Tumor Intrakranial Fossa Posterior Sitti Rahmadani S., Ruslan Duppa
1. Pendahuluan Tumor intrakranial adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna (benigna)) ataupun ganas (maligna (maligna), ), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra ( intra cranial ) atau di sumsum tulang belakang (medulla ( medulla spinalis). spinalis). Tumor pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti ; kanker paru, payudara, prostate, ginjal dan lain-lain, disebut tumor otak sekunder.
1
Tumor intrakranial jinak dapat mematikan karena berkembang di dalam rongga tengkorak yang berdinding kaku. Astrositoma jinak bisa menginfiltrasi jaringan otak secara luas hingga mencegah untuk pengangkatan total, atau mengisi daerah neurologis yang kritis yang bahkan mencegah pengangkatan parsial sekalipun. Tumor intrakranial ganas berarti pertumbuhan yang cepat, diferensiasi yang yang buruk, selularitas yang yang
bertambah, mitosis, nekrosis dan
proliferasi vaskuler. Namun metastasis kedaerah ekstrakranial jarang terjadi.2 Fossa posterior merupakan tempat batang otak dan cerebellum . Batang otak berisi semua inti saraf kranial dan banyak serat eferen dan aferen yang menghubungkan otak dengan seluruh tubuh . Cerebellum adalah organ utama koordinasi untuk semua fungsi motorik, serta mental. 4
1
2. Anatomi Ruang intrakranial dibagi menjadi fossa anterior, tengah dan posterior dengan dua terakhir yang dipisahkan oleh tentorium (lapisan duramater yang menebal ). 5 Ruang infratentorial berisi struktur otak yang meliputi cerebellum, batang otak dan saraf kranial. Struktur penting lainnya yang ada di fossa posterior adalah ventrikel keempat yang terhubung ke sistem ventrikel pada ruang supratentorial. Sistem ventrikel yang terlibat dalam produksi dan aliran cairan serebrospinal fluid (CSF) yang akhirnya meninggalkan keempat ventrikel, membasahi permukaan otak. 5
Gambar 1. Fossa Posterior (dikutip dari kepustakaan 6 ) Fossa posterior terdiri dari terutama tulang oksipital, dengan kontribusi dari tulang sphenoid dan temporal. Bagian basal tulang oksipital dan basisphenoid
2
membentuk bagian anterior fossa posterior. Dua daerah ini bergabung untuk membentuk clivus garis tengah.6 Permukaan posterior tulang temporal dan aspek lateral tulang oksipital membentuk dinding lateral. Tulang oksipital juga bergabung dengan bagian mastoid dari tulang temporal untuk membentuk sutura occipitomastoid. Bagian petrosa tulang temporal dan tulang sphenoid sangat penting untuk mengidentifikasi struktur. Tentorium cerebelli memisahkan cerebellum dari hemisfer ot ak di atasnya, sedangkan tulang oksipital membentuk dinding lateral dan dasar tengkorak. 6
Gambar 2.Struktur yang terdapat dalam fossa posterior. (dikutip dari kepustakaan 5)
3. Epidemiologi
3
Insiden tumor intrakranial primer di negara-negara berpenghasilan tinggi adalah 1-2/10.000 pertahun. Insiden di Afrika tidak diketahui, tetapi beberapa studi menunjukkan tumor intrakranial mungkin jarang ada. Penyebab tumor otak tidak diketahui namun ada juga yang berhubungan dengan faktor genetik, paparan radiasi dan mungkin lingkungan. Tumor primer intrakranial diperkirakan mayoritas, 7080% dari semua tumor intrakranial, dengan sisanya 20-30% adalah tumor metastasis untuk. Frekuensi tumor intrakranial meningkat dengan usia dan tumor metastasis yang paling umum dalam kelompok usia yang lebih tua.
7
Tumor otak paling banyak ditemukan pada anak, 55-70 persen , muncul dalam fossa posterior, dibandingkan dengan tumor pada orang dewasa 15 sampai 20 persen.2 4. Etiologi Penyebab tumor pada fossa posterior hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktorfaktor yang perlu ditinjau, yaitu : a.
Herediter
Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada
anggota-anggota
sekeluarga.
penyakit Sturge-Weber yang
dapat
Sklerosis
dianggap
tuberose
sebagai
atau
manifestasi
pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas. Selain
4
jenis-jenis tumor tersebut tidak ada bukti-buakti yang kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada tumor. 2
b.
Sisa-sisa Sel Embrional ( Embryonic Cell Rest )
Jaringan embrional berkembang menjadi organ - organ yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari jaringan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak jaringan di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma. 2 c.
Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma. Pernah dilaporkan bahwa meningioma terjadi setelah timbulnya suatu radiasi.2 d.
Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya tumor, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.2
e.
Substansi-substansi Karsinogenik
5
Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik sepertimethylcholanthrone,
nitroso-ethyl-urea.
percobaan yang dilakukan pada hewan.
Ini
berdasarkan
2
5. Klasifikasi Tumor Fossa Posterior Tumor fossa posterior umumnya dapat dibagi menjadi dua kategori utama, yaitu tumor primitif neuroectodermal (PNETs) dan tumor glial. Primitive neuroectodermal tumours
Medulloblastoma Cerebral neuroblastoma Pineoblastoma
5
Glial tumours • Astrocytoma • Ependymoma • Brain stem glioma
Tabel 1. Klasifikasi tumor fossa posterior ( dikutip dari kepustakaan 5)
6. Gambaran Klinis a. Gejala Umum Gejala umum ini hanya menunjukkan adanya proses peninggian tekanan intrakranial, tidak membantu menetukan lokasi tumor, walaupun beberapa gejala dapat memungkinkan pengarahan lokasi tumor tersebut.
8
Gejala yang paling sering adalah sakit kepala, perubahan status mental, kejang, nyeri kepala hebat, papil edema, mual dan muntah. Tumor maligna (ganas) menyebabkan gejala yang lebih progresif daripada tumor benigna (jinak). 3
6
Tumor pada lobus temporal depan dan frontal dapat berkembang menjadi tumor dengan ukuran yang sangat besar tanpa menyebabkan defisit neurologis, dan pada mulanya hanya memberikan gejala-gejala yang umum. Tumor pada fossa posterior atau pada lobus parietal dan oksipital lebih sering memberikan gejala fokal dulu baru kemudian memberikan gejala umum.9
b. Gejala Lokal Gejala lokal terjadi pada tumor yeng menyebabkan destruksi parenkim, infark atau edema. Juga akibat pelepasan faktor-faktor ke daerah sekitar tumor (contohnya : peroksidase, ion hydrogen, enzim proteolitik dan sitokin), semuanya dapat menyebabkan disfungsi fokal yang reversibel. 8 Tumor fossa posterior sering tumbuh dan memblok aliran cairan serebrospinal, menyebabkan hydrocephalus, sebuah peningkatan tekanan intrakranial. Peningkatan tekanan intrekranial menyebabkan nyeri kepala, mual, dan muntah. Fossa posterior adalah ruang kecil yang berisi struktur fungsional penting. Saat tumor mengisi ruangan ini, makan akan menekan struktur – struktur tersebut,
menyebabkan gejala yang lain termasuk
gangguan dalam penglihatan dan pendengaran, kelemahan atau baal pada wajah dan masalah pada keseimbangan dan berjalan. 7. Gambaran Radiologi a. Astrositoma
7
Pemeriksaan computed tomography imaging (CT scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) di daerah kepala dengan dan tanpa kontras, sangat membantu dalam diagnosa, penentuan grading, dan evaluasi patofisiologi tumor ini. MRI dapat memberikan gambaran yang lebih baik dari pada CT scan. Pada pemeriksaan CT scan, gambaran low grade astrocytoma akan terlihat sebagai lesi dengan batas tidak jelas, homogen, hipodens tanpa penyangatan kontras. Kadang - kadang dapat ditemukan kalsifikasi, perubahan kistik dan sedikit penyangatan kontras. 9 Pada astrocytoma anaplastic akan terlihat massa yang tidak homogen, sebagian dengan gambaran lesi hipodens dan sebagian lagi hiperdens. Umumnya disertai dengan penyangatan contrast . Pada glioblastoma multiforme akan tampak gambaran yang tidak homogen, sebagian massa hipodens, sebagian hiperdens dan terdapat gambaran nekrosis sentral. Tampak penyangatan pada tepi lesi sehingga memberikan gambaran seperti cincin dengan dinding yang tidak teratur. Secara umum, astrositoma akan memberikan gambaran isointens pada T1 dan hiperintens pada T2.
9, 11, 12
8
Gambar 2. CT scan low grade astrocytoma, kiri tanpa kontras, kanan dengan kontras, tidak tampak penyangatan (dikutip dari kepustakaan 8)
b. Medulloblastoma Sebagian besar (94%) dari medulloblastoma timbul dalam cerebellum dan paling banyak berasal dari vermis (75%). Mereka cenderung menonjol ke ventrikel keempat dari atapnya, dan bahkan dapat tumbuh secara langsung ke dalam otak. Daerah lain jarang terjadi, lebih sering pada anak-anak. Medulloblastoma dewasa biasanya terletak lateral, di belahan serebelum, dengan hanya 28% dipusatkan di vermis tersebut. Hal ini juga perlu diingat bahwa ketika tumor ini ditemukan dalam kelompok umur atipikal (yaitu anak-anak lebih tua atau orang dewasa) maka penampilan dan lokasi akan atipikal juga. 10 Pada CT, medulloblastoma muncul sebagai massa yang timbul dari vermis,
mengakibatkan
penipisan
dari
ventrikel
keempat
dan
menyebabkan hidrosefalus obstruktif. Mereka biasanya hyperdense
9
(90%) dan kistik pembentukan / nekrosis 40 - 50%, terutama pada pasi en yang lebih tua. Kalsifikasi terlihat pada 10 - 20% dari kasus. 10 MRI mampu melukiskan ventrikel keempat dan ruang subarachnoid ke tingkat yang lebih besar daripada CT. Meskipun proyek medulloblastomas ke ventrikel keempat, tidak seperti ependymomas mereka biasanya tidak meluas ke daerah basal. 10 Gambar 3. Meduloblastoma (dikutip dari kepustakaan 10) MRI dapat dilakukan baik dengan kontras laser (dye) maupun tidak, dan kemudian digunakan untuk mengidentifikasi adanya tumor di otak. Kontras dye diberikan pada intravena untuk meningkatkan tampilan gambar. Dengan konsentrasi di jaringan yang abnormal, dye membuat tumor terlihat lebih terang dari pada area sekitarnya. Jika sebuah tumor yang diduga medulloblastoma telah teridentifikasi, MRI pada tulang
belakang bisa dilakukan untuk melihat adanya tumaor di area tersebut. PET (Positron Emission Tomography) dan MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy) mungkin berguna jika apa yang dilihat pada scan
10
mengalami pertumbuhan, tumor hidup sebagai akibat dari efek radiasi atau jaringan yang tidak tumbuh.
11
Hasil MRI pada anak dengan Medulloblastoma :
Gambar 4. Tumor medulloblastoma (dikutip dari kepustakaan 11) Pada temuan hasil pemeriksaan dengan MRI, didapatkan hasil gambaran multiplanar dalam fossa posterior. Meskipun demikian, dengan tekanan intrakranial yang meningkat pada anak-anak, pemeriksaan MRI perlu dipertimbangkan. Anak yang lebih muda, biasanya memerlukan sedasi untuk pemeriksaan ini. Tanpa pemantauan yang cermat, kandungan CO2 di otak dapat meningkat, sehingga dapat menyebabkan hipertensi intrakranial yang lebih parah. 11
- Tumor terlihat pada gambaran pre-gadolinium T1-weighted. Dari hasil MRI, biasanya terlihat perluasan ventrikel ke IV dari asalnya di vermis cerebellum, seperti digambarkan :
11
Gambar 5. Batang otak dikompresi dan bergeser ke ventral 9dikutip dari kepustakaan 11)
- Pada orang dewasa pola yang lebih heterogen biasanya sering t erlihat. Gambaran Proton density dan T2-weighted menampilkan massa hyperintense dengan luas di sekitar edema. - Jika tumor meluas ke atas otak dan ventrikel III, ditandai hidrosefalus dengan trensependymal reabsorbsi CSF mungkin terjadi. - Kadang daerah pendarahan atau kista dapat dibedakan. Karena klasifikasi sangat jarang dilakukan, setiap area harus diperhatikan dengan cermat , dan amati juga laju aliran darah (vaskularisasi). - MRI bisa membantu membedakan medulloblastoma dan ependymoma. Ependyoma lebih meluas ke dalam lateral ventrikel ke IV atau lebih jauh ke dalam sudut cerebellopontine.
12
- MRI juga dapat membantu membedakan antara medulloblastoma dan glioma batang otak exophytic. Glioma batang otak exophytic memiliki keterkaitan yang lebih luas pada dasar ventrikel IV. - Pada orang dewasa, dapat memiliki variasi medulloblastoma demoplastic. Bentuk tumor ini terletak lateral pada hemisfer dengan batas yang tidak jelas dan daerah kistik atau nekrotik kecil. - Disamping mengidentifikasi lesi primer, MRI bermanfaat dalam mendeteksi le ssi metastasis. Untuk memastikan metastase, MRI pada tulang belakang perlu dilakukan, ketika medulloblastoma telah terdiagnosa. - Pencitraan tulang belakang paling baik dilakukan sebelum operasi untuk menghindari gambaran pasca operasi, yang dapat ditafsirkan menjadi metastase tumor. Metastase dapat terjadi pada sistem basalis. Baik lessi berulang dan metastase menunjukan peningkatan yang jarang terjadi.
c. Ependymoma Ependymoma berasal dari ependyma yang melapisi dinding ventrikel. Ependymoma ini hanya merupakan 5% dari seluruh glioma intrakranial. Tumor lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita, dengan perbandingan 3:2. puncak tertinggi terjadi pada umur 5 tahun dan 34 tahun. 30-40%
merupakan
supratentorial, terutama terjadi pada usia dewasa, 60-70% merupakan infratentorial (25% terjadi pada dewasa dan 75% terjadi pada anak-anak. Ependymoma ini dibedakan atas 2 type yaitu ependymoma
typical
intrakranial atau intraspinal (berasal dari ependymal yang melapisi sistim ventrikel
13
atau sisa dari canalis sentralis
dalam medula spinalis) dan ependymoma
myxopapiler (terdapat pada conus medularis dan fillum
terminale). 70%
ependymoma intrakranial berasal dari dinding ventrikel IV, terutama dari bagian kaudal dan dari dinding resesus lateralis. Sebagian besar ependymoma intrakranial terutama menyerang anak-anak, ependymoma infratentorial tersering terjadi pada dekade pertama, sedangkan bagian terbesar dari ependymoma intraspinal terdapat pada dewasa. Tumor ini tumbuh lambat, dan hanya sedikit menginvasi jaringan sekitar. Pada intrakranial, tumor ini tumbuh cepat kedalam ventrikel sebagai masa eksofitik, tapi hanya tumbuh sedikit kedlam jaringan parenchim. Ependymoma di ventrikel III biasanya menimbulkan gejala bila sudah jaringan sekitar dan penyumbatan pada sistem
terjadi kompresi pada
ventrikel. Ependymoma pada
ventrikel IV selain terjadi penyumbatan pada ventrikel IV dan aquaductus, tumor ini dapat menekan struktur serebelum misalnya vermis inferior. Tumor ini hampir selalu
berbentuk soliter. Secara makroskopis sering
terlihat berbatas tegas,
bergranular, keabuan, jarang terjadi nekrosis dan perdarahan. Tumor di ventrikel III terlihat menonjol ke dalam ventrikel dan menekan strutur disekitarnya. Secara mikroskopis terlihat saluran dengan lumen sentral yang bundar atau elongasi disekelilingnya terdapat sel tumor columnar yang tersusun konsentris. Intinya terletak didasar. Dapat pula terbentuk perivaskular pseudorosettes, yang sering kali merupakan satu-satunya pegangan diagnosa ependymoma. Pada 15% kasus ditemukan adanya fokus kalsifikasi. Adanya gambaran kalsifikasi pada ventrikel IV merupakan diagnostik yang sangat mambantu. Tidak jarang ditemukan adanya bentuk glioma campuran. Bentuk ini disebut malignant ependymoma. Pada CT
14
scan terlihat isodens atau relatif hipodens terhadap jaringan otak. Sering terlihat gambaran lusensi yang menunjukkan adanya kista atau nekrosis. 50% kasus mengalami kalsifikasi, edema disekitarnya kecil. Dengan kontras terlihat enhancemen yang iregular.12 Mayoritas ependymoma intrakranial (60%) berada di fossa posterior (infratentorial), biasanya timbul dari lantai ventrikel keempat 5-7. Hal ini terutama berlaku pada anak-anak. Sisanya (40%) berada di supratentorial dan sampai setengah dari ini intraparenkim.
13
Ependymoma fossa posterior cenderung memanjang melalui foramen Luschka dan Magendie. Ini adalah fitur karakteristik dan dapat dilihat pada kedua CT dan MRI. Ependymoma biasanya sering terlihat sebagai massa heterogen dengan daerah nekrosis, kalsifikasi, perubahan kistik dan perdarahan.
13
15
Gambar 7. Ependymoma (dikutip dari kepustakaan 13)
7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pasien dengan tumor intrakranial meliputi: 3,7,9,11 a. Simptomatik
Antikonvulsi Mengontrol epilepsi merupakan bagian penting dari tatalaksana pasien dengan tumor otak.
Edema serebri Jika pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial dan gambaran radiologi memperlihatkan adanya edema serebri, maka dexametason dapat digunakan dengan keuntungan yang signifikan. Rasa tidak menyenangkan pada pasien akan dikurangi dan kadang-kadang juga berbahaya, gejala dan tanda status intrakranial ini akan lebih aman bila int ervensi bedah saraf akan diambil. Steroid secara langsung dapat mengurangi edema s ekeliling tumor intrakranial, namun tidak berefek langsung terhadap tumor. Dosis
16
deksametason 12 mg intravena diikuti 4 mg. q.i.d. sering mengurangi perburukan klinis yang progresif dalam beberapa jam. Setelah beberapa hari pengobatan, dosis dikurangi bertahap untuk menekan risiko efek samping yang tidak diharapkan. b. Etiologik (pembedahan)
Complete removal Meningioma dan tumor-tumor kelenjar tidak mempan dengan terapi medis, neuroma akustik dan beberapa metastase padat di berbagai regio otak dapat diangkat total. Terkadang, operasi berlangsung lama dan sulit jika tumor jinak tersebut relatif sulit dijangkau.
Partial removal Glioma di lobus frontal, oksipital dan temporal dapat diangkat dengan operasi radical debulking . Terkadang tumor jinak tidak dapat diangkat secara keseluruhan karena posisi tumor atau psikis pasien.
c. Radioterapi Tumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi total sebesar 5000-6000 rad tiap fraksi dalam beberapa arah. Kegunaan dari radioterapi hiperfraksi ini didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih mampu memperbaiki kerusakan subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan dosis tersebut. Radioterapi akan lebih efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif. 12 Efek radioterapi tergantung dosis total dan durasi pengobatan. Harus terdapat keseimbangan terhadap risiko pada struktur normal sekitar. Umumnya, makin cepat sel membelah, makin besar sensitivitasnya. Radioterapi terutama
17
bernilai pada pengelolaan tumor ganas, seperti astrositoma maligna, metastasis, medulloblastoma, dan germinoma. Namun juga berperan penting pada beberapa tumor jinak, seperti adenoma pituitary dan kraniofaringioma. Karena beberapa tumor menyebar melalui jalur cairan serebrospinal seperti medulloblastoma, iradiasi seluruh aksis neural dapat menekan risiko terjadinya rekurensi dalam selang waktu singkat. 4
d.
Kemoterapi Jika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan,
kemoterapi tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumor-tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif.4 Obat kemoterapeutik ideal adalah membunuh sel tumor secara selektif, namun respon sel tumor berkaitan langsung dengan dosis. Tidak dapat dihindarkan bahwa dosis tinggi menyebabkan toksisitas pada sum-sum tulang. Dalam praktek, dosis yang tidak adekuat dapat menimbulkan depresi sum-sum tulang seperti leukopenia.11
e.
Imunoterapi
Imunoterapi dengan menggunakan teknik produksi antibodi monoklonal memberi harapan yang lebih baik dalam mengatasi tumor ganas, walau pengangkutan dan lokasinya masih merupakan masalah. Antibodi monoklonal berperan sebagai
18
karier, yang membawa obat sitotoksik, toksin atau radionuklida langsung ke daerah tumor. Antibodi monoklonal dapat mengidentifikasi antigen yang terdapat pada sel tumor.12 8. Prognosis Tumor intrakranial tergantung pada jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun berkisar 50-60 % dan angka ketahanan hidup 10 tahun berkisar 30-40 %. Terapi tumor intrakranial di Indonesia secara umum prognosisnya masih buruk, berdasarkan tindakan operatif yang dilakukan pada beberapa rumah sakit di Jakarta.12
19
