sakit Ibu Dan Anak 

Sayang Bunda TRANSFER ANTAR RUANGAN

SITUATION

DPJP : …………………. Diagnosa Medis : …………………. Keluhan Saat Pindah :

BACKGROUND

 Nama :  No.RM : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Asal Ruangan Ke Ruangan Tgl. Pindah/jam

LK

PK

: ………………… : ………………… : …………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Riwayat Alergi………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Tanda-tanda Vital

ASSESSMENT

Tensi : ………mmHg Nadi : ……………. x/menit Suhu :………. C Pemapasan : ……... ximenit Penggunaan 02 : ……… It/menit via Saluran : ………….. 02 % .  Tidak Ada  Nyeri : Ada, Skala Skala …….(Numeric / Wong Baker) Resiko Jatuh : Program Theraphy : 1. ………………………………………………………….. 2. …………………………………………………………... 3. …………………………………………………………... 4. …………………………………………………………... 5. …………………………………………………………... IVFD : …………………………………………………………………….. .

Alat Kesehatari Yang Terpasang

 : 1. Line 2. .NGT  3. Foley Catheter  4. Lain-lain …………….

Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan 1. …………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Yang Sudah Dilakukan Han ml 1. Laboratonjum ……………… DPJP sudah teninfo  Ya  Tldak  Ya  Tldak 2.Radiologi …………………… DPJP sudah terinfo

RECOMENDATION

Direkomendasikan tindakarj medis / keperawatan: 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… Hal hal Yang Harus Diperhatikan 1. ………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………… -

Perawat Yang menerima

Perawat Yang menyerahkan

 ______________________  ______________________

___________________ ___________________