Trauma Multisistémico Erick Alexander Gonzales Laguado Interno de Medicina Servicio de Cirugía General Hospital Regional Docente Las Mercedes
INTRODUCCIÓN •
Problema de salud pública: pandemia, impacto socio económico para la sociedad, la alta tasa de morbimortalidad y sobre todo las secuelas muchas veces permanentes con alto costo.
•
Cada año a nivel mundial, más de 100 millones de personas sufren traumatismos. De estos, más de cinco millones de personas mueren por causa de la violencia y los traumatismos. (WHO)
•
Las proyecciones de la OMS indican que para el año 2020 las lesiones causadas por accidentes de tránsito podrían ser la tercera causa de muerte y discapacidad. (WHO)
•
En el Perú, según cifras oficiales en el año 2010 hubieron 2 852 muertos y 49 716 lesionados que fueron el saldo de los 83 mil 753 accidentes registrados en todo el país. (PNP)
INTRODUCCIÓN •
Problema de salud pública: pandemia, impacto socio económico para la sociedad, la alta tasa de morbimortalidad y sobre todo las secuelas muchas veces permanentes con alto costo.
•
Cada año a nivel mundial, más de 100 millones de personas sufren traumatismos. De estos, más de cinco millones de personas mueren por causa de la violencia y los traumatismos. (WHO)
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Las proyecciones de la OMS indican que para el año 2020 las lesiones causadas por accidentes de tránsito podrían ser la tercera causa de muerte y discapacidad. (WHO)
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En el Perú, según cifras oficiales en el año 2010 hubieron 2 852 muertos y 49 716 lesionados que fueron el saldo de los 83 mil 753 accidentes registrados en todo el país. (PNP)
INTRODUCCIÓN
Características de los pacientes politraumatizados del Hospital Regional Docente las Mercedes. Noviembre-diciembre Noviembre-diciembre 2010
Yolanda Soto , Ví ctor Soto Cáceres. Prono stic o de s obrevi da en pacien tes po litraum atizados ing resados a emergenc ia de un h osp ital públic públic o uti lizando tres s cores internac ionales. Rev. cuerpo mé d. HNAAA 5(1) 5(1) 2012 2012
OBJETIVOS 1.
Conocer el impacto de los traumatismos en la sociedad, así como la epidemiología en el HRDLM.
2.
Definir los conceptos multisistémico.
3.
Conocer los signos de alarma de un paciente con traumatismo multisistémico.
4.
Conocer la importancia de utilizar correctamente los score’s internacionales de severidad en la clasificación de un paciente con trauma multisistémico.
de
trauma,
politrauma
y
trauma
Definiciones •
Trauma: lesión severa a nivel orgánico, resultante de la exposición aguda a un tipo de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante), en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiológica (Baker et al., 1984).
•
Policontusión: conjunto de lesiones cerradas por golpes y que no afectan otros sistemas. No tiene riesgo vital.
•
Politraumatismo: conjunto de varios traumas, que afecten la integridad en dos o más sistemas y que si tiene riesgo vital. Solo existe respuesta inflamatoria local con mediadores humorales.
TRAUMA MULTISISTÉMICO Es una definición más amplia que politrauma. Politrauma es una persona que sufrió varios traumas en distintas zonas del cuerpo y el multisistemico sería un politrauma que presente una respuesta inflamatoria, infecciosa (SIRS).
SIRS Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Cambios que resultan de una respuesta adaptativa tendiente a controlar la enfermedad causal, reparar tejidos dañados y sintetizar sustratos que son prioritarios en esa condición. Se reconoce clínicamente por dos o más de las siguientes condiciones:
1.Temperatura > 38,5 °C o < 36 °C 2.Frecuencia cardiaca > 90 latidos/minuto 3.Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto, PaCO2 < 32 mm Hg 4.Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 ó > 10% de abastonados
Am erican College of Chest Physicians/Society of Criti cal Care Medicine Consensu s Conference: Definitions for sepsis and organ failure guidelines for the us e of innov ative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-874.
TRAUMA MULTISITÉMICO
TRAUMA
SIRS
TRAUMA MULTISISTÉMICO
TRAUMA MULTISISTÉMICO La gravedad del trauma multisistémico se mide a través de los scores o índices. Objetivos: • • • • • • •
Cuantificar las lesiones anatómicas y las alteraciones fisiológicas Determinar el pronóstico de sobrevida. Servir como base para el triage en accidentes con víctimas múltiples o desastres. Establecer líneas de investigación clínica. Establecer aspectos epidemiológicos. Establecer programas de evaluación y control de calidad de la atención médica. Implementar programas de prevención de accidentes y violencia. Illescas FGJ. Escalas e índ ices de s everid ad en tr aum a. TRAUMA, Vol. 6, Núm. 3, pp 88-94.Septiemb re- Diciemb re, 2003
TRAUMA SCORES
ETAPA PREHOSPITALARIA
“El paciente correcto accede al
lugar correcto en el tiempo correcto”
SCORES EN TRAUMA ETAPA POSTHOSPITALARIA
“Clasificación que permite
efectuar pronosticos de sobrevida y comparar con otros pacientes”
TRAUMA SCORES ABBREVIATED INJURY SCALE AIS´s (1971 - 1976)
ANATÓMICOS
S E R O C S A M U A R T
INJURY SEVERITY SCORE ISS (BAKER 1974)
NEW INJURY SEVERITY SCORE NISS (OSLER BAYER 1997)
TRAUMA SCORE TS DE (CHAMPION 1981)
FISIOLÓGICOS
REVISED TRAUMA SCORE RTS DE CHAMPION (1989)
SCORE GLASGOW COMA SCALE GCS´s
TRAUMA – INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)
MIXTOS PEDIATRIC TRAUMA SCORE (PTS)
ESCALA ABREVIADA DE LESIONES AIS Fue publicada por Asociación Médica Americana en 1971 y sufrió varias revisiones que culminan en el año de 1990 cuando alcanza la versión más completa y detallada. • Evaluación de lesiones en seis sistemas corporales: cabeza y cuello, cara, tórax, abdomen-contenido pelviano, extremidades- pelvis ósea y general o externa. • Actualmente ya no se utiliza aislada sino en conjunto con otras escalas. •
Lesión menor
1
Lesión moderada
2
Lesión grave sin riesgo vital
3
Lesión grave con riesgo de muerte
4
Lesión crítica de sobrevida dudosa
5
Sin sobrevida esperable
6
Ricardo Es pinoza. Índic es de Gravedad en Trauma. Facultad de Medic ina. Pontificia Un iversidad Católica de Chile
ÍNDICE DE SEVERIDAD DE LAS LESIONES ISS • • •
Toma como base la Escala Abreviada de Lesiones. Se suman los cuadrados de las calificaciones más altas de las tres regiones corporales más afectadas, obteniendo un índice crítico. Ejemplo: REGIÓN
LESIÓN
AIS
ISS 9
CABEZA-CUELLO
CONTUSIÓN CEREBRAL
3
CARA
NO LESIÓN
0
TÓRAX
TÓRAX INESTABLE
4
16
ABDOMEN
CONTUSIÓN HEPÁTICA RUPTURA DE BAZO
5
25
EXTREMIDAD
FRACTURA DE FÉMUR
3
EXTERNO
NO LESIÓN
0
ESCALA DE SEVERIDAD LESIONAL
50
NUEVO ÍNDICE DE SEVERIDAD DE LAS LESIONES ISS The new ISS resultante de la suma al cuadrado de las 3 lesiones mas severas del cuerpo, sin importar su localización. EJEMPLO • ABRASIONES MÚLTIPLES • LACERACIÓN PROFUNDA LENGUA • HEMORRAGIA SUBARAC • LACERACIÓN MAYOR RENAL • LACERACIÓN MAYOR HEPÁTICA
AIS 1 EXTERNO AIS 2 CARA AIS 3 C/C AIS 4 ABD AIS 4 ABD
ISS = (4)2 + (3)2 + (2)2 = 29 NISS = (4)2 + (4)2 + (3)2 = 41 <10 predice mortalidad menor de 1% >15 mortalidad 10% Traumatismo leve ISS menor de 15 ISS > 16= severidad. ISS > 25= peligro inminente de muerte. ISS> 40, supervivencia incierta Raúl Monro y. Control de d añ o en el paciente con politraum a. Instituto de ciencias d e la Salud. Universidad Autónom a del Estado de Hidalgo. Diciembre 2011
Ejemplo
TRAUMA SCORE Champion 1981. Probablemente su Mayor utilidad sea como elemento de triaje en la escena del accidente y como un método de evaluación del cuidado hospitalario. Sensibilidad del 80%
TRAUMA SCORE REVISADO Debido a que algunos de los componentes del Trauma score eran difíciles de evaluar y que esta escala subestimaba severidad del traumatismo craneoencefálico se desarrolló esta escala revisada.
RTS = 0.9368 (GS’s) + 0.7326 (SBP) + 0.2908 (RR)
= 0.9368 (4) + 0.7326 (4) + 0.2908 (4) = 7.8408 Trauma Score Revisado ≤11 es indicativo de GRAVEDAD
GLASGOW SCORE •
Fue desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 para cuantificar el nivel de conciencia posterior al trauma.
•
La interpretación de esta escala es de la siguiente manera: 14 a 15 leve 8 a 13 moderado 3 a 7 severo
TRAUMA SCORE REVISED + INJURY SEVERITY SCORE (TRISS) Basado en ISS, RTS, edad y tipo de herida
En la página web http://www.sfar.org/scores2/triss2.html se dispone gratuitamente de un calculador on line para ISS, RTS y TRISS
TRAUMA SCORE REVISED + INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)
GLASGOW SCORE •
Fue desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 para cuantificar el nivel de conciencia posterior al trauma.
•
La interpretación de esta escala es de la siguiente manera: 14 a 15 leve 8 a 13 moderado 3 a 7 severo
TRAUMA SCORE PEDIÁTRICO Para su interpretación se indica que un trauma score pediátrico menor de 8 requiere de la atención en un centro de trauma pediátrico, cuando es mayor de 8 puede ser atendido en otra unidad hospitalaria pediátrica.
ATLS LA ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
• • • • •
A Manejo de la vía aérea y control de la columna cervical B Ventilación (Garantizar buena oxigenación, SaO2= 100%). C Circulación y control de hemorragia. D Examen neurológico.(Escala de Glasgow, pupilas y signos de focalización) E Exposición completa del paciente y control de hipotermia.
Golden Hour (Hora Dorada) – Tiempo para alcanzar sala de
operaciones (u otro tratamiento definitivo) – No tiempo para transportar a servicio de emergencia – No demorar en servicio de emergencia – 10 minutos de platino en el escenario
ATLS FASE INTRAHOSPITALARIA •
REVISIÓN PRIMARIA
•
RESUCITACIÓN
•
REVISIÓN SECUNDARIA
•
REEVALUACIÓN
•
TRATAMIENTO DEFINITIVO
ATLS FASE INTRAHOSPITALARIA
REVISIÓN PRIMARIA 1.A- VIA AREA+ CONTROL DE C. CERVICAL 2.B- RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN 3.C- CIRCULACIÓN + CONTROL DE HEMORRAGIA 4.D- DEFICIT NEUROLOGICO (AVDI) 5.E- EXPOSICIÓN: DESVESTIR COMPLETAMENTE
1.A- VIA AREA + CONTROL DE C. CERVICAL 1.- CUERPOS EXTRAÑOS EN LA VIA AEREA 2.- Fx MAXILOFACIALES Y MANDIBULARES 3.- RUPTURA DE LARINGE Y TRAQUEA 4.- LESIONES DE COLUMNA CERVICAL
2.B- RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
1.- NEUMOTORAX A TENSIÓN 2.- TORAX INESTABLE + CONTUSIÓN PULMONAR 3.- NEUMOTORAX ABIERTO 4.- HEMOTORAX MASIVO
3.C- CIRCULACIÓN – CONTROL HEMORRAGIA 1.- LESIONES INTRATORACICAS Y ABDOMINALES 2.- FRACTURAS DE PELVIS Y FEMUR
3.- LES. PENET. CON COMPROMISO ART Y VENOSO 4.- HEMORRAGIA
EXTERNA
4.D- DEFICIT NEUROLOGICO 1.- TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS 2.-DISMINUCIÓN DE LA OXIGENACIÓN 3.- SHOCK 4.- CONCIENCIA ALTERADA
SIGNOS DE ALARMA EN PACIENTES CON TRAUMA GRAVE
A.- DISTRES RESPIRATORIO. B.- HIPOTENSIÓN. C.- SHOCK. D.- PERDIDA DE LA CONCIENCIA. E.- HEMORRAGIA MASIVA EXTERNA O INTERNA F.- SCORE DE GCS <= 13.
RESUCITACIÓN A.- VIA AREA MANIOBRAS B.- RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN, OXIGENACIÓN
A TODO PACIENTE CON TRAUMA 0 INTUBACIÓN ORO/ NASOTRAQUEAL C.- CIRCULACIÓN +CONTROL DE HEMORRAGIA DOS CATETERES INTRAVENOSOS = 16
2 – 3 LT DE S. SALINAS BALANCEADAS DESPUES SANGRE ESPECIFICA O TIPO “O”
D.- SONDA NASOGÁSTRICA Y URINARIA
EVITAR DILATACIÓN GAST. BRONCOASPIRACIÓN DIURESIS HORARIA (SENSIBLE A LA VOLEMIA). E.- MONITOREO
FR/P/PA/PP/GAS A/Hb/OXIMETRIA
REVISIÓN SECUNDARIA DESPUÉS DE ABC ( REV. PRI + RESUC.)
ANAMNESIS MECANISMO DE LESIÓN: 1.- PENETRANTES: CALIBRE DE BALA , VELOCIDAD GUNSHOT (fusll, rifle) SHOTGUN (pistola, revolver ) 2.-CERRADAS: ATROPELLO, ARRASTRE, ACELER, DESAC, APLASTAMIENTO, EYECCIÓN. AMPLIACIÓN DE HC: ALERGIAS, PATOLOGÍAS, AMBIENTE Y CIRCUNSTANCIAS O EVENTOS RELACIONADOS CON EL TRAUMA
REVISIÓN SECUNDARIA EXAMEN FÍSICO 1.- CABEZA 2.- TRAUMA MAXILOFACIAL 3.- C. CERVICAL / CUELLO 4.- TORAX 5.- ABDOMEN 6.- PERINÉ / RECTO / VAGINA 7.- MUSCULOESQUELETICO 8.- EVALUACIÓN NEUROLOGICA: GCSs