TRASTORNO DE LA FLUIDEZ DE INICIO EN LA INFANCIA (TARTAMUDEO) El tartamudeo es uno de los trastornos más polémicos y desconcertantes en el campo de las alteraciones
del lenguaje. Se manifiesta por la interrupción de la fluidez en el habla con una frecuencia inusual. Estas alteraciones consisten en frecuentes repeticiones de sonidos, palabras o frases, en prolongación de sonidos, bloqueos o pausas inadecuadas en el discurso. En ocasiones aparecen signos de esfuerzo o movimientos en alguna parte del cuerpo asociados al habla. Sin embargo, es característico del trastorno que estas dificultades no se presenten en el habla en todas las ocasiones, ni con la misma intensidad, sino que aparecen de forma fluctuante. El problema puede desaparecer cuando el niño lee o canta y también varía en función de las circunstancias que le rodean mientras está hablando. Factores como la presión comunicativa del contexto, la actitud del interlocutor, el tema de conversación o la emoción que sienta mientras habla, pueden influir en alterar la fluidez. El trastorno afecta tanto a niños como a adultos, aunque el grado de alteración es mayor y más estable en los últimos (Bloodstein, 1987). La aparición suele ser temprana, habitualmente en los primeros años preescolares — entre entre los 2 años y medio y los 4 (Johnson, 1959; Van Riper, I982; Yairi, I982). El desarrollo del trastorno evoluciona habitualmente con una tendencia clara a desaparecer espontáneamente durante la infancia, ya que a lo largo del año siguiente a su aparición, el problema remite en un alto porcentaje de casos. Este hecho se ha relacionado con el desarrollo de las habilidades necesarias en el niño para organizar el lenguaje y utilizarlo adecuadamente en situaciones sociales (Starkweather, I987). Estas dificultades de fluidez se presentan p resentan con frecuencia dentro del desarrollo normal n ormal de los preescolares. Es conocida la alta frecuencia de errores alrededor de los 3 años, bien porque el niño aún no domina la coordinación de los órganos fonoarticuladores, o porque no recuerda la palabra precisa o se siente inseguro ante el interlocutor, reflejándose en su habla vacilante y poco fluida. En un pequeño porcentaje de niños, este tipo de errores se van haciendo cada vez más frecuentes (repeticiones múltiples, prolongaciones de sonidos, presión excesiva asociada a las emisiones, etc.) y el tartamudeo se va instaurando de forma estable, pudiendo perdurar hasta la adolescencia o la edad adulta (Bloodstein, I987; Van Riper, 1982). CRITERIOS DIAGNÓSTIC DIAGNÓSTICOS: OS: A. Alteraciones de la fluidez y la organización temporal normales del habla que son inadecuadas para la edad del individuo y las habilidades de lenguaje, persisten con el tiempo y se caracterizan por la aparición frecuente y notable de uno (o más) de los siguientes factores: 1. Repetición de sonidos y sílabas. 2. Prolongación de sonido de consonantes y de vocales. 3. Palabras fragmentadas (p. ej., pausas en medio de una palabra). 4. Bloqueo audible o silencioso (pausas en el habla, llenas o vacías). 5. Circunloquios (sustitución de palabras para evitar palabras problemáticas). 6. Palabras producidas con un exceso de tensión física. 7. Repetición de palabras completas monosilábicas (p. ej., “Yo -Yo-Yo-Yo lo veo”). B. La alteración causa ansiedad al hablar o limitaciones en la comunicación eficaz, la participación social, el rendimiento académico o laboral de forma individual o en cualquier combinación. C. El inicio de los síntomas se produce prod uce en las primeras fases del período de desarrollo. (Nota: Los casos de inicio más tardío se diagnostican como 307.0 [F98.5] trastorno de la fluidez de inicio en el adulto.) D. La alteración no se puede atribuir a un déficit motor o sensitivo del habla, disfluencia asociada a un daño neurológico (p. ej., ictus, tumor, traumatismo) o a otra afección médica y no se explica mejor por otro trastorno mental. ETIOLOGÍA La etiología del tartamudeo no es todavía completamente conocida, existiendo pocos datos que proporcionen una explicación global del trastorno. Las investigaciones apuntan a considerar el origen del problema por la implicación de diferentes factores fisiológicos, psicosociales y lingüísticos. Factores fisiológicos La existencia de un patrón familiar y la mayor proporción en los varones han influido en plantear la hipótesis de una base genética en las alteraciones de la fluidez. Los estudios descartan el trastorno como hereditario, si bien está ampliamente aceptada la existencia de un factor de predisposición a padecerlo (Ham, 1990; Van Riper, 1982). Por otro lado, se han encontrado en los sujetos con tartamudeo dificultades en la planificación y realización de los movimientos del habla, excesiva tensión muscular, lentitud en los tiempos de reacción, dificultades respiratorias y
articulatorias, etc. (Santacreu y Fernández-Zúñiga, 1985; Starkweather, 1987). Asimismo, se ha investigado sobre las diferencias en el procesamiento hemisférico del habla y en los registros electroencefalográficos. También se han mostrado diferencias en la actividad del oído medio y en el procesamiento auditivo (More y Boberg, 1991). Según estos datos, el trastorno se relaciona con la existencia de una base orgánica (alteraciones cerebrales, en el control motor y en el procesamiento de señales), que de forma aislada o en combinación con otros factores (ambientales), puede favorecer la aparición del tartamudeo. Factores psicosociales Ante la variabilidad que presenta el problema en el contexto social, otros modelos explicativos plantean la importancia de factores psicosociales relacionados. Se cita con frecuencia en la bibliografía la actitud negativa de los padres o del interlocutor como un factor determinante en el mantenimiento y afianzamiento del tartamudeo. En unos casos, la atención a los errores puede dificultar la adquisición de la fluidez por un proceso de condicionamiento — instrumental, clásico o de evitación — . Y en otros, las correcciones pueden generar temor y ansiedad (Bloodstein, 1987; Johnson, 1959; Santacreu y Fernández-Zúñiga, 1985; Van Riper, 1982) y alterar el proceso de aprendizaje de las habilidades comunicativas (Meyers y Freeman, 1985). Como factores de riesgo en el mantenimiento de la alteración se han descrito el alto nivel de exigencia de los padres, tanto hacia el habla como hacia la conducta del niño, la escasa habilidad social, el retraimiento o ansiedad social y la baja autoestima (Bloodstein, 1987; Starkweather, 1987). En esta misma línea, se citan las situaciones conflictivas que pueda vivir el niño como factores desencadenantes y de afianzamiento del problema (Rustin, Purser y Rowley, 1991; Starkweather, Gottwald y Halfond, 1990). Factores lingüísticos El comienzo del tartamudeo entre los 2 y los 5 años coincide con una etapa de amplio desarrollo lingüístico y cognitivo. Desde una perspectiva lingüística se establece relación entre las disfluencias y posibles problemas en el desarrollo del lenguaje. Los estudios indican que los niños con tartamudeo presentan más dificultades en el área del lenguaje (retraso, problemas de pronunciación, etc.) que los niños sin problemas. Igualmente, los resultados en pruebas y medidas de lenguaje (tests de lenguaje, longitud media de emisión, etc.) son más bajas que en niños no tartamudos (Bloodstein, 1987; Wall, 1980; Wingate, 1988). En resumen, los datos clínicos y los resultados de las investigaciones evidencian que el tartamudeo es un trastorno complejo en el cual es posible que coexistan distintos subgrupos del trastorno con diferentes etiologías (Ham, 1990; Rustin et al., 1991; Santacreu y Fernández-Zúñiga, 1985). TRATAMIENTO En los últimos años se ha planteado la conveniencia de no intervenir en los problemas de fluidez antes de los 4 años. Esta perspectiva está en relación con el alto porcentaje de remisiones espontáneas que se presentan durante los primeros años. Sin embargo, en los terapeutas especialistas existe actualmente una clara tendencia a inte rvenir lo más tempranamente posible y antes de la edad escolar. Este nuevo enfoque terapéutico se justifica por la inteipretación evolutiva del trastorno que intenta evitar la instauración de un patrón de habla disfluente en el futuro. Por otro lado, también hay que resaltar los buenos resultados obtenidos con los programas terapéuticos que han incidido en la fluidez en las primeras etapas del desarrollo (Ham, 1990; Perkins, 1992; Rustin, 1987; Starkweather et al., 1990). Sin embargo, cuando el tartamudeo ya está instaurado, no se pone en duda la necesidad de la intervención. En estos casos existen diferentes tratamientos que varían en función de la orientación teórica del terapeuta sobre el origen del trastorno. Algunas terapias plantean como objetivo prioritario mejorar la fluidez, mientras otras consideran necesario abordar otros aspectos relacionados, tales como los factores lingüísticos, psicosociales o emocionales (conductas de evitación, temor a tartamudear, ansiedad, etc.). Dentro de estos programas también se plantean diferencias en cuanto al momento evolutivo en el que introducir otros aspectos del programa. Un enfoque terapéutico integral, que aborde tanto la fluidez del habla como el resto de las alteraciones asociadas, se va imponiendo en la mayoría de los programas de intervención (Ham, 1990). En general, las terapias infantiles tienden a establecer dos tipos de programas, atendiendo a la edad del niño. Uno. de tipo preventivo, para las primeras etapas de preescolar (de 3 a 6 años), y otro para escolares (de 6 a 12 años). En ambos niveles está indica da la incorporación de los padres, ya que se les atribuye un papel fundamental en la terapia. Como en otros problemas de comunicación, en la intervención conviene tener en cuenta los principios citados en el capítulo referido a otras alteraciones de la comunicación y del lenguaje. Específicamente, en los problemas de fluidez se añaden los aspectos que a continuación se analizan para asegurar el éxito en la terapia (Femández-Zúñiga, 1994; Gregory y Hill, 1984; Ham, 1990; Starkweather et al., 1990). Principios terapéuticos
— Favorecer una participación activa. La base de la terapia se centra en proporcionar dentro de la sesión aprendizajes
que el niño deberá trasladar a su ambiente natural. Es, por tanto, primordial estimular una actitud activa, de participación en la terapia. En la edad escolar se favorece la responsabilidad del niño en la realización de las tareas propuestas dentro y fuera de la sesión. La asistencia a las sesiones debe ser regular y frecuente, especialmente al comienzo de la terapia. — Establecer objetivos a corto y largo plazo. La reducción de las disfluencias y de otros trastornos se produce de
forma gradual, pollo que los padres y el niño deben estar prevenidos para adecuar sus expectativas de mejora a la evolución y poder valorar éxitos parciales. Así, se fijan objetivos de tratamiento y tiempos de consecución de los mismos a corto y largo plazo. — Generalización. Hay que tener en cuenta la necesidad de realizar un trabajo específico de generalización fuera de
la terapia, planteando diversas situaciones dentro de las sesiones, similares a las naturales, en las que se ensayen las técnicas y recursos aprendidos para facilitar el traslado de estos aprendizajes a contextos reales. — Graduar et alta. Una vez alcanzados los objetivos marcados se plantea una reducción de la frecuencia de las
sesiones. Antes de dar el alta se establece un seguimiento de la evolución entre 6 y I2 meses. — Prevenir recaídas. Al finalizar el programa terapéutico hay que tener en cuenta la conveniencia de prevenir
recaídas y establecer sesiones de recuerdo. — Actitud del terapeuta. Ante los problemas de fluidez el terapeuta debe adaptar su conducta a las dificultades del
niño. Se ha de proporcionar un modelo de habla con un patrón de entonación normal pero lenta, y se utilizarán oraciones sintácticamente sencillas y cortas. El estilo conversacional será pausado, con turnos de habla lentos y períodos de silencio frecuentes. Se debe reducir el número de preguntas directas y no exigir hablar (Fernández Zúñiga, 1994). Ocasionalmente también está indicado que el terapeuta intercale algunos errores leves al dirigirse al niño (repetir una sílaba, prolongar ligeramente el sonido, hacer pequeñas pausas, etc.) que le indiquen al niño cómo reaccionar ante ellos y valorar sin ansiedad las disfluencias. A medida que el niño mejora su fluidez se debe aumentar el grado de exigencia y velocidad del habla (Starkweather et al., 1990). Programa preventivo El programa terapéutico con preescolares se lleva a cabo fundamentalmente con los padres y el niño. La intervención es de tipo preventivo, puesto que a esta edad se considera que el tartamudeo aún no está instaurado como trastorno y se basa en establecer unas condiciones favorables en el niño y en su ambiente para mantener el habla fluida y evitar que el problema se afiance. La mayoría de los programas contemplan como objetivos terapéuticos la orientación a los padres, y más recientemente, también la intervención con el niño (Ham, 1990; Irwin, 1994; Perkins, 1992; Rustin, 1987; Santacreu y Fernández-Zúñiga, 1985; Starkweather et al., 1990). Dentro de esta misma línea también se plantea como necesaria la orientación al profesor en la escuela infantil. Intervención con los padres El programa de intervención se basa en proporcionar a los padres información y orientación. Paralelamente, deben ser asesorados respecto a la realización de determinadas tareas con el niño dentro de la casa: — Orientación. El primer paso consiste en proporcionar algunos datos relevantes sobre las características, evolución
y factores influyentes en la adquisición y mantenimiento del trastorno, con el objeto de ayudar a los padres a disminuir el nivel de ansiedad y facilitar una actitud adecuada ante la falta de fluidez. Se enmarcan las dificultades que presenta el niño dentro del contexto del desarrollo del lenguaje y se explica la notable influencia que ejercen en el mantenimiento del problema factores tales como la actitud de las personas que rodean al niño. — Modificar actitudes y conducta. Se plantea la observación y cambio de diferentes aspectos de su conducta. Se
tienden a eliminar aquellas conductas verbales y no verbales que interfieran en la comunicación y dificulten el habla del niño. Se insiste en atender al niño sin interrupciones, darle tiempo para que termine, etc., y controlar las reacciones no verbales relacionadas con la ansiedad que habitualmente surgen ante los errores del niño. Se les explica cómo observar en su conducta las expresiones faciales, el tono de voz, el gesto de las manos, etc., que acompañan y dan significado a las emisiones. En definitiva, debe atenderse cualquier cambio significativo de los padres que el niño pueda relacionar con su forma de hablar o sus interrupciones (Meyers y Freeman, 1985). En esta misma línea, tampoco es adecuado llamar la atención expresamente sobre sus dificultades, ya que se busca mejorar el habla y, en realidad, se consigue el efecto contrario. Es preferible atender a las demandas de comunicación del niño, prestando atención al contenido más que a la forma en que se están produciendo. — Tiempo diario. Se programa para la casa un período de tiempo diario de intercambio padre-niño en el que se
practiquen actividades sugeridas en la sesión. La posibilidad de apoyar con trabajo concreto en casa, ayuda a los padres a disminuir el nivel de ansiedad y a enfrentarse al problema. El tipo de tareas se plantean atendiendo a las
preferencias del padre y el niño. Pueden ser juegos o ejercicios de estimulación que favorezcan la comunicación espontánea; que faciliten al niño la posibilidad de expresarse con fluidez y a los padres de proporcionar un modelo de habla fluida. También se pueden proponer a los padres registros de conductas o situaciones para focalizar la atención en determinados comportamientos. Observar las situaciones en las que el habla es fluida, registrar la frecuencia con que valoran al niño o pasan un rato agradable con él, así como observar la anticipación negativa a los errores del niño, son instrumentos útiles para cubrir este objetivo (Santacreu y Femández-Zúñiga, 1985). Para facilitar el aprendizaje de recursos o conductas nuevas es conveniente practicar previamente en la sesión y comentar cómo se pueden realizar en casa; esto facilita la comprensión de lo que se les pide y la tarea en la casa. — Adaptación del lenguaje a las dificultades del niño. Se plantea a los padres que pueden ayudar al niño
proporcionándole un modelo de habla adecuado, el cual pueden introducir paulatinamente en su vida diaria: a) Reducir el número de preguntas. Parece que a los niños pequeños les afecta en su fluidez el uso frecuente de preguntas. Por otra parte, es habitual que los adultos usen preguntas directas para comunicarse con los niños. Se puede ayudar a modificar el estilo de interacción verbal con el niño reduciendo el número de preguntas y aumentando los comentarios. La estrategia de comentar incluye verbalizaciones en frases cortas que el padre puede decir mientras se relaciona con el niño, describir lo que está haciendo, sintiendo o pensando mientras juega; es decir, pensar en voz alta. b) Reducir la velocidad del habla de las personas que se dirigen al niño. Los niños tienden a adaptarse a la velocidad del habla del interlocutor; cuando ésta es rápida, la coordinación de sus movimientos articuladores y la coordinación de la respiración con la fonación es más difícil. Se favorece el aprendizaje de un habla lenta reduciendo nosotros mismos nuestra velocidad de habla. c) Usar un lenguaje sencillo. Es decir, hablar con pausas y sin apremios, que suponga para el niño un modelo fluido fácil de imitar y que le proporcione el tiempo suficiente para tomar iniciativas en la conversación. d) Hablar sobre situaciones y experiencias presentes. Se ha observado que los niños aprenden a hablar con mayor fluidez y aumentan su vocabulario más rápido si los objetos y sucesos a los que uno se refiere se encuentran presentes. La presencia de los objetos facilita el proceso de recuperación del léxico (Fernández- Zúñiga, 1994). — Reducir las fuentes de tensión. Cuando se evalúa la existencia de situaciones estresantes en las rutinas diarias,
conviene plantear a los padres algunos cambios en la planificación de las actividades cotidianas, de forma que se le proporcione al niño un ambiente más predecible, se reduzcan presiones de tiempo y/o demandas de con ducta. — Reforzar la comunicación. En la interacción verbal, el refuerzo comunicativo se establece de forma implícita. Si el
niño percibe que la comunicación se produce sin interferencias, su interés aumentará por ese tipo de actividades. Por tanto, no es necesario reforzar expresamente la buena marcha de la comunicación. Hay que mostrar interés en el tema de conversación del niño, responder o ampliar lo que él contó es un refuerzo integrado en la comunicación. Ocasionalmente también se pueden utilizar emisiones como «cuéntame más», «sigue con eso que me estabas contando», etc., para estimular las iniciativas. Algunos autores incluyen el reforzamiento contingente con el habla fluida (Ham, 1990; Santacreu y Fernández- Zúñiga, 1985). Programa para el niño Se trabaja con el niño en sesiones de baja estructuración y de forma indirecta. Las pautas dadas a los padres se llevan también a la sesión terapéutica. Se programan actividades de corta duración en las que se estimula la expresión espontánea. El niño debe tomar la iniciativa a través de juegos de mesa o de representación que le exijan comunicarse. El terapeuta responde con una determinada entonación a las emisiones disfluentes del niño. Las actividades de tipo lingüístico se pueden utilizar para estimular determinados aspectos del lenguaje. El terapeuta mantiene una actitud tranquila durante la sesión y practica técnicas de control del habla de modo que favorezca en el niño la imitación del patrón lento y facilite su fluidez. Las pautas dadas a los padres también se deben utilizar durante la sesión terapéutica. Programa para el colegio La actitud que se pide al profesor dentro del aula es similar a la citada para los padres. No debe reaccionar al habla disfluente, ni dar indicaciones; debe mantener la calma y dirigirse al niño con un habla lenta. También está indicado reducir el número de preguntas, así como la presión o exigencia en la comunicación. Con respecto a la prevención, el profesor debe derivar a otro profesional cuando observe junto a las disfluencias factores de riesgo, como pueden ser los retrasos de lenguaje, los problemas de desarrollo social y la ansiedad de los padres por la dificultad del niño. Tratamiento de escolares
En la edad escolar los programas terapéuticos se suelen realizar en tres ámbitos: en la sesión con el niño, con los padres en la casa y en el colegio. La intervención se centra tanto en el control de la fluidez del hab la como en producir cambios en los factores relacionados con el mantenimiento del trastorno (Fernández-Zúñiga, I997; Gregory y Hill. 1984; Ham, 1990; Rustin et al., 1991; Santacreu y Fernández-Zúñiga. 1985). Intervención dirigida al niño En el caso de escolares es posible una aproximación terapéutica más directa. Conviene que el niño conozca sus dificultades, los pasos a dar en la terapia y cómo se piensa trabajar con él a lo largo de las sesiones. Es importante que sepa lo que puede esperar de la terapia y que sus expectativas sean realistas para favorecer su motivación: — Control del habla. Las sesiones comienzan instaurando un patrón de habla alternativo a su forma de hablar
habitual, utilizando alguna de las técnicas que reducen el tartamudeo: a) «seguimiento» o seguir a otra persona en la lectura o el habla; b) «habla rítmica», consistente en hablar con un ritmo determinado; c) «habla prolongada», que se efectúa prolongando los sonidos del habla con una transición lenta entre ellos, etc. (Ham, 1990). Las instrucciones a utilizar han de ser adecuadas al nivel del niño según su percepción y grado de conciencia del problema, diciéndole, por ejemplo, que «vamos a hablar a cámara lenta», o en niños menores incluso a través de juegos (contando una historia de animales: la tortuga, lenta, y el caballo, rápido). Se comienza utili zando estas técnicas únicamente dentro de la sesión y, a medida que el niño aprende, se programa su uso fuera, en distintos contextos. La utilización continuada del patrón favorece la habituación. Paralelamente, se analizan los errores que se observan en el habla y se proporcionan recursos para cada caso, enseñándole «trucos» concretos para evitar los bloqueos, repeticiones, etc. (se le explica cómo la tensión excesiva produce bloqueos, cómo la falta de inspira ciones regulares favorece una emisión inadecuada y cómo la velocidad del habla no le permite controlar adecuadamente su dicción). El uso del vídeo puede facilitar esta tarea de observación de los aspectos verbales y no verbales para controlarlos. Una vez que el niño es capaz de utilizar las técnicas y «trucos» aprendidos, se plantea cómo practicar en circunstancias reales la generalización del patrón y, por tanto, debe hacerse fuera de las sesiones. Como paso intermedio a esta etapa, se utilizan técnicas de role-playing o el ensayo conductual dentro de la sesión, como estrategias terapéuticas que disminuyen la ansiedad y facilitan el enfrentamiento a situaciones estresantes. El listado de situaciones obtenido en la evaluación permite elaborar una graduación de las mismas y del cómo y dónde practicar el patrón según el grado de dificultad. Algunos programas plantean valerse de grupos terapéuticos que ofrecen la oportunidad de practicar en un ambiente social similar al real. Se posibilita así el ensayo de conductas, la observación de otros modelos de habla y de formas diferentes de afrontar conflictos e incluso distintos enfoques para interpretar los mismos fenómenos (Gregory, 1979). La falta de recursos sociales, ser poco hábil para establecer relaciones, mostrar ansiedad frente a interacciones determinadas, tener falta de asertividad, o tener una pobre autoimagen, son dificultades comunes en los niños con alteraciones del habla y pueden ser obstáculos para el aprendizaje y dificultar la generalización. Por tanto, los programas de tratamiento contemplan abordar tales aspectos de forma específica (Ham, 1990; Rustin y Kuhr, 1989). — Variables fisiológicas. Paralelamente a la mejora de la fluidez del habla se plantea como objetivo específico
disminuir la ansiedad ante la comunicación (Starkweather, I987). Generalmente se enseña al niño alguna técnica de relajación que pueda ayudarle a reducir la tensión local y generalizada y, consiguientemente, a controlar el habla. En la bibliografía especializada existen diferentes métodos adaptados a la edad del niño. Generalmente, el uso de la imaginación suele ser un sistema útil, especialmente para los más pequeños, puesto que contribuye al recuerdo de las instrucciones y a la práctica posterior (Cautela y Groden, 1986). Una vez aprendida la técnica se aplica a aquellos puntos concretos en los que se localiza específicamente la tensión. Es habitual que ésta aparezca en los órganos fonoarticu- ladores y en la respiración mientras el niño está hablando, por lo que se le debe enseñar a distender dichas zonas. Se insiste en el control de la tensión a través de la práctica regular de la relajación. Con el ejercicio continuado se puede generalizar la respuesta y adquirir la capacidad de elicitar tales sensaciones en situaciones determinadas. También se contempla la posibilidad de intervenir específicamente en la respiración cuando esta respuesta está alterada. Se enseña al niño el mecanismo de la respiración, la diferente duración entre la inspiración y la espiración, y cómo este proceso se altera si se lleva a cabo con tensión, produciendo una respiración corta, irregular y descoordinada con el habla. El control de esta variable previene alteraciones de la fluidez tales como bloqueos e interrupciones (Azrin y Nunn, 1986). — Variables cognitivas. Para poder llevar a la práctica el control del habla y de la tensión en situaciones sociales es
necesario proporcionar al niño algunas técnicas cognitivas. Se explica al niño cómo la ansiedad está en relación con el aumento de las disfluencias, y cómo puede sustituir la anticipación negativa por autoinstrucciones de control del habla y de la tensión. De igual modo, para el enfrentamiento a determinadas situaciones comunicativas que resultan estresantes para el niño, se utilizan técnicas de resolución de problemas (Rustin, 1987). Otro recurso cognitivo es modificar las actitudes negativas del niño hacia el habla y la comunicación. Se plantean estrategias para disminuir la anticipación negativa, aumentar la tolerancia hacia los errores y favorecer una actitud
positiva hacia la comunicación y el lenguaje, a través del cual pu ede expresarse, intercambiar ideas y disfrutar de la conversación (Bloodstein, 1987). Modificar estas actitudes incluye modificar ideas irracionales de perfeccionismo hacia el hecho de hablar sin cometer error alguno. Para trabajar estos conceptos se pueden proponer actividades de observación de personas cercanas y comprobar la gran variedad de formas de expresión que muestran en su lenguaje espontáneo. Intervención con los padres El trabajo con los padres pretende facilitar la generalización de los objetivos marcados en la sesión. El plan de intervención es similar al que se planteó con los niños preescolares. Se modifican también las conductas y actitudes negativas hacia el habla disfluente. Se intenta reducir el nivel de ansiedad de los padres, prestando atención a la conversación del niño y al contenido de la misma. En esta edad, ya es posible en determinados momentos hablar abiertamente sobre el tema, pero procurando no dar ninguna recomendación sobre su forma de hablar. Disminuir el nivel de exigencia en los diferentes aspectos de la conducta del niño es primordial para rebajar el nivel de ansiedad y fomentar la autoestima. Se hace referencia tanto a la conducta verbal como a otros comportamientos (escolar, cumplimiento de normas, etc.). Unas altas expectativas hacia el niño suelen relacionarse con una escasa valoración de la realización de las tareas. El ajuste de las demandas comunicativas y sociales hacia el niño y las capacidades que éste va adquiriendo a lo largo del desarrollo son un factor importante en los programas terapéuticos (Starkweather, 1987). En este programa se planifican también actividades para los padres, de forma que en el entorno familiar se disfrute de la conversación sobre temas de interés común, de lecturas compartidas, juegos, etc. En estas tareas los padres constituyen un modelo con su conducta y su forma de hablar, mostrándose tranquilos y favoreciendo las opiniones e iniciativas del niño. En ocasiones es preciso dar pautas y patrones a los padres para mejorar sus habilidades conversacionales con su hijo. Es frecuente que los padres sientan ciertas dificultades para dialogar con el niño, en cuanto a temas a tratar, turnos, preguntas, comentarios, etc. Un buen modelo conversacional de los padres es una experiencia positiva que muestra al niño en la práctica cómo valorar la comunicación (Fernández-Zúñiga, 1994). Intervención dirigida al profesor La mayor parte de los programas contemplan la participación del profesor en la terapia (Ham, 1990). La relación con el profesor en la escuela puede ser un apoyo importante para el niño disfluente. La actitud del profesor es esencial para la mejora del habla. Se sugieren recursos concretos para facilitar la fluidez y la confianza del n iño, generándole una actitud positiva y receptiva, ofreciéndole un tipo de habla pausada y aceptando sus intentos comunicativos, su forma de hablar y dejándole terminar sin «ayuda». Dentro del aula debe dársele opción a participar, reduciendo los momentos de estrés y otorgándole tiempo para que conteste o pregunte, buscando intencionadamente situaciones relajadas que faciliten la conversación. Se sugieren actividades dentro de la clase en las que sea oportuno hablar lento o con frases cortas, facilitando la lectura junto a otro compañero y fomentando la representación de papeles, recitar, etc. Asimismo, se debe dar al niño la opción de participar gradualmente en distintas tareas de diferente grado de complejidad lingüística (describir, narrar, etc.) o situaciones comunicativas más difíciles (tales como dirigirse a un grupo más amplio). Con respecto a la valoración del niño, se puede plantear la realización de tareas que le reporten éxito frente al grupo, que le ayuden a aumentar la confianza en su capacidad y a mejorar la imagen de sí mismo. La valoración positiva del profesor es un refuerzo potente para un escolar disfluente dentro de la escuela y, por tanto, una valiosa ayuda para su evolución. Fuentes: • Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5ª
Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014. • Caballo V. E., Simón M. A., Manual de psicología clínica infantil y del adolescente, Trastornos específicos, Ed.
Pirámide (Grupo Anaya, S. A.)©, Madrid. 20
Características de un expediente clínico psicológico JuanHdz / 20 junio, 2017
Como psicólogo si lo que te interesa es dar terapias psicológicas seguramente tendrás bastantes pacientes y como tal, es necesario llevar un orden en la información que vas a tener de cada uno de ellos, por lo tanto, es necesario que tengas en cuenta que cada uno de ellos necesitara que abras un expediente donde se descargue la información general del paciente y la problemática por la que acude, así mismo, los avances que vas teniendo con cada uno de ellos.
Cada expediente clínico debe tener un orden en cuanto a la información que vas a tener y aunque existen
diferentes modelos de expedientes, la mayoría requieren de información específica, por lo que a continuación te explico los datos que podrías incluir en un expediente:
1.Datos generales o datos de identificación: Aquí tendrás que colocar datos específicos del paciente y en ocasiones sensibles, ya que es información personal: Nombre y apellidos del paciente. Edad. Sexo. Fecha de nacimiento. Lugar de nacimiento. Estudios. Estado civil. Ocupación. Religión Domicilio. Teléfono (s). 2. Motivo de consulta
Los pacientes que acuden al
psicólogo generalmente tienen un motivo o una razón, misma que debe de ir en este apartado, tomando en cuenta que aquí no se coloca un diagnostico ni el posible problema, si no, solamente lo que el paciente nos diga o el por qué está llegando a consulta. 3. Entrevista inicial (problemática) En este apartado se colocan los hechos del problema que está aquejando al paciente y aquí es muy importante saber indagar y ser curioso , pero preguntar adecuadamente sin salir del contexto del problema, aquí pueden realizarse varias preguntar por ejemplo ¿Desde cuándo se siente así? ¿Qué considera que lo ocasiona? ¿Cuáles son los síntomas que presenta? ¿su estado de ánimo?. Es importante mencionar que las preguntas pueden ser muy variadas dependiendo de la problemática. 4. Historia Clínica Antes de dar un posible diagnóstico , es importante indagar el historial clínico de un paciente, ya que se tiene que descartar que el trastorno o padecimiento se genere a causa de algún factor físico, a una enfermedad biológica o heredada. Algunas de las preguntas que se puede hacer son: ¿existe el consumo de sustancias químicas (ya sea por enfermedad o sustancias psicotrópicas)?, la frecuencia y la fecha en que se inició; otra pregunta es la descripción de la historia del paciente durante su nacimiento y hasta los primeros 3 años de su vida; una pregunta más puede ser si existen enfermedades crónicas dentro de la familia. 5. Dinámica familiar Cuando una persona va terapia y tal vez llevado por una tercera persona puede ser que el paciente solo sea quien presenta los síntomas, pero no como tal quien origina el problema pues a veces son las terceras personas quienes ocasionan el conflicto. Por tal motivo es importante saber la dinámica familiar del paciente y la información en la que podrías indagar puede ser preguntando ¿Quiénes viven en el domicilio?, ¿Quién se encarga de poner límites y reglas? ¿Cuáles son los roles familiares y la jerarquía que presentan?, la historia de la creación de la familia y los problemas que se llegan a dar entre ellos también es importante. Dentro de este punto también puedes incluir el familiograma (o genograma), herramienta útil y practica que te ayudara a recordar con facilidad la dinámica que se presenta en el entorno del paciente. 6. Expectativa y sugerencias Una vez conociendo la historia del sujeto de los puntos mencionados anteriormente, podemos saber si las expectativas son favorables o desfavorables para el paciente, así mismo es importante colocar la sugerencia de cómo trabajarcon la persona durante su proceso terapéutico, pues en caso de que tengas un lapsus de pérdida de memoria por tantos pacientes, lo puedas recordar. 7. Hipótesis y posible diagnostico Cuando prácticamente tienes la información necesaria para trabajar con el paciente, será ideal que realices una hipótesis de lo que posiblemente tenga , así mismo un diagnostico que puede ser modificado al paso de las consultas. Puedes apoyarte en el DSM IV o V o el CI 10 para dar el diagnostico. 8. Nombre y firma del psicólogo que avala el expediente Una vez armado el expediente es importante colocar el nombre del psicólogo quien atiende al paciente, así como la firma que de formalidad al documento. 9. Contrato terapéutico Este es un documento que muchos de los terapeutas utilizan como medida de seguridad del paciente y del mismo psicólogo. Aquí puedes aclarar los puntos que se deberán respetar en cada sesión, por ejemplo los retardos, las faltas, la protección de datos del paciente y confidencialidad entre otras cosas más que consideres necesario. 10. Notas de evolución El expediente clínico solo se abre en la primera sesión y no es necesario llenarlo nuevamente en cada sesión que se tenga con el paciente, sin embargo, si es necesario realizar notas de evolución donde se redacten los detalles que se han tenido durante las siguientes se siones, pudiendo ser los avances que se han tenido en el proceso o información nueva que el paciente no proporcionó en la primera sesión. En este apartado se recomienda colocar la fecha en que se hace la nota así como el número consecutivo y el nombre del paciente.
Conclusión
Estas son algunos de los datos que un expediente clínico generalmente incluye, sin embargo, es importante mencionar que existen diferentes expedientes clínicos, así como su estructura he información que solicitan, pero espero este escrito te ayude como guía en caso de que no sepas como iniciar uno. En caso de que tengas una duda o algún comentario, no dudes en escribir y con mucho gusto te responderé.
