trastorno obsesivo compulsivo

Undécima Undéc ima Edic dición ión N oviemb re-Dic re-Diciembr iembr e 2 0 1 0

TRA STO RN O O BSESIV O -C -CO O M PUL PULS SIV O Y DE LA S CO M PUL PULS SIO N ES AURORA GAVINO Facultad de Psicología. Universidad de Málaga ANTONIO GODOY Facultad de Psicología. Universidad de Málaga

ISS IS SN 1 98 9-39 06

Contenido

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D O CU M EN TO BASE............................................................................................ Trastorno obsesivo-compulsivo y de las compulsiones

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FICHA 1............................................................................................................ Aparición y mantenimiento de las obsesiones

FICH A 2 ................................................................................................................................. Tratamiento psicológico del TO C infantil

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D ocum ento base. Trastorn o obsesivo-com pulsivo INTRODUCCIÓN El Trastorno O bsesivo -com pu lsivo (TO C) com prend e dos com po nentes esenciales: las ob sesion es y las com pu lsiones. Las obsesiones se definen, de acuerdo al DSM-IV TR (2000/2002) como ideas, pensamientos, impulsos o imágenes persistentes qu e se viven co m o in trusas e inapro piad as y qu e provo can un a gran ansiedad o m alestar. D ebid o a que se experimentan com o in trusas e inapropiadas se las denom ina “ egodistónicas” . La egodistonicid ad hace referencia a que la persona que experimenta la obsesión considera que su contenido le es ajeno, está fuera de su control o no encaja en el tipo d e pensamientos que le son propio s. N o o bstante, reconoce q ue la ob sesión es el produ cto de su m ente y qu e no le viene im puesta desde fuera. U n ejemp lo d e obsesión pod ría ser el pensamiento recurrente e indeseado de estar contaminado . Este pensamiento ocasiona m uch a ansiedad. Por su p arte, las com pulsiones se definen en el D SM -IV TR (200 0/2002 ) como com portamientos o actos m entales recurrentes realizados con el ob jetivo de prevenir o d ism inuir la ansiedad o m alestar produ cido por la o bsesión o algún tipo de acon tecimiento o situación negativos. Un ejemplo sería, en la obsesión de contaminación, lavarse las manos con un producto fuerte, com o lejía o alcoh ol, hasta que desciende la ansiedad o hasta que la persona tiene claro qu e ya no está contaminada. LAS O BSESIO N ES Rachm an y d e Silva (197 8) fueron lo s prim eros autores en señalar que el co ntenid o d e las ob sesion es no se diferencia de otros pensamien tos intrusos que tienen p erson as sin el trastorno ob sesivo -com pu lsivo . Salkov skis (1999 ) fue m ás allá al señalar qu e los pensam ientos intrusos qu e se con vierten en ob sesion es no se diferencian de los norm ales ni en el contenido , ni en la ocurrencia, ni en la incon trolabilidad, sino en “ la interpretación” qu e la person a hace de los m ism os. “ El pen sam iento o bsesivo tiene su o rigen en in trusion es cogn itivas no rm ales. Las intrusiones cognitivas son ideas, pensamientos, dudas, imágenes o impulsos que son intrusos, en el sentido de que irrumpen en la cor riente de pensa- m iento co nsciente de la persona, qu e adem ás los encu entra ofensivos, inaceptab les o d esagradables. La diferencia entre los pensamientos intrusos normales y los obsesivos recae, no en la ocurrencia ni en la incontrolabilidad de las intrusiones en sí mismas, sino en la interpretación que los pacientes obsesivos hacen de esa ocurrencia y/o del contenido de las intrusiones. [..] La reacción emocional será probablemente de ansiedad o depresión, [..] au nque (el pensa- m i e n t o o b s e si v o ) n o t i e n e q u e d e se m b o c a r n e c e sa r i am e n t e en c o n d u c t a s c o m p u l si v a s, n e u t r a li z a d o r a s o e n ob sesiones clínicas. D e acuerdo con la perspectiva co gnitiva, el patrón o bsesivo se da cuan do las cogn iciones intrusas se interpretan como una indicación de que la persona puede ser, puede haber sido o podría llegar a ser responsable d e d a ñ o ( a a lg u i e n o a u n o m i sm o ) o d e su p r e v e n c i ó n ” (Salkov skis, 199 9, p 31 ).

Así pues, es la interpretación qu e se hace d e los pensamiento s intrusos lo qu e los con vierte en ob sesion es clínic as. Interpretación d e los pen sam ientos intrusos

La persona con obsesiones manifiesta temor a hacer daño a alguien o a sí misma. Ese temor se acompaña con fre cuencia d e ansiedad elevada que, a su vez, aum enta los pensamientos relacionados con la posibilidad de q ue lo que se teme pu eda llegar a ocu rrir de hecho. Así pues, se debate entre la dud a, la posibilidad y el absurdo del pensamiento (G avino, 200 8). Las consecuencias negativas de la ocurrencia del p ensamiento son de do s tipos: contaminación y p rovocación de un a desgracia. C o n t a m i n a c i ó n : La persona tem e “ estar contaminada” o c ontamin ar a otros, o “ siente” q ue determinado s objetos o personas están contaminados. Ese pensamiento le produce gran ansiedad. Una manera frecuente de resolver el problem a es evitar todo aquello q ue co nsidera contamin ado o , si no le es posible, lavarse o lim piarlo para elimin ar la contam inación. Am bos procedimientos reducen la ansiedad.

F O C A D Formación Continuada a D istancia

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Causar una desgracia: La

persona “ cree” en el mom ento en el que le llega el pensamiento ob sesivo qu e puede causar una desgracia por haber tenido dicho pensamiento. Esto le produce ansiedad. Para prevenir el daño o para evitar que suceda, realiza conductas neutralizadoras (esto es, ejecuta la compulsión). La neutralización cumple una d oble func ión , evitar la desgracia y, si esto n o es posible, reduc ir la ansiedad. La ansiedad es, pues, una em oció n q ue juega un papel fund amental en el d esarrollo y m antenimiento de las obsesiones. Papel de la an siedad

La ansiedad juega un papel extremadamente relevante en las obsesiones. Cuando éstas son de contaminación, la elim inación de la ansiedad es el objetivo fund amental de la co m pulsión. Sin em bargo, cuando las obsesiones conllevan la posibilidad de h acer daño a alguien, la ansiedad es el facilitador, y su objetivo final es elim inar la posibilidad d e qu e se pro du zcan con secuen cias negativas (la desgracia). D e acuerdo al p apel de la ansiedad se pued en div idir las obsesion es en do s grupo s o tipo s. Tipo s de o bsesiones

Se pu eden establec er do s grand es grup os de ob sesio nes (ver Fig. I): (a) Contamin ación, repetición , conteo o co m putación, y simetría: el objetivo fund amental es elimin ar la ansiedad. (b) Agresión, sexuales, y religiosas: el objetivo fundam ental es elimin ar la posibilidad de hacer daño a alguien po r haber tenido un pensamiento agresivo, sexual o blasfematorio. La ansiedad es un elemento facilitador que aumenta la “ creencia” de q ue la consecuencia tem ida es posible. Las com pu lsiones variarán, pues, según el tip o d e obsesión qu e se experim ente. LA S C O M PU LSI O N ES Las compulsiones son conductas repetitivas que el obsesivo aprende a realizar con el fin de evitar o prevenir el daño. El objetivo de las compulsiones es reducir la ansiedad que produce la obsesión. Sin embargo, la mayor parte de las veces, la repetición de la con ducta com pulsiva, al final, acaba produ ciendo m ás ansiedad. La conducta com pulsiva tranqu iliza a la persona ún icamente si la ha realizado un n úm ero determin ado de veces, o si la ha realizado exactamente de determinada forma (esto es, de modo altamente ritualizado). El problema más grave que suele ocurrir cuando la persona ejecuta la com pulsión es la d u d a acerca de si la ha ejecutado el nú m ero de veces adecuado o si la ha realizado de la forma apropiada. Por ello, con frecuencia, al dudar, se ve obligada a repetir la acción para asegurarse de qu e la ha h echo c orrectamente. N o o bstante, es m uy frecuente que la repetición d e la con du cta con siga el efecto con trario, es decir, el aum ento de la ansiedad. T i p o s d e c o m p u l si o n e s

Las com pulsiones pueden ser m entales (com o, por ejemp lo, rezar o contar en silencio) o m otoras (com o pisar las baldosas del suelo de una manera determinada o lavarse las manos un número concreto de veces). FIGU RA I Existen varios tipos de compulsiones (ver la Figura TIPOS M ÁS FRECU EN TES DE O BSESIO N ES Y CO M PULSIO N ES I). La mayoría de ellas suele estar relacionada con ob sesion es con cretas, pero tam bién existen algun as que terminan siendo autónomas y realizándose al margen de cualquier obsesión que anteriormente las hub iera pod ido prod ucir. Las compulsiones de lavado se realizan generalm ente cuando la obsesión es de con taminación . El objetivo es eliminar la ansiedad que ha producido el pensamiento obsesivo. Las compulsiones de comprobación tienen lugar cuando las obsesiones (usualmente religiosas, sexuales o de agresión ) generan en la p erson a que las sufre el temor a causar una desgracia o un accidente a alguien cercan o (o a sí mismo s).

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Las com pu lsiones con sistentes en con tar, así com o las de sim etría y repetición, suelen realizarse con el únic o fin de dism inuir o elimin ar la ansiedad. La persona con TOC aprende a prevenir el pensamiento obsesivo o a contrarrestar o neutralizar sus posibles consecuen cias dañi nas m ediante diversas con du ctas. NEUTRALIZACIÓN La neutralización con siste en realizar una acción , bien interna bien externa, con el objetivo de anular o co ntrarrestar el posible efecto del pensam iento o bsesivo . La persona c on obsesiones cree que el peligro a co ntaminarse o a hacer daño lo p uede co ntrarrestar si ejecuta un determ inado acto, si superpone un a im agen al p ensamiento o bsesivo, o sencillamente si tiene otro pensamiento qu e, seg ú n s ie n te , l o g ra a n u l a r e l p o d e r del pensamiento obsesivo. También, de esta manera, consigue eliminar o reducir considerablemente la ansiedad. Tipos de neutralización.

Ad em ás de las com pu lsion es hay o tros tipo s de neu tralización . Los m ás frecuentes son las con du ctas de seguridad , de evitación , de vigilan cia sob re las ob sesion es y el razon am iento sobre su po sible viab ilid ad (Salkov skis 19 85 , 1989 ). C o n d u c t a s d e s e gu r i d a d : se trata de co nd uctas que co nsiguen elim inar la ansiedad y , si las hay, otras po sibles con secuencias negativas producidas por la obsesión. No son conductas repetitivas. Por ejemplo, preguntar a alguien cercano si lo qu e tem e puede suceder con la intención de qu e lo tranquilice; suprim ir el pensamiento o bsesivo c om o si no hub iera aparecido; o algún tipo d e condu cta “m ágica” com o pasar por delante de determ inados sitios m irando hacia el suelo con el fin de que no o curra nada dañino a un ser querido. Evitación : consiste en evitar aquello que puede facilitar la obsesión. Por ejemplo, cuando las obsesiones están relacio nadas con h acer daño a niñ os, se evita pasar cerca de una guardería o de un c olegio ; ir a casa de am igos o fam iliares qu e tienen ni ño s pequ eños; mirar lib ros con il ustracion es sob re niño s; ver program as de televisión in fantiles, etc. Vigilancia y razonamiento : la persona co n o bsesion es está alerta ante la po sible en trada en su m ente del p ensam iento obsesivo, con el fin de rechazarlo. También puede darse razones que le ayuden a aceptar que la obsesión es sólo un pensamiento y es inofensiva o p oco probable q ue se conv ierta en realidad. El problema de todos estos tipos de neutralización es que no consiguen su propósito. Muy al contrario, suelen exacerbar las obsesiones. Distintas obsesiones suelen desencadenar distintos tipos de neutralización. A su vez, una misma obsesión lleva a la persona a qu e realice siemp re el m ism o com portamiento. N o ob stante, a veces, ante una m ism a obsesión, la persona realiza diferentes cond uctas, dependiend o d el m om ento, del lugar y de si se encuentra solo o en com pañía. A s í p u e s, se p u e d e d e c i r q u e d e t e rm i n a d a s o b se si o n e s si e m p r e c o n l l e v a n e l m i sm o t i p o d e c o n d u c t a n e u t r al i zadora. Es el caso de la contaminación. Para el obsesivo de contaminación las únicas conductas que le sirven so n l a s d e l a v a d o y l a s d e l i m p i e z a . L o ú n i c o q u e c a m b i a e s l a f o r m a d e l a v a r se y l o s p r o d u c t o s o l o s m e d i o s q u e u t i l i c e . Po r e j e m p l o , u n a s v e c e s se l a v a r á l a s m a n o s c o n j a b ó n , e n o t r a s, u s a rá t o a l l i t a s d e u sa r y t i r a r . Po si b l e m e n t e l a e l ec c i ó n d e u n a s u o t r as d e p e n d e r á d e d ó n d e y c o n q u i é n s e e n c u e n t r e, p e r o si e m p r e se r á n d e l a v ad o y l i m p i e z a. Lo usual es que el con tenido de la neutralización se relacione co n el con tenido de la ob sesión. Sin em bargo, hay ocasiones en q ue dich o co ntenido n ada tiene que ver con la obsesión experimentada. Por ejemp lo, un a persona cu ya ob sesión es “ agredir a un beb é” , para evitar qu e el pensamiento se con vierta en realidad, da tres golp es en un a puerta. D e esa man era, neutraliza la ob sesión y evita qu e haya co nsecuencias dañin as para ese bebé. En estos casos suele considerarse que la relación entre la obsesión y la com pulsión es de tipo “ m ágico”. C O M I EN Z O Y PR EV A L EN C I A D EL T O C La prevalencia global de este trastorno está alrededor del 2,5% en la población general (Yoldascan, et al., 200 9), aunque h ay en torno a un 13% que p resenta algún síntoma o bsesivo-com pulsivo qu e le interfiere en su vida diaria (Fullan a, et al., 2009, 2010). Dichos síntomas suelen mantenerse estables a lo largo de muchos años (Fullana, et al., 2 0 0 7 , 2009). Las ob sesion es y co m pu lsiones pueden aparecen en tres m om entos: infancia (hasta los 12 año s), adol escenc ia (desde los 13 año s hasta los 18); y vida adu lta-joven (m ás de 18 años) (Geller, et al., 2001).


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La infancia

La edad de inicio en la infancia es muy variada, aunque no se sabe bien si ello es debido a que ocurre así en la realidad o a que es difícil de detectar a edades muy tempranas. No obstante, se ha llegado a diagnosticar en niños de seis años e incluso menos, aunque lo usual parece ser que surja por primera vez alrededor de los diez años. Las obsesiones m ás frecuentes son l as qu e se acom pañan d e cond uctas de lavado (G avino , 2006 ). El TO C en los niño s es m uy semejante al de los adultos. De h echo , hay m ás semejan zas qu e diferencias. En u n estudio realizado en España sobre una extensa m uestra de niño s, Ruiz, G avino y G odo y (2008 ) encontraron que las obsesiones más frecuentes eran las relacionadas con el miedo a contaminarse, el miedo a hacerse daño a sí m ism o o a los dem ás (usualm ente, un fam iliar cercan o), las ob sesion es agresivas, y las de sim etría y ord en. Las com pulsiones más frecuentes, por su parte, eran las de limpieza o lavado excesivo o ritualizado, la comprobación, los rituales de repetició n, y el con tar, orden ar o arreglar. Las com pu lsiones suelen c om enzar antes qu e las ob sesion es o, qu izá, com o p ostulan algu no s autores, lo qu e suced e es que a edades muy tempranas las obsesiones son todavía muy difusas y es difícil evaluarlas y detectarlas. En cualqu ier caso, a estas edades las ob sesion es parecen ado ptar la form a de i m ágenes, du das o sensacion es y p ocas veces con sisten en im pu lsos a hacer algo. Los com portamientos obsesivo-com pulsivos con com ienzo temp rano abun dan m ás en los chicos que en las chicas. Sin emb argo, los com portamientos obsesivo-com pulsivos de com ienzo tardío abu ndan m ás en las mu jeres. Por eso, en los adu ltos, se presentan aprox im adam ente por igual. Los com portam ientos obsesivo -com pu lsivos se asocian m uy fuertem ente al síndrom e de la Tou rette, a los tics, al trastorno de hip eractividad y déficit atencion al, a los problem as del com portam iento y a los prob lem as específicos del desarrollo. En l a infanci a, además, se presentan c on frecuencia o bsesion es y co m pu lsion es atípicas: rituales al escribir o l eer, al m overse y al hablar (repetir sonidos, palabras o frases), etc. Estos rituales pueden ser mecánicos o de neutralización. Suelen ser tamb ién frecuentes las com pu lsion es que se asem ejan a lo s tics (repetitivas o m ecánicas, por im pu lso o para descargar energía) com o toc ar, rozar, golp ear, respirar de ci erta form a, y guiñar o hacer m uecas con la cara o los ojos. Los familiares de los niños con TO C y de lo s adultos con TO C de co m ienzo temp rano suelen tener, o TO C, o tics. La ado lescenc ia y la juven tud

O tro mo m ento im portante de aparición del TO C es en la ado lescencia. Su frecuencia es m ayor que en la infancia. En este período la frecuencia del TOC también es mayor en varones que en mujeres. Las obsesiones y compulsiones más frecuentes en esta época, además de las de contaminación-lavado, son las de simetría, exactitud y la compulsión de com prob ación . Adem ás, com ienzan a aparecer las ob sesion es sexuales y religiosas. Finalm ente, la edad ad ulta-jov en es la m ás proc live al surgimien to de las obsesion es y co m pu lsion es, se dan tanto en hom bres com o en m ujeres. La edad prom edio o scila entre los veinte y lo s veinticinco años. Las obsesiones y com pulsiones más frecuentes en mujeres adultas son las de contaminación-lavado. En muchas ocasiones se acompañan de depresión. Los adultos maduros y las personas de edad avanzada, aunque pueden presentar “manías” y compor tam ientos ritualizados, es m uy p oco probable q ue generen u n trastorno o bsesivo c om pulsivo po r prim era vez. EXPLICAC IO N ES TEÓ RICAS DEL D ESARRO LLO D EL TO C D esde la corriente cogn itivo-co ndu ctual se han generado d iversas teorías para explicar el desarrollo d el TO C y, en con creto, el papel de la interpretación de las intrusiones (para con seguir m ás inform ación sob re estas teorías, ver Ab ramo w itz, Taylor, y M cKay, 20 09 ). Esta interpretació n d e las intrusiones se sustenta en ciertas creencias disfunci on ales qu e varían de una teoría a otra. El Cu adro I presenta las creencias disfun cion ales m ás frecuentes. La teoría sob re la respon sabilid ad excesiva (Salkovskis (19 85, 1 98 9; Rachm an 1 99 7, 20 02 ) (ver la Figura II) es, prob ablem ente, la más desarrollada. El co m po nente exp licativo de esta teoría es la respon sabilid ad excesiva. La person a qu e sufre un TO C se siente respo nsable d el pensamiento obsesivo , o de sus posibles consecuencias, po r lo q ue se ve imp elida a neu tralizarlo para evitar éstas. Su vu lnerabilid ad hacia este tipo de p ensam ientos favorece el desarrollo d e dich a respon sabilid ad. LA EV A L U A C I Ó N D EL T O C Una primera incursión evaluadora se puede realizar mediante la entrevista SCID-I, destinada a evaluar los trastornos del Eje I del D SM . Rivas y colaboradores (200 9) han d esarrollado un cuestionario de diagnóstico d el TO C qu e permite detectar

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si es probable que una persona presente este trastorno o no. Dicha prueba consta de muy pocos ítems y es de fácil autoaplicación. Ad emás, en las últim as décadas, se han desarrollado una serie de instrumentos de evaluación que dan información sobre si la persona presenta obsesiones y com pulsiones, su gravedad y su frecuencia. Junto a estos cuestionarios, se han desarrollado otros que informan al clínico sobre componentes del trastorno que le ayud an a desarrollar el tratam iento psicoló gico adecuad o. El Cu adro II presenta los cuestion arios más frecuentemente usados con adultos, qué miden y su adaptación a la pob lación española. Por último, debido a la influencia ejercida por las m od ernas teorías cogn itivas sob re la psicopatolo gía del TOC, también existen múltiples instrumentos para evalu ar las variables a las que antes hem os hecho referencia al h ablar de d ich as teorías. En niños también se han desarrollado algunos instrumentos de evaluación. En el Cuadro III se presentan los que co noc emo s que ya han sido adaptados a la población española. PROG RAM AS PSICO LÓ GICO S DE IN TERVEN CIÓ N Una característica de los pacientes con TOC es que suelen tardar bastante en acud ir a con sulta para recibir tratamiento, especialmente cuando sólo presentan compulsiones (sin obsesiones molestas) o cuando viven en condiciones familiares o sociales deficitarias (Dem et, et al., 2 0 1 0 ) . Para el tratamiento de las obsesiones y compulsiones existen tanto tratamientos farmacológicos (destacando entre éstos, los inhibidores de la recaptación de la serotonina; ver Choi, 2009), como tratamientos psicológicos. Entre éstos últimos destacan la prevención de respu esta y la terapia co gnitiva-con du ctual. La Prevención de Respuesta acom pañada d e exposició n (PR+E) ha m ostrado ser eficaz en el tratam iento del TO C (Cham bless, 2001, G avino, 2004, 20 05, 2008 ; Vallejo, 2001). La proporción de éxitos terapéuticos con estas técnicas es muy alta. De acuerdo a la revisión realizada por Foa (2001), el tratamiento del TOC mediante PR+E consigue eliminar o reducir considerablemente los problemas obsesivos en un 80% de los sujetos tratados y, de éstos, un 69% m antiene los resultado s en un seguim iento d e dos años. Sin embargo, hay autores que presentan datos diferentes. Así, M cKay (199 7) encu entra que la d esaparición com pleta de los síntomas sólo ocurre en el 50% de los pacientes tratados. El otro 5 0% m ejora parcialm ente, sufre recaídas, o no respo nd e al tratamiento.

TABLA 1 CLASIFICACIÓN DE LAS ADICCIONES Creencia

Definición

Creencias sobre la responsabilidad excesiva.

Se entiende por responsabilidad excesiva (o inflada) la creencia de que uno ejerce un papel central en la ocurrencia y prevención de sucesos negativos experimentados como de una im portancia crucial. Los sucesos pueden tener co nsecuencias en el mu ndo real, o consecuencias morales. En cualquier caso, el sujeto experimenta el im perativo inexcusable de que tiene que prevenir o subsanar dichas con secuencias

Creencias relacionadas con la sobreestimació n de la amenaza

Creencia firme y exagerada de que el peligro o el d año son (a) altamente probabl es y (b) tremendam ente im portantes o graves. Esta creencia no es general, sobre cualquier tipo de peligro, sino únicam ente referida a las consecuencias de tener la in trusión. También sobre el peligro o la amenaza a que un o m ismo está sometido.

Creencias relacionadas con sobreestimar la importancia de los pensamientos y con l a necesidad de su control

Se le da una im portancia capital a ejercer un control co mp leto sobre las intrusiones, junto con la creencia de qu e ello es posible y deseable. Incluye las siguientes creencias (a) se debe vigilar estrechamente los eventos mentales; (b) no controlar las intrusiones conlleva trem endas consecuencias morales; (c) no lograr controlarlas también conlleva tremend as consecuencias psicológicas y com portamentales; (d) el control del pensamiento puede lograse de hecho si uno se esfuerza lo suficiente, especialm ente a largo plazo; (e) pensar en algo inaprop iado es tan malo com o hacerlo de hecho.

Creencias relacionadas con perfeccionismo

La creencia de que (a) cada problema tiene su solució n, (b) hacer las cosas bien (i.e., sin equivocaciones o errores) es, no sólo posible, sino absolutamente necesario, y (c) incluso l as menores equivocacio nes pueden prod ucir co nsecuencias graves.

Creencias relacionadas con la intolerancia hacia la incertidumbre

Está formada por tres tipos de creencias: (a) la creencia de que es necesario o imprescindible estar seguro; (b) la creencia de que se soporta mal el no estar seguro; (c) la creencia de que no es posible actuar co rrectamente en las situaciones de inseguridad.

FIGU RA II M O D ELO TEÓRICO D E SALKO VSKIS EXPLICATIVO D EL TRASTO RNO OBSESIVO-COMPULSIVO


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A lo anterior hay q ue añadir que alrededor del 2 5% de los pacientes que requieren tratamiento n o se beneficia de la PR+E (Foa , et al . , 1985; Steketee, 1993 ; M cKay, 1997 ; Thornicroft, Colson y M arks, 1991 ). D e los resultado s de las investigacion es realizadas hasta la fecha se pu ede co ncl uir lo siguien te: (a) Aproximadamente un 25% de personas con CUADRO II TOC se niegan a recibir estos tratamientos IN STRUM EN TO S D E EVALU ACIÓ N D E LAS O BSESIO N ES, (PR+E) cuando las obsesiones tienen un compoCO M PULSIO N ES Y O TRO S CO M PON EN TES O BSESIVO S EN ADU LTOS nente de d año a o tras person as. En d ich os casos, Versión española Instrumentos Q ué miden sin embargo, los inhibidores de recaptación de originales la serotonin a suelen ser especialm ente eficaces, Diagnóstico del TOC y otros trastornos First, et al. (1999) así como con las obsesiones de tipo religioso SCID-I clínicos (Landero s-W eisenberger, et al., 2010). Pertusa, et al. (2010) Intensidad d e obsesiones y com pulsiones (b) Se ha en con trado q ue la eficac ia de la PR+E dis- Y-BOCS M alestar producido por obsesiones y m i n u y e c o n s i d e r a b l e m e n t e e n p e r s o n a s q u e , OCI-R Fullana, et al. (2005) compulsiones además de TOC, presentan depresión severa, lo Nogueira, et al. (2009) Frecuencia de obsesiones y com pulsiones que ha llevado a crear un tratamiento específico V O C I p a r a a q u e l l o s c a s o s c o n T O C y d e p r e s i ó n c o - O BQ Ruiz, et al. (2008) Creencias obsesivas: Responsabilidad, perfeccionismo e intolerancia a la mórbida (Abramowitz, 2004). La comorbilidad incertidumbre, importancia de los en general, sin embargo, se relaciona poco con pensamientos y de su control los resultados del tratamiento (Olantunji, Cisler Rodríguez-Albertus, et II I Interpretación de las intrusiones obsesivas y Tolin , 2 0 1 0 ) . al . (2008) (c) La PR+E no trabaja directamente con las obseRomero, et al. (2005) CIQ Interpretación y forma de las intrusiones y siones, por lo que en aquellas personas en que estrategias seguidas para co ntrol arlas no aparecen co m pulsiones, m otoras o m entales, Gavino, et al. (2006) M PS Perfeccionismo multidimensional no resulta factible su aplic ación . Shafran, et al. (1996) Fusión pensami ento-acción (d) Los pacientes con un TO C m uy grave, en el qu e TA F la pérdida de c oncienc ia de su p atología es m uy alta, no se benefician de la PR+E (Foa, 2001; CUADRO III Foa, et al . , 1983). INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LAS OBSESIONES, COMPULSIONES En general, parece ser que los resultados varían Y O TRO S CO M PON EN TES O BSESIVO S EN N IÑ O S según el tipo de obsesiones y compulsiones de que Instrumentos Q ué miden Versión española se trate: en pacientes con TO C de co ntaminació n y originales rituales de lavado/limpieza se obtienen mejores re- A D I S Sandín, 200 2 D iagnóstico del TO C y otros trastornos clínicos sultados que en otros pacientes con otros tipos de U l l o a , et al. CY-BOCS Intensidad d e obsesiones y co mp ulsiones TO C (Ball, Bastiani y O tto, 19 95). (2004) Para contrarrestar estos problemas, sin embargo, G o d o y , et al. Trastornos de ansiedad infanto-juveniles en los últimos años se han desarrollado tratamien- SCAS (2010) Tortella, et al. tos cognitivo-conduc tuales basados en teorías cog(2005: versión en n i t i v a s ( Fr e e st o n , L é g er y L a d o u c e u r , 2 0 0 1 ; catalán) Ladouceur, et al., 199 4; 1996; W hittal et al., 200 9) Goodm an (1997)* Screening de trastornos infantiles que han demostrado ser igualmente eficaces, inclu- SD Q Nogueira, et al. Creencias obsesivas: Responsabilidad, yendo el tratamiento en niños y adolescentes (v.g., O BQ (2010) perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre, Farrell, Schlup y Boschen, 201 0; Krebs y H eyman, imp ortancia de los pensami entos y de su con trol. 2 0 1 0 ) . U n a d e sc r i p c i ó n p o r m e n o r i z ad a d e e st e ti p o Interpretación y forma de las intrusiones y estrategias Romero, et al. de tratamientos puede verse en la obra de Gavino CIQ (2005) seguidas para controlarlas (2008). REFEREN CI AS Abramowitz, J. S. (2004). Treatment of obsessive– compulsive disorder in patients with comorbid major depression. Journal of Clinical Psycho- logy/ In Session, 6 0, 1 1 3 3 − 1 1 4 1 .

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M PS

Perfeccionismo multidimensional

Gavino, et al. (2006)

TA F

Fusión pensam iento-acción

FernándezLlebrés, et al. (2010)

* El SDQ tiene versiones en las cuatro lenguas de España y puede co nseguirse en: C ata lán : h ttp :/ /w w w . sd q in fo .c om / d4 .h tm l Esp añ o l: h tt p: //w w w . sd q in fo .c om / d2 9. ht m l Eu sq u er a: h t tp :// w w w . sd q in fo .c om / d2 .h tm l G a ll eg o: h t tp :/ /w w w .sd qi nf o. co m /d 1 0.h tm l


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Ficha 1 . Aparición y mantenimiento de las obsesiones Form as de aparición de la obsesión en u n pac iente

Son varias las form as en las que pu ede aparecer un p ensamiento ob sesivo . U na person a que sufre un TO C se ve invadid a por los pensam ientos obsesivos de man era que su vid a cotidian a está plagada de obsesiones y de conductas de neutralización. Esta situación le lleva a reducir cada vez más su número de activid ades, a relacionarse meno s con la famil ia, los amigos y los com pañ eros de trabajo, a evitar lugares y ob jetos. En m uch as ocasiones no p uede pred ecir cuánd o aparecerán las ob sesion es, po r lo que su estado de ansiedad es elevado , lo cu al, a su vez, favorece el qu e surjan. El m otivo de tod o ello es que su aparici ón pu ede ocu rrir de varias form as. Las más comunes son las siguientes (ver la Figura I). Form as de o bsesiones: O bsesión inesperad a : N o

hay nin gún elemento am biental que recuerde la obsesión. D e hecho, la persona pu ede estar realizando alguna actividad o sencillamente pensando en cualquier cosa ajena a la obsesión. Puede es tar sola o acom pañad a. Y, de repente, sin esperarlo, surge en su m ente la ob sesión . Por ejemp lo, u na p erson a pu ede estar paseando con un a amiga m ientras habl an sobre las pró xim as vacacio nes de ésta. D e repente, sin saber por qu é, se introd uce en su mente la palabra “ m u e r t e ” . La ansiedad se dispara, ya que esa palabra significa que va a ocu rrir algo terrible a una p ersona d e su entorno . En ese m om ento, se ve im pelida a cruzar de acera un n úm ero determ inado de veces para neutralizar el pod er de la palabra pensada. Otro ejemplo, la persona se encuentra en su casa, es mediodía y está comiendo con su familia. De repente, le viene a la men te una blasfem ia. Eso significa que va a m orir alguien de lo s qu e están sentados a la mesa con ella. N eutraliza el pen sam iento rezando , tres veces, tres padres nuestros (si d ud a de q ue h a rezado tres veces, vuelv e a co m enzar su rezo, y así una y otra vez hasta qu e esté segura de que lo ha co nseguid o). O b s esi ó n p r o v o c a d a p o r e l en c u e n t r o d e l m o t i v o d e d i c h o p e n sa m i e n t o : En estos casos, el pensamiento obsesivo se dispara cada vez que la persona ve, oye o lee aquello con lo q ue se relaciona el c ontenido de la obsesión. Por ejemplo, oye llorar a un bebé, o lo ve en un cochecito, o escucha el griterío de niños porque hay una escuela cerca de don de está pasando en ese m om ento, o aparece un anu ncio en la televisión en el qu e sale un bebé. En ese mom ento, se le d ispara la id ea ob sesiva d e qu e v a a m a t a r a u n b e b é . Para evitar que esto suceda realiza una conducta de neutralización del tipo que se ha comentado en el párrafo anterior. FIGU RA I FORM A D E APARICIÓ N D E LAS O BSESIO N ES

O b s esi ó n p r o v o c a d a p o r e l en c u e n t r o c o n c i e r t o s e s t í m u l o s o b j e t o d e c o n d u c t a s n e u t r a l i z a d o r a s : El

pensamiento obsesivo surge porque la persona se encuentra ante estímulos que suelen servir para neutralizar la obsesión. Por ejemplo, las rayas de separación de las baldosas. Cada vez q ue tiene un a obsesión, recorre una distancia determinada sin pisar dic has rayas, de esa manera evita q ue o curra algo malo a personas cercanas. En ese momento no tiene la obsesión , pero al ver las bald osas se acuerda de lo que hace y la obsesión se presenta con toda su fuerza. O b s esi ó n p r o v o c a d a p o r e l r e c u e rd o d e c i e rt a s si - tuaciones: El pensamiento aparece ante el recuerdo


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de estímulos que provocan sistemáticamente la obsesión. Por ejemplo, la persona está viendo una película en el cine con un am igo. Sus pensam ientos divagan y recuerda la im agen de su sob rina de tres m eses de vid a. En ese instante le surge la obsesión “ p u e d o h a c e r le d a ñ o ” . LAS CO M PU LSIO N ES O BSESIV AS Las compulsiones obsesivas son conductas repetitivas cuya finalidad es reducir la ansiedad y eliminar la posibilidad de que o curra algo m alo a sí mismo o a otros. Pueden ser mentales, por ejemplo, rezar o contar, o motoras, por ejemplo, pisar las baldosas de la calle de una manera determ inad a para evitar toc ar las rayas que separan un as de o tras. A p a r ic i ó n d e l a s c o n d u c t a s c o m p u l s iv a s

Las com pu lsiones obsesivas surgen d e do s form as: (a) Después del pensamiento obsesivo. Cada vez que aparecen los pensamientos obsesivos, se hace una compulsión. El co ntenid o d e ésta pued e ser de do s tipo s: 1. El con tenido de la co m pulsión está relacionado con el de la ob sesión. Por ejemplo , cuando el pensamiento es de contaminación, la persona se lava las manos varias veces seguidas hasta que la ansiedad desciende o desaparece. 2. El co ntenido d e la com pulsión no está relacionado con el de la ob sesión. Por ejemplo , cada vez qu e surge el pensam iento ob sesivo de hacer d año a un niño , la persona recorre un trayecto conc reto v arias veces procurando no pisar las rayas de las baldosas. Am bas m odalidades ocurren, bien porqu e se recuerda la obsesión, bien porqu e ha aparecido la obsesión. U n ejemplo del prim er caso es cuando la persona recuerda o se im agina la cara de un b ebé. En ese mom ento, se ve im pelida a realizar la com pulsión. U n ejem plo del segundo caso es cuando el b ebé está presente y rápidamente le viene el pensamiento intruso. (b) Independiente de la ob sesión. La co m pulsión h a adquirido autonom ía y se realiza sin q ue el pensamiento o bsesivo haya ocu rrido. U nas veces porqu e la persona recuerda la obsesión y o tras porque respon de a u n im pulso. Si un a persona con TO C, cada vez que pasa por una calle concreta recuerda la obsesión, entonces hace el ritual de no pisar las rayas de las baldosas, y lo m ismo l e ocu rre cuand o ve las baldo sas aunq ue n o tenga el pensami ento o bsesivo n i se acuerde de él; sencil lam ente realiza la conducta sin plantearse el por qué, de manera FIGU RA II CO M PULSIO N ES O BSESIVAS automática. Repetición de las conductas compulsivas.

La repetición de las compulsiones obsesivas puede ser de do s formas: 1. Siempre se repite el mismo número de veces. La persona que sufre el TOC, cada vez que realiza una c om pulsión la repite una serie de vec es qu e es fija: p ued en ser tres, seis, cuatro. No importa cuál sea la obsesión, cada vez que surge, realiza el ritual exactamente el núm ero de veces que le genera tranquilid ad. 2. El número de veces que se repite varía. Esta alternativa pu ede p resentarse de d os m aneras: (a) Cada contenido de la obsesión conlleva u n a c o m p u l si ó n c o n u n n ú m e r o f i j o d e r epeticiones. La variación depende d el contenido de la obsesión. A unos le seguirán

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siem pre tres veces la con du cta com pu lsiva; a otros, seis; etcétera. Por ejem plo , cada vez q ue le vien e el pensamiento obsesivo de coger un cuchillo y hacer daño a su bebé, va a la habitación donde duerme el niño tres veces seguidas. Cuando la obsesión que le aparece es una blasfemia al pasar por delante del crucifijo qu e hay en la cab ecera de su cam a, tiene qu e salir fuera y volv er a entrar m ientras reza un p adrenu estro seis veces (b) Todas las obsesiones que tiene la persona conllevan una compulsión que se repite un número de veces variado, según el mo m ento. Por ejemplo , siguiendo c on la ob sesión d e hacer daño a un b ebé, la persona realizará la com pu lsión de entrar y salir de la habi tación varias veces seguidas pero en u nas ocasion es serán tres, en otras cuatro o en o tras seis. El nú m ero no está fijado p reviam ente, acaba la com pu lsión cuan do siente q u e desciende la ansiedad y qu e lo qu e tem e no va a oc urrir. La Figura II resum e todo lo com entado h asta aquí.


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Ficha 2 . Tratam iento psicológico del TO C infantil El trastorno o bsesivo -com pu lsivo (TO C) en la infanc ia no es un o de los más estudi ados ni de los más con oci do s en clínic a. Se puede deci r que está sub -diagno sticado , prin cip alm ente por cuatro m otivo s: es de naturaleza secreta, es decir, el niño lo oculta; tiene pobre “insight”, es decir, muchas veces no se tiene conciencia de que se tiene el trastorno; con frecuencia genera en el niño desconc ierto y culp abilidad; y p asa desapercibido para las adultos en m uchas ocasiones. Éstos, únicam ente perciben el prob lema c uando la ansiedad es muy elevada y hay d eterioro funcio nal. Todo lo anterior favorece que no se pida ayuda al p rofesional en la edad en la que com ienza el trastorno a d esarrollarse, y que, por lo tanto, haya po ca intervenci ón c línica y escasa investigación . D atos relevantes para el clínico

Antes de intervenir en el tratamiento del TO C en niño s, es necesario que el clínico tenga cierta información sobre dicho trastorno en la infancia. M ucho s niños no saben explicar las consecuencias que tem en. Son premo nicion es vagas o tienen u na sensación difusa de que pu ede ocurrir algo malo. Algunas com pulsiones, com o las de sim etría o las de repetición, no tienen un com pon ente ideacional claro y puede ser di fícil d istingu irlas de lo s tics. M uy poco s niños tienen ob sesiones sin c om pulsiones. Los pensam ientos o im ágenes suelen ser de con tenido sexual, agresivo o b lasfematorio . Los niño s con obsesiones reconoc en qu e no p asa nada por tocar a alguien que está contam inado, pero n o p ueden evitar lavarse las manos. C o m p o r t a m i e n t o s so c i a l es q u e a y u d a n a l t r a t am i e n t o

Los familiares han de saber que la excitación emocional en el niño favorece el TOC, es decir, aumenta los síntomas. Por otra parte, es aconsejable no dramatizar la situación p ara que el niño no la viva com o algo grave y sin solución . Asimismo, participar en los rituales compulsivos del niño es contraproducente. Sin embargo, las manifestaciones de calma y d e apoyo al niñ o ayudan a que éste se tranquilice y se sienta comp rendido, y perm iten que el tratam iento con siga bu enos resultado s. Sín t o m a s m á s c o m u n e s d e l T O C e n l a i n f a n c i a

Lo síntom as m ás com un es qu e se presentan en la époc a infantil son: 1) O bsesiones de contaminación , acomp añadas de lavado de m anos y evitación de objetos “ contam inados”. La contamin ación pu ede ser con creta (semen ), o d ifusa (suci o, prin goso). 2) Com pulsión de co m probació n repetitiva (puerta bien cerrada, para q u e n o l e o c u r r a n a d a m a l o a su f a m i l i a ) . 3) D ud as ob sesivas (¿he atropellad o co n la b ici a u n ani m al?) Piden repetidas aclaracion es a la famili a. 4) Algu no s niñ os presentan o bsesion es religiosas (con repetid as oracio nes, etc.). En c uanto a las com pu lsiones más frecuen tes se pu eden citar las siguien tes: Lavado d e mano s y evitación. Con tar, arreglar o tocar d e m anera repetida hasta sentirse qu e está bien (“ just right experiences”). Simetría. Accio nes repetidas, o repetidas un n úm ero de veces determin ado. Volver a leer o a escribir tareas escolares. Rituales m entales (rezar en silencio , repetir, contar o tener q ue p ensar en algo hasta “ sentir qu e está bien” ). La técnica d e exposición

El ob jetivo p rinci pal del tratami ento es con seguir qu e el niño se sienta bien sin necesidad d e realizar las con du ctas de

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neutralización, evitación o escape. Para conseguirlo es preciso, po r ejemp lo, qu e toque sin problem as y co n naturalidad aquellos objetos o personas que considera “sucios”. Así pues, se puede decir que el objetivo final es eliminar el malestar que siente el niño. En consecuencia, dejará de tener esos cambios emocionales bruscos que favorecen la sintomatología obsesiva y dejará de realizar las conductas inapropiadas. Para conseguir lo anterior, es necesario que el tratamiento com ience con la elimin ación de las conductas problemáticas. Sólo cuando éstas ya no se produzcan, irá desapareciendo el malestar e irá olvidándose la sensación de “suciedad” o de “ contam inación” . Finalm ente se normalizará el estado de hum or. La forma de intervenir sobre la sintomatología obsesiva que se ha mostrado más efectiva es aplicando la técnica de exposición. Veamos el proceso co n detenimiento sobre la com pulsión de lavado tras haber tocado un objeto “ contam inado” . Para aplicarla sobre otros tipos de com pulsiones, basta con sustituir el lavado por la c om pulsión de q ue se trate en c ada caso. El im i n a c i ó n d e l a s c o n d u c t a s p r o b l e m a .

La funció n de las conductas de lavado, de evitación o cu alquier otra que cum ple el m ism o co m etido, es la de reducir o eliminar el malestar. De hecho, el niño ha aprendido que lo consigue aunque esa tranquilidad no le d ure mucho tiempo. Co n cada m ovim iento, con c ada gesto qu e no controle, existe el riesgo de vo lver a sentirse “ sucio” y, por lo tanto, a tener qu e lavarse o evitar m ás y m ás cosas. A p e sa r d e e l l o , e l n i ñ o l a s r e a l i z a , y a q u e e s l o ú n i c o q u e h a st a a h o r a l e h a se r v i d o . A u n q u e se a d u r a n t e c o r t o tiempo. El objetivo aquí es demostrarle que la reducción del malestar se logra también si no hace las conductas. Al principio sentirá mucha ansiedad, pero si se mantiene firme y aguanta, ésta irá desapareciendo y al final conseguirá el mismo resultado qu e pretende cu and o las hace; es decir, sentirse bien y sin esa sensación d e m alestar. Pero co n la ven taja de qu e no pierd e el tiem po c on ellas y no necesita hacer cosas para qued arse tranqu ilo. El p r i m e r p a so p a r a p o n e r e n m a r c h a l a t é c n i c a d e e x p o si c i ó n e s c o n s e gu i r q u e e l n i ñ o e n t i e n d a y a c e p t e e l p l a n teamiento del terapeuta, o el de lo s padres si se aplica a través de éstos. Luego tiene q ue atreverse a seguir las instruccio nes de la pro pia técnic a terapéutica. N o se trata de co nven cerlo, anim arlo, y esperar a ver si lo c on sigue. Es n e c e sa r i o p l a n i f i c a r e l m o m e n t o , h a c e r e n sa y o s y se g u i r u n a s i n st r u c c i o n e s p o r q u e , si a b a n d o n a , p u e d e r e f o r z a rse el malestar. Los pasos de la expo sició n

La exposición con siste en conseguir qu e el niño toque ob jetos t a b ú sin que se realice la conducta neutralizadora despu és, y perm anecer en esa situació n h asta que la an siedad desaparezca. Los pasos son lo s sigu ien tes: 1) Elegir un m om ento del día. 2) Record ar al niño el ejercic io q ue se va a hacer. 3) Anim arle a que toqu e un objeto contamin ado. 4) Ayud arle a que permanezca tocándo lo todo el tiem po que sea necesario hasta que sienta que emp ieza a tranquilizarse. 5) Perm anecer en esa situació n h asta que se esté seguro d e qu e el niñ o n o siente ansiedad. 6) D ejar el ob jeto y no lavarse. N o es fácil po ner en m archa esta técnic a. Es preciso qu e los padres la com prend an bi en y estén dispuestos a po nerla en práctica o a colaborar co n el terapeuta. El niño lo va a pasar mal, porqu e al principio y d urante cierto tiem po d e la exposición sentirá much a ansiedad y querrá dejarlo. Hay que estar preparados para esa situación. Hay que asegurarle que no se le va a dejar solo en ningún momento y que no le va a pasar nada, que confíe en ellos (los padres o el terapeuta). Se le sonríe todo el tiempo, se le anima y se le refuerza verbalmente: “m uy b ien” , “lo estás consiguiendo” “ eres todo u n valiente”, “ ya falta meno s” , etcétera. Si es po sible, se le distrae con u na co nversación q ue sea de su interés, se brom ea o se le cuenta lo q ue van a h acer despu és (algo q ue al ni ño le guste m uch o). H ay qu e mo strarse relajados, tranqui los y seguros. Es impo rtante tener algo p reparado para hacer inm ediatam ente después de que deje de tocar el objeto co ntaminado , con el fin de qu e no haya posibilidad de realizar la condu cta de neutralización.


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O bservaciones al aplicar la técnica d e exposición

Si el niño no está dispuesto, no quiere hacerlo o sencillamente se niega, no es aconsejable obligarle. Es muy neg a ti v o e l i n t e r r u m p i r l a se si ó n , p o r q u e a p r e n d e q u e n o h a c e r l a c o n d u c t a o t o c a r e so s o b j e t o s l e g e n e ra m u c h o m a l e st a r, c o n l o q u e s e l e re f u e rz a su c r e en c i a , e n l u g a r d e c a m b i a r l a . A sí p u e s , e s c o n v e n i e n t e c o n t a r l e a l n i ñ o e n q u é c o n si st e e l e j er c i c i o q u e v a n a e m p e z a r . D e j a r l e b i e n c l a r o c a d a u n o d e l o s p a so s . R e sp o n d e r l e a t o d a s l a s d u d a s q u e t e n g a . Si p o n e o b j e c i o n e s o i n s i st e e n n o h a c e r l o , e s m e j o r n o se g u i r y v o l v e r a e x p l i c a r l e l a t é c n i c a y l o s r esu l t a d o s q u e se c o n s i g u e n , d e m a n e r a q u e c o n f í e e n e l t r a ta m i e n t o y s e an i m e a l l e v a r l o a c a b o . La técnica d e exposición se puede aplicar de dos formas: exposición gradual y exposición total. Exposición gradu al

An tes de in iciar estas sesion es de exp osición se elabora u na lista de aquello s ob jetos o person as qu e son pro blem áticas para el niño , es decir q ue evita tocarlos siem pre qu e pued e y se lava cuand o le ha sido im po sible evitar el con tacto. Se establece una jerarquía de acuerdo al grado de malestar que le producen al niño. Y se empieza por los elementos menos problem áticos de dic ha jerarquía. La expo sició n es gradual cu ando se presentan los estímu los tem ido s de m enor a m ayor dific ultad. En ningún caso significa que se expone al niño más o menos tiempo. La graduación se refiere al grado de malestar, no al tiempo que permanece en contacto con el objeto “contaminado”. De hecho, para que la exposición f uncione, es necesario q ue se expo nga al ni ño hasta que la an siedad o m alestar desaparezca. D e lo c on trario, se refuerza la ansiedad. La jerarqu ía puede tener distintos contenid os. Por ejempl o: 1) Se puede elaborar un a lista de objetos problemáticos por orden de dificultad; es decir, por el grado en que “ contaminan”. 2 ) Se e st a b l ec e u n a l i s ta d e a p r o x i m a c i o n e s su c e si v a s a l o b j e t o “ c o n t a m i n a d o ” : e l n i ñ o se a c e rc a u n p o c o a l o b j e to co ntam inad o h asta que siente ansiedad. Se perm anece a esa distancia el tiem po necesario h asta que d eje de tener ansiedad, m ientras qu e se lo ani m a y refuerza tal com o se ha descrito antes. A c on tinuació n se acerca algo m ás y p erman ece a esa nu eva distanci a hasta qu e desaparece la ansiedad. Y así, hasta qu e toca el o bjeto sin ansiedad. C u a n d o l a s m a n í a s que observan los padres no se han generalizado a muchos objetos (por ejemplo, cuando se trata de un a o d os cosas, pero tan prob lemáticas que co nsideran op ortuno solicitar ayuda profesional), no es posible realizar una jerarqu ía, ya qu e no h ay situacio nes que jerarquizar. En ese caso se recom iend a la exposición total. Exposición total

La exposición total consiste en exponer a la persona a los estímulos temidos hasta que la ansiedad desaparezca. No hay jerarqu ías. Sencil lam ente se expo ne a cada u no de lo s estímu los. Se suele hac er cuand o éstos son po cos y la ansiedad q ue pro ducen es sim ilar. Tam bién suele utilizarse cuand o no es posible la exposición gradual. O btiene los mism os resultados, pero los pacientes suelen temer su aplicación, pro duce m ás rechazo y m uchas veces no se puede pon er en marcha. B I BLI O G R A FÍ A REC O M EN D A D A (1) O bras generales sobre el tratam iento del TO C en adultos y en niños y adolescentes G avino, A. (200 8). El trastorno o bsesivo-com pu lsivo. M anual práctico d e tratamien tos psicológicos . M adrid: Pirámide. G avino, A. (200 6). M i h i jo t i e n e m a n í as . M adrid: Pirámide. (2) Revisión del TO C infanto-juvenil Barton, R., y Heyman, I. (2009). Obsessive–compulsive disorder in children and adolescents. Paediatrics and Child H e al th , 1 9 , 6 7 - 7 2 . (3 ) Revisión de los m odelos explicativos del TO C y de los trata m ientos derivad os de dichos m odelos Ab ram ow itz, J. S., Taylor, S., y M cKay, D . (20 09 ). O bsessive-co m pu lsive disorder. The Lancet , 3 7 4 , 4 8 9 - 4 9 7 . (4 ) Evaluación de los síntom as obsesivo-com pulsivos G rabill, K., M erlo, L., D uke, D ., H arford, K.-lee, Keeley, M . L., G effken, G. R., et al. (20 08 ). Assessm ent of o bsessive – com pulsive disorder: A review . Jou rnal of An xiety D isord ers , 2 2 , 1-17.

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trastorno obsesivo compulsivo

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