The NEW ENGLAND JOURNAL Of MEDICINE
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Conceptos Actuales
Tuberculosis Alimuddin Zumla, M.D., Ph. D., Mario Raviglione, M.D., Richard Hafner, M. D., And C. Fordham von Reyn, M.D.
A pesar de la disponibilidad de un tratamiento barato y eficaz, la tuberculosis sigue representando millones de casos de enfermedad activa y muertes en el mundo. La enfermedad afecta afecta de de manera desproporcionada afecta a las personas más pobres, tanto en los pa íses de altos altos ingresos y en desarrollo. Sin embargo, los los recientes avances en el diagnóstico, medicamentos, vacunas y la aplicaci ón de las medidas existentes han aumentado las perspectivas de mejora de la atenci ón clínica y el control mundial de la tuberculosis.
EPIDEMIOLOGÍA 2011, hubo 8,7 millones de nuevos casos de tuberculosis activa en todo el mundo (13% de los cuales presentaban coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) y 1,4 millones de muertes, incluyendo 430 mil muertes entre los pacientes infectados por el VIH. Lo que representa una ligera disminuci ón de los n úmeros pico de mediados de la década de los 2000 s (Figura 1). Se ha estimado que hay 310.000 casos nuevos de ’
tuberculosis multirresistente, causadas por organismos resistentes al menos a isoniazida y rifampicina entre los pacientes que fueron reportados por tuberculosis en 2011 (Figura 2). Más del 60% de estos pacientes se encontraba en China, India, la Federaci ón de Rusia, Pakistán y Sudáfrica. Un total de 84 pa íses han informado de casos de tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos, un subconjunto de la tuberculosis resistente a m últiples f ármacos con resistencia adicional a todas las fluoroquinolonas más cualquier de los tres f ármacos antituberculosos inyectables: kanamicina, amikacina y capreomicina. La África subsahariana tiene las tasas m ás altas de tuberculosis activa per
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cápita, impulsado principalmente por la
infección latente y est án en riesgo de
epidemia del VIH. El n úmero absoluto de
reactivación.
casos es mayor en Asia, con India y
contenida
China tienen la mayor carga de la
reinfección sobre la exposici ón repetida,
enfermedad a nivel mundial. En los
mientras que la tuberculosis activa se
Estados Unidos y los pa íses de Europa
asocia con un mayor riesgo de un
occidental, la mayor ía de los casos
segundo episodio de tuberculosis por re
ocurren en los residentes nacidos en el
exposición.
extranjero y los inmigrantes recientes procedentes de países en los que la tuberculosis es end émica.
La
reduce
infecci ón el
latente
riesgo
de
la
Las cepas de M. tuberculosis resistentes a
los
f ármacos
que
se
deben
a
mutaciones cromosómicas espontáneas son
de
una
predecible
baja
frecuencia. La presión de selección que
PATOGÉNESIS Mycobacterium
es causada por el mal uso de los
tuberculosis
es
el
responsable de la tuberculosis pulmonar activa. En m ás de 90% de las personas infectadas
por
M.
tuberculosis,
el
patógeno se encuentra de forma latente asintomática. Estudios recientes plantean la posibilidad de que algunas personas adquieren y eliminan la infecci ón aguda por M. tuberculosis. El riesgo de la enfermedad
activa
se
estima
en
aproximadamente el 5% en los 18 meses después de la infecci ón inicial y, a continuación, aproximadamente el 5% para el tiempo de vida restante. Se estima que unos 2 mil millones de personas en todo el mundo tienen una
medicamentos
antituberculosos,
como
monoterapia o la adici ón de los f ármacos individuales a los reg ímenes fallidos, da lugar
a
resistentes
aparici ón
la
(resistencia
de
mutantes
adquirida).
La
transmisión de tales cepas resistentes a otra persona puede resultar en una infección y, finalmente, la enfermedad (resistencia
primaria).
Los
brotes
de
infección resistente a los medicamentos altamente mortales se han documentado en varios lugares, especialmente aquellos en los que la prevalencia de la infecci ón por el VIH es alta. Informes recientes que describen
la
Tuberculosis
totalmente
resistente a los medicamentos requieren confirmación.
La
incapacidad
para
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detectar la resistencia a medicamentos
resulta
en
la
prescripci ón
de
The NEW ENGLAND JOURNAL Of MEDICINE
tratamientos
inadecuados,
falla
La tuberculosis extrapulmonar ocurre en
terapéutica, aumento de la mortalidad y
el 10 al 42% de los pacientes, en funci ón
transmisión de la
de la raza o el origen étnico, la edad, la
una mayor tasa de
tuberculosis resistente a f ármacos.
presencia o ausencia de una enfermedad subyacente, el genotipo de la cepa de M.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
tuberculosis, y el estado inmunol ógico. Las caracter ísticas clínicas clásicas de la tuberculosis
pulmonar
incluyen
tos
cr ónica, expectoración, pérdida de apetito, pérdida
de
peso,
nocturna y hemoptisis.
fiebre,
sudoración
La tuberculosis extrapulmonar puede afectar a cualquier órgano del cuerpo, tiene manifestaciones cl ínicas variadas, por lo que requiere un alto índice de sospecha clínica.
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La coinfección con VIH plantea desaf íos
la tuberculosis subcl ínica, Asintom ática,
especiales para el manejo cl ínico de los
con resultados negativos en una prueba
pacientes con tuberculosis activa. El
de esputo y radiograf ía de tórax y cultivos
riesgo de tuberculosis activa aumenta
positivos, son
poco después de la infecci ón con el VIH, y
de la tuberculosis asociada al VIH y
las manifestaciones de la tuberculosis
puede representar el 10% de los casos
pulmonar en esta etapa son similares a
en las regiones donde la tuberculosis es
los de las personas VIH-negativas. En un
endémica. Hasta un 25% de los pacientes
recuento de CD4 inferior a 200 por
que se presentan para la atención del VIH
milímetro cúbico, la presentación de la
en estas regiones tienen tuberculosis
tuberculosis infiltrados
puede sutiles,
ser
atípica,
derrame
con
pleural,
linfadenopatía hiliar, y otras formas de tuberculosis extrapulmonar en hasta el 50% de los pacientes. En los recuentos de 75 milímetros
de CD4 menores cúbicos,
los
hallazgos
pulmonares
pueden estar ausentes; la tuberculosis diseminada, que se manifiesta como una enfermedad febril inespec ífica cr ónica con afectación
orgánica
generalizada
y
micobacteriemia, es más frecuente y con una
alta
mortalidad
temprana;
la
enfermedad policlonal tambi én ha sido descrita.
Tales
casos
pueden
ser
diagnosticados err óneamente como otras enfermedades
infecciosas
y
con
frecuencia se identifican solamente en la autopsia.
caracter ísticas comunes
activa no diagnosticada. Por lo tanto, se recomienda la detecci ón de la tuberculosis en todos los pacientes con infección por el VIH e identificar a los pacientes con enfermedad activa de
iniciar
la
terapia
antes
preventiva
con
isoniazida el resto de los casos. La presencia de uno cualquiera de los cuatro síntomas
(tos,
sudoraci ón
fiebre,
nocturna, o p érdida de peso) se ha demostrado que tienen una sensibilidad de
alrededor
del
80%
para
la
identificación de pacientes en los que se justifica
la
evaluaci ón
adicional
de
diagnóstico, incluso en regiones con recursos limitados. La detecci ón proactiva de la tuberculosis se recomienda en las zonas donde la enfermedad es altamente endémica,
ya
que
la
tuberculosis
subclínica en pacientes con infecci ón por VIH o que sufren enfermedades no
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transmisibles (por ejemplo, la diabetes
cr ónica relacionada con el tabaco) podr ía
mellitus
de otra forma ser pasada por alto.
y
la
enfermedad
pulmonar
DIAGNÓSTICO
detección
Detección y tratamiento de la infecci ón M.
tuberculosis
latente
est án
indicados para los grupos en los que la prevalencia de la infecci ón latente es alta (por ejemplo, las personas nacidas en el extranjero o en
la
infecci ón
por
M.
tuberculosis latente en diferentes edades
La infección latente
por
de
regiones en las que la
y grupos de riesgo. La prueba de la tuberculina es menos costosa y por lo tanto, se prefiere en las regiones de bajos ingresos. Es tan sensible como el ensayo de liberación de interfer ón-gamma, pero menos especí fica. fica.
tuberculosis es endémica), aquellos en
Tuberculosis activa
los que el riesgo de reactivaci ón de
La microscopí a de esputo y el cultivo en
enfermedad es alta (por ejemplo, , los
medio
pacientes
antibiograma
con
infección
por
VIH
o
lí quido quido
con
el
son
posterior recomendados
diabetes y los pacientes que reciben
actualmente como m étodos estándar para
terapia inmunosupresora), y aquellos con
el diagnóstico de la tuberculosis activa. El
ambos factores (por ejemplo, contactos
uso de un medio de cultivo s ólido es más
recientes de pacientes con tuberculosis).
rentable
La
recursos. Los ensayos de liberación de
infección
latente
se
puede
en
los
pa í ses ses
de
escasos
diagnosticar, ya sea con una prueba
interfer ón-gamma
cutánea de tuberculina o un ensayo de
tuberculina en la piel no tienen ning ún
liberación
interfer ón-gamma.
papel en el diagn óstico de la enfermedad
Lineamientos espec í ficos ficos de los Centros
activa. Las pruebas de amplificaci ón de
para
ácidos
el
de
Control
y
Prevenci ón
de
y
las
pruebas
de
nucleicos, las im ágenes y el
Enfermedades en los Estados Unidos, el
examen histopatológico de las biopsias
Instituto Nacional de Salud y Excelencia
complementan
Clí nica nica del Reino Unido, y el Centro
entornos con recursos limitados, con una
Europeo para la Prevención y el Control
alta
de Enfermedades recomiendan el uso del
tuberculosis y VIH, se estima que 30% de
ensayo de liberación de interfer ón-gamma
todos los pacientes con tuberculosis y
y de la prueba tuberculina para la
estos
prevalencia
de
estudios.
infecci ón
En
por
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más
del
90%
tuberculosis
de
los
que
tienen
resistente
a
los
y
medicamentos no reciben un diagn óstico.
diagn óstico
microscopí a de frotis. En los pacientes
molecular llamada ensayo Xpert MTB /
infectados por el VIH, la prueba tiene una
RIF detecta la M. tuberculosis en un
tasa de detecci ón de casos que se
rango de 2 horas, con una sensibilidad
incrementa en un 45%, en comparaci ón
del que es mucho mayor que la de la
con
de frotis. Este ensayo molecular tiene el
en 67 pa í ses ses con una alta prevalencia de
potencial de mejorar el rendimiento de los
tuberculosis. Está disponible en Europa y
programas
nacionales
está
tuberculosis
y
Una
nueva
multirresistente
extremadamente
prueba
se
de
está
contra
la
aplicando
actualmente en los laboratorios de distrito
la
siendo
examinado
microscopí a
para
aprobación en los Estados Unidos.
su
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Tuberculosis medicamentos
resistente
a
otros
f ármacos.
Otras
pruebas
de de
detección de la resistencia a f ármacos
El estándar actual para las pruebas de
incluyen la Observación Microscópica de
susceptibilidad a f ármacos de primera
Susceptibilidad a F ármacos (MODS), el
lí nea nea es un sistema de cultivo l í quido quido
análisis
de nitrato reductasa, y los
automatizado, el cual requiere de 4 a 13
métodos
colorimétricos
dí as as
Ensayos
ensayo MODS detecta simult áneamente
line-probe
bacilos de M. tuberculosis tuberculosis y la resistencia
pueden dar resultados en 24 horas, una
a la isoniazida y la rifampicina. Dado que
vez que han sido validados en contra de
la mayor í ía de estos m étodos no están
cultivo lí quido quido automatizado. automatizado. Al cabo cabo de 2
disponibles actualmente en los pa í ses ses en
horas, el ensayo de Xpert MTB / RIF
los que la tuberculosis es altamente
simultánea proporciona los resultados
endémica, se estima que s ólo el 10% de
sobre la resistencia a la rifampicina, un
los casos de tuberculosis multirresistente
indicador de
tuberculosis resistente a
son diagnosticados mundialmente y solo
múltiples f ármacos en situaciones en las
la mitad de ellos reciben el tratamiento
que
adecuado.
para
los
resultados.
moleculares comerciales tipo
existe
una
alta
prevalencia
de
resistencia a los medicamentos, ya que la
resistencia
infrecuente.
a
la
Se
isoniazida
ha
modificaciones al ensayo falsos
positivos
resistencia
con
a
la
es
El
TRATAMIENTO
resistencia a la rifampicina en ausencia de
reductasa.
Infección latente
introducido
Las personas con infección latente por M.
para reducir
tuberculosis que est án en mayor riesgo
respecto
a
rifampicina.
la La
de sufrir
tuberculosis activa requieren
tratamiento
preventivo.
El
tratamiento
Organización Mundial de la Salud (OMS)
recomendado es isoniazida sola durante
recomienda
de
9 meses o durante m ás tiempo en las
susceptibilidad a f ármacos estándar sean
personas infectadas por el VIH en las
realizadas al mismo tiempo que la prueba
zonas
Xpert MTB / RIF para confirmar la
tuberculosis.
resistencia
que
a
la
las
pruebas
rifampicina
y
la
susceptibilidad del M. tuberculosis
a
con
una
Recientemente,
alta
la
prevalencia
de
administraci ón
semanal bajo observación directa de la
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isoniazida
y
semanas
rifapentina
durante
12
ha demostrado ser tan eficaz
como la isoniazida sola en adultos sin infección por el VIH en los pa í ses ses con una baja
carga
de
la
tuberculosis.
Este
r égimen se asoció con menos efectos adversos
graves
con
respecto
al
esquema de 9 meses de isoniazida sola, pero
la interrupción del tratamiento
debido a eventos adversos fue más frecuente (Tabla 1). El estudio
está
evaluando continuamente la seguridad y eficacia en ni ños y personas infectadas por el VIH Las actuales directrices de la OMS recomiendan que todas las personas infectadas por
VIH, con resultados
positivos o desconocidos en la prueba cutánea
de
la
tuberculina
y
sin
tuberculosis activa que viven en entornos con recursos limitados y alta carga de morbilidad reciban terapia preventiva con isoniazida durante al menos 6 meses. Tres regí menes menes son eficaces para la prevención de la tuberculosis activa en personas infectadas por el VIH: isoniazida diariamente durante 6 a 9 meses,
rifampicina
e
durante
meses
3
isoniazida y
diariamente
rifampicina
e
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isoniazida dos veces por semana durante
reducí an an el porcentaje de tuberculosis
3 meses. Los reg í menes menes que contienen
en un 43%. Sin embargo, el cumplimiento
rifampicina
de
de dicho r égimen a largo plazo puede ser
toxicidad que los que no la incluyen. La
pobre. También se está estudiando un
dificultad de diagnosticar la tuberculosis
r égimen diario de rifapentina e isoniazida
activa en pacientes con coinfecci ón por el
durante 1 mes (Tabla 2). Estudios han
representa parte de la lenta adopci ón de
propuesto investigar el uso selectivo de
la terapia preventiva con isoniazida en la
terapia
pr áctica clí nica. nica. Sólo los pacientes con
forma continua o recurrente en personas
una prueba cutánea de
tuberculina
con infección por VIH que tienen una
positiva que reciben terapia preventiva
prueba cutánea de la tuberculina positiva.
tienen
mayores
tasas
con isoniazida han disminuido las tasas de tuberculosis activa y la muerte.
La
protección
se
desvanece
contra en
la
tuberculosis
unos
pocos
meses
después de la interrupci ón del tratamiento con isoniazida.
preventiva
con
Tuberculosis activa medicamentos
isoniazida
Sensible
en
a
El tratamiento eficaz de la tuberculosis requiere un diagnóstico preciso y precoz, la
detección
de
resistencia
a
los
medicamentos y el VIH, la administraci ón mostr ó
de regí menes menes efectivos bajo supervisi ón
36 meses de la
y la prestaci ón de apoyo a los pacientes
terapia preventiva con isoniazida, en
en el transcurso del tratamiento para
comparación con 6 meses de tratamiento
lograr cumplimiento.
Un
estudio
en
Botswana
recientemente que
á
á
í ó
á
á ó
í á ó ó
í ó
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Si alguno de estos factores de riesgo est á
antirretroviral y los que tienen un n úmero
presente, la terapia puede ser prorrogada
muy bajo de c élulas CD4 + tienen un alto
por un máximo de 9 meses. Entre los
riesgo de muerte a corto plazo. La OMS
retos con la terapia actual se incluye la
recomienda que la terapia antirretroviral
calidad
se
inconsistente
de
los
inicie
dentro
de
que la administraci ón del f ármaco esté
tratamiento de la tuberculosis y que los
bajo
pacientes con un recuento de linfocitos
las
CD4+
en el r égimen debido a los efectos
cúbico, recibir
secundarios,
las primeras 2 semanas. Una excepción
efectos
interacciones
tóxicos,
las
farmacocinéticas
(particularmente antirretroviral
en en
tratamiento
los
50
c élulas/milí metro metro
terapia antirretroviral en
pacientes
con
meningitis
tuberculosa, en los que el inicio temprano
con
de la terapia antirretroviral no mejora los
coinfección por el VIH), y problemas de
resultados y genera en un mayor riesgo
cumplimiento
de eventos adversos.
debido
pacientes
son
a
del
interrupciones de tratamiento y cambios
los
menor
inicio
8
semanas
directa,
del
primeras
medicamentos, la necesidad de asegurar
supervisión
después
las
al
per í íodo o do
de
tratamiento prolongado. Varios ensayos en curso están añadiendo o sustituyendo fluoroquinolonas o probando dosis más
El s í ndrome ndrome inflamatorio de reconstituci ón
altas de rifamicinas en un intento para
inmunológica (IRIS) se produce en al
acortar la terapia est ándar de 4 meses
menos el 10% de los pacientes infectados
(Tabla 2).
por
La tuberculosis y la coinfección por el VIH La tuberculosis conduce a un aumento en la replicación del VIH y acelera la progresión de la infecci ón y aumenta la mortalidad. El inicio temprano de la terapia mortalidad:
antirretroviral en
los
reduce pacientes
la con
tuberculosis que no reciben tratamiento
el
VIH
que
inician
la
terapia
antirretroviral durante el tratamiento de tuberculosis. En estos casos de IRIS se incluyen
tanto
nuevos
casos
de
tuberculosis activa detectada despu és de la iniciación de la terapia antirretroviral (llamado IRIS IRIS desenmascarado) como el empeoramiento
cl í nico nico
durante
el
tratamiento de la tuberculosis despu és de la iniciación de la terapia antirretroviral
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(llamado
Las
Los pacientes con tuberculosis asociada
manifestaciones más comunes de IRIS
al VIH tambi én deben recibir profilaxis con
son de nueva aparición o empeoramiento
trimetroprim-sulfametoxazol.
de
el
ensayos clí nicos nicos - la prevenci ón de la
aumento de la linfadenopat í a. a. El IRIS es
mortalidad temprana por el tratamiento de
más común en los pacientes que tienen
la tuberculosis Presunta (PROMPT) y la
un número reducido de c élulas CD4 + y
reducción de la mortalidad precoz y
aquellos en los que se inicia la terapia
morbilidad por Tuberculosis Tratamiento
antirretroviral temprana en el curso del
empí rico rico
tratamiento de la tuberculosis, con tasas
investigadores están evaluando el uso de
de casi 50% entre los pacientes con un
la terapia emp í rica rica temprana
recuento de linfocitos CD4 de menos de
tuberculosis para reducir la alta tasa de
50
que
muerte entre los pacientes que viven en
terapia
paí ses ses endémicos para tuberculosis que
antirretroviral en las 4 semanas despu és
tienen un recuento de c élulas CD4 + de
del
la
menos de 50 por mil í metro metro cúbico, pero
tuberculosis. Para la terapia antirretroviral
que no tienen tuberculosis probable o
en pacientes con tuberculosis activa, se
confirmada (Tabla 2).
los
IRIS
sí ntomas ntomas
parad ó jico).
respiratorios
células/milí metro metro
comenzaron
inicio
a
del
y
cúbico
recibir
la
tratamiento
de
En
(REMEMBER)
-
dos
Los
para la
prefieren los regí menes menes con inhibidores de
la
transcriptasa
inversa
no
nucleosí dico dico y el f ármaco de primera
Tuberculosis Resistente a Múltiples Medicamentos
elección. Es el efavirenz. El El
uso
de
significativamente
rifampicina las
reduce
concentraciones
séricas de inhibidores de la proteasa. Estudios de la sustituci ón de rifabutina por rifampicina y el aumento de dosis de inhibidores de la proteasa para evitar esta reducción actualmente.
se
están
realizando
tratamiento
de
la
tuberculosis
resistente a múltiples f ármacos se basa en la opini ón de expertos y requiere la creación de regí menes menes de combinación de
f ármacos
seleccionados
de
cinco
grupos jer árquicos de medicamentos de primera lí nea nea y de segunda l í nea. nea. Dicha terapia se asocia con un alto riesgo de intolerancia y efectos t óxicos graves. Los regí menes menes pueden ser elegidos de un
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modo estándar o emp í ricos ricos y luego
r égimen
cambiar
individualizada
eficacia aceptable con un menor n úmero
después de que los datos relativos de las
de reacciones adversas en una población
pruebas de susceptibilidad a f ármacos
sin exposición previa a f ármacos de
estén disponibles.
segunda lí nea. nea. Este r égimen está siendo
a
la
terapia
Sin embargo, las pruebas confiables de susceptibilidad
a
f ármacos
no
están
ampliamente disponibles en las regiones en las que la tuberculosis es end émica, en especial para los medicamentos de segunda lí nea. nea. Directrices terapéuticas de la
OMS
para
la
tuberculosis
multirresistente recomiendan que la fase intensiva de la terapia se administre durante al menos 8 meses. Debe ser incluida una fluoroquinolona y un agente inyectable
rutinariamente
para
de
Bangladesh),
tuvo
una
más ampliamente evaluado en el curso estandarizado r égimen de tratamiento de los
f ármacos
pacientes
con
Resistente
a
antituberculosos prueba M últiples
para
Tuberculosis Medicamentos
(STREAM). Dado que la mayor í ía de los medicamentos
recomendados
tienen
efectos secundarios graves que hacen particularmente dif í ícil c il el tratamiento, la consulta
de
expertos
siempre
se
recomienda para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente
proporcionar un r égimen con al menos
La
cuatro f ármacos de segunda lí nea nea que
medicamentos
tendr án cierta o casi cierta eficacia, as í
diagnosticar y tratar en los pa í ses ses donde
como pirazinamida.
la enfermedad es end émica. La condici ón
Esta terapia debe administrarse durante al menos 20 meses en los pacientes que no han recibido tratamiento previo para la tuberculosis multirresistente y por hasta 30 meses en los que han recibido tratamiento
previo.
Un
estudio
observacional mostr ó que un r égimen más
corto,
con
el
tratamiento
dado
durante 9 a 12 meses (el denominado
se
tuberculosis
ha
resistente es
asociado
muy
con
las
a
los
dif í ícil c il
de
tasas
de
mortalidad de hasta el 98% entre las personas infectadas por el VIH. Varios de los nuevos f ármacos con actividad frente a
la
tuberculosis
multirresistente
y
extremadamente resistente a f ármacos han demostrado ser prometedores en los primeros ensayos.
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Nuevos Medicamentos
financieros
Cinco clases de nuevos f ármacos están
farmacéuticas para llevar a cabo dichos
siendo investigados en ensayos. De estos
ensayos. La evaluaci ón eficaz de las
f ármacos, dos clases (nitroimidazoles y
nuevas
oxazolidinonas)
requerir á una estrecha cooperación entre
y
dos
f ármacos
para
las
combinaciones
de
f ármacos
(bedaquiline y SQ-109) tienen nuevos
las
mecanismos
de
la
patrocinadores sin fines de lucro de los
tuberculosis.
Ensayos
2
ensayos clí nicos. nicos.
agregando
acción
para
de
fase
bedaquiline o delamanid al
tratamiento de base para la tuberculosis resistente
a
m últiples
f ármacos
ha
mostrado un aumento significativo en la tasa de conversión de cultivo de esputo a
compañí as as
compa ñí as as
farmacéuticas
y
los
La combinación de tres f ármacos de moxifloxacino,
pirazinamida
y
PA-824
tiene actividad bactericida de 14 d í as as similar a la de la terapia est ándar de cuatro medicamentos.
las 8 semanas de tratamiento (Tabla 2). Se han iniciado ensayos de fase 3 de
Linezolid ha demostrado recientemente
cada medicamento y cada fabricante ha
lograr cambios en el cultivo de esputo en
solicitado
de
pacientes
las
extremadamente
la
comercialización agencias
aprobaci ón acelerada
reguladoras.
La
por
aprobación
con
tuberculosis
resistente
medicamentos. Otros estudios
acelerada se concedió recientemente por
siendo realizados actualmente.
la Administraci ón de Alimentos y Drogas
BCG y nuevas vacunas
para el uso de bedaquiline en pacientes con tuberculosis multirresistente. Varios
estudios
de
a
los están
La BCG contin úa siendo administrada en de las los lactantes al nacer en la mayor í ía
combinaci ón
de
regiones
donde
la
tuberculosis
es
f ármacos se llevan a cabo o se est án
endémica. Basándose en un meta-análisis
planeando, aunque estos ensayos se
de
enfrentan
vacuna
a
barreras
que
incluyen
ensayos
clí nicos nicos
tiene
una
controlados, eficacia
la
general
la
estimada de aproximadamente 50% para
dependencia de la cl í nica nica en lugar de
la prevención de la tuberculosis. Dado
criterios
que
interacciones
de
relativamente
farmacocinéticas,
valoraci ón, bajos
y
los
incentivos
la
vacuna
BCG
puede
causar
infección diseminada fatal en pacientes
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inmunosuprimidos, administrado
en
no
debe
los
reci én
ser
nacidos
farmacorresistencia sinérgica
con
la
y
la
interacci ón
epidemia
del
VIH
infectados por el VIH. Aunque la vacuna
plantean desaf í íos o c s dif í íciles iles y amenazan los
BCG no se ha utilizado de forma rutinaria
esfuerzos mundiales de lucha contra la
en los Estados Unidos, cada vez m ás se
tuberculosis.
está considerando para su uso en adultos
moleculares
tuberculina-negativos que planean viajar
diagnóstico más temprano y mejor de la
a zonas con una alta prevalencia de la
enfermedad activa posible. Experiencia y
tuberculosis
los
resistente
a
múltiples
Nuevos han
recursos
diagn ósticos
hecho
de
posible
laboratorio
un
son
f ármacos con el fin de proporcionarles
necesarios para estas pruebas est én
protección.
disponibles
A
través
de
un
gran
esfuerzo
en
todo
el
mundo
en
desarrollo.
internacional, una serie de vacunas, tanto
Reciente
inmunógenos primarios para reemplazar
antituberculosos ofrecen la promesa de
la
regí menes menes de tratamiento más cortos
BCG
como refuerzos de BCG, se
para
en desarrollo. Doce vacunas han entrado
f ármacos y el tratamiento m ás efectivo
en la fase clí nica. nica.
para la enfermedad resistente a los
enteras
inactivadas
de células
mostr ó
39%
de
eficacia en un ensayo de fase 3 para la prevención de la tuberculosis entre los adultos infectados por el VIH que hab í an an recibido vacunación previa con BCG.
enfermedad
medicamentos
están estudiando, con m ás de 30 vacunas
Una vacuna poliantig énica
la
los
sensible
a
los
medicamentos y la infecci ón latente. Las nuevas vacunas contra la tuberculosis en los ensayos clí nicos nicos avanzados ofrecen una esperanza para el futuro control de la tuberculosis. A pesar de estos avances cientí ficos ficos son prometedores, la crisis económica
mundial
siguen
obstaculizando los programas de lucha contra
CONCLUSIONES
polí ticos ticos La
tuberculosis
sigue
siendo
una
importante causa de muerte en el mundo. El
surgimiento
y
propagación
de
la
la
tuberculosis. y
financieros
Compromisos fuertes
ser án
necesarios para lograr el control mundial de la tuberculosis y evitar millones de muertes.