BAB II SISTEM PENCERNAAN
A.
ANATOMI KOLON 1,2
Kolon Kolon berjal berjalan an sepanj sepanjang ang katup katup ileose ileosekal kal sampai sampai ke anus. anus. Secara Secara anatom anatomis, is,dib dibagi agi menjadi kolon, rektum, dan kanalis analis. Dinding dari kolon dan rektum terdiri dari lima lapisan: mukosa, submukosa, otot sirkular dalam, otot longitudinal luar, dan tunika serosa. Pada kolon, otot longitudinal luarnya terbagi menjadi tiga taeniae coli, yang bertemu dengan apendiks pada ujung proksimal dan rektum pada bagian distal. Pada rektum distal, lapisan otot polos dalam saling menggabung sehingga membentuk sfingter anus internal pada minggu ke duabelas masa gestasi. Kolon intraperitoneal dan sepertiga proksimal rektum terlapisi oleh serosa; sedangkan bagian tengah dan bawah rektum kurang mengandung serosa. Posisi Kolon Kolon mulai berjalan dari awal ileus terminal dan sekum dan berjalan sepanjang sampai ! kaki sampai ke rektum. Perbatasan rektosigmoid dapat ditentukan yaitu ketika tiga taeniae coli membentuk otot polos longitudinal luar rektum. Sekum mempunyai diameter kolon yang paling lebar "#,! $ %,! cm& dan mempunyai dinding otot yang tipis. 'al ini membuat sekum menjadi rentan terhadap perforasi dan yang paling jarang terjadi obstruksi. Kolon Kolon asenden asenden bagian bagian poster posterior ior menempe menempell pada retrop retroperi eriton toneum eum,, sedang sedangkan kan bagian bagian lateral dan anteriornya merupakan bagian dari struktur intraperitoneal. ()hite line of *oldt+ merupakan gabungan antara mesenterium dengan peritoneum posterior. agian yang halus ini memb membua uatt pembed pembedah ah seba sebaga gaii pand panduan uan untu untuk k memo memobi bili lisa sasi si kolon kolon dan mese mesent nteri erium um dari dari retroperitoneum. -leura hepatica "fleura coli detra& menjadi penanda transisi kolon asenden "panjang /! cm& menjadi kolon trans0ersum "panjang 1! cm&. Kolon trans0ersum intraperitoneal relatif relatif dapat bergerak, namun terikat terikat dengan ligamentum gastrokolika gastrokolika dan mesenterium mesenterium kolon. 2mentum majus menempel pada ujung anterior3superior kolon trans0ersum, hal inilah yang 1
menyebabkan gambaran seperti segitiga pada kolon tran0ersum ketika dilihat pada kolonoskopi. -leksura splenika "fleura coli sinistra& menjadi penanda transisi kolon trans0ersum menjadi kolon kolon desend desendens ens "panja "panjang ng 4! cm&. cm&. 5katan 5katan antara antara fleks fleksura ura kolika kolika dan limpa limpa "ligam "ligament entum um ileokolika& merupakan ligamen yang pendek dan tebal, yang akibatnya membuat kolektomi menjadi cukup sulit. Kolon desenden umumnya menempel pada retroperitoneum. Kolon sigmoid bagian dari kolon dengan panjang yang ber0ariasi "/! $ !6 cm, rata7rata % cm& dan diameter yang sempit namun mempunyai pergerakan yang luas. 8eskipun kolon sigmoid terletak pada kuadran kiri bawah, akbiat mobilitasnya yang hebat dapat berpindah ke kuadran kanan bawah. Pergerakan ini menjelaskan mengapa 0ol0ulus umum ditemukan di kolon sigmoid dan mengapa penyakit yang mengenai kolon sigmoid, contohnya di0ertikulitis, dapat mempunyai gejala nyeri pada kuadran kanan bawah. Diameter yang sempit pada kolon sigmoid membuat bagian ini sangat rentan terhadap obstruksi. Suplai 9askular Kolon rteri mesenterika superior bercabang menjadi arteri ileokolika "sebanyak 46 populasi tidak tidak memi memili liki ki arte arteri ri ini& ini&,, yang yang meny menyupl uplai ai dara darah h ke ileu ileuss term termin inal alis is dan dan kolon kolon asend asenden en proksimal, arteri kolika dekstra, yang menyuplai darah ke kolon asenden, dan arteri kolika media yang menyuplai kolon tran0ersum. rteri mesenterika inferior "S8& bercabang menjadi arteri kolika sinistra yang menyuplai kolon desenden, beberapa cabang arteri sigmoid, yang menyuplai kolon sigmoid, dan arteri rektal superior yang menyuplai rektum proksimal. Penge Pengecu cual alia ian n pada pada 0ena 0ena mese mesent nter erik ikaa infe inferi rior or,, 0ena7 0ena70e 0ena na pada pada kolon kolon memp mempuny unyai ai term termin inol olog ogii yang yang sam sama sepe sepert rtii arte arteri ri.. 9ena mese mesent nter erik ikaa infe inferi rior or berj berjal alan an naik naik pada pada retroperi retroperitoneum toneum melewati muskulus psoas dan berjalan berjalan posterior posterior ke pankreas pankreas untuk bergabung dengan 0ena splenika. Pada kolektomi, 0ena ini di gerakkan secara independen dan di ligasi pada ujung ujung inferi inferior or pankrea pankreas. s. Draina Drainase se 0ena 0ena pada pada kolon kolon trans0 trans0ers ersum um proksi proksimal mal menuju menuju ke 0ena 0ena mesenterika superior yang begabung dengan 0ena splenika untuk membentuk 0ena porta. Kolon trans0ersum distal, kolon desenden, kolon sigmoid, dan sebagian besar rektum terdrainase oleh 0ena mensenterika inferior yang bergerak ke atas menuju 0ena splenika.
2
menyebabkan gambaran seperti segitiga pada kolon tran0ersum ketika dilihat pada kolonoskopi. -leksura splenika "fleura coli sinistra& menjadi penanda transisi kolon trans0ersum menjadi kolon kolon desend desendens ens "panja "panjang ng 4! cm&. cm&. 5katan 5katan antara antara fleks fleksura ura kolika kolika dan limpa limpa "ligam "ligament entum um ileokolika& merupakan ligamen yang pendek dan tebal, yang akibatnya membuat kolektomi menjadi cukup sulit. Kolon desenden umumnya menempel pada retroperitoneum. Kolon sigmoid bagian dari kolon dengan panjang yang ber0ariasi "/! $ !6 cm, rata7rata % cm& dan diameter yang sempit namun mempunyai pergerakan yang luas. 8eskipun kolon sigmoid terletak pada kuadran kiri bawah, akbiat mobilitasnya yang hebat dapat berpindah ke kuadran kanan bawah. Pergerakan ini menjelaskan mengapa 0ol0ulus umum ditemukan di kolon sigmoid dan mengapa penyakit yang mengenai kolon sigmoid, contohnya di0ertikulitis, dapat mempunyai gejala nyeri pada kuadran kanan bawah. Diameter yang sempit pada kolon sigmoid membuat bagian ini sangat rentan terhadap obstruksi. Suplai 9askular Kolon rteri mesenterika superior bercabang menjadi arteri ileokolika "sebanyak 46 populasi tidak tidak memi memili liki ki arte arteri ri ini& ini&,, yang yang meny menyupl uplai ai dara darah h ke ileu ileuss term termin inal alis is dan dan kolon kolon asend asenden en proksimal, arteri kolika dekstra, yang menyuplai darah ke kolon asenden, dan arteri kolika media yang menyuplai kolon tran0ersum. rteri mesenterika inferior "S8& bercabang menjadi arteri kolika sinistra yang menyuplai kolon desenden, beberapa cabang arteri sigmoid, yang menyuplai kolon sigmoid, dan arteri rektal superior yang menyuplai rektum proksimal. Penge Pengecu cual alia ian n pada pada 0ena 0ena mese mesent nter erik ikaa infe inferi rior or,, 0ena7 0ena70e 0ena na pada pada kolon kolon memp mempuny unyai ai term termin inol olog ogii yang yang sam sama sepe sepert rtii arte arteri ri.. 9ena mese mesent nter erik ikaa infe inferi rior or berj berjal alan an naik naik pada pada retroperi retroperitoneum toneum melewati muskulus psoas dan berjalan berjalan posterior posterior ke pankreas pankreas untuk bergabung dengan 0ena splenika. Pada kolektomi, 0ena ini di gerakkan secara independen dan di ligasi pada ujung ujung inferi inferior or pankrea pankreas. s. Draina Drainase se 0ena 0ena pada pada kolon kolon trans0 trans0ers ersum um proksi proksimal mal menuju menuju ke 0ena 0ena mesenterika superior yang begabung dengan 0ena splenika untuk membentuk 0ena porta. Kolon trans0ersum distal, kolon desenden, kolon sigmoid, dan sebagian besar rektum terdrainase oleh 0ena mensenterika inferior yang bergerak ke atas menuju 0ena splenika.
2
Drainase limfatik juga dinamakan sesuai dengan arterinya. Drainase limfatik bermulai dari jaringan7jaring jaringan7jaringan an limfatik limfatik dari muskularis muskularis mukosa. mukosa. Pembuluh Pembuluh limfe limfe dan limfonodusny limfonodusnyaa dinamakan sesuai dengan arteri regional yang ada. $ */4 */4 dan dan preganglion lumbal splanchnikus $ <. 5ner0asi parasimpatis pada bagian kanan dan kolon trans0ersum dan berasal dari ner0us 0agus detra "=. ?&. Sedangkan iner0asi parasimpatik untuk kolon kolon bagian bagian kiri kiri bermul bermulai ai dari dari ner0i ner0i erigent erigentes es S4 $ S1. =er0us =er0us pregan pregangli glion on parasi parasimpa mpatis tis bergabung dengan ner0us postganglion simpatis yang muncul pada akhir foramina sakralis. 3
Serat7serat saraf ini, melalui pleksus pel0is, mengelilingi dan menginer0asi prostat, uretra, 0esika semilunaris, 0esika urinaria, dan otot dasar panggul. Diseksi rektal dapat mengganggu pleksus pel0is dan subdi0isinya, menyebabkan disfungsi neurogenik 0esika urinaria dan seksual "sebanyak 1! kasus&. Derajat dan tipe disfungsi tergantung pada derajat keparahan cedera neurologinya.
FISIOLOGI KOLON
1,2
Secara garis besar, fungsi kolon adalah sebagai pencerna nutrien, sedangkan dimana fungsi rektum adalah eleminasi feses. Pencernaan nutrien tergantung pada koloni flora normal, motilitas usus, dan absorpsi dan ekskresi mukosa. /. Pencernaan =utrien Saat terjadi proses pencernaan, nutrien yang masuk ke dalam tubuh tercampur oleh cairan biliopankreas dan A5. Bsus halus mengabsorpsi sebagian besar nutrien, dan juga beberapa cairan garam empedu yang tersekresi ke lumen. =amun untuk cairan, elektrolit, dan nutrien yang sulit terabsorpsi oleh usus halus akan diabsorpsi oleh kolon agar tidak kehilangan cairan, elektrolit, nitrogen, dan energi terlalu banyak. Bntuk mencapai ini, kolon sangat bergantung pada flora normal yang ada. Kira7kira sebanyak 6 berat kering feses mengandung bakteri sebanyak /6// sampai /6/4 bakteri3gram feses. 2rgnasime yang paling banyak adalah bakteri anaerob dengan spesies yang terbanuak dari kelas acteroides "/6// sampai /6/4 organisme3m<&. Cschericia coli merupakan bakteri spesies yang paling banyak /6% sampai /6/6 organisme3m<&. -lora normal ini berguna untuk memecah karbohidrat dan protein serta mempunyai andil dalam metabolism bilirubin, asam empedu, estrogen, dan kolesterol, dan juga 0itamin K. -lora normal juga berguna untuk menekan jumlah bakteri patogen, seperti @lostridium difficile. umlah bakteri yang tinggi dapat menyebabkan sepsis pada pasien dengan keadaan umum yang buruk dan dapat menyebabkan sepsis inta7abdomen, abses, dan infeksi pada luka post7operasi kolektomi. 4
4. Brea Eecycling Brea merupakan produk akhir dari metabolisme nitrogen. Pada manusia dan sebagian besar mamalia tidak mempunyai enFim urease, namun flora normal bakteri pada ususnya kaya akan enFim urease. Kondisi patologis urea yang paling umum adalah gagal hepar. Ketika hepar tidak mampu menggunakan kembali urea nitrogen yang diabsorpsi kolon,
ammonia
masuk
ke
blood7brain
barrier
dan
menyebabkan
gangguan
neurotransmiter, dimana akan menyebabkan koma hepatik. .
bsorpsi *otal luas absorpsi kolon kurang lebih sekitar G66 cm4 dan air yang masuk kedalam kolon perharinya mencapai /666 $ /.!66 m<. ir yang tersisa di kolon hanya sekitar /66 $ /!6 m<3hari. bsorpsi natrium per harinya juga cukup tinggi, yaitu dari sebanyak 466 mCH3< natrium per hari yang masuk ke kolon, pada feses hanya tersisa 4! $ !6 mCH3<. Cpitel kolon dapat memakai berbagai macam sumber energi; namun, n7butirat akan teroksidasi ketika ada glutamin, glukosa, atau badan keton. Karena sel mamalia tidak bisa menghasilkan n7butirat, epitel kolon bergantung pada bakteri lumen untuk memproduksinya dengan cara fermentasi. Kurangnya n7butirat disebabkan oleh inhibisi fermentasi akibat antibiotik spektrum luas, yang menyebabkan kurangnya absorpsi sodium dan air sehingga menyebabkan diare. Sebagai penyeimbang akibat kehilangan natrium dan air, mukosa kolon menyerap asam empedu. Kolon menyerap asam empedu yang lolos terserap dari ileus terminalis, sehingga membuat kolon menjadi bagian sirkulasi enterohepatika. Ketika absorpsi asam empedu pada di kolon melewati batas, bakteri akan mengkonjugasi asam empedu. sam empedu yang terkonjugasi akan mengganggu absorpsi natrium dan air, sehingga menyebabkan diare sekretoris atau diare koleretik. Diare sekretoris dapat dilihat saat setelah hemikolektomi sebagai fenomena transien dan lebih permanen reseksi ileus ekstensif.
1.
8otilitas 5
-ermantasi pada kolon terbentuk sesuai morfologi7morfologi kolon. Kolon dapat dibagi menjadi tiga segmen anatomis: kolon detra, kolon sinistra, dan rektum. Kolon detra merupakan ruangan fermentasi pada traktus A5, dengan sekum sebagai segmen kolon yang memiliki akti0itas bakteri yang aktif. Kolon bagian kiri merupakan tempat penyimpanan sementara dan dehidrasi feses. *ransit pada kolon diatur oleh system saraf autonom. Sistem saraf parasimpatis mensuplai kolon melalui ner0us 0agus dan ner0us pel0ikus.
Serat7serat
saraf
saat
mencapai
kolon
akan
membentuk
beberapa
pleksus;pleksus subserosa, pleksus myenterika "uerbach&, submukosa "8eissner&, dan pleksus mukosa. 8otilitas usus berbeda7beda tiap segmen anatomi. Pada kolon sebelah kanan, gelombang antiperistaltik, atau retropulsif, menimbulkan aliran retrograd sehingga isi dari usus terdorong kembali ke sekum. Pada kolon sebelah kiri, isi dari lumen usus terdorong ke arah kaudal oleh kontraksi tonis, sehingga terpisah7pisah menjadi globulus7 globulus. Kontraksi yang ketiga, mass peristaltic, merupakan gabungan antara gerakan retropulsif dan tonis.
BAB III TUMOR KOLON
6
A.
DEFINISI
=eoplasma atau tumor adalah suatu massa abnormal dari sebuah jaringan akibat dari pertumbuhan atau pembelahan yang abnormal dari suatu sel. *umor dapat memiliki sifat jinak "benign&, potensi ganas "malignan& atau ganas. Dalam hal ini, tumor kolon berarti terdapatnya suatu massa abnormal di dalam kolon atau usus besar, berarti tidak hanya kolon saja namun juga appendi dan rektum. 8assa tersebut dapat bersifat jinak atau ganas, dan dapat menyebabkan gejala atau tidak menyebabkan gejala.
B.
EPIDEMIOLOGI
# tahun dan lebih dari !6 kematian terjadi pada mereka yang berumur di atas !! tahun. 1 Di 5ndonesia, menurut laporan registrasi kanker nasional, didapatkan angka yang berbeda. Didapatkan kecenderungan untuk umur yang lebih muda dibandingkan dengan laporan dari negara barat. Bntuk usia di bawah 16 tahun data dari agian Patologi natomi -KB5 didapatkan angka !,>.1 Distribusi kanker kolorektal menurut lokasinya dapat dilihat pada gambar di bawah ini:
7
C.
ETIOLOGI (FAKTOR RESIKO)
5
5dentifikasi faktor risiko untuk perkembangan kanker kolorektar merupakan hal yang penting untuk menentukan program screening dan sur0eilans pada populasi dengan faktor risiko. /. Bsia Bsia merupakan faktor risiko yang dominan pada kanker kolorektal, dengan insidens yang meningkat pada umur I!6 tahun "sebanyak G6 kasus&. Bmur ini dijadikan dasar rasionalitas untuk melakukan skrining pada orang dengan gejala yang asimptomatis. =amun kanker kolorektal dapat terjadi pada seluruh usia, maka jika ada gejala seperti perubahan keadaan usus, perdarahan rektum, melena, anemia tanpa sebab yang jelas, atau penurunan berat badan maka diperlukan pemeriksaan yang lebih mendetail. 4. -aktor 'erediter Kira7kira, sebanyak 46 kanker kolorektum muncul dengan adanya riwayat keluarga yang pernah menderita kanker kolorektal. Pemahaman dan penelitian yang lebih luas terhadap pemeriksaan genetik dapat berkontribusi untuk diagnosis dini. Karena pertimbangan medikolegal dan etika yang terlibat dengan pemeriksaan ini, seluruh pasien
8
harus dilakukan konseling genetik jika memang ada suspek keluarga yang dulunya terkena kanker kolorektal. . -aktor Diet dan
D.
JENIS TUMOR KOLON
6
/. P2<5P CP5*C<5< =2=7=C2P<S*5K 8ayoritas polip intestinal muncul secara sporadik dan frekuensinya meningkat seiring bertambahnya waktu. a. Pol! "!#$!la%a
Polip epitelial ini biasanya memiliki diameter kurang dari ! mm. 8ereka ditemukan di dalam rectum dan sigmoid seringkali pada puncak lipatan mukosa dan 0al0ula. iasanya polip ini muncul secara multipel, bila hanya satu maka penderita tidak akan merasakan gejalanya. Pada pemeriksaan endoskopik, mereka berwarna seperti mukosa rektum. Pada penelitian, bahwa sel yang membentuk polip hyperplasia memiliki jangka hidup yang lebih panjang dibanding sel7sel mukosa lain yang berdekatan. Polip7polip hiperplasia secara kasat mata tidak memiliki potensi malginansi. Pada penelitian, sensitifitas dalam mendeteksi adenoma sekitar >G, sedang spesifitasnya "akurat7tidaknya diagnosis polip hiperplasia& adalah %>. Satu dari polip hiperplasia multipel harus diangkat untuk mengetahui sifat sesungguhnya dari tumor tersebut.
&. "a'a$o'a%
'amartoma adalah jaringan normal yang tidak tersusun dengan teratur atau dengan semestinya. 'amartoma dapat muncul secara sporadik atau diikuti oleh autosomal dominant juvenile polyposis syndrome. u0enile polyps u0enile polyp "congenital polyp, retention polyp, ju0enile adenoma& biasanya muncul pada anak7anak dibawah umur /6 tahun. 5nsiden pada pria lebih tinggi dibanding 10
pada perempuan. dalah tumor yang paling sering terjadi pada anak7anak. %6 tumor muncul di rectum, namun bisa saja menyebar di seluruh kolon. Polip ini biasanya berdiameter lebih dari / cm. Polip tampak kistik dengan ruangan berisi mukus. Diagnosis dikonfirmasi dengan mengambil polip yang direseksi dan diperiksa histologinya. Pada kasus ju0enile polyp, seluruh kolon sebaiknya dieksplorasi. u0enile polyp tidak bersifat neoplasia ataupun dalam kondisi premaligna. Juvenile polyposis syndrome adalah kondisi yang tidak umum dimana ju0enile polyp muncul multipel tidak hanya di kolon namun juga di saluran usus halus. Sekitar 467 !6 pasien memiliki riwayat keluarga dengan diagnosis yang sama. u0enile polyp yang soliter memiliki kemungkinan rekuren J 46, pada kasus familial mendekati G6. Aejala dapat berupa hematocheFia, anemia defisiensi besi, hipoproteinemia, dan hipokalemia. da juga manifestasi ekstrakolon yang kongenital dan didapat seperti makrosefali,
alopesia,
pembengkakan
tulang,
bibir
sumbing
"labioschisis&,
glomerulonefritis akut, pel0is renalis dan ureter ganda, undesensus testis, uterus dan 0agina bifida. entuk fatal dari ju0rnile polyposis pada bayi dikarakterisasi dengan diare yang berlebihan, enteropati yang mengakibatkan kehilangan protein, perdarahan dan prolapsus recti. entuk ju0enile ini sangat jarang, biasanya muncul dengan disertai oleh neoplasma yang benign atau maligna. Kasus ini biasanya muncul pada masa anak7anak. Semua ju0enile polyp sebaiknya direseksi dengan kolonoskopi, terutama Juvenile polyposis syndrome karena berpotensi premaligna. ila polip terlalu banyak maka restorati0e proctocolectomy dengan kantung ileal dapat dipertimbangkan. -ollow7up berkala dengan kolonoskopi dan endoskopi saluran cerna atas dapat diperhitungkan. PeutF7eghers polyps PeutF7eghers polyps pada sindroma PeutF7eghers "penyakit autosomal dominan& muncul soliter atau multipel. Polip multipel ini tersebar di seluruh saluran gastro7intestinal, disertai mukosa melanotik, pigmentasi kutaneus disekitar bibir, mukosa mulut, wajah, genitalia dan permukaan palmar tangan.
11
Pada sindroma ini, kemungkinan polip ini muncul di usus halus adalah /66, pada kolon 6, pada gaster 4!. Diagnosis sindroma ini berdasarkan riwayat keluarga, pigmentasi kulit dan gejala gastrointestinal. Aejala yang paling umum adalah nyeri abdomen akibat obstruksi "baik akibat polip itu sendiri atau intususepsi&. Perdarahan rektal adalah gejala umum lainnya. Pemeriksaan kontras dan endoskopi menunjukkan luas penyakit, sedang hasil histology menunjukkan lesi dengan proses hamartomatosa atau malformasi sel dibandingkan dengan gambaran neoplasma. PeutF7eghers polyps yang soliter dapat direseksi dengan kolonoskopi. -okus organ sesuai dengan pre0alensi frekuensi polip ini adalah usus halus dan duodenum. Polip usus halus dapat direseksi saat laparotomi dengan menggunakan endoskopi atau enterotomi. Pendekatan agresif untuk reseksi endoskopik dibenarkan karena frekuensi tumor yang berkurang seiring bertambahnya usia. Eeseksi usus dapat diperhitungkan dengan indikasi restriktif. u0enile polyps sendiri tidak memiliki potensi maligna, namun pada pasien dengan penyakit ini memiliki peningkatan resiko berkembangnya karsinoma pankreas, payudara, paru, o0arium dan uterus. denokarsinoma gastrointestinal pada penyakit ini muncul dari lesi adenomatosa yang potensial, bukan berasal dari polip ju0enile.
Pol! I*+la'ao$
Polip inflamatorik "pseudo7polip& mewakili tonjolan kecil dari inflamasi mukosa yang sedang mengalami regenerasi yang dikelilingi oleh ulserasi. enis ini terlihat pada pasien yang mengalami inflamasi usus jangka panjang "colitis ulseratif atau penyakit @rohn&. -.
Pol! L'+o-
Polip limfoid "hiperplasia limfoid, limfoma benigna& adalah polip jinak yang fokal atau difus yang muncul secara tipikal dimana sekelompok folikel7folikel limfoid muncul di ileum terminalis atau rectum. Pada hasil radiografi, polip limfoid muncul dengan ciri7 ciri lesi polipoid yang kecil, seragam terlokalisasi atau generalisata. Pemeriksaan endoskopi dan biopsi akan mengkonfirmasi sifat polip. Polip ini terdiri dari jaringan limfoid yang cukup terdiferensiasi.
sedangkan pada kolon gejala dapat tampak sebagai perdarahan, nyeri abdomen, perubahan sifat pencernaan, dan intususepsi terutama pada anak7anak.
4. P2<5P CP5*C<5< =C2P<S*5K A-#*o'a
denoma adalah neoplasma yang paling sering ditemui. Sesuai definisi, adenoma adalah lesi benigna yang berhubungan dengan perkembangan kanker in0asif. da jenis adenoma kolon, yaitu: tubular, 0ilosa, dan campuran. denoma tubular adalah yang tersering; sekitar !7/6 adenoma jenis tubulo0illous dan hanya / yang 0illous. denoma muncul sebagai hasil dari displasia proliferatif.
13
denoma ini menunjukkan keadaan pertengahan antara lesi tubular dan 0ilosa. Eesiko perkembangan menjadi karsinoma tergantung dari besar atau luas dari daerah yang 0illous dari lesi.
. P2<5P 8CSC=K58< a. L!o'a
Disamping polip hiperplasia, lipoma adalah tumor jinak kedua tersering dari kolo setelah polip adenoma, dan adalah tumor intramural yang paling umum.
dalah tumor otot halus dari kolon dan sangat jarang terjadi. *umor ini biasanya ditemukan secara tidak sengaja. Aejala yang dialami pasien biasanya nyeri perut, perdarahan, obstruksi intestinal, atau resistensi abdomen. . N#/$o'a
=euroma
juga
termasuk
tumor
langka
di
saluran
cerna.
Perdarahan
gastrointestinal atau obstruksi intestinal adalah gejala utamanya. Komplikasinya adalah degenerasi sarkomatosa, namun hal ini masih teori. *atalaksananya dapat dilakukan eksisi lokal, reseksi bila mungkin.
E.
PATOFISIOLOGI
0
14
Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Kanker kolorektal yang sporadik muncul setelah melewati rentang masa yang lebih panjang, ini diakibatkan faktor lingkungan yang menimbulkan berbagai perubahan genetik yang akhirnya dapat memicu perubahan atau pertumbuhan kanker. Kedua jenis kanker kolorektal "yaitu herediter dan sporadik& tidak muncul secara mendadak melainkan melalui proses yang diidentifikasikan pada mukosa kolon "seperti pada displasia adenoma& 1 Kanker kolon terjadi sebagai akibat dari kerusakan genetik pada lokus yang mengontrol pertumbuhan sel. Perubahan dari sel kolon normal menjadi jaringan adenomatosa dan akhirnya karsinoma kolon menimbulkan sejumlah mutasi yang mempercepat pertumbuhan sel. *erdapat 4 mekanisme yang menimbulkan instabilitas genom dan berujung pada kanker kolorektal yaitu : instabilitas kromosom "Cromosomal Instability atau @5=& dan instabilitas mikrosatelit " Microsatellite Instability atau 85=&. Bmumnya asal kenker kolon adalah melalui mekanisme @5= yang melibatkan penyebaran materi genetik yang tak berimbang kepada sel anak sehingga timbulnya aneuploidi. 5nstabilitas mikrosatelit "85=& disebabkan oleh hilangnya perbaikan, ketidakcocokan atau mismatch repair "88E& dan merupakan terbentuknya kanker pada sindrom
wal dari proses terjadinya kanker kolon yang melibatkan mutasi somatik terjadi pada gen "denomatous !olyposis Coli "P@&. Aen P@ mengatur kematian sel dan mutasi pada gen ini menyebabkan penyembuhan proliferasi yeng selanjutnya dapat berkembang menjadi adenoma. 15
8utasi pada onkogen K7ES yang biasnya terjadi pada adenoma kolon yang berukuran besar akan menyebabkan gangguan pertumbuhan sel yang tidak normal 1 *ransisi dari adenoma menjadi karsinoma merupakan akibat dari mutasi gen supresor tumor p!. Dalam keadaan normal protein dari gen p! akan menghambat proliferasi sel yang mengalami kerusakan D=, mutasi gen p! menyebabkan sel dengan kerusakan D= tetap dapat melakukan replikasi yang menghasilken sel7sel dengan kerusakan D= yang lebih parah. Eeplikasi sel7sel dengan kehilangan sejumlah segmen pada kromosom yang berisi beberapa alele "misal loss of heteri#ygosity&, hal ini dapat menyebabkan kehilangan gen supresor tumor yang lain seperti D@@ " $eleted in Colon Cancer & yang merupakan transformasi akhir menuju keganasan. 1 Perubahan genetik yang terjadi selama e0olusi kanker kolorektal dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
"sumber : bdullah, 466>&. F.
STADIUM KARSINOMA
Stadium dan faktor prognostis kanker kolorektal dapat dilihat pada tabel dan gambar di bawah ini: 16
Stadium Dukes *=8
Derajat
5
Kanker terbatas pada
tahun "& IG6
55 555
mukosa3submukosa Kanker mencapai muskularis Kanker cenderung
%! #67%6
59
masuk3melewati mukosa *umor melibatkan KA
!7>!
9
regional 8etastasis
!
/ 4 @
*/ =686 *4 =686 * =686 * =/86
D * =48/ "sumber : bdullah, 466>&.
Deskripsi histopatologi
ertahan
!
'arapan hidup pasien dengan kanker kolon bergantung pada derajat penyebaran saat pasien datang. Prognosis pasien berhubungan dengan dalamnya penetrasi tumor ke dinding kolon, keterlibatan KA regional atau metastasis jauh, penyebaran lokal yang dapat menyebabkan perlekatan dengan struktur yang tak dapat diangkat, dan derajat histologi yang tinggi. Semua 0ariabel ini digabung sehingga dapat ditentukan sistem staging yang dimodifikasi dari skala Dukes7*urnbull. Bntuk semua pasien hasil kelangsungan hidup adalah sekitar 4! tetapi pada pasien yang bisa diobati dengan reseksi meningkat menjadi !6 dan jika tidak menembus seluruh ketebalan dinding 17
kolon maka harapan hidupnya hampir normal. Kriteria terpenting adalah keterlibatan KA regional saat dilakukan reseksi primer, pasien dengan tumor yang belum menembus dinding kolon dan belum terdapat keterlibatan KA regional mempunyai harapan hidup G6, tapi bila KA regional sudah terlibat angka harapan hidup menurun tinggal 16. umlah KA regional yang terlibat juga penting, karena apabila lebih dari KA regional terlibat angka harapan hidup menjadi lebih rendah yaitu /!74>. Pada intinya kanker yang sudah menunjukkan gejala biasanya pada stadium yang sudah parah dan angka harapan hidup secara keseluruhan ahanya berkisar !6. Prognosis yang buruk juga terjadi pada pasien dengan usia muda, menderita kanker koloid, dan menunjukkan gejala obstruksi atau perforasi.
G.
GEJALA KARSINOMA
Kebanyakan kasus kanker kolorektal didiagnosis pada usia sekitar !6 tahun dan umumnya sudah memasuki stadium lanjut sehingga prognosis juga buruk. Keluhan yang paling sering dirasakan pasien adalah perubahan pola buang air besar, perdarahan per anus "hematoseFia dan konstipasi&. Kanker ini umumnya berjalan lamban, keluhan dan tanda7 tanda fisik timbul sebagaia bagian dari komplikasi seperti obstruksi. Perdarahan in0asi lokal kakheksia. 2bstruksi kolon biasanya terjadi di kolon trans0ersum. Kolon desendens dan kolon sigmoid karena ukuran lumennya lebih sempit daripada kolon yang proksimal. 2bstruksi parsial awalnya ditandai dengan nyeri abdomen, namun bila obstruksi total terjadi akan menimbulkan nausea, muntah, distensi dan obstipasi. Kanker kolon dapat berdarah sebagai bagian dari tumor yang rapuh dan mengalami ulserasi. 8eskipun perdarahan umumnya tersamar namun hematochesia timbul pada sebagian kasus. *umor yang terletak lebih distal umumnya disertai hematosecFhia atau darah tumor dalam feses, tapi tumor yang proksimal sering disertai dengan anemia defisiensi besi. 5n0asi lokal dari tumor menimbulkan tenesmus, hematuria, infeksi saluran kemih berulang dan obstruksi uretra. bdomen akut dapat terjadi bilamana tumor tersebut menimbulkan perforasi. Kadang timbul fistula antara kolon dengan lambung atau usus halus. sites maligna dapat terjadi akibat in0asi tumor ke lapisan serosa dan sebaran ke peritoneal. 8etastasis jauh ke hati dapat menimbulkan nyeri perut, ikterus dan hipertensi portal. 1 18
*anda dan gejala karsinoma kolon ber0ariasi tergantung dari lokasi kanker di dalam usus besar. Bkuran dan ekstenbilitas usus ukuran kanan kira7kira enam kali lebih besar daripada daerah sigmoid dan mengandung aliran fekal yang cair. *umor yang terletak di usus bagian kanan walaupun besar cenderung menggantung "fungating & dan lunak, yang tidak tumbuh mengelilingi usus. Sebagai salah satu akibatnya gejala dari tumor yang timbul di kolon kanan tidak disebabkan oleh obstruksi walaupun pasien dapat mengalami rasa yang tidak enak atau kolik di abdomen yang samar7samar.
Kolon kanan a. Pasien dengan obstruksi : sekitar seperempat pasien datang dengan tanda obstruksi usus kecil di bagian bawah yaitu kolik, muntah, konstipasi dan distensi. -oto polos abdomen memperlihatkan dilatasi usus kecil. b. *anpa obstruksi : banyak pasien yang datang tanpa obstruksi tiadak mempunyai gejala yang berhubungan dengan traktus gastrointestinal. 8ereka memberikan riwayat anemia dan penurunan berat badan
akibat perdarahan gastrointestinal samar. Aejala yang
kompleks ini memberikan kemungkinan karsinoma lambung, tetapi karsinoma kolon kanan "yang seharusnya lebih membutuhkan terapi& seringkali terlewatkan. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya massa yang dapat dipalpasi dalam fossa iliaka kanan. 19
pakah ini ada atau tidak, seluruh kolon harus diperiksa dengan kolonoskopi atau pada pemeriksaan barium enema.
Kolon kiri a. Pasien dengan obstruksi : pada semua 4!76 pasiendatang dengan lesi pada kolon kiri datang sebagai pasien gawat darurat. Pasien dapat menderita perforasi dengan abses perikolik atau bahkan peritonitis umum tetapi lebih sering obstruksi usus besar. Sejauh ini penyebab paling umum dari obstruksi usus besar adalah karsinoma, penting untuk menyingkirkan penyebab lain yang mungkin dapat ditangani dengan terapi konser0atif. Pemeriksaan barium enema darurat diindikasikan pada semua kasus obstruksi usus besar untuk mengkonfirmasi derajat obstruksi dan untuk mendiagnosis pseudo7obstruksi yang tidak membutuhkan pembedahan. Kolonoskopi darurat telah dianjurkan sebagai alternatif dari pemeriksaan barium enema. b. Pasien tanpa obstruksi : gangguan kebiasaan defekasi merupakan keluhan pasien yang datang tanp obstruksi. 'al ini bisa berupa konstipasi yang meninkat, diare atau berubah7 ubah antara kedua hal tersebut, pasien biasanya menemukan darah bersama feses dan mengeluh nyeri atau rasa tidak enak pada abdomen bawah. Penurunan berat badan umum ditemukan dan pada umumnya merupakan tanda yang buruk. Karsinoma kadang7kadang bisa diraba dengan palpasi abdomen.
Karsinoma rektum Pasien dengan karsinoma rektum hampir tidak pernah datang sebgai pasien gawat darurat. Pasien mengalami perdarahan yang jelas melalui rektum. 8ungkin terdapat perubahan kebiasaan defekasi dan sering tenesmus, perasaan defekasi yang belum selesai dengan keinginan defekasi yang berulang7ulang, tetapi yang keluar hanya lendir dan darah. *umor sampai /6 cm dari anal biasanya dapat d ilihat dengan sigmoidoskopi.
".
PENDEKATAN DIAGNOSIS
0
Pada pasien dengan gejala keberadaan kanker kolorektal dapat dikenali dari beberapa tanda seperti : anemia mikrositik, hematocheFia, nyeri perut, berat badan turun atau perubahan defekasi 20
oleh sebab itu perlu segera dilakukan pemeriksaan endoskopi atau radiologi. *emuan darah samar di feses memperkuat dugaan neoplasma namun bila tidak ada darah samar tidak dapat menyingkirkan lesi neoplasma.
La&o$ao$/'
Bmumnya pemeriksaan laboratorium pada pasien adenoma kolon memberikan hasil normal. Perdarahan intermitten dan polip yang besar dapat dideteksi melalui darah samar feses atau anemia defisiensi besi.
P#'#$%aa* $a-olo
Pemeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi !6 polip kolon dengan spesifitas %!. agian rektosigmoid sering untuk di0isualisasi oleh karena itu pemeriksaan rektosigmoideskopi masih diperlukan. ilamana ada lesi yang mnecurigakan pemeriksaan kolonoskopi diperlukan untuk biopsi. Pemeriksaaan lumen barium teknik kontras ganda merupakan alternatif lain untuk kolonoskopi namun pemeriksaan ini sering tak bisa mendeteksi lesi berukuran kecil. Cnema barium cukup efektif untuk memeriksa memeriksa bagian kolon di balik striktur yang tak terjangkau dengan pemeriksaan kolonoskopi. Aambaran radiologi kanker kolon dengan menggunakan pemeriksaan barium enema dapat dilihat pada gambar di bawah ini:
"sumber : bdullah, 466>&.
Kolo*o%o!
Kolonoskopi merupakan cara pemeriksaan mukosa kolon yang sangat akurat dan dapat sekaligus melakukan biopsi pada lesi yang mencurigakan. Pemeriksaan kolon yang lengkap dapat mencapai IG! pasien. Easa tidak nyaman yang timbul dapat dikurangi dengan pemberian 21
obat penenang intra0ena meskipun ada risiko perforasi dan perdarahan. Kolonoskopi dengan enema barium terutama untuk mendeteksi lesi kecil seperti adenoma. Kolonoskopi merupakan prosedur terbaik pada pasien yang diperkirakan menderita polip kolon. Kolonskopi mempunyai sensiti0itas G! dan spesiti0itas GG paling tinggi untuk mendeteksi polip adenomatous, di samping itu dapat melakukan biopsi untuk menegakkan diagnosis secara histologis dan tindakan polipektomi penting untuk mengangkat polip.
Eal/a% 3%olo%
denoma diklasifikasikan sesuai dengan gambaran histologi yang dominan, yang paling sering adalah adenoma tubular %!, adenoma tubulo0isum /6 dan adenoma serrata /. *emuan sel atipik pada adenoma dikelompokkan menjadi ringan, sedang dan berat. Aambaran atipik berat menunjukkan adanya fokus karsinomatosus namun belum menyentuh membran basalis. ilamana sel ganas menembus membran basalis tapi tidak melewati muskularis mukosa disebut karsinoma intramukosa. Secara umum displasi bearat atau adenokarsinoma berhubungan dengan dengan ukuran polip dan dominasi jenis 0ilosum. Aambaran histologis kanker kolon bisa dilihat pada gambar di bawah ini :
"sumber : bdullah, 466>&
Diagnosis kanker kolon melalui sigmoidoskopi, barium enema atau kolonoskopi dengan biopsi harus diikuti dengan prosedur penentuan stadium untuk menentukan luasnya tumor. Pemeriksaan @* scan abdomen dan radiografi dada harus dilakukan, adanya tumor yang terloksalisir biasanya mengharuskan pembedahan radikal untuk mengeksisi tumor secara total dengan tepi minimal > cm dan dengan reseksi en bloc pada semua kelenjar getah bening di akar mesenterium "Schein, /GG#& 22
I.
TATALAKSANA 0
8eskipun adenoma kolon merupakan lesi pre maligna, namun perjalanan menjadi adenokarsinoma
belum
diketahui.
Pengamatan
jangka
panjang
menunjukkan
bahwa
perkembangan menjadi adenokarsinoma dari polip / cm setelah ! tahun, % setelah /6 tahun dan 41 setelah 46 tahun diagnosis ditegakkan. Pertumbuhan dan potensi ganas ber0ariasi secara substansial. Eata7rata waktu yang dibutuhkan untuk perubahan adenoma menjadi adebikarsinoma adalah # tahun, laporan lain menunjukkan polip adenomatous dengan atipia berat menjadi kanker membutuhkan waktu rata7rata 1 tahun dan bila atipia sedang // tahun "bdullah, 466>&.
K#'o!$##*%
2bat nti 5nflamatori Steroid "25=& termasuk aspirin dianggap berhubungan dengan penurunan motalitas kanker kolon. ebrapa 25= seperti sulindac dan celeco%ib telah terbukti sewcara efektif menurunkan insidens berulangnya adenoma pada pasien dengan -amilial denomatous Polyposis "-P&. Data epidemiologi menunjukkan adanaya penurunan risiko kanker di kalangan pemakai 25= namun bukti yang mendukung manfaat pembrian aspirin dan 25= lainnya untuk mencegah kanker kolon sporadik masih lemah. "-KB5&
E*-o%o! -a* o!#$a%
Bmumnya polip adenomentasi dapat diangkat dengan tingkat polipektomi. ila ukuran J!mm maka pengangkatan cukup dengan biopsi atau elektrokoagulasi bipolar. Di samping polipektomi dapat diatasi dengan operasi, indikasi untuk hemikolektomi adalah tumor di caecum, kolon ascenden, kolon trans0ersum tetapi lesi di fleksura lienalis dan kolon desenden di atasi dengan hemikolektomi kiri. *umor di sigmoid dan rektum proksimal dapat diangkat dengan tindakan &ow "nterior 'esection "<E&. ngka mortalitas akibat operasi sekitar ! tetapi bila operasi dikerjakan secara emergensi maka angka mortalitas menjadi lebih tinggi. Eeseksi terhadap metastasis di hepar dapat memberikan hasil 47! rata7rata beb as tumor. eberapa contoh tindakan polipektomi dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
23
"sumber : bdullah, 466>&
*erapi utama untuk kanker usus besar adalah pembedahan dengan eksisi luas, mencakup daerah drainase limfe yang tepat. Bntuk kebanyakan pasien, eksisi yang tepat adalah hemikolektomi kiri atau kanan, tetapi pada beberapa pasien dengan beberapa adenoma dan pasien muda dengan kanker, beberapa ahli bedah menyarankan kolektomi total dan anastomosis ileorektal "ones dan Schofield, /GG>&.
a. Kanker kolon kanan kanker kolon kanan dengan atau tanpa obstruksi diterapi dengan hemikolektomi kanan dan anstomosis promer. Eeseksi diindikasikan meskipun ada metastasis hepatik, karena reseksi merupakan paliasi terbaik. Pada pasien dengan obstruksi yang nyata, operasi harus dilakukan sebagai tindakan darurat. Kadang7kadang reseksi tidak mungkin dilakukan, dan ahli bedah harus memintas tumor dengan menganastomosis ileum ke kolon trans0ersal.
24
Pengangkatan usus kanan dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
"Sumber : ones dan Schofield, /GG>&
b. Kanker kolon kiri ika tidak ada obstruksi usus, maka terpai pilihan untuk kanker kolon kiri adalah eksisi luas dengan hemikolektomi kiri atau kolektomi sigmoid dengan anstomosis primer. Eeseksi dilakukan meskipun ada tumor sekunder dari hepar, karena reseksi memberikan paliasi terbaik. Kolostomi saja tidak pernah dipertimbangkan bila tidak ada obstruksi, karena mempunyai nilai paliatif yang kecil. 'emikolektomi kiri dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
25
"Sumber : ones dan Schofield, /GG>&
Pada kasus dengan obstruksi kolon kiri, metode tradisional yang digunakan adalah prosedur tahap: /. Kolostomi saja 4. Eeseksi dengan anastomosis . Penutupan kolostomi Perkembangan selanjutnya menunjukkan adanya kecenderungan ke arah reseksi sebagai prosedur primer. Seringkali tidak dilakukan anastomosis pada operasi darurat. Kolon atas yang tersisa dikeluarkan seperti pada kolostomi, dan kolon bawah dikeluarkan "dengan menghasilkan fistula mukus& atau ditutup "dengan prosedur 'artmann&. 2perasi kedua dapat dilakukan jika pasien sudah benar7benar pulih dan kesinambungan usus dapat dipertahankan. *indakan lebih lanjut dapat dilakukan dengan cara tidak hanya mereseksi tumor tetapi juga melakukan anastomosis primer. 'al ini dibantu dengan pembilasan kolon di atas meja operasi, yang membersihkan kolon dari feses dan mengurangi disproporsi ukuran antara usus yang di atas
26
dan di bawah karsinoma yang direseksi. Pilihan lebih lanjut adalah melakukan kolektomi subtotal dan anastomosis usus kecil ke sisa kolon distal atau rektum.
c. Karsinoma rektum Karsinoma setengah bagian atas rektum yang dioperasi dapat dieksisi secara adekuat dan dianastomosis dengan baik. Prosedur ini disebut reseksi anterior dan rektum. nastomosis dapat dilakukan dengan penjahitan manual, tetapi dengan adanya alat stapler sirkuler secara teknik mempermudah untuk dilakukannya beberapa reseksi anterior. Prosedur reseksi pada kaarsinoma rektum dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
"Sumber : ones dan Schofield, /GG>& Pilihan terapi untuk kanker rektum bagian bawah lebih ber0ariasi, terapi standar untuk tumor J>cm dari tepi anal masih dengan eksisi abdominoperineal rektum dengan kolostomi ujung. *erapi pilihan lain dapat dipertimbangkan. eberapa tumor yang berdiameter !7> cm dapat ditangani dengan eksisi rektal dan anstomosis koloanal. Pada tumor kecil yang berdiameter kurang dari 71 cm tanpa terlihat penyebaran ekstra rektal, terapi lokal mungkin efektif; dengan pemilihan cermat, hasil akhir dapat sangata baik. 8etode yang memuaskan adalah eksisi lokal, dekstruksi dengan diatermi dan radioterapi lokal. 27
T#$a! a4/a*
Sepertiga pasien yang menjalani operasi kuratif akan mengalami rekurensi. Kemoterapi aju0an dimaksudakan untuk menurunkan tingkat rekurensi kanker kolon setelah operasi. Pasien dengan kriteria Dukes @ yang mendapat le0amisol dan ! -B secara signifikan meningkatkan harapan hidup dan masa inter0al bebas tumor. Kemoterapi aju0an tidak berpengaruh pada pasien dengan kriteria Dukes . Irinotecan "@P*//& inhibitor topoisomer dapat memperpanjang masa harapan hidup. 2aliplatin analog platinum juga memperbaiki respon setelah diberikan ()* dan leucoverin. 8anajemen kanker kolon yang tidak reseksibel meliputi : =d7LA foto koagulasi laser dan self e%panding metal endoluminal stent. Pemilihan terapi pada pasien disesuaikan dengan stadium penyakitnya, seperti gambar dibawah ini: Pertimbangan untuk melakukan terapi bedah dilakukan berdasarkan stadium kanker pasien,
seperti bagan bawah ini:
Penentuan stadium
*umor Dukes dan /
*umor Dukes 4 dan @
@ *umor metastasis 28
Pembedahan radikal
Pembedahan radikal
2bser0asi
2bser0asi
Percobaan klinis dengan terapi aju0an
Pembedahan paliatif
Kemoterapi
"sumber : Schein, /GG#&
Keterangan : . *umor dengan klasifikasi Dukes atau /,
dimana tumor belum mempenetrasi
keseluruhan tebal dinding usus, bentuk kemoterapi aju0an tidak diperlukan, tetapi rencana pengawasan ketat untuk dteksi dini adanya rekurensi harus dilakukan. *indakan tersebut harus termasuk adanya pemeriksaan fisik dan pemeriksaan carciniembryogenik antigen "@C& tiap bulan dan foto dada dengan inter0al > bulan. Kolonoskopi harus diulangi dalam waktu / tahun untuk mendeteksi secara dini adanya pembentukan polip dan, jika negatif selanjutnya harus diulangi dengan inter0al tahun. -ollow7up yang lebih ketat diperlukan pada pasien dengan tumor yang timbul pada keadaan peradangan usus "inflammatory bowel disease& atau sindroma poliposis herediter. Pada kasus tersebut, harus diambil pertimbangan untuk melakukan kolektomi profilaksis.
. agi pasien dengan lesi dukes 4 dan @, dengan penetrasi melalui lapisan muskularis dan3metastasis kelenjar getah bening regional, harus diambil pertimbangan untuk memasukkan pasien ke dalam percobaan terapi klinis terapi aju0an. Pada saat ini, data dari percobaan terkontrol tidak mengharuskan pemakaian rutin kemoterapi aju0an dengan !7flourouracil "!7-B& atau dengan kombinasi !7-B dengan semustine "methyl7@@=B Mmethyl7cycloheyl chloroethylni7trosourealN&. 29
@. Pada keadaan metastasis, pertimbangan pertama harus diberikan terhadap reseksi paliatif tumor primer. Komplikasi berupa obstruksi, perdarahan, dan perforasi mungkin ditemukan. 8etastasis simptomati harus dihilangkan dengan kemoterapi. )alaupun pemberian !7-B secara intra0ena dengan jadwal setiap minggu atau tiap ! hari merupakan seni dalammemberikan pengobatan, penelitian sekarang masih dalam perkembangan untuk mencari bentuk pengobatan yang lebih efektif baik dengan kombinasi !7-B dengan leuco0orin dan3methotreate, atau dengan memberikan infus intra0ena setiap 4 minggu dengan cis7platinum. agi pasien dengan metastasis ke hepar, pasien tertentu dengan nodul tumor tunggal mungkin merupakan calon untuk reseksi hepar parsial yang dalam beberapa penelitian telah menyebabkan kemungkinan hidup yang lama dan bebas dari penyakit pada 4! kasus. Selain itu, penggunaan infs !7-B atau !7-BDE "!Ofluorodeoyuridine& ke dalam sirkulasi arteri hepatik telah dilaporkan meningkatkan paliasi dalam beberapa serial, walaupun belum dibuktikan dapat memperbaiki kemungkinan bertahan hidup dalam kontrol lengkap.
J.
DIAGNOSA BANDING
1
Aejala dari tumor kolon dapat menyerupai beberapa penyakit seperti : /. Di0ertikulitis *erutama di0ertikulitis yang terjadi di daerah sigmoid atau kolon descend ens, dimana pada kolon dan di0ertikulitis sama7sama ditemukan feces yang bercampur dengan darah dan lendir. 4. @olitis Blceratif Pada colitis ulcerati0a juga ditemukan feces yang berdarah dan berlendir, tenesmus, mules dan nyeri perut. *etapi pada colitis ulserati0a terdapat diare sedangkan pada tumor kolon biasanya feces berbentuk kecil7kecil seperti kotoran kambing. . ppendicitis 5nfiltrat Pada appendicitis infiltrat terasa nyeri dan panas yang mirip dengan tumor sekum stadium lanjut "tumor sekum pada stadium awal bersifat mobile&. 1. 'aemoroid 30
Pada haemoroid, feces juga bercampur darah namun pada haemoroid darah keluar sesudah feces keluar baru kemudian bercampur. Sedangkan pada tumor kolon darah keluar bersamaan dengan feces. !. *umor 20arium Pada tumor o0arium dan tumor kolon kiri sama7sama sering ditemukan gangguan konstipasi. Pada tumor o0arium, juga didapati pembesaran abdomen namun tumor ini tidak menyebabkan keluarnya darah bersama feces. Selain itu tumor o0arium menyebabkan gangguan pada miksi berupa peningkatan frekuensi di mana hal ini tidak dijumpai pada tumor kolon
K.
KOMPLIKASI 1
Komplikasi yang paling sering timbul pada kanker adalah metastasis kanker ke organ lain. *empat yang paling sering terjadi metastase adalah pada hepar dan 46 diantara pasien yang memiliki metastasis dapat direseksi. ngka keselamatan pada pasien ini meningkat "46 $ 16 dalam ! tahun&. *empat kedua yang paling sering terkena metastasis adalah paru, muncul sebanyak 46 pasien dengan karsinoma kolorektal. 8eski hanya beberapa pasien yang mampu menjalani reseksi "sekitar / $ 4&, angka keselamatan jangka panjang mencapai 6 $ 16.
L.
PROGNOSIS 1
*abel stadium karsinoma kolorektal dan angka keselamatan selama ! tahun. "Sumber: Areene et al. @@ @ancer Staging 8anual, Sith Cdition "4664& published by Springer Science and usiness 8edia <<@, www.springerlink.com&
31
Pasien dengan stadium 5 dan 55 dapat mencapai angka keselamatan yang sangat baik. danya metastasis pada limfonodus mengurangi angka keselamatan sebanyak 16. ngka keselamatan selama ! tahun pada kanker kolorektum stadium 59 menurun drastis sampai /1.
*abel stadium kanker menurut @@. "Sumber: Areene et al. @@ @ancer Staging 8anual, Sith
Cdition
"4664&
published
by
Springer
Science
and
usiness
8edia
<<@,
www.springerlink.com&
BAB III DAFTAR PUSTAKA
/. runicardi -@, nderson DK, illiar *E, Dunn D<, 'unter A, 8etthews , Pollock EC: SchwartFs Principles of Surgery, Gth Cdition&. 4. *ownsend: Sabiston *etbook of Surgery, /#th ed., @opyright 4661 Clse0ier. . Shalko , rceci E. @olorectal *umors.Bpdated pril 1, 46/4. 0ailable at: http:33emedicine.medscape.com3article3GG#6. ccessed on: 8ay /, 46/1. 32