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CONCEPTO:
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
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Perturbación del Pensamiento, de las Emociones y/o de la Conducta que requieren de una intervención terapéutica inmediata y adecuada a la etiología del cuadro . cuadro . En una situación de Urgencia Psiquiátrica debemos evitar evitar el Diagnóstico nosológico (Enf. Precisa) y hacer un Diagnóstico Sindromático.
También podemos podemos definir a las las Urgencia Psiquiátrica como " una crisis en la vida de una persona donde puede peligrar su integridad física (suicidio, automutilaciones, ingestión de drogas, etc.); la de otros (agresión, homicidio, etc.); la integridad funcional y psicológica para adaptarse a la realidad (trabajo, estudio, relaciones personales, etc.) y/o la integridad de la familia (muerte familia (muerte de un familiar, ausencia brusca de uno de los padres, que puede originar dificultades psicológicas a los hijos)".
EPIDEMIOLOGÍA:
En los Hospitales Grales., las Urgencias P siquiátricas constituyen el 1 – 10% de las Urgencias Médicas Totales (como vemos son un motivo de consulta bastante frecuente). 20 – 35% de las Urgencias Psiquiátricas requieren de Internación. Las Urgencias que predominan en el Sexo Masculino son: por Consumo o Intoxicación Etílica (alcohólica), por Abuso de Drogas o Sustancias. Las Urgencias predominantes en el Sexo Femenino son: Sd Depresivo y Sd Ansioso Otras Urgencias Psiquiátricas muy frecuentes son: Intentos de Suicidio; Descompensaciones Neuróticas o Psicóticas; Violencia Doméstica; Doméstica; Duelos por pérdidas si gnificativas; etc.
APROXIMACIÓN Y EXPLORACIÓN DE LA LA URGENCIA: Clasificar en grandes Sd la clínica del paciente, según los St que este presente.
Realizar la Evaluación Psiquiatrica en una Secuencia de 2 Fases:
1ra Fase o EVALUACIÓN INICIAL o RÁPIDA:
Evaluación de Sg Vitales: Determinar la existencia de Signos Vitales Anormales : : la valoración médica de esto servirá para descartar organicidad. Determinar si hay Conducta Amenazante para el Propio Paciente o para 3ros: (evaluación de la peligrosidad del paciente) Esto estipulará que medidas se adoptarán: Medidas de control del Medio Ambiente, de Contención Física, Farmacológica o ambas. Establecer si hay Ideación Suicida, St. Psicóticos, Ansiosos : Ansiosos : para para realizar valoración psiquiátrica c orrespondiente.
2da Fase o EVALUACIÓN DETENIDA: Debe comprender: Entrevista: Puede efectuársela directamente al propio paciente (ej. trastornos de Personalidad) o realizarla a la persona que
acompaña al paciente (ej. trastornos psicóticos o retrasados mentales) ya que esto resulta útil para valorar o confirmar la información brindada por el paciente o para conocer el medio familiar del que procede el paciente (si es contenedor y capaz de brindar apoyo, o por el contrario caótico y/o fuente incluso del trastorno que tiene el paciente), ya que esto podrá ser un elemento importante para decidir o no su internación. En esta Entrevista importan:
Motivo de Consulta. Orgánicos u otros problemas médicos y Medicación Actual Anteced Antecedente entess Tóxicos Tóxicos (consumo o intoxicación de alcohol o drogas) Psiquiátricos Anteriores Psiquiátricos Familiares (Suicidio, Esquizofrenia, Trastorno Bipolar)
Valoración Orgánica: Examen Físico y Neurológico (control de Sg Vitales, búsqueda de Sg de Foco, Reflejos, etc.) Laboratorio de Urgencia
Exploración Psiquiátrica: Examen del Estado Mental (completo): Evaluar las Funciones Psíquicas:
Estado de Conciencia, Orientación, Atención, Concentración, Memoria. Pensamiento: contenido Pensamiento: contenido y curso. Afectividad: estado Afectividad: estado de ánimo, afecto, ansiedad. Sensopercepción: alucinaciones. Sensopercepción: alucinaciones. Lenguaje y Conducta Psicomotora. Psicomotora. Medio social, familiar y laboral del paciente.
SÍNDROMES MÁS FRECUENTES EN LAS URGENCIAS PSIQUÍATRICAS 1.- Sd de EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ: Constituye un estado agudo caracterizado por conductas con: Gran Aumento de la Actividad Motora (Agitación Motora) Heteroagresividad): Amenazan o realizan realizan actos violentos violentos contra si mismos mismos u otras personas Agresividad (Auto y Heteroagresividad): Oposición al medio y a las indicaciones. Otros St: También puede presentarse con Angustia, Alucinaciones, Ideas Delirantes y/o Desorientación Temporo-Espacial. Sin embargo cabe aclarar que la forma de presentación de la crisis es variable, y dependerá de las circunstancias que rodean al hecho y de las características propias del individuo; por ej. será diferente en un psicótico, en un intoxicado, en un alcohólico o en una persona normal en crisis. Generalmente la presentación es dramática; los pacientes son traídos a la guardia en un estado de máxima Agitación siendo muy difícil controlar su comportamiento. Por ello se deben extremando los cuidados cuando existe sintomatología paranoide, crisis de furor, reacciones de ira y en cualquier cuadro con ideas delirantes o alucinaciones.
Etiología: Etiología: Causas Orgánicas Tóxicas: Intoxicación o Abstinencia de sustancias. Fármacos: BZD (Reacc. Paradojal); Broncodilatadores, Corticoides, Digital, Antiparkinsonianos, etc. Metabólicas y Endocrinas. Infecciosas. Neurológicas: Neoplasias, ACV, Encefalopatía Hipertensiva, Crisis Parciales Complejas. Enfermedades Cardiovasculares.
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Causas Psiquiátricas Psicosis: Esquizofrenia, Paranoia, Psicosis reactivas. Trastorno Bipolar. Trastornos de Personalidad. Trastornos Neuróticos: Tr. Conversivos, Crisis de Pánico. Retraso Mental. Demencias.
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Causas Situacionales En personas sin otra patología y ante situaciones estresantes: Accidentes, pérdida de seres queridos . La propia evaluación médica puede desencadenar de sencadenar conductas agresivas.
Posibilidades diagnósticas: Entre los cuadros clínicos que pueden presentar este Sd se pueden citar:
Episodio Maníaco: Maníaco: El cuadro se caracteriza por euforia, omnipotencia, insomnio, aceleración del pensamiento (taquipsiquia), logorrea (que puede puede llegar llegar a la fuga de ideas); ideas); hay hay gran desp liegue de a ctividad y movimiento. Pue den llegar a un estado de furor e n el que revuelven y rompen todo lo que encuentran. Trastornos Neuróticos: Neuróticos: Constituyen una de las causas más frecuentes de Sd de Excitación Psicomotriz en las guardias de los hospitales generales. Se caracterizan por una intensa angustia, cierto grado de confusión mental y pueden realizar amenazas de suicidio. El acceso suele ser de breve duración y está muy influenciado por el medio. Cuadros Confusos Oníricos: Oníricos: fundamentalmente presentan trastorno en la conciencia, desorientación, onirismo, mal estado general, fiebre. Estos cuadros son muy frecuentes en los alcohólicos, en intoxicaciones por drogas (anfetaminas), en enfermedades infecciosas, en Sd meníngeos, tumores cerebrales, etc. Epilepsia:: El cuadro tiene comienzo y final bruscos; seguido de amnesia posterior bastante marcada. Puede haber mordedura de Epilepsia lengua, pérdida de orina o materia fecal. Esquizofrenia:: En este cuadro el Sd EPM se caracteriza por una intensa Agitación, violencia impulsiva, sonrisas; muecas, lenguaje Esquizofrenia impenetrable; pueden presentar alucinaciones auditivas, trastornos del pensamiento, negativismo; todo esto hace que el contacto con estos pacientes muy dificultoso. Otras situaciones en las que puede presentarse un cuadro de excitación psicomotriz son las las Psicosis Delirantes Agudas, los Trastornos Gravídicos Puerperales, Situaciones de Stress, de Peligro, etc .
Conducta Terapéutica Sugerida: 1.- Tto. No Farmacológico: Farmacológico : Consiste en Evitar que el Paciente se Haga Daño o Dañe a Otras Personas: Se debe actuar con serenidad y firmeza para lograr un ambiente de tranquilidad para el enfermo; explicándole que se encuentra en un hospital (evitando generar dudas respecto a la identidad de médicos y enfermeros) y que uno tiene interés de ayudarlo. Es decir el entrevistador debe transmitir con seguridad que él es quien controla la situación, y que no le permitirá que cometa actos agresivos. Si el médico se siente superado por la situación debe derivar al paciente a otro profesional. Tratar de Contener Emocionalmente al paciente, estableciendo una relación que le infunda confianza; lo invitamos a sentarse y tranquilizarse, escuchándolo y comprendiéndolo (no debemos afirmar ni negar lo que él expresa). No se debe discutir con el paciente y si debemos procurar que el paciente pueda expresar con sus propias palabras lo que le ocurre, esto ayuda a calmar la excitación del mismo. De ser necesario se aplicarán Medidas de Contención Física (5 personas); el médico que continuará asistiendo al paciente, en lo posible, no debe realizar ninguna maniobra directa sobre el paciente, pues podría afectar la relación posterior, por lo que es recomendable solicitar la colaboración de enfermeros o personas adiestradas para contener estos pacientes También puede ser necesario la aplicación de Medidas de Control del Medioambiente : Se debe impedir la presencia o permanencia de personas que puedan irritar al paciente, y que no ofrecen ninguna colaboración efectiva, para desdramatizar la situación y manejar el ambiente
2.- Tto. Farmacológico: Farmacológico: La indicación de una medicación apropiada es de enorme utilidad en el control de un estado de excitación. Un Fx y su dosis efectiva ayudan a que el paciente renueve la confianza en el médico, comprobando que las indicaciones del mismo han sido beneficiosas. Pacientes Orgánicos (ej epilepsia) Haloperidol ( Antipsic Antipsicótico ótico Típico Típico,, Insisivo ) = 1 – 5mg VO (10 gotas = 1mg c/8 o 12hs) o IM (1 Amp = 5mg) 30 min después se debe revaluar al paciente, si el cuadro no cede se administra Olanzapina y/o Risperidona en bajas dosis. En pacientes ancianos es preferible dar 1/3 o 1/2 de la dosis. Lorazepam ( Ansiolít ico Benz Benzodiazepí odiazepínico, nico, de Acción Interme Intermedia dia) = 1 – 2mg VO o IM (en lo posible reservar este fármaco para Delirium Tremens)
Trastornos Trastornos de Ansiedad o trastornos de Personalidad (Neurosis) Lorazepam = 1 a 2 mg, VO o IM Ben zodiazepínicos, pínicos, de Acción Acci ón Intermedia Inte rmedia ) ( Ansiolít icos Benzodiaze Alprazolam = 0,5 a 1 mg, VO o SL
Clonazepan = 0,25 a 0,5 mg VO o SL ( Ansiolí Ansiolítico tico Benzodiaz B enzodiazepínico, epínico, de Acción A cción Prolongada P rolongada )
Pacientes Psicóticos * Haloperidol 5mg + Lorazepam 2 a 4mg., Vía IM AntiPs Típico, Insisivo ) + ( Ansiolít Ansiolítico ico Benzodiazepí Ben zodiazepínico nico,, de Acción Intermedi In termediaa) ( AntiPs *Haloperidol 5mg + Clorpromazina 25mg o Levomepromazina 25mg + Prometazina 50 mg, Vía IM Insisiv o) + Antipsicóticos cóticos Típicos, Sedativ Sedativos os ) ( AntiPs Típico, Insisivo (Asociación de Antipsi
* Se debe procurar no superar los 20mg/día de Haloperidol, pues de lo contrario aparecen RAM 30 min después de administrados los Fx se revalúa al paciente; si se calmó remitir a u n especialista; si no se calmo se Administra nueva dosis de Fx vía IM y se lo remite a institución psiquiátrica para una evaluación evaluación psiquiátrica más profunda
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2.- Sd ANSIOSO: La Ansiedad es una de las manifestaciones más frecuentes que se observan en la guardia. El paciente experimenta una amenaza a los sistemas de seguridad personal, que se traduce en estado afectivo muy desagradable e intolerable. Podemos decir que el Sd Ansioso se caracteriza por: Anticipación de un peligro desconocido. El sujeto está inquieto (nervioso), tenso, alerta
Palpitaciones, Taquicardia o sacudidas del corazón. Opresión Precordial o Malestar Torácico. Palidez Facial, Midriasis, Sudoración. Inestabilidad, Mareo o Desmayo Sensación de ahogo o falta de aliento (Disnea). Sensación de atragantarse. Náuseas o Molestias Abdominales, Diarrea. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo). Temblores o Sacudidas (Fasiculaciones) Insomnio
Por Desregulación Neurovegetativa y Neuroendocrina
Las Crisis de Angustias pueden tener origen orgánico o psíquico; el paciente manifiesta, además de lo arriba mencionado: cefaleas, oleadas de calor, malestar gástrico, cólicos abdominales, tensión muscular, disuria, poliuria. En el individuo angustiado, la irritabilidad puede confundirse con agresividad. Su Atención hacia el mundo externo puede estar disminuida y esto se asocia a Tristeza y Dudas hacia el futuro inmediato. Otras veces se retrae en si mismo o habla expresando sus temores (a veces con desesperación); o a veces se aísla y se sume en el mutismo (tiene facies que denotan sufrimiento y/o dolor; sus ojos están muy abiertos y su mirada es inquieta). A veces la Crisis de Angustia derivan en Ataques de Pánico , los cuales se caracterizan por la aparición súbita de episodios breves de ansiedad muy intensa, sin asociación a situaciones amenazantes para la vida ni a agotamiento físico o estímulo fóbico. Se acompaña de un acentuado temor a morir, a volverse loco o a perder la razón que se asocia a disnea intensa St Neurovegetativos muy acentuado acentuado s; esto puede producir un descontrol absoluto, con déficit inhibitorio y reacción de huida; pero a veces el pánico causa inmovilidad instantánea, con un terror que podría dar lugar a una isquemia cardiaca con alta probabilidad de causar la muerte del paciente. En estos casos extremos extremos suele haber haber confusión confusión mental, mental, obnubila obnubilación, ción, pobre pobre o nulo funcionamiento de la memoria d e fijació n. Esto generalmen te ocur re ante situaciones concretas de profundo conflicto (muerte inesperada de seres queridos; desastres: accidentes; violación, etc.).
Posibilidades diagnósticas: diagnósticas: Entre los cuadros clínicos que pueden presentar este Sd se pueden citar:
Ansiedad Causada por Enfermedad Orgánica: Ante un paciente con Sd Ansioso, la 1ra entidad a tener cuenta es una enfermedad enfer medad orgánica como por ej. un Angor Pectoris, un IAM donde el paciente vivencia una amenaza de muerte inminente; esto también puede darse ante una Descompensación de un Cuadro Endócrino, Cardiorrespiratorio o Metabólico, o bien puede ser el resultado de una sobre valoración de un padecimiento físico, que se traduce en el miedo que el paciente tiene al sufrimiento. Tambien hay que descartar Asma Bronquial, Procesos Neurológicos o una Intoxicación por Drogas o Sustancias. Sustancias. Ansiedad Ansie dad Induc Inducida ida por Susta ncias : : El El cuadro de ansiedad puede darse por la Ingesta o Supresión de Alguna Sustancia (alcohol, anfetaminas, cocaína, etc.). Trastorno de Pánico: Cuando Pánico: Cuando la la angustia angustia fue inesperada, inesperada, súbita, súbita, de corta duración duración (3 (3 a 15min) y vivida con inten sida d má xima . Pero si a este pánico (ante crisis dé angustia) se agrega la ansiedad generada por los espacios públicos, porque escapar puede ser difícil o puede no disponerse de ayuda, hablamos de un trastorno de pánico con agorafobia. Puede superponerse a los demás trastornos de ansiedad (Ansiedad generalizada, Ansiedad Situacional, TOC) Fobia Social o Fobia Simple: Cuando Simple: Cuando la crisis de angustia aparece al presentarse públicamente (temor a ser criticado) o al exponerse a un objeto específico. Estos sínto mas pueden llegar a ser muy graves y se acompañan de la típica típica reacción de huida huida o evitación. evitación. Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC): La (TOC): La llamada Angustia llamada Angustia Obsesiva se Obsesiva se genera ante la imposibilidad de cumplir con el rito obsesivo o ante las compuls iones , co mo p ueden ser la compulsión compulsión de tirars tirarse e por una ventan ventana a o agredir agredir físicament físicamente e a alguien. alguien. Trastorno por Ansiedad Generalizada: Cuando Generalizada: Cuando las manifestaci ones ansiosas son permanentes y han persistido por por un lapso de 6 meses. Trastorno Conversivo: Es Conversivo: Es frecuente el desmayo, el estado de agitación (a veces violenta) con auto y heteroagresividad, llantos, gritos, movimientos agitados. Otras veces hay inmovilidad. Por lo general en la crisis histérica hay una vinculación con el medio ambiente. Es característico que al caer no se produzcan lesiones, o que el episodio apa rente una crisis epiléptic a o un desmayo (en realidad, el paciente representa la idea que tiene de la crisis epilepsia o de un desmayo). Siempre hay angustia angustia y sufrimiento. Trastornos de Adaptación: La ansiedad o la angustia es la consecuencia de una adaptación a situaciones nuevas y realidades existenciales (la muerte de un familiar, accidentes, conflictos familiares, problemas laborales, violación, etc.). Estrés Postraumático: Ansiedad Ansiedad y Angustia muy intensa que surgen como consecuencia de revivir o recordar situaciones que generaron mucha ansiedad por ej. muerte de personas cercanas o amenazas para la integridad física del paciente o de otra persona y que luego se reviven como presentes. Una crisis aguda de angustia puede también señalar el comienzo de una Psicosis Aguda o ser el inicio de un Brote de Despersonalización en un paciente Esquizofrénico .
Sugerencia Terapéutica:
Ansiedad causada causada por Enf. Enf. Médica : Tratar el trastorno de base.
Ansiedad Situacional Situacional : Proporcionar apoyo y oportunidad de expresarse.
Ansiedad 2ria a Trastorno Psiquiátrico Psiquiátrico o con Tendencia Suicida: Internar y Tratar el cuadro de base, derivar al especialista y Centro especializado.
Tto. No Farmacológ Farmacológico ico:
Una vez descartado el Trastorno Orgánico, el médico debe actuar tratando de establecer una relación confiable con el paciente, teniendo una actitud comprensiva y de apoyo. Se debe dejar que exprese con sus palabras lo que le ocurre. El sentirse escuchado y comprendido, puede ser terapéutico por el efecto catártico que provoca. Es importante también, en los casos que sean necesarios, mostrarle al paciente que el cuadro es provocado por un problema psíquico y no orgánico y que mejorará con psicoterapia.
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Tto Farmacológico: Cuando la ansiedad/angustia no ceden con la catarsis se debe prescribir medicación, para que el paciente se calme facilitando el contacto y entrevista con el mismo (esencial en la urgencia). Tranquilizantes Menores: V O = Alprazolam (0,5mg), Clonazepam (0,25-0,5mg), Lorazepam (1-2mg), Diazepam ( 5 - 1 0 m g ) BZD o V SL (rápida absorción) = Alprazolam (O,5-1mg), Clonazepám (0,25mg – 0,5mg) Ansiolíticos V IM = Lorazepán (amp. de 4 mg) es de elección por su buena absorción IM. V P (restringida para aquellos en los que no se puede administrar por vía oral) = Diazepam (5-10mg)*.
Las dosis pueden ser repetidas una hora después, hasta disminuir los síntomas o producir sedación. * El Diazepam V EV debe ser administrada muy lentamente para no causar depresión y paro respiratorio
Tranquilizantes Mayores Típicos:
Antipsicóticos Antipsicóticos Típicos Sedativos Sedativos (vía IM): como Levomepromazina (25mg) o Clorpromazina (25mg) en casos muy intensos.
En los Ataques los Ataques de Pánico se Pánico se indica Alprazolam (0,5-1 mg VO) 3 - 4 veces veces al día para alcanzar una dosis óptima de 6mg. 6mg. Puede administrarse Diazepam 10mg (VO (VO o EV). En el Trastorno de Pánico , el Tto. a largo plazo se hace con Alprazolam, Clorimipramina o con inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).
3.- Sd DEPRESIVO: La depresión como síndrome tiene 5 manifestaciones básicas: Humor Triste Triste Ánimo y Humor Disminución de la Autoestima y Pesimismo Reducción del Rendimiento Desgano con Pérdida de los Impulsos Insomnio (especialmente terminal) El Sd Depresivo constituye una Urgencia Psiquiátrica de cuidado por que las ideas suicidas del sujeto suelen derivar en conductas suicidas. Es fundamental fundamental evaluar en estos pacientes la gravedad del cuadro, las condiciones de seguridad y el riesgo suicida. suicida. La evaluación integral de un paciente con síndrome depresivo debe estar orientada también a diferenciar e identificar depresiones causadas por enfermedad orgánica. Son indicadores de riesgo las siguientes características: comienzo relativamente abrupto de Sentimientos de Desesperanza (impresión Desesperanza (impresión de que lo vivido fue un fracaso y de que no hay futuro), Sentimiento de Culpa y Minusvalía, Inquietud, Desinterés, Disminución del Apetito, Disminución de la Libido, Insomnio terminal y la Retracción Social. Social. Las entidades o situaciones con las que se asocia frecuentemente el suicidio son: depresión; adolescente en crisis; crisis conyugales; alcoholismo; intoxicación por drogas; ps icosis esquizofrénicas y afectivas; demencia; demencia; violaciones violaciones sexuales; sexuales; enfermedades enfermedades graves graves y terminales. terminales. En los trastornos distímicos (Depresión Neurótica), si bien el riesgo de suicidio es mucho menor que en la Depresión Mayor, no deja de ser una posibilidad latente.
Posibilidades diagnósticas: Entre los cuadros clínicos que pueden presentar este Sd encontramos:
Depresión Causada por Enfermedad Orgánica: Entre Orgánica: Entre las Enf. que pueden contribuir a la aparición de un Sd Depresivo citamos: Enf. de Adisson, Abscesos o Tumores Cerebrales; Hematoma Hematoma Subdural Crónico; Infecciones Infecciones del SNC; Enf. de de Alzheimer, Arteriosclerosis Arteriosclerosis Cerebral; Demencias; Esclerosis Múltiple; Desequilibrio Hidroelectrolítico; Insuficiencia Hepática; Insuficiencia Renal; Hipotiroidismo; Hipoglucemia; Enf. de Wilson; Encefalopatía Alcohólica; Enf. Terminales. En todos estos casos hay que pensar que la depresión es causada por enfermeda enfermedad d médica; solamente se debe pensar en otra entidad diagnóstica cuando la Depresión persista después después de la desaparición del proceso orgánico. Reacción Adaptativa Depresiva: Podemos Depresiva: Podemos sospecharla cuando el Sd Depresivo surge como respuesta a reacciones de adaptación y/o ante la elaboración de un duelo. Depresión Inducida por Sustancias: Se Sustancias: Se podrá sospechar de ella cuando en la anamnesis se detecten antecedentes personales (actuales o pasados) relacionados con el consumo de algún Estimulante o Depresor del SNC. Episodio Depresivo Mayor o Trastorno de Depresión Mayor: Hablaremos de él cuando el trastorno del estado de ánimo y los St depresivos se hayan mantenido más de 2 semanas y no se deban a la elaboración de un duelo. Uno o más episodios depresivos mayores conforman el trastorno depresivo mayor. Trastorno Bipolar: Estamos Bipolar: Estamos en presencia de él, cuando el cuadro depresivo se asocia a síntomas maníacos (configurando un episodio mixto de manía-depresión) y cuando se tiene los antecedentes de por lo menos un episodio maniaco o mixto y actualmente sintomatología de depresión. Distimia: Debemos Distimia: Debemos pensar en ella si la sintomatología se mantiene más de 2 años y si durante este lapso hay más días depresivos que normales.
Conducta terapéutica: Internación en Centro Especializado : Cuando el cuadro es grave, o las condiciones de seguridad no son adecuadas o el riesgo de
suicidio es elevado; se debe solicitar la hospitalización en un centro especializado que ofrezca todas las garantías para la seguridad del paciente. Tto. Farmacológico Sedativo Hasta el Traslado: Tranquilizantes Mayores (sedativos) o Menores (Benzodiazepinas) Clorpromazina: 25 a 75 mg/ día Tranquilizantes Mayores Típicos Sedativos Levomepromazina: 25 a 75 mg/día Prometazina 50 a 150 mg/día
Tranquilizantes Menores
Benzodiazepinas
Lorazepam 4-8 mg/día
Diazepam: 15-20 mg/día, Vía IM. Mientras se traslada al paciente se deben disponer cuidados de enfermería y vigilancia estrecha permanente, para prevenir situaciones de riesgo.
El Electroshock era la terapéutica de elección en los casos de alto riesgo suicida.
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4.- COMPORTAMIE COMPORTAMIENTO NTO SUICIDA: El suicidio es el acto de quitarse deliberadamente la vida. El comportamiento suicida es cualquier manifestación o acción deliberada y planeada; dirigida contra uno mismo, que tiene por finalidad provocar la propia muerte. En este comportamiento quedan englobados la Ideación, la Amenaza, el Plan, la Crisis y el Intento de Suicidio; las cuales, representan un gran riesgo de mortalidad en los trastornos psiquiátricos y por ello se consideran como la Urgencia Psiquiátrica mayor. Adolescen cia , la El Suicidio y/o el Intento de Suicidio puede presentarse a cualquier edad, pero tienen mayor incidencia en la Adolescencia Senctud (˃75 años) siendo más frecuente en hombres viudos o solteros en situaciones de aislamiento socioafectivo. Sin embargo, también la incidencia es elevada incidencia en personas con enfermedades orgánicas Terminales o Crónicas penosas . Se considera que hay una relación estrecha entre el intento de suicidio y diferentes factores: Alcoholismo, Drogadependencia, Aislamiento Social, Desajuste o Ruina Económica, crisis de la Adolescencia, Crisis en mayores de 45 años, Situaciones de gran Stress y Tensión, Hipocondríacos, Depresión, Esquizofrenia, Trastornos de Pánico, etc.
El Suicidio es un Proceso: 1. Ideación Suicida : Manifestación consciente de pensar o desear morirse Ame naza de Suici S uicidio dio : Expresión de la intención, sin pasar al acto, con el propósito (más o menos consciente) de obtener 2. Amenaza un beneficio (manipulación de otra persona).
3. 4. 5.
Plan Suicida: Se establece un Proyecto Concreto para realizar el acto (Cómo, Cuándo, Dónde) Crisis Suicida : Se Vivencia a la Muerte como única alternativa o salida Intento de Suicidio: Acción o Comportamiento Comportamiento Destructivo Destructivo dirigido contra uno mismo que fracasa en el logro de quitarse
6.
Acto Suicida Suic ida ( Suicidio): Comportamiento Deliberado de quitarse la vida, con éxito fatal.
la vida
Es muy importante que el médico tome en serio cualquier amenaza, gesto o intento de suicidio. Farberow clasifica a los pacientes suicidas en cuatro grupos: Grupo I = Los que conciben el suicidio como el paso a una vida mejor. Grupo II = Los que cometen el suicidio como consecuencia de psicosis asociada a alucinaciones. Grupo III = Aquellos que cometen el suicidio como venganza contra una persona amada. Grupo IV = Aquellos de edad avanzada para quienes el suicidio es una liberación.
Posibilidades diagnósticas: Entre los cuadros proclives a riesgo de suicidio podemos citar:
Depresiones Reactiva: el Reactiva: el suicidio en estos pacientes es la consecuencia de una crisis vital como pueden ser la pérdida de una relación significativa, problemas laborales, económicos. Podemos incluir aquí los suicidios de los adolescentes que se sienten incapacitados para encontrarle un sentido a la vida y poder disfrutar de ella; o el de los ancianos ancianos que se sienten sienten aislados socioafe socioafectivam ctivamente. ente. El Suicidio también se puede dar en personas con cuadros depresivos secundarios a enfermedades graves, crónicas, incurables o con gran sufrimiento doloroso. Depresiones mayores: el suicidio es precedido de ideas de ruina, culpabilida d, inferiorid inferioridad. ad. El paciente paciente lo considera considera como la única salida a su situación, lo prepara en forma lenta y minuciosa, y elige medios infalibles para llevarlo a cabo. A veces lo precede del homicidio de su grupo familiar. En pacientes tratados con antidepresivos, en fase de recuperación: esto recuperación: esto se debe a que el efecto de desinhibición motriz precede al efecto sobre el estado de ánimo, de ánimo, por lo que la depresión anímica aún persiste, pero el paciente tiene fuerzas para suicidarse. Esquizofrenia: generalmente Esquizofrenia: generalmente el esquizofrénico ejecuta el acto suicida en un impulso, respondiendo a alucinaciones auditivas imperativas, o como consecuencia de la angustia psicótica en el inicio de la enfermedad; a veces el suicidio es el resultado de estados depresivos agregados. Trastornos Neuróticos: especialmente especialmente en los trastornos trastornos mal estructurados estructurados o descompe nsados. En las neurosis con mayor estructur ación co mo las neur osis histéricas es más más frecuente frecuente la amenaza de suicidio. suicidio. Otros Cuadros Psiquiátricos con Riesgo Suicida son: Personalidad son: Personalidad Psicopáticas, Alcoholismo, Drogadependencia, Trastornos de Pánico, Epilepsia, Esquizofrenia, etc. Cuadros Orgánicos con Conducta Proclive al Suicidio: Pacientes Suicidio: Pacientes con Enfermedades Crónicas y Terminales, Cáncer, Diálisis Renal.
Valoración del Riesgo Suicida: Ante un pacien te con Ideas, Amenaza, Crisis o Intento de Suicidi o lo primero Valoración primer o que debe hacerse es evaluar el riego de que ejecute el acto.
Factores Psicosociales: Estado Civil, Sexo, Edad, Estado Socioeconómico, Socioeconó mico, Raza. Enfermedad Psiquiátrica: Trastornos Afectivos, Trastornos Depresivos, Psicosis, Alcoholismo (70 %) o abuso de drogas Enfermedad Física (padecimiento de enfermedades terminales, incurables) Antecedentes Antecedentes Personales (intentos (intentos o tentativas tentativas anteriores, anteriores, descripción de algún plan concreto para llevarlo a su realización, realización, tipo de personalidad, Trastornos Mentales con alucinaciones auditivas) Antecedentes Antecedentes Familiares Familiares (Suicidios (Suicidios en la familia) Pérdidas de familiares o seres queridos Letalidad. Familia (carencia afectiva)
La presencia de uno o varios de los factores mencionados nos debe hacer pensar en la existencia de un alto riesgo de suicidio, debiéndose tomar en serio, y no subestimar, cualqui er idea o amenaza de suicidi suicidio o del pacien paciente. te.
Deben hospitalizarse los pacientes que hayan hecho un intento suicida serio; los que no muestran arrepentimiento; los que tienen sentimientos intensos de culpa y expresan que estarían mejor muertos; los ancianos con enfermedad crónica; los pacientes con alucinosis alcohólica; los esquizofrénicos con alucinaciones auditivas que les ordenan matarse. Muchas veces los pacientes depresivos no expresan verbalmente las ideas de suicidio, por lo que el médico debe realizar sin temor preguntas directas sobre ideas y/o actos suicidas. La verbalización puede, además de permitir una intervención del médico, aliviar la crisis.
Errores y Mitos del Suicidio:
Interrogar al paciente suicida produce inducción a l acto. El biotipo suicida clásico no avisa ni da indicios. Confiar en la familia como continente para l os impulsos. Los pacientes histéricos no se matan. La niñez y la adolescencia son grupos etarios de bajo riesgo.
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Sugerencia Terapéutica: A.- Ante An te Crisis Crisi s Suicida: Suicid a:
El entrevistador debe dejar hablar al paciente, procurando generar una relación de apoyo en la que el paciente pueda expresar lo que le sucede, hablar de sus ideas y temores, llorar. La Actitud médica siempre debe transmitir esperanza. La entrevista debe servir para evaluar la condición del paciente y decidir, en función del riesgo suicida, su internación o no. Se debe aprovechar la oportunidad para realizar una adecuada derivación al psiquiatra.
B.- Ante Intento de Suicidio: Cuidados Médicos Supervisión para Evitar un Nuevo Intento: cuando el riesgo suicidio es grande, se debe procurar que el paciente nunca quede solo hasta que el episodio sea superado; esta vigilancia debe realizarse en el contexto de una relación afectiva, ya que se considera que la verdadera verdadera profilaxis del suicidio suicidio es esa actitud del personal personal médico, auxiliar y de la familia. familia.
Valoración por parte de un Especialista Especialista Tto. Farmacológico Mientras se Dispone el Traslado a un Centro Especializado se pueden indicar medicamentos para calmar la ansiedad, la agitación y para mejorar el control de la impulsividad, afianzando la relación terapéutica en la emergencia. Podemos Utilizar Neurolépticos Sedativos o Benzodiazepinas
Tranquilizantes Mayores
Tranquilizantes Menores
Levomepromazina 25mg Clorpromazina 25mg Neurolépticos Neuroléptico s Levomepromazina 25mg + Clorpromazina 25mg + Sedativos (vía IM) Prometazina (para potenciar efecto de las ant.) Lorazepam 4-8mg/día
Benzodiazepinas Benzodiaze pinas
Diazepam 15-20mg/día (vía IM)
Cuidados médicos. Supervisión para evitar nuevos intentos. Valoración Valorac ión por parte de un especialis espe cialista. ta. Manejo farmacológico: Lorazepam 2 a 4mg., i.m. Clorpromazina25 mg o levomepromazina 25
mg, i.m.
5.- INTOXICACIÓN por ALCOHOL: Es un cuadro muy frecuente, producido por el consumo de bebidas alcohólicas de forma brusca y en cantidades superiores a la tolerancia individual del sujeto. La intoxicación etílica aguda está determinada por la concentración de etanol en sangre, dentro de una gran variabilidad individual. El alcohol Ingerido de forma aguda, produce una activación del circuito de recompensa cerebral, induciendo una sensación subjetiva agradable de euforia, desinhibición, sedación e inducción del sueño, que son efectos reforzadores positivos, relacionados con el aumento de la transmisión dopaminérgica. El efecto de alivio inmediato del malestar emocional produce un efecto reforzador negativo. Cabe destacar que según sea la cantidad ingerida de alcohol y de la tolerancia del sujeto al mismo, la intoxicación aguda podrá fluctuar desde una leve desinhibición (asociada a euforia, rubor facial y fetor etílico); pasando por sedación, somnolencia, trastornos de la conducta, crisis convulsiva y hasta el coma (con alcoholemia mayor de 350mg/100ml) seguido de depresión respiratoria y muerte. A pesar de ello , en nuestro medio, este tipo de intoxicación goza de gran aceptación social, especialmente entre adolescentes y jóvenes adultos durante días festivos o fines de semana.
Criterios Diagnósticos de Intoxicación Alcohólica:
Ingesta reciente de alcohol. Cambios Psicológicos Comportamentales Desadaptativos Clínicamente Significativos, (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la capacidad laboral o social) que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante la ingesta o poco tiempo después del consumo de alcohol: Lenguaje Farfullante; Incoordinació Incoord inación; n; Marcha Inestable; Nistagmo, Deterioro de la Atención y/o de la Memoria, Estupor o Coma.
La morbilidad física se caracteriza por alteraciones gastrointestinales, hematológicas, cardiovasculares y neurológicas. Resulta útil practicar exámenes de sangre, orina y contenido gástrico, y relacionarlos con los hallazgos clínicos del examen físico.
Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial diferencial debe hacerse hacerse con la intoxicación por sedantes, sedantes, hipnóticos hipnóticos y ansiolític os TEC, E stados Postictales, Infecciones d el SNC (meningitis o encefalitis), Hipoglucemia, Cetoacidosis Diabética, Encefalopatía Hepática.
Conducta terapéutica Tto. No Farmacológico: Control de signos vitales y vigilancia hasta la recuperación. Tto Farmacológico: Para prevenir una eventual Hipoglucemia se puede administrar suero glucosado (Dextrosa) .
En caso de presentar Ansiedad y Agresividad recurrir recurrir a la Sedación por Benzodiazepi Benzodiazepinas nas a bajas dosis. Lorazepam (1mg)
Tranquilizantes Menores
Benzodiazepinas (a bajas dosis)
(VO o VSL c/6-8hs o sino se puede VIM)
Alprazolam (0,5mg) VO o VSL
En estos casos se debe acentuar el control y vigilancia (porque el efecto de las benzodiazepinas se potencia con el alcohol). En caso de presentar algún grado de excitación psicomotriz es preferible el empleo de Neurolépticos Sedativos Levomepromazina 25mg c/8-12hs (vía IM)
Tranquilizantes Tranquilizante s Mayores
Neurolépticos Sedativos
Clorpromazina 25mg c/8-12hs (vía IM)
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Bolilla N° 15
6.- ABSTINENCIA de ALCOHOL (Sd de Abstinencia Alcohólica): Conjunto de síntomas y signos que comienzan luego de 12 – 48 horas después de interrumpir la ingesta. Puede ser: Leve: Caracterizado por angustia, temblor fino, insomnio, sudoración, deseo imperioso de ingesta Moderado : Caracterizado por náuseas, vómitos, diarrea, sudoración profusa, intensa angustia, marcada deshidratación. Algunos pacientes pueden tener convulsiones tónico-clónicas generalizadas (epilepsia alcohólica), no más de 2 en un período breve. Grave: caracterizado por: Alucinosis Alcohólica: Se da como consecuencia de una abstinencia brusca de alcohol tras un consumo excesivo y prolongado. Se caracteriza por Ilusiones y Alucinaciones principalmente Auditivas (con carácter de reproche y/o amenaza); el sujeto está aterrado por las alucinaciones y por la vividez de sus pesadillas. Semeja una Esquizofrenia (pero a diferencia de ella no tiene trastornos del pensamiento, ni historial compatible). La Conciencia está conservada y los Sg Autónomos del Delirium Tremens no están presentes aunque generalmente lo preceden. Se recupera tras 1 o 3 semanas, pero la recidiva es posible si el paciente vuelve a beber. Delirium Tremens: Aparece aproximadamente a las 72hs de interrumpir la ingestión de alcohol; se caracteriza principalmente por ataques de ansiedad, confusión y desorientación, sueño alterado (pesadillas), sudoración profusa, depresión profunda, alucinaciones fugaces que producen inquietud, diaforesis, miedo e incluso terror, taquicardia, hipertermia (si es muy elevada es un Sg de mal pronóstico). El paciente es sugestionable en particular con objetos vistos con poca luz. Conforme progresa el delirio, se instaura un temblor de reposo burdo y persistente en las manos, que a veces se extiende a la cabeza y el tronco, también ha notable Ataxia (por trastornos vestibulares). Se comienza a resolver tras 12-24 hs; si en ese lapso no hay mejoría se debe sospechar de hematoma subdural, enfermedad hepática o renal u otro trastorno mental. Episodios de Delirio.
Criterios Diagnósticos:
Interrupción o Disminución Abrupta de la Ingesta de Alcohol después de un consumo prolongado y en grandes cantidades. Dos o más de los siguientes St desarrollados horas o días después de cumplir el 1er Criterio: Hiperactividad Autónoma Autónoma (por ej., sudoración o más de 100 pulsaciones por min, etc.) Temblor Distal (de las manos), Insomnio, Náuseas o Vómitos; Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias; Ilusiones, Agitación Psicomotora; Psicomotora; Ansie Ansiedad, dad, Crisis Epiléptica (Epilepsia Alcohólica). Alcohólica). Los St del 2do Criterio provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social, laboral, o de otras áreas importantes de la persona. Los St no se deben a otra enfermedad clínica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Los St comienzan a las 6 horas de la disminución del alcohol en sangre, son manifiestos a las 24 horas y máximos a los 2-3 días. A veces hay casos de un síndrome de abstinencia de inicio temprano o predelirium que presenta St Psicológicos (ansiedad, inquietud, irritabilidad, falta de la concentración, insomnio, trastornos del sueño, pesadillas) y vegetativos (taquicardia, hipertensión, sudoración profusa, temblor, fiebre, vómitos). En algunos casos los síntomas de abstinencia pueden ser más severos y llevar a la aparición de un delirium tremens.
Diagnóstico diferencial Episodio Maníaco; Episodio de Confusión y Alucinación durante una enfermedad infecciosa o después de la Crisis Epiléptica; Intoxicación Alcohólica Aguda, Aguda, inicio inicio de un Sd Sd de Wemic Wemicke; ke; Sd de Kors KorsaKof aKoff. f.
Tto de la Abstinencia Alcohólica: (Realizar durante 4-5 días)
Recuperar el Equilibrio Hidroelectrolítico (líquidos 3-4lt/día + Suero con Dextrosa y Sol. Fisiológica)
Vitamina B1 y B6 vía IM
al paciente con Benzodiazepinas de acción Intermedia como Lorazepam 3-8mg , Bromazepam 6-9mg o Benzodiazepinas de acción Prolongada como Diazepam 10-20mg. Estas dosis altas se mantienen una semana y luego se va
Sedar
disminuyendo gradualmente hasta llegar a su suspensión completa (cabe aclarar que las Benzodiazepinas pueden causar intoxicación, dependencia física y Sd de Abstinencia).
Tto. Del Delirium Tremens:
Ubicar al paciente en una habitación tranquila y vigilarlo permanentemente (puede ser potencialmente peligroso para sí mismo o para otras personas). Control de los Sg Vitales hasta su recuperación. Rehidratación 3-4lt/día de líquido vía oral, si no se puede, administrar Suero con Dextrosa y Sol. Fisiológica . Fisiológica . Administración IM de Multivitamínicos con Vitaminas B1, B6, Nicotinamid Nicotinamida a , etc. (para evitar la enfermedad de Wernicke o un Sd de Korsakoff. Sedación del paciente con Benzodiazepinas de acción corta, intermedia intermedia o prolongada o bien Neurolépticos Sedativos Sedativos vía IM cada 4-6hs, dependiendo del estado del paciente. En pacientes pacientes sin hepatopatía utilizamos Benzodiazepinas de acción prolongada como Cloradiazepóxido 50 – 100mg V.O. o – 100mg Diazepam 5mg EV o VO ya que necesitan una administración menos frecuente y al ir reduciendo la dosis, su concentración plasmática disminuye también paulatinamente; también es posible administrar Benzodiacepina de acción intermedia como el Lorazepam (1-4mg Lorazepam (1-4mg ) En pacientes con hepatopatías es preferible utilizar Benzodiazepinas de acción corta como el Oxazepam el Oxazepam . En la Alucinosis Alcohólica: Administrar Neurolépticos Sedativos como la Clorpromazina 100-300mg cada 100-300mg cada 6 hs
7.- DELIRIO: Síndrome que se manifiesta por anublamiento de conciencia, con disminución del contacto con el entorno, desorientación cronopsíquica, alteraciones perceptivas (ilusiones y alucinaciones) y, a menudo agitación. El delirio puede presentarse como consecuencia de diversas causas como: Tóxicas: Uso de drogas = Anticolinérgicas, Hipnosedantes, Digitálicas, Cimetidina, Glucocorticoides y otras. Alcohol, Anfetamina, Anfetamina, Inhalación de Sustancias Volátiles Volátiles (tolueno), etc. etc. Abuso de sustancias y/o drogas: Alcohol, Síndrome de Abstinencia: Alcohol, Hipnosedantes, etc. Endocrinopatías: Hipo o Hipertiroidismo y otras. Metabólicas: Uremia, Pancreatitis, Hipoglucemia, Encefalopatía He pática, Avitaminosis del Complejo “B” y Ácido Nicotínico y otras. Neurológicas: De diversa índole.
Tratamiento del Delirio:
Lo ideal es realizar su Tto. Etiológico. Sólo de ser muy necesario se empleará Neurolépticos Incisivos como Haloperidol (1-2 mg) V.O. 2-3 veces al día o el Trifluoperazina (1 Trifluoperazina (1 mg) I.M.; o bien Benzodiazepinas de Acción Prolongada como el Diazepam , (5-10mg).