TRASTOR TRASTORNO NO (TEPT).
POR
ESTRÉS ESTRÉS
POSTRA POSTRAUMÁ UMÁTICO TICO
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) afecta a las personas que se han han vist visto o expue xpuest stas as a acci accide dent ntes es o situ situac acio ione nes s traumatiz traumatizantes antes.. El TEPT se present presenta a con posteriori posterioridad dad a una situación traumática y el trauma constituye el factor etiolóico central en la aparición del cuadro. !ran parte de la investiación realizada hasta ahora acerca del estrés la"oral se re#ere a los efectos de la exposición prolonada a los estreses propios del tra"a$o% y no a los pro"lemas asociados a acontecimientos especcos% como como una lesión traumática o con rieso para la vida o la o"servación de un accidente o un acto de violencia. El o"$etivo de este tra"a$o es estudiar un caso cl&nico en particular y recoer los aspectos descritos en la literatura so"re los factores relacionados con el estrés postraumático% postraumático% analizando las consecuencias de un evento causador de estrés postraumático de orien la"oral en la reincorporación reincorporación al tra"a$o. El trasto trastorn rno o por estr estrés postra postraumá umátic tico o (TEPT) (TEPT) es uno de los pocos pocos trastornos trastornos psiquiátricos que se de#nen por su etiolo&a más que por su sintomatolo&a. 'u inicio depende de una exposición nica o repetida a un aconte acontecim cimien iento to traumá traumátic tico. o. esde esde su descri descripci pción ón en *++, *++, por -ppen ppenh heim eim como como neur neuro osis sis trau traum mátic ática/ a/%% siemp iemprre ha est estado ado relacionado con enfrentamientos "élicos. 0on el paso de los a1os se han relacionado determinadas alteraciones ps&quicas con la aparición de difer diferent entes es situac situacion iones es traum traumáti áticas cas que ocurr ocurren en el la vida vida civil% civil% como como22 catá catást strrofes ofes natu natura rale les% s% ar aresio esione nes s sexu sexual ales es y con con relat elativ iva a frecuencia con los accidentes de tránsito de tipo rave o con rieso para la vida. El trastorno trastorno afecta a alrededor de 3.4 millones de adultos americanos y es más comn entre las mu$eres que en los hom"r hom"res. es. 'uele apare aparecer cer en cualq cualquie uierr edad% edad% inclus incluso o en la ni1ez ni1ez y exist xiste e la evid eviden enci cia a de que que la susc suscep epti ti"i "ili lida dad d a un estr estrés és post post55 traumático suele ser enético. El trastorno a menudo se acompa1a por depresión% a"uso de su"stancias o uno o más trastornos de ansiedad. En los casos más raves% la persona puede desarrollar desarrollar pro"lemas en el tra"a$o o en las relaciones sociales. 6os veteranos de uerra fueron los primeros en llamar la atención% aunque puede ser el resultado de muchos otros incidentes como son2 atracos% violación o tortura7 secuestro o captividad7 a"usos en la ni1ez% accidentes raves como choques de tren o coche7 desastres naturales como riadas o terremotos. El acontecimiento que dispara el trastorno puede ser alo ocurrido en la vida de la persona o alo ocurrido a una persona cercana a él o ella. - quizá el simple hecho de ser testio% como la muerte y destrucción masiva después de ha"er presenciado el derrum"e de un edi#cio o de un accidente aéreo. aéreo.
6a confusión a la hora de dianosticar un TEPT hace que la intervención de salud mental no se e$ecute en el momento en que pueda prevenir la reacción de estrés% con las siuientes consecuencias2 el tra"a$ador no se recupera plenamente del trauma oriinado por un accidente o aresión rave% y a lo laro del tiempo% la reacción de estrés a la lesión oriinal no tratada puede causar una ansiedad o depresión crónicas% una enfermedad somática o un trastorno por a"uso de sustancias. e hecho% es raro que la intervención de salud mental se e$ecute en el momento en que puede prevenir la reacción de estrés y% por tanto% ayudar al tra"a$ador a recuperarse plenamente del trauma oriinado por un accidente o aresión raves. El estrés relacionado con los traumatismos oriina caracter&sticamente la evitación del luar de tra"a$o% con el consiuiente aumento del rieso de con8icto y desacuerdo en torno a la reincorporación al tra"a$o y la incapacidad la"oral% pudiendo llear a esta"lecerse por el 9uzado la invalidez total o a"soluta. Esta cateor&a dianóstica es de las más apropiadas para descri"ir las consecuencias psicolóicas en los accidentes la"orales% incluso cuando indicadores y s&ntomas de otros trastornos puedan estar presentes o se solapen. 'i se esta"lece dicho trastorno% hay que tener en cuenta que puede ser audo o crónico% y de inicio inmediato o demorado. 6as estad&sticas con#rman que las demandas por estrés mental son más costosas que las de"idas a cualquier otra lesión. 6os criterios internacionales de dianóstico del T. Postraumático% acorde al ':5;< T=% son los siuientes2
por
Estrés
>. El individuo ha estado expuesto a un acontecimiento traumático en el que2 ?a experimentado% presenciado o le han explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su interidad f&sica o la de los demás (por e$. uerras% atentados o catástrofes) ?a respondido con temor% desesperanza o un horror intensos. @. El acontecimiento traumático es re experimentado persistentemente a través de una o más de las siuientes formas2 *. =ecuerdos del acontecimiento% recurrentes e intrusos% que provocan malestar y en los que se incluyen imáenes% pensamientos percepciones. 4. 'ue1os de carácter recurrente% so"re el acontecimiento% que producen malestar
A. El individuo acta o tiene la sensación que el acontecimiento traumático está ocurriendo (por e$. sensación de estar reviviendo la experiencia% ilusiones% alucinaciones y 8ash"acBs). C. :alestar ps&quico intenso al exponerse a est&mulos internos o externos que sim"olizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. 3. =espuestas #siolóicas al exponerse a est&mulos internos o externos que sim"olizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. 0. Evitación persistente de est&mulos asociados al trauma y em"otamiento de la reactividad eneral del individuo (ausente antes del trauma)% tal y como indican tres (o más) de los siuientes s&ntomas2 *. Esfuerzos para evitar pensamientos% sentimientos o conversaciones so"re el suceso traumático 4. Esfuerzos para evitar actividades% luares o personas que motivan recuerdos del trauma A. ;ncapacidad para recordar un aspecto importante del trauma C. =educción importante del interés o de la participación en actividades sociales o la"orales 3. 'ensación de desapeo o ena$enación frente a los demás D. =estricción de la vida afectiva (por e$. incapacidad para tener sentimientos de amor) . 'ensación de un futuro desolador (por e$. no tener esperanzas respecto a encontrar una pare$a% formar una familia% hallar empleo% llevar una vida normal) . '&ntomas persistentes de aumento del estado de alerta (ausentes antes del trauma)% tal y como lo indican dos o más de los siuientes s&ntomas2 *. i#cultad para conciliar o mantener el sue1o 4. ;rrita"ilidad o ataques de ira i#cultad para concentrarse =espuestas exaeradas de so"resalto E. Estas alteraciones (s&ntomas de los 0riterios @% 0 y ) se prolonan más de * mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar cl&nico sini#cativo o deterioro social% la"oral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 'e distinue entre TEPT audo y crónico sen los s&ntomas duren menos de A meses o A o más meses. Tam"ién se ha"la de inicio demorado cuando los s&ntomas aparecen al menos D meses después del acontecimiento traumático (>merican Psychiatric >ssociacion% *,,C). 6os 0riterios ianósticos de ;nvestiación de la 0;E5*G (-ranización :undial de la 'alud% *,,CH4GGG) para el trastorno por estrés postraumático proponen un criterio distinto para valorar el carácter estresante de una situación o acontecimiento determinados2 éstos de"en tener una naturaleza excepcionalmente amenazante o catastró#ca% que pro"a"lemente causar&a un malestar profundo en casi cualquier persona/. El dianóstico de la 0;E5*G di#ere además del propuesto en el ':5;< en que el 0riterio de este ltimo (es decir% s&ntomas por aumento de la activación) no se considera indispensa"le% ya que puede ser sustituido por la incapacidad para recordar parcial o totalmente alunos aspectos importantes del trauma7 esto ltimo es considerado como respuesta de evitación en el ':5;<. > diferencia del ':5 ;<% los 0riterios ianósticos de ;nvestiación de la 0;E5*G no esta"lecen una duración m&nima de los s&ntomas y el inicio demorado del trastorno sólo se contempla en circunstancias especiales.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Esta"lecer el dianóstico diferencial entre TPET y otros trastornos puede llear a ser una tarea complicada. Ina diferencia entre este trastorno y otros trastornos de adaptación% radica en la naturaleza del acontecimiento traumático% mientras que del primero el evento tiene que ser de naturaleza extrema hasta el punto de suponer la amenaza para la vida del paciente% en los seundos el aente no supone una amenaza rave.
EPIDEMIOLOGÍA El TEPT es uno de los trastornos de ansiedad más frecuente en la po"lación eneral con prevalencias entre el 3J y el *GJ. urante las ltimas décadas% y so"re todo en EE.II.% se ha llevado a ca"o una amplia investiación epidemiolóica so"re la po"lación eneral que ha proporcionado información muy valiosa so"re este
trastorno. Ente los estudios pu"licados destacan principalmente dos de ellos% tanto por su extensión como por su rior cientco. El primero es el Epidemioloic 0atchment >rea 'urvey (E0>) en e que se evaluaron los diferentes trastornos psiquiátricos en una muestra de más de *+.GGG adultos pertenecientes a cinco comunidades de EE.II. 'en los criterios dianósticos del :anual dianóstico y estad&stico de los trastornos mentales (':5;;;) y utilizando como instrumento de evaluación la ianostic ;ntervieK 'chedule (;'). El otro ran estudio es el Lational 0omor"idity 'urvey (L0') entre *,,G y *,,4% con una muestra de +.G,+ personas con edades entre *3 y C3 a1os% no institucionalizadas% pertenecientes a AC estados norteamericanos. En este estudio se utilizaron los criterios del ':5;;;5 = y como instrumento de evaluación una versión modi#cada del 0omposite. ;nternational ianostic ;ntervieK (0;;)% "asada en el ;' y dise1ada para ser aplicada por entrevistadores que no fueran cl&nicos. e"ido a la heteroeneidad de muestras% criterios e instrumentos de evaluación utilizados% el análisis que puede llevarse a ca"o es el meramente descriptivo% con el #n de resaltar la manitud que alcanza el TEPT en determinadas situaciones o rupos de po"lación. El inicio del trastorno suele ser anterior a los C3 a1os en la mayor&a de los estudios. 6a mayor&a de los estudios se1alan una mayor prevalencia5vida entre las mu$eres% aunque en alunos de los tra"a$os esta diferencia no es estad&sticamente sini#cativa. Ino de los estudios donde esta diferencia es más clara es el L0'% en el que las mu$eres presentan un rieso de padecer el trastorno cerca de cinco veces mayor que los varones. 'en el estudio E''E:e la prevalencia vida del TEP en la po"lación eneral en Espa1a es del *%,3J (;0 ,3J *%*+54%A)% siendo del 4%,J (;0 ,3J *%*5A%+) en la mu$er% frente al *%GDJ (;0 ,3J G%G54%4) en el caso del varón. En I'> las cifras son mucho más altas% con valores que superan tres veces las cifras espa1olas. Pro"a"ilidad de desarrollar TEPT var&a sen el tipo de acontecimiento traumático al que se ha visto expuesto el individuo2 Prevalencia del TEPT en hom"res y mu$eres sen el acontecimiento traumático. =evisión "i"liorá#ca >contecimiento traumático
:u$eres (J)
D3 G
C3 ,
>coso sexual
*4%4
4D%3
> resión f&sica
*%+
4*%A
0om"atir en una uerra
A+%+
5
Enterarse de una des racia
C%C
*G%C
>menaza con arma
*%,
A4%D
>ccidente de trá#co
D%A
+%+
Presenciar a resiónHasesinado D%C
%3
esatención en la infancia
4A%,
*,%
>"usos f&sicos en la infancia
44%A
C+%3
diferencia entre sexos pMG%G3 En atención primaria% resulta frecuente encontrar pacientes que han sufrido exposición a sucesos traumáticos% con altas prevalencias del TEPT. En una muestra de 3G4 pacientes de atención primaria en I'> con uno o más trastornos de ansiedad se encontró que el *J informó no ha"er sufrido evento traumático aluno% el CDJ s& lo ha"&a sufrido pero no ha"&a desarrollado un TEPT y el AJ además de ha"erlo sufrido cumpl&a los criterios ':5;< de este trastorno. Padecer TEPT estuvo asociado con una mayor pro"a"ilidad de sufrir pro"lemas médicos que si se padec&a cualquier otro trastorno de ansiedad diferente y fue un predictor más fuerte que ha"er sufrido una historia de trauma% lesión f&sica% estilo de vida o depresión conur"ada% para el nmero de pro"lemas médicos auto informados (incluyendo anemia% artritis% asma% dolor de espalda% dia"etes% eczema% trastornos de ri1ón% pulmón y lcera). 6os desastres son acontecimientos o sucesos traumáticos de una cierta intensidad% que afectan por lo eneral a un elevado nmero de personas de manera importante% produciendo en un primer momento pérdidas de familiares o amios% da1os para la salud% o la econom&a% destrucción de la residencia% o el tra"a$o% reacciones emocionales muy intensas (como el pánico)% etc. > su vez% estos da1os% pérdidas% reacciones emocionales% vivencias traumáticas% recuerdos y pensamientos intrusivos% etc.% van produciendo a corto% medio y laro plazo nuevas consecuencias para la salud% as& como secuelas psicolóicas% entre otros.
El estudio de las consecuencias psicolóicas de los desastres ha ocupado un luar destacado en los estudios epidemiolóicos% pero ha co"rado un fuerte interés desde los atentados terroristas del ** de 'eptiem"re de 4GG* en Lueva NorB% sin duda el desastre más importante provocado por la mano del hom"re con #nes terroristas. El tipo de desastre (natural vs. provocado por el hom"re) parece in8uir so"re la prevalencia del TEPT% siendo más intensas las consecuencias psicolóicas derivadas de los traumas que se realizan con el #n de hacer da1o.
FACTORES QUE INFLUYEN EL LA APARICIÓN DEL TEPT 'e de"en considerar tres factores que in8uyen en la aparición del estrés postraumático y que están &ntimamente liados2 factores previos al evento% el rado y proporción del trauma y las caracter&sticas de la persona que lo ha experimentado. 0on respecto a los factores previos al evento% se pueden mencionar los siuientes2 inesta"ilidad familiar% a"uso temprano de sustancias% exposición previa a raves o adversos eventos de vida o traumas. 6as caracter&sticas de la persona incluyen2 la edad (ser $oven en el momento del evento)% el énero (parece que la mu$er tiene el do"le de pro"a"ilidades de desarrollar el TEPT en aln momento de su vida)% ha"ilidades de afrontamiento inefectivas% ciertos rasos de personalidad% depresión o ansiedad tempranas. 'e ha encontrado que una persona puede afrontar me$or los eventos traumáticos si está motivada para hacerlo% si tiene una actitud optimista% si posee un estilo de afrontamiento activo% y si ha resuelto exitosamente otras crisis. El dianóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos o enfermedades oránicas% que tam"ién cursan con cl&nica de estrés% es imprescindi"le. Existen alunas prue"as que demuestran que la calidad del apoyo social% los acontecimientos familiares% las experiencias durante la etapa infantil% los rasos de la personalidad y los trastornos mentales preexistentes pueden in8uir en la aparición del TEPT. Tam"ién puede aparecer en individuos sin ninn factor predisponente% so"re todo cuando el acontecimiento es extremadamente traumático. 0iertas caracter&sticas del evento traumático% como perci"ir que la vida está seriamente amenazada% incrementan el rieso de padecer TEPT. 6as evidencias acumuladas indican que% aunque el rieso de sufrir un TEPT var&a sen los tipos de trauma% una ran proporción de los que se exponen a traumas severos no desarrolla la enfermedad. 6a
desaparición de los s&ntomas puede facilitarse racias a lo que se denomina varia"les de contención social/% entre las que se incluyen2 la reinserción en la vida social y la"oral% la comprensión de la sociedad por lo sucedido y la imaen del paciente ante la comunidad% entre otros factores. Es importante tam"ién la apreciación que el individuo tiene so"re su calidad de vida.
BASES BIOLÓGICAS: El trastorno por estrés postraumático es un trastorno crónico e incapacitante% para el cual sólo existen% hasta la fecha% tratamientos parcialmente efectivos. In me$or conocimiento y profundización en las "ases psico"iolóicas de este trastorno puede constituir una herramienta de ran ayuda para li"erar a los pacientes de sentimientos o comportamientos pertenecientes al pasado. 6as "ases "iolóicas de esta enfermedad representan las consecuencias a laro plazo de un fallo del oranismo para recuperarse de una situación traumática o las consecuencias "iolóicas que se producen en respuesta a recuerdos de sucesos que no están ocurriendo en tiempo real. Por su naturaleza% la "iolo&a de este trastorno es diferente de la "iolo&a del estrés% ya que se trata de un proceso que ocurre después de que la situación de estrés de$a de estar f&sicamente presente. En la actualidad existen evidencias que indican que la disreulación de los sistemas lutamatérico% noradrenérico% serotoninérico y de determinados sistemas neuroendocrinos desempe1an un papel fundamental en esta enfermedad. Esos cam"ios "iolóicos provocan alteraciones estructurales y funcionales que se mani#estan como s&ntomas (tales como 8ash"acBs e hiperactivación) clásicamente asociados con ella. 6a li"eración de cortisol% hormona primaria del estrés% es una respuesta funcional de"ida a la activación del e$e hipotálamo5 hipó#sis5 adrenal (??>). Esta acción se autorreula mediante la inhi"ición de la li"eración de 0=? y de >0T? por el mismo cortisol% lo que permite circunscri"ir el efecto del estrés audo sin llear a da1ar los te$idos. 'u ciclo en feed5"acB es un mecanismo #siolóico para la homeostasis ps&quica. 0on terapia precoz hay expectativas de recuperación. >unque la activación de 'L' inducida por el estrés es protectora a corto plazo% puede enerar% a laro plazo% secuelas neativas en alunos individuos. En muchos pacientes que desarrollan el trastorno% el 'L' parece responder de modo hiperactivo ante determinantes est&mulos relacionados con acontecimientos traumáticos. 6a naturaleza y extensión de dicha hiperactivación ha sido o"$eto de numerosos estudios.
El ritmo de secreción de cortisol tiene peculiaridades en el TEPT. 6a li"eración diurna de cortisol es similar a la de su$etos sanos% pero a la tarde se reduce7 hay una mayor 8uctuación del cortisol durante el d&a% al iual que en las primeras horas de la ma1ana. 6a medición del cortisol en el momento más cercano al hecho traumático puede tener valor pronóstico. In estresor aversivo producirá li"eración de acetilcolina% pero lueo se enerará el efecto opuesto y se reducirá. Este efecto "ifásico tiene relación con las alteraciones de memoria que ocurren en el TEPT como son2 el refuerzo de ciertas memorias y pérdida de otras% launas o memoria cam"iante. In recuerdo muy ela"orado del momento del trauma emocional es contrario a los efectos #siolóicos propios del TEPT. 6a activación de la am&dala provoca li"eración de opioides endóenos% que producirán una analesia inducida por estrés7 los opioides interactan con el sistema dopaminérico% que podr&a facilitar la falta de motivación o el em"otamiento emocional en estos pacientes. Están identi#cadas las estructuras cere"rales que participar&an en la etiopatoenia del TEPT% como son la am&dala% el hipocampo y la corteza prefrontal.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA 6os instrumentos más utilizados para la evaluación de la sintomatolo&a relacionada con el TEPT han sido ha"itualmente los autoinformes% entre los que podemos encontrar dos tipos de instrumentos de evaluación% por una lado las entrevistas y por el otro los cuestionarios% inventarios y escalas. >dicionalmente% en la actualidad los investiadores han diriido tam"ién su interés a la "squeda de marcadores psico#siolóicos y neuro"iolóicos caracter&sticos de los pacientes con TEPT. Evaluación mediante entrevista dianóstica y mediante autoinforme 0omenzaremos descri"iendo las tres entrevistas más utilizadas para la evaluación del TEPT2 'tructured 0linical ;ntervieK for PT' ('0;). Está "asada en criterios para el TEP del ': ;<% permite compro"ar la existencia del trastorno y sus diferentes s&ntomas% si "ien no llea a indicar la frecuencia de los mismos. ?a sido utilizada con frecuencia para realizar evaluaciones pre5pos tratamiento. 0linician >dministered PT' 'chedule (0>P'). Es otra de las entrevistas más utilizadas y tam"ién fue dise1ada como la anterior%
"a$o los criterios del ': ;;;5=. 'us mayores limitaciones se encuentran en la necesidad de invertir mucho tiempo para su administración (DG minutos)% y en que su dise1o y aplicación solo está enfocado a excom"atientes de uerra. PT' 'ymptom 'cale ;ntervieK (P''5;). 6a primera de las entrevistas que ha sido dise1ada y utilizada para las v&ctimas de aresiones sexuales. >rro$a información so"re la severidad de cada uno de los s&ntomas% se invierten 4G minutos en su administración y su formato permite modi#carla para otros tipos de situaciones traumáticas. En cuanto al seundo tipo de instrumentos de evaluación% los cuestionarios% inventarios y escalas% existe un "uen nmero de ellos que% además% han demostrado "uenas propiedades psicométricas. ;mpact of Event 'cale (;E'). In instrumento "reve que solo incluye dos escalas relacionadas con los s&ntomas de intrusión y evitación. 6as correlaciones o"tenidas con otros auto informes% son "a$as% pero sin em"aro% al ser uno de los primeros instrumentos dise1ados siue siendo uno de los más usados. ?a sido utilizado para diferentes situaciones traumáticas% como por e$emplo v&ctimas de desastres naturales y accidentes% com"atientes de uerra y v&ctimas de ataques sexuales. :ississippi 'cale for 0om"at5=elated Post5traumatic 'tress isorder (:5PT'). 'e dise1ó oriinalmente para com"atientes y para evaluar el trastorno por estrés postraumático relacionado con el com"ate% aunque posteriormente se ha desarrollado una versión para civiles. 6a ran limitación de este instrumento es que no muestra una correspondencia directa con los criterios del ':5;< por lo que se hace dif&cil esta"lecer un punto de corte para determinar la presencia o ausencia del trastorno.
TRATAMIENTO: 6os o"$etivos del tratamiento del TEPT% van diriidos a2 *. Prevenir complicaciones crónicas. 4. isminuir los s&ntomas. A. =eha"ilitación social y ocupacional. C. Terapias conductual5conitivas 6a mayor parte de los procedimientos que han pro"ado su e#cacia en aliviar la sintomatolo&a del TEPT se fundamentan en las conceptualizaciones conductual y conitiva de la psicolo&a del aprendiza$e. En el marco de la teor&a del condicionamiento% el modelo princeps utilizado para explicar el desarrollo del TEPT es la teor&a "ifactorial del aprendiza$e de :oKrer (*,C% *,DG)% teor&a que supone el aprendiza$e del miedo durante el trauma a través del
condicionamiento clásico% y el su"siuiente mantenimiento del aprendiza$e de evitación de las situaciones5est&mulos condicionadas por medio del condicionamiento instrumental. 6a terapia conductual5 conitiva del TEPT incluye diversidad de estrateias de e#cacia desiual. ;. Terapia de exposición En términos enerales% las revisiones de los estudios (caso nico y con dise1os quasiexperimentales y experimentales) informan que "a$o esta r"rica se incluyen alunas de las técnicas más e#caces para reducir la sintomatolo&a de pacientes con TEPT. 'e asume que la terapia de exposición funciona (particularmente la exposición prolonada o inundación% como veremos más adelante) porque la exposición continuada rompe la asociación entre el est&mulo y la respuesta emocional condicionada% lo que promueve la disminución de la respuesta y% en su caso% la extinción por exposición repetida o ha"ituación. -tras formulaciones más recientes apelan a conceptos de procesamiento de información para explicar su funcionamiento. 0oncretamente% 9aycox y Foa (*,,D) suieren que la exposición a los recuerdos traumáticos conducirá a una reducción de los s&ntomas porque el individuo aprende que2 (a)6os est&mulos que le recuerdan el trauma no le causan da1o. (")=ecordar el trauma no implica revivir la amenaza. (c) Existe una ha"ituación de la ansiedad mientras que el individuo permanece próximo a los recuerdos temidos. (d)6a experiencia de ansiedad no concluye en la pérdida de control temida. 6a exposición dar&a luar a la me$ora a causa de dos procesos distintos% pero relacionados. Primero% existe ha"ituación de la ansiedad. 'eundo% existe el aprendiza$e de que la exposición no conducirá a la amenaza. En l&neas enerales% para reducir la ansiedad condicionada y los recuerdos relacionados con el trauma% la terapia de exposición utiliza diversos procedimientos que var&an en función del método de presentación de los est&mulos temidos (in vivo o v&a la imainación) y en términos de la tasa o la intensidad de la presentación (radual y $erárquica o no raduada). Entre las distintas técnicas de exposición% la desensi"ilización sistemática (')% aunque pionera entre todas ellas% se ha utilizado poco y con muy escaso control en el tratamiento del TEPT. 6os informes de casos y los estudios sin rupo de control suieren que la ' posee Oefectos "ene#ciosos para aliviar la sintomatolo&a post5 traumática en veteranos de uerra% en personas que han sufrido accidente de automóvil y en mu$eres v&ctimas de violación.
;;. Terapia conitiva 6a terapia conitiva (T0) desarrollada por @ecB y su rupo (@ecB% *,D7 @ecB% =ush% 'haK y Emery% *,,) se "asa en el supuesto de que la interpretación del suceso% más que el propio suceso% es la que determina los estados emocionales y de ah& los pensamientos des adaptativos que conducen a las respuestas patolóicas. En suma% la T0 se plantea como o"$etivo identi#car las coniciones des adaptativas y cam"iarlas por unas más a$ustadas a la realidad. :ediante esta técnica se ense1a a los pacientes a2 (i) ;denti#car sus pensamientos des adaptativos7 (ii) Evaluar la validez de esos pensamientos y cam"iar los que resultan erróneos o intiles. (iii) 'ustituirlos por unos más lóicos o "ene#ciosos. ;;;. Terapia para el mane$o de la ansiedad e entre los diversos proramas de entrenamiento para el mane$o de la ansiedad% el entrenamiento en inoculación de estrés (E;E) ha sido el más utilizado para reducir los s&ntomas de ansiedad en el estrés post5 traumático. El E;E% desarrollado por :eichen"aum (*,3% *,+3)% tiene como o"$etivo la adquisición y aplicación de ha"ilidades de afrontamiento e incluye diversas técnicas2 educación% rela$ación muscular profunda% control de la respiración% $ueo de roles% modelamiento% detención de pensamiento y entrenamiento auto instruccional. 6a e#cacia de la E;E se ha puesto a prue"a "ásicamente en mu$eres violadas. En uno de los primeros estudios realizados por
qué s&ntomas% conductas o estados psicolóicos resulta más e#caz% son aspectos de importancia a considerar por el profesional. 6a administración nica y exclusiva de terapia farmacolóica carece de sentido como tratamiento del TEPT% y ésta es una de las razones que explica la ausencia de estudios encaminados a determinar la e#cacia diferencial de am"os tipos de tratamientos2 psicolóicosHfarmacolóicos. En l&neas enerales% las investiaciones #siolóicas y neuroendocrinolóicas del TEPT suieren la presencia de alteraciones en los centros noradrenéricos (particularmente en el locus coereleus% considerado como un centro de alarma y cuya activación persistente explicar&a la hiperresponsividad de las personas con TEPT crónico)7 en la actividad de la serotonina% y con ello pro"lemas en la reulación del sue1o o el control de los impulsos7 en el proceso de encendido y sensi"ilización (disminución proresiva del um"ral de excita"ilidad con el tiempo a través de la estimulación eléctrica del cere"ro% lo que convierte a la persona en más propensa a la hora de desarrollar ciertos s&ntomas)7 y tam"ién el fracaso en la ha"ituación a la respuesta de so"resal. 0onsiderando estos aspectos% con el tratamiento farmacolóico del TEPT se pretende reducir la frecuencia y ravedad de los s&ntomas intrusivos% la tendencia a interpretar los est&mulos entrantes como recurrencias del trauma% la hiperactivación eneralizada y la condicionada a los est&mulos reminiscentes del trauma% la conducta de evitación% los s&ntomas disociativos% los impulsos aresivos contra unoHa mismoHa y contra los demás% as& como me$orar el ánimo depresivo y el em"otamiento. 6os fármacos existentes se han arupado en tres cateor&as. En primer luar% los antidepresivos% en el que se incluyen los tric&clicos% los inhi"idores de la monomaminooxidasa (:>-) y de la rea"sorción de la serotonina. En seundo luar% los esta"ilizadores del estado de ánimo. Finalmente% un apartado reservado para otras sustancias. ;. >ntidepresivos El uso de los diferentes tipos de antidepresivos con el TEPT tiende a ser frecuente% de modo que incluso ha conducido a cierta discusión en torno a si tienen un efecto real so"re el trastorno o si su efecto se asocia nicamente con los s&ntomas depresivos. 6a conclusión eneral es que los antidepresivos poseen aln valor pero que no son totalmente e#caces. En diferentes ensayos cl&nicos se han utilizado antidepresivos% siendo los de uso más frecuente los tric&clicos (imipramina% desipramina y amitriptilina). Frente a la e#cacia inicial informada de la imipramina (@urstein% *,+C)% otros estudios con me$ores controles han dado luar a resultados confusos. Por una parte% en el estudio de FranB% Qosten%
!iller y an (*,++)% la imipramina resultó más e#caz que la fenelcina% que a su vez fue me$or que una condición place"o. 'in em"aro% en el estudio de Qosten% FranB% an% :coule y !iller (*,,*)% la fenelcina resultó me$or que la imipramina. Por lo que se re#ere a la desipramina% en principio se reistraron nicamente efectos so"re los s&ntomas depresivos (=eist et al *,+,). Estudios posteriores han encontrado efectos menores so"re la sintomatolo&a post5traumática (=eist% QauRman% 0hicz5e:et% 0hen y e:et% *,,3). 6a amitriptilina fue empleada en los estudios de avidson y su rupo (avidson et al *,,G7 avidson et al *,,A). En el primero se encontró una e#cacia modesta en comparación con una condición place"o en diversas medidas del TEPT% ansiedad y depresión. El seundo mostró que las diferencias entre el rupo de tratamiento y place"o eran mayores cuando se aplica"a aquellas personas cuya sintomatolo&a era menos rave% personas en las que la sustancia resulta"a más e#caz. ;ualmente% los inhi"idores de la monoaminooxidasa (:>-) se han utilizado con el TEPT. En el estudio mencionado de Qosten et al (*,,*) se encontró que la fenelcina produ$o un efecto positivo so"re los s&ntomas de reexperienciación y de evitación. 6os estudios de avidson% SalBer y Qilts (*,+) y e :artino% :ollica y SilBs (*,,3) tam"ién informan de efectos positivos so"re la sintomatolo&a post5 traumática. Frente a ello% no se o"tuvo ninn "ene#cio con su uso en los estudios de 6erer et al (*,+) y 'hestatzBy% !reen"er y 6erer (*,++). ;ndependientemente de los efectos positivos o neativos so"re la sintomatolo&a post5traumática% el uso de esta sustancia posee diversos efectos colaterales% tales como alteraciones sexuales% pertur"ación del ciclo de sue1o y vértios% lo que hace poco recomenda"le su uso. =ecientemente% se han desarrollado inhi"idores selectivos y reversi"les de las :>(moclo"emida% "rofaromina% cimoxatona)% cuyos efectos parecen más prometedores% aunque no en todos los casos existe una comercialización de los mismos. Tam"ién se han realizado ensayos con los inhi"idores de la rea"sorción de la serotonina% de"ido a su relación con el control de los impulsos y por ello con los pensamientos intrusos. 6as sustancias que principalmente se han utilizado en la investiación han sido la 8uoxetina% la 8uvoxamina y la sertralina. 0on la 8uoxetina diversos estudios informan de efectos positivos so"re la sintomatolo&a del TEPT. Por e$emplo% en el ensayo de 'hay (*,,4) esta sustancia se mostró particularmente e#caz para reducir las explosiones de cólera. En uno de los estudios me$or controlados (demás% tam"ién se mostró e#caz para
reducir los s&ntomas depresivos. Lo o"stante% la mayor parte de los estudios exien la administración de dosis altas (unos +G m diarios) durante per&odos prolonados. En relación con la 8uvoxamina% de @oer et al (*,,4) encontraron que da"a luar a efectos modestos pero sini#cativos en * de 4C pacientes% después de C semanas de tratamiento. Tam"ién se han informado efectos "ene#ciosos de la sertralina. En un ensayo con , pacientes con comor"ilidad de TEPT y a"uso de alcohol se mostró e#caz% no sólo para reducir la sintomatolo&a TEPT% sino tam"ién la conducta de "e"ida (@rady% 'onne y =o"erts% *,,3).
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