TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
I.
CONCEPTO:
El Trastorno depresivo recurrente es un trastorno que se caracteriza por la aparición de episodios repetidos de depresión, que pueden presentar los rasgos de episodio depresivo leve (F32.0), moderado (F32.1) o grave (F32.2 y F32.3), pero sin antecedentes de episodios aislados de exaltación del estado de ánimo o aumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de manía F30.1 y F30.2. No obstante, pueden haberse presentado episodios breves de elevación ligera del estado de ánimo o hiperactividad (que satisface las pautas de hipomanía F30.0) inmediatamente después de un episodio depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo. La edad de comienzo y la gravedad, duración y frecuencia de los episodios depresivos pueden ser muy variables. En general, el primer episodio se presenta más tarde que en el trastorno bipolar, situándose la edad media de comienzo en la quinta década de vida. Los episodios también suelen tener una duración de tres a doce meses (duración media de seis meses), pero las recaídas son menos frecuentes. La recuperación suele ser completa; un pequeño número de enfermos queda crónicamente deprimido, en especial si se trata de personas de edad avanzada (en estos casos ha de utilizarse también esta categoría). A menudo acontecimientos vitales estresantes son capaces de precipitar episodios aislados con independencia de su gravedad y en muchas culturas son dos veces más frecuentes en las mujeres que en los varones, tanto los episodios aislados como cuando se trata de depresiones persistentes.
II.
CAUSAS
La etiología comparte muchas características del trastorno depresivo mayor, existe distintos tipos de hipótesis sobre las causas de estos trastornos, entre 1
ellos encontramos los modelos biológicos, psicológicos, evolutivos, genéticos o hereditarios, sociales y consumo de drogas. Biológicos En su formulación actual, la hipótesis de la monoamina postula que una deficiencia
de
ciertos
neurotransmisores
es
la
responsable
de
las
características asociadas a la depresión: “La norepinefrina puede estar relacionada con el estado de alerta y la energía, así como con la ansiedad, la atención y el interés por la vida; (la falta de) serotonina puede estar relacionada con la ansiedad, las obsesiones y las compulsiones; y la dopamina puede estar relacionada con la atención, motivación, el placer, la recompensa y el interés en la vida”. Existe alguna evidencia de que la depresión puede ser causada en parte por una hiperactividad del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (eje HPA en inglés), que se traduce en un efecto similar a la respuesta neuroendocrina al estrés. Las investigaciones indican un aumento en los niveles de la hormona cortisol, y agrandamiento de las glándulas pituitaria y adrenal, lo que sugiere que las alteraciones del sistema endocrino pueden desempeñar un papel en algunos trastornos psiquiátricos, incluyendo la depresión. Psicológicos Varios aspectos de la personalidad y de su desarrollo parecen ser parte integrante de la aparición y persistencia de la depresión, con la emocionalidad negativa como un precursor común. A pesar de que los episodios depresivos están muy relacionados con los eventos adversos, la forma característica de un individuo de hacer frente a la situación puede estar relacionada con su poder de recuperación. Además, la baja autoestima y la autoderrota o los pensamientos distorsionados están relacionados con la depresión La depresión es menos probable que se produzca, y remite más rápidamente, entre las personas que son religiosas. No siempre está claro qué factores son las causas y cuáles son los efectos de la depresión, sin embargo, las personas deprimidas que son capaces de reflexionar y cuestionar sus patrones de pensamiento a menudo muestran un mejor estado de ánimo y autoestima.
2
El psiquiatra estadounidense Aaron T. Beck, siguiendo los trabajos anteriores de George Kelly y Albert Ellis, desarrolló en la década de 1960 lo que hoy se conoce como un modelo cognitivo de la depresión. Propuso que tres conceptos están implicados en la depresión: una triada de pensamientos negativos integrada por errores cognitivos del sujeto acerca de si mismo, de su mundo y de su futuro; patrones recurrentes de pensamientos negativos, o esquemas; y procesamiento cognitivo de la información distorsionado. Genéticos o hereditarios Actualmente, el tratamiento base con antidepresivos es poco efectivo para la mayoría de los pacientes con MDD, y, por tanto, la identificación de variantes de riesgo asociadas a la enfermedad podría resultar en un gran avance para el conocimiento de la enfermedad y para el desarrollo de nuevas drogas que resulten más eficaces. Recientemente se ha descubierto que la genética influye en este tipo de desorden perteneciente al campo de las enfermedades mentales, ya que, hasta el momento se habían realizado diversos estudios de asociación para convertir a las enfermedades mentales en multifactoriales o de herencia compleja, y se había fracasado en el intento debido en parte a la heterogeneidad etiológica, que reduce el poder de los estudios de asociación genética, y a la diversidad de subtipos de enfermedades mentales. Por ello, la idea de estudiar este desorden controlando el máximo de características fenotípicas y genotípicas para evitar efectos negativos por diversidad, obtuvo un resultado favorable, dando lugar a una posible relación de la enfermedad con dos genes situados en el cromosoma 10, SIRT1110 y LHPP, gracias a estudios de asociación a nivel del genoma completo (GWAS). Evolutivos Desde el punto de vista de la teoría evolutiva, la depresión mayor concluye por hipótesis, que, en algunos casos, aumenta la aptitud reproductiva de un individuo. Enfoques evolutivos de la depresión y la psicología evolutiva postulan mecanismos específicos por los cuales la depresión puede haber sido incorporada genéticamente a la reserva de genes humanos, lo que explicaría la alta heredabilidad y prevalencia de la depresión, proponiendo que ciertos componentes de la depresión son adaptaciones como los comportamientos 3
relacionados con el apego y la clase social. Los comportamientos actuales pueden explicarse como adaptaciones para regular las relaciones o los recursos, aunque el resultado puede ser maladaptativo en tiempos modernos. Sociales En general, la pobreza y el aislamiento social se asocian con un mayor riesgo de problemas de salud mental. El maltrato infantil (físico, emocional, sexual o por negligencia) también se asocia con un mayor riesgo de desarrollar trastornos depresivos en el futuro. Tal vínculo parece ser válido dado que es durante los años de desarrollo que el niño aprende cómo llegar a ser un ser social. El abuso del niño por parte del cuidador provoca un cambio en el desarrollo de la personalidad, creando un mayor riesgo de depresión y muchos otros estados mentales y emocionales debilitantes. Las perturbaciones en el ambiente familiar, tales como depresión de los padres (particularmente de la madre), conflictos maritales graves o el divorcio, el fallecimiento de uno de los padres y otras alteraciones en la crianza de los hijos, son factores de riesgo adicionales. En la edad adulta, los acontecimientos estresantes de la vida están estrechamente asociados con el inicio de episodios depresivos mayores. En este contexto, los acontecimientos ligados al rechazo social parecen estar particularmente ligados a la depresión. En este contexto, vida y eventos sociales como el rechazo aparecen como particularmente vinculados a la depresión. La evidencia de que un primer episodio de depresión es muy probable que vaya precedido por acontecimientos vitales estresantes recurrentes concuerda con la hipótesis de que las personas pueden llegar a estar cada vez más sensibilizadas frente al estrés de la vida a causa de periodos de depresión recurrentes. Consumo de drogas El abuso de sustancias en la población psiquiátrica es muy elevado especialmente el abuso del alcohol, sedantes y cannabis. La depresión y otros problemas de salud mental pueden ser inducidos por estas sustancias, el hacer un diagnóstico diferencial o dual con respecto a si la enfermedad mental está relacionada con las sustancias o no, o acontecen en forma simultánea, es una 4
parte importante de la evaluación siquiátrica. Según el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición), no se puede hacer el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo si se cree que la causa es debida a “los efectos fisiológicos directos de una sustancia”; cuando se cree que un síndrome que se asemeja a la depresión mayor, es causado por abuso de sustancias o por una reacción adversa a un medicamento, se habla de un “alteración del estado de ánimo inducido por sustancias”. El alcoholismo o el consumo excesivo de alcohol aumenta significativamente el riesgo de desarrollar depresión mayor. Al igual que el alcohol, las benzodiazepinas son depresores del sistema nervioso central; esta clase de medicamentos se utilizan generalmente para tratar el insomnio, la ansiedad y espasmo muscular. Del mismo modo que el alcohol, los benzodiacepinas aumentan el riesgo de desarrollar depresión mayor. Este aumento del riesgo de la depresión puede ser debido en parte a los efectos adversos o tóxicos de los fármacos hipnótico-sedantes incluyendo el alcohol en la neuroquímica, como la disminución de los niveles de serotonina y norepinefrina, o la activación de vías inflamatorias mediadas por el sistema inmune en el cerebro. La depresión puede desarrollarse o empeorar como resultado del uso crónico de benzodiacepinas o como parte de un síndrome de abstinencia prolongada. Alrededor de una cuarta parte de las personas que se recuperan de alcoholismo sufren de ansiedad y depresión, situación que puede perdurar hasta dos años. El abuso de metanfetamina se asocia también comúnmente a la depresión.
III.
SÍNTOMAS Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Entre los síntomas es posible encontrar los siguientes indicadores:
Estado de ánimo disfórico. Pérdida de interés. Trastorno del sueño (puede llegar a ocurrir en un 80% de los casos) Pérdida del apetito. Agitación. Fatiga. Desesperanza. 5
Ansiedad (puede llegar a ocurrir en un 90% de los casos) En el caso de las mujeres puede llegar a ocurrir irregularidades en la menstruación. Dificultad para concentrarse. Ideación suicida (puede llegar a ocurrir en episodios graves) Entre los criterios diagnósticos para TDR (F33) encontramos los siguiente: A. Ha habido al menos un episodio depresivo previo leve (F32.0), moderado (F32,1) o grave (F32.2 o F32.3), con una duración mínima de dos semanas y separado del episodio actual por, al menos, dos meses libres de cualquier alteración significativa del estado de ánimo. B. En ningún momento del pasado ha habido un episodio que cumpliera los criterios de episodio hipomaníaco o maníaco (F30.-). C. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas (FIO-F19) o a ningún trastorno mental orgánico (en el sentido de FOO-F09). Se recomienda especificar el tipo predominante de los episodios previos (leve, moderado, grave, incierto). También encontramos subtipos del TDR: Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo leve (F32.0). b) Además, por lo menos dos episodios deben haber durado un mínimo de dos semanas y entre ellos debe haber un intervalo libre de alteración significativa del humor de varios meses de duración.
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo moderado (F32.1).
6
b) Además, por lo menos dos episodios deben haber durado un mínimo de dos semanas y deben haber estado separados por un período de varios meses libres de alteración significativa del humor.
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33.-) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos (F32.2). b) Además, por lo menos dos episodios deben haber durado un mínimo de dos semanas y deben haber estado separados por un período de varios meses i libres de alteración significativa del humor.
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33.-) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo grave con síntoma psicóticos (F32.3). b) Además, por lo menos dos episodios deben haber durado un mínimo de dos semanas y deben haber estado separados por un período de varios meses libres de alteración significativa del humor. Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión a) en el pasado debieron satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33.-), pero el estado actual no satisface las pautas para episodio depresivo de cualquier gravedad, o para cualquier otro trastorno de F30-39. b) Además, por lo menos dos episodios deben haber durado un mínimo de dos semanas y deben haber estado separados por un período de varios meses libres de alteración significativa del humor. 7
IV.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El criterio de exclusión usado con más frecuencia: El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas (FIOF19). El episodio no es atribuible a ningún trastorno mental orgánico (en el sentido de FOO-F09). Episodios depresivos breves recurrentes (F38.1). V. VI.
TRATAMIENTO CASO C.E.B.M es un hombre de 48 años de edad, soltero, es licenciado en Derecho y actualmente, pertenece a la dirección de una importante entidad bancaria. Motivo de consulta Paciente que acude a consulta aquejado de tristeza, soledad, irritabilidad y alta sensibilidad; también sentimientos de fracaso como persona, padre y como ser humano, además de desánimo y cansancio por vivir, pelear por ello y hacerlo mal. Afirma sentirse así desde hace tres meses cuando se dio cuenta de que perdía a la mujer que quería. Desde entonces este estado es más o menos permanente a lo largo del día Antecedentes Está separado desde hace dos años y tiene tres hijos de este matrimonio. Comenta que la relación actual con su exmujer es muy buena, él mantiene económicamente a ella y a sus hijos, hablan casi todos los días.
El paciente hace referencia que su exmujer querría
volver pero él en estos momentos no quiere. Actualmente, su exmujer junto con sus dos hijos pequeños viven en Ilo y él vive en Arequipa con el hijo mayor. Los padres del paciente también viven en Ilo lugar le encanta ir los fines de semana a verlos, trabajar en el campo y en sus bodegas. La relación con sus padres la califica de extraordinaria; son muy importantes para él, al igual que su hijo el mayor. 8
Su estatus socio-económico es bastante bueno, es licenciado en Derecho y actualmente, pertenece a la dirección de una importante entidad bancaria. Dice que su trabajo le gusta y le divierte mucho, pero que a veces es duro porque viaja bastante y no tiene un horario fijo de trabajo; ha de estar las 24 horas del día disponible. Tras un año de su separación, conoció a una mujer ecuatoriana llamada Elizabeth, porque buscaba una asistenta, donde le recomendaron a dicha mujer y la contrato para empresa donde el paciente trabaja. Con el paso del tiempo, él se enamoró y estuvieron, hasta hace tres meses, viviendo juntos. Él reconoce y refiere que Elizabeth siempre había sido una mujer problemática por la vida que había llevado (drogas, prostitución…..) pero decidió darlo todo por ella y por la hija de ella. Debido a los problemas psicológicos que E. padecía, un día decidió irse sin avisar, desapareció. Al tiempo, él tuvo noticias de ella porque apareció en un pésimo estado, fue en busca de ella y la envió a su país con su hija para que sus padres cuidaran de ella. Actualmente, el paciente refiere enviar dinero todos los meses a Ecuador y tiene muchas dudas sobre qué hacer, cómo actuar ante esta situación. Reconoce que esto es lo que no le deja vivir y lo que, hoy por hoy, le provoca es sensación de tristeza y desamor. En su familia, todos están al corriente de la situación menos sus padres, pero no recibe apoyo de nadie. No ha hecho nunca nada por intentar solucionar el problema, no ha recibido nunca antes un tratamiento psicológico y no tomaba medicación alguna. Hoy por hoy sólo sale a pasear y no tanto como antes. Los fines de semana va al campo, pero no hace nada, sólo visitar a su familia. Afirma: “ahora lo único que hago es ver la televisión”, cosa que lo intranquiliza esta situación y las actitudes que tiene. 9
Reconoce que todo esto ha afectado a su vida laboral y personal; su rendimiento ha disminuido y ya no practica hobbies que antes solía hacer. Le gustaba leer y estudiar, salir a pasear y, los fines de semana, ir al campo (la agricultura) y dedicar horas a la bodega y los vinos. Su red social siempre ha sido estrecha pero también dice que su relación con los demás ha empeorado. Paciente es una persona rígida en su estilo cognitivo, muy conservadora e incluso, algo machista. Reconoce que en su vida nunca había llorado, ni en pérdidas de seres queridos, y refiere que se siente un tonto al querer llorar casi todo el tiempo. Estos momentos más críticos, suelen surgir en cualquier situación o lugar y ante cualquier persona. Refiere que siente algo o bien es una imagen o hecho lo que hace que surja ese malestar. Cuando ocurre, el paciente siente tristeza y angustia, no sabe qué hacer ni cómo actuar; suele pensar en sus hijos y mujer, en su vida y comportamiento pasado, y lo único que hace es procurar estar solo, continuar con lo que estaba haciendo y/o ir a la Iglesia a rezar. Afirma que rezar y llorar en esos momentos es lo único que le alivia, se siente más tranquilo y contento Su dieta está bastante desequilibrada y su patrón de sueño es regular aunque insuficiente (5 horas diarias). No tiene claro cómo le pueden ayudar, lo único que deseaba es salir de la sensación de fracaso que refiere sentir. Discusión Como podemos observar el grado de vulnerabilidad hacia la depresión del paciente es bastante alto: tiene falta de vida reforzante, un estilo cognitivo rígido y déficit de resolución de problemas.
10
El detonante del origen de su depresión fue la existencia de una pérdida simbólica, que en este caso sería Elizabeth, que hizo que el paciente tuviera una pérdida de reforzadores significativa (derivada de la inhibición conductual) y un aumento de la aversividad. Al mismo tiempo, la separación de su mujer hace dos años, podría ser considerada como ruptura de una cadena conductual que apoyara la aparición de las demás variables. Además, debemos de tomar en cuenta las variables biológicas como el patrón de sueño insuficiente, la dieta desequilibrada y el escaso ejercicio físico. El paciente al haber “perdido” a Elizabeth. y haber dejado de poner en práctica sus reforzadores positivos, entra en un estado de irritabilidad, llanto y desánimo que hace que su inhibición conductual aumente. A su vez, el hecho de dejar de hacer cosas positivas, hace que la vida reforzante del paciente vaya disminuyendo y su estado emocional cada vez sea peor, con lo que también aumentará, progresivamente, la inhibición conductual, entrando así en el conocido “Círculo vicioso de la depresión”.
Tratamiento -
Terapia Cognitiva
Juntamente con la Terapia Cognitiva para rebatir aquellos pensamientos negativos automáticos que le provocaban el dolor emocional, tales como:
11
“este mundo es un desastre” “doy todo por ella y mira como me lo paga” “tengo que ayudarla” “estoy solo” ”“mi vida es un desastre” “soy un fracaso”
De esta manera, así progresivamente, su estado de ánimo subirá y su vida se estabilizara. -
Resolución de Problemas
La primera técnica de elección en el tratamiento para el paciente fue la Resolución de Problemas, debido a la existencia de una clara aversión del medio: el paciente planteaba que necesitaba tomar una decisión respecto al tema de Elizabeth, pero su toma de decisión no estaba tan clara debido a las dudas que él tenía sobre lo que ella sentía hacia él (no estaba seguro de que los sentimientos de ella fueran realmente de amor). Por ello, a través del cual el paciente debía ir observando y registrando sus conductas para reconocer sus conductas típicas de una persona que posee sentimientos de amor hacia otra, conductas que anteriormente. -
Programa de Actividades Agradables
Paralelamente a esta técnica, se pone en marcha un Programa de Actividades Agradables para así tratar de “romper” ese círculo de la depresión mediante una disminución de la inhibición conductual. Debía buscar actividades nuevas y de diferentes áreas a las que ya tenía y, también, que implicaran a más personas. Ya que sus refuerzos actuales eran mayoritariamente individuales. Además debía de hacer un resumen de todo lo aprendido sobre su depresión y el tratamiento, así en cualquier momento lo podría consultar. -
Terapia Familiar
12
Es importante que el paciente tenga una fuente de apoyo y actualmente lo necesita más, vemos que el sentimiento de soledad del paciente ha ido creciendo, y además se sabe que los padres de él desconocen la situación. Por lo que definitivamente tendríamos que contar con ellos para que representen el sistema de apoyo más cercano para él. -
Psicoterapia Individual
Evidenciamos la falta de sentido de vida del paciente, por lo que el acompañamiento, la psicoterapia individual tendrá como objetivo que el paciente reconozca el sentido de su vida para que a partir de ello pueda reestructurar su carácter y sus hábitos con ayuda de lo anteriormente reforzado. Buscaremos un crecimiento personal, por medio de la intervención integral que pretendemos realizar. -
Psicoterapia Cristiana
Debido a la falta de sentido de vida y al sentimiento de soledad es que el paciente mucho más que su familia es necesario que busque una fuente de apoyo más trascendental, si el paciente está de acuerdo y en aras de una curación integral, lo que necesitamos es un acompañamiento espiritual para lo cual se le puede derivar a un consejero espiritual, a un grupo de oración, o un sacerdote, el cual pueda ayudar a que refuerce su dimensión espiritual. -
Farmacoterapia
Cuando la psicoterapia no produzca la remisión de los síntomas es posible que se evalúe la posibilidad del tratamiento farmacológico. El hecho de que el tratamiento sea intermitente dependerá de las preferencias del paciente y de la relación establecida con el médico VII.
BIBLIOGRAFÍA: López-Mato, Andrea, Illa, Gonzalo, Boullosa, Oscar, Márquez, Coral, & Vieitez, Alejandra. (2000). Trastorno disfórico
premenstrual. 13
Revista
chilena
de
neuro-
psiquiatría, 38(3), 187-195. Recuperado el 12 de Junio de 2016,
de:
http://www.scielo.cl/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S071792272000000300006&lng=es&tlng=es. 9227200000030000 Ventura Falcó Maria
(2015),
10.4067/S0717-
CASO
CLÍNICO
DE
DEPRESIÓN, Centro de terapia de Conducta. Recuperado el
13
de
Junio
de
2016,
de:
http://www.cetecova.com/index.php/revista-correoconductual-coco/10-coco-10/40-caso-clinico-de-depresion Fasulo, S V; Doña, R D; Perarnau, M P; García, A A; (2007). Síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual en estudiantes universitarias adolescentes. Fundamentos en Humanidades, 153-163. Recuperado Recuperado
el
12
de
Junio
de
2016,
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=18481609.
14
de
