tumor tulang

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Tumor tulang atau neoplasma tulang adalah neoplasma yang agak jarang diketemukan. Insidens tumor ganas tulang menempati urutan kesebelas dari seluruh tumor ganas yang ada dan hanya 1,5% dari seluruh tumor ganas organ. Insidens dari  beberapa neoplasma tulang berkaitan dengan usia, misalnya Osteosarkoma yang terjadi kebanyakan pada anak dan dewasa. Namun dewasa.  Namun penanganan penyakit ini belum maksimal karena penyebabnya belum diketahui secara pasti hingga saat ini. Yang  biasa dilakukan sekarang ini adalah mengobati, mengganti, dan mengamputasi bagian yang terkena tumor. Sejak tahun 1996 sampai 2005 tercatat 120 pasien yanag menderita tumor tulang jenis ini. Pada tahun 2006 terdapat 44 kasus osteosarcoma, atau sekitar 3-4 kasus perbulannya. Meski terlihat tidak terlalu menonjol, semenjak ada penanganan yang lebih intensif untuk mendiagnosis tumor tulang dalam bentuk clinic pathology conference (CPC), kasus osteosarcoma terus bertambah. Akan tetapi keberadaan tim CPC masih terbatas, selain itu keterlambatan penanganan, biaya  pemeriksaan dan pengobatan yang masih sangat tinggi menjadi kendala penanganan osteosarcoma. Selain itu tingkat kesadaran dan pengetahuan masyarakat yang masih minim terhadap penyakit tersebut menyebabkan penderita sering mencari pengobatan alternative. Hal itu sering malah memperparah dan memperluas tumor tulang yang diderita.1 Berdasarkan penelitian ditemukan bahwa pemicu terbesar terjadinya tumor tulang adalah factor genetika. Gejala awal yang umum berupa nyeri berkepanjangan pada tulang. Nyeri ini bias jadi muncul sebagai akibat trauma benturan, tetapi bias juga tidak. Tidak jarang ditemukan penderita pada awalnya justru tidak merasa nyeri, namun terjadi pembengkakan pada tulang. Uniknya, tumor ini potensial menyerang  penderita berusia di bawah 20 tahun.1  Neoplasma benigna tulang ditangani dengan cara eksisi atau kuretase. Defek tulang ditutup dengan tandur tulang. Neoplasma musculoskeletal primer yang ganas secara umum ditangani dengan cara pembedahan yang biasanya disertai radioterapi dan kemoterapi.2 Sel-sel tumor menghasilkan faktor faktor yang dapat merangsang fungsi osteoklas, sehingga menimbulkan resobsi tulang yang dapat terlihat pada radiogram. Juga ada beberapa tumor yang menyebabkan peningkatan aktivitas oesteoblas dengan  peningkatan densitas d ensitas tulang yang juga dapat terlihat pada radiogram. radiog ram. Pada umumnya tumor tumor tulang mudah dikenali dari adanya massa pada jaringan lunak disekitar tulang, deformitas tulang, nyeri dan nyeri tekan, atau fraktur patologis. Tumor- tumor tulang primer dapat jinak atau ganas, tumor yang jinak lebih sering terjadi, tetapi tumor –  tumor  –  tumor   tumor yang ganas seringkali berakibat fatal. Tumor tumor ganas cenderung 1

tumbuh cepat, menyebar dan menginvasi secara tidak beraturan. semacam ini paling sering terlihat pada anak anak remaja dan Sejumlah neoplasma dari jaringan jaringan lain dapat menyebar ke aliran paru, tiroid, ginjal dan vesika urinaria. Tulang yang paling adalah os vertebra, pelvis, costa, sternum dan humerus proksimal.2

Tumor tumor dewasa muda. tulang melalui sering terkena

1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian di atas, rumusan masalah yang akan dibahas dalam penelitian ini adalah pemeriksaan dan radio diagnostic tumor tulang.

1.3 Tujuan 1.3.1. Tujuan Umum Tujuan umum pada tulisan ini adalah mengetahui pemeriksaan dan hasil radiologi dari tumor tulang. 1.3.2. Tujuan Khusus Tujuan Khusu dari tulisan ini adalah untuk mengetahui gambaran gambaran dari setiap pemeriksaan radiologi tumor tulang.

1.4 Manfaat Manfaat yang diharapkan dari tulisan ini adalah : 1. Bagi mahasiswa, tulisan ini dapat digunakan sebagai saran untuk meningkatkan wawasan dan pengetahuan tentang gambaran radiologi tumor tulang. 2. Bagi tenaga kesehatan, tulisan ini dapat digunakan sebagai bahan informasi dan masukan untuk mengenal pemeriksaan radiologi dan hasil gambaran radiologi tumor tulang. 3. Bagi masyarakat, untuk meningkatkan pengetahuan tentang gejala tumor tulang dan pemeriksaan yang diperlukan dalam mendeteksi tumor tulang.

2

tumbuh cepat, menyebar dan menginvasi secara tidak beraturan. semacam ini paling sering terlihat pada anak anak remaja dan Sejumlah neoplasma dari jaringan jaringan lain dapat menyebar ke aliran paru, tiroid, ginjal dan vesika urinaria. Tulang yang paling adalah os vertebra, pelvis, costa, sternum dan humerus proksimal.2

Tumor tumor dewasa muda. tulang melalui sering terkena

1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian di atas, rumusan masalah yang akan dibahas dalam penelitian ini adalah pemeriksaan dan radio diagnostic tumor tulang.

1.3 Tujuan 1.3.1. Tujuan Umum Tujuan umum pada tulisan ini adalah mengetahui pemeriksaan dan hasil radiologi dari tumor tulang. 1.3.2. Tujuan Khusus Tujuan Khusu dari tulisan ini adalah untuk mengetahui gambaran gambaran dari setiap pemeriksaan radiologi tumor tulang.

1.4 Manfaat Manfaat yang diharapkan dari tulisan ini adalah : 1. Bagi mahasiswa, tulisan ini dapat digunakan sebagai saran untuk meningkatkan wawasan dan pengetahuan tentang gambaran radiologi tumor tulang. 2. Bagi tenaga kesehatan, tulisan ini dapat digunakan sebagai bahan informasi dan masukan untuk mengenal pemeriksaan radiologi dan hasil gambaran radiologi tumor tulang. 3. Bagi masyarakat, untuk meningkatkan pengetahuan tentang gejala tumor tulang dan pemeriksaan yang diperlukan dalam mendeteksi tumor tulang.

2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Tumor tulang adalah istilah yang dapat digunakan untuk pertumbuhan tulang yang tidak normal, tetapi umumnya lebih digunakan untuk tumor tulang utama, seperti osteosarkoma, chondrosarkoma, sarkoma Ewing dan sarkoma lainnya.3 2.2. Insidens Insiden terjadinya dari seluruh tumor tulang primer : 65,8% bersifat jinak dan 34,2%  bersifat ganas, ini berarti dari d ari setiap tiga tumor tulang tu lang terdapat satu yang bersifat ganas. Tumor ganas tulang menempati urutan kesebelas dari seluruh tumor ganas yang ada dan hanya 1,5% dari seluruh tumor ganas organ. Perbandingan insiden tumor tulang pada pria dan wanita adalah sama. Tumor jinak tulang primer yang paling sering ditemukan adalah osteoma (39,3%), osteokondromo (32,5%), kondroma (9,8%) dan sisanya adalah tumor tulang jinak yang lain. Osteogenik sarkom (48,8%) merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering ditermukan, diikuti giant cell tumor (17,5%), kondrosarkomo (10%) dan sisanya adalah tumor tulang ganas yang lain.3,4,5 Tabel Insidens tumor Jinak dan tumor Ganas primer pada tulan g Tumor Jinak Jenis Osteoma Osteokondroma Kondroma DLL

Insidens 39,3% 32,5% 9,8% 18,4%

Tumor Ganas Jenis Insidens Osteogenik Sarcoma 48,8% Giant cell Tumor 17,5% Kondrosarkoma 10% DLL 23,7%

2.3. Etiologi Penyebab pasti dari tumor tulang pada anak belum diketahui secara pasti. Tetapi ada  beberapa faktor pencetus yang bisa menyebabkan terjadinya tumor tulang, diantaranya :-1 

 biasanya berhubungan dengan penyakit paget



adanya terapi radiasi pada penyakit lain



Radiasi sinar radio aktif dosis tinggi



Keturunan, Contoh faktor genetika yang dapat meningkatkan resiko kanker tulang adalah: 1. Multiple exostoses 2. Rothmund-Thomson sindrom 3. Retinoblastoma genetik 4. Li-Fraumeni sindrom 3



Beberapa kondisi tulang yang ada sebelumnya, seperti : penyakit paget (akibat pajanan radiasi ).

2.4. Klasifikasi Klasifikasi menurut WHO ditetapkan berdasarkan atas kriteria histologis, jenis diferensiasi sel sel tumor yang diperlihatkan dan jenis intraseluler matriks yang diproduksi. Dalam hal ini dipertimbangkan sifat sifat tumor asal usul sel serta pemeriksaan histologis menetapkan jenis tumor bersifat jinak atau ganas. Sel sel dari muskuloskeletal berasal dari mesoderm tapi kemudian berdeferensiasi memjadi beberapa sel osteoklas, kondroblas, fibroblas dan mieloblas. Oleh karena itu sebaiknya klasifikasi tumor tulang berdasarkan atas sel, yaitu bersifat osteogenik, kondrogenik atau mielogenik, meskipun demikian terdapat kelompok yang tidak termasuk dalam kelompk tumor yaitu kelainan reaktif (reaktif bone) atau harmatoma yang sebenarnya berpotensi menjadi ganas. 4

Asal Sel Osteogenik

Klasifikasi Tumor Tulang Menurut WHO Jinak Ganas Osteoma Osteosarkoma Osteoid Osteoma Parosteal osteosarkoma

Osteoblatoma Koundrogenik

Osteoblatoma Kondroma Osteokondroma

Giant cell tumor Mielogenik

Vaskuler

Hemangioma Limfangioma Tumor glamous

Intermediate: Hemangioma –  Hemangioma –  endotelioma  endotelioma Hemangioma perisitoma Jaringan lunak

Fibroma desmoplastik

Tumor lain

Neurinoma Neurofibroma

Tumor tanpa klasifikasi

Kista soliter Kista aneurisma Kista jucsta artikuler

Kondrosarkoma Kondrosarkoma jucsta kortikal Osteoklastoma Sarkoma Erwing Sarkoma reticulum Limfosarkoma Mieloma Angiosarkoma

Fibrosarkoma Liposarkoma Mesenkimoma ganas Sarkoma tak berdeferensiasi Kardoma Adamantinoma

4

Defek metafisis Granuloma eosinofil Displasia Fibrosa Miositis eosifikasi

Beberapa hal yang penting sehubungan dengan penetapan klasifikasi yaitu :1. jaringan yang mudah menyebar tidak selalu harus merupakan jaringan asal. 2. tidak ada hubungan patologis atau klinis dalam kategori khusus 3. sering tidak ada hubungan antara kelainan jinak ganas dengan unsur unsur jaringannya, misalnya ostema dan osteosarkoma. Beberapa tumor hanya disebut dalam suatu kelompok yang sederhana misalnya Osteosarkoma. 2.5. Patofisiologi Gambaran patologik yang penting untuk meramalkan perjalanan klinis dan menentukan cara penanggulangannya ialah banyaknya mitosis dan banyaknya nekrosis. Tumor ganas ini dibagi dalam tiga derajat maliknitas. Bila klien mendapat terapi optimal, prognosis pertahanan hidup setiap lima tahunnya, berdasarkan derajat keganasan tumor dari derajat I –  III adalah 90%, 70%, dan 45%. Banyaknya mitosis dari derajat I –   III berturut-turut adalah < 4/2 mml2, 4-25/2 mm2 (2mm2 artinya banyaknya mitosis pada lapangan mikroskopik 2mm2).5 Tumor tulang ganas di golongkan berdasarkan TMM (Tumor, Nodus, Metastasis), yaitu  penyebaran setempat dan metastatis. Klasifikasi tumor tulang menurut Sjamsuhidajat R (1997) sebagai berikut :a.

T

=

Tumor Induk

 b.

TX

=

Tumor tidak dapat dicapai

c.

T0

=

Tidak ditemukan tumor primer

d.

T1

=

Tumor terbatas didalam periosteum

e.

T2

=

Tumor menembus periosteum

f.

T3

=

Tumor masuk organ atau struktur seputar tulang

g.

N

=

Kelenjar limfe regional

h.

N0

=

Tidak ditemukan tumor di kelejar limfe

i.

N1

=

Tumor di kelenjar limfe regional

 j.

M

=

Metastatis jauh

5

k.

M0

=

Tidak di temukan metastasis jauh

l.

M1

=

Metastasis jauh

2.6. Manifestasi Klinis Gejala-gejala (symptom) untuk kasus tumor tulang ini beragam, tergantung lokasi terjadi dan ukuran dari tumor. Gejala biasanya muncul secara bertahap. Adapun gejala-gejala umum yang kerap ditemui antara lain :-6 

         

 Nyeri yang intermitten pada lokasi tumor, kemudian berkembang menjadi nyeri yang amat hebat Teraba massa Daerah yang terkena terasa berat Keterbatasan pergerakan Fraktur patologi Meningkatnya LDH (Lactic, dehidrogenase) Pembengkakan pada area tumor Kehilangan berat badan (dengan kasus yang tidak dapat dijelaskan); Rasa lelah tanpa sebab; Kesulitan bernafas; Area yang terkena biasanya hangat karena vaskularisasi pada area tersebut meningkat.

2.7. Diagnosis Untuk menetapkan diagnosis Tumor Tulang, dibutuhkan beberapa hal yaitu :-7 2.7.1. Anamnesis Anamnesis dilakukan untuk mengetahui riwayat penderita, apakah sebelumnya sudah ada riwayat kelainan (bawaan) atau trauma. Faktor yang dipertimbangkan untuk anamnesis ini antara lain: umur, lama dan perkembangan tumor, nyeri, serta pembengkakan. Nyeri menjadi keluhan utama bagi penderita tumor ganas, karena menjadi indikator adanya ekspansi tumor yang cepat dan terjadi penekanan pada jaringan disekitarnya, perdarahan atau degenerasi. 2.7.2. Pemeriksaan klinik 1. Lokasi Beberapa jenis tumor mempunyai lokasi yang klasik dan tempat tempat predileksi tertentu seperti didaerah epifisis, metafisis tulang atau menyerang tulang tulang tertentu misalnya osteoma pada daerah tengkorak, osteogenik sarkoma pada daerah metafisis, osteoblatoma pada daerah vertebra. 2. Besar, bentuk, batas dan sifat tumor. Tumor yang kecil kemudian suatu tumor jinak, sedangkan tumor yang besar kemungkinan adalah tumor ganas, penting pula diperhatikan bentuk tumor apakah 6

disertai pelebaran pembuluh darah atau ulkus yang merupakan karateristik suatu tumor ganas, tanda tanda efusi sendi mungkin dapat ditemukan pada tumor yang berdekatan dengan sendi. 3. Gangguan pergerakan sendi Pada tumor yang besar disekitar sendi akan memberikan gangguan pada pergerakan sendi. 4. Spasme otot dan kekakuan tulang belakang. Apabila tumor terdapat pada tulang belakang, baik jinak atau ganas, dapat memberikan spasme atau kekakuan otot tulang belakang. 5. Fraktur patologis Beberapa tumor ganas dapat memberikan komplikasi fraktur oleh karena terjadi kerapuhan pada tulang sehingga penderita akan datang dengan gejala fraktur. 2.7.3. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan ini dilakukan secara cermat bila ada keluhan dari penderita untuk menentukan apakah gangguan diakibatkan penekanan tumor pada saraf tertentu. 2.7.4. Pemeriksaan Biopsi Tujuan untuk memperoleh material yang cukup untuk pemeriksaan histologis, untuk membantu menentapkan diagnosisi serta staging tumor. Waktu pelaksanaan biopsi sangat  penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologis yang dipergunakan pada staging. Dikenal dua metode pemeriksaan biopsi yaitu secara tertutup dan secara terbuka. Biopsi tertutup dilakukan dengan menggunakan jarum halus (fine nidle aspiration biopsi) untuk melakukan stadiodiagnosis, merupakan salah satu cara biopsi untuk melakukan diagnosa pada tumor. Metode biopsi melalui tindakan operatif. Biopsi dapat dilakukan dengan cara yaitu biopsy insisional yang dilakukan melalui pengambilan sebagian  jaringan tumor dan biopsi eksisional yang dilakukan dengan mengeluarkan seluruh tumor  baik dengan hanya seluruh jaringan atau dikeluarkan bersama sama dengan amputasi. 2.7.5. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis (foto polos, scanning radionuklida, CT-Scan, MRI-scan, PETscan) penting untuk menegaskan diagnosis.      

Rontgen (x-ray) tulang yang terkena, CT-scan tulang yang terkena, MRI-scan untuk mengetahui struktur dalam tulang yang terkena, PET-scan bagian tulang yang terkena, CT-scan dada untuk melihat apakah ada indikasi penyebaran ke paru-paru, Scanning tulang untuk melihat penyebaran tumor. 7



Skrening tulang untuk melihat penyebaran tumor.

2.7.4.1. Pemeriksaan Radiodiagnostik Berdasarkan Tumor 1. Osteoid Osteoma8 OSTEOID OSTEOMA: Definisi: Merupakan tumor osteoblastik jinak terdiri dari inti osteoid dengan vaskularisasi tinggi dan merupakan tumor jinak tulang dengan potensi pertumbuhan yang terbatas. Insidens: Pria : Wanita = 2:1

10-25 tahun

Patologi: Didapat sebagai jaringan yang seluler, banyak vaskularisasinya. Jika nidus diangkat,terlihat gambaran lingkaran merah tulang trabekular biasanya kurang dari 1 cm. Kelainan terdiriatas jaringan seluler dengan tingkat vaskularisasi yang tinggi dari jaringan tulang yang belummatang serta jaringan osteoid Lokasi: Dapat mengenai semua tulang, tetapi biasanya pada tulang panjang seperti Femur danTibia. Caput femur merupakan salah satu tempat yang paling sering didapat. Gejala klinis: i)Nyeri bersifat menetap/putus-putus yang tidak hilang oleh istirahat ii)Nyeri biasanya di malam hari iii)Nyeri dapat bersifat ringan sampai hebat iv)Nyeri dapat berkurang dengan pemberian aspirin dosis rendah

8

Gambaran X-Ray polos

 Nidus radiolusen

dikelilingi skelerosis , periosteal jinak menyebabkan Penebalan korteks

Osteoid osteoma pada tulang femur

Intramedullary osteoid osteoma pada proximal tulang femur /nidus radiolusen, sklerosis ringan mengelilingi lesi .

9

Osteoid osteoma pada distal humerus fosa olekranon

Osteoid osteoma pada tulang tibia

Tidak tampak osteoid osteoma pada acetabulum kiri pada gambaran x ray

Plain X-Ray: 











 Nidus lusen yand dikelilingi oleh zona yang ditandai dengan sklerosis  Nidus yang akan demonstrasikan mineralisasi atau ossifikasi tulang dari senter ke luar yang akan memberi gambaran zona berdensitas dalam nidus  Nidus yang mengalami ossifikasi maksimal mungkin akan diselebungi sklerosis dan sukar dilihat dari foto x-ray Tulang periosteal pada umumnya solid dan jarang berlammela Kortikal dan subperiosteal osteoid osteoma pada umumnya lebih berasosiasi dengan sklerosis yang reaktif berbanding dengan tumor medulla Reaksi periosteal yang bersinambungan akan diperlihatkan sebagai penebalan korteks

10



Intrakapsular osteoid osteoma sukar untuk diidentifikasi karena tidak ada periosteum di region intrakapsular maka reaksi periosteal tidak berlaku CT SCAN

Gambaran osteoid osteoma pada ct-scan

Osteoid osteoma pada distal humerus, gambaran nidus dikelilingi mineralisasi extensive

Osteoid osteoma tulang tibia

11

Osteoid osteoma pada tibia dan sklerosis yang ekstensif yang merusak kanan kanal tibia

Osteoid osteoma kelihatan pada acetabulum kiri pada gambaran ct -scan

CT Scan: 

 Nidus kelihatan dengan lebih jelas dengan margin perifer yang regular . gambaran pada ctscan menunjukkan nidus kelihatan dengan jelas walaupun diselebungi zona sklerosis MRI

MRI 



MRI sepatutnya dikerjain dengan gadolinium karena nidus akan kelihatan dengan lebih  jelas dengan godalinium Osteod osteoma pada MRI mungkin dapat mimik penemuan tumor maligna seperti Ewing Sarcoma / osteomyelitis disebabkan karena adanya sum-sum tulang dan soft tissue edema yang ekstensif 12



CT-scan lebih berguna untuk mengidentifikasikan nidus apabila terdapat edema yang ektensif



Osteod osteoma merupakan intensitas mediator pada T1



Intensitas tinggi pada area T2 nidus dan edema yang mengelilingnya



Reactive marrow edema may obscure the lesion on T2



MRI bagus untuk mendeteksi synovitis dan effusi pada sendi dan intraartikular osteoid osteoma Bone scan

Osteoid osteoma kelihatan pada acetabulum kiri pada gambaran bone scan

13

2. Osteokondroma Osteokondroma adalah tumor jinak tulang dengan penampakan adanya  penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai eksostosis yang muncul dari metafisis,  penonjolan tulang ini ditutupi(diliputi) oleh cartilago hialin. Tumor ini berasal dari komponen tulang (osteosit) dan komponen tulang rawan (chondrosit). Osteokhondroma merupakan tumor jinak tersering kedua (32,5%) dari seluruh tumor jinak tulang dan terutama ditemukan pada remaja yang pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda.9 Patofisiologi Tumor terjadi karena pertumbuhan abnormal dari sel-sel tulang (osteosit) dan selsel tulang rawan (kondrosit) di metafisis. Pertumbuhan abnormal ini awalnya hanya akan menimbulkan gambaran pembesaran tulang dengan korteks dan spongiosa yang masih utuh. Jika tumor semakin membesar maka akan tampak sebagai benjolan menyerupai  bunga kol (cauliflower) dengan komponen osteosit sebagai batangnya dan komponen kondrosit sebagai bunganya. Tumor akan tumbuh dari metafisis, tetapi adanya  pertumbuhan tulang yang semakin memanjang maka makin lama tumor akan mengarah ke diafisis tulang. Lokasi osteokondroma biasanya pada metafisis tulang panjang khususnya femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal, dapat juga ditemukan  pada tulang scapula dan illium. Gambaran Radiologis Ada 2 tipe osteokondroma yaitu bertangkai (pedunculated) / narrow base dan tidak bertangkai (sesile) / broad base. Pada tipe pedunculated, pada foto polos tampak  penonjolan tulang yang menjauhi sendi dengan korteks dan spongiosa masih normal. Penonjolan ini berbentuk seperti bunga kol (cauliflower) dengan komponen osteosit sebagai tangkai dan komponen kondrosit sebagai bunganya. Densitas penonjolan tulang inhomogen (opaq pada tangkai dan lusen pada bunga). Terkadang tampak adanya kalsifikasi berupa bercak opaq akibat komponen kondral yang mengalami kalsifikasi. Lihat gambar dibawah ini : a. Solitary benign pedunculated osteochondroma of the femur in a 22-year-old man

14

 b. Benign solitary sessile osteochondroma of the fibula in a 19-year-old man

Osteokondroma proximal tibial

Proximal fibula osteochondroma

15

Proximal fibula osteochondroma cortical-medullary continuity , ring and arc calcification
br

MRI demonstrates stalks and continuity with underlying fibula, thin cartilaginous cap

Xray-distal femur sessile osteochondroma

16

MRI distal femur sessile osteochondroma

Osteochondroma proximal femur

Plain x ray Distal femur osteochondroma

Xray-left proximal femur osteochondroma

MRI Left proximal femur osteochondroma cortical medullary continuity and thin cartilage cap

17

MRI Cartilage cap

CT scan left proximal femur osteochondroma

X-Ray 

Lesi geografik litik IA/IB margin sklerosis



Pada umumnya eksentrik daripada gambaran sentral dalam tulang



Jarang menembusi korteks



Kalsifikasi matriks kondroid dalam (30-50)%



Periosteal reaction dalam (30-50)% kasus



Selalunya berlaku pada tulang diaphysis/metaphysicMRI



Lesi geografik lesi berbatas tegas di daerah epifisis



Sinyal intermediate pada T1



Sinyal tinggi pada T2 bercampur dengan sinyal rendah



Volume cairan tampak dalam tumor yang mengalami aneurismal bone change



Edema yang ektensif yang mengelilingi tumor



Efusi sendi dalam(30-50)% kasus CT-Scan 

Amat berguna dalam mendeteksi mineralisasi yang minimum



Untuk mengidentifikasi periosteum yang mengelilingi komponen expansile soft tissue 

Egg shell rim of calcification 18



Bantu untuk mengidentifikasi tumor dalam kategori jinak



Untuk mengevaluasi kualitas tulang



Menilai tahap destruksi tulang dan korteks



Untuk menilai apakah subkondral plate pada tulang masih utuh pada kartilago articular 

3. Kondroma10 Disebut juga enkondroma, merupakan tumor jinak tulang dengan frekuensi 9,8% dari seluruh tumor jinak tulang, biasanya ditemukan pada usia dewasa muda tetapi dapat  pula pada setiap umur. Gejalanya biasanya berupa benjolan yang tidak nyeri. Lokasi Terutama pada os phalanxs, os tarsal, costa dan tulang tulang panjang yang  bersifat soliter tapi dapat juga multiple sebagai enkondromatosis yang bersifat kongenital (penyakit Ollier). Patologi Terdapat pembentukan tulang rawan yang matur tanpa tanda tanda pleimof, mitosis, atau gejala gejala keganasan lainnya. Sering ditemukan adanya perubahan miksoid pada jaringan lunak, maka kelainan ini disebut sindroma Maffuci. Perubahan kearah keganasan pada enkondromatosis (enkondroma multiple) lebih sering dari pada enkondroma soliter. Tanda tanda keganasan biasanya terjadi setelah umur 30 tahun dengan gejala gejala berupa nyeri, pembesaran tumor yang tiba tiba dan erosi korteks tulang.

Kondroma pada pembesaran 40x

19

Pemeriksaan radiologis Gambaran radiologis memperlihatkan adanya daerah radiolusen yang bersifat sentral (enkondroma) antara metafisis dan diafisis. Mungkin dapat ditemukan sedikit ekspansi dari tulang. Pada tulang yang matur dapat ditemukan adanya bintik bintik kalsifikasi pada daerah lusen. Kondroma memproduksi satu defek radiolusen yang terlokalisasi dengan kalsifikasi. Jumlah lusen atau opak tergantung pada tahap kalsifikasi. Jaid, sesetangah lesi tidak mungkin ada kalsifikasi yang d apat dilihat pada X-ray. Pada tulang panjang, kondroma umumnya tidak mununjukkan kelainan. Ini adalah bertentangan dengan tulang tubular pendek. Pada gambaran radiologi, dapat dilihat contour tulang tubular pendek berkembang dengan penipisan kortices. Sekiranya terdapat “cortical breach”, sesuatu malignancy harus d isuspek.

Enchondroma of proximal femur

Plain radiograph reveals chondroma in left proximal femur (A) and lowgrade chondrosarcoma in right superior pubic ramus and symphysis (B).

Kondroma adalah sesuatu tumor benign, jadi pada gambaran radiologic, umumnya tidak kelihatan pertumbuhan atau kelainan pada orang dewasa. Sekiranya sebarang perubahan ditemui, khususnya kalsifikasi yang ebrkurang, kondrosarcoma/ transformasi malignant harus disuspek. CT Scan dan MRI Ct Scan sangat berguna karena ia dapat mengenalpasti kelainan radiographic pada kalsifikasi dengan lebih terperinci dan jugas transformasi malignancy dapat dilihat dengan jelas. MRI digunakan untuk mengakses lesi kondriod noncalcified intramedullary. Tumor ini mempunyai sinyal intensitas rendah pada T-1 weighted image dan sinyal intensitas tinggi pada T-2 weighted images. Dengan kondroma periosteal, MRI dapat menunjukkan “overlying fibrous periosteum. Sinyal intensitas rendah diharapkan dapat dijumpai pada gambaran pulsed-sequence MRI di area dimana kalsifikasi matriks kondriod didemonstrasi pada gambaran radiographic polos.

20

MRI showing chondroma (A) and low-grade chondrosarcoma (B).

4. Kondroblastoma 11,12 Kondroblastoma merupakan sejenis neoplasma kartilago jinak yang ditandai  peninggian pada epiphysis / apophysis pada tulang panjang dalam kalangan pasien pada usia muda. Ia juga merupakan salah satu neoplasma epiphyseal jinak yang sering terjadi  pada pasien di usia muda. Epidemiologi Kasus kondroblastoma mewakili kurang daripada 1% dari tumor tulang. Sering terjadi di kalangan warga muda (<20 tahun) dan kondroblastoma sering terjadi pada pria  berbanding wanita.

Gejala Klinis -

Nyeri sendi

-

Muscle wasting

-

Tenderness

-

Pembengkakan

-

Massa local

Patologi Secara mikroskopik, kondroblastoma terdiri daripada kondroblast, kondroid matrix dan cartilage yang sering terkait rapat dengan „giant multinucleated cells‟. Padas el polyhedral mengelilingi kondroblastoma dan ini adan memberi gambaran “chicken wire”. Neoplasma jinak ini sering juga bertransformasi menjadi maligna. Penyakit sekunder untuk kondroblastoma ini adalah aneurysmal bone cyst. Distribusi Sering dijumpai pada epifisis pada tulang panjang, dimana 70% pada tulang humerus diikuti dengan tulang femur & tibia, manakala 9 -10% pada extremitas. 21

Gambaran Radiografik Berbentuk huruf „C‟ dalam fegnomastic mnemonic untuk lesi kista jinak.

Plain Film Lytic lesions berbatas tegas / bermargin yang berlobul dengan rim sclerosis yang tipis meninggi pada tulang tubular panjang di daerah epifisis/apophysis di tulang femur, humerus dan tibia. Kalsifikasi internal dapat dilihat pada 40% - 60% kasus. Efusi sendi dapat dilihat pada 1/3 pasien. Ukuran kista kondroblastoma bervariasi dalam 1-10 cm dan paling banyak adalah 3-4cm ketika diagnosis.

Kondroblastoma pada kaki, knee joint dan scapula

CT Scan CT scan mendemonstrasi delineasi hubungan antara growth plate dan articula surface dengan lebih baik. Reaksi periosteal dapat dilihat dalam kira-kira 50% kasus dan kalsifikasi interna dalam ½ dari seluruh kasus, “cortical breach” dan “endosteal scalloping” dapat dilihat.

22

MRI MRI ideal untuk evaluasi terhadap transphyseal/ ekstensi transkortikal dan untuk mendemonstrasi area yang berasosiasi pada edema sum sum tulang yang berlaku dalam  proporsi kasus yang banyak. Lesi kistik pada kondroblastoma mempunyai sinyal tipikal seperti di bawah :T1 : lesion itself is of low to intermediate signal T2 / STIR : lesion is of intermediate to high signal Volume cairan dapat dilihat, ini mungkin karena aneurysmal bone cyst.

5. Kondromiksoid Fibroma 11,12 Definisi Fibroma kondromiksoid adalah tumor jinak yang ditandai dengan sel-sel  berbentuk spindle atau stellate berlobulasi dengan material intaseluler miksoid atau kondroid yang sangat banyak. Kelainan ini ditemukan terutama ditemukan pada anakanak dan dewasa muda usia kurang dari 40 tahun. Tidak terdapat gejala-gejala yang khas  pada tumor dan biasanya ditemukan secara kebetulan saja. Pertumbuhan tumor ini sangat lambat tetapi mempunyai potensi untuk menjadi ganas. Etiologi Etiologi fibroma kondromiksoid masih belum diketahui, namun pada berbagai literatur, anomali kromosom dan faktor imunologi dikemukakan sebagai faktor etiologi. Analisis sitogenetik terdahulu telah mengidentifikasi abnormalitas kompleks yang melibatkan kromosom 6 pada sebagian besar kasus. Tumor ini dianggap berasal dari kartilago di daerah physis tulang. Lokasi Lokasi tumor terutama pada daerah metafsis tulang panjang atau tulang-tulang kecil pada tarsal dan metatarsal. Juga terdapat pada daerah lutut dan pelvis.

23

Gejala Klinis Gejala klinis pasien fibroma kondromiksoid tidak spesifik, biasanya terdapat nyeri kronik lokal (85%) dan pembengkakan lokal (65%) yang tumbuh lambat, nyeri dirasakan rata-rata 22 bulan sebelum diagnosis. Kadang disertai terabanya massa tumor terutama  pada tumor superfisial yang terdapat pada tulang tangan dan kaki, dan sebagian besar fibroma kondromiksoid terukur le bih dari 3 cm pada saat timbulnya gejala klinis. Sering kali pasien bisa pincang dan merasa sedikit adanya keterbatasan gerakan, tapi tidak ada keterlibatan utama dari sendi. Fraktur patologis ditemukan hanya pada sekitar 5% kasus. Durasi gejala klinis berkisar dari beberapa minggu (sering pada pasien yang lebih muda) sampai beberapa tahun (pada dewasa). Lesi pada kosta maupun ilium bisa diketahui sebagai temuan kebetulan pada pemeriksaan radiologis. Radiologis Gambaran radiologik sangat khas berupa daerah radiolusen yang bulat atau oval terletak eksentris pada metafisis dan dapat meluas sampai ke diafisis tulang  panjang, berbatas tegas dan kadang-kadang dengan pinggiran sklerotik. Korteks sering menipisakibat ekspansi dari tumor. CT memungkinkan untuk identifikasi asal tumor, dan juga dapat memperlihatkan integritas korteks yang membatasi lesi, tepi yang sklerotik serta memungkinkan visualisasi kalsifikasi matriks. Pada fibroma kondromiksoid, deteksi radiologis terhadap kalsifikasi matriks sangat jarang, meskipun demikian kalsifikasi matriks lebih lazim pada lesi pada tulang kepala dibandingkan pada tulang panjang. Pasca pemberian kontras,  penyangatan bervariasi tergantung komponen fibroid dan vaskularisasi tumor. Gambaran magnetic resonance imaging (MRI) menunjukkan superioritas pada detail jaringan lunak, sehingga telah dimungkinkan mengetahui karakteri yang lebih detail dari tumor. Pasca pemberian kontras gadolinium intravena terdapat penyangatan heterogen. Keuntungan MRI adalah kemampuan penggambaran multiplanar dari  perluasan lesi yang sesungguhnya sebelum intervensi pembedahan. Skintigrafi tulang tipikal memperlihatkan peningkatan uptake radionuklida yang jelas. Tujuan skintigrafi tulang adalah untuk menyingkirkan lesi multipel sehingga dapat dipertimbangkan diagnosis alternatif.

24

GAMBAR 1. Fibroma kondromiksoid, tampilan sagital memperlihatkan lesi litik sedikit lobulasi dengan tepi sklerotik tipis pada metafisis tibia.

GAMBAR 2. Radiografi anteroposterior memperlihatkan lesi lusen berlobulasi pada metadiafisis tibia, memperlihatkan destruksi tulang tipe geografik, tepi scalloping sklerotik, dan septasi interna.

GAMBAR 3. Fibroma kondromiksoid, lusensi metafisis ovoid eksentris dengan penipisan korteks dan batas dalam yang sklerotik.

25

GAMBAR 4. Fibroma kondromiksoid pada metatarsal 3, tumor litik dan fusiform telah sangat mengekspansi tulang, tipikal untuk lokasi tulang tubuler kecil pada kaki.

Patologi Gambaran patologis sangat khas berupa daerah lobulasi yang berbentuk spindle atau selsel stella dengan jaringan miksoid dan kondroid interseluler yangdipisahkan dari jaringan yang mengandung lebih banyak sel dengan bentuk  spindle  dengan beberapa sel raksasa multinuklear dengan bentuk yang berbeda. Mungkin dapat ditemukan sel-sel pleomorf.

6. Aneurysmal Bone Cyst 13 Lesi tulang, bukan neoplasma. Etiologinya tidak diketahui, diduga kelainan vaskuler karena gangguan sirkulasi. 80 % penderita adalah anak berusia kurang 20 tahun. Lokasi Metafisis tulang panjang, berdekatan unfused growth plate. Umumnya adalah seperti  berikut: 

long bones : 50 - 60% : typically of the metaphysis o

o



lower limb : 40% 

tibia and fibula : 24%, especially proximal tibia



femur : 13%, especially proximally

upper limb : 20%

spine : 20 - 30% o

terutama element posterior dengan ekstensi ke veterbal body di 40% kasus.

26



sacrum

Radiologi Tampak daerah radiolusen pada tulang yang memberi kesan adanya destruksi tulang. Lesi  bersifat ekspansif, korteks menjadi sangat tipis dan mengembang keluar. Gambaran sangat mirip dengan  giant cell tumor . Batas lesi tegas dan seringkali disertai tepi sklerotik; sifat ini yang mebedakan dari giant cell tumor  yang berbatas tidak tegas.

27

Pemeriksaan MRI dilakukan untuk menilai fluid- fluid levels kista dan ada atau tidak massa untuk mendukung aneurysmal bone cyst  adalah suatu lesi sekunder. 7. Sarkoma Ewing 14 Disebut juga “Small Round Blue Cell”. Menyerang golongan usia muda, kebanyakan dibawah usia 20 tahun dengan prevalensi kurang lebih 80%. Lebih banyak didapat pada kaum pria. Klinis Penderita mengeluh sakit dengan diseretai adanya benjolan. Kemungkinan adasuhu badan yang meninggi, berkeringat berlebih, lekositosis dan laju endap darah meningkat. Lokasi Pada diafsisis tulang-tulang panjang, paling sering pada femur, humerus, tibia,ulna dan fibula, dapat juga mengenai tulang-tulang tipis. 

mid-diaphysis : 33%



metadiaphysis : 44%



metaphysis : 15%



epiphysis : 1 - 2%



Ekstremitas bawah : 45% o



Sering femur

 pelvis : 20%

28



Ekstremitas atas : 13%



spine and ribs : 13% o



sacrococcygeal region

skull / face : 2% Bentuk tulang:





Tulang panjang: 50 - 60% o

femur : 25%

o

tibia : 11%

o

humerus : 10%

Tulang pipih : 40% o

o

 pelvis : 14% scapula

Radiologi Tampak proses destruksi tulang dengan batas yan g tidak jelas. Pembentukantulang reaktif  baru oleh periosteum bisa berlapis-lapis yang memberikan gambaran Onion Skin atau tegak lurus yang nampak sebagai Sunbrust.

29

Gambar :. gambaran radiologis tampak destruksi tulang dengan batas tidak jelas, gambaran MRI terdapat kerusakan korteks. Pada MRI menunjukkan kerusakan kortek dan gangguan pada jaringan lunak sekitarnya.

Patologi Terdapat gambaran highly cellular, neoplasma infiltrat dengan bagian yang padat, round cell dengan sitoplasma yang jernih “ round blue cell tumor”, dan adanyaekstensif nekrosis yang ditunjukkan dengan gambaran occasional Homer-Wrightrossetes.

Gambar :. gambaran patologis dengan noeplasma infiltrate, round blue cell tumor dan Hommer-Wright rossetess.

8. Sarkoma Osteogenik (Osteosarkoma) 11,12 Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang  berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang  pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang paling sering terjadi.

30

Epidemiologi Jenis kanker tulang yang paling umum pada anak-anak, remaja dan dewasa muda.Biasanya terjadi pada tulang panjang seperti humerus(tangan),femur/tibia(kaki) dan  panggul;paling sering sekitar lutut. Sekitar 75% pasien adalah berumur antara 15-25 tahun. Pria lebih sering terkena berbanding dengan wanita( rasio 1.5 : 1). Osteosarcoma  jarang terjadi pada pasien yang lebih muda dari 6 tahun atau lebih tua dari 60 tahun. Tumor pada usia yang lebih tua biasanya terjadi akibat dari radiasi penyakit Paget atau chondrosarcomas yang terdiferensiasi. Etiologi Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditary retinoblastoma dan sindrom LiFraumeni. Dikatakan beberapa virus dapa tmenimbulkan osteosarkoma pada hewan  percobaan. Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu  pula alkyleting agent yang digunakan pada kemoterapi.

Gejala Klinis 

Rasa sakit (nyeri)



Pembengkakan



Keterbatasan gerak



Menurunnya berat badan



Teraba massa; lunak dan menetap dengan kenaikan suhu kulit di atas massa serta distensi  pembuluh darah.

Gambaran Radiologi X RAY Penampilan khas dari osteosarcoma konvensional tinggi termasuk: 





Kerusakan medullar dan kortikal tulang

Transisi zona yang lebar, permeative or moth-eaten appearance

Reaksi periosteal yang agresif seperti sunburst type dan Codman triangle

31

femur in a patient with osteosarcoma shows a typical Codman triangle (arrow) and more diffuse, mineralized osteoid within the soft tissues adjacent to the bone.

Anteroposterior (AP) radiograph in a patient with osteosarcoma of the proximal humerus. Note the extensive soft tissue mass containing a considerable amount of mineralized osteoid

Sunburst appearance

Moth eaten appearance

32

MRI 

Memberi gambaran terperinci jaringan lunak di tubuh.



Penting untuk penentuan tahap tumor dan penanganan surgical.

MRI, coronal view; osteosarcoma of distal femur showing low-intensity signal

Sagittal T1-weighted MRI. The signal intensity of the bone marrow within the distal femoral epiphysis is normal, but abnormal signal intensity is present throughout the visible shaft. The growth plate has limited extension of the tumor. Cortical destruction (arrow) and the soft tissue mass may be readily appreciated. Note that the fat deep to the quadriceps tendon has rather heterogeneous signal intensity.

33

Coronal T1-weighted MRI. Note the abnormal signal intensity in the metaphyseal marrow and the soft tissue mass (black arrow). Early tumor extension is shown beyond the growth plate into the epiphysis (white arrows).

CT SCAN 



Membantu dengan penampilan radiografi yang membingungkan, terutama di daerah anatomi yang kompleks. Memberikan indikasi yang lebih jelas tentang kerusakan tulang, serta luasnya setiap massa jaringan lunak

Left ventricular osteosacroma of a 69 old male

This is a CT scan of a patient diagnosed with osteosarcoma in the front leg

34

9. Kondrosarkoma 11,12 Kondrosarkoma ialah tumor ganas dengan ciri khas pembentukan jaringan tulang rawan oleh sel-sel tumor dan merupakan tumor ganas tulang primer terbanyak kedua setelah osteosarkoma. Kondrosarkoma merupakan tumor tulang yang terdiri dari sel-sel kartilago (tulang rawan) anaplastik yang berkembang menjadi ganas. Kondrosarkoma  biasanya ditemukan pada daerah tulang femur, humerus, kosta dan bagian permukaan  pelvis. Epidemiologi Kondrosarkoma dapat dibagi menjadi kondrosarkoma primer dan sekunder. Untuk keganasan yang berasal dari kartilago itu sendiri disebut kondrosarkoma primer. Sedangkan apabila merupakan bentuk degenerasi keganasan dari penyakit lain seperti enkondroma, osteokondroma dan kondroblastoma disebut kondrosarkoma sekunder. Kondrosarkoma sekunder kurang ganas dibandingkan kondrosarkoma primer. Menurut Spjut dkk. serta Lichtenstein, kondrosarkoma lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita. Terbanyak pada orang dewasa (20-40 tahun). Tujuh puluh enam persen, kondrosarkoma primer berasal dari dalam tulang (sentral) sedangkan kondrosarkoma sekunder banyak ditemukan berasal dari tumor jinak seperti osteokondroma atau enkondroma yang mengalami transformasi. Etiologi Etiologi kondrosarkoma masih belum diketahui secara pasti. Namun berdasarkan  penelitian yang terus berkembang didapatkan bahwa kondrosarkoma berhubungan dengan tumor-tumor tulang jinak seperti enkondroma atau osteokondroma sangat besar kemungkinannya untuk berkembang menjadi kondrosarkoma. Tumor ini dapat juga terjadi akibat efek samping dari terapi radiasi untuk terapi kanker selain bentuk kanker  primer. Selain itu, pasien dengan sindrom enkondromatosis seperti Ollier disease dan Maffucci syndrome, beresiko tinggi untuk terkena kondrosarkoma. Gejala Klinis 

 Nyeri



Pembengkakan



Massa yang teraba



Frekuensi miksi meningkat

35

Gambaran Radiologi X RAY 





Dilakukan untuk diagnosis awal kondrosarkoma. Gambaran radiolusen pada area dekstruksi korteks. Bentuk destruksi biasanya berupa  pengikisan dan reaksi eksternal periosteal pada formasi tulang baru. Karena ekspansi tumor, terjadi penipisan korteks di sekitar tumor yang dapat mengakibatkan fraktur patologis. Scallop erosion pada endosteal cortex terjadi akibat  pertumbuhan tumor yang lambat dan permukaan tumor yang licin.

Frontal radiograph of the left fibula head demonstrates a lucent lesion that contains the typical chondroid matrix calcification

Frontal radiograph of the left acetabulum demonstrates an expansile lucent lesion with no internal matrix calcification.

CT SCAN 





Didapatkan hasil lebih sensitif untuk penilaian distribusi kalsifikasi matriks dan integritas korteks. Endosteal cortical scalloping pada tumor intramedullar juga terlihat lebih jelas pada CT scan dibandingkan dengan foto konvensional. CT scan ini juga dapat digunakan untuk memandu biopsi perkutan dan menyelidiki adanya proses metastase di paru-paru.

36

CT scan of the pelvis demonstrates a large soft-tissue mass that contains calci fication arising from a broad-based sessile osteochondroma on the  posterior aspect of the ilium.

CT scan of the distal femur demonstrates a broad-based osteochondroma with a thick overlying soft-tissue cap that contains focal calcification

MRI 

MRI adalah metode pilihan untuk mengklarifikasi perpanjangan intramedulla dan extraosseous dari sebuah chondrosarcoma.

T2-weighted axial MRI of the pelvis demonstrates a lobulated high-signal-intensity soft tissue with local-signal-intensity septa arising from the osteochondroma on the posterior aspect of the ilium.

37

2.8. Tatalaksana Penatalaksanaan tumor tumor jinak biasanya tidak terlalu sulit dibandingkan tumor tumor ganas. Pada tumor tumor ganas diperlukaa kerjasama dan konsultasi antara ahli bedah onkologi, ahli bedah ortopedi, ahli radiologi, ahli patologi serta ahli prostetik dan rehabilitasi. 16 1) Tumor jinak yang jelas, misalnya osteokondroma yang kecil tidak diperlukan tindakan khusus. Apabila jenis tumor diragukan maka perlu dilakukan pemeriksaan biopsi. 2) Curiga akan tumor ganas apabila suatu lesi pada tumor primer dicurigai sebagai suatu keganasan dmaka penderita sebaiknya dirawat untuk pemeriksaan lengkap, pemeriksaan darah, foto paru paru, pencitraan baik dengan foto polos maupun CT scan dan biopsi tumor. A. Operasi Eksisi tumor dengan cara operasi dapat dilakukan dengan beberapa teknik :1) Intralesional atau intrakapsuler. Tehnik ini dilakukan dengan eksisi/kuretase tumor, tidak dianjurkan pada tumor ganas dan biasanya dilakukan pada kelompok low grade tumour, misalnya giant cell tumor. 2) Eksisi marginal, adalah pengeluaran tumor diluar dari kapsulnya. Teknik ini terutama dilakukan pada tumor jinak atau tumor ganas jenis low garade malignancy. 3) Eksisi luas (eksisi en  –   bloc). Pada eksisi luar, tumor dikeluarkan secara utuh disertai jaringan di sekitar tumor yang berupa pseudokapsul atau jaringan yang  bereaksi diluar. Tindakan eksisi luas dilakukan pada tumor ganas dan biasanya dikombinsi dengan pemberian kemoterapi atau radioterapi pada pre/pascaopeasi. 4) Operasi radikal. Operasi radikal dilakukan seperti pada eksisi luas dan ditambah dengan pengeluarn seluruh tulang serta sendi dan jaringan sebagai suatu  bagian yang utuh. Cara ini biasanya berupa amputasi anggota gerak di atasnya dan disertai pengeluaran sendi atasnya. Dengan staging yang tepat serta  pemberian kemoterapi untuk mengontrol penyebaran tumor, tindakan amputasi dapat dihindarkan dengan suatu teknik yang disebut imb-sparin surgery (limb saving procedure) yaitu berupa eksisi yang luas disertai dengan penggantian anggota gerak dengan mempergunakan bone graft atau protesis yang disesuaikan dengan anggota gerak tersebut yang dibuat khusus secara individu. B. Radioterapi Radiasi dengan energi tinggi merupakan suatu cara eradikasi tumor tumor ganas radiosensitif dan dapat juga sebagai tindakan awal sebelum tindakan operasi dilakukan. Kombinasi radioterapi dapat pula diberikan bersama sama dengan kemoterapi. Radioterapi dilakukan pada keadaan keadaan yang inoperable

38

misalnya adanya metastasis atau keadaan lokal yang tidak memungkinkan untuk tindakan operasi. C. Kemoterapi Kemoterapi merupakan suatu pengobatan tambahan pada tumor ganas tulang dan  jaringan lunak. Obat obatan yang dipergunakan adalah metotreksat, adriamisin, siklofosfamid, vinkristin, sisplatinum, pemberian kemoterapi biasanya dilakukan  pada pre/pasca operasi. 2.9. Komplikasi 1    

Gangguan produksi antibodi Infeksi akibat kerusakan sumsum tulang Fraktur patologik Gangguan Hematologik

39