FOBIA SOCIAL Criterios para el diagnóstico de F40.1 Fobia social (300.23 or acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones act uaciones en público en A. Tem A. Temor las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea umillante o embara!oso. "ota# En los ni$os es necesario aber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y an existido siempre% y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto. B. &a B. &a exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad% que puede tomar la forma de una crisis de an'ustia situacional o más o menos relacionada con una situación. "ota# En los ni$os la ansiedad puede traducirse en lloros% berrinces% inibición o retraimiento en situaciones situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. "ota# En los ni$os puede faltar este reconocimiento. !. &as !. &as situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. ". &os ". &os comportamientos de evitación% la anticipación ansiosa% o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo% con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales% o bien producen un malestar clínicamente clínicamente si'nificativo. F. En F. En los individuos menores de * a$os la duración del cuadro sintomático debe prolon'arse como mínimo + meses. #. El #. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisioló'icos directos de una sustancia (p. ej.% dro'as% fármacos) o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej.% trastorno de an'ustia con o sin a'orafobia% trastorno de ansiedad por separación% trastorno di smórfico corporal% un trastorno 'enerali!ado del desarrollo o trastorno esqui!oide de la personalidad). $. ,i $. ,i ay una enfermedad mdica u otro trastorno mental% el temor descrito en el -riterio no se relaciona con estos procesos (p. ej.% el miedo no es debido a la tartamude!% a los temblores de la enfermedad de /ar0inson o a la exibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa). Especificar si: #enerali%ada& si #enerali%ada& si los temores acen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar tambin el dia'nóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación)
&as personas con 1, temen ser observados% convencidos de que los demás lo arán y que el resultado será ne'ativo. /uede lle'ar a ser cierto ya que puede deteriorar a causa de los altos niveles de ansiedad. (ctivación autonómica y sensación de malestar). -omo consecuencia de la ansiedad se da evitación y en los casos más 'raves aislamiento. El componente evitativo es uno de los más característicos y 'raves de estos trastornos. ,ituaciones que evitan# conversaciones con desconocidos% quedar y peor en 'rupo% asistir a una fiesta% tener un comportamiento asertivo% ablar con personas de autoridad% mirar a los ojos a desconocidos% recibir o acer un cumplido% comer o beber en publico% entrar en un lu'ar donde ya ay 'ente% ablar en publico% usar aseos públicos. &as situaciones temidas son poco estructuradas% no ay un 'uión de cómo actuar (una fiesta).
&os factores co'nitivos junto con los aspectos conductuales% foco prioritario del tratamiento. Errores co'nitivos diversos% ideas desajustadas% interacción social% criterios de ejecución muy elevados% catastrofi!ación% excesiva conciencia de uno mismo% pobre control percibido% dficit de autoestima% auto concepto ne'ativo. Trastorno del auto concepto% visión ne'ativa distorsionada de si mismos. -uando anticipan o se enfrentan a una situación social% se centran en si mismos% se auto observan% experimentan auto verbali!aciones y auto imá'enes recurrentes de carácter ne'ativa que consideran se ajustan a la realidad. Este núcleo co'nitivo responsable de la ansiedad% del miedo al reca!o% de los errores de procesamiento de la información (exa'eración de lo ne'ativo y minimi!ación de los lo'ros) y de la conducta de evitación. "pide'iologa ) co'orbilidad
-omien!a en la adolescencia 234 a$os. "tiologa ) 'anteni'iento& 'odelos e*plicati+os
Modelos de aprendizaje Tres vías básicas de aprendi!aje del miedo% que interactúan# contacto con la situación aversiva (condicionamiento)% aprendi!aje vicario% conducta 'obernada por re'las. 5urante las primeras experiencias se va adquiriendo un repertorio de 66,, que se 7rán moldeando% con una amplia diversidad interindividual. ,in embar'o% puede verse afectado por un dficit de exposición% casti'o de conductas sociales% condicionamiento de ansiedad a situaciones sociales% modelos sociales inadecuados. 8n repertorio de 66,, adecuado es un factor de protección ya que incrementa la auto eficacia. "o obstante ay fóbicos que cuentan con adecuadas 66,, que no pueden poner en práctica debido a la ansiedad. &os modelos de aprendi!aje si'uen sin poder explicar como ay personas que a pesar de exposiciones sociales aversivas no desarrollan ansiedad y pacientes sin interacciones sociales ne'ativas pero si'uen evitando% ansiedad social persistente a pesar de la exposición social repetida. Modelos cognitivos &os ses'os co'nitivos son tendencias de procesamiento de información que afectan a la atención% memoria% interpretación y juicio de las situaciones sociales. 3
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,es'o atencional# se atienden a ellos mismos y no las se$ales de la situación. -equean si les están observando% auto referenciado cualquier conducta ne'ativa. ,es'o de memoria# recuerda información de carácter ne'ativo coerente con su miedo ,es'o de interpretación# interpreta las situaciones sociales como ne'ativas% catastróficas. ,iempre un valor ne'ativo.
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,es'o de juicio# sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de un eco social ne'ativo
Estos ses'os son responsables de la ansiedad y de la evitación. &os 1, están pendientes de crear una buena impresión pero dudan de su capacidad% permanecen ipervi'ilantes sobre su actuación y comportamiento de los demás comportamiento que como resultado de sus ses'os co'nitivos anticipan e interpretan como ne'ativo. Modelos de vulnerabilidad 9ulnerabilidad bioló'ica% psicoló'ica y ambiental. /or supervivencia la sensibilidad acia las se$ales de reca!o y la aceptación o sumisión a las normas del 'rupo o fi'ura de autoridad de este parece marcada en nuestra dotación 'entica. 5iversos estudios muestran un componente 'entico en la ansiedad social que podría manifestarse a travs del sistema de inibición conductual% caracteri!ado por timide!% miedo y cautela ante personas objetos o situaciones novedosas. &a interacción padre3ijo% las primeras experiencias de aprendi!aje pueden exacerbar la vulnerabilidad bioló'ica o bien reducirla estimulando un comportamiento social normal. &as primeras experiencias pueden contribuir a una especie de vulnerabilidad psicoló'ica a experimentar ansiedad% vulnerabilidad que es facilitada por la sensación de perdida de control. pesar de ambas necesitamos un tercer factor la vulnerabilidad ambiental. 1actores medioambientales y experiencias vitales en el desarrollo de la ansiedad social. &os 1, experimentan alarmas verdaderas (ansiedad ante situaciones sociales amena!antes) como falsas alarmas (ansiedad ante situaciones de no amena!a). demás al'unos desarrollan ansiedad debido a la percepción de prdida de control emocional en situaciones sociales. Estas personas pueden aprender a anticipar el miedo o un intenso estado emocional y asociar este malestar con se$ales internas y externas. demás an desarrollado ses'os atencionales y de juicio acia las experiencias sociales de forma que su atención esta acaparada por sus respuestas internas y el procesamiento ses'ado de la información social% interfiriendo con la respuesta conductual cuando está se requiere. &os sujetos con fobias no 'enerali!adas experimentan más verdaderas alarmas. &as especificas más miedo% los de tipo 'enerali!ado más ansiedad anticipatorio y sensación de ver':en!a. &a de tipo 'enerali!ado podría darse sin alarma (verdadera o falsa). En este caso los procesos co'nitivos disfuncionales (la vulnerabilidad psicoló'ica) serian determinantes del desarrollo y mantenimiento del trastorno. 5esde este modelo (aplicable a todos los trastornos de ansiedad) los componentes teraputicos son# 3 ;eevaluación co'nitiva# cambiar ses'os co'nitivos. 3 /revención de la evitación emocional# producir expresión emocional 3 1acilitación de tendencias conductuales no coerentes con emoción interna Esta propuesta aúna reestructuración co'nitiva y reor'ani!ación conductual con terapias de tercera 'eneración (conciencia y aceptación de las sensaciones% conducta diri'ida por valores% reprocesamiento emocional).
"+al,ación de la FS
La entrevista 3
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-omponente conductual# componentes de escape o evitación y situaciones que la provocan. 1recuencia% intensidad% si afronta duración de la exposición. Evaluación de las 66,,. -omponente co'nitivo# identificar errores co'nitivos y ses'os en el procesamiento de la información% len'uaje interno% auto concepto% auto estima% expectativas de resultado en las situaciones sociales% criterios de ejecución que considera adecuados e inadecuados. -omponente psicofisioló'ico# intensa activación autonómica% incremento de frecuencia cardiaca% conductancia% tensión muscular% sensación de ao'o% sofocos% rubor facial% sudoración. 5estacan los mas visibles (rubor facial% sudoración% temblores) siendo el foco de atención del fóbico. El permanente intento de evitación de estas respuestas ase'ura su presencia. ntecedentes y consecuentes de las conductas problema% tanto internos como externos. 1actores que reducen o empeoran el problema# ay estímulos que fi'uran como se$ales de se'uridad (salir con al'uien que conoce el problema)% mientras que otras son claramente estímulos discriminativos de mayor amena!a. 6istoria del problema% ipótesis de adquisición y mantenimiento. 9ariables personales de tipo físico o variables de personalidad (perfeccionismo% introversión% obsesividad). Tratamientos anteriores. Expectativas. ;ecursos personales y limitaciones. Expectativas y motivación acia el tratamiento Trastornos o problemas asociados.
&a entrevista para los trastornos de ansiedad se'ún 5,< 79
-rata'iento de la FS
&a exposición a los estímulos temidos en los 42 era en ima'inación% como la 5,. En los *2 exposición en vivo% apoyadas con entrenamiento en 66,, y las tcnicas co'nitivas% siendo estas ultimas destacadas en los =2. &a presencia del pensamiento disfuncional y ses'ado seria el responsable de la conducta de evitación social propia de este problema. &os tratamientos en la actualidad son exposición en vivo% reestructuración co'nitiva y entrenamiento en 66,,. ,obretodo la combinación de exposición e intervención co'nitiva. >bjetivos teraputicos# 3
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5esarrollar expectativas realistas sobre las relaciones% reestructurando ideas desajustadas -orre'ir los ses'os co'nitivos ne'ativos y errores co'nitivos Entrenamiento en 66,, 7ncrementar la auto eficacia ;educir activación autonómica ;educir la ansiedad anticipatorio y situacional
Técnicas de exposición &a extinción del miedo depende de que procese la nueva información emocional incompatible con las representaciones mentales del miedo preexistentes. Esto requiere ausencia de evitación y conductas de se'uridad. &a exposición es mas efica! si están atentos a la experiencia emocional y fisioló'ica que produce la situación de exposición y se relaciona con la posibilidad de producir un reprocesamiento emocional de las situaciones. El nuevo aprendi!aje no reempla!a el aprendi!aje ori'inal sino que ay una asimilación de ambos. &a exposición en vivo puede ser reali!ada en la consulta o bien con situaciones reales. ntes ay que jerarqui!ar las situaciones ansio'enas. Es aconsejable empe!ar con las de menos ansiedad y por representarlas en la consulta. -ada situación debe ser expuesta un número de veces y duración que permita eliminar el malestar. ,uele asociarse% la exposición% a tcnicas de reestructuración co'nitiva% dada la importancia del núcleo co'nitivo de la ansiedad social% el miedo a la evaluación ne'ativa. Reestructuración cognitiva Tcnicas diri'idas a identificar y cuestionar las creencias erróneas sobre si mismos y el mundo. ,on las nociones acerca del peli'ro potencial que encierran las situaciones sociales% las predicciones ne'ativas acerca de los resultados de la confrontación social% y los ses'os derivados de un procesamiento co'nitivo inadecuado% los elementos que contribuyen al desarrollo y mantenimiento de la ansiedad social. Entrenamiento en HH El entrenamiento informa de conductas socialmente adecuadas en forma de instrucciones% modelado y una fase de entrenamiento. ,ería incorrecto plantear que todos los 1, son inábiles socialmente% aunque tambin sería incorrecto considerar que la competencia social no es una variable relevante en este problema% pues aunque no pueda estar implicada en el ori'en del trastorno% resulta difícil plantear que una persona cuyo patrón de interacción social se caracteri!a por la evitación y y la inibición% tiene la oportunidad de mantener adecuadamente entrenado y dispuesto su repertorio de 66,,. El E66,, necesariamente implica la exposición a situaciones sociales y a mecanismos correctores de feedbac0 co'nitivo% de tal forma% que resulta imposible separar los efectos del entrenamiento de los propios de exposición.
!rograma de tratamiento cognitivo"conductual Tratamiento co'nitivo3conductual de 6eimber' aplicable en individual o en 'rupo. + sesiones de una ora entre + y ?2 semanas. El tratamiento requiere un libro de trabajo para el paciente de @ capítulos divididos en A secciones. ,ección /sicoeducación /rimer objetivo conse'uir alian!a teraputica. ,i ya esta motivado con un par de sesiones basta. TemasB ansiedad normal y problemática e inversión que requiere la terapia. Cue es la ansiedad su papel% continuo sobre el que se distribuye la población% la mayor parte en la parte media experimentando cierta ansiedad ante una entrevista de trabajo% una primera cita y la ansiedad va decreciendo en la medida en que permanecen en la situación. &a duración e intensidad% el número de situaciones y el 'rado de interferencia diferencia entre la ansiedad social normal y la problemática. Es útil pre'untar que situaciones provocan ansiedad y cual cree que es el papel de la ansiedad en esa situación para ilustrar el valor adaptativo que puede tener. /untuali!ar resultados que pueden esperarse% la ansiedad puede modularse pero no eliminarse. &a discusión acerca de la inversión implica convencer de que será capa! de reali!ar cambios y que contara con la ener'ía emocional. Denerar expectativas positivas% dar datos (*2 efectivo)% enfati!ar cumplimiento teraputico% comentar miedos% objetivos y posibles resultados. ;evisar los F componentes de respuesta de la ansiedad (fisioló'ico% co'nitivo% conductual). ,e debe dedicar tiempo al componente conductual y a la función de las conductas de escape y evitación eliminando la ansiedad pero manteniendo el problema. ,e ense$a un ejemplo ipottico para ense$ar a identificar los F componentes y para que no se sienta evaluado ne'ativamente. -uando es capa! de discernir puede pasarse a una experiencia personal. En este momento no se debe aportar estrate'ia para manejar su ansiedad social. El único objetivo es discernir entre los F componentes. >tro punto es revisar los factores que se relacionan con el desarrollo de la ansiedad social problemática. El terapeuta indica que la dotación 'entica (la erencia) parece tener un papel relevante en la etiolo'ía. &o que se ereda es una disposición a ser sensible y reactivo emocionalmente. ,i una persona de estas características% bioló'icamente sensible% es expuesta a lo lar'o de su istoria de aprendi!aje a situaciones en las que aprende que otras personas pueden ser peli'rosas% se 'enera una vulnerabilidad psicoló'ica que unida a la vulnerabilidad bioló'ica facilitaría el desarrollo del problema. Es útil explorar si otros miembros de la familia tienen un problema semejante% si es así es otro factor potencial.
,ección ? Entrenamiento en ;eestructuración co'nitiva ? o F sesiones. El elemento central de esta sección es introducir al paciente un principio básico del modelo co'nitivo3conductual# las respuestas emocionales son el resultado de la interpretación que se ace de las situaciones% no de las situaciones en si. ,e definen los pensamientos automáticos como pensamientos ne'ativos% distorsionados y disfuncionales sobre uno mismo% el mundo y el futuro que incrementan la experiencia de la ansiedad problemática. ,e ilustra mediante un ejemplo ipottico (no car'ado emocionalmente). Entre sesiones debe monitori!ar los pensamientos automáticos. En una sesión posterior% se abordan los errores co'nitivos% definidos como cate'orías de pensamientos automáticos. &a identificación de estos errores puede facilitar la modificación de los pensamientos automáticos disfuncionales. /ara el cuestionamiento y la reestructuración de los pensamientos automáticos# 3 GEs realmente cierto los que estoy pensandoH 3 GCu evidencia ten'o de que esto es asíH 3 GCu evidencia ten'o de que lo contrario es ciertoH 3 GCu es lo peor que puede ocurrir si sucede lo que temoH 3 G6asta que punto es maloH 3 G/uedo manejarlo de al'una formaH 3 GCu si'nificaría si ocurrieseH 3 G;ealmente si'nificaría lo que estoy pensandoH ntes se revisaran un par de ejemplos ipotticos que permitan un acercamiento menos emocional y más objetivo. &as respuestas a las pre'untas se resumen en un para de frases que puedan servir como respuestas racionales ante las situaciones temidas. ,ección F Exposición -omen!ar no más tarde de la * sesión y no antes de la A. un minimo de @ exposiciones y se recomienda completar +.
Estructura de una sesión# ) ;evisar el trabajo de la semana ?) &levar a cabo la exposición en la sesión# /reprocesamiento de la exposición "e'ociar detalles de la exposición ,uscitar pensamientos automáticos 5iscute uno o dos pensamientos automáticos (el paciente) 5esarrolla un pensamiento racional (el paciente) Establece metas conductuales no perfeccionistas (el paciente) -ompletar un role3playin' de 2 minutos /re'untar por la ansiedad subjetiva
/ostprocesamiento de la exposición ;evisar si se obtuvieron metas conductuales 5iscutir asta que punto fue útil la respuesta racional 5iscutir pensamientos automáticos nuevos o no esperados 5ar feedbac0 de la ejecución /oner en un 'ráfico e interpretar los cambios en la ansiedad subjetiva 7ndica que a aprendido de la exposición F) si'nación de tareas entre sesiones /lantear exposiciones en vivo relacionadas con el role3playin' reali!ado con reestructuración co'nitiva. /lantear una monitori!ación de estados de depresión% ansiedad 'eneral y ansiedad social. >tras indicaciones &a esencia de esta sección es la coordinación entre el trabajo de reestructuración co'nitiva y la exposición. &a situación debe suponer un reto y el paciente puede indicar modificaciones o alternativas. El objetivo es que el paciente lidere este proceso identificando los errores co'nitivos y desarrollando una respuesta racional. El terapeuta solo interviene si es necesario. &a respuesta racional se escribe en un papel. /osteriormente se establecen los objetivos% los pacientes tienden a establecer metas poco realistas y perfeccionistas. El terapeuta ayuda a establecer dos o tres objetivos asequibles. Estos objetivos se escriben debajo de la respuesta racional. El terapeuta debe re'istrar los cambios en la ansiedad subjetiva. &a exposición continúa asta que la ansiedad desciende o asta que los objetivos an sido alcan!ados (2 minutos). El terapeuta apoyara al paciente para que este supere sus tendencias evitadotas. &a fase de postprocesamiento se revisa objetivos alcan!ados% utilidad de la respuesta racional% identificación de pensamientos automáticos nuevos. El terapeuta pre'unta si cree que los objetivos fueron alcan!ados incidiendo en lo positivo. "o abrumar con listados de cosas que no i!o o no lo'ro pues esto redundaría en su tendencia a prestar atención y ma'nificar su conducta ne'ativa o deficitaria. Es mejor al principio centrar la atención en los aspectos lo'rados. &a reali!ación de 'ráficos con la respuesta subjetiva a lo lar'o de la exposición permite una visión muy rápida del curso de ansiedad% permitiendo el desarrollo de nuevas respuestas racionales. (9a mejorando). En el caso de lo'rar los objetivos pero experimentando ansiedad% conceptuali!ar la ansiedad como una respuesta que no impide la ejecución adecuada. 7mportante explorar la presencia de pensamientos automáticos. &a elección de las situaciones de exposición para la semana es uno de los aspectos más importantes. &as situaciones serán pro'ramadas y similares a las de la sesión.
,ección @ ;eestructuración co'nitiva avan!ada 5espus de F o @ sesiones de exposición. plicación de la fleca descendente a aquellos pensamientos que an aparecido de forma más frecuente. El objetivo de esta tcnica es identificar la idea nuclear que subyace a estos pensamientos automáticos. &a forma de identificar las creencias nucleares suele consistir en formular pre'untas acerca del si'nificado de los pensamientos automáticos si estos fuesen ciertos GI si fuese cierto% qu si'nificaría para tiH. 8na de las dificultades es encontrar respuestas que se refieran a sentimientos y no a ecos o características (seria orrible% no la soportaría). El terapeuta debe empati!ar pero insistir en encontrar el si'nificado del pensamiento. l'unas pre'untas que pueden ayudar. 3 G/or qu seria tan malo para tiH 3 GCu parte es la que seria peorH 3 GCue tiene de malo lo que dice ese pensamientoH 3 GCu si'nificado tiene sobre tiH 8n terapeuta sabe que a alcan!ado una idea nuclear cuando el paciente empie!a a responder a varias pre'untas con contenidos similares. El inicio de esta reestructuración no implica el cese de la exposición. ,ección A 1inali!ación El terapeuta revisará el 'rado de ansiedad de los ítems. /restara atención a factores implicados en posibles recaídas y anticipara estrate'ias para su afrontamiento. ,e abordaran y discutirán emociones que pueda suscitar el fin de tratamiento.
