BAB 1 PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang TOA
(tubo-ovarian abscess) merupakan salah satu komplikasi akut dari PID (Pelvic
inflammatory disease). Abses ini pada umumnya terjadi pada wanita usia produktif dan biasanya merupakan kelanjutan dari infeksi saluran genital bagian bawah. TOA berhubungan erat dengan PID (Pelvic inflammatory disease). PID disebabkan oleh mikroorganisme yang menghuni endoserviks kemudian naik ke endometrium dan tuba fallopi. TOA merupakan endstage process dari PID akut (Tohya et al., 2003). TOA terjadi sekitar 18-34% pada pasien dengan PID (De Witt et al., 2010) dan 22% dengan salpingitis di Nairobi, Kenya (Cohen, 2003). Abses ini dapat terjadi pada pasien yang post histerektomi supraservikal. TOA dapat juga terjadi pada pasien yang sebelumnya mengalami servitis dan parametritis (Tohya et al., 2003). TOA umumnya disebabkan oleh mikroorganisme umum yang menjadi penyebab STD (sexually transmitted diseases), berhubungan seks dengan partner yang memiliki agen infeksius ini merupakan faktor risiko yang sangat penting dalam terjadinya TOA. Selain itu, operasi ginekologi, kanker organ genital (genital malignancy), IVF treatment, dan apendisitis yang mengalami perforasi juga diketahui menjadi penyebab TOA (Protopapas et al., 2004; Canas et al., 2004; Vyas et al., 2008). Diagnosis TOA sering sulit ditegakkan dan sulit dibedakan dengan peradangan pelvis oleh sebab-sebab yang lain, sehingga dibutuhkan anamnesa, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang tepat untuk dapat menegakkan diagnosis pasti dan memberikan terapi yang tepat pula. Dan bila tidak ditangani dengan baik, komplikasinya dapat menyebabkan kematian, kemandulan dan kehamilan ektopik yang merupakan masalah medik, sosial dan ekonomi. Dalam laporan ini akan disajikan beberapa aspek penting dari TOA, diantaranya : definisi, etiologi, patofisiologi, pemeriksaan dan diagnosa, komplikasi, penatalaksanaan, dan prognosis. 1.2
Tujuan
1.2.1
Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan kebidanan dengan menggunakan managemen kebidanan yang tepat pada ibu dengan TOA (tubo-ovarian abscess).
1.2.2
Tujuan Khusus Mahasiswa mampu menguraikan konsep dasar dan managemen kebidanan pada ibu dengan TOA (tubo-ovarian abscess).
Mahasiswa mampu mengidentifikasi masalah, diagnosa, dan kebutuhan ibu yang menderita TOA (tubo-ovarian abscess).
Mahasiswa mampu mengantisipasi masalah potensial dan diagnosa lain.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
2.1.1
Tuba, Ovarium, dan abses (abscess)
-
Tuba fallopii adalah saluran ovum yang memiliki panjang bervariasi antara 8 hingga 14 cm dan ditutup oleh peritonium serta lumennya dilapisi oleh membran mukosa. Tuba terbagi menjadi 3 bagian, yakni pars interstitial, ismus, ampula, dan infundibulum (Cunningham et al., 2006). Tuba berfungsi untuk menyalurkan ovum dari ovarium menuju uterus.
-
Ovarium merupakan bagian dari organ reproduksi wanita bagian dalam. Ovarium berjumlah dua buah dan terletak di kiri dan kanan. Ovarium
ke
arah
uterus
bergantung pada ligamentum infundibulo pelvikum dan melekat pada ligamentum latum melalui mesovarium. -
Abses adalah ronga yang terbentuk karena adanya kerusakan jaringan/bengkak karena proses infeksi.
Gambar 2.1 Organ Reproduksi Internal Wanita Ket: Tampak tuba fallopi dan ovarium yang normal
2.1.2
TOA (tubo-ovarian abscess) Tubo-ovarian abscess (TOA) adalah pembengkakan yang terjadi pada tuba-ovarium
yang ditandai dengan radang bernanah, baik di salah satu tuba-ovarium, maupun keduanya
(Granberg, 2009). TOA Merupakan komplikasi termasuk efek jangka panjang dari salfingitis akut tetapi biasanya akan muncul dengan infeksi berulang atau kerusakan kronis dari jaringan adnexa. Biasanya dibedakan dengan ada tidaknya ruptur. Dapat terjadi bilateral walaupun 60% dari kasus abses yang dilaporkan merupakan kejadian unilateral dengan atau tanpa penggunaan IUD. Abses biasanya polimikroba.
Gambar 2.2 TOA yang mengalami ruptur di sisi kiri 2.2
Gambaran Klinis serta Tanda dan Gejala Pada semua kasus TOA, termasuk yang disebabkan oleh Pneumococcus, menunjukkan
gejala-gejala berikut: nyeri (88%), demam (35%), massa adneksa (35%), diare (24%), mual dan muntah (18%), haid tidak teratur (12%). Pada pemeriksaan touching : nyeri goyang portio, nyeri kiri dan kanan uterus atau salah satunya, kadang-kadang terdapat penebalan tuba (tuba yang normal, tidak teraba), seta nyeri pada ovarium karena meradang. Gejala dapat sangat bervariasi dari asimptomatis sampai terjadinya akut abdomen sampai syok septik. Karateristik pasien biasanya yang muda serta paritasnya rendah dengan riwayat infeksi pelvis. Durasi dari gejala pada wanita biasanya kurang lebih 1 minggu dan onsetnya biasanya terjadi 2 minggu atau lebih setelah siklus menstruasi.
2.3
Etiologi TOA biasanya disebabkan oleh bakteri aerob dan anaerob, seperti Escherichia coli,
Hemolytic streptococci and Gonococci, Bacteroides species dan Peptococcus (Seshadri et al.,
2004). Pada beberapa kasus, Hemophilus influenzae, Salmonella, actinomyces, dan Staphylococcus aureus juga dilaporkan menjadi penyebab TOA. Sekitar 92% penyebab TOA adalah Streptococci (Cohen et al., 2003). Dikatakan bahwa nekrosis tuba fallopi dan kerusakan epitel terjadi dikarenakan bakteri patogen menciptakan lingkungan yang diperlukan untuk invasi anaerob dan pertumbuhan. Terdapat salfingitis yang melibatkan ovarium dan ada juga yang tidak. Proses inflamasi ini dapat terjadi spontan atau merupakan respon dari terapi. Hasilnya dapat terjadi kelainan anatomis yang disertai denagn perlengketan ke organ sekitar. Keterlibatan ovarium biasanya terjadi di tempat terjadinya ovulasi yang sering menjadi tempat masuk infeksi yang luas dan pembentukan abses. Apabila eksudat purulen itu ditekan maka akan menyebabkan ruptur dari abses yang dapat disertai oleh peritonitis berat serta tindakan laparotomi. Perlengketan yang lambat dari abses akan menyebabkan abses cul de sac. Biasanya abses ini muncul ketika penggunaan IUD, atau munculnya infeksi granulomatous ( TBC, aktinomikosis). Adapun faktor risiko adalah sebagai berikut ,(Tuncer et al., 2012) : a. Multiple partner b. Status ekonomi rendah. c. Riwayat PID d. Menggunakan AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim) e. Adanya riwayat STD 2.4
Patofisiologi Adanya penyebaran bakteri dari vagina ke uterus lalu ke tuba dan atau parametrium,
terjadilah salpingitis dengan atau tanpa ooforitis. Keadaan ini bisa terjadi pada pasca abortus, pasca persalinan atau setelah tindakan genekologi sebelumnya (Mudgil, 2009). Mekanisme pembentukan TOA secara pasti masih sulit ditentukan, tergantung sampai dimana keterlibatan tuba infeksinya sendiri. Pada permulaan proses penyakit, lumen tuba masih terbuka mengeluarkan eksudat yang purulent dari febriae dan menyebabkan peritonitis, ovarium sebagaimana struktur lain dalam pelvis mengalami inflamasi, tempat ovulasi dapat sebagai tempat masuk infeksi. Abses masih bisa terbatas mengenai tempat masuk infeksi. Abses masih bisa terbatas mengenai tuba dan ovarium saja, dapat pula melibatkan struktur pelvis yang lain seperti usus besar,buli-buli atau adneksa yang lain. Proses peradangan dapat mereda spontan atau sebagai respon pengobatan, keadaan ini biasanya memberi perubahan anatomi disertai perlekatan fibrin terhadap organ terdekatnya. Apabila prosesnya menghebat dapat terjadi pecahnya abses (Mudgil, 2009).
2.5
Pemeriksaan dan Diagnosa a. Pemeriksaan laboratorium: Hasil pemeriksaan yang didapatkan dari laboratorium kurang bermakna. Hitung jenis sel darah putih bervariasi dari leukopeni sampai leukositosis. Hasil urinalisis memperlihatkan adanya pyuria tanpa bakteriuria. Nilai laju endap darah minimal 64 mm/h serta nilai akut C-reaktif protein minimal 20 mg/L dapat difikirkan ke arah diagnosa TOA. b. USG Dapat membantu untuk mendeteksi perubahan seperti terjadinya progressi. regresi, ruptur atau pembentukan pus. Ultrasound adalah modalitas pencitraan pilihan pertama untuk diagnosis dan evaluasi TOA. USG menawarkan akurasi, siap ketersediaan, biaya rendah dan kurangnya radiasi pengion. Namun, tetap memerlukan keahlian teknis untuk mencapai potensi diagnostik yang akurat. Ini dapat dilakukan baik transvaginal atau transabdominal: pencitraan yang transvaginal memberikan gambaran lebih detail, dimana transduser berada di dalam dekat dengan daerah pemeriksaan, sedangkan pencitraan pelvis yang transabdominal menawarkan keuntungan imaging dalam satu tampilan organ besar seperti rahim. Habitus tubuh besar dan adanya loop dari usus di pelvis dapat menimbulkan kesulitan dalam pencitraan dengan US transabdominal. c. CT (computed tomography) Computed tomography telah digunakan, sejak perkembagan dari US dan MRI, peran terbatas dalam evaluasi radiologi dari PID. Penggunaan radiasi pengion yang membatasi faktor lainnya, karena mayoritas pasien tersebut dalam usia reproduksi (Tukeva et al., 1999). Kinerja CT dengan penggunaan media kontras oral dan intravena meningkatkan metode dari akurasi diagnostik karena karakterisasi jaringan yang lebih baik. Sejumlah kecil cairan dalam cul de sac bisa dideteksi oleh CT. Suatu abses Tuboovarium mungkin tergambar sebagai massa peradangan dengan komponen padat dan kistik, dengan peningkatan semua atau bagian dari komponen padat. Tampilan paling sering dari Tubo-ovarium abcess adalah adanya cairan yang mengandung massa dengan dinding tebal. Septations mungkin juga ada. Salah satu tanda yang lebih spesifik dari abses Tubo-ovarium, yang tidak umum pada PID, adalah munculnya gelembung gas pada massa. Limfadenopati biasanya ada di daerah paraaortic pada tingkatan dari hila ginjal (limfatik ovarium dan limfatik salpingial sejajar dengan vena gonad) (Hricak et al., 2000). Kadang-kadang ovarium dapat dideteksi dalam massa. Dalam kasus seperti diagnosis abses Tubo-ovarium tidak sulit, jika tidak, massa yang mengalami inflamasi
bisa dibedakan dari proses peradangan yang timbul dari appendiks (abses appendiceal) atau divertikula (Abses divertikular) atau bahkan keganasan kandung kemih. d. Kuldosentesis Cairan kuldosentesis pada wanita denagn TOA yang tidak ruptur memperlihatkan gambaran reaction fluid yang sama seperti di salpingitis akut. Apabila terjadi ruptur TOA maka akan ditemukan cairan yang purulen.
Penegakan diagnosis berdasarkan gejala-gejala yang telah didapatkan dan dapat disertai adanya : -
Riwayat infeksi pelvis
-
Adanya massa adnexa, biasanya lunak
-
Produksi pus dari kuldesintesis pada ruptur
Diagnosa banding : a. TOA utuh dan belum memberikan keluhan -
Kistoma ovari, tumor ovari
-
KET
-
Abses peri, apendikuler
-
Mioma uteri
-
Hidrosalping
b. TOA utuh dengan keluhan
2.6
-
Perforasi apendik
-
Perforasi divertikel/abses divertikel
-
Perforasi ulkus peptikum
-
Kelainan sistematis yang memberi distres akut abdominal
-
Kista ovari terinfeksi atau terpuntir Komplikasi
a. TOA yang utuh: pecah sampai sepsis reinfeksi di kemudian hari, infertilitas b. TOA yang pecah: syok sepsis, abses intraabdominal, abses subkronik, abses paru/otak. 2.7
Penatalaksanaan a. Curiga TOA utuh tanpa gejala
-
Antibotika dengan masih dipertimbangkan pemakaian golongan : doksiklin 2x / 100 mg / hari selama 1 minggu atau ampisilin 4 x 500 mg / hari, selama 1 minggu.
-
Pengawasan lanjut, bila masa tak mengecil dalam 14 hari atau mungkin membesar adalah indikasi untuk penanganan lebih lanjut dengan kemungkinan untuk laparatomi
b. TOA utuh dengan gejala -
Masuk rumah sakit, tirah baring posisi “semi fowler”, observasi ketat tanda vital dan produksi urine, perksa lingkar abdmen, jika perlu pasang infuse P2 Antibiotika massif (bila mungkin gol beta lactar) minimal 48-72 jam Gol ampisilin 4 x 1-2 gram selama / hari, IV 5-7 hari dan gentamisin 5 mg / kg BB / hari, IV/im terbagi dalam 2x1 hari selama 5-7 hari dan metronida xole 1 gr reksup 2x / hari atau kloramfinekol 50 mg / kb BB / hari, IV selama 5 hari metronidazol atau sefaloosporin generasi III 2-3 x /1 gr / sehari dan metronidazol 2 x1 gr selama 57 hari
-
Pengawasan ketat mengenai keberhasilan terapi
-
Jika perlu dilanjutkan laparatomi, SO unilateral, atau pengangkatan seluruh organ genetalia interna.
c. TOA yang pecah TOA yang pecah merupakan kasus darurat: dilakukan laparotomi pasang drain kultur nanah. Setelah dilakukan laparatomi, diberikan sefalosporin generasi III dan metronidazol 2 x 1 gr selama 7 hari (1 minggu).
2.8
Prognosis a. TOA yang utuh Pada umumnya prognosa baik, apabila dengan pengobatan medidinaslis tidak ada perbaikan keluhan dan gejalanya maupun pengecilan tumornya lebih baik dikerjakan laparatomi jangan ditunggu abses menjadi pecah yang mungkin perlu tindakan lebih luas. Kemampuan fertilitas jelas menurun kemungkinan reinfeksi harus diperhitungan apabila terapi pembedahan tak dikerjakan b. TOA yang pecah Kemungkinan septisemia besar oleh karenanya perlu penanganan dini dan tindakan pembedahan untuk menurunkan angka mortalitasnya.
